vragenlijst - UZ Brussel

V R A G E N L I J S T.
Geachte mevrouw
Geachte heer
In verband met de operatie die u wordt voorgesteld, vragen we u deze vragenlijst nauwgezet in te vullen. Dit
is ZEER BELANGRIJK voor een goede voorbereiding van de operatie, het verloop van de operatie zelf, en de
nazorg. Het spreekt vanzelf dat deze informatie ZEER VERTROUWELIJK is en alleen zal medegedeeld
worden aan geneesheren die bij de ingreep zijn betrokken.
Indien u zelf om welke reden dan ook niet in staat bent om deze vragenlijst in te vullen, verzoeken we u zich
daarbij te laten helpen door ouders, kinderen, andere familieleden. Wellicht is de huisdokter nog de meest
geschikte persoon om u daarbij te helpen. Vraag hem ook gerust naar verslagen van onderzoeken of
observaties: ze kunnen ons zeer belangrijke inlichtingen verschaffen waardoor sommige bijkomende
onderzoeken kunnen vermeden worden. Breng bij het voorbereidend onderzoek ook alle MEDIKAMENTEN
mee die u inneemt, alsook een bloedgroepkaart indien u die bezit.
Met dank voor uw medewerking.
Professor dr. F. CAMU
Diensthoofd
1
1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
IN DRUKLETTERS A.U.B.
Naam : ............................................................................... Voornaam : .........................................
Geboortedatum : .................................................................................................................................
Telefoon (of telefoon van familie of buren) ..................................................................................
Adres : ....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Beroep: ...................................................................................................................................................
Familietoestand (bv. alleenstaand, inwonend bij kinderen)
.........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Gedurende mijn verblijf in het ziekenhuis wens ik een private kamer.
O Ja
O Neen
2. MEDIKATIE
Vermeld hier alle medikamenten die u inneemt of die u in het laatste jaar geregeld hebt ingenomen, alsook de
hoeveelheid die u daarvan inneemt. Gebruik de verpakking of de bijsluiter om dit lijstje in te vullen. Vermeld
ook pijnstillers, de pil, zalven, enz.
Indien u inspuitingen krijgt (bv. insuline), gelieve ook deze te vermelden. Vraag zonodig uitleg aan uw
huisdokter, de wijkverpleegster, enz.
Hier ziet u een voorbeeld :
CATAPRESSAN 150 .............. 1 co 's morgens .............. 1 co 's avonds ...............................
INDOCID SUPPO ........................ enkel bij pijn .......................................................................
..................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2
3. ZIEKENHUISOPNAMES
Vermeld hier in volgorde alle ziekenhuisopnames of observaties die u hebt doorgemaakt, met de reden van
opname, of er al dan niet een operatie of verdoving werd uitgevoerd.
Hier ziet u een voorbeeld :
Jaar
:
1965

Ziekenhuis
:
Brugmann
Hosp.
Brussel..................
Reden : Maagzweer met maagbloeding...........................................................................................
Operatie : Wegnemen van de maag ................................................................................................
Verdoving : algemene / ruggemerg / plaatselijke (schrappen wat niet past)
Problemen
:
Flebitis
gehad
na
de
operatie
.................................................................................
Jaar
:

Ziekenhuis
:
..................................................................
Reden : .....................................................................................................................................................
Operatie : ..................................................................................................................................................
Verdoving : algemene / ruggemerg / plaatselijke (schrappen wat niet past)
Problemen
:
...........................................................................................................................................
Jaar
:

Ziekenhuis
:
..................................................................
Reden : .....................................................................................................................................................
Operatie : ..................................................................................................................................................
Verdoving : algemene / ruggemerg / plaatselijke (schrappen wat niet past)
Problemen
:
...........................................................................................................................................
Jaar
:

Ziekenhuis
:
..................................................................
Reden : .....................................................................................................................................................
Operatie : ..................................................................................................................................................
Verdoving : algemene / ruggemerg / plaatselijke (schrappen wat niet past)
Problemen
:
...........................................................................................................................................
3
4. VRAGENLIJST
Bij het beantwoorden van de volgende vragen hebt u telkens de keuze tussen 3 mogelijke antwoorden : ofwel
JA ofwel NEEN, ofwel IK WEET HET NIET. Dit laatste antwoord mag u ook geven indien u de vraag niet
goed begrijpt. De dokter in het ziekenhuis kan u dan helpen bij het ophelderen van deze vraag.
Beantwoord IEDERE vraag door telkens één bolletje zwart te maken bij een van de 3 mogelijke antwoorden.
Het is niet nodig na uw antwoord nog bijkomende uitleg te geven.
1. Heeft een dokter u ooit verteld dat uw bloeddruk te hoog was ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
2. Heeft een dokter u ooit verteld dat u een hartinfarct, een hartaanval, of een vernauwing
aan de hartbloedvaten had?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
3. Hebt u soms beklemdheid of pijn in de borststreek ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
4. Heeft een dokter u ooit verteld dat uw hart verzwakt, vergroot of uitgezet was ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
5. Heeft een dokter u ooit verteld dat U een hartgeruis had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
6. Hebt u ooit hartkloppingen gehad of een onregelmatige, een veel te snelle of een veel
te trage hartslag?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
7. Moet u soms twee keer (of meer) per nacht opstaan om te wateren ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
8. Hebt u dikwijls gezwollen enkels of voeten ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
9. Wordt u 's nachts soms wakker omwille van kortademigheid ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
4
10. Heeft een dokter u ooit verteld dat U een longaandoening had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
11. Heeft een dokter u ooit verteld dat U chronische bronchitis of asthma had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
12. Moet u veel hoesten of kuchen ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
13. Hoest u geregeld wat slijm op ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
14. Wordt u snel vermoeid of kortademig bij het uitvoeren van normaal huiswerk
(zoals stofzuigen) of tuinwerk (zoals harken)?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
15. Voelt u zich kortademig bij flink doorstappen, bij het bestijgen van trappen
of bij langzaam fietsen ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
16. Hebt u ooit geelzucht gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
17. Heeft een dokter u ooit verteld dat uw lever ontstoken, vergroot, of ziek was ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
18. Heeft een dokter u ooit verteld dat U bloedarmoede of ijzertekort had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
19. Hebt u ooit langdurig veel bloedverlies gehad na het trekken van een tand,
na een snijwonde, of na een kleine operatie?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
20. Krijgt u gemakkelijk grote blauwe plekken wanneer U ergens tegenaan stoot ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
21. Is er één van uw bloedverwanten die zeer gemakkelijk bloedt bij de minste verwonding?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
22. Hebt u ooit bloed opgebraakt of bloedverlies gehad bij de stoelgang (rood of zwart
verkleurde stoelgang)?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
23. Hebt u ooit (bv. na een ongeval of bij een operatie) een bloedtranfusie nodig gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
24. Hebt u ooit flebitis of een longembolie gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
5
25. Heeft een dokter u ooit verteld dat U een aandoening had van de nieren of van de
urinewegen ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
26. Heeft een dokter u ooit verteld dat U suikerziekte had ? Of suiker in de urine ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
27. Heeft een dokter u ooit verteld dat U een aandoening van de schildklier had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
28. Heeft een dokter u ooit verteld dat U rheuma had ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
29. Hebt u ooit ERNSTIGE of LANGDURIGE rugpijn of nekpijn gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
30. Heeft een dokter u ooit verteld dat U een hersenbloeding, een hersentrombose of
een andere aandoening van de hersenen had?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
31. Hebt u ooit een verlamde arm of een verlamd been gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
32. Hebt u ooit verschijnselen van vallende ziekte (epilepsie) gehad ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
33. Valt u soms in bezwijming ?
O Ja
O Neen
34. Bent u ooit langdurig bewusteloos (in coma) geweest ?
O Ja
O Neen
35. Hebt u DIKWIJLS ERGE hoofdpijn ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
O Ik weet het niet
O Ik weet het niet
6
36. Heeft een dokter u ooit verteld dat u eczeem had ? Of hooikoorts ? Of asthma ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
37. Bent u overgevoelig (allergisch) aan bepaalde geneesmiddelen (jeuk, uitslag,
rode vlekken, kortademigheid na het innemen van een geneesmiddel) ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
38. Bent u overgevoelig (allergisch) aan andere dingen (ontsmettingsstoffen,
schoonheidsprodukten, reinigingsmiddelen, voedingsstoffen, stof, dieren, enz.)
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
39. Hebt u in uw leven méér dan 3 jaar gerookt ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
40. Drinkt u geregeld meer dan twee biertjes of sterke drankjes per dag ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
41. Zijn er zaken die u niet kan laten of missen ? (zoals roken, een borrel drinken,
uw slaaptabletten of kalmeermiddelen, enz.)
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
42. Bent u de laatste tijd méér dan 5 kg vermagerd ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
43. Hebt u gedurende de laatste maand koorts gehad ? (bv. door griep)
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
44. Bestaat de mogelijkheid dat u zou lijden aan AIDS ? Of syphilis ? Of hepatitis ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
45. Heeft een van uw bloedverwanten ooit problemen of verwikkelingen gehad
bij een verdoving ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
46. ENKEL VOOR VROUWEN, bent u momenteel zwanger ? Of bestaat er een kans
dat u momenteel zwanger zou zijn ?
O Ja
O Neen
O Ik weet het niet
7