Literatuuronderzoek naar de wenselijkheid van uitgebreide

Academiejaar 2012 – 2013
Literatuuronderzoek naar de wenselijkheid van
uitgebreide dragerschapstesten.
Nelleke WALGERS
Promotor: Prof. Dr. A. De Paepe
Co-promotoren: Prof. Dr. P. Borry en Dr. S. Janssens
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord
Mijn dank gaat vooral uit naar Prof. Dr. P. Borry en Dr. S. Janssens voor hun begeleiding bij
dit afstudeerwerk.
Graag wil ik ook mijn vriend en familieleden bedanken voor hun steun bij het realiseren van
dit werk.
Kom droog je tranen, Petruschka, kijk eens om je heen
Er zijn er zo wel meer dan jij alleen…
(Hans van Deventer – Petruschka)
INHOUDSOPGAVE
1. Abstract
1.1. Doelstellingen
1.2. Methodologie
1.3.Resultaten
1.4. Conclusie
1
1
1
1
1
2. Inleiding
2.1. Algemeen
2.2. Van dragerschapsonderzoek voor monogenetische aandoeningen
naar uitgebreide dragerschapstesten
2.3. Voorbeelden van monogenetisch dragerschapsonderzoek
2.3.1. Tay-Sachs ziekte
2.3.2. Mucoviscidose
2.3.3. Spinale musculaire atrofie
2.3.4. Hemoglobinopathiën
3
3
5
8
8
9
10
10
3. Methodologie
12
4. Resultaten
4.1. Nieuw aanbod op het gebied van dragerschapsonderzoek
4.1.1. Multiple screening
4.1.2. Direct-to-consumer testen
4.1.3. Uitgebreide dragerschapstesten
4.2. Problemen bij uitgebreide dragerschapstesten
4.2.1. Problemen met betrekking tot het nut van de test
4.2.2. Problemen met betrekking tot informatie
4.2.3. Problemen met betrekking tot opvolging na de test
4.2.4. Problemen met betrekking tot de financiële aspecten voor
de gezondheidszorg
4.2.5. Problemen met betrekking tot implementatie van
uitgebreide dragerschapstesten
4.3.Wenselijkheid van uitgebreide dragerschapstesten
4.3.1. Houding van toekomstige ouders
4.3.2. Houding van artsen en andere gezondheidsmedewerkers
13
13
14
15
19
21
21
24
25
29
5. Discussie
40
6. Referenties
45
Bijlagen
32
35
35
38
1. ABSTRACT
1.1. Doelstellingen
Ongeveer 40 jaar geleden werd het eerste preconceptionele dragerschapsonderzoeksprogramma ontwikkeld. Er is een evolutie te zien van dragerschapstesten voor monogene
aandoeningen naar uitgebreide dragerschapstesten voor meerdere aandoeningen tegelijkertijd.
In deze thesis wordt de wenselijkheid van uitgebreide dragerschapstesten onderzocht.
1.2. Methodologie
De databanken Pubmed, Web of Science en Google Scholar werden geraadpleegd, gebruik
makende van de zoektermen “attitude*”, “view*”, “survey”, “questionnaire, response*”,
“opinion*”, “belief*”, “perspective*”, “reasoning”, “focus group”, “conviction*”, “idea*”,
“emotion*”, “tought*” en “feeling*” in combinatie met de termen “carrier”, “screening”,
“genetic”, “multiple screening”, “DTC” en “universal genetic test”. Relevante referenties
binnen een artikel werden ook gebruikt. De zoekopdracht werd beperkt tot de periode 19952013. Alleen voor het artikel Wilson en Jungner uit 1968 werd een uitzondering gemaakt.
1.3. Resultaten
In de literatuur vinden we tussen 2000 en 2013 nieuwe mogelijkheden op het gebied van
dragerschapsonderzoek terug. Hiervan worden multiple screening, direct-to-consumer (DTC)testen en uitgebreide dragerschapstesten in deze thesis besproken. Een aantal mogelijke
problemen die bij uitgebreide dragerschapstesten komen kijken worden uiteengezet om
vervolgens de wenselijkheid van deze testen te bespreken. Hierbij wordt gekeken naar de
wenselijkheid onder toekomstige ouders, artsen en andere gezondheidsmedewerkers. Deze
informatie is gebruikt om tot een conclusie over de wenselijkheid van uitgebreide
dragerschapstesten te komen.
1.4. Conclusie
Toekomstige ouders zullen, afhankelijk van hun sterkste motivatiefactor, een eerder positieve
of negatieve houding hebben ten opzichte van uitgebreide dragerschapstesten. Omdat artsen
en andere gezondheidsmedewerkers een belangrijke motivatiefactor in het gebruik van
genetische testen zijn, en zij vaak een negatieve houding ten opzichte van uitgebreide
dragerschapstesten hebben, kan ook bij toekomstige ouders een negatieve houding worden
verwacht. Door de enorme evolutie op het gebied van genetica (die zich nog altijd aan het
1
voortzetten is) zullen centra voor medische genetica naar alle waarschijnlijkheid een steeds
belangrijkere rol gaan spelen in de gezondheidszorg. Betere integratie van genetica binnen de
opleiding van artsen is wenselijk, maar voor specifieke vragen zou doorverwijzing naar
gespecialiseerde centra voor medische genetica een oplossing kunnen zijn. Uitgebreide
dragerschapstesten zijn nu nog niet klaar voor gebruik, maar er kan worden verwacht dat ze
dit in de nabije toekomst wel zullen zijn. Het is mijns inziens belangrijk om counseling en
uitvoering van uitgebreide dragerschapstesten gecentraliseerd te houden in centra voor
medische genetica, zodat ongepast gebruik kan worden voorkomen. Het is de taak van de
overheid om de regelgeving zo aan te passen dat een commercieel aanbod van genetische
testen binnen Europa kan worden voorkomen.
2
2. INLEIDING
2.1. ALGEMEEN
Ongeveer 40 jaar geleden werd het eerste preconceptionele dragerschapsonderzoeksprogramma ontwikkeld, namelijk die voor een autosomaal recessieve aandoening: Tay-Sachs
ziekte bij Ashkenazi Joden (1,2). Er is sindsdien veel onderzoek geweest naar het menselijke
genoom en vanaf de jaren 2000 zien we een exponentiële toename wat betreft de
mogelijkheden op het gebied van genetica (3). Door de vooruitgang in de genetica is er een
nieuw tijdperk in de
individuele geneeskunde aangebroken (4), waarvan de nieuwe
mogelijkheden op het gebied van preconceptioneel dragerschapsonderzoek in deze thesis
zullen worden besproken.
Allereerst is het belangrijk om te weten dat er een verschil is in dragerschap voor genetische
aandoeningen zonder uiting van de ziekte en dragerschap met eventuele uiting van de ziekte.
Dit verschil zien we bij Mendeliaanse genetisch overerfbare aandoeningen, waarbij men een
onderscheid
maakt
tussen
autosomaal
dominante,
autosomaal
recessieve
en
geslachtsgebonden (X-gebonden) overerving van ziekte (zie figuur 1) (5). Bij een dominant
karakter van een ziekte is er geen sprake van dragerschap, omdat de ziekte bij dragerschap
meestal tot uiting komt (zie fig. 1.a). Bij een recessief karakter van een ziekte zal een persoon
die homozygoot of compound heterzygoot is (twee gemuteerde allelen van het gen erft) de
ziekte vertonen, maar een persoon die heterozygoot is (één gemuteerd en één normaal allel
van het gen erft) niet (5). Heterozygote personen zijn dus drager van de ziekte, zonder dat de
ziekte tot uiting komt. Dragerschap kan wel implicaties hebben voor het nageslacht. Het risico
op ziekte bij het nageslacht, wanneer beide ouders drager zijn, is 25% (5). Daarnaast heeft het
nageslacht 50% kans om zelf ook drager van de ziekte te zijn (zie fig. 1.b.)
Een andere vorm van dragerschap komt voor bij X-gebonden ziektes. X-gebonden recessieve
aandoeningen komen alleen voor bij mannen (5). Omdat mannen maar één X-chromosoom
hebben, zullen ze bij overerving van het aangetaste X-chromosoom de ziekte uiten (5) (zie fig
1.c.).Vrouwen hebben twee X-chromosomen en kunnen drager zijn wanneer hun tweede Xchromosoom normaal is. Wanneer in deze thesis wordt gesproken over dragerschaptesten,
worden daarmee de testen op dragerschap met risico’s voor het kind, maar zonder uiting van
ziekte bij de ouders bedoeld.
3
Legenda van symbolen gebruikt in figuur 1
Man
Vrouw
Niet ziek
Ziek
Drager van een recessief
allel
Heterozygote drager van
een X-gebonden recessief
allel
Figuur 1. Patroon van Mendeliaanse overerving (a) autosomaal dominant, (b) autosomaal recessief, (c) X-gebonden
recessief (5).
Preconceptioneel dragerschapsonderzoek is erop gericht om toekomstige ouders tijdig te
informeren over dragerschap van overdraagbare aandoeningen, zodat zij een weloverwogen
keuze kunnen maken uit de verschillende (reproductieve) mogelijkheden (6,7). Reproductieve
mogelijkheden kunnen zijn: niet zwanger worden, prenatale diagnostiek, selectieve abortus of
het risico accepteren (8). Metcalfe voegt hieraan toe dat pre-implantatie genetische
diagnostiek, donorgameten of donorembryo-implantatie ook tot de mogelijkheden behoren als
koppels zich laten testen voor ze zwanger zijn (2).
Bij preconceptioneel dragerschapsonderzoek zijn er verschillende manieren om dragerschapsonderzoek aan te bieden: 1) De sequentiële aanpak (double sampling sequential testing),
waarbij eerst één partner wordt getest en de andere partner alleen wordt getest wanneer de
eerste partner drager blijkt te zijn; 2) beide partners tegelijkertijd testen (double sampling
double testing), waarbij koppel als reproductieve eenheid wordt gezien en 3)
dragerschapsonderzoek aanbieden aan individuen (single sampling sequential testing),
4
waarbij de partners apart worden getest (9). Er is nog grote verdeeldheid over de beste aanpak
van dragerschapsonderzoek (10).
Men maakt in de literatuur een onderscheid tussen genetische ‘testing’ en genetische
‘screening’. Screening (of bevolkingsonderzoek) is medisch onderzoek bij mensen die geen
gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aanleg voor
ziekte, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten (11). Testing gebeurt bij mensen die
al een hoger risico hebben op de aandoening (7).
Een speciale vorm van testen zijn de zelftests. Binnen het rapport van de Nederlandse
Gezondheidsraad (2008) wordt voorspellend medisch onderzoek, dat in de vorm van zelftests
wordt aangeboden, besproken als een vorm van screening (11). Ook in deze thesis zullen
zelftests op die manier besproken worden. Strikt juridisch gesproken klopt dit alleen als het
gaat om zelftests waar een dienst aan vast zit, zoals bij home-collecting tests. Daarbij moet de
gebruiker zelfafgenomen lichaamsmateriaal opsturen naar een instantie die hem of haar
vervolgens van de uitslag op de hoogte brengt (11).
De ontwikkelingen op het gebied van screening gaan snel: nieuwe vormen van screening
vinden hun weg naar de zorg of worden door bedrijven op de markt gebracht (11). Screening
onder de vorm van zelftests zien we nu terug bij een aantal commerciële bedrijven die
uitgebreide dragerschapstesten aanbieden. Voor hierop ingegaan wordt is enig begrip van de
enorme evolutie op het gebied van genetisch onderzoek dat hieraan vooraf is gegaan nodig.
2.2. VAN DRAGERSCHAPSONDERZOEK VOOR MONOGENETISCHE
AANDOENINGEN NAAR UITGEBREIDE DRAGERSCHAPSTESTEN
Voorafgaand aan de eerste dragerschapstest zien we dat in 1956 voor het eerst gebruik werd
gemaakt van cytogenetica (12). Met behulp van cytogenetica heeft men ontdekt dat normale
menselijke cellen 46 chromosomen bevatten. Vanaf dat moment is een deur geopend naar het
begrijpen van de link tussen chromosomale defecten en ziektes (12). Men ging verder met de
studie naar het menselijke karyotype (de typerende groepering van de chromosomen in de
celkern) en rond 1970 kwam er een invasieve techniek voor amniocentese op de markt (1).
Amniocentese of vruchtwaterpunctie is een vorm van prenatale diagnostiek waarbij
vruchtwater uit de baarmoeder wordt gehaald door middel van een punctie doorheen de
buikwand. Het vruchtwater wordt dan geanalyseerd op genetische afwijkingen of om het
5
geslacht van de foetus te bepalen (12). Deze vorm van prenatale diagnostiek is van belang
geweest in de evolutie naar de eerste dragerschapstest, omdat het onderzoekers foetaal
celmateriaal gaf voor genetische onderzoek naar recessieve Mendeliaanse aandoeningen (1).
De toepassing van amniocentese stimuleerde de ontwikkeling van programma’s om
dragerschap in populaties met een hoog risico voor erfelijke aandoeningen te ontdekken (1).
2000
1ste
Sequencing
van het
menselijke
genoom
1956
Ontdekking van
het aantal
chromosomen
bij menselijke
cellen
1970
1ste
Preconceptionele
dragerschapsonderzoek
programma
2010
Opkomst van
uitgebreide
dragerschapstesten
2008
Sequente van
het menselijk
genoom tegen
1 miljoen
dollar
Fig. 1. Tijdlijn van de evolutie naar de opkomst van een uitgebreide universele
dragerschapstest.
Ongeveer 40 jaar geleden werd het eerste preconceptionele dragerschapsonderzoeksdragerschapsonderzoeks
programma ontwikkeld, namelijk die voor een autosomaal recessieve aandoening: Tay-Sachs
Tay
ziekte bij Ashkenazi Joden (1,2). Tay-Sachs ziekte
iekte (TSD) is een fatale neurodegeneratieve
neuro
aandoening op kinderleeftijd. Dit dragerschapsonderzoeksprogramma had succes en heeft de
incidentie vann deze overdraagbare ziekte met 90% gereduceerd (1,13). Er is sindsdien een
enorme progressie in de technologie van genetische testen geweest:
geweest: zo kunnen microarrays
nu veranderingen binnen ‘stukjes’ van chromosomen detecteren en met behulp van DNA
sequencing kan men nu ‘single nucleotide polymorfisms’ (SNPs) ontdekken
kken (1).
Mede door deze nieuwe technologische mogelijkheden ontstond meer dan een decennium
geleden al het idee om het volledige
volledig menselijke genoom te sequeneren tegen aanvaardbare
kosten (1).. Wat ooit sciencefiction leek zal snel realiteit worden (1).. Het eerste originele set
van het menselijk
enselijk genoom werd gesequeneerd in 2000 door het Human Genome Consortium
Sequencing in de US. Zij
ij werden direct gevolgd door het sequeneren van het menselijke
genoom door Celera Genomics (1,14). een commerciëel initiatief (15).. In 2008 werd de
sequentie van het gehele genoom tegen 1 miljoen dollar verwezenlijkt (1).
(1) Een jaar later
6
kwam het Quake’s genoom door Stephen Quake en collega’s beschikbaar tegen 50.000 dollar
(1). Er is dus een snelle opeenvolging geweest van verschillende instanties die zich intensief
hebben bezig gehouden met het ontrafelen van het menselijke genoom. De afgelopen jaren
was het mantra het 1000 dollar genoom (1). Er zijn tegenwoordig al commerciële bedrijven
die sequeneren aanbieden voor 5.000 tot 10.000 dollar (1). Als de technologie verder
evolueert lijkt het 1000 dollar genoom binnenkort binnen bereik te zijn.
Door middel van het doelgericht sequeneren van genen waarvan is aangetoond dat ze
verantwoordelijk zijn voor autosomaal recessieve aandoeningen kan men dragerschap van
erfelijke aandoeningen bij mensen aantonen (1). Het onderzoek naar het menselijke genoom,
samen met de vooruitgang van de technologie op het gebied van sequenering, heeft
waarschijnlijk bijgedragen aan de mogelijkheid van uitgebreide dragerschapstesten.
Tegenwoordig biedt het bedrijf Counsyl bijvoorbeeld een uitgebreide dragerschapstest aan die
test op meer dan 100 genetischoverdraagbare aandoeningen (zie bijlage 1). Bell et al.
rapporteren in hun artikel al over een uitgebreide preconceptionele dragerschapstest op 448
ernstige kinderziekten (16).
Tussen de eerste dragerschapstest rond 1970 en 2013 is er dus een enorme evolutie geweest
op het gebied van genetisch onderzoek. Naast dragerschapsonderzoek voor monogene
aandoeningen
binnen
de
gezondheidszorg
zijn
er
nu
ook
mogelijkheden
voor
dragerschapsonderzoek naar meerdere genetisch overdraagbare aandoeningen in één test.
Hieronder
zullen
we
eerst
een
aantal
voorbeelden
geven
van
monogenisch
dragerschapsonderzoek. De nieuwe vormen van genetisch dragerschapsonderzoek en de
problemen die hierbij komen kijken worden verderop in deze thesis besproken om vervolgens
tot een besluit over de wenselijkheid van uitgebreide dragerschapstesten te komen.
7
2.3. VOORBEELDEN VAN MONOGENISCH DRAGERSCHAPSONDERZOEK
Meer dan 40 jaar geleden gaf de World Health Organization (WHO) opdracht voor een
rapport over screening aan James Maxwell Glover Wilson en Gunner Jungner (17). Het
rapport werd gepubliceerd in 1968 en kreeg als titel: Principles and practice for screening for
disease (zie bijlage 2) (18). Deze principes liggen vandaag de dag nog altijd aan de basis voor
screening binnen de publieke gezondheidszorg (17).
Rekening houdend met de criteria van Wilson en Junger is er nu preconceptioneel
dragerschapsonderzoek mogelijk voor verschillende autosomaal recessieve aandoeningen
zoals: mucoviscidose (Cystische Fibrose = CF), Haemoglobinopathieën (HbPs), de ziekte van
Tay-Sachs (TSD) en, meer recent, Spinale Musculaire Atrofie (SMA). Hieronder worden de
verschillende aandoeningen in het kort besproken.
2.3.1. Tay-Sachs ziekte
Tay-Sachs ziekte (TSD) is een fatale neurodegeneratieve aandoening op kinderleeftijd (2).
Deze ziekte manifesteert zich in het eerste levensjaar en komt vooral voor bij joodse kinderen.
Een vroeg symptoom in de eerste levensweken is een karaktersistieke abnormaal sterke
reactie op geluid (‘acoustic startle’). Bij iedere akoestische stimulus treedt strekking op van de
ledematen met myoclonieën. Na de leeftijd van zes maanden begint een psychomotorische
regressie met contactverlies. Dit is zo sterk progressief dat het kind tegen het einde van het
eerste levensjaar geen enkele functie meer laat zien, spastisch en blind is. In fundo wordt een
‘kersrode vlek’gezien, gevormd door een rode macula, omgeven door een witte zone. Er
treedt een abnormaal snelle toename op van de schedelomvang, leidend tot macrocefalie. De
kinderen overlijden rond het derde levensjaar. Het gestapelde product in de neuronen is het
ganglioside GM2; het deficiënte enzym is hexosaminidase A. Deze deficiëntie kan in
leukocyten worden aangetoond (19).
Dragerschapsonderzoek voor TSD is ongeveer 40 jaar geleden ontwikkeld voor populaties
met hogere dragerschapsfrequentie zoals mensen van Ashkenazi-Joodse afkomst (2). Tot nu
toe is dragerschapsonderzoek naar TSD nog altijd gebaseerd op etniciteit (2).
8
2.3.2. Mucoviscidose
Mucoviscidose (Cystische Fibrose = CF) is de meest voorkomende erfelijke aandoening in
Noord-Europa (2), met binnen de Caucasische bevolking een incidentie van 1 op 2500 (20).
In België worden elk jaar ongeveer 35 kinderen gediagnosticeerd met CF(21).
Dragerschapsfrequentie voor mucoviscidose bedraagt in België ongeveer 1 op 25 personen
(20).
In 1989 werd het verantwoordelijke ‘Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator’
(CFTR)- gen voor deze ziekte aangetoond. Het CFTR-gen is gelegen op chromosoom 7
(7q31) en codeert voor een transmembranair transporteiwit (22). Mutaties in dit gen zorgen
voor een verstoord chloortransport met een verminderde chloorsecretie en een verhoogde
natrium absorptie (22). Het ziektebeeld van CF is variabel en polymorf (20). Het verstoorde
chloortransport ter hoogte van epitheelcellen zorgt er voor dat het slijm in de luchtwegen te
taai is waardoor deze worden afgesloten en er zich bacteriën kunnen nestelen, hetgeen leidt tot
chronische ontsteking en progressief verlies van longweefsel. Ook in andere klieren is het
secreet te taai, vooral in de pancreas, zodat uitvoerwegen verstopt kunnen raken en enzymen
die nodig zijn voor de vertering de darm niet kunnen bereiken. In het vas deferens kan al zeer
vroeg een afsluiting ontstaan, leidend tot congenitale bilaterale afwezigheid van het vas
deferens (CBAVD) en azoöspermie (23). Het klinisch spectrum van mucoviscidose is
bijzonder breed. Er zijn ernstige en mildere vormen beschreven; de klinische heterogeniciteit
wordt gedeeltelijk verklaard door allelische heterogeniciteit (20). Ondanks een grote
verbetering van de symptomatische behandeling van CF (continue monitoring en behandeling
van longproblemen en toedienen van voedingssupplementen), blijft mucoviscidose een
aandoening met een zeer hoge morbiditeit en een ernstige mortaliteit op jonge leeftijd (20).
De mediane leeftijd bij overlijden van CF patiënten is sterk gestegen gedurende de voorbije
decennia, van minder dan 5 jaar in 1950 tot 25 jaar in 2010 (21). Wie vandaag met deze ziekte
geboren wordt, mag hopen de leeftijd van 50 jaar te bereiken. Deze voorspelling wordt
gedaan op basis van de verbeterde symptomatische behandeling zoals die wordt opgestart en
regelmatig wordt opgevolgd in gespecialiseerde centra bij CF kinderen vanaf zeer vroege
leeftijd (21). In België zijn er zeven CF referentie centra (21).
De identificatie van het CFTR- gen geassocieerd met CF in 1989 betekende de introductie van
dragerschapsonderzoek voor deze aandoening in een aantal landen (2,10). Dragerschapsonderzoek kan worden uitgevoerd op onder andere speeksel of bloed van de patiënt (22).
9
Genetische testing voor CF gebeurt in de regel door direct mutatieonderzoek waarbij de meest
frequent voorkomende mutaties worden opgespoord met behulp van een teststrip (20). In
Belgie is 70% van de CFTR-mutaties vertegenwoordigd door ∆F508, een deletie van 3
baseparen die resulteert in een deletie van fenylalanine in positie 508 in het eerste ATP
bindend domein (20). Naast deze mutatie zijn er meer dan honderden andere CFTR-mutaties
aangetoond (20).
In België is dragerschapsscreening voor mucoviscidose nog niet geïmplementeerd (20).
Redenen hiervoor zijn dat niet alle mutaties in het CFTR- gen op heden opspoorbaar zijn en
dat, door het hierboven vermelde bijzonder brede klinische spectrum van mucoviscidose, niet
alle mutaties tot een ernstig klinisch fenotype leiden (20).
2.3.3. Spinale Musculaire Atrofie
Spinale Musculaire Atrofie (SMA) is de tweede meest voorkomende fatale autosomaal
recessieve aandoening na CF (24). SMA heeft een variabele klinische ernst, maar is vaak
fataal in het eerste levensjaar (2). SMA wordt gekarakteriseerd door hypotonie, proximale
spierzwakte en ademhalingsproblemen door de degeneratie van motorneuronen in het
ruggenmerg (24). Deze aandoening komt voor met een dragerschapsfrequentie variërend van
1 op 23 tot 1 op 66 (2). Omdat SMA een autosomaal recessieve aandoening is, zijn de meeste
ouders niet op de hoogte van hun dragerschapsstatus tot er een kind met de ziekte wordt
geboren (24). Ook voor deze aandoening is een dragerschapstest beschikbaar (24).
2.3.4. Hemoglobinopathiën
Hemoglobinopathiën zijn de meest frequent voorkomende monogenische ziekten ter wereld
en daarom verantwoordelijk voor een belangrijke morbiditeit (20). Hemoglobinopathiën
(HbPs) vormen een heterogene groep van erfelijke aandoeningen, waarbij genmutaties kunnen
leiden tot 1) een gereduceerde of afwezige synthese van één van de globinegenen
(thalassemiën) of 2) tot de synthese van globineketens met een structurele verandering (Hbvarianten) (25). HbPs komen voor in Zuid-Europa, Midden-Oosten, Afrika, India, Azië, en
Zuid-Oost Azië. Zonder behandeling zullen veel kinderen doodgaan aan anemie of infecties
vroeg in het leven (2).
10
Voor thalassemie is er een behandeling die gebeurt met bloedtransfusies in combinatie met
ijzer-chelatie
therapie om dodelijke niveaus van opgestapeld ijzer tegen te gaan. In
welvarende landen is deze behandeling beschikbaar en veilig waardoor de levensverwachting
sterk is gestegen (2). Er is een daling in prevalentie van HbPs bij geboorte, mede mogelijk
gemaakt door dragerschapsonderzoeksprogramma’s (2). Toch zien we ook dat dragerschap
voor HbPs in veel landen is toegenomen door immigratie (2).
11
3. METHODOLOGIE
Databanken
De databanken Pubmed, Web of Science en Google Scholar werden geraadpleegd, gebruik
makende van de zoektermen “attitude*”, “view*”, “survey”, “questionnaire, response*”,
“opinion*”, “belief*”, “perspective*”, “reasoning”, “focus group”, “conviction*”, “idea*”,
“emotion*”, “tought*” en “feeling*” in combinatie met de termen “carrier”, “screening”,
“genetic”, “multiple screening”, “DTC” en “universal genetic test”. Relevante referenties
binnen een artikel werden ook gebruikt. De zoekopdracht werd beperkt tot de periode 19952013. Alleen voor het artikel Wilson en Jungner uit 1968 werd een uitzondering gemaakt.
Studie selectie
Dit literatuuronderzoek is gestart met een studie naar de wenselijkheid van preconceptioneel
dragerschapsonderzoek voor genetische aandoeningen binnen de algemene bevolking. Een
selectie van artikels werd gemaakt op basis van hun titel en abstract. Alleen studies die
gepubliceerd zijn in het Engels of Nederlands en die betrekking hebben tot preconceptioneel
dragerschapsonderzoek werden uit de zoekopdrachten weerhouden. Zowel kwalitatieve als
kwantitatieve studies werden gelezen. Van de 180 geselecteerde artikels zijn er voor het
schrijven van deze thesis 24 gebruikt. Halverwege het literatuuronderzoek werd de aandacht
meer gericht op de nieuwste vormen van preconceptioneel dragerschapsonderzoek. Hiervoor
werden de zoektermen “multiple screening”, “DTC” en “universal genetic test” toegevoegd
aan de zoekopdrachten binnen de databanken Pubmed, Web of Science en Google Scholar.
Dezelfde criteria voor selectie werden toegepast en 15 artikels werden op deze manier
weerhouden uit de zoekacties.
Naast zoekopdrachten binnen de databanken werd er ook gebruik gemaakt van relevante
literatuurreferenties binnen de gevonden artikels. Zo werd er steeds meer informatie over het
onderwerp
verzameld.
De
snelle
evolutie
op
het
gebied
van
preconceptioneel
drageschapsonderzoek zorgt ervoor dat informatie uit sommige artikels niet meer toepasbaar
of relevant is. Voor de meest recente cijfers en informatie over de bedrijven die
preconceptionele dragerschapstesten aanbieden werd daarom gebruik gemaakt van hun
websites.
12
4. RESULTATEN
Tussen
sen de eerste dragerschapstest rond 1970 en de mogelijkheden anno 2013 is er een enorme
evolutie geweest op het gebied van genetisch onderzoek. Van dragerschapsonderzoek voor
monogene aandoeningen binnen de gezondheidszorg is er nu sprake van een commercieel
commercie
aanbod van dragerschapsonderzoek voor meerdere genetische aandoeningen tegelijkertijd. In
de literatuur zijn sinds een aantal jaren nieuwe begrippen terug te vinden als ‘multiple
screening’, ‘direct-to-consumer
consumer (DTC) testen’
testen en ‘uitgebreide
uitgebreide dragerschapstesten’.
dragerschaps
Wat deze
begrippen inhouden wordt hieronder als eerste besproken. Daarna worden de verschillende
problemen die bij een aanbod van uitgebreide dragerschapstesten komen kijken bestudeerd
evenals de wenselijkheid van een uitgebreide dragerschapstest.
4.1. NIEUW AANBOD OP HET GEBIED VAN DRAGERSCHAPSONDERZOEK
Als we het nieuwe aanbod op het gebied van dragerschapsonderzoek in chronologische
volgorde bekijken zien we dat multiple screening de opkomst van de DTCDTC testen mogelijk
heeft gemaakt en dat hieruit de uitgebreide dragerschapstesten zijn voortgekomen (zie figuur
3). De verschillende nieuwe mogelijkheden worden hieronder apart besproken.
DTC
DTC-testen
uitgebreide
dragerschapstesten
multiple
screening
Fig. 3. Opkomst van nieuwe mogelijkheden op het gebied van dragerschapsonderzoek.
dragerschapsonderzoek
13
4.1.1. Multiple screening
Multiple screening is een nieuw begrip, mogelijk gemaakt door de wetenschappelijke
vooruitgang op het gebied van de genetica (zie 2.2.). Met multiple screening bedoelt men het
testen op meerdere aandoeningen tegelijkertijd.
Multiple screening gebeurt door het bekijken van 600.000 tot 1 miljoen single-nucleotide
polymorfisms (SNPs) en het analyseren van hun associatie met ziektes (28). Met behulp van
SNPs probeert men dragerschapsstatussen, verwachte reactie op medicatie en risico’s op
multifactoriële ziekten (zoals het risico op diabetes, kanker en cardiovasculaire ziekten) te
bepalen (28). Bij multifactoriële ziekten zijn er diverse genen in het spel, die gezamenlijk een
meer of minder verhoogde kans op ziekte geven, maar ook externe factoren (zoals voeding,
roken of hormonale blootstelling) spelen hierbij een rol (11). In deze thesis wordt alleen
ingegaan op het gebruik van multiple screening voor het detecteren van dragerschap met
implicaties voor het nageslacht.
Waar vroeger meer specifiek op bepaalde aandoeningen werd getest is er nu de mogelijkheid
om op meerdere aandoeningen tegelijkertijd te testen. Bij het kijken naar dragerschap voor
autosomaal overerfbare aandoeningen heeft men zich gebaseerd op de wetenschap dat
bepaalde genen verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van ziekte. Het genomische
dragerschap van mutaties, die aanleiding kunnen geven tot ernstige recessieve kinderziekten,
was in de studie van Bell et al. gemiddeld 2.8, variërend van 0 tot 7 (16). De distributie van
deze mutaties leek in deze studie willekeurig. We weten van veel autosomaal recessief
overerfbare aandoeningen wat het verantwoordelijke gen is, maar specifieke behandelingen
voor de aandoeningen zelf zijn beperkt. In de afwezigheid van behandeling zou het volgens
Simpson wenselijk zijn om op z’n minst te kunnen voorspellen voor welke genetische
condities de nakomelingen van een individu risico hebben (3).
Het genetisch testen van normale individuen om te bepalen of ze risico lopen op bepaalde
aandoeningen, om daarna eventueel definitieve testen of procedures te doen, is geen nieuw
idee. Artsen bieden al dragerschapsonderzoek aan voor onder andere CF, HbPs, TSD en
SMA (zie 2.3.). Tegenwoordig kunnen voor veel meer autosomale recessieve aandoeningen
dragerschapstesten worden uitgevoerd. Waarom screenen we niet op meer (3)? Zoals Simpson
in zijn artikel zegt: We weten waar het gen zit. We hebben er een test voor. Waarom zouden
we niet screenen (3)?
14
De mogelijkheid van multiple screening op dragerschap van meer dan duizend ernstige
recessieve kinderaandoeningen wordt volgens Metcalfe steeds realistischer als de kosten
blijven dalen (2).
Het commerciële bedrijf 23andMe is sinds laat 2007 op de markt en bekijkt al 49
dragerschapsstatussen (zie bijlage 3). Pathway Genomics is meer recent op de markt gekomen
en heeft ook een aanbod van multiple screening voor meer dan 70 dragerschapsstatussen (zie
bijlage 4). Het bedrijf Counsyl biedt een preconceptionele dragerschaptest aan die test op
meer dan 100, voornamelijk autosomaal recessieve, genetische ziektes (zie bijlage 1) (7). Op
het aanbod van deze commerciële bedrijven zullen we in het hoofdstuk over direct-toconsumer testen dieper ingaan.
4.1.2. Direct-to-consumer testen
Het aanbieden van medische testen direct aan de consument is niet nieuw. Denk bijvoorbeeld
aan zwangerschapstesten die men in apotheken kan kopen. Voor genetische testen is het een
heel ander verhaal. Gezondheidsmedewerkers in de genetica werden traditioneel altijd gezien
als de ‘poortwachters’ van genetische testen (29). Tegenwoordig wordt genetische informatie
echter ook buiten deze poortwachters om aangeboden door commerciële bedrijven. Deze
ontwikkeling heeft voor een nieuw begrip in de genetica gezorgd: Direct-to-consumer (DTC)
testen. Door middel van DTC genetische testen was er volgens McGuire en Burke een
versnelling in de vertaling van een wetenschappelijke ontdekking naar de bevolking (30). Het
DTC-test aanbod bereikt de consument via internet en andere media (31).
Het commerciële DTC aanbod
De laatste paar jaren hebben veel commerciële bedrijven, waarvan de meeste zijn gevestigd in
Amerika, DTC genetische testen aangeboden buiten het algemene gezondheidszorgsysteem
om (32). Volgens een lijst die opgesteld is door Genetics and Public Policy Centre in
Amerika, waren er in mei 2010 ten minste 29 bedrijven die DTC genetische testen aanboden
(32).
15
Doel van de test
Toegang tot de
Pre/post
test
counseling
Kosten
Dragerschapsstatussen
+ gratis?
DNA
Risico’s op ziekte
Met medische
Ja + gratis
-
-
Traits
en dragerschap
licentie
Pathway
Risico’s op ziekte
Met dokters-
Ja + niet gratis
-
>70
Genomics
en dragerschap
voorschrift
23andMe
Risico’s op ziekte
iedereen
nee
$99
49
Met dokters-
nee
$99-$349
>100
en dragerschap
Counsyl
Dragerschap
voorschrift
Tabel 1: Overzicht van een aantal commerciële organisaties die betrokken zijn bij preconceptioneel dragerschapsonderzoek.
Bij een (-) werden de gegevens niet teruggevonden in de literatuur of op de websites.
Een aantal van de commerciële organisaties die preconceptionele dragerschaptesten aanbieden
zijn: DNATraits (www.dnatraits.com ), Pathway Genomics (www.pathway.com ), 23andMe
(www.23andme.com) en Counsyl (www.counsyl.com ). Een overzicht van deze verschillende
organisaties, met enkele kenmerken die hieronder worden besproken, is weergegeven in
tabel 1.
Doel van de testen
Het DTC aanbod varieert (32). Zo bieden DTC bedrijven soms genome-wide-testing’ aan, wat
betekent dat ze het genoom van de consument scannen met behulp van genetische merkers
(vaak SNPs die gerelateerd zijn aan ziektes) over het gehele genoom (32). Daarbij geven de
testen informatie over bepaalde risico’s op ziekte (bijvoorbeeld een verhoogd risico voor het
ontwikkelen van multifactoriële aandoeningen), terwijl andere testen zich meer richten op het
geven van dragerschapsstatussen (32). In deze thesis worden alleen testen die zich (ook)
richten op het geven van dragerschapsstatussen besproken. Van de verschillende genoemde
bedrijven is Counsyl het enige bedrijf dat alleen test op dragerschap.
Toegang tot de test
Het DTC aanbod gebeurde vroeger vaak zonder het betrekken van professionele
gezondheidsmedewerkers, maar tussen 2010 en 2011 hebben een aantal van de bedrijven hun
beleid veranderd (32). Alleen het commerciële bedrijf 23andMe biedt nu nog testen volledig
DTC aan (33). Counsyl vraagt sinds mei 2010 om een doktersvoorschrift voordat ze de test
aanbieden (7). Pathway Genomics heeft hun beleid in 2011 op dezelfde manier veranderd.
Pathway Genomics biedt consumenten wel de mogelijkheid om een email te sturen direct
16
vanaf de site naar de behandelende arts om het voorschrift te vragen (7). DNA Traits vraagt
een medische licentie bij aanvraag van hun test (34). Op die manier kunnen alleen artsen aan
de test komen. Het nieuwe beleid van de bedrijven houdt dus in dat consumenten nu eerst een
professionele gezondheidsmedewerker moeten contacteren, voordat
ze gebruik kunnen
maken van de genetische testen (32).
Hoewel in sommige gevallen professionele gezondheidsmedewerkers wellicht betrokken zijn,
is een direct contact met een professionele gezondheidsmedewerker daarbij niet altijd vereist
voor het ontvangen van een genetische test (32). Consumenten kunnen nog altijd genetische
testen via het internet of via de telefoon bestellen zonder ooit een professionele
gezondheidsmedewerker te zien of te spreken (32). Dit model van aanbod staat dus niet in
voor een persoonlijk contact tussen patiënt en arts (32), waardoor er geen sprake is van een
arts-patiënt relatie.
Het DTC-test aanbod bereikt de consument via internet en andere media (31). Borry et al.
vermelden in hun artikel dat zonder de ondersteuning van het gezondheidszorgsysteem het
kan zijn dat slechts een klein percentage van de bevolking zich bewust is van de
mogelijkheden die de testen online bieden (7). Commerciële bedrijven proberen hun
doelgroep te bereiken doormiddel van direct-to-consumer-advertising (DTCA). Bowen et al.
vermelden dat de meerderheid van de genetische testen uiteindelijk bedoeld is voor een klein
deel van de populatie en dat DTCA, via de media, zou kunnen leiden tot ongepast gebruik
van de test (35). Een factor die invloed heeft op ongepast gebruik van de test zou de sociaaleconomische status (SES) van de consument kunnen zijn. Uit het artikel van Bowen et al.
blijkt dat vrouwen van lagere SES minder kennis over genetica en genetische risico’s
rapporteren, maar meer interesse tonen in genetische testen dan vrouwen met een hogere SES
(35). Dit zou kunnen betekenen dat vrouwen uit een lagere sociaal-economische klasse het
risico lopen om beslissingen te maken op het gebied van genetische testing, gebaseerd op
onjuist inzicht in de testen.
In andere artikels wordt vermeld dat de algemene bevolking niet in staat is om de resultaten,
na het uitvoeren een DTC test, te interpreteren zonder hulp van een geschikt medisch
opgeleide persoon (7,36). Het is daarom belangrijk dat consumenten van DTC genetische
testen worden begeleid om zeker te zijn dat ze hun eigen resultaten en het belang daarvan
begrijpen. Bij afwezigheid van medische supervisie zouden DTC testen anders kunnen falen
in het optimaal verlenen van kwaliteitsvolle gezondheidszorg die bijgevolg de patiënt niet ten
goede komt (7).
17
Simpson vermeldt in zijn artikel dat het juist informeren van de patiënt een probleem vormt
wanneer testen DTC worden aangeboden (3). Op de websites is het voor gebruikers niet
gemakkelijk om informatie te vinden en te begrijpen. Dit is wel nodig om geïnformeerde
toestemming voor het gebruik van de testen geven. Borry et al. stellen in hun artikel duidelijk
dat (hoewel alle bedrijven die DTC genetische testen verkopen een vorm van geïnformeerde
toestemming vragen van de consument) het proces van een geïnformeerde toestemming geven
niet gereduceerd kan worden tot een klik met de muis of het tekenen van een document (7).
Pre- en posttest counseling
Volgens Mcguire et al. zijn er genetische bedrijven die, om te voldoen aan de eisen van de
staat, een arts inhuren om de test te bestellen en post-test genetische counseling te geven (31).
Zoals eerder vermeld staat dit model van aanbod niet in voor een persoonlijk contact tussen
patiënt en arts (32).
Een voordeel van dit model zou volgens Mcguire et al. kunnen zijn dat ingehuurde artsen
kunnen helpen bij het interpreteren van de testresultaten en dat huisartsen en genetische
counselors op deze manier kunnen worden ontlast in hun tijdsplanning (31). De ingehuurde
artsen zouden echter, wanneer ze niet specifiek geschoold zijn op het gebied van genetica,
niet in staat zijn om de resultaten van genetische testen juist te interpreteren (32). Howard en
Borry vermelden in hun artikel dat ongeschoolde artsen daarom niet geschikt zijn om
genetische testen te superviseren (32).
Als we de sites van de verschillende organisaties nagaan zien we dat Pathway Genomics geld
vraagt voor het geven van counseling (38). DNATraits biedt gratis de optie van een
consultatie met genetische counselors aan voor de test en een gratis consultatie om de
testresultaten te bespreken (34). 23andMe geeft geen aanbod van pre-of post-test counseling,
maar raadt consumenten aan om advies te vragen aan professionals in de gezondheidszorg als
er vragen of bezorgdheden zijn (33). Counsyl ziet hun test als een zelftest en biedt verder geen
pre-of post-test counseling aan. Wel is het bij Counsyl verplicht om de test via een arts aan te
vragen (37).
Aantal dragerschapsstatussen die worden bekeken en kosten per test
Genetische testen worden aangeboden tegen verschillende prijzen. De marktwerking heeft
invloed op de verlaging van deze kosten (29) en in 2010 waren de prijzen al enorm gedaald
(28). Tegenwoordig kosten DTC genetische testen, afhankelijk van de aangeboden test,
tussen de 100 en 3000 dollar (29). Hoewel de kosten voor de testen dalen blijft de vraag wie
de kosten moet betalen. Commerciële bedrijven onderstrepen dat de meeste gebruikers de test
18
uit eigen zak zullen betalen en dat daarom het gezondheidszorgsysteem niet zal worden belast
(7). Aangezien de follow-up informatie en testen waarschijnlijk binnen het traditionele
gezondheidszorgsysteem zullen gebeuren is dit niet geheel waar (7). Borry et al. geven in hun
artikel aan dat wanneer dragerschapsonderzoek via internet wordt aangeboden we het risico
lopen om dragerschapsonderzoek compleet los te snijden van de normale inbedding in een
medisch gecontroleerde setting (7). Organisaties lijken in te spelen op de bezorgdheid bij
mensen dat als de test wordt uitgevoerd binnen het traditionele gezondheidszorgsysteem ook
andere mensen toegang zouden kunnen krijgen tot hun genetische informatie. Dit zou
namelijk kunnen leiden tot stigmatisatie en discriminatie door verzekeringsbedrijven. Counsyl
benadrukt dat niemand ooit toegang zal hebben tot de gegevens zonder dat de consument daar
toestemming voor geeft (37). Ook Pathway Genomics zegt dat het DNA en de resultaten tot
de consument behoren en tot niemand anders (38). Aan de uitspraken van informatiediscretie
kan men gaan twijfelen wanneer gezondheidsverzekeraars worden betrokken bij het aanbod,
zoals bij Counsyl (37). DNATraits slaat elke terugbetaling van verzekeringen af, omdat dit
mogelijk bescherming van de privacy in de weg kan staan (7).
Als we de verschillende websites nagaan zien we dat Counsyl zegt dat hun test, met de juiste
verzekering, meer dan 100 dragerschapsstatussen nagaat voor minder dan $99 dollar. Zonder
verzekering kost de test $ 349 dollar (37). De test van 23andMe kost $99 en geeft, naast veel
andere informatie, 49 dragerschapsstatussen (33). Pathway Genomics geeft meer dan 70
dragerschapsstatussen, maar tegen welke kosten wordt op hun website niet vermeld (38).
DNA Traits geeft hierover op hun website geen informatie (34).
4.1.3. Uitgebreide dragerschapstesten
Van de 7028 ziekten met verwachte Mendeliaanse overerving, zijn er 1139 recessief (16).
Preconceptionele screening heeft, samen met genetische counseling van dragers, gezorgd voor
een opvallende daling van incidentie van meerdere ernstige recessieve ziektes, zoals TSD en
CF (16).
Na de ontwikkeling van dragerschaponderzoek voor TSD werden nog andere recessieve
aandoeningen met hoge incidentie in de Joodse populatie aan de test toegevoegd (1). Ook een
recessieve aandoening met een bredere etnische distributie, namelijk mucovicidose, werd
toegevoegd. Volgens Jackson en Pyeritz
ontstond er hierover weinig ophef omdat het
aanbieden van de testen beperkt bleef tot het koppel en hun artsen (1).
19
Na de opkomst van multiple screening en DTC-testen, is er nu een aanbod van
dragerschapstesten die meerdere aandoeningen tegelijkertijd testen. Het commerciële bedrijf
Counsyl, eerder besproken bij DTC-testen, biedt een test aan die op meer dan 100 genetische
aandoeningen tegelijkertijd test (39). Er zijn volgens Srinivasan et al. echter nog meer dan
90% van de Mendeliaanse ziektes niet in de test opgenomen (39). Bell et al. rapporteren in
hun artikel over een preconceptionele dragerschapstest die op 448 ernstige recessieve
kinderziekten test (16). Er moet bij het artikel van Srinivasan et al. vermeld worden dat
Srinivasan verbonden is aan het bedrijf Counsyl dat uitgebreide dragerschapstesten aanbiedt.
Bij uitspraken van deze auteur moet daarmee rekening worden gehouden.
De uitgebreide dragerschapstest van Counsyl heeft al veel koppels die drager zijn kunnen
identificeren (39). De klinische informatie uit de testen van Counsyl gaat naar de consument,
maar komt daarnaast ook in een grote dataset terecht (39). Deze dataset geeft wetenschappers
onder andere informatie over dragerschapsfrequentie binnen de bevolking. Uit deze dataset
komt de theoretische voorspelling dat elke persoon ongeveer 4 of 5 recessieve lethale allelen
met zich meedraagt (39). Vijfendertig procent van de mensen zou volgens Srinivasan et al.
drager zijn voor ten minste 1 van de ziektes waar hun dragerschapstest op test (39). Bij de
test van Bell et al. werd er dragerschap van gemiddeld 2.8 mutaties aangetoond die aanleiding
kunnen geven tot ernstige recessieve kinderziekten (16). Hoewel Bell et al. en Srinivasan et
al. een andere schatting maken van het gemiddeld aantal dragerschapsstatussen, zullen we dus
waarschijnlijk allemaal drager zijn van ten minste één recessieve aandoening.
De meeste dragers hebben geen familiale geschiedenis van genetische ziekte (3,16,39). Ook
bij de test van Bell et al. lijkt de distributie van deze mutaties binnen de bevolking willekeurig
te zijn (16). Dit pleit tegen het screenen van verschillende bevolkingsgroepen voor
verschillende ziektes (16), terwijl in de meeste Europese landen dragerschapsonderzoek voor
erfelijke aandoeningen nog wordt beperkt tot families en partners van patiënten en dragers
(8). Naast de familiale geschiedenis wordt er ook rekening gehouden met etniciteit.
Dragerschapsonderzoeksprogramma’s begonnen in Ashkenazi-Joodse gemeenschappen om
het aantal geboortes met Tay-Sachs ziekte te laten dalen. Deze dragerschapsonderzoeksprogramma’s waren zeer succesvol en lieten de incidentie van Tay-Sachs bij de Joodse
gemeenschap met 90% dalen (1,13). Bij het op etniciteit- gebaseerde dragerschapsonderzoek
zouden problemen die optreden bij het juist identificeren van etniciteit en de mogelijke
stigmatisatie hierdoor hebben geleid tot de vraag naar het universeel aanbieden van testen
20
(40). Er zijn nu aanbevelingen van het American College of Medical Genetics (ACMG) om
alle volwassenen van reproductieve leeftijd dragerschaponderzoek voor CF en SMA aan te
bieden (7,39). CF is in Amerika de eerste genetische aandoening waarvoor een universeel
aanbod van dragerschapstesting werd geïntroduceerd in de algemene klinische praktijk (41).
We zien nu een uitbreiding van dit universeel aanbod naar uitgebreide dragerschapstesten. De
mogelijke problemen die een aanbod van uitgebreide dragerschapstesten met zich mee brengt,
worden in hoofdstuk 4.2. in meer detail besproken.
4.2. MOGELIJKE PROBLEMEN BIJ UITGEBREIDE DRAGERSCHAPSTESTEN
Hoewel er over uitgebreide dragerschapstesten nog niet veel literatuur is terug te vinden, zijn
in de aanloop naar dit soort testen wel meerdere artikels over preconceptioneel
dragerschapsonderzoek voor monogene aandoeningen gepubliceerd. Een aantal van de
problemen die bij dragerschapsonderzoek voor monogene aandoeningen worden beschreven,
kunnen we extrapoleren naar verwachte problemen bij uitgebreidere dragerschapstesten. In dit
hoofdstuk zullen we achtereenvolgens de verwachte problemen met betrekking tot 1) het nut
van de test, 2) informatie, 3) de opvolging na de test 4) financiële aspecten voor de
gezondheidszorg en 5) implementatie van uitgebreide dragerschapstesten bespreken.
4.2.1. Problemen met betrekking tot het nut van de test
Wanneer we bijvoorbeeld kijken naar de dragerschapstest van Counsyl, die op meer dan
honderd verschillende autosomaal recessieve of X-gebonden aandoeningen test, moeten we
ons afvragen wat het nut hiervan is. Is meer ook altijd beter? Wat is het belang van een
universeel aanbod? En hoe zit het met de analytische validiteit bij zo’n test? We zullen
hieronder dieper op deze vragen ingaan.
21
Is meer ook altijd beter?
Sinds de invoering van dragerschapsonderzoek voor CF in sommige landen is de moleculaire
basis van meerdere genetische aandoeningen ontdekt, maar slechts weinig zijn toegevoegd
aan de screeninglijsten (3). Is het roekeloos om van screening voor 5-10 genetische
aandoeningen ineens over te stappen op screening voor misschien wel een 100tal
aandoeningen (3)? Is meer ook altijd beter (7)? Simpson vindt aan de ene kant dat je
ontwikkelingen binnen laboratoria moet gebruiken zodra ze mogelijk zijn, maar aan de andere
kant vroeg hij zich in 2010 ook af of een test voor 100 aandoeningen tegelijkertijd al klaar
was voor gebruik (3). Srinivasan et al. vinden van wel, en inmiddels is de universele
dragerschapstest van Counsyl die op meer dan 100 aandoeningen test al op de markt. Volgens
Bell et al. is dragerschapsonderzoek naar 448 ernstige recessieve kinderziekten technisch
goed mogelijk, maar is er nood aan een betere databank van de mutaties die aanleiding geven
tot ziekte (16). Zij hebben ondervonden dat 27% van de mutaties die in de literatuur worden
geciteerd, algemene polymorfismen (die niet tot ziekte leiden) of foutieve weergaven zijn
(16). Zonder dat de databanken (die als referentie dienen om aan een mutatie het risico op
ziekte toe te wijzen) verbeteren, zal het klinisch nut van uitgebreid dragerschapsonderzoek
volgens Bell et al. beperkt blijven (16).
Belang van een universeel aanbod
Het belang van een universeel aanbod kunnen we op twee manieren bekijken. Ten eerste het
belang van een universeel aanbod in plaats van een op etniciteitgebaseerd aanbod. Tot nu toe
heeft etniciteit altijd een belangrijke factor gespeeld in het aanbieden van genetische testen.
Dragerschapsscreeningsprogramma’s begonnen in Ashkenazi-Joodse gemeenschappen om het
aantal geboortes met Tay-Sachs ziekte te laten dalen (42). Deze dragerschapsscreeningsprogramma’s waren zeer succesvol, maar volgens Ready et al. kampt het op etniciteit
gebaseerde dragerschapsonderzoek nu met problemen door de groeiende etnische mix binnen
de bevolking (42). Het wordt steeds moeilijker om een etniciteit aan een persoon toe te
kennen. Ook verwarren mensen etniciteit wel eens met religie en cultuur waardoor zelfgerapporteerde etniciteit soms niet klopt. Artsen kunnen zich bij het aanbieden van testen ook
foutief baseren op fysische karakteristieken als huidskleur om de etniciteit van een patiënt te
bepalen wat soms misleidend is. Volgens Ready et al. moet het op etniciteit gebaseerde
dragerschapsonderzoek vervangen worden door een goedkope, universele dragerschapstest
(42). Ten tweede kan men het belang van een universeel aanbod zien als het belang van een
aanbod voor iedereen, over de hele wereld. Dit geeft problemen met het verschil in
22
regelgeving tussen verschillende landen. Wanneer een universeel aanbod via internet tot stand
komt, heeft dit als nadeel dat de regelgeving op het van buiten Europa komende aanbod aan
zelftests weinig vat heeft (11). Binnen Europa zijn er bijvoorbeeld richtlijnen voor in-vitro
diagnostica (IVD-richtlijn) voor zelftests op lichaamsmateriaal (11), maar deze heeft op het
aanbod via internet uit Amerika weinig vat.
Analytische validiteit
Als we kijken naar het artikel van Henneman et al. over dragerschapsonderzoek voor CF zien
we dat bepaalde mutaties bij autochtone Nederlanders vaker voorkomen dan bij sommige
migrantenpopulaties, waardoor de sensitiviteit van de dragerschapstest voor CF bij deze
laatste groep lager uitvalt (43). Dit probleem met betrekking tot de sensitiviteit wordt
bevestigd in het artikel van Achterberg et al. waarin wordt vermeld dat het gebruik van
verschillende methodes voor het testen van verschillende etnische groepen ervoor zorgt dat de
sensitiviteit van de CF- en HbP- testen niet altijd gelijk is (8). Voor verschillende afwijkingen
is de sensitiviteit en specificiteit dus variabel (7). Srinivasan et al. beweren echter dat hun
dragerschapstest kan worden aangeboden aan individuen van elke etnische groep met hoge
sensitiviteit en specificiteit (39). Om te zorgen voor een betrouwbare test zijn bij de
dragerschapstest van Counsyl een aantal belangrijke bronnen van vals negatieven niet
standaard in de test opgenomen, bijvoorbeeld deze die gebaseerd zijn op repetitieve expansies
(zoals bij FXS) (39). Dragerschapsonderzoek voor FXS wordt alleen opgenomen in de test op
aanvraag van de bestellende arts (zie bijlage 1). Daarnaast vermeldt Counsyl dat op alle
mutaties waarop wordt getest bij de universele dragerschapstest, al apart wordt getest in ten
minste 1 kliniek (39). De analytische validiteit van de dragerschapstest van Counsyl is nog
niet door andere onderzoekers dan Srinivasan et al. bevestigd.
Bij de screeningstest op dragerschap van 448 ernstige kinderziekten, beschreven door Bell et
al., wordt een specificiteit van 99,96% bereikt en een sensitiviteit van meer dan 95% (16).
Men moet bij genetische testen wel rekening houden met het feit dat dragerschapsonderzoek
nooit perfect is en dat er altijd een risico op vals negatieven blijft bestaan (3,39). Wat betreft
de controle op de analytische validiteit van uitgebreide dragerschapstesten vermelden Bell et
al. dat, hoewel er technische standaarden en richtlijnen zijn ontwikkeld voor genetische testen
op zeldzame ziekten, de aanpassing van deze technische standaarden en richtlijnen voor
testing op ongeveer 500 condities een uitdaging is (16).
23
4.2.2. Problemen met betrekking tot informatie
De opkomst van dragerschapsonderzoek naar veel verschillende genetische aandoeningen
tegelijkertijd brengt een aantal problemen met zich mee met betrekking tot het informeren
van de consument en de manier waarop dit gebeurt. We zullen achtereenvolgens de
problemen met betrekking tot informed consent en counseling bespreken.
Informed consent
Het begrip informed consent kunnen we indelen in twee componenten: ‘informed’ en
‘consent’. De informed component verwijst naar het geven van informatie en het begrijpen
van deze informatie door de partij waaraan de informatie wordt bekendgemaakt. De consent
component verwijst zowel naar een vrijwillige beslissing als naar een toestemming om verder
te gaan (in dit geval de test te laten uitvoeren) (44).
Als we kijken naar wat er over het informeren bij dragerschapstesten wordt vermeld in de
literatuur zien we dat in 2004 Henneman al. de voorkeur geven om patiënten breed
preconceptioneel te informeren en de informatie niet te beperken tot CF (43). Om goed
geïnformeerd te kunnen beslissen moet er informatie worden gegeven over het doel van de
test, de reproductieve mogelijkheden die volgen uit de test, de betrouwbaarheid en
beperkingen van de test, de mogelijke psychologische impact en de mogelijke gevolgen van
de test voor het individu en zijn/haar familieleden (7). Dit wordt met het aantal verschillende
aandoeningen waar de
uitgebreide dragerschapstesten op testen een moeilijke opdracht.
Simpson vraagt zich in zijn artikel zelfs af of de resultaten van genetische testen niet te
complex zijn voor de patiënten en of een paternalistische aanpak niet beter zou zijn om
patiënten te beschermen tegen een overdaad aan informatie (3).
Professionals in de genetica zijn nu aan het bekijken of video’s, computer programma’s, CDROMS of telegeneeskunde kunnen worden gebruikt als bronnen voor het aanbieden van
genetische informatie aan patiënten (29). Resultaten van zulke onderzoeken laten nog op zich
wachten.
Counseling
Meerdere artikels benadrukken dat geschikte pre- en posttest counseling moet worden
aangeboden bij genetische testen (3,36,45). Binnen de traditionele gezondheidszorg krijgen
patiënten deze pre- en posttest counseling, waarbij ze worden geholpen om het doel van de
genetische test, de beperkingen en de implicaties van de testresultaten voor de patiënt en
familieleden te kunnen begrijpen (29). Het is volgens Simpson algemeen aanvaard dat een
24
patiënt die een dragerschapsonderzoek krijgt aangeboden counseling door een persoon moet
krijgen, maar volgens hem wordt er in realiteit bij DTC testen meestal gebruik gemaakt van
geschreven informatie (brochures) (3). In 2009 gaven McGuire et al. al aan dat er genetische
bedrijven waren die, om te voldoen aan de eisen van de staat, een arts inhuren om de test te
bestellen en post-test genetische counseling te geven (31). Tussen 2010 en 2011 hebben een
aantal bedrijven hun beleid veranderd en moeten consumenten nu eerst een professionele
gezondheidsmedewerker contacteren, voordat ze gebruik kunnen maken van de genetische
testen (32). Hiermee is, zoals eerder in deze thesis is vermeld, geen persoonlijk contact tussen
patiënt en arts gegarandeerd. Wellicht geeft het betrekken van een arts, die in feite alleen maar
voorschriften maakt voor genetische testen, een vals idee van veiligheid aan consumenten dat
al deze testen medisch nuttig en gepast zouden zijn (32).
4.2.3. Problemen met betrekking tot de opvolging na de test
De problemen stoppen niet bij de test zelf. Ook nadat een test is uitgevoerd komen er
problemen aan het licht. Als eerste moeten de resultaten van de test op een goede manier aan
de gebruiker worden medegedeeld. In hoeverre spelen artsen in de weergave van deze
resultaten een rol en wat zijn de gevolgen van de resultaten voor het koppel en de familie? We
zullen deze problemen hieronder meer in detail bespreken.
Weergave van de resultaten
De resultaten van de genetische testen zijn vaak weergegeven in 1 rapport (30).
Het
rapporteren van de resultaten, op een dusdanige manier dat deze door de arts en patiënt te
interpreteren zijn, is volgens Bell et al. een uitdaging bij het aanbieden van een uitgebreid
dragerschapsonderzoek (16). Wanneer bij een genetische test buiten de gezondheidszorg geen
begeleiding wordt gegeven bij de interpretatie van de testresultaten kan men zich afvragen of
de informatie wel op een goede manier wordt ontvangen. In meerdere artikels stelt men zich
de vraag of het publiek de persoonlijke testresultaten kan begrijpen en interpreteren (2831,36). Een probleem waar men voor moet opletten is dat gebruikers de aan gezondheid
gerelateerde voorspellingen niet als diagnoses mogen gaan interpreteren (30,31). Bij
uitgebreide dragerschapstesten moet er dus duidelijke informatie worden gegeven dat het
aantonen van dragerschap voor autosomaal recessieve aandoeningen niet betekent dat geteste
personen de ziekte zelf hebben of kunnen krijgen. Er lijkt dus hulp nodig te zijn van een
medisch deskundige om foutieve interpretatie van de testresultaten te voorkomen. In 2008
25
werden DTC en andere genetische testen die thuis worden uitgevoerd al ontmoedigd door het
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) vanwege mogelijke schade
door misinterpretatie van onjuiste resultaten (45). Hierbij moet worden vermeld dat ook
artsen die geen specifieke opleiding in de genetica hebben gehad, wellicht niet in staat zijn om
de resultaten van genetische testen juist te interpreteren (32). Zelfs voor artsen die wel een
specifieke opleiding op het gebied van genetica hebben gehad, zijn sommige resultaten van
genetische testen een uitdaging (32). Als de genomische wetenschap in de gezondheidszorg
en publieke gezondheid zal worden opgenomen, is een betere integratie van genetica in de
opleiding van artsen noodzakelijk (32).
Rol van de (huis)arts
Dat
artsen
een
belangrijke
rol
spelen
bij
beslissingen
over
preconceptioneel
dragerschapsonderzoek blijkt al uit het artikel van Clayton et al. uit 1996 waarin wordt
vermeld dat zowel de mening van de partner als de geneesheer voor patiënten belangrijk zijn
bij het maken van beslissingen (9). Bij het accepteren van genetische testen bleek volgens
meerdere studies de sterkste motivatiefactor, in de afwezigheid van familiale anamnese, de
aanbeveling van een gezondheidsmedewerker te zijn (2,9,46). Henneman et al. hebben in hun
studie koppels die informatie kregen van de huisarts vergeleken met koppels die informatie
kregen door middel van infosessies. Uit dit onderzoek bleek dat koppels die naar een huisarts
gingen minder bezorgd waren dan de koppels die naar de informatiesessie gingen. Het begrip
was bij koppels die naar een infosessie gingen echter meer correct. Er werd geen associatie
tussen het verschil in begrip van de testresultaten en het niveau van bezorgdheid gevonden.
Hierdoor kunnen we suggereren dat het de huisarts is die mensen geruststelt en bezorgdheid
niet alleen aan een gebrek aan kennis over het risico kan worden toegeschreven (47).
Medische supervisie en follow-up na dragerschapstesten zijn belangrijk en dit kan volgens
Borry et al. het beste worden gedaan door huisartsen, aangezien zij dicht bij de
preconceptionele zorg staan (7). Een voordeel van een aanbod binnen de gezondheidszorg is
dat er volgens Borry et al. daar het meeste toezicht is op juiste informatieverstrekking. Zo
kunnen patiënten een goed geïnformeerde keuze maken met optimale informed consent,
medische opvolging en als het nodig is psychosociale ondersteuning (7). Een nadeel van het
geven
van
informatie
over
een
preconceptionele
dragerschapstest
binnen
een
huisartsenconsultatie is dat enkel koppels die van plan zijn een kind te krijgen en met die
reden een huisarts opzoeken worden geïnformeerd (7,10).
26
Huisartsen zouden een belangrijke rol kunnen spelen in het aanbod van uitgebreide
dragerschapstesten, maar in meerdere artikels vraagt men zich af of huisartsen in staat zijn om
deze rol te spelen. Volgens Ready et al. wordt het steeds minder realistisch om te verwachten
dat artsen en andere gezondheidszorgmedewerkers gedetailleerde kennis hebben over elke
aandoening in het aanbod van dragerschapsonderzoek (42). Ook Simpson vraagt zich af of
artsen zich de moleculaire genetica van vele aandoeningen waarvoor recent kan worden
gescreend eigen kunnen maken (3). Er is een basisbegrip van dragerschapsonderzoek nodig
onder gezondheidsmedewerkers om patiënten te informeren over hun testmogelijkheden. Dit
kan een probleem vormen, omdat er bij huisartsen een gebrek aan kennis over genetische
principes wordt geconstateerd (13,48). Als we verwachten dat huisartsen de gebruikers van
genetische testen begeleiden bij de interpretatie van hun testresultaten zullen huisartsen
hiervoor dus beter moeten worden opgeleid. Nu zijn artsen niet opgeleid om te weten welke
testen moeten worden aangevraagd, gebaseerd op specifieke criteria. Ze zouden hierdoor
volgens Borry et al. kunnen worden misbruikt door commerciële bedrijven om hun markt te
vergroten (7).
In een eerdere studie van McGuire et. al werd de houding van mensen die online actief zijn op
sociale netwerken (zoals facebook) ten opzichte van genetische testen nagegaan. Mensen die
de genetisch testen zouden laten uitvoeren verwachten dat artsen hen helpen met het
interpreteren van hun testresultaten. Artsen zouden daarom
volgens McGuire et al.
voorbereid moeten zijn op de vragen van de patiënt voor informatie en consulten op basis van
de genetische testresultaten (31). Ook in het artikel van Metcalfe werden geïnformeerde
werkkrachten op dit gebied als een uitdaging gezien (2). Wat de houding van artsen (en
andere gezondheidsmedewerkers) ten opzichte van een uitgebreide dragerschapstest is, wordt
verderop besproken in hoofdstuk 4.3.2.
Hoe kunnen artsen zich voorbereiden op deze hulpvraag? Rosen et al. verwacht dat door de
verhoogde beschikbaarheid van moleculair genetische testen, gekoppeld aan een tekort aan
genetisch geschoold personeel, de nood aan opgeleide huisartsen toeneemt (48). Het is
volgens hen aan te raden om doelgerichte opleiding aan artsen te geven over het juiste gebruik
van genetische testen en de ethische zaken die hiermee geassocieerd zijn (48). Ready et al.
denken dat hierin wellicht minder nadruk moet liggen op specifieke ziektes en meer op
algemene genetische concepten en beschikbare genetische bronnen (42). Ook McGuire en
Burke vermelden in hun artikel dat er bronnen beschikbaar moeten komen die artsen recente
informatie geven (30).
27
Naast kennis over het aanbod moeten artsen ook kennis hebben van de consequenties als er
geen dragerschapsonderzoek wordt aangeboden. Men zou door de opkomst van
preconceptioneel dragerschapsonderzoek namelijk wel eens een stijging in het aantal
wrongfull birth’s kunnen gaan zien. Wrongfull birth wordt gedefinieerd als de geboorte van
een kind dat volgens de ouders geaborteerd of nooit verwekt zou zijn geweest zonder de
nalatigheid van de aangeklaagde arts (42). In hoeverre is het, met de nieuwe mogelijkheden
binnen het aanbod van preconceptioneel dragerschapsonderzoek, de verantwoordelijkheid van
artsen om wrongfull birth’s te voorkomen. Over dit probleem is er nog weinig informatie
beschikbaar en er is dan ook meer onderzoek hierover nodig.
Gevolgen voor het koppel en hun familie
De testresultaten van uitgebreide dragerschapstesten kunnen gevolgen hebben voor het koppel
en hun familie. Over de gevolgen voor het koppel schreven Henneman et al. dat het moeilijk
is om te voorspellen wat paren in de toekomst zullen doen. Als er maar 1 persoon drager is
veranderden hun reproductieve plannen door de resultaten van de test niet en is het
onwaarschijnlijk dat een koppel problemen zal ondervinden in hun relatie door de
testresultaten (47). Henneman et al. suggereren wel dat, wanneer beide partners drager zijn
voor CF, zij gebruik zullen maken van de mogelijke reproductieve opties (43,47). De
resultaten van een dragerschapstest kunnen daarnaast bezorgdheden geven voor iedere
volgende zwangerschap (6).
Ook familieleden van een drager zijn betrokken bij de uitslag (6). Een begrip met betrekking
tot de gevolgen voor het koppel en diens familie is het genetisch exeptionalisme. Dit is het
idee dat genetische testen anders zijn dan andere medische testen, omdat genetische testen
wellicht ook bijkomende informatie over gezondheidsrisico’s van de patiënt en diens
familieleden releveren, terwijl zij daar niet om hebben gevraagd (42). Het politiek beleid over
het rapporteren van dragerschapstatussen verschilt tussen landen. De gezondheidsraad in
Nederland beargumenteert dat men, in het belang van familieleden, incidentele bevindingen
van dragerschapstatussen, moet onthullen (40). Ready et al. vermelden dat er ook andere
medische testen zijn (zoals bijvoorbeeld die voor SOA’s of zelfs MRI’s) waarbij
gelijkaardige bijkomende informatie voor familieleden aan het licht kunnen komen (42). In
hoeverre men rekening kan en moet houden met dit probleem van toevallige onthullingen is
dus discutabel. Gebruikers van de test worden best op voorhand op het risico van eventuele
onverwachte bevindingen gewaarschuwd (42).
28
4.2.4. Problemen met betrekking tot financiële aspecten voor de
gezondheidszorg
Hoewel de Belg tevreden is met de aangeboden gezondheidszorg maken velen zich terecht
zorgen over de sterk oplopende kosten (49). Indien we een betaalbare gezondheidszorg voor
iedereen willen behouden, moet de kostenefficiëntie aanmerkelijk beter (49). Medische
doorbraken en technologische ontwikkelingen zullen de kosten van de gezondheidszorg in
België onvermijdelijk opdrijven (49). In hoeverre dit geldt voor de technologische
ontwikkelingen op het gebied van uitgebreide dragerschapstesten zal hier worden besproken
aan de hand van de problemen met betrekking tot kosteneffectiviteit, gelijke verdeling van het
aanbod binnen de bevolking en de gevolgen van uitgebreide dragerschapstesten voor de
gezondheidszorg.
Kosteneffectiviteit
Bij het kijken naar kosten en effecten moeten we de netto kosten afwegen ten opzichte van de
gezondheidseffecten. We noemen een gezondheidseconomische evaluatie dan ook vaak een
kosten-effectiviteitsanalyse (50). Bij genetische testen is de kosten-effectiviteitsanalyse de
meest toegepaste economische evaluatiemethode (40). Een variant van de kosteneffectiviteitsanalyse is de kosten-baten analyse waarin gebruik wordt gemaakt van het meten
van gezondheid in Quality-Adjusted Life-Years (QALYs). In het Nederlands: aan kwaliteit
aangepaste levensjaren (50). Het principe van de QALY is dat men de kwaliteit en de
kwantiteit van leven combineert in één concept (50).
Als de daling van gezondheidskosten door een interventie de kosten van de interventie zelf
overschrijdt, noemen we deze strategie dominant of kostenbesparend (50). Wanneer een
strategie niet kostenbesparend is zal men met behulp van een kosten-effectiviteitsratio
proberen te demonstreren dat het geld van de interventie goed wordt benut. ‘Kosten effectief’
hoeft dus niet noodzakelijk te betekenen dat een investering besparend werkt. Er kan ook mee
worden bedoeld dat een bijkomende investering voor een meetbare en aanvaardbare
bijkomende winst aan gezondheid zorgt (50).
Bij preconceptioneel dragerschapsonderzoek is er bijvoorbeeld geen sprake van directe
gezondheidswinst, maar van een goed geïnformeerde reproductieve keuze (4,7). Hoe meer
dragers worden geïdentificeerd, hoe groter het aantal artsbezoeken en follow-up activiteiten
(4,7). Er is dus meer dan de kosten voor de test alleen (7). Aan de andere kant zal
29
geïndividualiseerde geneeskunde de hoge kosten van de gezondheidszorg kunnen reduceren
door betere preventiestrategieën (4).
Men kan zich afvragen of het uitvoeren van een uitgebreid dragerschapsonderzoek bij mensen
zonder medische indicatie wel kosten-effectief is. Grosse et al. vermelden in hun artikel dat
dragerschapsonderzoekprogramma’s diagnostische testen en behandelingen kunnen induceren
die niet noodzakelijk nodig zijn, en dus desalniettemin kosten met zich meebrengen (40).
Srinivasan et al. beargumenteren dat voor de meeste genetische ziektes de last op de publieke
gezondheidszorg van dergelijk belang is dat dragerschaponderzoek in de bevolking wordt
ondersteund als een hoog kosteneffectieve maatregel (39). Een kosten-baten analyse van de
uitgebreide dragerschapstest van Counsyl laat volgens Srinivasan et al. duidelijk zien dat een
hoog accurate detectie van de meest voorkomende mutaties, tegen lage kosten en voor een
grote variëteit aan aandoeningen, verreweg superieur is aan geen enkele vorm van
dragerschapsonderzoek (39). Aangezien Srinivasan et al. zelf betrokken is bij het aanbod van
Counsyl, is verder onderzoek wat betreft de kosteneffectiviteit van deze test wenselijk. De
dragerschapstest van Bell et al. test op 448 ernstige kinderziekten en kost in totaal $378, wat
<$1,- per ziekte per test betekent (16). Rekening houdend met het grote aantal dragers en de
lage kosten voor testing (in vergelijking met de behandeling van de ziektes) binnen de
algemene bevolking, zou dit dragerschapsonderzoek volgens hen op een economisch
verantwoorde wijze beschikbaar kunnen worden gemaakt om de incidentie en het lijden,
geassocieerd met ernstige recessieve kinderziekten, te vermijden (16).
Gelijke verdeling
De meerderheid van de genetische testen is momenteel bedoeld voor een klein deel van de
populatie (35). Volgens Bowen et al. zouden DTC genetische testen, via de media, kunnen
leiden tot verdere ongelijkheid in het gebruik van de testen (35). Niet iedereen heeft namelijk
dezelfde toegang tot deze media en testen, zowel intellectueel als financieel. Zoals eerder
besproken, kan de sociaal-economische status (SES) van de consument een factor zijn die kan
leiden tot ongepast gebruik van de testen door gebrek aan kennis over genetica. In dit
hoofdstuk wordt dieper op het belang van gelijke verdeling op financieel vlak ingegaan.
De meningen zijn verdeeld als het gaat over het invoeren van technische ontwikkelingen.
Sommigen zijn tegen verandering, omdat er altijd onvoorziene consequenties zijn. Anderen
zijn egalitair en paternalistisch: testen mogen niet worden ingevoerd tenzij iedereen van de
voordelen kan profiteren (3). Evans behoort hier tot de laatste groep, want volgens hem deelt
ieder individu zijn/haar genoom met zijn/haar medemens en is niemand genetisch perfect. Als
30
specialisten de nieuwe mogelijkheden in de genetische geneeskunde gaan gebruiken zullen
artsen er volgens hem op toe moeten zien dat niemand buiten de boot valt (4).
De vraag is hoe artsen binnen de algemene gezondheidszorg hier op kunnen toezien wanneer
de testen buiten de gezondheidszorg worden aangeboden. Commerciële bedrijven
onderstrepen dat de meeste gebruikers de test uit eigen zak zullen betalen en dat daarom het
gezondheidszorgsysteem niet zal worden belast (7). Aan de andere kant zegt het bedrijf
Counsyl op hun website dat de universele dragerschapstest door veel verzekeraars gedekt is.
Hier kan risico zijn op mogelijke discriminatie door verzekeraars wanneer het testresultaat
ongunstig is. Ook moeten mensen voor terugbetaling de juiste verzekering hebben, waardoor
er geen sprake is van gelijkheid.
Gevolgen voor de gezondheidszorg
De reden waarom alle genetische testen (ook de thuistesten) als medische testen moeten
worden gezien, is dat de testresultaten wellicht een impact kunnen hebben op de toekomstige
medische zorg en klinische keuzes (45). In het geval van de uitgebreide dragerschapstesten
zijn
dit
de
reproductieve
mogelijkheden
na
kennis
over
dragerschap.
Zelfs als genetische testen buiten de gezondheidszorg worden aangeboden, blijven de testen
hun gevolgen houden binnen de gezondheidszorg. Ondeugdelijke screening, ook als mensen
de initiële test zelf betalen, kan nadelig uitpakken voor het collectief gedragen
gezondheidszorgsysteem. Dit vanwege onnodig beslag op hulpverleners en middelen in het
vervolgtraject na een (fout-)positieve uitslag (11).
Simpson vraagt zich met betrekking tot het DTC aanbod af of de gemeenschap de bijkomende
kosten kan dragen (3). Volgens het opinieartikel in het ACOG is in veel gebieden het huidige
gezondheidszorgsysteem hierop nog niet voorzien (45).
31
4.2.5. Problemen met betrekking tot implementatie van uitgebreide
dragerschapstesten
Zoals Henneman et al. in hun artikels vermelden, moeten voor de invoering van een
dragerschapsonderzoek, de voor-en nadelen van het onderzoek worden afgewogen ten
opzichte van elkaar en moet de balans hierbij doorslaan naar de voordelen (43,47). Hetzelfde
geldt voor de invoering van uitgebreide dragerschaptesten. We zullen in dit hoofdstuk enkele
voor- en nadelen van uitgebreide dragerschapstesten bespreken alvorens we overgaan tot de
mogelijkheden voor een aanbod van dragerschapstesten die op meerdere aandoeningen
tegelijkertijd testen.
Voor- en nadelen van de uitgebreide dragerschapstesten
Een nadeel van screening binnen de algemene bevolking is dat dit volgens Evans van nature
inefficiënt is, omdat een totale populatie wordt gescreend waarvan maar enkelen baat zullen
hebben en sommigen zelfs schade zouden kunnen ondervinden (4). We moeten dus niet
zomaar iedereen gaan screenen op dragerschap van genetische aandoeningen. Individuele
geneeskunde biedt de mogelijkheid tot het meer doelgericht testen van populaties met een
verhoogd risico en maakt op die manier efficiënter gebruik van de testen mogelijk (4). Aan de
andere kant zijn we, zoals eerder besproken, waarschijnlijk allemaal drager van tenminste één
aandoening. De uitgebreide dragerschapstesten zijn juist niet gericht op bepaalde populaties,
maar universeel en daarmee voor iedereen bedoeld. De test richt zich echter wel op een
specifieke fase in het leven van mensen (de preconceptionele fase) met een specifiek doel (het
bieden van meer reproductieve opties aan toekomstige ouders). Hierdoor zouden de voordelen
kunnen opwegen tegen de nadelen, zolang de gebruikers van de test zich bewust zijn dat er
eventuele nadelen aan de test verbonden zijn zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van vals
positieve of vals negatieve uitkomsten.
Een ander nadeel voor de invoering van een universele dragerschapstest is dat het niet
gemakkelijk is om toekomstige ouders te bereiken. Hoewel het uitvoeren van
dragerschapstesten tijdens de zwangerschap waarschijnlijk de meest praktische tijd is voor
veel vrouwen om een huisarts of gynaecoloog te bezoeken, geeft alleen het identificeren van
koppels vóór de zwangerschap een maximum aan reproductieve mogelijkheden en een
minimum aan tijdsdruk (2,6,8,10,47). Het ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists) geeft aan dat de preconceptionele consultatie een optimaal moment is om met
het koppel de optie dragerschapsonderzoek voor genetische aandoeningen te bespreken (42).
Bovendien zou het hoge percentage van geplande zwangerschappen het goed mogelijk
32
moeten maken om preconceptioneel dragerschapsonderzoek te implementeren (6,8,51). Toch
blijkt volgens Metcalfe dat het merendeel van de dragerschapstesten nog tijdens de
zwangerschap wordt uitgevoerd (2). Het aanbod van DTC testen en de universele
dragerschapstest via internet zou het voor consumenten mogelijk maken om zelf het initiatief
te nemen om gebruik te maken van de dragerschapstest. De vraag blijft of met het aanbod via
internet wel de volledige doelgroep op de juiste manier wordt bereikt.
Mogelijkheden voor implementatie van uitgebreide dragerschapstesten
Om de mogelijkheden voor implementatie van uitgebreide dragerschapstesten te bepalen moet
men zich in eerste instantie afvragen of een uitgebreid aanbod nodig is. Is het aanbod zoals
het nu is niet voldoende? Aan de ene kant constateren Leighton et al. dat het commerciële
aanbod van genetische testen steeds meer beschikbaar wordt en breder wordt gebruikt binnen
de algemene bevolking (36). Aan de andere kant zien we dat tussen 2010 en 2011 een aantal
van deze commerciële bedrijven hun beleid hebben veranderd en nu artsen bij hun aanbod
betrekken (32), volgens McGuire et al. om te voldoen aan de eisen van de staat (31). Er
wordt verwacht dat de regulering van de genetische testen in de toekomst zal toenemen. De
overheid heeft namelijk de verplichting om de inwoners te beschermen tegen de gevaren en
risico’s van onbetrouwbare testen en moet verzekeren dat genetische testdiensten aan
specifieke standaarden voldoen (7). Het probleem van een aanbod via internet is dat onze
regelgeving op het van buiten Europa komende aanbod aan zelftests weinig vat heeft (11).
De vraag blijft of het commerciële aanbod van dragerschapsonderzoek zal blijven bestaan
wanneer deze testen niet geïntegreerd worden in een groter programma binnen de
gezondheidszorg (7). Maar wat zijn de mogelijkheden van integratie van het commerciële
aanbod binnen de gezondheidszorg? De invoering van een programma voor preconceptioneel
dragerschapsonderzoek op zich betekent al een grote verandering in de uitvoering, routine en
houding binnen de huidige gezondheidszorg (8). De afwezigheid van een preconceptionele
consultatiesetting wordt hierbij als een obstakel gezien voor implementatie van
dragerschapsonderzoek (8,10). Aan de andere kant zou het hoge percentage van geplande
zwangerschappen
het
goed
mogelijk
moeten
maken
om
preconceptioneel
dragerschapsonderzoek te implementeren (6,8,51).
Een ander probleem bij de implementatie van een genetische dragerschapstest is dat er nog
altijd rekening gehouden moet worden met de screenings-criteria van Wilson en Jungner uit
33
1968. Kan een uitgebreide dragerschapstest aan deze richtlijnen voldoen? Hier komen we op
een belangrijk punt van discussie. Het moleculair tijdperk voor diagnose is namelijk
opgekomen in de jaren 1990 en heeft een exponentiële toename gehad in de jaren 2000, maar
ons decaden-oude paradigma voor genetisch dragerschapsonderzoek is hetzelfde gebleven (3).
‘We no longer have the luxury of individually agonizing with our patients over each possible
permutation. Rather than specifically describing each condition for which we screen, we
could simply counsel ‘‘generically’’(…).Provide written information but refer to a medical
geneticist only those wanting detailed information. State what is recommended by
professional organizations, and what is not. Emphasize that screening never identifies all atrisk persons. In the end, however, empower the patient. If they wish to avail themselves of new
opportunities, let them do so (3).’
De implementatie van uitgebreide dragerschapstesten zou volgens Simpson dus goed
mogelijk kunnen zijn, maar alleen als we ons huidige paradigma veranderen. Volgens de
Nederlandse Gezondheidsraad is het normatieve kader dat door Wilson en Jungner is
geformuleerd in de tussentijd door diverse bij screening betrokken instanties verder
ontwikkeld en aangepast, ook in antwoord op nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen op
het gebied van genetische screening. Er is volgens hen geen reden voor twijfel aan de
toekomstbestendigheid van dit normatieve kader (11).
We zien dat er al een uitgebreide dragerschapstest op de markt is, namelijk die van Counsyl.
Volgens Srinivasan et al. wordt deze test al in meer dan 100 medische centra in Amerika
gebruikt (39), maar of hiermee bedoeld wordt dat er 100 artsen zijn (uit verschillende
medische centra) die de test voorschrijven of dat de test werkelijk in 100 medische centra is
opgenomen is onduidelijk. Bell et al. voorspellen in hun artikel een snelle opname van
uitgebreide dragerschapstesten door in vitro fertilisatie klinieken, omdat daar het screenen van
sperma en eicel donoren op dragerschap een hoog klinisch nut, vermindering van counseling
en maar een kleine toename in kosten zou betekenen (16). Een snelle opname van de
uitgebreide dragerschapstest is volgens hen ook waarschijnlijk in medische genetische centra,
waar counseling voor het testen van individuen met een familiegeschiedenis op overerfbare
ziekten al bestaat (16).
34
4.3.WENSELIJKHEID VAN UITGEBREIDE DRAGERSCHAPSTESTEN
Wat is de houding van de verschillende belanghebbenden ten opzichte van uitgebreide
dragerschapstesten? We zullen achtereenvolgens de verwachte houding van toekomstige
ouders, artsen en andere gezondheidsmedewerkers bespreken aan de hand van artikels over
dragerschapsonderzoek.
4.3.1. Houding van toekomstige ouders
Wat is de houding van toekomstige ouders met betrekking tot uitgebreide dragerschapstesten?
Koppels met een kinderwens hebben volgens meerdere auteurs een positieve houding ten
opzichte van het dragerschapsonderzoek voor CF (2,10,43), maar wat is hun houding ten
opzichte van een test die op meerdere aandoeningen tegelijkertijd test? Over deze uitgebreide
dragerschapstesten specifiek is nog niet veel literatuur te vinden, maar over de houding ten
opzichte van andere vormen van dragerschapsonderzoek wel. Een aantal factoren die de
houding van toekomstige ouders beïnvloedt kan men extrapoleren naar de verwachte houding
van toekomstige ouders ten opzichte van uitgebreide dragerschapstesten.
Een eerste factor die invloed heeft op de houding van de toekomstige ouders blijkt uit een
artikel van Poppelaars et al.: zij beschrijven dat een sterke perceptie van de ernst van de
aandoening een mogelijke reden is voor een positieve houding ten opzichte van
dragerschapsonderzoek (51). Ook bij de uitgebreide dragerschapstest van Counsyl werkt men
in op de perceptie van ernst van de aandoeningen om toekomstige ouders te overtuigen van de
wenselijkheid zich te laten testen op dragerschap. Counsyl noemt hun test de eerste stap naar
een gezonde zwangerschap (37). Op de site is terug te vinden dat elk jaar miljoenen niet
geïnformeerde en niets vermoedende koppels een kind verwekken met een ernstige genetische
aandoening zoals CF, HbPs, TSD of SMA. Volgens het bedrijf Counsyl kunnen deze ziekten
niet worden genezen, maar met behulp van hun dragerschapstest wel worden voorkomen. Op
deze manier proberen ze toekomstige ouders over te halen om met behulp van de test
aandoeningen te voorkomen. In een studie van Lakeman et al. werd een sterke perceptie van
de ernst van de aandoening echter ook als een afwijzing-factor gezien. Deze factor is volgens
hen dan ook discutabel (52). Niet alle mutaties die in de literatuur worden terug gevonden
blijken implicaties te hebben voor het nageslacht. In het artikel van Bell et al. vinden we terug
dat 27% van de mutaties die in de literatuur worden geciteerd algemene polymorfismen (die
35
niet tot ziekte leiden) of foutieve weergaven blijken te zijn (16). Volgens Bell et al. moet er
een databank worden aangemaakt waarin de juiste mutaties, die aanleiding geven tot ziekte,
kunnen worden opgezocht (16). Daarnaast is er volgens hen meer onderzoek nodig naar de
mutaties die aanleiding kunnen geven tot ziekte, om zeldzame benigne varianten van
pathologische varianten te kunnen onderscheiden (16).
Een tweede factor die invloed heeft op de houding van toekomstige ouders is de levensfase
waarop men genetische testen aanbiedt. Volgens Harel et al. blijkt onder jongeren dat
adolescente meisjes meer bereid zijn zich te laten testen voor genetische aandoeningen dan
jongens (53). De ideale leeftijd om te screenen voor recessieve ziektes is volgens Bell et al. in
de jonge volwassenheid en voor een zwangerschap (16). Volgens Borry et al. zijn
adolescenten zich over het algemeen bewust van het belang van dragerschapsonderzoek voor
reproductieve keuzes, maar willen ze zich slechts laten testen wanneer ze zelf seksueel actief
worden of wanneer ze een kind willen (54). Koppels met een gezond kind zullen volgens
Lakeman et al. snel minder geneigd zijn om aan een dragerschapstest mee te doen (52). Als
we de verschillende uitspraken samen bekijken lijkt het beste tijdstip om de test aan te bieden
wanneer een koppel zonder kinderen een kinderwens heeft.
Het beste tijdstip om
dragerschapsonderzoek uit te voeren blijft volgens McClaren et al. een persoonlijke voorkeur
en aanbieden van de test in verschillende fases van het leven zou het voor mensen mogelijk
moeten maken een keuze te maken wanneer ze er klaar voor zijn (46).
Een derde factor die invloed kan hebben op de houding van toekomstige ouders is het gebrek
aan kennis. Gebrek aan kennis kan een reden zijn om een negatieve houding te hebben ten
opzichte van dragerschapsonderzoek (46,52). In een artikel van Denayer et al. uit 1997
noemde hij de kennis over de autosomaal recessieve overerving van CF al teleurstellend (55).
Volgens Henneman et al. is de kennis over CF enkel oppervlakkig, omdat in hun onderzoek
snel na de test de kennis weer afgenomen was (47). Door juist informeren zouden volgens
Clayton et al. een aantal van deze zorgen kunnen worden voorkomen (9). Aangezien de
uitgebreide dragerschapstesten op meer dan honderd aandoeningen tegelijkertijd kunnen
testen is het zeer moeilijk om toekomstige ouders goed te informeren. Door een gebrek aan
kennis over de verschillende aandoeningen kan dus een negatieve houding ten opzichte van de
universele dragerschapstest worden verwacht.
Een vierde factor die invloed kan hebben op de houding van toekomstige ouders is
onverschilligheid. Lakeman et al. zeggen dat mensen die hun reproductieve gedrag toch niet
36
zouden veranderen, ook een negatieve houding hebben ten opzichte van de dragerschapstesten
(52). McClaren et al. halen in hun artikel met als titel It is not in my world ook aan dat door
onverschilligheid mensen minder geneigd zullen zijn om deel te nemen aan een
dragerschapstest (46). In de algemene bevolking die niet zwanger is, is er volgens Clayton et
al. geen vraag naar dragerschapsonderzoek wanneer het niet persoonlijk door een
professioneel gezondheidswerker wordt aangeboden (9). Zij raden artsen daarom af om
dragerschapsonderzoek routinematig aan niet-zwangere vrouwen of koppels zonder familiale
geschiedenis van CF aan te bieden (9).
Een vijfde factor die invloed kan uitoefenen op de houding van toekomstige ouders is de
moeite en tijd die het hen zal kosten om de test uit te voeren. Als mensen die al niet
gemotiveerd zijn denken dat de test hen veel moeite en tijd zal kosten, zullen deze mensen
niet snel gemotiveerd raken om een dragerschapstest te laten uitvoeren (52). De uitgebreide
dragerschapstest van Counsyl laat met behulp van een flow-chart op hun site zien hoe de test
wordt uitgevoerd (zie figuur 3). Uitspraken in deze flow-chart als ‘done in minutes’ en ‘easy
return’ proberen de consument te overtuigen van het gemak en de snelheid van het uitvoeren
van de test (37).
Figuur 3. Flow-chart laat zien hoe de uitgebreide dragerschapstest van Counsyl wordt
uitgevoerd (37).
Een zesde factor die invloed kan uitoefenen op de houding van toekomstige ouders ten
opzichte van de test is hun geloof. Geloof zou volgens Clayton et al. een reden kunnen zijn
voor een negatieve houding ten opzichte van dragerschapstesten (9). Ook Poppelaars et al.
zeggen dat mensen zonder religie eerder positief zullen zijn ten opzichte van een
dragerschapstest dan mensen met een religieuze achtergrond (51). De meeste deelnemers aan
de studie van Ready et al. denken daarentegen niet dat religie een rol zou spelen in hun keuze
voor genetisch dragerschapsonderzoek (42). Religie lijkt dus invloed te hebben op de houding
van de bevolking ten opzichte van preconceptioneel dragerschapsonderzoek, maar over welke
rol dit vandaag de dag nog speelt is meer onderzoek nodig.
37
Een zevende en laatste beïnvloedende factor die hier besproken zal worden is de
medicalisering van het leven. Mensen wensen soms liever geen medicalisering van de
preconceptionele periode (8). Borry et al. vermelden in hun artikel ook dat angst voor
medicalisering een barrière kan vormen voor het uitvoeren van een genetische test (7). Dit zou
dus een reden kunnen zijn om negatief ten opzichte van de uitgebreide dragerschapstesten te
staan. Aan de andere kant zien we in onze moderne samenleving een ‘risicocultuur’ ontstaan,
waarin het deterministische wereldbeeld plaats maakt voor een wereld waarin de beheersing
van onzekerheden een structureel element in de ordening van het leven uitmaakt (11). In deze
‘risicocultuur’ past een perspectief op ziekte en gezondheid waarin het belang van preventiezowel voor het individu als voor de samenleving- steeds nadrukkelijker voorop is komen te
staan (11). De opkomst van de voorspellende geneeskunde (zoals bij preconceptionele
dragerschapstesten het geval is) voorziet hierin dus in een diepgewortelde behoefte (11).
4.3.2. Houding van artsen en andere gezondheidsmedewerkers
De belangrijke rol die huisartsen zouden kunnen gaan hebben bij het gebruik van uitgebreide
dragerschapstesten, zowel bij het verkrijgen van de testen als bij de interpretatie van de
testresultaten, is eerder in deze thesis besproken. Hier zal de wenselijkheid van dit soort testen
onder artsen en andere gezondheidsmedewerkers en hun houding ten opzichte van dit nieuwe
aanbod meer in detail besproken worden.
Gezondheidszorgmedewerkers hebben volgens Ready et al. over het algemeen een positieve
houding
ten opzichte van
goedkoper en
genetisch dragerschapsonderzoek en zouden zelf voor een
uitgebreider dragerschapsonderzoek opteren (42). Dit is niet in
overeenstemming met het artikel van Mc. Claren et al. waarin wordt geschreven dat het
routinematig aanbieden van dragerschapstesten helemaal niet wordt ondersteund door
gezondheidsmedewerkers (46).
Ook hier zijn er verschillende factoren in de literatuur
gevonden die invloed kunnen hebben op de houding van artsen en gezondheidsmedwerkers.
Een eerste beïnvloedende factor wordt door zowel McClaren et al. als Metcalfe beschreven:
gezondheidsmedewerkers zouden bang kunnen zijn voor potentieel psychologische schade
aan patiënten door de genetische testen (2,46).
Een tweede factor die de houding, maar ook de mogelijkheden van artsen beïnvloedt is de
verhoogde last die het aanbod zou kunnen geven op het nu al te korte tijdschema van de
consultaties waarbinnen het aanbod misschien zou moeten plaatsvinden (10,30,46).
38
Daarbovenop zouden testresultaten die de arts niet bekend voorkomen (en de daaruit
voortvloeiende gesprekken) nog meer tijd in beslag kunnen nemen (30). Tijd die anders aan
andere, mogelijk meer nuttige, zorg zou kunnen worden besteed (30).
Een derde factor die invloed heeft op de houding van artsen en gezondheidsmedewerkers is de
beperkte ervaring met nieuwe vormen van dragerschapsonderzoek als multiple screening,
DTC testen en uitgebreide dragerschapstesten. Uit het artikel van Hock et al. blijkt dat
genetische counselors over het algemeen eerder de risico’s dan de voordelen van DTC testen
zagen (29). De beperkte ervaring van genetische counselors met patiënten die DTC testen
hebben laten uitvoeren laat zien dat DTC genetische testen nog niet de aandacht van een breed
publiek hebben gevangen (29). Aangezien de uitgebreide dragerschapstest van Counsyl nog
recenter op de markt is gekomen dan het DTC aanbod wordt er ook betreffende de uitgebreide
dragerschapstesten nog weinig ervaring van artsen verwacht. Deze beperkte ervaring zal
waarschijnlijk een negatieve invloed op de houding van artsen en andere gezondheidsmedewerkers hebben.
Een vierde factor die invloed heeft op de houding van artsen en andere gezondheidsmedewerkers is het gevoel van professionele verplichting. Genetische counselors vinden
volgens Hock et al. dat ze zelf een soort van professionele verplichting hebben tot goed
inzicht van de DTC testen (29). Of dit een positieve of negatieve houding impliceert kan in
het midden worden gelaten, maar ook ten opzichte van uitgebreide dragerschapstesten kan er
dus ook een gevoel van professionele verplichting worden verwacht.
Een vijfde en laatste factor is de haalbaarheid van artsen om toekomstige ouders op de hoogte
te
brengen
van
het
aanbod
van
uitgebreide
dragerschapstesten.
We
zien
dat
gezondheidsmedewerkers dragerschapsonderzoek gedurende de zwangerschap meer haalbaar
vinden dan preconceptionele screening (2). Het is namelijk moeilijk om toekomstige ouders te
bereiken (8), maar aangezien een preconceptioneel dragerschapsonderzoek de meeste
mogelijkheden voor toekomstige ouders biedt, zullen artsen en gezondheidsmedewerkers toch
moeten proberen om dragerschapsonderzoek ook vóór een zwangerschap aan te bieden. Een
mogelijkheid hiervoor zou vrijwillig dragerschapsonderzoek binnen de algemene bevolking
kunnen zijn (16). Dit zou volgens Bell et al. een voordeel kunnen hebben ten opzichte van
dragerschapsonderzoek binnen het ziekenhuis, omdat informatie over dragerschapsonderzoek
in het ziekenhuis vaak pas wordt besproken tijdens de zwangerschap of na de geboorte van
een aangedaan kind (16).
39
5. DISCUSSIE
In deze thesis zijn een aantal van de problemen die in artikels over dragerschapstesten voor
monogene aandoeningen worden besproken, geëxtrapoleerd naar mogelijke problemen bij
uitgebreide dragerschapstesten. Bij het extrapoleren van deze informatie kan het zijn dat de
intentie van de originele auteur niet naar voren komt. Toch zien we dat een aantal uitspraken
over monogene dragerschapstesten ook gelden voor uitgebreide dragerschapstesten en is
extrapolatie van deze informatie daarmee te rechtvaardigen.
Van de literatuur die wel over uitgebreide dragerschapstesten gaat, moet er bij het artikel van
Srinivasan et al. rekening worden gehouden dat zij verbonden zijn aan het bedrijf Counsyl,
waarover zij rapporteren. Bij het artikel van Ready et al. is Srinivasan co-auteur, waardoor
ook dit artikel kritisch moet worden gelezen. Meer onderzoek naar uitgebreide
dragerschapstesten door auteurs die zelf niet aan de testen verbonden zijn, is dan ook
wenselijk.
Voordat er een uitspraak kan worden gedaan over de wenselijkheid van uitgebreide
dragerschapstesten, moet benadrukt worden dat niet zozeer het testen op meer dan één
aandoening tegelijkertijd nieuw is, maar het testen op meer dan honderd verschillende
aandoeningen tegelijkertijd wel. In België is dragerschapsscreening voor mucoviscidose nog
niet geïmplementeerd (20). Redenen hiervoor zijn dat niet alle mutaties in het CFTR- gen op
heden opspoorbaar zijn en dat niet alle mutaties tot een ernstig klinisch fenotype leiden (20).
Een uitgebreide dragerschapstest die op meer dan honderd verschillende aandoeningen
(inclusief op mucoviscidose) test lijkt dan ook in eerste instantie ver van wenselijk. Aan de
andere kant weten we van veel autosomaal overerfbare aandoeningen wat het
verantwoordelijke gen is en zou het, zelfs in afwezigheid van behandeling, wenselijk kunnen
zijn om op z’n minst te voorspellen voor welke genetische condities de nakomelingen van een
individu risico hebben (3). In het artikel van Bell et al. staat dat 27% van de mutaties die in
de literatuur worden geciteerd, algemene polymorfismen (die niet tot ziekte leiden) of
foutieve weergaven zijn (16). Er is van een aantal mutaties dus nog niet zo zeker wat de
gevolgen daarvan zijn. Derhalve is er nood aan het opzetten van een databank waarin de juiste
mutaties, die aanleiding geven tot ziekte, kunnen worden opgezocht (16). Daarnaast is meer
onderzoek nodig naar mutaties die aanleiding geven tot ziekte, om zeldzame benigne
varianten van pathologische varianten te kunnen onderscheiden (16). Zonder dergelijke
databanken, die als referentie dienen voor het toewijzen van risico’s ten gevolge van mutaties,
40
lijkt het klinisch nut van uitgebreid dragerschapsonderzoek beperkt (16) en daarom niet
wenselijk.
Zowel de voorspelling dat we allemaal drager zijn van tenminste één aandoening (16) als de
groeiende etnische mix binnen de bevolking (42) bemoeilijkt het inschatten van individuen
waarvoor een uitgebreide dragerschapstest wel van belang zou kunnen zijn. Het aanbieden
van een uitgebreide dragerschapstest aan iedereen binnen de bevolking lijkt daarom
wenselijk, maar dan wel in de preconceptionele fase. Het testen op dragerschap in de
preconceptionele fase zorgt namelijk voor een maximum aan reproductieve mogelijkheden en
een minimum aan tijdsdruk (2,6,8,10,47). Door het hoge percentage van geplande
zwangerschappen zou een preconceptioneel aanbod goed mogelijk moeten zijn (6,8,51), maar
de vraag is wat de wenselijkheid van uitgebreide dragerschapstesten binnen deze doelgroep
is. In de algemene bevolking die niet zwanger is, zien we dat er in 1996 geen vraag was naar
dragerschapsonderzoek
wanneer
het
niet
persoonlijk
door
een
professioneel
gezondheidswerker werd aangeboden (9). Aan de andere kant zien we binnen de moderne
samenleving de opkomst van een ‘risicocultuur’, waarin een diepgewortelde behoefte aan
beheersing van onzekerheden bestaat (11). De opkomst van de voorspellende geneeskunde
(zoals bij preconceptionele dragerschapstesten het geval is) lijkt in te spelen op de behoefte
aan beheersing van onzekerheden binnen de ‘risicocultuur’ van de moderne samenleving. We
zien hoe het deterministische wereldbeeld plaats maakt voor de risicocultuur in de moderne
samenleving waarin de beheersing van onzekerheden een structureel element in de ordening
van het leven uitmaakt (11). Met het aanbieden van meer tests gaan we niet alleen in op deze
risicocultuur, maar lijkt het alsof we deze cultuur nog verder stimuleren. In Amerika is er al
een aanbod van uitgebreide dragerschapstesten door commerciële bedrijven op de markt. In
deze thesis werden de commerciële bedrijven DNA Traits, Pathway Genomics, 23andMe en
Counsyl meer in detail besproken. Commerciële bedrijven hebben eigenlijk altijd al interesse
getoond op het gebied van genetisch onderzoek. Zo zien we dat in 2000 het commerciële
initiatief Celera Genomics direct volgde na het Human Genome Consortium Sequencing met
het sequeneren van het volledige menselijke genoom (1,14,15). Het rechtstreeks verkopen van
testen aan consumenten gaat echter nog een stap verder. Gezondheidsmedewerkers in de
genetica werden traditioneel altijd gezien als de ‘poortwachters’ van genetische testen (29) en
zij worden door het rechtstreeks aanbieden van de genetsiche testen aan de consument
gepasseerd. Tussen 2010 en 2011 hebben enkele van deze bedrijven hun beleid veranderd
(32) en vragen zij nu een medische licentie of doktersvoorschrift voordat gebruik kan worden
gemaakt van hun aanbod aan dragerschapstesten. Doordat er bij dit nieuwe beleid geen sprake
41
hoeft te zijn van een persoonlijk contact tussen arts en patiënt (32) verandert dit nieuwe beleid
in wezen niets aan de situatie van daarvoor. Het betrekken van artsen bij het commerciële
aanbod zou zelfs een vals idee kunnen geven van veiligheid en medisch nut van de
uitgebreide dragerschapstesten, hoewel deze artsen in feite alleen maar voorschriften maken
(32).
Een positief gevolg van het commerciële aanbod is dat de marktwerking voor een daling in
kosten voor genetische testen heeft gezorgd. De mogelijkheid om dragerschapstesten op meer
dan duizend ernstige recessieve kinderaandoeningen uit te voeren, wordt volgens Metcalfe
steeds realistischer als de kosten blijven dalen (2).
Maar zelfs al zouden de testen gratis zijn voor iedereen blijft de overheid een verplichting
houden om inwoners te beschermen tegen de gevaren en risico’s van onbetrouwbare testen en
moet zij verzekeren dat genetische testdiensten aan specifieke standaarden voldoen (7). Er
zijn technische standaarden en richtlijnen ontwikkeld voor genetische testen op zeldzame
ziekten, maar een aanpassing van deze technische standaarden en richtlijnen voor testing op
ongeveer 500 aandoeningen is een uitdaging (16). De richtlijnen voor screening van Wilson
en Jungner uit 1968 zijn nog altijd de basis voor screening vandaag de dag en volgens de
Nederlandse Gezondheidsraad is er, door tussentijdse ontwikkeling en aanpassing van deze
richtlijnen, geen reden om te twijfelen aan de toekomstbestendigheid van dit normatieve kader
(11). Of een aanbod van uitgebreide dragerschapstesten aan deze richtlijnen voldoet is te
betwijfelen aangezien Bell et al. in 2011 de aanpassing van de richtlijnen voor testing nog een
uitdaging noemden.
Zelfs als de technische standaarden en richtlijnen voor testing op ongeveer 500 aandoeningen
binnen Europa zouden worden aangepast, heeft deze regelgeving op het aanbod aan zelftests
via internet dat van buiten Europa komt weinig vat (11). Misschien moeten we ons huidige
paradigma veranderen, omdat artsen bij het aanbod van uitgebreide dragerschapstesten niet
langer de luxe hebben om met hun patiënten elke mogelijke permutatie te bespreken (3).
Maar zelfs als we ons huidige paradigma veranderen, veranderen we daarmee nog niet het feit
dat patiënten waarschijnlijk niet de persoonlijke testresultaten zelf kunnen begrijpen en
interpreteren (28-31,36). Zou een paternalistische aanpak niet beter zijn om patiënten te
beschermen tegen de complexiteit van de resultaten en overdaad aan informatie (3)? Er blijkt
echter ook onder artsen, die geen specifieke opleiding op het gebied van genetica hebben
gehad, een gebrek aan kennis over genetica te zijn (32). We kunnen uit de literatuur
concluderen dat een betere integratie van genetica in de opleiding van artsen wenselijk is
(7,13,30,32,42). Door meer aandacht aan genetica in de opleiding zouden artsen een beter
42
inzicht krijgen voor het juiste gebruik van genetische testen (48) en dit kan misbruik door
commerciële bedrijven om hun markt te vergroten voorkomen (7). Er moet bij deze
verbetering in de opleiding niet zozeer nadruk liggen op specifieke ziektes, maar meer op
algemene genetische concepten (42) en beschikbare genetische bronnen (13,30). Deze
bronnen moeten juiste informatie geven aan artsen en daarom is er een verbetering nodig van
de databanken die als referentie dienen om aan een mutatie de juiste risico’s toe te kunnen
wijzen (16).
Hoewel uitgebreide dragerschapstesten technisch al mogelijk zijn, is het de vraag wat de
wenselijkheid van dergelijke testen is. We kunnen constateren dat toekomstige ouders in
eerste instantie helemaal niet zullen denken aan preconceptioneel dragerschapstonderzoek
(9,52,46) waardoor een eerder neutrale houding
ten opzichte van uitgebreide
dragerschapstesten wordt verwacht. Afhankelijk van hun sterkste motivatiefactor zullen ze
dan een eerder positief of negatieve houding hanteren. Factoren als het gemak van het laten
uitvoeren van de testen (52,37) en de diepgewortelde behoefte naar beheersing van
onzekerheden binnen de bevolking (11) lijken de wenselijkheid van uitgebreide
dragerschapstesten te bevorderen. Aan de andere kant is het gebrek aan kennis een negatief
beïnvloedende factor op de wenselijkheid (46,52) die, voor een dragerschapstest die op meer
dan honderd verschillende aandoeningen tegelijkertijd test, moeilijk op te lossen is. Het is bij
deze testen namelijk niet meer mogelijk om van te voren elke permutatie en aandoening apart
met de toekomstige ouders te bespreken. Uitgebreide dragerschapstesten zijn dus alleen
mogelijk wanneer we ons huidige paradigma over informed consent veranderen. Naar welke
informatie bij counseling over uitgebreide dragerschapstesten het beste kan worden gegeven
en de manier waarop dit het beste kan worden gedaan is meer onderzoek nodig.
Aangezien artsen en andere gezondheidsmedewerkers een belangrijke motivatiefactor zijn bij
het accepteren van genetische testen onder toekomstige ouders (2,9,46) is ook hun houding
ten opzichte van uitgebreide dragerschapstesten belangrijk. Onder artsen en andere
gezondheidsmedewerkers lijken uitgebreide dragerschapstesten niet wenselijk. Factoren die
de wenselijkheid onder artsen en andere gezondheidsmedewerkers negatief beïnvloeden zijn:
potentieel psychologische schade aan patiënten (2,46), het korte tijdschema waarin
consultaties moeten plaatsvinden (10,30,46) en de beperkte ervaring (29) met deze nieuwe
genetische testen. Een mogelijke oplossing voor het korte tijdschema en de beperkte ervaring
is centralisering van genetische counseling in centra voor medische genetica. Artsen en andere
gezondheidsmedewerkers vinden wel dat ze een professionele verplichting hebben tot kennis
43
over de nieuwe mogelijkheden binnen de genetica (29). Dit vormt een goede basis voor
betere integratie van genetica binnen de opleiding aan artsen.
Een bijzonder punt van discussie dat in deze thesis kort naar voren is gekomen, is wrongfull
birth. Wrongfull birth wordt gedefinieerd als de geboorte van een kind dat volgens de ouders
geaborteerd of nooit verwekt zou zijn geweest zonder de nalatigheid van de aangeklaagde arts
(42). Betekent dit dat artsen ouders moeten aanmoedigen om gebruik te maken van
uitgebreide dragerschapstesten om zo de geboorte van kinderen, die anders geaborteerd of
nooit verwekt zouden worden, te voorkomen? Aangezien er geen gegronde indicaties zijn
terug te vinden om uitgebreide dragerschapstesten aan te bieden binnen de algemene
bevolking, denk ik niet dat wrongfull birth in deze situatie een probleem zal vormen voor
artsen in België.
Conclusie
Hoewel uitgebreide dragerschapstesten technisch al mogelijk zijn, is het de vraag wat de
wenselijkheid van dergelijke testen is. Toekomstige ouders zullen, afhankelijk van hun
sterkste motivatiefactor, een eerder positieve of negatieve houding hebben ten opzichte van
uitgebreide dragerschapstesten. Omdat artsen en andere gezondheidsmedewerkers een
belangrijke motivatiefactor in het gebruik van genetische testen zijn, en zij vaak een negatieve
houding ten opzichte van uitgebreide dragerschapstesten hebben, kan ook bij toekomstige
ouders een negatieve houding worden verwacht. Door de enorme evolutie op het gebied van
genetica (die zich nog altijd aan het voortzetten is) zullen centra voor medische genetica naar
alle waarschijnlijkheid een steeds belangrijkere rol gaan spelen in de gezondheidszorg. Betere
integratie van genetica binnen de opleiding van is artsen wenselijk, maar voor specifieke
vragen zou doorverwijzing naar gespecialiseerde centra voor medische genetica een oplossing
kunnen zijn. Uitgebreide dragerschapstesten zijn nu nog niet klaar voor gebruik, maar er kan
worden verwacht dat ze dit in de nabije toekomst wel zullen zijn. Het is het mijns inziens
belangrijk om counseling en uitvoering van uitgebreide dragerschapstesten gecentraliseerd te
houden in centra voor medische genetica, zodat ongepast gebruik kan worden voorkomen.
Het is de taak van de overheid om de regelgeving zo aan te passen dat een commercieel
aanbod van genetische testen binnen Europa kan worden voorkomen.
44
6. REFERENTIES
1.
Jackson L., Pyeritz R.E. Molecular technologies open new clinical genetic vistas. SCIENCE
TRANSLATIONAL MEDICINE 2011;3(64-67):22–24.
2.
Metcalfe S. A. Carrier screening in preconception consultation in primary care. JOURNAL OF
COMMUNITY GENETICS 2012; 3(3):193–203. Opgehaald op 29 mei 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22183783
3.
Simpson J.L. Are we ready for universal genetic screening? REPRODUCTIVE BIOMEDICINE
ONLINE 2010; 21(4):437–9. Opgehaald op 3 december 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813585
4.
Evans J.P. Health care in the age of genetic medicine. THE JOURNAL OF THE AMERICAN
MEDICAL ASSOCIATION 2007;298(22):2670–2. Opgehaald op 17 november 2011, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18197050
5.
Kennedy M.A. Mendelian Genetic Disorders. In: ENCYCLOPEDIA OF LIFE SCIENCES, 2005; 1–7.
6.
De Jong A., De Wert G. Screening op dragerschap van het fragiele-X-syndroom; ethische verkenning.
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 2002;146(13):611–5.
7.
Borry P., Henneman L., Lakeman P., Ten Kate L.P., Cornel M.C., Howard H.C. Preconceptional genetic
carrier testing and the commercial offer directly-to-consumers. HUMAN REPRODUCTION 2011;
26(5):972–7. Opgehaald op 3 december 2012, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3079469&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
8.
Achterbergh R., Lakeman P., Stemerding D., Moors E.H.M., Cornel M.C. Implementation of
preconceptional carrier screening for cystic fibrosis and haemoglobinopathies: a sociotechnical analysis.
HEALTH POLICY 2007; 83(2-3):277–86. Opgehaald op 8 september 2011, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368860
9.
Clayton E.W., Hannig V.L., Pfotenhauer J.P., Parker R.A., Campbell P.W., Phillips J.A. Lack of interest
by nonpregnant couples in population-based cystic fibrosis carrier screening. AMERICAN JOURNAL
OF HUMAN GENETICS 1996;58:617–27. Opgehaald op 13 juni 2012, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1914565&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
10.
Poppelaars F.A.M., Henneman L., Adèr H.J., Cornel M.C., Hermens R.P.M.G, Van der Wal G., et al.
How should preconceptional cystic fibrosis carrier screening be provided? Opinions of potential
providers and the target population. COMMUNITY GENETICS 2003; 6(3):157–65. Opgehaald op 13
juni 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15237200
11.
Gezondheidsraad. Screening: Tussen hoop en hype. DEN HAAG: GEZONDHEIDSRAAD, 2008;
publicatienr. 2008/05.
12.
Trask B.J. Human cytogenetics: 46 chromosomes, 46 years and counting. NATURE REVIEWS
GENETICS 2002;3(10):769–78. Opgehaald op 11 maart 2013, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12360235
13.
Ready K., Haque I.S., Srinivasan B.S., Marshall J.R. Knowledge and attitudes regarding expanded
genetic carrier screening among women’s healthcare providers. FERTILITY AND STERILITY 2012;
97(2):407–13. Opgehaald op 3 december 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137493
45
14.
Levy S., Sutton G., Pauline C., Feuk L., Halpern A.L., Walenz B.P., et al. The diploid genome sequence
of an individual human. PLOS BIOLOGY 2007;5(10):e254. Opgehaald op 21 februari 2013, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17803354
15.
De Paepe A. Het humaan genoom: uit CURSUS KLINISCHE GENETICA. Universiteit Gent; 2013. 4–
9.
16.
Bell C.J., Dinwiddie D.L., Miller N.A., Hateley S.L., Ganusova E.E., Mudge J., et al. Carrier testing for
severe childhood recessive diseases by next-generation sequencing. SCIENCE TRANSLATIONAL
MEDICINE 2011; 3(64-67):69–82. Opgehaald op 3 maart 2013, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21228398
17.
Andermann A., Blancquaert I., Beauchamp S., Déry V. Revisting Wilson and Jungner in the genomic
age: a review of screening criteria over the past 40 years. BULLETIN OF THE WORLD HEALTH
ORGANIZATION 2008; 86(4):317–319. Opgehaald op 9 maart 2012, van
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112.pdf
18.
Wilson J.M., Jungner Y.G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO 1968;
65(4):281–393. Opgehaald op 17 februari 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1875838
19.
Le Coultre R., Brouwer O.F. Progressieve aandoeningen. In: KINDERNEUROLOGIE, Stafleu van
Loghum, 2006; 74–76.
20.
De Paepe A. De moleculaire basis van monogenische aandoeningen: uit CURSUS KLINISCHE
GENETICA. Universiteit Gent; 2013. 10–32.
21.
Proesmans M., Cuppens H., Vinscent M., Palem A., De Boeck K., Dierickx K., et al. Is neonatale
screening op mucoviscidose aangewezen in België? HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 2010;
KCE reports 132A. D/2010/10.273/41.
22.
Murray J., Cuckle H., Taylor G., Littlewood OBE J., Hewison, J. Screening for cystic fibrosis.
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 1999;3(8):13–43
23.
Hes F.J., Breuning M.H. Klinische genetica. In: INTERNE GENEESKUNDE. Stehouwer, C.D.A,
Koopmans R.P., Van der Meer J, 2010. 75–97.
24.
Muralidharan K., Wilson R.B., Ogino S., Nagan N., Curtis C., Schrijver I. Population carrier screening
for spinal muscular atrophy a position statement of the association for molecular pathology. THE
JOURNAL OF MOLECULAR DIAGNOSTICS 2011;13(1):3–6. Opgehaald op 28 februari 2013, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3069864&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
25.
Prins J., Van Der Meijden B.B, Van Solinge WW, Blokland, E.A.W., Kraaijenhagen R.J.
Hemoglobinopathiën veroorzaakt door mutaties in de α -globinegenen. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT
VOOR KLINISCHE CHEMIE EN LABORATORIUMGENEESKUNDE 2005;30(4):300–1.
26.
Lissauer T., Clayden G. Perinatal medicine. In: ILLUSTRATED TEXTBOOK OF PAEDIATRICS,
Elsevier Ltd , 2012; 133–54.
27.
Matthys D. De pasgeborene: uit CURSUS PEDIATRIE. Universiteit Gent, 2013. 9–26.
28.
Swan M. Multigenic condition risk assessment in direct-to-consumer genomic services. GENETICS IN
MEDICINE 2010; 12(5):279–88. Opgehaald op 3 december 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20474084
29.
Hock K.T., Christensen K.D., Yashar B.M., Roberts J.S., Gollust S.E., Uhlmann W.R. Direct-toconsumer genetic testing: an assessment of genetic counselors’ knowledge and beliefs. GENETICS IN
46
MEDICINE 2011; 13(4):325–32. Opgehaald op 13 juli 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21233722
30.
McGuire A.L., Burke W. Health system implications of direct-to-consumer personal genome testing.
PUBLIC HEALTH GENOMICS 2011; 14(1):53–58. Opgehaald op 29 augustus 2012, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3025885&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
31.
Mcguire A.L., Diaz C.M., Wang T., Hilsenbeck S.G. Social Networkers’ Attitudes Toward Direct-toconsumer personal genome testing. THE AMERICAN JOURNAL OF BIOETHICS 2009;9(6-7):3–10.
32.
Howard H.C., Borry P. Is there a doctor in the house? The presence of physicians in the direct-toconsumer genetic testing context. JOURNAL OF COMMUNITY GENETICS 2011; 3(2):105–112.
Opgehaald op 28 februari 2013, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3312941&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
33.
23andMe. Online 2013. Opgehaald op 19 maart 2013, van www.23andme.com.
34.
DNA Traits. Online 2013. Opgehaald op 19 maart 2013, van www.dnatraits.com.
35.
Bowen D.J., Harris J., Jorgensen C.M., Myers M.F., Kuniyuki A. Socioeconomic influences on the
effects of a genetic testing direct-to-consumer marketing campaign. PUBLIC HEALTH GENOMICS
2010;13(3):131–142. Opgehaald op 6 september 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19641293
36.
Leighton J.W., Valverde K., Bernhardt B A. The general public’s understanding and perception of
direct-to-consumer genetic test results. PUBLIC HEALTH GENOMICS 2011; 15(1):11–21. Opgehaald
op 12 juni 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720148
37.
Counsyl. Online 2013. Opgehaald op 19 maart 2013, van www.counsyl.com.
38.
Pathway Genomics. Online 2013. Opgehaald op 19 maart 2013, van www.pathway.com.
39.
Srinivasan B.S., Evans E.A., Flannick J., Patterson A.S., Chang C.C., Pham T., et al. A universal carrier
test for the long tail of Mendelian disease. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE
2010;21(4):537–551. Opgehaald op 3 november 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20729146
40.
Grosse S.D., Rogowski W.H., Ross L.F., Cornel M.C., Dondorp W.J., Khoury M.J. Population screening
for genetic disorders in the 21st century: evidence, economics, and ethics. PUBLIC HEALTH
GENOMICS 2010; 13:106–115. Opgehaald op 16 oktober 2011, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19556749
41.
Dungan J.S. Carrier screening for cystic fibrosis. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY CLINICS OF
NORTH AMERICA 2010; 37(1):47–59. Opgehaald op 11 november 2011, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20494257
42.
Ready K., Haque I.S., Srinivasan B.S, Marshall J.R. Knowledge and attitudes regarding expanded
genetic carrier screening among women’s healthcare providers. FERTILITY AND STERILITY 2012;
97(2):407–413. Opgehaald op 27 september 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137493
43.
Henneman L., Weijers-poppelaars F.A.M., Ten Kate L.P. Wenselijkheid en haalbaarheid van
preconceptionele screening op dragerschap voor cystische fibrose. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT
VOOR GENEESKUNDE 2004;148(13):618–22.
47
44.
Beauchamp T.L., Childress J.F. Respect for autonomy. In: PRINCIPLES OF BIOMEDICAL ETHICS.
Oxford University Press 2001; 57–112.
45.
ACOG The American College of Obstetricians an Gynecologists. Direct-to-consumer marketing of
genetic testing. Committee Opinion No. 409. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2008;111(6):1493–
1494.
46.
McClaren B.J., Delatycki M.B., Collins V., Metcalfe S A., Aitken M. “It is not in my world”: an
exploration of attitudes and influences associated with cystic fibrosis carrier screening. EUROPEAN
JOURNAL OF HUMAN GENETICS 2008; 16:435–444. Opgehaald op 13 juni 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18059419
47.
Henneman L., Bramsen I., Van der Ploeg H.M., Ten Kate L.P. Preconception cystic fibrosis carrier
couple screening: impact, understanding, and satisfaction. GENETIC TESTING 2002; 6(3):195–202.
Opgehaald op 13 juni 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490059
48.
Rosen A., Wallenstein S., Mcgovern M.M. Attitudes of pediatric residents toward ethical issues
associated with genetic testing in children. PEDIATRICS 2002;110(2):360–363.
49.
Boschmans K. Betaalbare gezondheidszorg? Beleidsnota 43. VKW METENA. 2010;1–8.
50.
Annemans L. Definities en principes. In: GEZONDHEIDSECONOMIE VOOR NIET-ECONOMEN.
Academia Press, 2010; 9–30.
51.
Poppelaars F.A.M, Adèr H.J., Cornel M.C., Henneman L., Hermens R.P.M.G., Van der Wal G., et al.
Attitudes of potential providers towards preconceptional cystic fibrosis carrier screening. JOURNAL OF
GENETIC COUNSELING 2004;13(1):31–44. Opgehaald op 13 juni 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19739281
52.
Lakeman P., Plass A.M.C., Henneman L., Bezemer P.D., Cornel M.C., Ten Kate L.P. Preconceptional
ancestry-based carrier couple screening for cystic fibrosis and haemoglobinopathies: what determines the
intention to participate or not and actual participation? EUROPEAN JOURNAL OF HUMAN
GENETICS 2009;17(8):999–1009. Opgehaald op 5 oktober 2011, van
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2986548&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
53.
Harel A., Abuelo D., Kazura A. Adolescents and genetic testing: what do they think about it? JOURNAL
OF ADOLESCENT HEALTH 2003; 33(6):489–494. Opgehaald op 24 oktober 2011, van
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1054139X03001356
54.
Borry P., Fryns J.P., Schotsmans P., Dierickx K. Attitudes towards carrier testing in minors: systematic
review. GENETIC COUNSELING 2005;16(4):341–352.
55.
Denayer L., Welkenhuysen M., Evers-Kiebooms G., Cassiman J.J., Van den Berghe H. Risk perception
after CF carrier testing and impact of the test result on reproductive decision making. AMERICAN
JOURNAL OF MEDICAL GENETICS 1997; 69:422–428. Opgehaald op 13 juni 2012, van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9098495
48
BIJLAGEN
BIJLAGE 1
DRAGERSCHAPSONDERZOEK VAN COUNSYL1
= Aanbod van testen voor deze ziekte is aangeraden door ACOG
= Aanbod van testen voor deze ziekte is aangeraden door ACMG
ABCC8-Related Hyperinsulinism
Fanconi Anemia Type C
Achromatopsia
Alkaptonuria
**Fragile X Syndrome
Galactosemia
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency
Alpha-Mannosidosis
Gaucher Disease
GJB2-Related DFNB 1 Nonsyndromic Hearing Loss and
Andermann Syndrome
ARSACS
Deafness
*Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency
Aspartylglycosaminuria
Ataxia With Vitamin E Deficiency
Glutaric Acidemia Type 1
Glycogen Storage Disease Type Ia
Ataxia-Telangiectasia
Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease
Glycogen Storage Disease Type Ib
Glycogen Storage Disease Type III
Bardet-Biedl Syndrome, BBS1-Related
Bardet-Biedl Syndrome, BBS10-Related
Glycogen Storage Disease Type V
GRACILE Syndrome
Biotinidase Deficiency
Bloom Syndrome
Hb Beta Chain-Related Hemoglobinopathy (Including Beta
Thalassemia and Sickle Cell Disease)
Canavan Disease
Carnitine Palmitoyltransferase IA Deficiency
Hereditary Fructose Intolerance
Hereditary Thymine-Uraciluria
Carnitine Palmitoyltransferase II Deficiency
Cartilage-Hair Hypoplasia
Herlitz Junctional Epidermolysis Bullosa, LAMA3-Related
Herlitz Junctional Epidermolysis Bullosa, LAMB3-Related
Choroideremia
Citrullinemia Type 1
Herlitz Junctional Epidermolysis Bullosa, LAMC2-Related
Hexosaminidase A Deficiency (Including Tay-Sachs
CLN3-Related Neuronal Ceroid Lipofuscinosis
CLN5-Related Neuronal Ceroid Lipofuscinosis
Disease)
*HFE-Associated Hereditary Hemochromatosis
Cohen Syndrome
Congenital Disorder of Glycosylation Type Ia
Homocystinuria Caused by Cystathionine Beta-Synthase
Deficiency
Congenital Disorder of Glycosylation Type Ib
Congenital Finnish Nephrosis
Hurler Syndrome
Hypophosphatasia, Autosomal Recessive
Costeff Optic Atrophy Syndrome
Cystic Fibrosis
Inclusion Body Myopathy 2
Isovaleric Acidemia
Cystinosis
D-Bifunctional Protein Deficiency
Joubert Syndrome 2
Krabbe Disease
*Factor V Leiden Thrombophilia
Factor XI Deficiency
Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2D
Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2E
Familial Dysautonomia
Familial Mediterranean Fever
Lipoamide Dehydrogenase Deficiency
1
Opgehaald van www.counsyl.com op 19 maart 2013.
Long Chain 3-Hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase Deficiency
Maple Syrup Urine Disease Type 1B
Primary Hyperoxaluria Type 2
PROP1-Related Combined Pituitary Hormone Deficiency
Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency
Megalencephalic Leukoencephalopathy With Subcortical
*Prothrombin Thrombophilia
Pseudocholinesterase Deficiency
Cysts
Metachromatic Leukodystrophy
Pycnodysostosis
Rhizomelic Chondrodysplasia Punctata Type 1
*MTHFR Deficiency
Mucolipidosis IV
Salla Disease
Segawa Syndrome
Muscle-Eye-Brain Disease
NEB-Related Nemaline Myopathy
Short Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency
Sjogren-Larsson Syndrome
Niemann-Pick Disease Type C
Niemann-Pick Disease, SMPD1-Associated
Smith-Lemli-Opitz Syndrome
Spinal Muscular Atrophy
Nijmegen Breakage Syndrome
Northern Epilepsy
Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome
Sulfate Transporter-Related Osteochondrodysplasia
Pendred Syndrome
PEX1-Related Zellweger Syndrome Spectrum
TPP1-Related Neuronal Ceroid Lipofuscinosis
Tyrosinemia Type I
Phenylalanine Hydroxylase Deficiency
Polyglandular Autoimmune Syndrome Type 1
Usher Syndrome Type 1F
Usher Syndrome Type 3
Pompe Disease
PPT1-Related Neuronal Ceroid Lipofuscinosis
Very Long Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency
Wilson Disease
Primary Carnitine Deficiency
Primary Hyperoxaluria Type 1
X-Linked Juvenile Retinoschisis
* - Alleen geïncludeerd op aanvraag van de bestellende arts
** - Alleen geincludeerd op aanvraag van de bestellende arts. Vereist een bloedmonster.
BIJLAGE 2
CRITERIA VAN WILSON & JUNGER (WHO 1968)2
1. The condition sought should be an important health problem.
2. There should be an accepted treatment for patients with recognized
disease.
3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
4. There should be a recognizable latent or early symptomatic
stage.
5. There should be a suitable test or examination.
6. The test should be acceptable to the population.
7. The natural history of the condition, including development from
latent to declared disease, should be adequately understood.
8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.
9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of
patients diagnosed) should be economically balanced in relation to
possible expenditure on medical care as a whole.
10. Case-finding should be a continuing process and not a "once
and for all" project.
2
Bron:
Wilson J.M., Jungner Y.G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO 1968;
65(4):281–393. Opgehaald op 17 februari 2012, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1875838
BIJLAGE 3
DRAGERSCHAPSONDERZOEK VAN 23ANDME3
ARSACS
Agenesis of the Corpus Callosum with Peripheral Neuropathy (ACCPN)
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency
Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease
BRCA Cancer Mutations (Selected)
Beta Thalassemia
Bloom's Syndrome
Canavan Disease
Congenital Disorder of Glycosylation Type 1a (PMM2-CDG)
Connexin 26-Related Sensorineural Hearing Loss
Cystic Fibrosis
D-Bifunctional Protein Deficiency
DPD Deficiency
Dihydrolipoamide Dehydrogenase Deficiency
Factor XI Deficiency
Familial Dysautonomia
Familial Hypercholesterolemia Type B
Familial Hyperinsulinism (ABCC8-related)
Familial Mediterranean Fever
Fanconi Anemia (FANCC-related)
G6PD Deficiency
GRACILE Syndrome
Gaucher Disease
Glycogen Storage Disease Type 1a
Glycogen Storage Disease Type 1b
Hemochromatosis (HFE-related)
Hereditary Fructose Intolerance
Hypertrophic Cardiomyopathy (MYBPC3 25bp-deletion)
LAMB3-related Junctional Epidermolysis Bullosa
Leigh Syndrome, French Canadian Type (LSFC)
Limb-girdle Muscular Dystrophy
Maple Syrup Urine Disease Type 1B
Medium-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase (MCAD) Deficiency
Mucolipidosis IV
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (CLN5-related)
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (PPT1-related)
Niemann-Pick Disease Type A
Nijmegen Breakage Syndrome
Pendred Syndrome
Phenylketonuria
Primary Hyperoxaluria Type 2 (PH2)
Rhizomelic Chondrodysplasia Punctata Type 1 (RCDP1)
Salla Disease
Sickle Cell Anemia & Malaria Resistance
TTR-Related Cardiac Amyloidosis
Tay-Sachs Disease
Torsion Dystonia
Tyrosinemia Type I
Zellweger Syndrome Spectrum
3
Opgehaald van www.23andme.com op 19 maart 2013.
BIJLAGE 4
DRAGERSCHAPSONDERZOEK VAN PATHWAY GENOMICS4
3-Methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency
Acrodermatitis enteropathica
Alpha-1 antitrypsin deficiency
Amyotrophic lateral sclerosis
Argininosuccinate lyase deficiency (Caucasian only)
Autoimmune polyglandular syndrome, type I
Bartter syndrome, type 4A
Beta-ketothiolase deficiency
Beta-thalassemia
Biotinidase deficiency
Bloom syndrome
Canavan disease
Carnitine deficiency, primary systemic
Cerebrotendinous xanthomatosis
Citrullinemia, type I
Corticosterone methyl oxidase deficiency
Crigler-Najjar syndrome
Cystic fibrosis
Diabetes, permanent neonatal
Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency
Dubin-Johnson syndrome
Ehlers-Danlos syndrome, dermatosparaxis
Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility
Ehlers-Danlos syndrome, kyphoscoliotic
Ethylmalonic aciduria
Factor XI deficiency
Familial dysautonomia
Familial Mediterranean fever
Fanconi anemia
Galactokinase deficiency
Galactosemia
Gaucher disease
Glutaric acidemia, type 1
Glycogen storage disease, type 1A
GM1-gangliosidosis
Hearing loss, DFNB1 and DFNB9 nonsyndromic
Hearing loss, DFNB59 nonsyndromic
Hemochromatosis
Hemoglobin C
Hemoglobin E
HMG-CoA lyase deficiency
Homocystinuria, cblE type
Homocystinuria, classic
Hurler syndrome
Krabbe disease
Lipoprotein lipase deficiency, familial
4
Opgehaald van www.pathway.com op 19 maart 2013.
Maple syrup urine disease
Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Methylmalonic academia
MTHFR deficiency
Mucolipidosis II
Mucolipidosis III
Mucolipidosis IV
Multiple carboxylase deficiency
Nephrotic syndrome, steroid-resistant
Niemann-Pick disease
Phenylketonuria
Polycystic kidney disease
Pompe disease
Prekallikrein deficiency
Propionic academia
Prothrombin deficiency
Rh-null syndrome
Rickets, pseudovitamin D-deficiency
Sandhoff disease
Short-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Sick sinus syndrome
Sickle cell disease
Spherocytosis, hereditary
Tay-Sachs disease
Tay-Sachs pseudodeficiency
Thrombocytopenia, congenital amegakaryocytic
Tyrosinemia
Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Von Willebrand disease, type 2 Normandy
Von Willebrand disease, type 3