Coloncarcinoom kan mogelijk met genetische markers in de

In het patiënt-controleonderzoek van O’Meara et al. werden
de morbiditeit door borstkankerrecidief en de mortaliteit door
borstkanker van 174 patiënten (die HST hadden gebruikt tijdens de recidiefvrije periode) vergeleken met die bij 695 controlepatiënten (die dus geen HST hadden gebruikt na de primaire behandeling van de tumor).1 Iedere patiënt werd daarbij
vergeleken met 4 controlepatiënten, die verder in alle denkbare opzichten vergelijkbaar waren (qua leeftijd, tumorkenmerken, behandelingen, Quetelet-index, rookgedrag, familieanamnese, leeftijd eerste zwangerschap, aantal voldragen zwangerschappen, menopauzeleeftijd, aantal postmenopauzale jaren et
cetera).
Borstkankerrecidieven werden vastgesteld in 17 per 1000
vrouwjaren bij de HST-gebruiksters en in 30 per 1000 vrouwjaren in de non-HST-controlegroep (relatief risico (RR) = 0,50;
95%-BI = 0,30-0,85). Borstkankermortaliteit werd vastgesteld
in 5 per 1000 vrouwjaren bij de HST-gebruiksters en in 15 per
1000 vrouwjaren in de non-HST-controlegroep (RR = 0,48;
95%-BI = 0,29-0,78). Geconcludeerd wordt dat HST-gebruiksters een kleiner risico hebben op recidief en mortaliteit door
borstkanker en dat HST derhalve geen kwalijk effect lijkt te
hebben.
De resultaten suggereren zelfs een beschermend effect van
HST. Dat laatste is echter niet helemaal geloofwaardig, aangezien na stratificatie het zogenaamde beschermende effect terug
te brengen is tot het eerste jaar HST-gebruik. In de volgende
jaren wordt voor recidiefkans en mortaliteit geen verschil meer
geconstateerd tussen gebruiksters en niet-gebruiksters. Niettemin blijft overeind dat deze degelijke studie geen negatief
effect vermocht aan te tonen van HST op recidiefkans en mortaliteit bij de patiënten.
Na bevestiging van deze bevindingen door andere soortgelijke studies lijkt gerandomiseerd onderzoek gerechtvaardigd.
Hopelijk wordt spoedig aangetoond dat borstkankerpatiënten
die al zoveel aan kwaliteit van leven hebben ingeboet en vervolgens ook nog geplaagd worden door ernstige postmenopauzale klachten en kwalen, hiertegen behoed kunnen worden
door aantoonbaar veilig HST-gebruik.
1
literatuur
O’Meara ES, Rossing MA, Daling JR, Elmore JG, Barlow WE,
Weiss NS. Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast
cancer in relation to recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst
2001;93:754-62.
j.v.th.h.hamerlynck
Lipidenverlagende middelen leiden tot een
verminderde sterfte in de eerste maanden na een acuut
coronairsyndroom
Het is reeds enige tijd bekend dat lipidenverlagende medicijnen de sterfte over lange termijn verminderen van patiënten
met stabiele coronairziekte of significante risicofactoren. Het
effect van lipidenverlagende middelen op de sterfte kort na een
episode van instabiel coronairlijden was echter nog nooit bestudeerd. Hiertoe verrichtten Aronow et al. een observationele studie met gebruikmaking van de data van 2 gerandomiseerde klinische onderzoeken.1
Het ging om de gegevens van de ‘Global use of streptokinase or t-PA for occluded coronary arteries’(GUSTO IIb)-studie
en de ‘Platelet glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppression using integrilin therapy’(PURSUIT)-studie.
Patiënten werden in deze studies geïncludeerd indien zij minder dan 12 (PURSUIT) of 24 (GUSTO IIb) uur symptomen en
ECG-tekenen van instabiele angina pectoris of een myocardinfarct hadden. Vergeleken werd de totale sterfte onder pa-
tiënten met acute coronairsyndromen die ontslagen werden
met (n = 3653) en zonder (n = 17.156) lipidenverlagende middelen. Een ‘propensity’- of neiginganalyse werd uitgevoerd om
te corrigeren voor selectiebias bij de keuze om al dan niet lipidenverlagende medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis voor te
schrijven. Hiertoe werden patiënten vergeleken met andere
vrijwel identieke patiënten, waardoor als het ware een gerandomiseerde klinische trial kon worden nagebootst.
Van de 20.809 patiënten uit de 2 onderzoeken werden er
3653 (18%) ontslagen met lipidenverlagende medicatie. Deze
medicijnen werden vaker voorgeschreven aan vrouwen, jongere mensen, mensen met obesitas, hypertensie, diabetes mellitus, perifeer vaatlijden, een eerder hartinfarct, eerdere revascularisaties, en ernstige angina pectoris bij opname. Lipidenverlagende therapie ging samen met een lager percentage overledenen na 30 dagen (0,5 versus 1,0%; p < 0,001) en na 6 maanden (1,7 versus 3,5%; p < 0,0001). Na correctie voor de neiging
tot het voorschrijven van lipidenverlagende middelen en andere potentiële verstorende factoren bleef het sterfterisico verlaagd, ook na 6 maanden (p < 0,02).
Het voorschrijven van lipidenverlagende medicijnen bij ontslag uit het ziekenhuis na een acuut coronairsyndroom hangt
onafhankelijk samen met een reductie van de sterfte op de korte termijn na een acuut coronairsyndroom. Huidige en toekomstige gerandomiseerde klinische onderzoeken zullen waarschijnlijk aanvullende inzichten verschaffen in de absolute en
relatieve cardiovasculaire voordelen van lipidenverlagende
medicatie.
1
literatuur
Aronow HD, Topol EJ, Roe MT, Houghtaling PL, Wolski KE,
Lincoff AM, et al. Effect of lipid-lowering therapy on early mortality
after acute coronary syndromes: an observational study. Lancet
2001;357:1063-8.
x.h.t.wehrens
Coloncarcinoom kan mogelijk met genetische
markers in de ontlasting worden opgespoord
Een eenvoudige screeningstest kan wellicht nuttig zijn bij het
vroeg opsporen van maligne afwijkingen in colon of rectum. De
fecale test voor occult bloed is hier niet geschikt voor. De afgelopen jaren wordt veel aandacht besteed aan de genetische
veranderingen die de basis vormen van maligne transformatie
van normaal darmslijmvliesepitheel naar benigne adenomen
en infiltrerende carcinomen. Genetische veranderingen die
kunnen worden aangetroffen, zijn mutaties in het K-RASoncogen, het TP53-tumorsuppressorgen en deleties in het
BAT26-locus. In een studie waaraan 18 onderzoekers uit verschillende Amerikaanse centra deelnamen, is gezocht naar een
methode om voldoende humaan DNA uit ontlasting te isoleren bij patiënten met aangetoond colorectaal carcinoom.1
Vervolgens is onderzocht of mutaties in de drie genoemde genen in het DNA uit de ontlasting en uit de tumor met elkaar
overeenkomen.
In totaal werd bij 51 patiënten met colorectaal carcinoom
(Dukes-stadium A-D) zowel tumorweefsel als ontlasting op
genetische afwijkingen onderzocht. De onderzoekers slaagden
erin om bij alle 51 ontlastingmonsters voldoende humaan DNA
te scheiden van bacterieel DNA om mutaties in de exons 5-8
van het TP53-gen en deleties in het BAT26-fragment op te sporen met de polymerasekettingreactie (PCR). Voldoende DNA
was van 48 monsters beschikbaar voor PCR-analyse van mutaties in codons 12 en 13 van K-RAS.
Bij 30 geanalyseerde tumoren werden 8 verschillende TP53genmutaties aangetroffen; de al of niet waargenomen TP53Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
2293
genmutaties in de 51 ontlastingmonsters kwamen alle hiermee
overeen. Bij 3 van de 51 ontlastingmonsters werden BAT26deleties aangetroffen; opnieuw bestond er een overeenkomst
met de 3 gevonden BAT26-allelmutaties in de 51 tumoren.
Voor K-RAS konden 47 tumoren en ontlastingmonsters worden vergeleken. Bij 17 tumoren werden mutaties aangetoond
in codon 12 of 13; 8 van deze 17 hadden een gelijke afwijking
in het bijbehorende ontlastingmonster. Met alle drie genetische
markers konden tumorspecifieke mutaties bij 36 (71%) van
de 51 patiënten worden aangetoond (95%-BI: 56-83). Bij 36
(92%) van de 39 patiënten met een genetische afwijking in het
tumorweefsel kon deze mutatie ook in de ontlasting worden
aangetroffen (95%-BI: 79-98).
De onderzoekers zijn erin geslaagd om voldoende humaan
DNA uit ontlasting te isoleren voor betrouwbaar genetisch onderzoek. Bij het analyseren van alle drie genetische markers
kon zelfs 71% van de patiënten met colorectaal carcinoom
worden opgespoord. Aandacht moet worden besteed aan de
29% patiënten zonder genetische afwijking in het tumorweefsel. Verbetering van de detectiemethode en uitbreiding van het
aantal genetische markers zijn nodig om de gevoeligheid van
de test te optimaliseren. Bovendien moet worden nagegaan of
de test betrouwbaar is bij premaligne afwijkingen en het vroege stadium van carcinoom (slechts één patiënt had Dukes-stadium A). Gezien de bewerkelijkheid van de test is deze niet
geschikt voor routinematige toepassing. Wellicht kan microarray-analyse van ontlasting in de toekomst een zinvolle bijdrage leveren aan eenvoudige vroegdiagnostiek van colorectaal
carcinoom.
1
literatuur
Dong SM, Traverso G, Johnson C, Geng L, Favis R, Boynton K et
al. Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple
genetic targets. J Natl Cancer Inst 2001;93:858-65.
e.boven
Ingezonden
(Buiten verantwoordelijkheid van de redactie; deze behoudt zich het recht voor de stukken te bekorten; stukken die langer zijn dan 1 kolom druks
komen niet voor plaatsing in aanmerking.)
Optimale zorg voor kinderen met het
Down-syndroom en voor hun ouders
Vanzelfsprekend ben ik het eens met de algemene opmerking
van de collegae Van Wouwe et al. dat het Down-syndroom
geen reden is om een op zich noodzakelijke behandeling, zoals
het voorschrijven van een bril of het uitvoeren van een operatie, na te laten of uit te stellen (2001:1617-21). Toch wil ik enige nuancering in deze algemene stelling aanbrengen. Juist voor
deze kwetsbare patiëntengroep is een afweging van winst en
risicofactoren bij voorgenomen behandelingen van het grootste belang. Telkens weer moet de kwaliteit van leven met bijvoorbeeld een slechte visus afgewogen worden tegen de kwaliteit van leven met constante begeleiding of sedatie ter voorkoming van automutilatie. Ook de mogelijkheden van een dergelijke begeleiding voor langere tijd moeten afgewogen worden
tegen de kans op complicaties wanneer begeleiding een keer
niet mogelijk is. Omdat Down-syndroompatiënten relatief frequent oogkwalen hebben die chirurgische therapie noodzakelijk maken, zoals cataract en keratoconus, is een protocol ontwikkeld dat met aanpassingen wellicht ook een handreiking
kan zijn voor andere specialisten.1 2
1
2
literatuur
Völker-Dieben HJ. Optimale zorg voor kinderen met het syndroom
van Down en hun ouders. Tijdschrift van de Vereniging van artsen
in de Zwakzinnigenzorg 1989;7:10-4.
Völker-Dieben HJ, Odenthal M, D’Amaro J, Kruit PJ. Surgical
treatment of corneal pathology in Down syndrome’s patients. J
Mental Deficiency 1993;37:169-75.
h.j.m.völker-dieben
Amsterdam, september 2001
Een aanzienlijke onderdiagnostiek bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke handicap rechtvaardigt een actief
opsporingsbeleid voor visuele stoornissen.1 Wij zijn het geheel
eens met collega Völker-Dieben dat niet alle afwijkingen altijd
op iedere mogelijke manier moeten worden behandeld. De
consequenties van een behandeling in het licht van de te verwachten winst voor de ontwikkeling en gezondheid moeten
worden afgewogen tegen de mogelijke effecten van te ver2294
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)
wachten risico’s. Een grotere kwaliteit van leven is uiteindelijk
het doel. Deze beslissingsprocessen eisen ook van de artsen en
de ouders onderling een grote communicatieve vaardigheid.
Wij danken Völker-Dieben voor haar bijdrage, ook in dezen.
1
literatuur
Nagtzaam LMD, Evenhuis HM. Richtlijnen voor actieve opsporing
van visuele stoornissen bij mensen met een verstandelijke handicap.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:938-41.
j.p.van wouwe
Leiden, oktober 2001
Behandeling van reumatoïde artritis door blokkade
van tumornecrosisfactor met infliximab of etanercept
De collega’s Tijhuis et al. stellen dat niet alle patiënten met reumatoïde artritis (RA) combinaties van ‘disease-modifying
antirheumatic drugs’ (DMARD’s) verdragen of er een voldoende respons op hebben (2001:1880-5). Hoewel dit op zich een
juiste vaststelling is, gaan auteurs hiermee enigszins voorbij aan
conclusies uit recente overzichtsartikelen over dit onderwerp.1 2
Cruciaal is in dit verband de erkenning van predniso(lo)n als
één van de effectiefste DMARD’s, een middel dat qua effectiviteit niet onderdoet voor de tumornecrosisfactor-blokkerende
middelen in remming van ziekteactiviteit en de daarmee samenhangende gewrichtsschade.3 4 Tragere progressie van gewrichtsschade zonder toegenomen bijwerkingen werd respectievelijk aangetoond voor combinatietherapie met sulfasalazine-methotrexaat-prednisolon en methotrexaat-infliximab (nota
bene door onderzoeksgroepen met eenzelfde paar van beoordelaars van gewrichtsschade).4 5 De resultaten van het eerste
onderzoek werden ook in dit tijdschrift samengevat.6
Traditioneel golden corticosteroïden in de reumatologie als
middelen die slechts symptomen bestrijden en wegens ernstige
bijwerkingen slechts als een laatste redmiddel bij patiënten met
een vergevorderde ziekte mogen worden ingezet; dit standpunt
is nu verlaten. Omdat – zoals ook Tijhuis et al. vaststellen – behandelingen met tumornecrosisfactor-blokkerende middelen
buitengewoon kostbaar zijn, en er gezien hun recente introductie noodzakelijkerwijze onzekerheid bestaat over bijwer-