Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis

Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
-
Nausea en braken = frequent in beginnende zwangerschap
-
Typisch maar niet exclusief matinaal
-
Meestal op te vangen met
-
Exacerbeert soms tot hyperemesis gravidarum
- dieetmaatregelen
- antihistaminica (bvb meclizine + B6)
274
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
Hyperemesis gravidarum: alle voedsel en vocht wordt uitgebraakt
ochtendmisselijkheid
deshydratatie
uitgesproken braken
uithongering
gestegen ureum
haemoconcentratie
ketosis
hepatitis
uittering
polyneuritis
urine
oligurie
ketonurie
concentratie
proteinurie
laag [Cl-] galzouten
Wernicke’s
encephalopathie
275
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
Hyperemesis:
begin meestal 4-8 weken
• Oorzaak:
-?
- ? hormonen: frequenter bij meerlingen/mola
- psychologische factor
• ↑ [HCG] → ↑ T4;
60 % van zwangeren met hyperemesis
hebben klinische of biochemische
hyperthyroidie
276
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
• HCG ↑
• TSH ↓
• FT4 ↑↑
• FT3 ↑ (bij 40 %)
• T4 / T3 < 20 (↔ ziekte van Graves)
• Symptomen van hypermetabolisme = mild of afwezig
• Ernst van hyperemesis correleert met de schildklierafwijkingen
277
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
• Hyperthyroxinemie normaliseert meestal gelijktijdig met klinische
symptomen tussen 14-20 weken
• 15 tot 25 % persisteren na 20 week
• TSH kan nog enkele weken onderdrukt zijn na normalisatie van kliniek
• Antithyroidmedicatie zijn niet nodig
278
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
• Thyroxinemie correleert (zwak) met [HCG] bij normale en
hyperemetische zwangeren
• Bepaalde HCG-fracties (-siaalzuur): meer thyroid-stimulerend
• Bij sommige (familiale) vormen van hyperemesis: mutatie in het extracellulair deel van de TSH-receptor
279
Ziekten van de zwangerschap: hyperemesis
Behandeling:
1 - hospitalisatie (relatieve afscherming)
2 - sluit andere oorzaken van braken uit: urinaire infectie,
hersenoverdruk, appendicitis, darmobstructie …
3 - neem bloed voor • haemoglobine
• ureum en electrolieten
• glucose
• leverfunctie
• schildkliertesten
4 - stop orale voeding
5 - IV-vocht + polyvitamines (B1!) bij deshydratatie
6 • [sondevoeding]
7 • gradueel hernemen van orale voeding
8 • pyridoxine 3 x 25 mg, chlorpromazine
9 • totale parenterale voeding, (afbreking)
280
Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie
-
-
Hemolytische aantasting van neonaat ontstaat wanneer antilichamen, in
het moederlijk lichaam gevormd als reactie op een vreemd antigeen,
transplacentair gaan en de foetale cellen die het antigeen dragen gaan
vernielen
Resusantagonisme (anti-D) is de meest voorkomende oorzaak van
hemolytische aantasting van de foetus/neonaat, maar deze is ook
mogelijk bij ABO-incompatibiliteit, en aanwezigheid van
• anti-Kell (K)
• anti-Duffy (Fya en Fyb)
• Rh (E, C, c)
• anti-Kidd (Jka)
• anti-MNSs (M, S, s, U, Mia)
• anti-MSSs (Mta)
• anti-Diego (D1a, Dib)
• anti-P (PP1pK)
281
Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie
Sensitisatie:
- bij incompatibele transfusie (← !)
- bij zwangerschap:
• geboorte van placenta
• trauma
• ingreep (amniocentese …)
• dreigend miskraam, EUZ
• placentaloslating, preterme contracties
• externe versie
Onbehandeld worden 16 % van Rh-negatieve moeders geïmmuniseerd bij
een eerste Rh-incompatibele (ABO-compatibele) zwangerschap
282
Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie
•
Resusantigencomplex
- korte arm van chromosoom 1
- 3 loci
- 6 majeure allelen: C, D, E, c, d, e
•
Resusantigencomplex is de uiteindelijke expressie van 5 mogelijke
antigenen (C, D, E, c, e)
•
Resus-alloimmunisatie is meestal het gevolg van incompatibiliteit wat
het D-antigeen betreft
•
Door anti-D profylaxis: verschuiving in de praktijk naar andere antigenen
(E, Kell …)
283
Ziekten van de zwangerschap: Resusimmunisatie
-
Reeds op dag 38 van het embryonale leven is het D-antigeen
aantoonbaar op de erythrocyt
-
Minder dan 0,1 ml is voldoende om alloimmunisatie te veroorzaken
vanaf 7 weken na laatste menses
is sensitisatie mogelijk
284
Ziekten van de zwangerschap: Resusincompatibiliteit
•
83 % van blanke bevolking is Resuspositief
- 42 % homozygoot
- 58 % heterozygoot
•
Homozygote Resuspositieve vader:
100 % Resuspositieve nakomelingen
•
Heterozygote Resuspositieve vader:
50 % Resuspositieve nakomelingen
285
Ziekten van de zwangerschap: Resusincompatibiliteit
Alloimmunisatie:
* 30 % van Rh-negatieven = immunologische nonresponders
* bij ABO-incompatibiliteit: risico 10 x lager:
- snelle klaring van incompatibele cellen in
maternale circulatie
- ? beschadiging van foetale resusantigeen
door anti-A/anti-B
286
Ziekten van de zwangerschap: vorming van antistoffen
-
Bij persisterende incompatibele foetale cellen in de
maternale circulatie:
- 1. vorming van IgM’s (na 7 dagen)
↳ groot: niet transplacentair
- 2. Vorming van IgG’s (na 21 dagen)
↳ klein: vlot transplacentair
↳ agglutinatie van RBC
287
Ziekten van de zwangerschap:
opsporing van foetale cellen en antistoffen
Kleihauer test:
toont foetale cellen aan en is gebaseerd op het feit
dat foetaal hemoglobine meer zuurresistent is dan
adult hemoglobine
- bloedfilm
- zurige elutie
- kleuring en telling van foetale cellen tussen
“ghost”-cellen
288
Ziekten van de zwangerschap:
opsporing van foetale cellen en antistoffen
Coombstest:- spoort antistoffen op
- antistoffen zijn globulines
- Coombsreagent zijn antistoffen tegen globulines;
anti-antistoffen
Directe Coombstest:
spoort in casu anti-D-antistoffen op
gefixeerd op foetale cellen
(op navelstrengbloed)
Indirecte Coombstest:
spoort in casu anti-D-antistoffen op
in het maternale serum
Door titreren van maternaal serum: maat van hoeveelheid
289
Ziekten van de zwangerschap:
opsporing van foetale cellen en antistoffen
Directe Coombs
Foetaal bloed (1)
Coombsreagens (2)
Agglutinatie (3)
290
Ziekten van de zwangerschap:
opsporing van foetale cellen en antistoffen
Indirecte Coombs
Maternaal serum
(anti-D-as)
(1)
D-positieve cellen (2)
+ Coombsreagens (4) 
(3)
Agglutinatie (5)
291
Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat
→ Hemolytische anemie door anti-D-IgG’s
- ↑ ongeconjugeerd bilirubine
- ↑ erythropoiesis
→ Ernstige vorm: foetale hydrops
ernstige anemie
↳ hartfalen
• oedeem
• ascites
• pleura-pericardvocht
292
Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat
Zo weinig aangetast
→ geelzucht waarvoor eventueel wisseltransfusie
→ anemisch waarvoor top-up transfusie
Milde hemolyse
Ernstige hemolyse
- bleek
- licht ↑ lever, milt
- milde anemie
• Hb 13-15 %
• weinig reticulocyten
- goudgeel
- hepatosplenomegalie
- ernstige progressieve anemie
- milde ↑ bilirubine
- geen galzouten in urine
• talrijke reticulocyten,
erythroblasten,
normoblasten
- hyperbilirubinemie
- galzouten in urine
293
Resusincompatibiliteit: effecten op foetus en neonaat
Kernicterus:
• bij ongeconjugeerd bilirubine > 340 micromoles/liter
• necrose van neuronen in basale ganglia
↳ lethargie (drinkt niet)
↳ convulsies
↳ wegdraaiende ogen, retractie van het hoofd
↳ (dood), psychomotorische retardatie
294
Resusincompatibiliteit: preventie
?
Routinematige toediening van 1 dosis Rhogam
bij Resusnegatieve vrouwen op 28 weken
- EBM ~ + ( sensitisatie 1.8 - 1.05 % naar 0.1 – 0.17 %)
- ? invloed op testen
- onschadelijk
- kosten
! 25 % van de sensitisaties tgv “vergeten”
295
Resusincompatibiliteit: preventie
Resusincompatibele zwangerschap
- foetomaternale transfusie tijdens zwangerschap
(cfr risicomomenten, maar minder frequent)
- foetomaternale transfusie tijdens partus van placenta;
“het” risicomoment, legt uit waarom Resusproblematiek
zelden is bij een eerste zwangerschap
Profylaxis: passieve immunisatie, zodat moeder zelf niet actief
immuniseert en bij een volgend contact niet met een boost-antwoord
reageert
296
Resusincompatibiliteit: preventie
Bevalling bij Resusnegatieve moeder:
Maternaal bloed:
Navelstrengbloed:
* Indirecte Coombs
* Bloedgroep
• positief: . te laat ?
• D negatief: geen probleem
. actieve/passieve
• D positief: overweeg profylaxis
immunisatie
• negatief: ga verder
* Foetale cellen
* Directe Coombs
• < 4 ml:
overweeg standaard• positief: te laat ?
dosis anti-D
• negatief: overweeg profylaxis
• > 4 ml:
anti-D dosis
aanpassen
~
Standaarddosis anti-D (Rhogam® Rode Kruis België): 300 mg, te geven
binnen de 48-72 uur
297
Resusincompatibiliteit: preventie
Risicomomenten:
-
miskraam, EUZ, ingrepen, trauma’s,
preterme contracties, bloedverlies …
R/ - profylaxis, ½ tot 1 dosis
- dosis aanpassen bij macrotransfusies
298
Resusincompatibiliteit: preventie
Opvolging van de Resusnegatieve zwangere
- Indirecte Coombs, preconceptioneel of bij eerste
spreekuur en te herhalen rond 24-28 weken, 32-36 weken
- Denken aan profylaxis bij risicomomenten
- Bij partus: cfr supra
- moeder -> indirecte coombs en foetale cellen
- baby
-> bloedgroep, directe coombs
299
Resusincompatibiliteit: behandeling
Opvolging van de Resusnegatieve geïmmuniseerde zwangere
↦ bepaal titer antistoffen bij eerste bezoek
↦ volg titer maandelijks op, of tot het beleid gedicteerd wordt
door andere onderzoeken
↦ ? genotypering van partner
↦ amniocentese: bepaling (spectrofotometrisch) van de
bilirubineconcentratie die correleert met graad van hemolysis.
Op grafieken (bvb van Liley) kan het verder te volgen beleid
worden afgelezen.
300
Resusincompatibiliteit: behandeling
• Amniocentese en echografie
(stroomsnelheden ↑ ten gevolge van cerebrale arteries) met
foetale bloedname zijn middelen om de foetus verder op te volgen.
Voorgeschiedenis of echografische parameters bepalen tijdstip eerste
amniocentese.
• Echografie:
stroomsnelheden, ascites en oedemen
• Cordocentesis: Hb-bepaling en eventueel intrauteriene transfusie
bij voorgeschiedenis van ernstige vroegtijdige
Resusvoorgeschiedenis of bij alarmerende
echografische gegevens
301
Resusincompatibiliteit: behandeling
• Verlossing, eventueel preterm, met evaluatie en eventueel wisseltransfusie
• In functie van amenorroe, bilirubineconcentratie in vruchtwater, foetaal Hbgehalte, snelheid van evolutie:
- intraperitoneale transfusie (grotendeels verlaten) :
O negatief, CMV negatief, tot 120 ml en eventueel te
herhalen na 2-3 weken
- intravasculaire transfusie, onder echografische geleiding
kan in gespecialiseerde centra vanaf 22 weken
302
Non-Resus allo-immunisatie
1.
Relatief belangrijker worden van andere bloedproefantigenen,
mits ruime toepassing van Resusprofylaxis (cfr supra)
2.
! Neonatale alloimmune trombocytopenie
1 tot 2 per 1000, door incompatibiliteit van
HPA-1 tot HPA-5 antigenen
303
Hypertensie en zwangerschap
Hypertensie:
- frequente verwikkeling (5-10 %)
van de zwangerschap
- 70 % zwangerschapsgeïnduceerd
- 30 % voorafbestaand
- belangrijke oorzaak van
- foetale morbiditeit/mortaliteit
- maternale morbiditeit/mortaliteit
304
Hypertensie en zwangerschap
Definities
Zwangerschapshypertensie:
• ontwikkeling van hypertensie gedurende
de zwangerschap of gedurende dag 1
post-partum
• > 140/90 mm Hg; 2 x gemeten met 4 uren
tussenpauze
←
sommigen: transiënte hypertensie
←
sommigen: tussenstap naar
pre-eclampsie
305
Hypertensie en zwangerschap
Definities
Pre-eclampsie en eclampsie:
- hypertensie en proteïnurie
(en klassiek oedemen)
- proteïnurie ≥ 300 mg proteïnes/24 u
(↔ contaminatie, urinaire infectie, nierziekten,
systeemaandoeningen, orthostatisch)
- in afwezigheid van proteïnurie eraan denken bij:
- cerebrale symptomen
- epigastrische pijn
- IUGR
- trombocytopenie
- gestoorde levertesten
306
Hypertensie en zwangerschap
Criteria voor ernstige pre-eclampsie
- BD > 160/110 mm Hg
- proteïnurie > 5g/24 u
- oligurie (< 400 ml/24 u)
- cerebrale, visuele stoornissen
- epigastrische pijn, nausea, braken
- pulmonair oedeem
- gestoorde levertesten
- trombocytopenie
307
Hypertensie en zwangerschap
Definities
Chronische hypertensie:
• hypertensie die bestond vóór de zwangerschap of
die persisteert 6 weken postpartaal of waarvan de
diagnose gesteld wordt in de eerste helft van de
zwangerschap
308
Hypertensie en zwangerschap
Definities
Chronische hypertensie met gesuperponeerde
pre-eclampsie:
• diagnose door de ontwikkeling van proteïnurie of
bij reeds voorafbestaande proteïnurie en exacerbatie
van de hypertensie of trombocytopenie of
leverdisfunctie
309
Hypertensie en zwangerschap
Weerslag
(B.S. 1988)
Weight
Gest. age
PNM
C.Section
Normal
3325 g
39.1 w
5.28 ‰
9.99 %
PET
2315 g
36.3 w
59.8 ‰
44.2 %
G. Hyp.
3285 g
39 w
6.12 ‰
12.5 %
310
Hypertensie en zwangerschap
Risicofactoren voor pre-eclampsie:
• nullipariteit
• familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsie
• obesitas
• meerlingzwangerschap
• pre-eclampsie in een vorige zwangerschap
• IUGR, MIU, placentaloslating in vorige zwangerschap
• voorafbestaande medische/genetische aandoeningen:
- chronische hypertensie
- nieraandoeningen
- type I DM
- trombofilies
* lupus anticoagulans
* proteïne S-, proteïne C-deficiëntie
* antitrombine-deficiëntie
* APC-resistentie
• molaire zwangerschap
• ernstige Resusalloimmunisatie (mirror syndrome)
311
Hypertensie en zwangerschap: etiologie ?
•
•
•
•
•
•
Abnormale trofoblastinvasie
Stollingsstoornissen
Endotheliale disfunctie
Immunologische disregulatie
Genetische predispositie
Voedingsdeficiënties/-excessen
312
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
! Indrukwekkende fysiologische aanpassingen in
uteroplacentaire vasculaties en in het cardiovasculair
systeem in het algemeen
! Ziekten als gevolg van “mal”adaptatie
313
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
Uteroplacentaire circulatie:
-
-
-
Beperking van de “fysiologische” veranderingen van de
spiraalvormige arteries tot hun deciduaal deel
(en tot een kleiner aantal spiraalvormige arteries).
↳
deficiëntie tweede golf van
trofoblastinvasie ( 14-16 weken)
Door inadequate fysiologische veranderingen:
kortsluiting van het vasculair adaptatiemechanisme dat
aan toenemende bevloeiïngsnood van de
foetoplacentaire eenheid wenst tegemoet te komen
(Niet beperkt tot pre-eclampsie: ook gezien bij
bepaalde gevallen van IUGR)
314
Fysiologische veranderingen t.h.v. de uteroplacentaire circulatie
315
Abnormale placentatie
316
Normale uteroplacentaire arterie
317
Afwezigheid van fysiologische verandering in spiraalvormige arterie
318
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
Haemostatische veranderingen:
-
endotheliale disfunctie (↑ fibronectine)
bloedplaatjesactivatie (↑ bloedplaatjesvolume,
↑ PF4,↑ ß-tromboglobuline)
(fruste) intravasculaire coagulatie (↓ sommige
stollingsinhibitoren [ prot C, antitrombine] en ↑
trombine- antitrombinecomplexen
319
Hypertensie en zwangerschap: pathogenese
Vasculaire reactiviteit
320
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
Vaso-actieve stoffen:
verschuiving van de balans tussen
vasoconstrictieven en vasodilaterende stoffen
↓ PGI2
(vasodilatator, bloedplaatjesanti-aggregator,
reninesecretagoog, vooral gevormd door
endotheliale cellen)
↑ TXA2
(vasoconstrictor, bloedplaatjesaggregator,
vooral gevormd door bloedplaatjes)
? Preventieve markers
321
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
Vaso-actieve stoffen:
↓ Endothelium-derived relating factor (EDRF):
krachtige vasodilatator (NO)
(↑) Endotheline:
krachtige vasoconstrictor
322
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
•
Lipidenperoxides, vrije radicalen, anti-oxidantia
* Relatieve ischemie
→ vrije radicalen
→ lipidenperoxides
→ ….. celdisfunctie
* Verminderde anti-oxiderende activiteit van het serum
•
Cytokines (? TNF-alfa)
323
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
Genetische factoren:
? variant van angiotensinogeen (T235)
? factor V Leiden mutatie
? methyltetrahydrofolaat reductase
? protrombinegen
? anticardiolipines
? proteïne S
? proteïne C
! inconsistente bevindingen
324
Hypertensie en zwangerschap:
pathogenese
• Verhoogde perifere weerstand
- vasculaire hyperreactiviteit
- morfologisch letsel ter hoogte van uteroplacentaire vaten
• Haemoconcentratie - ↑ bloedviscositeit (! rheologie)
• (Gecompenseerde) micro-angiopathische haemolyse, stollingsactivatie
↳ gecompromitteerde uteroplacentaire bevloeiïng
↳ gecompromitteerde renale functie:
- ↑ urinezuur
- proteïnurie
↳ gecompromitteerde hepatische functie: - HELLP
↳ gecompromitteerde cerebrale functie:
- hypertensieve encephalopathie
(hoofdpijn, visusstoornissen, cave eclampsie)
325
Hypertensie en zwangerschap: diagnose
- hypertensie
- ! weerstand
• Bloeddruk:
- 2 x diastolische bloeddruk ≥ 90 mm Hg (↔ 6 uren)
- ! zittend, laterale tilt (! Vena cava syndroom)
- aangepaste manchette, arm op harthoogte
- Korotkoff V, op 2 mm Hg nauwkeurig
• Bloeddrukstijging (onder 90 mm Hg diastolisch):
? + subjectieve tekens
• Proteïnurie: > 300 mg/24 (dipstick controleren met 24-urenstaal)
326
Hypertensie en zwangerschap: predictie
∼ Geen unieke volmaakte test
- Geneeskunst ← vasculaire hyperreactiviteit
(angiotensine II-infusie test, pols …)
← endotheliale disfunctie (fibronectine …)
← bloedplaatjesactivatie
← (cytokines)
← Dopplerstudies: notch in art. uterine
327
Hypertensie en zwangerschap: predictie
Fibronectines (V.B-B.S. 1989)
•
328
Hypertensie en zwangerschap: preventie
Calciumsupplementatie:
- associatie calciuminname/voorkomen pre-eclampsie
- mogelijk gunstig effet (1-2 g/dag) in geselecteerde
groep met hoog risico
329
Hypertensie en zwangerschap: preventie
Magnesiumsupplementatie:
- ? magnesiumdeficiëntie/hypertensie
- geen overtuigend effect van supplementatiestudies
330
Hypertensie en zwangerschap: preventie
Zinksupplementatie:
- ? zinkdeficiëntie//slechte zwangerschapsuitkomst
- geen overtuigende bewijzen voor nut van supplementatie
331
Hypertensie en zwangerschap: preventie
Aspirine:
- cyclo-oxygenase-inhibitor → ∼ PGI2 / TXA2
- geen protectief effect in de laagrisicogroep
- ? effect bij hoogrisicogroep
332
Hypertensie en zwangerschap: preventie
Omega-3-vetzuren:
- PGI2 / TXA2 ⇨ PGI3 / TXA3
- geen positief gerandomiseerd onderzoek
Vit E / Vit C:
- anti-oxydantia
- positief effect in kleine trial
333
Pre-eclampsie: labafwijkingen
Nierfunctie:
- spasmes en glomerulaire endotheliose: ↓ GFR
- stijging van het urinezuur
- meestal normale creatinurie / creatinemie
334
Pre-eclampsie: labafwijkingen
Leverfunctie:
- aangetast in 10 % van de ernstige pre-eclampsies
- meestal stijging van transaminases
- (zelden ↑ van bilirubine)
- gestoorde levertesten: deel van HELLP-syndroom
335
Pre-eclampsie: labafwijkingen
Hematologische afwijkingen:
- ↑ fibrinopeptide A, ↑ D-dimeren,
trombine-antitrombinecomplexen
- trombocytopenie
- ↑ hemoglobine (vasoconstrictie)
- (↓ fibrinogeen bij placentaloslating)
336
Hypertensie en zwangerschap:
verwikkelingen
-
IUGR (↑ risico bij proteïnurie)
Foetale hypoxie en vruchtdood
Placentaloslating (en DIC)
HELLP-syndroom
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
Eclampsie
Nierfalen
Cerebro-vasculair accident
Hartfalen
Risico’s gebonden aan operatieve verlossing en prematuriteit
337
Hypertensie en zwangerschap: HELLP (P)
- Hemolyse:
- schistocyten
- ↑ bilirubine (< 1-2 mg%)
- ↑ lactaatdehydrogenase (> 600 IU/l)
- Gestoorde levertesten:
- ↑ SGOT (≥ 72 IU/l)
- ↑ lactaatdehydrogenase (> 600 IU/l)
- Trombocytopenie: (< 100 000 / μl)
Pijn:
d.d. appendicitis,cholecystitis, niercrisis, ulcus, pancreatitis, TTP,
AFLS, HUS, pyelonefritis, DM, LED, hepatitis, malaria
338
Hypertensie en zwangerschap: behandeling
• Attentie door goede, consequente prenatale zorg
• Selectie van hoogrisicogroepen
• ! Evolutie van
- bloeddruk, pols, foetale groei en welzijn
- haemoglobine, bloedplaatjes, urinezuur
- proteïnurie
- subjectieve symptomen
339
Hypertensie en zwangerschap:
milde versus ernstige preeclampsie
Ernstige pre-eclampsie:
• Bloeddruk > 180/110 mm Hg
• Proteïnurie > 5 g/ 24 u
• Oligurie (< 400 ml / 24 u)
• Cerebrale / visuele stoornissen
• Epigastrische pijn, leverfunctiestoornissen
• Longoedeem, cyanose
• Trombocytopenie
• IUGR - oligohydramnion
340
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
• Progressieve aandoening,
met enkel verlossing als definitieve behandeling
• Binnen ↔ buiten
- foetale reserve
- maternaal risico
- foetale maturiteit
- toestand van de baarmoederhals
- niet post term
341
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
A • Ernstige pre-eclampsie
• Bij significante proteïnurie
↳ hospitalisatie
B • Andere
↳ dagkliniek / hospitalisatie
342
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Milde pre-eclampsie
Stabiel
Ongunstige cervix
≥ 37 weken
Gunstige cervix
Foetale weerslag
Maternale symptomen
Inductie vóór
40 weken
Inductie
Ja
Materno-foetale
evaluatie
< 37 weken
Persisterende hypertensie
Persisterende proteïnurie
Abnormaal lab
IUGR
Maternale symptomen
Neen
- (Semi)-ambulante opvolging (2x/week)
- Thuismonitoring / rust
Hospitalisatie
Hospitalisatie bij verergering
343
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Milde pre-eclampsie:
• Profylactische anti-convulsieve therapie: ?
- Bij maternale symptomen, hyperreflexie
- Magnesiumsulfaat > phenytoïne
344
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie:
!
Progressieve deterioratie van maternale en foetale toestand
!
Stabiliseer en overweeg verwijzing naar tertiair centrum
- anticonvulsiva
- tensie binnen veilige grenzen
- foetale longvoorbereiding
- anticipatie maternale verzorging
? Verlos
345
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
• Hospitaliseer op maternale intensieve zorgafdeling
• Longvoorbereiding < 34 weken
• Intensieve maternale/foetale evaluatie
• Magnesiumsulfaat
• Antihypertensieve behandeling zo DBP > 100 mm Hg
neen
< 28 weken
Maternaal lijden
Ernstige IUGR
Foetaal lijden
PPROM
Arbeid
> 34 weken
28-32 weken
ja
Verlossing
33-34 weken
ja
Intensieve foetomaternale
Rijpe longen
Verlossing
Stabilisatie binnen
opvolging
veilige grenzen
neen
Counseling bij extreem
immaturen
Corticosteroïden; verlossing na 48 u
346
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
Anticonvulsivum: magnesiumsulfaat
• Oplaaddosis van 4-6 g over 15 min
• Continu infuus 1-2 g/uur
- Therapeutische range 4.8 – 9.6 mg%
- toxisch: ↓ patellareflex, diplopie, somnolentie,
ademhalingsprobleem, hart –
• Antidotum bij toxiciteit: calciumgluconaat 1 g over 3 min
347
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
Antihypertensieve behandeling:
R/bloeddruk binnen
veilige grenzen
cave foetale weerslag
Dihydralazine: - (directe invloed op vooral arteriolaire vaatwand,
reflextachycardie)
- beschikbaarheid ?
- 5-10 mg in shot, gevolgd door getitreerd infuus
van 25 mg in 250 ml sorbitol
- max 300 mg/d
348
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
Labetalol:
- (cardioselectieve alfa-blokkerende eigenschappen
en niet cardioselectieve beta-blokkerende
eigenschappen)
- 20-40 mg getitreerd/uur
- max 160 mg/u
349
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
Ketanserin: - (serotonine-antagonist t.h.v. S2-receptoren)
- 5-30 mg in shot, gevolgd door getitreerd infuus
a rato 2-6 mg/u
- max: 150 mg/d
350
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Ernstige pre-eclampsie
• Vochttherapie: 100-125 ml/u (urinaire output 30 ml/u)
• Epidurale: - gebalanceerd! expertise
- coagulatiestoornissen
- ↔ reflexhypertensie bij intubatie
351
Hypertensie en zwangerschap: aanpak
Verlossing
- Vaginaal zo geen algemeen verloskundige contra-indicaties
- Eventueel cervicale uitrijping – inductie
- Arbeid = stresstest
- Cave ↑ postpartaal bloedverlies (! MgSO4)
- Cave gecontraheerd bloedvolume
- ! Anticonvulsieve profylaxis ≥ 24 uur
352
Hypertensie en zwangerschap: counseling
• Familiale predispositie:
•
•
•
•
•
zuster met erge pre-eclampsie:
risico x 3 (4.5 → 13.8 %)
Ernstige pre-eclampsie:
- geen hoger risico op DM (1.3 %)
- ↑ risico op chronische HT
14.8 % na 2 jaar
51 % na 10 jaar
Ernstige pre-eclampsie:
25 % kans op recidief
Pre-eclampsie + abruptio:
5-20 % kans op recidief loslating
Ernstige vroegtijdige pre-eclampsie: frequent onderliggend nierlijden
Ernstige vroegtijdige pre-eclampsie: frequent trombofilie
353
Hypertensie en zwangerschap: eclampsie
Eindpunt van pre-eclampsie = eclampsie
• prodromen: hoofdpijn, scotomen, epigastrische pijn,
hyperreflexie
• vaakgenoemde tonisch-clonische convulsies, coma
op meestal evidente maar soms fruste pre-eclamptische
achtergrond
• 75 % ante- of perpartaal, 25 % postpartaal
354
Hypertensie en zwangerschap: eclampsie
Cerebraal oedeem
Ischemie
Bloeding
Vasospasmen
355
Hypertensie en zwangerschap: eclampsie
•
•
•
•
•
•
•
Tracht de initiële convulsie niet te stoppen (= tijdverlies)
Bescherm patiënte tegen trauma’s
Zorg voor adequate oxygenatie
Minimaliseer het risico op aspiratie
Geef MgSO4 om nieuwe convulsies te voorkomen
Corrigeer maternale acidose
Vermijd polyfarmacotherapie
356
Hypertensie en zwangerschap
Chronische hypertensie: maternale en foetale risico’s
• Risico op gesuperponeerde pre-eclampsie (4.7 – 52 %)
• Risico op placentaloslating (0.45 – 10 %)
• Risico op slechte perinatale uitkomst in gecompliceerde
chronische hypertensie of bij gesuperponeerde pre-eclampsie
357
Hypertensie en zwangerschap
• Ernstige hypertensie:
behandeling ter voorkoming van
maternale verwikkelingen
• Profylactische antihypertensieve therapie:
- ??
- ? ketanserine
358
Hypertensie en zwangerschap
Aanpak
• preconceptionele evaluatie van de chronische hypertensie
- medicatie – geen ACE inhibitoren, zuivere ß-blockers
- ? weerslag cardiaal, renaal, vasculair, ..
- ? DM, schildklierlijden
- lab: - urine-analyse, nierfunctie
- cofo, ionogram, ureum, creatinine, urinezuur
- OGTT
- ECG, oogfundus
- ? systeempathologie, pheochromocytoom
• intensieve opvolging
- klinisch en biochemisch
359
Hypertensie en zwangerschap
Chronische hypertensie: hoog risico-indicators:
- leeftijd > 40 jaar
- hypertensie > 15 jaar
- bloeddruk > 160/110 mm Hg
- DM (B-F)
- nierziekten
- cardiomyopathie – coarctatio
- systeemaandoening
- trombofilie
360
Hypertensie en zwangerschap
Chronische hypertensie: postpartumzorg
•
! hypertensieve encephalopathie
! longoedeem
! nierfalen
•
intensieve bewaking gedurende 24-48 uur
361