1 Gerontologie

1
Gerontologie
Prof. dr. G.I.J.M. Kempen
Met dank aan prof. dr. D.L. Knook voor een eerdere versie van dit
hoofdstuk.
1.1
Een demografische revolutie
Ruim een eeuw geleden, in 1900, leefden er in ons land driehonderdduizend mensen van 65 jaar en ouder op een totale
bevolking van 5,1 miljoen. De 65-plussers vormden toen dus 6%
van de bevolking. Hun aantal was vijftig jaar later, in 1950, meer
dan verdubbeld tot 770.000. Doordat de totale bevolking ook
verdubbeld was tot tien miljoen mensen was het percentage 65plussers echter maar licht gestegen: tot 7,7%. Ruim zestig jaar
later, in 2011, is de totale bevolking gestegen tot 16,7 miljoen
mensen, onder wie 2,6 miljoen 65-plussers (15,6%; zie tabel 1.1).
Tabel 1.1
De grijze druk in de periode 1900-2055.
jaar
bevolking (miljoen)
0-19
jaar
20-64
jaar
65plus
grijze
druk
1900
5,1
2,3
2,5
0,3
12%
1950
10,0
3,7
5,5
0,8
14%
2011
16,7
3,9
10,1
2,6
26%
2030
17,7
3,8
9,7
4,2
43%
2040
17,8
3,8
9,4
4,6
49%
2055
17,8
3,8
9,6
4,4
46%
Bron: CBS Statline, december 2011.
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
015
16
Het geriatrie formularium
In de tabel vallen enkele zaken op. Allereerst daalt zowel het
aantal jongeren van 0 tot 20 jaar, als het aantal mensen in de
leeftijdscategorie 20 tot 65 jaar vanaf 2011 licht. Verder neemt het
aantal 65-plussers sterk toe tot 2040; daarna neemt het aantal
iets af. Er vindt een vergrijzing van de bevolking plaats. Die
wordt veroorzaakt door de nog steeds stijgende levensverwachting en door het iets teruglopend aantal jongeren (ontgroening).
Na 2030 blijft de omvang van de totale bevolking nagenoeg
stabiel. Binnen Nederland zijn er overigens ook grote verschillen. Op 1 januari 2011 was in Zeeland 19,0% van de bevolking 65
jaar of ouder, in Limburg 18,6%, in Utrecht 13,7% en in Flevoland 9,8%. In verschillende regio’s van Nederland zal de bevolkingsomvang krimpen. Vergrijzing, ontgroening en krimp van de
bevolking veroorzaken een demografische ontwikkeling die
nooit eerder is vertoond: tegelijkertijd komen er meer ouderen,
worden er minder kinderen geboren en groeit de totale bevolking
niet of nauwelijks. Gezien de grote maatschappelijke gevolgen
van deze veranderingen wordt van een demografische revolutie
gesproken.
In tabel 1.1 wordt ook de grijze druk vermeld. Dat is de verhouding tussen het aantal ‘grijze’ gepensioneerden en het aantal
mensen in de werkzame leeftijdsfase van 20 tot 65 jaar (de
potentiële beroepsbevolking). In 2011 bedroeg de grijze druk
26%. Vooral als gevolg van het ouder worden van de babyboomgeneratie gaat de grijze druk de komende jaren snel stijgen en zal
rond het jaar 2040 een hoogtepunt bereiken. Niet alleen is dan
het aantal 65-plussers met twee miljoen mensen sterk toegenomen, tegelijkertijd is ook de leeftijdsgroep van 20-65-jarigen met
zevenhonderdduizend mensen afgenomen. Beide factoren hebben tot resultaat dat de onderlinge verhouding tussen deze twee
leeftijdsgroepen, de grijze druk, 49% zal bedragen. Dat is vergeleken met nu bijna een verdubbeling. Een dergelijke ingrijpende verandering in de verhouding tussen ouderen en werkenden zal grote gevolgen hebben voor de kosten van de sociale
voorzieningen en de (gezondheids)zorg. Zo brengen de werkende 20-65-jarigen de kosten van de AOW op en dragen in
belangrijke mate bij aan de kosten van de gezondheidszorg. Dat
betekent dat op dit moment bij een grijze druk van 26% vijf
werkenden 1,3 65-plussers ‘onderhouden’. In 2040 bedraagt de
grijze druk 49%. Dat houdt in dat dan vijf werkenden de kosten
voor 2,5 65-plussers moeten opbrengen. In werkelijkheid is de
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
016
1
17
Gerontologie
situatie nog ongunstiger omdat lang niet alle mensen in de
leeftijdscategorie van 20 tot 65 jaar deelnemen aan het arbeidsproces. Na 2040 zal de grijze druk nog jarenlang hoog blijven.
De vergrijzing is dus geen tijdelijk probleem. Het adequaat hanteren ervan vormt de komende decennia een van de grootste
uitdagingen voor de samenleving.
1.2
Levensverwachting en gezonde levensverwachting
De levensverwachting stijgt al bijna een eeuw, het leven is voor
steeds meer mensen langer geworden, maar zijn de extra jaren
ook gezonde jaren? Hoe zit het met wat wel ‘de gezonde levensverwachting‘ wordt genoemd? In de wetenschappelijke literatuur
komen van dit begrip verschillende definities voor. Het meest
gebruikt wordt ‘de levensverwachting in goed ervaren gezondheid’ (zie tabel 1.2).
Tabel 1.2
Levensverwachting en gezonde levensverwachting van
de Nederlandse bevolking in 2011.
mannen (jaren)
vrouwen (jaren)
levensverwachting
78,8
82,7
levensverwachting in goed ervaren gezondheid
63,7
63,5
resterende levensverwachting
18,0
21,2
levensverwachting in goed ervaren gezondheid
10,4
11,4
bij de geboorte:
op 65-jarige leeftijd:
Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, december 2011.
Opvallend is dat de gezonde levensverwachting voor mannen en
vrouwen vrijwel gelijk is. Vrouwen leven dan wel langer dan
mannen, maar de jaren die ze langer leven brengen ze in het
algemeen in een minder goede gezondheid door. Bij een verdere
toename van de totale levensverwachting is het van groot belang
dat de extra jaren ten minste zo gezond mogelijk kunnen worden
doorgebracht. De praktijk laat zien dat de toename in levens-
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
017
18
Het geriatrie formularium
verwachting vooralsnog voor een belangrijk deel een toename is
in gezonde levensverwachting. De levensverwachting wordt sterk
beı̈nvloed door sociaaleconomische factoren, waartoe opleiding
en inkomen behoren.
1.3
Levensverwachting en sociaaleconomische status
Uit tabel 1.3 blijkt dat het verschil in levensverwachting tussen
personen met alleen basisonderwijs en (afgerond) hoger onderwijs (hbo/universiteit) circa zeven jaar is bij zowel mannen als
vrouwen. Echter, het verschil in gezonde levensverwachting bedraagt circa twintig jaar bij zowel mannen als vrouwen.
Tabel 1.3
(Gezonde) levensverwachting naar opleidingsniveau
voor mannen en vrouwen.
mannen
basisonderwijs
vrouwen
levensverwachting
gezonde levensverwachting
levensverwachting
gezonde levensverwachting
74,1
53,1
78,9
52,2
vmbo
76,5
60,1
82,6
60,9
mbo/havo/
vwo
78,5
65,1
84,9
66,9
hbo/universiteit
81,4
72,3
85,3
72,8
Bron: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Preventie van welvaartsziekten,
2011.
1.4
Aandoeningen en multimorbiditeit
De kans op lichamelijke beperkingen en aandoeningen neemt
sterk toe met de leeftijd. Multimorbiditeit, gedefinieerd als het
vóórkomen van twee of meer chronische aandoeningen bij eenzelfde persoon, doet zich vaak voor. Afhankelijk van de gebruikte
methoden wordt de frequentie van multimorbiditeit onder 65plussers geschat op 65% onder de algemene bevolking, en 82%
bij bewoners van verpleeghuizen. Er is een duidelijk verband
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
018
1
19
Gerontologie
tussen de prevalentie van multimorbiditeit en de leeftijd: hoe
ouder, hoe hoger de prevalentie. Verder hebben vrouwen een
hogere kans op multimorbiditeit dan mannen. Aandoeningen die
het vaakst voorkomen onder ouderen (zie tabel 1.4) komen ook
het meest frequent terug bij de combinaties van chronische
ziekten.
Tabel 1.4
Prevalentie van chronische aandoeningen bij personen
van 65 jaar en ouder.
aandoening
mannen
(%)
vrouwen
(%)
totaal (%)
gezichtsstoornissen
16
21
19
coronaire hartziekten
25
14
19
artrose
12
22
18
diabetes mellitus
15
16
15
ouderdoms/lawaaidoofheid
18
13
15
chronische bronchitis/COPD
9
5
7
beroerte
7
6
6
nek- en rugaandoeningen
5
7
6
osteoporose
1
8
5
hartfalen
4
5
4
dementie
2
4
3
Bron: Tijd en toekomst. Deelrapport van de VTV, 2010.
1.5
De kosten van de zorg voor ouderen
De totale uitgaven voor zorg en welzijn bedroegen in 2010 ruim
87 miljard euro. Figuur 1.1 toont hoe dit bedrag is verdeeld over
verschillende sectoren. In 2010 ging het grootste deel van de
uitgaven naar de ziekenhuiszorg (22,4 miljard euro) en de
ouderenzorg (16 miljard euro). De andere sectoren waren aanzienlijk kleiner: huisartsenpraktijken: 2,5 miljard, ggz 5,4 miljard, verstrekkers van geneesmiddelen (zoals apotheken en drogisterijen) 6,4 miljard en gehandicaptenzorg 7,9 miljard. De
categorie ‘overig’ omvat onder andere ggd’s, therapeutische
middelen en arbodiensten.
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
019
20
Het geriatrie formularium
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ziekenhuizen
geestelijke gezondheidszorg
huisartsen
tandartsen en paramedici
geneesmiddelen
ouderenzorg
gehandicaptenzorg
overig
Figuur 1.1 Zorguitgaven per sector, n miljard, 2000-2010.
Bron: RIVM. Zorgbalans 2010, versie 3.1, 31 mei 2011, Bilthoven.
In de periode 1999-2007 zijn de zorguitgaven met gemiddeld
6,8% per jaar gestegen. Als de periode 1999-2007 doorzet, stijgt
het zorgvolume tot 2030 met gemiddeld 3,4% per jaar, waarvan
slechts 1 procentpunt door demografische ontwikkelingen. Er
zijn aanwijzingen dat de ouderen van de toekomst andere zorg
zullen gebruiken, onder meer omdat ze gezonder en meer welvarend zullen zijn. Technologische vooruitgang (waaronder
nieuwe, duurdere geneesmiddelen en betere apparatuur voor
vroege detectie), betere zorg en meer vraag naar zorg zijn samen
goed voor 2% van de stijging van de kosten. De overige groei
wordt vooral veroorzaakt door een stijging van de loonkosten. De
toenemende vraag naar zorg heeft als gevolg dat de vraag naar
arbeid ook groeit tot 2030 met ongeveer 1,4% per jaar. De ont-
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
020
1
Gerontologie
21
wikkeling van het potentieel aan arbeid laat juist een tegengesteld beeld zien: dit krimpt met gemiddeld 0,2% per jaar. Deze
kloof kan gedicht worden als op verschillende vlakken tegelijk
maatregelen worden genomen. Nieuwe (zorg)technologie, methodieken om zelfredzaamheid te bevorderen en differentiatie in
functies kunnen hier mogelijk aan bijdragen. Ook hier liggen
voor de samenleving verschillende uitdagingen.
1.6
Disablement: het proces van pathologie naar
beperkingen in dagelijks functioneren
Ondanks het feit dat ouderen vaak te maken hebben met vergelijkbare chronische aandoeningen, blijkt er een enorme diversiteit te bestaan in het dagelijks functioneren. Het disablement process-model is een schema waarin de variatie in gevolgen van
aandoeningen wordt beschreven en verklaard. Vier hoofdconcepten onderscheiden het proces van pathologie naar beperkingen in dagelijks functioneren (de zogeheten main pathway):
pathologie ? functiestoornis ? functionele beperking ? beperking in
dagelijks functioneren
Pathologie (‘pathology’) verwijst naar biochemische en fysiologische verstoringen. In medische termen: ziekte of letsel. Functiestoornissen (‘impairments’) betreffen anatomische, fysiologische, mentale of emotionele afwijkingen, zoals verstoringen en
afwijkingen in lichaamsfuncties van bloedsomloop, bewegingsapparaat of zenuwstelsel. Functionele beperkingen (‘functional
limitations’) reflecteren restricties in het uitvoeren van fysieke en
mentale handelingen die noodzakelijk zijn voor het dagelijks
functioneren. Zij manifesteren zich op het niveau van het ‘organisme als geheel’ (zoals mobiliteit, zintuiglijk waarnemen, verstaanbaar spreken, cognitieve en emotionele functies zoals kortetermijngeheugen, oriëntatie in plaats en tijd, affect). Functiestoornissen en functionele beperkingen hebben beide betrekking
op functioneren. Het verschil uit zich echter in het niveau waarop
beide zich manifesteren. Beperkingen in het dagelijks functioneren (‘disability’) hebben daarentegen betrekking op aan gezondheid gerelateerde moeilijkheden die zich voordoen bij het
uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven, zoals het verrichten van verzorgende en huishoudelijke taken en het uitvoeren
van sociale rollen (zoals werk, vrijwilligerswerk). Het onderscheid tussen functionele beperkingen en beperkingen in het
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
021
22
Het geriatrie formularium
dagelijks functioneren is gelegen in het feit dat eerstgenoemde
beperkingen individuele capaciteiten weerspiegelen die geı̈soleerd zijn uit de (sociale) omgeving. Beperkingen in het dagelijks
functioneren worden daarentegen gezien als het vermogen om
sociaal gedefinieerde taken en rollen uit te voeren in een specifieke sociaal-culturele en fysieke omgeving. De uiteindelijke uitkomsten van het proces van ‘disablement’ kunnen maten van
welzijn of mortaliteit omvatten.
Een voorbeeld uit de praktijk:
Beperkingen in het dagelijks functioneren
Een vrouw van 74 jaar met de ziekte van Alzheimer
(pathologie) heeft problemen met de inprenting en de
praxis (functiestoornis). Hierdoor vergeet zij hoe lang het
eten op staat en kan zij het koffiezetapparaat niet meer
bedienen (functiebeperking). Koken verloopt moeizaam
en de zelfzorg komt onder druk te staan (beperking in
taken/rollen). In tegenstelling tot bij jongere en vitale
mensen schiet bij de oudere mens dikwijls de aanpassingscapaciteit bij allerlei vormen van pathologie tekort.
Het beschreven model dient te worden opgevat als een proces.
Zo kunnen beperkingen in het dagelijks leven ook weer van
invloed zijn op functionele beperkingen, functiestoornissen en
pathologie.
1.7
Disablement en de rol van verzachtende en versterkende
factoren
Het verloop van het proces van disablement is niet voor iedere
oudere of patiënt identiek. De hoofdconcepten uit de main
pathway zijn weliswaar gerelateerd, maar determineren elkaar
zeker niet volledig. Zo leidt dezelfde pathologie niet altijd tot
dezelfde functiestoornissen of functiebeperkingen. Risicofactoren, extra-individuele en intra-individuele factoren kunnen het
proces van disablement versnellen dan wel vertragen en ook de
richting ervan sturen. Risicofactoren zijn vaak al aanwezig voordat het ziekteproces start (denk aan demografische kenmerken,
bepaalde levenslange gewoonten of biologische predisposities).
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
022
1
Gerontologie
23
Ten aanzien van extra-individuele kenmerken kunnen ten minste
drie aspecten worden onderscheiden: medische behandeling en
revalidatie (bijvoorbeeld chirurgische ingrepen, fysiotherapie,
medicatie, voorlichting) kunnen het effect van pathologie op het
dagelijks functioneren verzachten. Daarnaast kan worden gedacht aan carevoorzieningen: dagelijkse ondersteuning in de
vorm van professionele thuiszorg, dagbehandeling, diensten als
‘tafeltje-dek-je’ en specifieke hulpmiddelen. Ook aanpassingen
of belemmeringen in de fysieke en sociale omgeving van de
patiënt (bijvoorbeeld aanpassingen in de woning, de buurt of in
het openbaar vervoer) gelden als extra-individuele factoren. Intra-individuele factoren zijn als volgt in te delen: allereerst kan
een patiënt een gedragsverandering gedurende het ziekteproces
initiëren (bijvoorbeeld ten aanzien van roken, bewegen, voeding
of alcoholconsumptie). Daarnaast kan het (dagelijkse) activiteitenpatroon worden gewijzigd (verandering van tempo, stoppen
of vervangen). Ten slotte kan een heel scala aan psychologische
en sociale aspecten het proces van disablement beı̈nvloeden
(zoals cognitieve aanpassing, gevoel van controle, psychische
copingbronnen, zelfmanagement, informele zorg en/of sociale
steun).
De factoren die het proces van disablement kunnen beı̈nvloeden,
zijn in verschillende mate te controleren. Zo zullen sommige
risicofactoren nauwelijks beı̈nvloedbaar zijn. Andere factoren
reflecteren concrete interventies (medische ingreep, inschakelen
van thuiszorg, mobiliseren van sociale steun en dergelijke) of
beı̈nvloedbare belemmeringen (obstakels in het verkeer of in
huis). Medisch gerichte interventies kunnen voornamelijk in het
linker gedeelte van de main pathway worden gepositioneerd,
sociaal of gedragsgerichte interventies meer in het rechter gedeelte. Doordat de risicofactoren en de beschikbaarheid van extra- en intra-individuele factoren per patiënt verschillen, zullen
gevolgen van chronisch ziek-zijn en pathologie ook per individu
verschillen. Het disablement proces-model geeft zodoende mogelijkheden om de individuele uitwerking van (voornamelijk)
chronische gezondheidsproblemen te begrijpen en biedt aanknopingspunten voor gerichte interventies. Zo kunnen beperkingen in het dagelijks leven worden verminderd en kan de gezonde levensverwachting in potentie worden verhoogd. Het gehele model is tot op heden echter nauwelijks empirisch getoetst.
Wel worden onderdelen gebruikt als aanknopingspunt voor in-
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
023
24
Het geriatrie formularium
terventie of onderzoek. Zo heeft onderzoek laten zien dat psychosociale factoren een rol spelen in het beloop van beperkingen
in het dagelijks functioneren van ouderen en dat deze factoren
ook via (zelfmanagement)interventies zijn te beı̈nvloeden.
Literatuur
Kempen GIJM. Psychosociale aspecten van gezondheid en zelfredzaamheid bij ouderen: van determinanten naar interventie. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:253-61.
Kempen GIJM, Deeg DJH. Psychosociale aspecten van veroudering. In:
Mast R van der, Heeren Th, Kat M, Stek M, Vandenbulcke M, Verhey F
(red). Handboek ouderenpsychiatrie (pp. 69-81). Utrecht: de Tijdstroom; 2010.
Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994;38:
1-14.
BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643
024