Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery

UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery
Vermeeren, L.
Link to publication
Citation for published version (APA):
Vermeeren, L. (2011). Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),
other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating
your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask
the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,
The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)
Download date: 18 Jul 2017
Samenvatting | 221
Samenvatting
Het gebruik van de sentinel-nodebiopsie neemt toe, waardoor er in steeds meer verschillende
lymfeklierstations sentinelnodes gezien worden. Dit proefschrift bespreekt de detectie en
lokalisatie van sentinelnodes op complexe plaatsen van het lichaam. Technieken en procedures
die gebruikt kunnen worden om de klieren in deze regio’s beter te kunnen identificeren worden
geëvalueerd.
Zoals in hoofdstuk één wordt beschreven, hangt het tumorstadium af van de primaire
tumor, de tumorstatus van de lymfeklieren en de aan- of afwezigheid van metastasen op
afstand. De sentinel-nodebiopsie kan worden toegepast om op minimaal invasieve wijze
het regionale lymfeklierstation te stadiëren. Sentinelnodes in het hoofd-halsgebied zijn op
conventionele lymfoscintigrafiebeelden moeilijk te lokaliseren, als gevolg van de complexe
anatomische verhoudingen. In hoofdstuk twee wordt SPECT-CT als nieuwe detectietechniek
geïntroduceerd. Hierbij wordt de beeldvorming van de radioactiviteit (single photon emission
computed tomography: SPECT) met de beeldvorming van de anatomie (radiographic
computed tomography: CT) gecombineerd door het gebruik van een hybride scansysteem.
Dit maakt het mogelijk om de locatie van sentinelnode(s) in relatie tot omringende structuren
preciezer in beeld te brengen. Een mini-gammacamera maakt peroperatieve beeldvorming
van sentinelnodes mogelijk. Op het scherm van deze camera kunnen tijdens de operatie
radioactieve klieren in het chirurgische veld worden gevisualiseerd, waarbij na excisie van
een sentinelnode eventuele resterende radioactiviteit getoond kan worden. Ook de minigammacamera wordt in hoofdstuk twee geïntroduceerd.
SPECT CT
Het gebruik van en de indicatie voor SPECT-CT bij het detecteren en lokaliseren van
sentinelnodes worden beschreven in hoofdstuk drie. SPECT-CT toont meer sentinelnodes en
identificeert eveneens extra-nodale opname van het radiofarmacon, zoals contaminatie van
de huid. SPECT-CT is geïndiceerd bij patiënten met een complex lymfedrainagepatroon, zoals
vaak gezien wordt bij patiënten met een melanoom in het hoofd-halsgebied of dorsaal op
de schouder, alsmede bij patiënten met drainage naar een klier buiten de oksel vanuit de
borst en bij patiënten met tumoren die naar het bekken draineren. Met behulp van SPECT-CT
kunnen ook onduidelijkheden op conventionele planaire beelden worden opgehelderd (non-
222 | Samenvatting
visualisatie of onduidelijke locatie van de klieren). De aanvullende waarde van SPECT-CT voor
de lokalisatie van sentinelnodes van het hoofd-halsmelanoom wordt verder beschreven in
hoofdstuk vier. Achtendertig patiënten ondergingen conventionele lymfoscintigrafie gevolgd
door hybride SPECT-CT. SPECT-CT beelden detecteerde een extra sentinelnode bij zestien
procent van de patiënten en toonde duidelijk de anatomische locatie van de hete klieren bij
alle patiënten. De chirurgische aanpak werd aangepast op basis van de SPECT-CT beelden bij
elf van de twintig patiënten (55%). Het verrichten van een SPECT-CT is daarom aan te bevelen
bij patiënten met een hoofd-halsmelanoom. De waarde van SPECT-CT voor sentinelnode
lokalisatie van het prostaatcarcinoom wordt aangetoond in hoofdstuk vijf. Bij 46 patiënten
was de visualisatie van sentinelnodes slechts bij 91% van de patiënten op planaire beelden
mogelijk, vergeleken met 98% op SPECT-CT beelden. In 63% van de patiënten werd met behulp
van de SPECT-CT ook een extra sentinelnode gezien. Bij zeven patiënten was deze extra klier
tumorpositief klier en bij vier van hen bleek het ook nog de enige aangedane klier te zijn. Een
derde van de patiënten had een sentinelnode buiten het gebied van de standaard uitgebreide
bekkenklierdissectie. Bij meer dan de helft van deze mensen werd de betreffende sentinelnode
alleen met SPECT-CT herkend.
De preoperatieve informatie over de anatomie die SPECT-CT verschaft, leidt tot betere
peroperatieve identificatie van sentinelnodes. Hoofdstuk zes laat zien dat sentinelnodes
op onverwachte locaties accuraat getoond en gelokaliseerd worden op SPECT-CT beelden.
Door het gebruik van SPECT-CT werd namelijk bij drie patiënten met prostaatkanker een
sentinelnode bij de ventrale buikwand gezien. De casuspresentatie in de appendix illustreert
dat de SPECT-CT goed gebruikt kan worden in geval van moeilijk te interpreteren planaire
beelden. In de casus is sprake van opname van het radiofarmacon in de regio van de lever na
toediening in de borst. Op de SPECT-CT beelden is deze opname duidelijk zichtbaar langs het
ligamentum falciforme.
MINI GAMMACAMERA
In hoofdstuk zeven wordt een mini-gammacamera geïntroduceerd die gebruikt wordt om
peroperatief radioactiviteit te visualiseren. De ervaring met de eerste twintig patiënten
wordt beschreven. Bij negentig procent van hen kon peroperatief de sentinelnode real-time
gevisualiseerd worden en het gebruik van de mini-gammacamera leek het identificeren van
sentinelnodes van urologische maligniteiten te vergemakkelijken. Een Jodium-125 bron kon
ook goed weergegeven worden op het scherm van de mini-gammacamera. Deze radioactieve
Samenvatting | 223
bron, geplaatst op een chirurgisch instrument, blijkt tevens op het scherm van de gammacamera
als pointer voor het zoeken naar de sentinelnode te fungeren. Hoofdstuk acht presenteert
de resultaten van 25 patiënten met een hoofd-halsmelanoom of mondholtecarcinoom. De
mini-gammacamera bracht alle zeventig preoperatief geïdentificeerde sentinelnodes in beeld
gedurende de operatie. Klieren op lastige locaties konden efficiënter gelokaliseerd worden.
Bij zes patiënten werden negen extra sentinelnodes (één tumorpositieve sentinelnode)
verwijderd door te checken op resterende radioactiviteit na excisie. Deze resultaten laten zien
dat sentinelnodes in het hoofd-halsgebied peroperatief in beeld gebracht kunnen met behulp
van een mini-gammacamera. Deze beeldvorming draagt ook bij aan de detectie van meer
sentinelnodes. Het gebruik van de mini-gammacamera is ook geëvalueerd bij patiënten met
prostaatkanker, zoals beschreven in hoofdstuk negen. Bij alle 55 patiënten werd door middel
van peroperatieve beeldvorming ten minste een sentinelnode gedetecteerd. In vergelijking
met SPECT-CT werden echter met de mini-gammacamera zestien klieren met zwakke tracer
uptake (9%) en dertien klieren in de nabijheid van de injectieplaats (7%) niet gereproduceerd.
Doordat na de excisie de verdeling van radioactiviteit met de mini-gammacamera werd
geëvalueerd, werden zeventien extra sentinelnodes verwijderd bij vijftien patiënten. Twee van
deze extra verwijderde klieren bleken tumor te bevatten. Het gebruik van de Jodium-125 bron
als pointer heeft het mogelijk gemaakt om klieren op moeilijke locaties bij vijftien patiënten
(27%) te identificeren.
Planaire lymfoscintigrafie wordt routinematig gebruikt voor het detecteren van
sentinelnodes, maar grote conventionele gammacamera’s zijn wegens hoge kosten niet in elk
centrum beschikbaar. In hoofdstuk tien wordt de reproduceerbaarheid van lymfoscintigrafie
met een kleinere en verrijdbare gammacamera beschreven. De opbrengst van sentinelnodes
met deze mini-gammacamera blijkt iets lager dan met de conventionele gammacamera,
bij patiënten met borstkanker. De conventionele beelden toonden in 94% sentinelnodes
terwijl de mini-gammacamera sentinelnodes detecteerde in 73%. Wanneer de injectieplaats
echter met lood werd afgeschermd was er geen significant verschil meer tussen de twee
detectiemethoden (95% versus 88%, p =0.25). Preoperatieve lymfoscintigrafie met een minigammacamera zou daarom alleen een aantrekkelijk alternatief kunnen zijn wanneer er geen
conventionele camera aanwezig is of wanneer peroperatieve injectie van de radiotracer
noodzakelijk is.
224 | Samenvatting
NIEUWE MOGELIJKHEDEN VOOR SENTINELNODE DETECTIE
Voldoende tracer uptake door de sentinelnode is noodzakelijk om de klier te kunnen
visualiseren. In hoofdstuk elf tonen we aan dat het vermeerderen van de deeltjes van de
radiotracer leidt tot een significante verbetering van pre- en peroperatieve sentinelnode
visualisatie bij vijftig patiënten met prostaatkanker. Bij de eerste 25 patiënten (groep A) werden
de Nanocolloïd deeltjes routinematig gelabeld, terwijl bij de laatste 25 patiënten (groep B)
het verdunningsvolume werd gehalveerd. Geïnjecteerde dosis en volume bleven hetzelfde,
maar de deeltjesconcentratie werd verdubbeld in groep B. Preoperatieve visualisatie van
sentinelnodes bedroeg 88% in groep A (gemiddeld 2.0 sentinelnodes per patiënt) versus 100%
in groep B (gemiddeld 2.6 sentinelnodes per patiënt). De visualisatie score (p=0.008), totale
counts (p=0.001) en maximale counts (p=0.034) per sentinelnode waren significant beter in
groep B. Dit heeft ook tot betere peroperatieve detectie met de mini-gammacamera geleidt
(84% in groep A versus 100% in groep B).
Het verwijderen van para-aortale sentinelnodes is moeilijk, vanwege de retroperitoneale
locatie van deze klieren, in de nabijheid van vitale structuren. Zoals in hoofdstuk twaalf wordt
getoond, blijkt dat met behulp van een laparoscopische gammastralendetectieprobe en
directe beeldvorming met een mini-gammacamera para-aortale sentinelnodes goed en veilig
gevonden kunnen worden tijdens laparoscopie. SPECT-CT toonde para-aortale sentinelnodes
bij zestien patiënten met mid-abdominale lymfedrainage en bij twee patiënten met nonvisualisatie op planaire beelden. Bij vijftien patiënten werden de klieren succesvol peroperatief
gelokaliseerd met behulp van de mini-gammacamera en de probe en bij de resterende drie
patiënten met alleen de probe.
Over het lymfedrainagepatroon van de nier is relatief weinig bekend. De therapeutische
waarde en gewenste uitgebreidheid van een regionale lymfeklierdissectie bij het
niercelcarcinoom worden daarnaast dikwijls als controversieel omschreven. In hoofdstuk
dertien wordt aangetoond dat sentinelnode identificatie bij het niercelcarcinoom wel degelijk
haalbaar is, wanneer pre- en peroperatieve beeldvorming na intratumorale injectie van een
radiotracer worden gebruikt. Zes van acht geïncludeerde patiënten toonden sentinelnodes
op lymfoscintigrafie. Eén sentinelnode werd buiten het retroperitoneum gezien in de internal
mamary chain. Alle klieren konden peroperatief gelokaliseerd worden, maar de klier buiten
het retroperitoneum werd niet verwijderd. Bij twee patiënten werd zowel pre- als peroperatief
geen drainage gezien. De sentinelnode procedure bij het niercelcarcinoom is uitvoerbaar en
Samenvatting | 225
kan lymfedrainagepatronen en de uitbreiding via lymfogene metastasering verduidelijken, wat
in de toekomst diagnostische en therapeutische implicaties kan hebben.
De haalbaarheid van sentinelnode diagnostiek bij een recidief prostaatcarcinoom na eerdere
behandeling (radiotherapie, brachytherapie of high-intensity-focused-ultrasound) wordt
beschreven in hoofdstuk veertien. De sentinelnode identificatie en de lymfedrainagepatronen
werden vergeleken met een groep van zeventig onbehandelde patiënten. Lymfedrainage
werd gevisualiseerd bij alle tien eerder behandelde patiënten, met een gemiddelde van
3.5 sentinelnodes per patiënt. De meeste sentinelnodes werden geïdentificeerd langs de
iliacaalvaten in het bekken, hoewel het percentage patiënten met een sentinelnode buiten
het para-iliacale traject (para-aortaal, pre-sacraal, inguinaal of bij de buikwand) hoog was in
vergelijking met onbehandelde patiënten (80% versus 34%, p=0.01). Vijfennegentig procent
van de gevisualiseerde sentinelnodes bij patiënten met recidief prostaatkanker kon worden
verwijderd en de helft van deze patiënten had minimaal één positieve klier bij pathologisch
onderzoek.
Multifocale
en
multicentrische
borsttumoren
hebben
een
hoger
percentage
lymfekliermetastasen dan unifocale tumoren en de aanwezigheid van meer dan één tumor
in de borst wordt geassocieerd met een ongunstige prognose. De techniek van sentinelnodediagnostiek bij patiënten met meerdere tumoren in de borst, door gebruikmaking van
multipele intratumorale injecties met de radiotracer in iedere tumor afzonderlijk, wordt in
hoofdstuk vijftien beschreven. Bij 71% van de 24 patiënten werd additionele lymfedrainage
gezien na injectie in de tweede en/of derde tumor. Dit was het geval voor zowel multifocale
als multicentrische tumoren. Door de lymfoscintigrafie van de tweede en derde tumor werden
24 extra sentinelnodes gevonden, die in vier gevallen ook nog tumorpositief bleken te zijn.
In deze vier gevallen had de lymfoscintigrafie van de eerste tumor echter ook reeds een
tumorpositieve klier in hetzelfde klierstation opgeleverd. Bij één patiënt werd na de tweede
injectie een parasternale klier met geïsoleerde tumorcellen gevonden, hoewel na de eerste
injectie alleen axillaire drainage was geobserveerd. Op basis van deze resultaten lijkt het
haalbaar om van meerdere tumoren in een borst afzonderlijk lymfoscintigrafie te verrichten,
door intratumorale tracer injecties te gebruiken. Het hoge percentage van aanvullend
gevonden sentinelnodes, drainerend van de kleinere tumoren, suggereert dat het bepalen
van lymfedrainage van iedere aanwezige tumor kan leiden tot meer betrouwbare stadiering.
226 | Samenvatting
ALGEMENE CONCLUSIES EN TOEKOMSTVISIE
In hoofdstuk zestien worden de conclusies en mogelijkheden voor de toekomst beschreven.
Het gebruik van SPECT-CT heeft aangetoond dat deze beeldvorming potentieel als routine
procedure kan worden aangewend voor patiënten met lastig te interpreteren planaire
beelden. Een mini-gammacamera maakt peroperatieve beeldvorming van sentinelnodes
mogelijk en leidt eveneens tot de detectie van meer sentinelnodes. Verdere aanpassing
van detectiesystemen is mogelijk. Gangbare radiotracers kunnen worden verbeterd door
aanpassing van de deeltjesconcentratie en het toevoegen van fluorescente kleuring aan
het radiofarmacon. Er is ruimte voor nieuwe indicaties voor sentinel-nodediagnostiek,
bijvoorbeeld bij patiënten met niercelcarcinoom, multipele synchrone borsttumoren of een
recidief na eerdere behandeling