Protocol Behandeling van acute nierfunctie stoornissen

Protocol
Behandeling van acute nierfunctie stoornissen (inclusief
evt niervervangende therapie)
Pagina 1 van 4
Raadpleeg voor de laatste versie iDocument
Auteur
Segun Ayodeji
Chirurg-intensivist
Beoordelaar
Bettina Dellen
Intensivist
Yvonne van Beek
Internist
Autorisator
Jackie Meyer
Bedrijfsleider
Vastgesteld op
Januari 2015
Wijzigingen ten opzichte van vorige versie:

Geen, dit is een eerste versie
Titel
Behandeling van acute nierfunctie stoornissen (inclusief evt niervervangende therapie)
Doel
Acute nierfunctiestoornis cq verslechtering is vaak een vroege uiting van orgaanfalen bij de vitaal
bedreigde patiënt.
Dit protocol dient om:
 Verdere nierbeschadiging te voorkomen
 Effecten van reeds ontstane nierfunctiestoornis tegen te gaan
 Richting te geven bij de indicatie voor niervervangende therapie
Zorgbedrijf/ afdeling
Zorgbedrijf Spoed en Intensief/ IC/CCU
Bestemd voor
 Intensivisten
 IC-coördinatoren
 Art-assistenten
Definitie AKI (acute kidney injury)
AKI (acute kidney injury) is de huidige benaming van wat vroeger ATN (acute tubulus necrosis)
werd genoemd. De term ATN is internationaal verlaten omdat necrose een incorrecte benaming
was. AKI is gedefinieerd als een van volgende:
Stijging van serum creatinine ≥26,5µmol/l binnen 48 uur
Stijging van serum creatinine ≥1,5 maal de uitgangswaarde uit de voorgaande 7 dagen
Urine volume <0.5 ml/kg/h gedurende 6 uur
AKI wordt met name in het kader van onderzoek aan de hand van RIFLE criteria gestadieerd (zie
KDIGO= kidney disease, improving global outcome).
Protocol
Behandeling van acute nierfunctie stoornissen (inclusief
evt niervervangende therapie)
Pagina 2 van 4
Raadpleeg voor de laatste versie iDocument
Verdere nierbeschadiging voorkomen: causale behandeling
Schadebeperking begint bij diagnostiek. De differentiaal diagnose van AKI is:
 Prerenaal nierfalen: Dit kent veruit de hoogste incidentie. Elk van de vier typen shock kan
dit veroorzaken (distributief, hypovolemisch, cardiogeen of obstructief). Acute analyse en
aansluitende correctie zijn dringend noodzakelijk. De prerenale component dient in eerste
instantie met kristalloïden te worden gecorrigeerd en pas in refractaire gevallen met
vasopressiva als noradrenaline. “Goal directed therapy” heeft de voorkeur.
 Postrenaal nierfalen: Dit herstelt snel na correctie van de hydronefrose. Daarom is het
streven om hydronefrose binnen een dag met beeldvorming te onderzoeken (meestal
echo). In geval van hydronefrose is het wenselijk dat drainage binnen een dag plaats vindt
(percutane nefrostomie of een dubbel J katheter). Het is daarom essentieel dat niet
herstellende AKI met beeldvorming wordt beoordeeld (ook bij vrouwen en ook in
aanwezigheid van een verblijfskatheter).
 Renaal nierfalen: Dit is relatief zeldzaam. Analyse vergt een sediment om proteinurie,
erytrocyturie en leucocyturie uit te sluiten. Bij verdenking op en behandeling van renaal
nierfalen betrekken wij in de praktijk laagdrempelig een internist.
Verdere nierbeschadiging voorkomen: nefroprotectie
Elke patiënt met AKI heeft een nefroprotectief beleid nodig. Dit kent drie componenten:
1. Correctie van de oorzaak (prerenaal, postrenaal of renaal).
2. Heroverweging van moeilijk vermijdbare nefrotoxische medicatie. Hierbij wegen wij de
effectiviteit en de alternatieven steeds tegen het nefrotoxisch effect. Dit is nodig bij de
volgende veel voorkomende preparaten:
a. Gentamycine: Hiervan geldt dat de eerste gift in geval van een septische shock
e.c.i. gegeven dient te worden (i.k.v. 1.).
b. Piperacilline-tazobactam: Hierbij kan aanpassing van de toedieningsfrequentie
nodig zijn. De eerste gift kan hoe dan ook gegeven worden.
c. Clavulaanzuur: Dit is in tegenstelling tot amoxicilline nefrotoxisch. De eerste gift
kan hoe dan ook gegeven worden.
d. Jodiumhoudend intraveneus contrast: Verricht beeldvorming waar dit i.k.v. 1. nodig
is. Soms kan de radioloog i.v. jodiumhoudend contrast vermijden door een andere
modaliteit in te zetten of door voor contrast toediening eerst een blanco CT-serie
te beoordelen. Het protocol “I.V. jodiumhoudend contrast bij nierinsufficientie” is
leidend.
3. Staken van makkelijk vermijdbare nefrotoxische medicatie. De meest voorkomende
voorbeelden zijn analgetica: ACE-remmers, NSAID’s en metamizol (novalgin).
Paracetamol, locoregionale blocks, opiaten en PCA (patient controlled analgesia) kunnen
uitkomst bieden. Screening van medicatie op nefrotoxische preparaten is bij AKI
raadzaam.
Effecten van reeds ontstane nierfunctiestoornis tegengaan: metabole correctie
Nierfunctie stoornis kan o.a. gepaard gaan met hypervolemie, hyperkaliëmie en een verlaagd
bicarbonaat. Voor deze afwijkingen geldt dat zij behandeld dienen te worden als zij symptomatisch
zijn. Dat kan met een conservatief beleid, bijvoorbeeld:
Hypervolemie dit is met diuretica ondervangbaar. Diuretica kunnen AKI voorkomen noch
verbeteren. Effectief geeft het een uitstel van niervervangende therapie voor fluid overload.
Cave: KDIGO raadt diureticumgebruik in deze setting af omdat het prerenaal nierfalen kan
veroorzaken. Bovendien ontneemt geforceerde diurese ons de urineproductie als perfusie
parameter.
Protocol
Behandeling van acute nierfunctie stoornissen (inclusief
evt niervervangende therapie)
Pagina 3 van 4
Raadpleeg voor de laatste versie iDocument
-
-
Hyperkaliëmie is corrigeerbaar met 10IE actrapid in 50 ml glucose 50% iv in 20 minuten,
15-30g resonium oraal (z.n. elke 4-6uur), alternatief 30g resoniumklysma (z.n. elke 4-6uur)
of salbutamol. Wanneer hyperkaliëmie met ECG afwijkingen gepaard gaat is functionele
antagoneren met calcium geïndiceerd: 10ml = 1000mg calciumgluconaat i.v. (z.n. na 3-5
minuten herhalen).
Het verlaagd bicarbonaat en de bijbehorende ernstige metabole acidose kunnen met 50100cc NaBic 8.4% gecorrigeerd worden.
Effecten van reeds ontstane nierfunctiestoornis tegengaan: overdosering preventie
Bij renaal geklaarde medicatie kan het nodig zijn dosering aan te passen, niet wegens
nefrotoxiciteit maar wegens het risico van accumulatie met eventuele complicaties. Dalteparine en
hoge dosis amoxicilline zijn voorbeelden. Waar nodig kan de apotheker de noodzaak en mate van
aanpassingen helpen duiden. Vaak geldt dat de eerste dosis onaangepast moet blijven om een
adequate spiegel te verkrijgen. Voor aanpassingen van antibiotica kan overlegd worden met de
infectioloog.
Indicatie voor niervervangende therapie
Niervervangende therapie kan bestaan uit CVVH (Continue VenoVeneuze Hemofiltratie) of uit HD
(hemodialyse). Het primaire doel is compensatie van het nierfunctieverlies en voortvloeiende
(metabole) stoornissen. Dit kan bij patiënten op de Intensive Care geïndiceerd zijn bij AKI met:
Acute oligure nierinsufficiëntie
Acute non-oligure nierinsufficiëntie met onverminderd oplopend kreatinine en ureum
Indicaties: Deze ontstaat wanneer de volgende symptomen klinisch significant zijn:
Refractaire vochtretentie, bv i.k.v. ernstig hartfalen (met evt hypoxie)
Refractaire metabole acidose (met evt respiratoir of circulatoir compromis)
Refractaire hyperkaliëmie (met evt ECG afwijkingen en aritmie)
Steeds is de afweging of de symptomen klinisch significant zijn en of het nierfalen refractair is voor
correctie van de onderliggende etiologie aangevuld met correctie met minder invasieve
behandelingen.
Niervervangende therapie kan, buiten het kader van AKI, ook geindiceerd zijn bij intoxicatie met
dialyseerbare substantie(s), hiervoor is hemodialyse effectiever dan CVVH.
Verworpen indicatie: Buiten studie verband is er expliciet geen indicatie voor niervervangende
therapie bij septische shock zonder acute nierinsufficiëntie of ernstige acidose.
Timing: KDIGO biedt veel referenties naar publicaties over de timing van niervervangende therapie.
Dit onderzoek is onvoldoende conclusief om de optimale timing te specificeren. Daarom is het van
belang potentiele candidaten voor deze behandeling tijdig met het dichtstbijzijnde centrum te
bespreken waar de behandeling mogelijk is.
De huidige intensive care Havenziekenhuis beschikt niet over de behandeling van niervervangende
therapie. In de praktijk worden de IC-patiënten van het Havenziekenhuis met indicatie voor
nierfunctie vervangende therapie eerst met het SFG overlegd.
Complicaties: Bij het stellen van de indicatie van niervervangende therapie weegt men de
voordelen tegen de risico’s:
Bloedingen bij het inbrengen van de dialyselijn
Lijninfectie
Luchtembolie
Protocol
Behandeling van acute nierfunctie stoornissen (inclusief
evt niervervangende therapie)
Pagina 4 van 4
Raadpleeg voor de laatste versie iDocument
-
Bloedingen onder invloed van antistolling
Citraat stapeling door verstoorde metabolisering tot bicarbonaat
Verlaten schadelijke behandelingen
Lage dosis dopamine werd vroeger toegepast om AKI te doorbreken. Deze behandeling is verlaten
omdat hij schadelijk bleek.
Verwante documenten
De SIT procedure voor de vitaal bedreigde patiënt
-
Voorbereidingsprotocol nierinsufficiëntie bij i.v. gebruik van jodiumhoudende
contrastmiddelen (Prehydratatie protocol), ID-1955, ikv VMS
-
SFG protocol “Beleid en afspraken bij CVVH (Continue VenoVeneuze Hemofiltratie), ID018562;2; in afwachting van de nieuwe versie waarin alleen een aanpassing is van de
frequentie van lab afname (4 ipv 6 maal daags)
-
KDIGO (kidney disease, improving global outcome), International society of nefrology,
www.kdigo.org