Invulformulier voor ouders m

Ouderformulier
Invulformulier voor ouders m.b.t. het bewegen en spelen en de
ziektegeschiedenis
Voornaam
Achternaam
Adres
Woonplaats
E-mailadres
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Leeftijd
Geboortedatum
Groep/klas
School
1.Motorische ontwikkeling
Kunt u aangeven hoe de motorische ontwikkeling van uw kind verlopen is:
Omcirkel de meest toepasselijke omschrijving of
vul in
A. kruipen
nee - kort – ja
B. lopen
>18 maanden – 18 tot 15 maanden– < 15 maanden
C. fietsen driewieler
> 3,5 jr– 3,5 tot 3 jr – < 3 jr
D. fietsen tweewieler
>7 jr – tussen 7 en 5 jr – < 5 jr
E. loopt/liep makkelijk een trap op en af (tree overslaan)
nee - matig - ja
F. spelen met een bal(lon)
nooit - soms – vaak
G. kan goed (voet)ballen
nee – een beetje - ja
H. speelt buiten
zelden - soms – vaak
uur per week
zelden - soms – vaak
I. speelt binnen
PC
TV
uur per week
uur per week
J. valt hard
K. is uw kind angstig in bepaalde situaties?
- hoogte
- vallen
- glijden
- schommelen
- koprollen
- met een bal
- met andere kinderen
L. uw kind is:
© Motoriek.nl
vaak - soms – zelden
ja - beetje - nee
ja - beetje - nee
ja - beetje - nee
ja – beetje - nee
ja - beetje - nee
ja - beetje - nee
ja - beetje - nee
traag en/of niet sterk - enigszins traag en/of niet
sterk – snel en/of sterk
2. Sociaal-emotionele ontwikkeling
Kunt u aangeven hoe de spelontwikkeling van uw kind verlopen is:
Omcirkel de meest toepasselijke omschrijving of vul in
A. kan goed zelf(standig) spelen
B. speelt vaak (en leuk) met anderen
C. neemt initiatief in het spel
D. kan (dingen) delen tijdens een spel
E. kan tegen zijn/haar verlies
F. laat compensatiegedrag zien in de vorm:
- gaat veel praten
- speelt de clown
- reageert agressief
- trekt zich terug
nee
nee
nee
nee
nee
G. Is faalangstig
H. vermijdt oogcontact
ja - soms - nee
ja - soms - nee
ja
ja
ja
ja
- soms
- soms
- soms
- soms
- soms
- soms
- soms
- soms
- soms
-
-
ja
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
nee
3. Sensomotorische ontwikkeling
Kunt u aangeven hoe de sensomotorische ontwikkeling van uw kind verlopen is:
A. is uw kind snel wagenziek? *
ja - soms - nooit
B. heeft/had uw kind een hekel aan vieze
handen?*
ja - soms - nee
C. wanneer was uw kind zindelijk?
> 3 jr– 3 tot 2,5 jr - < 2,5 jr
D. heeft / had uw kind een hekel aan stukjes/brokjes in
het voedsel?*
ja - soms - nee
(denk vooral aan melk, vla en yoghurt)
E. vindt uw kind het prettig om aangeraakt,
nee - soms - ja
geknuffeld te worden?*
F. kan uw kind lichaamsdelen goed benoemen?
nee - soms - ja
G. hoe is de ruimtelijke oriëntatie (afstand
veel moeite - moeite - goed
schatten, de weg vinden, begrip van links en rechts,
letteromdraaiingen)?
H. hoe puzzelt uw kind?
met veel moeite - moeite - goed
I. heeft uw kind moeite zich te concentreren?
ja - enigszins - nee
J. is uw kind overbewegelijk?
ja - enigszins - nee
4. Is het kind eerder onderzocht of behandeld? Zo ja, door wie en waarvoor?
Voeg eventueel een beschrijving toe op de achterzijde van dit blad.
kinderarts
orthopedist
oogarts
(kinder-)fysiotherapeut
anders .......
© Motoriek.nl
ja
ja
ja
ja
ja
voor:
voor:
voor:
voor:
voor:
- nee
- nee
- nee
- nee
- nee
5. Ziektegeschiedenis die het bewegen kan hebben beïnvloed:
A. spreidbroek
B. langdurig ziek/ziekenhuisopname
C. ongeluk
D. CARA
E. te vroeg geboren/couveuse
ja .. maanden
ja .. weken voor:
ja nl:
ernstig en structureel
ja…weken in couveuse
heeft uw kind te maken gehad met:
F. zuurstofgebrek bij geboorte
G. koortsstuipen
H. epilepsie
I. een hersenbloeding
ja
ja
ja
ja
J. hoe is de huidige gezondheid van uw kind?
- incidenteel
-… weken te vroeg
- nee
- nee
- nee
- nee
zwak - matig - goed
Graag in woorden antwoorden
6. Wat vindt uw kind van gymnastiek?
7. Welke interesses/hobby’s heeft uw kind?
8a. Is uw kind lid van een (sport)vereniging ?
8b. op welke verenigingen heeft uw kind
gezeten?
8c Met welke ervaringen? Vermeld ook eventuele
elftallen, niveaus, banden e.d..
9. Welke plaats heeft het kind in het gezin;
broers en zusters + leeftijden
Extra informatie:
Wilt u nog iets kwijt?
© Motoriek.nl
- nee
- nee
- nee
- nee
- nee