Het laatste berichtje

Huidletsels: purpura, petechiën, hematomen, …
Henoch-Schonlein vasculitis
Epidemiologie

meest frequente vasculitis op kinderleeftijd

jongens > meisjes

vnl tijdens wintermaanden

ontstaat dikwijls na BLW infectie of streptokokken angina

vaatbed van
1. huid
2. gewrichten
3. darmen
4. nieren
Kliniek
 huid

palpabele purpura
o billen
o scrotum
o extensor zijde vd BLM en OLM
o drukplaatsen
o symmetrisch

oedeem
o handen
o voeten
o gelaat
 gewrichten: 2/3 vd ptn

arthralgieën

arthritis

periarticulair oedeem (wisselend) van
o enkels
o polsen
o knieën
o ellebogen
 darmen

krampen

bloederige ontlasting

invaginatie
 nieren

80% vd kinderen microscopische of macroscopische hematurie

Met of zonder proteïnurie

5à10% lange termijn follow-up nodig indien verslechtering vd
o Nierfct
o Proteïnurie
o HT
o …
Pathogenese

IgA en complement deposities in de vaatwand

IgA-immuuncomplexen in de circulatie
Behandeling

Meeste kinderen herstellen spontaan

AB bij streptococ in farynx

Steroïden eventueel bij hevige abdominale krampen

5% evolueert naar chronische nierinsufficiëntie
Trombocytopenie

Trombopenie correleert met bloedingsrisico, mucocutane bloedingen
o <15 000-20 000/µl spontane bloedingen
o >80 000/µl

heelkunde mogelijk
Oorzaken van thrombopenie
o Verminderde productie


Congenitaal:

TAR = trombocytopenia absent radius

Wiskott-Aldrich
Verworven:

Pancytopenie

Virale infecties
o HIV
o EBV
o mazelen

Medicatie

ALL = acute lymfatische leukemie

…
o Verhoogde afbraak



Kliniek:
Neonataal

NAIT

ITP vd moeder

DIC

HUS

…
ITP of ziekte van Werlhof
o Petechiën, purpura, ecchymosen
o Mucosale bloedingen

Neus

Tandvlees

Menorraghiën
o Bloedingen bij ingrepen/tandextracties
Primair/verworven trombocytopenie: ITP
Kliniek en labo


Diepe trombocytopenie, nl of gestegen megakaryocyten
Acuut begin
o 2wkn na antigenstimulus: vaccinatie of infectie

Geen serologische test voor D/

Petechiën, ecchymosen, mucosale bloedingen

Intracraniële bloeding (<1%)

Geen hepatosplenomegalie

Geen adenopathieën

Geen klinische afwijkingen, tenzij bloedingen

Bloedplaatjes <20 000/µl, grote bloedplaatjes

Beenmerg:
o Nl rode en witte reeks
o Nl megakaryocyten of hypermegakaryocytose
dD:

pseudotrombopenie

infiltratief merg: vb
o AL(M)L
o Neuroblastoma
o Aplasie
o Hereditaire vorm
o …
Prognose:
o 75% is binnen 3mnd hersteld
o 90-95% is binnen 12mnd hersteld

Chronic ITP in kader van:
o HIV
(5à10% van HIV-patiënten)
o Bredere auto-immuun ziekte

ACA = acrodermatitis chronica atrophicans

SLE

SK
= systemische lupus erythematosus
Aanpak:
 behandeling van patiënt, niet van bloedwaarde!


Ernstige (intracraniële) bloedingen meestal in de beginfase
R/ corticosteroïden (na beenmerg)
o Prednisone
o 1,5 à 2mg/kg/dag gedurende 3wkn;
o afbouw over 3weken en stop

R/ IV immunoglobulinen (snellere correctie?)
o 0,8g/kg/dag gedurende 1dag
o Voordeel: vermijden van aspetische meningitis

Treedt op vanaf 0,8 à 1g/kg

Bloedplaatjestransfusie niet preventief, wel op ogenblik van eventuele bloeding

Tweede en derde lijnstherapie:
o IV anti-Rh (D) IgG b ij rhesus+ ptn
o Vincristine
o Danazol
o Azathioprine, cyclofosfamide, cyclosporine
o Splenectomie
o Pulse dosis dexamethasone
o …
Trombocytopenie in kader van DIC

Acuut of chronisch
Oorzaak:

Sepsis/ernstige infectie
o Elk micro-organisme
o Meningokok!

Trauma
o Polytrauma
o Neurotrauma
o Vetembolen


Brandwonden
Orgaandestructie
o Ernstige pancreatitis

Maligniteit
o Vaste tumoren
o Myeloproliferatieve aandoeningen
o Lymfoproliferatieve aandoeningen

Vasculaire abnormaliteiten
o Kassabach-Merrit-syndroom
o Grote aneurysmata

Ernstig leverfalen

Ernstige toxiscshe of immunologische reacties
o Slangebeet
o Drugs
o Transfusiereacties
o transplantrejectie
Pathogenese
fibrin
deposition
mononuclear
cells
proinflammatory
cytokines
intravascular fibrin
formation
tissue factor
expression
impairment of
anticoagulant
mechanisms
vascular endothelial cells
Diagnose
insufficient fibrin
removal
PAI-1-mediated
inhibition of
fibrinolysis

onderliggende aandoening geassocieerd met DIC

globale hemostase testen:
o trombocytopenie
o verlengde PT
o verlaagd fibrinogeen
o verhoogde D-dimeren
Aanpak


onderliggende pathologie behandelen!
Bloedplaatjes en/of plasmatransfusie:
o Bij actieve bloeding of risico op bloeding (invasieve procedures)
o Olie op het vuur?

Anticoagulatie?
o Heparine?
o TFPI = tissue factor pathway inhibitor?

Herstel van endogene anticoagulantia
o Antithrombine
o Geactiveerd proteïne C?
Bloedingsziekten door aangeboren stollingsziekte

Hemofilie

Ziekte van von Willebrand

Andere congenitale stollingsstoornissen
Anamnese
 persoonlijk EN familiaal

Hematomen – petechiën – purpura

Hemartrosen – spierbloedingen

Mucosale bloedingen

Inwendige bloedingen

Menstruaties - (bevallingen)

Bloeding bij ingrepen – tandextracties
Ziekte van von Willebrand (VWD)
Inleiding

Meest frequente erfelijke stollingsstoornis

Symptomatische vWD
o Conservatieve schatting 15/10 000
o Systematisch onderzoek 1%

Beschreven door Professor Erik von Willebrand in 1926
o Autosomale overerving
o Kliniek gedomineerd door slijmvliesbloedingen
o (huid)bloedingstijd verlengd

VWF:
o Plasma-eiwit geproduceerd in endotheelcellen en megakaryocyten
o Belangrijke rol bij bloedplaatjesadhesie
o Drager en stabilisator van FVIII in het bloed
Kliniek

Mucosale bloedingen
o Epitaxis
o Menorrhagie

Bloeding in mondholte

Postoperatief

Mild tot matig ernstig

Variabel in tijd en binnen families
Type
Overerving
Kenmerken
Type1 AD
Partiële kwantitatieve deficiëntie
Type2 AD > AR
Kwalitatieve deficiëntie
Type3 AR
Zeer ernstige kwantitatieve deficiëntie
Diagnose

aPTT soms verlengd

FVIII proportioneel gedaald met vWFAg

Von Willebrandfactor antigen (vWFAg) normaal of verlaag

Von Willebrandfactor functie gestoord
o Ristocetinecofactoractiviteit
 interactie vWF-bloedplaatjes
o Platelet Function analyser (PFA)
o Bloedingstijd
 verlengd
Behandeling: bij bloeding – trauma - chirurgie

Minirin
o Meeste type’s 1
o Sommige type2
o Na proeftransfusie bij diagnosestelling (O,3µg/kg IV)

VWF
o Uitzonderlijk: indien onvoldoende effect van Minirin
o Steeds bij type3
o Sommige type2
o Bij alle vormen bij noodzaak van langdurige hemostasecorrectie
Andere erfelijke stollingsstoornissen

Autosomaal recessief:
o Bloedingen enkel bij zeer laag factorgehalte
o Homozygote of dubbel heterozygote patiënten
-
factor VII
-
factor X
-
fibrinogeen

factor V
factor II
factor XI:
o slechte correlatie residueel factor gehalte en bloedingsneiging
o sommige heterozygaten hebben verhoogde bloedingsneiging

factor XII:
o geen rol in hemostase
o wel bij aPTT bepaling
Algemene aanpak van stollingsstoornissen

geens aspirine of andere bloedplaatjesremmers

vaccinaties SC en niet IM!

Tranexaminezuur (Exacyl = fibrinolyseremmer) als adjuvante therapie bij
slijmvliesbloedingen

Informatie aan de patiënt!
Trombose

Vnl kinderen met andere onderliggende pathologie:
o Cardiale stoornissen
o Oncologisch probleem
o Centrale diepe lijn


Vnl rond geboorte en jonge zuigeling
Risicofactoren
o Verhoogd factor VIII (vWF)
o Verlaag proteïne C, proteïne S, antitrombine
o aPC resistentie/FV Leiden
o Lupus anticoagulant, anticardiolipine antistoffen
o Verlaagd plasminogeen
o Verhoogd lipoprotein(a)
o Protrombine gen mutatie
o Bloedplaatjes

Spontane aggregatie

Aggregatie met lage dosis agonisten


Verkorting van adhesietijd
Pathogenese
Coagulation
fIX
fXI
fXIa
fX
Annttii-A
mbbiinn
tthhrroom
TF.fVIIa
fIXa
fVIIIa
fVIII
prothrombin
fXa
PS
APC
fVa
fV
THROMBIN
TM.
thrombin
fXIII
PC
CROSSLINKED
FIBRIN
fXIIIa
fibrin
fibrinogen