Evaluatieformulier Startsubsidie Nieuwe Groep

Evaluatieformulier Financiële Bijdrage
Startsubsidie Nieuwe Groepen - FBN
Evaluatieformulier
Dit evaluatieformulier bestaat uit:
 Deel I: Inhoud (algemene gegevens en inhoudelijke toelichting nieuw initiatief)
 Deel II:Financiën (gemaakte uitgaven en verkregen inkomsten en subsidie Art-fact)
Bij dit evaluatieformulier horen de voorwaarden FBN-regeling, lees deze eerst! Deze zijn ook te
downloaden op de site van Art-fact onder downloads.
Evaluatieformulieren dienen uiterlijk 8 weken na afronding van de cursusperiode binnen te zijn bij
Art-fact. Pas na goedkeuring van de evaluatie vindt de definitieve beschikking plaats, wat inhoudt
dat na onvolledige evaluatie of niet nakomen van verplichtingen zoals vermeld in de voorwaarden
Art-fact de gehele of een deel van de subsidie kan terugvorderen.
Het extra toevoegen van kranten- of tijdschriftartikelen, recensies, promotiemateriaal als flyer,
programmaboekje of andere bijlagen die bijdragen aan een goede evaluatie is ten zeerste aan te raden,
en toegestaan, maar het vervangt niet dit evaluatieformulier.
Invulinstructie
Dit formulier dient digitaal te worden ingevuld en persoonlijk te worden ondertekend nadat het formulier
is uitgeprint. Dit kan in het vakje op de pagina voor Algemene gegevens .
Het formulier is gebruiksvriendelijk voor de computer. In elk grijs blok kan tekst of een getal worden
getypt. Het grijze blokje wordt dan vervangen voor tekst of een getal.
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier met eventuele bijlagen op naar:
Art-fact, servicepunt voor amateurkunst
Koningsplein 11A
5038 WG Tilburg
Vragen?
Zijn er nog vragen? Neem dan gerust contact met ons op via 013-536 08 69 of mail naar
[email protected]
Evaluatieformulier Starsubsidie Nieuwe Groepen opgemaakt november 2011
Deel I: Inhoud
1. Algemene gegevens
1a. Naam groep
1b. Naam contactpersoon
Adres
postcode / woonplaats
e-mail adres
telefoonnr(s) overdag
website (indien aanwezig)
bankrekeningnummer
Indien de groep vertegenwoordigd wordt door een andere organisatie ook 1c invullen.
1c. Naam organisatie
adres
postcode / woonplaats
naam contactpersoon
e-mail adres
telefoonnr(s) overdag
bankrekeningnummer
nummer KvK
1d Handtekening aanvrager
Evaluatieformulier Starsubsidie Nieuwe Groepen opgemaakt november 2011
2. Nieuwe groep
2a. Naam van de groep
2b. Beschrijf de discipline(s)
2c. Beschrijf in zijn algemeenheid hoe de activiteiten de afgelopen periode zijn verlopen
2d. Geef hoe de organisatie en uitvoering van de activiteiten zijn verlopen en maak een onderscheid in
organisatorisch en artistiek proces
organisatorisch proces:
artistiek proces:
2e. Beschrijf of de beoogde doelgroep met deze activiteit werd bereikt en hoe de werving is verlopen 1)
2f. Beschrijf of de gebruikte locatie waar het cursusaanbod plaats vond voldeed
2g. Beschrijf of het aantal repetities/lessen en duur van het cursusaanbod voldeed
2h. Indien er in dit jaar één of meerdere voorstellingen of presentaties hebben plaats gevonden geef
dan in het schema aan wat, waar, wanneer dit plaatsvond en wat het aantal bezoekers was
Wat
Waar
Wanneer
Aantal bezoekers
2i. Beschrijf welke overige publiciteitsactiviteiten hebben plaatsgevonden
1) Gelieve een deelnemerslijst toe te voegen waarop vermeld staat: namen
van de cursisten, geslacht, leeftijd en woonplaats.
Evaluatieformulier Starsubsidie Nieuwe Groepen opgemaakt november 2011
Deel II: Financiën
A. UITGAVEN:
Opmerking vooraf: kosten die uw project niet kent, kunt u hieronder uiteraard gewoon open laten.
3a. Docentkosten
€
3b. Aanschaf en/of huur materiaal (kleding, instrumenten)
€
3c. Huur locatie (voor repetities)
€
3d. Publiciteitskosten (specificeren)
€
3e. Overige organisatiekosten (specificeren)
€
________________________________________________________________________
Totale uitgaven:
€
INKOMSTEN
4a. Eigen bijdrage deelnemers
€
4b. Sponsoring (specificeren)
€
4c. Overige inkomsten (specificeren)
€
__________________________________________________________________________
Totale inkomsten:
€
Totale uitgaven:
€
Totale inkomsten:
€
__________________________________________________________________________
Totaal:
€
Subsidie Art-fact:
€
Evaluatieformulier Starsubsidie Nieuwe Groepen opgemaakt november 2011
klik aan