Waarnemen bij dissociatieve klachten

Marieke Hoven en Mia Scheffers
bij
VWaarnemen
dissociatieve klachten
Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van
een vaktherapeutische module
Het verbeteren van de zintuiglijke waarnemingsvaardigheden is voor
patiënten met dissociatieve klachten van groot belang. Echter, hoe dit
verbeterd zou kunnen worden is nauwelijks beschreven.
Marieke Hoven deed een pilotonderzoek naar de effecten van de
gecombineerde vaktherapeutische module ‘Waarnemen’.
In dit artikel …
… onderzoek laat een significante verbetering zien
in de waarnemingsvaardigheden van mensen met
dissociatieve klachten na deelname aan de module
Waarnemen;
… de bijdrage van vaktherapie aan de behandeling
van patiënten met dissociatieve klachten;
… een korte beschrijving van de module Waarnemen
met interventies vanuit beeldende therapie én
psychomotorische therapie.
Dissociatie
Dissociëren is een overlevingsstrategie die de patiënt in het
verleden nodig had om de traumata in diens leven aan te
kunnen. Deze coping is echter chronisch geworden. De
strategie wordt nu toegepast op momenten waarop het
niet meer nodig is. Dissociatieve symptomen dragen sterk
bij aan het verminderd functioneren van mensen met een
trauma (Klimova, Richard, Bryant, Williams & Felmingham,
2013).
Dissociatie wordt gekenmerkt door het ontsnappen van
bepaalde denkbeelden en functies aan de controle en
soms zelfs aan het bewustzijn. Deze denkbeelden en
functies moeten gezien worden als systemen van zintuiglijke gewaarwordingen, gevoelens, emoties, gedachten en
bijbehorende lichamelijke bewegingen (Van der Hart, 2003).
Voorbeelden van dissociatieve symptomen zijn: amnesie,
derealisatie, depersonalisatie, identiteitsverwarring, identiteitswijziging en somatoforme dissociatie. Dit onderzoek
richt zich met name op de volgende symptomen:
• derealisatie: een bewuste ervaring waarbij iemand zijn
vertrouwde omgeving als vreemd en onvertrouwd ervaart;
• depersonalisatie: een bewuste ervaring waarbij iemand
het eigen lichaam als vreemd, niet vertrouwd, of niet echt
ervaart;
Tijdschrift voor vaktherapie 2014/2, jaargang 10, © FVB | 45
• somatoforme dissociatie: een groep van lichamelijke
verschijnselen, zonder neurologische oorzaak, die kenmerkend zijn voor dissociatieve stoornissen (Nijenhuis,
2004). Het kan gaan om uitvalsverschijnselen en op
epilepsie gelijkende aanvallen. Daarnaast kan het ook
gaan om het maken van onwillekeurige bewegingen, bepaalde vormen van pijn en lichamelijke gewaarwordingen
zoals het gevoel hebben te worden aangeraakt, terwijl er
niemand in de buurt is.
Kenmerkend voor bovenstaande symptomen is dat een
deel van de zintuigen wordt uitgeschakeld of niet meer
toegankelijk is voor het algemene bewustzijn (negatieve
symptomen). Tevens kan er sprake zijn van sensorische
gewaarwordingen en pijnsensaties die zich opdringen aan
het bewustzijn (positieve symptomen). In beide gevallen is
de waarneming verstoord. Alle sensorische modaliteiten
(kinesthesie, tast, pijn, visie, audio, geur en smaak) kunnen
beïnvloed worden, los of tegelijkertijd (Nijenhuis, 2004; Van
der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Ook kan het zijn dat
motorische functies en vaardigheden in zijn geheel uitvallen.
Als gevolg van dissociatie wordt informatie uit het dagelijks
leven niet goed opgeslagen en gaat verloren. Een patiënt
weet bijvoorbeeld niet meer wat hij aan het doen was, wat
er werd gezegd, waar hij was of waarom hij daar was. Dit
belemmert het dagelijks functioneren aanzienlijk.
Dissociatieve verschijnselen komen veel voor bij patiënten
met traumagerelateerde stoornissen zoals posttraumatische
stressstoornis (PTSS), complexe posttraumatische stressstoornis (CPTSS), ook wel disorders of extreme stress not
otherwise specified genoemd (DESNOS), dissociatieve
identiteitsstoornis (DIS), dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven (DS-NAO), complex ICD-10 dissociative
disorders of movement and sensation en ook bij de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) (APA, 2001; Van der
Hart, 2003, 2006; WHO, 1992).
Aanleiding tot het onderzoek
Patiënten met traumagerelateerde stoornissen en dissociatieve klachten hebben moeite met aandacht en waarneming, ze zijn vaak extreem gefixeerd of snel afgeleid. Ook
hebben ze moeite om te schakelen van aandacht naar
zichzelf (interne stimuli) naar de omgeving en weer terug
(Ogden, Minton & Pain, 2006).
Door weer te leren waarnemen, kan de oriëntatie in het
hier-en-nu verbeteren en het contact met het eigen lichaam
hersteld worden. Men kan weer gerichter handelen en voelen en zo de dissociatie verminderen of doorbreken.
In de literatuur wordt het (weer) compleet leren waarnemen
benadrukt als belangrijke vaardigheid in de stabilisatiefase
(fase 1) bij de behandeling van dissociatie (Van der Hart et
al., 2006). Compleet wil zeggen: zonder uitval van sensorische elementen, denkbeelden of functies.
Ogden et al. (2006) beschrijven hoe aandachtige observatie
van de lichamelijke ervaringen in het hier-en-nu eraan kan
bijdragen dat patiënten niet overspoeld worden door vroegere traumatische reacties en dissociatie. Tevens is het voor
de behandeling van dissociatie belangrijk dat de patiënt
leert de interne (interoceptieve) en externe (exteroceptieve)
realiteit te scheiden. De vaardigheid om tegelijkertijd aanwezig te zijn, te handelen en te reflecteren (presentificatie,
mindfulness) is van groot belang (Hoeksema, Hoven &
Muthert, 2009; Van der Hart et al., 2006).
Mindfulness
Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de relatie tussen
dissociatie en waarneming (Klimova et al., 2013). Wel is
er het één en ander bekend over stress, depersonalisatie
en mindfulness. Mindfulness betekent: bewust zijn van
de huidige ervaring. Daarnaast is het een techniek om de
aandacht te richten (Kabat-Zinn, 1990). Uit onderzoek van
Brown en Ryan (2003) is gebleken dat mindfulness zorgt
voor stressreductie en het algemeen psychisch welbevinden
verhoogt. Stress speelt een belangrijke rol bij dissociatie.
Dissociatie treedt eerder op wanneer de ervaren stress
hoog is (Van der Hart, 2003). Een patiënt is er dus bij gebaat om vaardigheden te leren waarmee de ervaren stress
verminderd kan worden.
Verder is bekend dat de ernst van de dissociatie samenhangt met een langzamere informatieverwerking en sneller
afgeleid zijn (Knutelska, Sirroff & Simeon, 2007), hetgeen
tegengesteld is aan aandachtig kunnen waarnemen.
Michal, Beutel, Jordan, Zimmerman, Wolters en Heidenreich
(2007) vonden een sterk negatief verband tussen de ernst
van depersonalisatie en mindfulness. Verder vonden zij dat
patiënten met emotionele verwaarlozing en misbruik in de
voorgeschiedenis slechter scoorden op een mindfulness­
vragenlijst.
Follette en Vijay (2009) beschrijven hoe mindfulness een
belangrijke bijdrage kan leveren aan de behandeling van patiënten met een PTSS. De genoemde onderzoeken bieden
ondersteuning voor het belang van het beïnvloeden van de
waarneming bij mensen met traumagerelateerde stoornissen.
Lichaamsbewustzijn
Bij dissociatieve klachten vindt er ontregeling plaats in de
hersenstam, waar de informatie van onze zintuigen de
hersenen binnenkomt. Het koppelen van deze sensorische
informatie aan een emotie gebeurt een niveau hoger, namelijk in de amygdala. Het nadenken over een emotie gebeurt
nog een niveau hoger, in de frontale cortex (Kalat, 2004).
Eldredge en Cole (2007) pleiten in de therapie van patiënten
met traumagerelateerde problematiek voor een verschuiving
46 | Hoven en Scheffers: Waarnemen bij dissociatieve klachten. Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module.
van betekenisverlening naar de lichaamsgewaarwordingen
van de patiënt. Voordat woorden kunnen helpen moet er
naar gestreefd worden om eerst de patiënt te helpen om
zich meer bewust te worden van de eigen lichaamservaring
in het hier en nu.
Uit onderzoek van Price (2005) komt naar voren dat
lichaamsgerichte therapie bij patiënten met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis, een positief effect heeft op het
lichaamsbewustzijn en de dissociatieve klachten.
Het lijkt dus van belang om vaktherapieën in te zetten,
zoals psychomotorische therapie en beeldende therapie.
Die doen in mindere mate een appèl op de frontale cortex en sluiten meer aan bij de basale niveaus, waardoor
gewaarwording van lichamelijke sensaties en koppeling naar
emoties plaats kan vinden.
Waarnemen in vaktherapie
Zintuiglijke waarneming is een onderwerp dat een belangrijke plaats inneemt in de vaktherapieën. In de onderzochte
module worden twee vaktherapieën, namelijk psychomotorische therapie en beeldende therapie, gecombineerd.
Op die manier kan het zintuiglijke waarnemen zo gedifferentieerd en compleet mogelijk aangeboden worden, en
kan optimaal aangesloten worden bij de mogelijkheden en
voorkeuren van de patiënten.
Psychomotorische therapie richt zich op beweging en
lichaamservaring, waaronder lichaamsbewustzijn. Psychomotorische therapie is dan ook bij uitstek geschikt om in
te zetten ter verbetering van het lichaamsbewustzijn en de
zintuiglijke waarneming. De psychomotorische therapie
kan er op gericht zijn om de patiënt zich bewust te laten
worden van de zintuiglijke informatie die hij gebruikt en hoe
deze wordt geordend. Op deze manier wordt de patiënt
geholpen om zicht te krijgen op de relaties tussen zijn
lichaamssensaties, cognities en emoties. Op grond hiervan
kan de patiënt leren om vanuit een adequate taxatie van zijn
beleving tot handelen te komen.
Bekende technieken hiervoor komen onder andere uit de
sensory awareness (Brooks, 1978), mindfulness (KabatZinn, 1990), sensorische integratie (Kranowitz & Kranowitz, 2005) en sensorimotor psychotherapy (Ogden et al.,
2006).
Beeldende therapie wordt eveneens ingezet om de zintuiglijke waarneming positief te beïnvloeden. De aandacht gaat
hierbij vooral uit naar de visuele waarneming en de tast.
In de literatuur is ondersteuning te vinden voor de inzet van
beeldende therapie in de methode van het vormtekenen
waarbij de vorm en de beweging helpen bij het waarnemen
(Martin, 1993). Betensky (1995) schrijft over het belang van
het onderscheid tussen kijken en waarnemen. Daarnaast
is binnen de kunstzinnige therapie door Avelingh (1995)
geschreven over de manieren van kijken en waarnemen. Er
wordt gepleit om oefeningen aan te bieden op het gebied
van bewust kijken met onderscheid tussen gefocust en
breed waarnemen. Voor patiënten met traumagerelateerde
problematiek is het belangrijk om op deze manier het
contact in het hier-en-nu te verbeteren en de automatische
verbindingen met de traumatische ervaringen te voorkomen. Verder is beschreven hoe beeldende therapie gebruikt
wordt om de waarnemingsvaardigheden voor mensen met
een BPS te verbeteren (Haeyen, 2007).
Er zijn geen onderzoeken bekend naar het effect van zintuiglijke waarnemingsoefeningen vanuit de vaktherapie bij
dissociatieve klachten. Wel is er een beschrijving van een
werkwijze (Hoeksema, Hoven & Muthert, 2009).
Het onderzoek
Doel van het huidige onderzoek is na te gaan of bij patiënten met traumagerelateerde stoornissen, door het volgen
van de vaktherapeutische module ‘Waarnemen’, naast het
standaard therapieprogramma, de volgende veranderingen
optreden: verbetering van de waarnemingsvaardigheden,
verbetering van het lichaamsbewustzijn en vermindering van
de dissociatieve klachten.
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag worden de
volgende hypothesen getoetst:
1. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verhoogt de
mindfulnessvaardigheden. De scores op de Mindful
Attention Awareness Scale (MAAS) van de onderzoeksgroep zullen toenemen;
2. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verhoogt het
­lichaamsbewustzijn. De scores op de Somatic Awareness Questonnaire (SAQ) en Scale of Body Connection
(SBC) zullen toenemen;
3. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ vermindert de
dissociatieve klachten, met name de depersonalisatie/
derealisatie en de somatoforme dissociatie. De scores
op de subschaal depersonalisatie/derealisatie van de
Dissociative Experiences Scale (DES) en de scores op de
Somatoform Dissociation Questonnaire (SDQ-20) zullen
afnemen;
4. Deelname aan de module ‘Waarnemen’ verbetert het
kunnen omgaan met dissociatieve klachten. Dit zal terug
te zien zijn in de evaluatielijsten van de module.
Het pilotonderzoek wordt uitgevoerd binnen Top Referent
Trauma Centrum (TRTC) Transit, GGz Centraal.
Mensen komen voor behandeling op Transit in aanmerking
wanneer er sprake is van de eerder genoemde stoornissen:
PTSS, CPTSS, DESNOS, DS-NAO of DIS.
Transit biedt een ambulante, deeltijd- of klinische behandeling. De behandeling kan variëren van educatief/steunend-
Tijdschrift voor vaktherapie 2014/2, jaargang 10, © FVB | 47
structurerend tot inzichtgevend en traumaverwerkend en
bevat verschillende vormen van therapie.
De vaktherapeutische module Waarnemen wordt enkele
malen per jaar aangeboden voor patiënten van het gehele
centrum. De module is geschikt voor cliënten in de fase van
stabilisatie en symptoomreductie (Van der Hart, 2003), of
voor cliënten die tijdens de fase van traumaverwerking te
maken krijgen met een toename van symptomen.
Methode
Onderzoekspopulatie
Aan het onderzoek namen 19 patiënten deel (zie tabel 1).
De proefpersonen zijn tussen de 20 en de 59 jaar. Van hen
waren 14 tijdens het onderzoek klinisch opgenomen, 5
patiënten volgden de behandeling in deeltijd. Alle patiënten
die deelnamen aan het onderzoek zijn bekend met dissociatieve klachten.
Van de 19 patiënten hebben 18 de diagnose PTSS of
CPTSS. 1 patiënt heeft een persoonlijkheidsstoornis NAO.
14 patiënten hebben naast een (C)PTSS een tweede diagnose: 11 van hen een dissociatieve stoornis, 1 patiënt een
depersonalisatiestoornis, 1 een conversiestoornis en 1 een
borderline persoonlijkheidsstoornis.
Selectie
De vaktherapeutische module Waarnemen werd tweemaal
aangeboden. Patiënten konden zich vrijwillig inschrijven
voor deze module. De module werd gevolgd naast het
reguliere klinische, dagklinische of deeltijdprogramma. De
controlegroep werd gevormd door patiënten die zich (nog)
niet hadden ingeschreven voor de module Waarnemen,
maar wel de rest van het behandelprogramma volgden.
Patiënten hebben mondeling uitleg gekregen over de inhoud van het onderzoek en de module. Daarnaast hebben
deelnemers schriftelijke informatie gekregen over de aard
en het doel van het onderzoek. Zij hebben hun toestemming verleend middels een ondertekend toestemmings­
formulier.
Deelname is goedgekeurd door het multidisciplinaire behandelteam van TRTC Transit.
Voor deelname aan het onderzoek moeten minstens vijf van
de zeven bijeenkomsten gevolgd zijn.
Tabel 1: gegevens onderzoekspopulatie.
Onderzoeksgroep
Controlegroep
N=19
N=11
N=8
Geslacht
♀ = 11; ♂ = 0
♀ = 7; ♂ =1
Behandeling
9 klinisch
2 deeltijd
5 klinisch
3 deeltijd
Opzet Module Waarnemen
De vaktherapeutische module Waarnemen wordt gegeven
gedurende zeven weken. De duur van één bijeenkomst is vijf
kwartier. De module wordt gegeven door twee therapeuten,
een beeldend therapeut en een psychomotorisch therapeut.
De psychomotorisch therapeut is tevens de onderzoeker.
De waarnemingsoefeningen waarbij de verschillende sensorische modaliteiten worden getraind, stellen de patiënt in
staat zijn waarnemingsvaardigheden en lichaamsbewustzijn
te verbeteren en zijn gericht op vermindering van de dissociatieve klachten. In de module worden waarnemings­
oefeningen aangeboden rond alle sensorische modaliteiten.
Daarnaast wordt er psycho-educatie gegeven over dissocia­
tieve verschijnselen en het betreffende zintuig, passend bij
de oefeningen. De inhoud van de module is geprotocolleerd
door middel van een draaiboek waarin de oefeningen staan
uitgeschreven.
Onderzoeksmethode
Het onderzoek is gedaan volgens een quasi-experimenteel
model met een pretest-posttest nonequivalent control group
design. Het onderzoek besloeg een periode van vijf maanden, van januari tot mei 2010.
Procedure
Zowel bij de onderzoeksgroep als bij de controlegroep zijn
dezelfde vragenlijsten afgenomen op zoveel mogelijk hetzelfde tijdstip, in ieder geval in dezelfde week. De vragenlijsten zijn voor aanvang van de module ingevuld (pretest) en
na zeven weken, bij afronding van de module (posttest).
De psychomotorisch therapeut en onderzoeker heeft in
samenwerking met een collega (stagiair psychologie) zorg
gedragen voor het uitdelen en innemen van de vragenlijsten.
De patiënten vulden de vragenlijsten in bijzijn van de onderzoeker of collega stagiair psychologie in.
Meetinstrumenten
< Mindful Attention Awareness Scale (MAAS)
(Brown en Ryan, 2003; Nederlandse vertaling: Schroevers Nyklícek & Topman, 2008).
De MAAS meet mindfulness, een algemene tendens om
bewust te zijn van en aandacht te hebben voor de ervaringen in het hier en nu (Schroevers et al., 2008). De MAAS
meet één dimensie en heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid (Brown & Ryan, 2003, Carlson & Brown, 2005,
MacKillop & Anderson 2007, in Schroevers et al., 2008). In
onderzoek naar de validering van de Nederlandstalige versie
van de MAAS (Schroevers et al., 2008) werd dit bevestigd.
< Somatic
Awareness Questionnaire (SAQ)
De SAQ meet lichaamsbewustzijn (Gijsbers van Wijk & Kolk,
1996). Deze zelfrapportagelijst richt zich op de aandacht die
48 | Hoven en Scheffers: Waarnemen bij dissociatieve klachten. Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module.
iemand heeft voor zijn of haar normale lichaamsprocessen.
Het gaat hierbij om de herkenning van lichaamsreacties en het
rapporteren van deze sensaties. In het onderzoek van Burger
en Gianotten (2011) is gebleken dat de SAQ een valide meetinstrument is voor het meten van lichaamsbewustzijn.
< Scale
of Body Connection (SBC)
(Price & Thompson, 2007; Nederlandse vertaling verkregen via de Vrije Universiteit Amsterdam.)
De SBC heeft 2 aparte dimensies voor het meten van
lichaamsbewustzijn (12 items, α=.85) en lichaamsdisso­
ciatie (8 items, α=.79). Lichaamsbewustzijn meet bewuste
aandacht voor sensorische signalen die iets zeggen over
de staat van het lichaam (spanning, nervositeit, kalmte).
Lichaamsdissociatie meet het eventuele gebrek aan (emo­
tionele) verbinding met het eigen lichaam.
In onderzoek is enig bewijs gevonden voor betrouwbaarheid
en constructvaliditeit (Price & Thompson, 2007).
< Somataform Dissociation Questionnaire (SDQ-20)
(Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden,1996).
De SDQ-20 is een schaal met uitstekende psychometrische
kwaliteiten voor het meten van somatoforme dissociatie
(Nijenhuis, 2004). De items op een 5-punts Likertschaal
hebben onder meer betrekking op tijdelijk ongevoelig zijn
voor pijn (analgesie), aanrakingen niet voelen (kinesthetische
anesthesie), delen van het lichaam niet waarnemen (visuele/
kinesthetische anesthesie), verstijving van het lichaam (motorische inhibitie), versmalling van het blikveld (visuele anesthesie) en pijn bij het plassen. De symptomen worden alleen
in aanmerking genomen wanneer ze niet de uitdrukking zijn
van een lichamelijke ziekte of aandoening.
< Dissociative Experiences Scale (DES)
(Bernstein & Putnam, 1986).
Met behulp van 28 items wordt de frequentie vastgesteld
van uiteenlopende dissociatieve symptomen in het dagelijks
leven van de patiënt. De DES heeft adequate test-hertest
betrouwbaarheid, goede interne consistentie en goede
klinische validiteit (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al.,
1993; Frischholz et al., 1992 in Nijenhuis, 2004)
de Rangtekentoets van Wilcoxon: de populatie is niet
normaal verdeeld en de steekproef is kleiner dan 30. De
meetinstrumenten maken gebruik van een 5- of 6-punts
Likertschaal. Dit betekent dat de variabelen op ordinaal
niveau gemeten zijn. Door het gebruik van de somscores
van de testitems wordt intervalniveau verondersteld en de
somscores behandeld als ware ze intervalvariabelen, waardoor parametrisch getoetst kan worden.
Voor de analyse wordt gebruikgemaakt van SPSS for Windows 16.0. Alpha is significant bij p<0.05.
Resultaten
Verbetering van mindfulnessvaardigheden
De mindfulnessvaardigheden van de patiënten die de
module Waarnemen volgden zijn verbeterd. De totaalscore
op de MAAS is na het volgen van de module Waarnemen
significant hoger dan de gemiddelde score in de voormeting, t=-3,068, p<0,05.
Bij de controlegroep is geen significante verbetering te zien,
t=0,964, p>0,05 (zie tabel 2).
Verbetering lichaamsbewustzijn
Ten aanzien van het lichaamsbewustzijn zijn zowel bij de
onderzoeksgroep, t=0,447, p>.05, als bij de controlegroep,
t=-0,934, p>.05, geen significante verschillen gevonden
tussen de voor- en nameting op de SBC. Voor de SAQ
werden ook geen significante verschillen gevonden voor de
onderzoeksgroep, t=0,332, p>.05 en de controle groep,
t=-1,405, p>.05 op de voor- en nameting (zie tabel 3).
Tabel 2: Gegevens MAAS.
Onderzoeksgroep
N=11
M
SD
p
M
SD
P
MAAS1
2,4
0,7
.01*
3,0
0,9
.37
MAAS2
2,7
0,8
2,9
0,6
1=pretest, 2=posttest; *=significant
Tabel 3: Verschillen tussen de voor- en nameting bij de controle
groep en de onderzoeksgroep, op de SAQ en de SBC.
< Evaluatieformulier module Waarnemen
Na afloop van de module vult elke deelnemer (anoniem)
een formulier in ter evaluatie van de module. Deze meting is
kwalitatief van aard.
Analyse
Voor de analyse van de gegevens wordt gebruikgemaakt
van de t-toets voor gepaarde waarnemingen.
Er wordt in eerste instantie non-parametrisch getoetst met
Controlegroep
N=8
Onderzoeksgroep
N=11
Controlegroep
N=8
M
SD
p
M
SD
P
SAQ1
2,5
0,6
.64
2,5
0,7
.38
SAQ2
2,4
0,6
2,5
0,6
SBC1
2,6
0,7
2,5
0,4
SBC2
2,5
0,5
2,6
0,5
.75
.20
Tijdschrift voor vaktherapie 2014/2, jaargang 10, © FVB | 49
Tabel 4: Gegevens DES subschaal depersonalisatie/derealisatie.
Onderzoeksgroep
N=5
Controlegroep
N=2
Min.
Max.
M
SD
DESdep1
10,0
86,3
32
31,2
DESdep2
2,5
35,0
19,0
15,5
p
.36
Tabel 5: Gegevens SDQ-20.
Onderzoeksgroep
N=11
Controlegroep
N=8
M
SD
p
M
SD
p
SDQ-20 1
47,3
15,3
.30
60,3
13,9
.43
SDQ-20 2
45,7
14,5
56,4
16,2
Vermindering van dissociatieve klachten
Door een fout in de lijsten van de voormeting is een verminderd aantal gegevens bruikbaar voor de DES. Gezien
de weinig betrouwbare gegevens is ook de minimale en
maximale score weergegeven in tabel 4.
De depersonalisatie- en de derealisatiesymptomen zijn niet
significant verminderd na het volgen van de module Waarnemen, t=1,032, p>.05.
In tabel 5 worden de gegevens van de SDQ-20 weergegeven. Een significante vermindering van somatoforme
dissociatieve klachten na het volgen van de module kon niet
aangetoond worden, t=,667, p>.05.
Gegevens evaluatieformulier
Alle deelnemers hebben de module Waarnemen als zeer positief ervaren. Aangegeven werd dat men meer bewust is geworden van de eigen zintuigen en dat het geleerde makkelijk
toepasbaar is in het dagelijks leven. De ervaring zelf invloed
te hebben op de dissociatieve klachten en beter te weten
hoe met deze klachten om te gaan, werd positief bevonden.
Meer dan de helft van de patiënten gaf in de evaluatie aan
een verbetering te merken ten aanzien van de dissociatieve
klachten, met name het eerder kunnen doorbreken/herstellen van somatoforme dissociatie. Een aantal deelnemers gaf
aan door zich meer bewust te zijn van sensorische signalen,
dissociatie eerder te voelen aankomen, waardoor ze hun
waarnemingsvaardigheden konden inzetten om het contact
met zichzelf en de omgeving te herstellen.
Discussie
In dit onderzoek is een aantal hypothesen getoetst met betrekking tot de effecten van een vaktherapeutische module
Waarnemen bij dissociatieve klachten. Ten eerste was de
Min.
Max.
M
SD
21,3
57,5
39,4
25,6
18,8
33,8
26,25
10.6
p
.43
verwachting dat de mindfulnessvaardigheden zouden worden vergroot door het positief beïnvloeden van de zintuiglijke waarneming.
De mindfulnessvaardigheden van de patiënten die de module Waarnemen volgden, zijn verbeterd. De scores op de
Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) van de onderzoeksgroep zijn significant toegenomen. Dit is niet het geval
bij de controlegroep. Uit onderzoek van Brown en Ryan
(2003) is gebleken dat mindfulness zorgt voor stressreductie en toename van het algemeen psychisch welbevinden.
Stress speelt een belangrijke rol bij dissociatie. Dissociatie
treedt eerder op, wanneer de ervaren stress hoog is. Het
zintuiglijk waarnemen wordt gezien als belangrijke vaardigheid om dissociatie tegen te gaan of te leren doorbreken
(Van der Hart, et al., 2006). Door de verbetering van de
mindfulnessvaardigheden van de onderzoeksgroep, zal de
ervaren stress worden verminderd en zal dissociatie minder
snel optreden.
De scores op de overige vragenlijsten laten niet de verwachte resultaten zien. Het gemeten lichaamsbewustzijn
verschilde na het volgen van de module op zowel de SAQ
(Somatic Awareness Questionnaire) als de SBC (Scale of
Body Connection) niet significant met de voormeting.
Het concept lichaamsbewustzijn is lastig te meten (Mehling et al., 2009). De gebruikte lijsten meten verschillende
aspecten van het concept lichaamsbewustzijn. De SAQ
meet het bewust zijn van interne lichamelijke processen en
gesteldheid. Deze aspecten komen niet specifiek aan de
orde in de module Waarnemen, wat een reden zou kunnen zijn voor het uitgebleven effect. De SBC daarentegen
is meer toegespitst op het bewust zijn van sensorische
signalen, hetgeen specifiek aan de orde komt, maar ook
met dit instrument is geen significant verschil gemeten in
lichaamsbewustzijn voor en na het volgen van de module
Waarnemen. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van
meetbare effecten op het gebied van lichaamsbewustzijn
is de korte tijdspanne tussen de voor- en nameting van dit
onderzoek. Lichaamsbewustzijn vraagt niet alleen waar­
neming maar ook interpretatie van de sensorische signalen.
Het kost tijd en oefening de geleerde waarnemingsvaardigheden in te zetten teneinde het lichaamsbewustzijn
te verbeteren. In het onderzoek van Price (2005) werd
50 | Hoven en Scheffers: Waarnemen bij dissociatieve klachten. Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module.
gevonden dat lichaamsgerichte therapie bij patiënten met
seksueel misbruik in de voorgeschiedenis een positief effect
had op de sensorische en emotionele gewaarwording en
het lichaamsbewustzijn, en dat er tevens een positief effect
was op de dissociatieve klachten. In het onderzoek van
Price werd gebruikgemaakt van huiswerkoefeningen. Bij
vervolgonderzoek zou gedurende de interventieperiode een
extra oefenmoment in de week, bijvoorbeeld in de vorm van
huiswerk, kunnen worden toegevoegd. In lopend onderzoek
van Van der Maas, Köke, Bosscher, Hoekstra en Peters rijst
echter de vraag of het gebruik van de subschaal dissociatie
gerechtvaardigd is vanwege achterblijvende betrouwbaarheid van deze subschaal (C.C. van der Maas, persoonlijke
communicatie, 29 oktober 2013). In deze studie is de
vragenlijst als geheel gebruikt, wat mogelijk een vertekend
beeld geeft. In verder onderzoek zou het raadzaam kunnen
zijn om alleen de subschaal over het lichaamsbewustzijn
van de SBC te gebruiken.
In het huidige onderzoek werd geen significant effect
aangetoond van de module Waarnemen op de (somatoforme) dissociatie. Zowel op de subschaal depersonalisatie/
derealisatie van de DES, als op de SDQ, laten de scores
niet de verwachte afname zien. Door een fout in de lijsten
bij de voormeting zijn de resultaten van de DES verkregen
op basis van een zeer beperkt aantal metingen. Gezien de
verschillen in de gemiddelden en de grote spreiding op de
DES en de SDQ-20, is het interessant te onderzoeken hoe
scores zich verhouden bij een soortgelijk onderzoek onder
een grotere populatie (zie in dit verband ook het artikel van
Hoek & Scheffers in dit themanummer).
Gezien het korte tijdsbestek tussen de voor- en nameting is
het aan te bevelen om door middel van een follow-upmeting
na te gaan of een vermindering van dissociatieve klachten
na verloop van tijd aangetoond kan worden. Daarnaast
is een follow-upmeting aan te bevelen om behoud van
opgedane vaardigheden na te gaan. Zoals eerder genoemd,
lijkt ook een extra oefenmoment in de week gedurende de
interventieperiode waardevol om toe te voegen. Tevens zou
uitbreiding of een herhaling van (onderdelen van) de module
Waarnemen in het standaardprogramma van belang kunnen zijn teneinde opgedane vaardigheden te behouden,
lichaamsbewustzijn te verbeteren en dissociatieve klachten
te verminderen.
Gezien het eerder besproken verband tussen mindfulness,
stress en dissociatie is het goed mogelijk dat, wanneer men
de opgedane vaardigheden gedurende langere tijd heeft
kunnen inzetten, de dissociatieve klachten aantoonbaar
verminderen. Deze verwachting wordt nog versterkt door
de resultaten van de evaluatielijsten. De patiënten achtten
zichzelf ná de module Waarnemen beter in staat om met de
dissociatieve klachten om te gaan en konden in geval van
dissociatie het contact met zichzelf en de omgeving eerder
herstellen. Sommigen rapporteerden ook een vermindering
van dissociatieve klachten. Er werd een gevoel van toegenomen controle over de klachten gerapporteerd.
Een bijkomend aspect in het onderzoek doen naar dissociatieve klachten, is dat uit klinische ervaring blijkt dat de doelgroep moeilijk met behulp van zelfrapportage-instrumenten
te onderzoeken is. De antwoorden op de vragenlijsten
kunnen zeer wisselend zijn. De mate van dissociatie kan per
dag verschillen en is onderhevig aan externe stressoren.
Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat de
gegevens niet generaliseerbaar zijn vanwege de beperkte
onderzoekspopulatie. Dit onderzoek dient dan ook gezien
te worden als een pilotonderzoek. Nader onderzoek met
een grotere onderzoekspopulatie is gewenst. Mogelijk is dit
te realiseren in samenwerking met de verschillende centra
voor traumabehandeling elders in het land.
Conclusie
Het effect van de module ‘Waarnemen’ op de mindfulnessvaardigheden van de onderzoeksgroep is een aanzienlijk
resultaat, zeker gezien de korte periode die de interventie
beslaat. De methode en resultaten van dit onderzoek kunnen in de toekomst worden gebruikt voor onderzoek en
behandeling van mensen met dissociatieve klachten.
Het verbeteren van de waarnemingsvaardigheden is een
belangrijke stap in de behandeling (Van der Hart et al.,
2006). Om dit te bereiken kan uitstekend gebruik worden
gemaakt van psychomotorische en beeldende therapie, juist
vanwege het beroep dat deze therapieën doen op het meer
basale niveau van de hersenen, daar waar de sensorische
integratie plaatsvindt.
Vaktherapeutische interventies waarin de zintuiglijke waarneming centraal staat, zijn onmisbaar bij de behandeling
van dissociatieve klachten. De vaktherapeutische module
Waarnemen blijkt een positief effect te hebben, wat de module tot een waardevolle interventie maakt naast de standaardbehandeling van mensen met dissociatieve klachten.
Literatuur
• American Psychiatric Association. (2001). Diagnostische criteria van
de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt.
• Avelingh, M. (1995). Schilderen, boetseren en tekenen, als kunstzinnige therapie. Zeist: Christofoor.
• Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability and
validity of a dissociation scale. Journal of Mental Disorders, 174,
727-735.
• Betensky, M.G. (1995). What do you see? Phenomenology of therapeutic art expression. London & Bristol: Jessica Kingsley.
• Brooks, C.W. (1978). Bemin je zinnen: Opnieuw ontdekken van
zintuiglijk ervaren. Haarlem: de Toorts.
• Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present:
Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of
Personality and Social Psychology, 84, 822-848.
Tijdschrift voor vaktherapie 2014/2, jaargang 10, © FVB | 51
• Burger, M. & Gianotten, K. (2011). Psychometric properties of the
Somatic Awareness Questionnaire (SAQ). Onderzoeksverslag Faculteit der Bewegingswetenschappen: Vrije Universiteit Amsterdam.
• Eldredge, C.B. & Cole, G.W. (2007). Learning from work with individuals with a history of trauma: Some thoughts on integrating bodyoriented techniques and relational psychoanalysis. In F.S. Anderson
(Ed.) Bodies in treatment: The unspoken dimension, 79-102. New
York: The Analytic Press/Taylor & Francis Group.
• Follette, V. M., & Vijay, A. (2009). Mindfulness for trauma and posttraumatic stress disorder. In F. Didonna, (Ed.) Clinical handbook of
mindfulness, 299- 317. New York: Springer Science + Business
Media.
• Gijsbers van Wijk, C.M.T., & Kolk, A.M. (1996). Psychometric
evaluation of symptom perception related measures. Personality &
Individual Differences, 20, 55-70.
• Haeyen, S. (2007). Niet uitleven, maar beleven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
• Hart, O. van der (red.) (2003). Trauma Dissociatie en Hypnose. Lisse:
Swets & Zeitlinger.
• Hart, O. van der, Nijenhuis, R.S. & Steele, K. (2006). The Haunted
self. London-New York: W.W. Norton Company.
• Hoeksema, M., Hoven, H.M., & Muthert, M. (2009). Waarnemen:
eenvoudig én moeilijk. Eendaagse deeltijdbehandeling voor cliënten
met DIS. Tijdschrift voor Vaktherapie, 2, 3-12.
• Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the wisdom
of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York:
Dell Publishing. (In 2000 in Nederlandse vertaling verschenen als
Handboek Meditatief Ontspannen. Haarlem: Becht).
• Kalat. W. (2004). Biological psychology. Toronto: Thomso Wadsworth.
• Klimova, A., Richard A., Bryant, R.A., Williams, L.M. & Felmingham,
K.L. (2013). Dysregulation in cortical reactivity to emotional faces in
PTSD patients with high dissociation symptoms. European Journal
of Psychotraumatology, 4, 20430. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.
v4i0.20430
• Knutelska, M., Sirroff, B. & Simeon, D. (2007). Cognitive functioning
in Depersonalization Disorder. The journal of nervous and mental
disease, 195, 983-988.
• Kranowitz & Kranowitz, C. (2005). Uit de pas: omgaan met sensorische integratieproblemen bij kinderen. Amsterdam: Nieuwezijds B.V.
• Martin, M. (1993). Hell Dunkel. Hamburg: Freiburger Graphische
Betriebe.
• Mehling, W.E., Gopisetty, V., Daubenmier, J., Price, C.J., Hecht,
F.M., Stewart, A. (2009). Body Awareness: Construct and SelfReport Measures. PLoS ONE 4(5): e5614. doi:10.1371/journal.
pone.0005614
• Michal, M., Beutel, M.E., Jordan, J., Zimmermann, M., Wolters,
S. & Heidenreich, T. (2007). Depersonalization, mindfulness, and
childhood trauma. The Journal of Nervous and Mental Disease,185,
693-696.
• Nijenhuis, E.R.S. (2004). Somatoform dissociation: phenomena,
measurement, & theoretical issues. New York-London: W.W. Norton
& Company.
• Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O. &
Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20).
Journal of Nervous Mental Disorders, 184, 688-694.
• Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the Body. New
York-Londen W.W. Norton & Company.
• Price, C.J. (2005). Body-oriented therapy in recovery from child
sexual abuse: an efficacy study. Alternative therapies, 11, 46-57.
• Price, C.J. & Thompson, E. (2007). Measuring dimensions of body
connection: body awareness and bodily dissociation. The Journal of
alternative and complementary medicine, 13, 945-953.
• Schroevers, M., Nyclícek, I. & Topman, R. (2008). Validatie van
de Nederlandse versie van de Mindful Attention Awareness Scale
(MAAS). Gedragstherapie, 41, 225-240.
• World Health Organization (1992), eindredactie Ned. Editie Michiel
Hengeveld (1994). De ICD-10 Classificatie van Psychische stoornissen en Gedragsstoornis: Klinische beschrijvingen en diagnostische
richtlijnen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Over de auteurs
Marieke Hoven is in juni 2010 afgestudeerd aan de Master
Psychomotorische Therapie van Hogeschool Windesheim
te Zwolle. Dit artikel is gebaseerd op haar masterthesis,
welke begeleid werd door Mia Scheffers. Momenteel werkt
Marieke als psychomotorisch therapeut bij GGz Centraal en
is daar werkzaam voor Transit, een gespecialiseerd centrum
voor traumagerelateerde problematiek. Daarnaast volgt
Marieke de Level 3 Advanced Skills/Certification Training in
Sensorimotor Psychotherapy.
E: [email protected]
Mia Scheffers is als docent en onderzoeker verbonden
aan de Bachelor en Master opleiding Psychomotorische
Therapie van Hogeschool Windesheim Zwolle. Zij is tevens
verbonden aan de Kenniskring van het Lectoraat bewegen,
gezondheid en welzijn en is promovendus bij SHARE, één
van de onderzoeksscholen van het Universitair Medisch
Centrum Groningen.
De module ‘Waarnemen’ waar bovenstaande effectmeting
over gaat, is ontwikkeld, geschreven en wordt gegeven in
samenwerking met Marleen Muthert, beeldend therapeut en
hoofd vaktherapie bij GGz Centraal. Er wordt gekeken hoe
de module binnenkort verkrijgbaar zal zijn bij de FVB.
Samenvatting
Dit onderzoek richtte zich op de effecten van een vaktherapeutische module ‘Waarnemen bij dissociatieve klachten’.
Het verbeteren van zintuiglijke waarnemingsvaardigheden
is voor de behandeling van mensen met een dissociatieve
stoornis van groot belang. Patiënten met dissociatieve
klachten van Top Referent Trauma Centrum Transit, GGz
Centraal, volgden gedurende zeven weken deze module.
In de module werd gebruikgemaakt van psychomotorische
therapie en beeldende therapie. Om de waarnemingsvaardigheden te meten is gebruikgemaakt van de Mindful
Attention Awareness Scale (MAAS). Voor het meten van
het lichaamsbewustzijn de Somatic Awareness Scale (SAQ)
en de Scale of Body Connection (SBC) afgenomen. Om
(somatoforme) dissociatie te kunnen meten werd gebruikgemaakt van de Somatoform Dissciation Questonnaire (SDQ20) en de Dissociative Experiences Scale (DES).
De waarnemingsvaardigheden van de onderzoeksgroep
verbeterden significant. Dit biedt ondersteuning voor het
aanbieden van deze module binnen de behandeling van
patiënten met dissociatieve klachten. Interventies vanuit de
psychomotorische therapie en beeldende therapie lijken bij
uitstek geschikt om de waarnemingsvaardigheden positief
te beïnvloeden. <
52 | Hoven en Scheffers: Waarnemen bij dissociatieve klachten. Een kwantitatief pilotonderzoek naar de effecten van een vaktherapeutische module.