situatieschets baarmoederhalskanker
advertisement
BIJLAGE C: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BAARMOEDERHALSKANKER Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie November 2013 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Koning Albert 1030 BRUSSEL II-laan 35 bus 33 Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84 [email protected] http://www.zorg-en-gezondheid.be SITUATIESCHETS Laatste update: Onderwerp: Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker 27 november 2013 Gezondheidsconferentie Bevolkingsonderzoek naar kanker Leden van de subwerkgroep: Prof. Dr. Steven Weyers (UZ Gent, Vrouwenkliniek & VVOG), voorzitter Dr. Elise Rummens (Intermutualistisch College) Prof. Dr. Erik Van Limbergen (UZ Gasthuisberg, RadiotherapieOncologie) Dr. Patrick Martens (Centrum voor Kankeropsporing) Dr. Frank Smeets (Domus Medica) Dr. Marc Arbyn (WIV) Prof. Dr. Sara Willems (UGent) Dr. Mireille Merckx (UZ Gent, Vrouwenkliniek & vice-voorzitter VVOG) Dr. Hans Neefs, ter vervanging van Dr. Erwin De Clerck (Vlaamse Liga tegen Kanker) Dr. Claude Cuvelier (Consilium Pathologicum Belgium) Dr. Paul Goddeeris (Consilium Pathologicum Belgium) Dr Anne Boucquiau (Stichting tegen Kanker) Mevr. Annemie Haelens (Stichting Kankerregister) Mevr. Herlindis Moestermans (Nederlandstalige Vrouwenraad) Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG) Verslaggevers: Reinhilde Van Eeckhoudt & Liselot Van De Walle (VAZG) Facilitatoren: Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA) Inhoudsopgave Lijst van tabellen ..................................................................................................................................................................... ii Lijst van figuren ..................................................................................................................................................................... iii Lijst van afkortingen ............................................................................................................................................................. iii 1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid ......................................................................... 1 1.1 Baarmoederhalskanker als ziekte...................................................................................................................... 1 1.1.1 Omschrijving van baarmoederhalskanker ................................................................................................. 1 1.1.2 Risico- en beschermende factoren .............................................................................................................. 1 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia.............................................................................................. 2 1.1.4 Symptomen en diagnose ............................................................................................................................... 3 1.1.5 Behandeling en prognose ............................................................................................................................. 4 1.1.5.1 Behandeling van dysplasie................................................................................................................... 4 1.1.5.2 Prognose van dysplasie ........................................................................................................................ 4 1.1.5.3 Behandeling van baarmoederhalskanker .......................................................................................... 5 1.1.5.4 Prognose van baarmoederhalskanker ............................................................................................... 5 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling ................................................... 7 1.2 Baarmoederhalskanker als probleem voor de volksgezondheid ................................................................ 7 1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit .......................................................................................................... 7 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast..................................................................................................................... 13 1.2.2.1 Functionele beperkingen ................................................................................................................... 14 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ....................................................................................... 14 1.2.2.3 Levenskwaliteit .................................................................................................................................... 15 1.2.2.4 Behandelingskosten............................................................................................................................ 15 1.3 Mogelijkheden tot preventie van baarmoederhalskanker .......................................................................... 16 1.3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen .......................................................................................................... 16 1.3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen .................................................................................................... 17 1.3.2.1 Screening .............................................................................................................................................. 17 1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen ...................................................................................... 19 1.4 Conclusie voor het beleid ................................................................................................................................ 20 2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie ..................................................................................................... 20 2.1 Europese en internationale aanbevelingen ................................................................................................... 20 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling ............................................................................... 22 3 Stand van zaken van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen ..................................................... 24 3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen............................................................................................................... 24 3.1.1 Gezonde leefstijl en milieufactoren .......................................................................................................... 24 3.1.2 Vaccinatie....................................................................................................................................................... 25 3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen......................................................................................................... 26 3.2.1 Screening ........................................................................................................................................................ 26 3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen.................................................................................................. 26 3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ...................................................................... 26 3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ............................. 26 3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker............................... 30 3.3.2.1 Exclusie ................................................................................................................................................ 30 3.3.2.2 Verhoogd risico................................................................................................................................... 31 3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ........... 32 3.3.3.1 Sterktes en zwaktes............................................................................................................................. 33 3.3.3.2 Alternatieven ....................................................................................................................................... 34 3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................. 34 i 3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.................... 35 3.3.5.1 Selectie & uitnodiging ........................................................................................................................ 35 3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek................................................................................................................. 36 3.3.5.3 Analyse/beoordeling.......................................................................................................................... 36 3.3.5.4 Resultaatsmededeling ......................................................................................................................... 36 3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde............................ 37 3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker..... 37 3.3.6.1 Vlaamse overheid ............................................................................................................................... 38 3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................................. 39 3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw ............................................................................................ 40 3.3.6.4 Stichting Kankerregister .................................................................................................................... 42 3.3.6.5 Zorgverstrekkers ................................................................................................................................. 42 3.3.6.6 Ziekenfondsen .................................................................................................................................... 43 3.3.6.7 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo’s ......................... 43 3.3.6.8 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties ................................................... 43 3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker..................................... 44 3.3.7.1 Kosten voor deelnemers ................................................................................................................... 44 3.3.7.2 Kosten voor de overheden ............................................................................................................... 45 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat ........................................................................................................................ 46 4 Evaluatie van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen.................................................................. 46 4.1 Baarmoederhalskanker voorkomen............................................................................................................... 46 4.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen......................................................................................................... 47 4.2.1 Sensibilisering en participatie ..................................................................................................................... 47 4.2.2 Kwaliteit ......................................................................................................................................................... 48 4.2.2.1 Selectie en uitnodiging ....................................................................................................................... 48 4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek................................................................................................................. 51 4.2.2.3 Analyse/beoordeling.......................................................................................................................... 51 4.2.2.4 Resultaatsmededeling ......................................................................................................................... 52 4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde............................ 52 4.2.3 Goed bestuur ................................................................................................................................................ 53 4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ......................... 53 5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .. 54 Bijlage 1: Beschrijving van TNM (7e editie) voor baarmoederhalskanker ................................................................ 55 Bijlage 2: Tijdelijke en definitieve uitsluiting aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.................. 58 Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .................................... 61 Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker......................................................................................................................................................... 63 Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ................. 65 Referenties ............................................................................................................................................................................. 68 Lijst van tabellen Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels........................................................................................................... 1 Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) ........................................................................................................................................ 6 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest ............................................... 8 Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes (5, 10 en 15 jaar) .................................................................................................................... 10 ii Tabel 5: Prevalentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes ................................................................................................................................................... 10 Tabel 6: Prevalentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en per leeftijdsgroep........................................................................................................................................ 10 Tabel 7: Overlijdens te wijten aan baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest......................................... 11 Tabel 8: Mortaliteit-incidentieratio voor baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest .............................. 13 Tabel 9: Reductie van de cumulatieve incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in functie van het screeningsinterval ........................................................................................................................................................... 18 Tabel 10: Gratis HPV-vaccinatie georganiseerd door de Vlaamse Gemeenschap .................................................. 26 Tabel 11: Percentage van vrouwen (25-64 jaar) die aangeven een uitstrijkje te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 3 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad ................................................. 27 Tabel 12: Overzicht van aantal cervixstalen en laboratoria voor Vlaanderen, 2008-2012...................................... 36 Tabel 13: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker................................................................................................................................................... 37 Tabel 14: Tarieven en remgelden voor deelname aan Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (2013) ...................................................................................................................................... 45 Lijst van figuren Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker ....................................................... 2 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium ............................................................................................................................................................................... 6 Figuur 3: Incidentie- en sterftecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker in Europa (2008) ............................. 8 Figuur 4: Incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest en per leeftijdsgroep..... 9 Figuur 5: Trend in incidentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest................................................................................................................................................................................ 9 Figuur 6: Evolutie van de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen (1999-2010) .................................. 12 Figuur 7: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker .......................... 35 Figuur 8: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker .................................................................... 38 Figuur 9: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ......................... 39 Lijst van afkortingen ADSEI AGC ASC ASC-H ASC-US BI BVO CD4 CHP CIN CR Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Atypical glandular cells (= atypische kliercellen) Atypical squamous cells (= atypische plaveiselcellen) Atypical squamous cells where a high-grade lesion cannot be excluded (= atypische plaveiselcellen waarbij een hooggradige lesie niet kan uitgesloten worden) Atypical squamous cells of undetermined significance (= atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis) Betrouwbaarheidsinterval Bevolkingsonderzoek Cluster of differentiation 4, staat voor CD4+ T helper cells (CD4 is een glycoproteïne op de oppervlakte van immuuncellen zoals T-helpercellen) Cyto-histo-pathologie(register) Cervicale intra-epitheliale neoplasie Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit) iii CRi CvKO DALY DNA EPAAC GMD HIV HPV Hr HSIL IARC ICD IMA INSZ KCE LBC LEEP LLETZ Logo LSIL NILM RIZIV RNA RR SCMR SKR TNM USD VAZG VIGeZ VLK VVOG WHA WHO WIV WSR Cumulatief risico Centrum voor Kankeropsporing Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) Deoxyribonucleic acid (chemische drager van erfelijke informatie) European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker) Globaal medisch dossier Humaan immunodeficiëntievirus Humaan papillomavirus Hoog risico High-grade squamous intraepithelial lesion (= hooggradige squameuze intra-epitheliale lesie) International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor kankeronderzoek) International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten; 10e editie) Intermutualistisch Agentschap Identificatienummer van sociale zekerheid Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Liquid-based cytology (= vloeistofcytologie) Loop electrosurgical excision procedure (= elektrochirurgische luxexcisieprocedure) Large loop excision of the transformation zone (= grote lusexcisie van de transformatiezone) Loco-regionaal gezondheidsoverleg Low-grade squamous intraepithelial lesion (= laaggradige squamueuze intra-epitheliale lesie) Negative for intraepithelial lesion or malignancy (= negatief voor intra-epitheliale lesie of kwaadaardige tumor) Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Ribonucleic acid (macromolecule die genetische informatie opgeslagen in het DNA kopieert) Relatief risico of risk ratio (=risicoratio) Standardised cohort mortality ratio (= gestandaardiseerde cohortsterfteratio) Stichting Kankerregister Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren) US Dollar (= Amerikaanse dollar) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie Vlaamse Liga tegen Kanker Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie) World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie) Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid World Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren)) iv 1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid 1.1 1.1.1 Baarmoederhalskanker als ziekte Omschrijving van baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door persistente infectie van het cervixepitheel met één van de hoogrisicotypes van het humaan papillomavirusa (HPV), die in 99,7% van alle gevallen van baarmoederhalskanker in de wereld terug gevonden zijn.1,2,3,4 Het viraal genoom codeert onder andere voor twee proteïnes, E6 en E7, die interfereren met menselijke eiwitten die een rol spelen in tumorsuppressie. Overexpressie van E6 en E7 kan aldus leiden tot maligne transformatie van geïnfecteerde epitheelcellen.5,6 De ontwikkeling van baarmoederhalskanker verloopt via een aantal precursoren (cervicale intra-epitheliale neoplasie, CIN).7 Er worden drie graden van CIN (1, 2, 3) of dysplasie (mild, matig en ernstig) onderscheiden. HPV-infectie en ook de daarmee geassocieerde epitheliale letsels verdwijnen doorgaans spontaan zonder behandeling dankzij de eigen cellulaire immuniteit die geïnfecteerde cellen elimineert.8 De kans van progressie tot invasieve kanker vergroot echter met de graad van CIN9,10,11 (tabel 1), met de leeftijd12,13 en is ook afhankelijk van het HPV-type. Aandoeningen in de baarmoederhals worden onder andere veroorzaakt door HPV16- en HPV18-infecties. Dit zijn de meer frequente HPV-types en ze zijn vaker geassocieerd aan de ontwikkeling van ernstige dysplasie (CIN3) en invasief carcinoom in vergelijking tot andere HPV-types.14,15 Ze komen voor in ruim 70% van alle cervixkankers.16,17 Volgens de Portland-studie, uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, ontwikkelden respectievelijk 17% en 13% van vrouwen met HPV16- of HPV18-infectie een CIN3-letsel over een periode van 10 jaar. De cumulatieve incidentie was slechts 3% bij vrouwen geïnfecteerd met een ander hoogrisico-HPV-type.18 Volgens een studie in NieuwZeeland kreeg 31% van de vrouwen met een inadequaat behandelde CIN3 een invasieve kanker binnen een periode van 30 jaar.19 Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels Precursoren Regressie Persistentie Progressie naar volgend Progressie naar invasie CIN-stadium CIN1 57% 32% 11% 1% CIN2 43% 35% 22% 5% CIN3 32% <56% >12% Bron: Ostor AG (1993). Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993; 12: 186-92. Volgens de 10de editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt baarmoederhalskanker gecodeerd als C53. 1.1.2 Risico- en beschermende factoren Naast HPV-infectie kunnen volgende risicofactoren in verband gebracht worden met baarmoederhalskanker: seksueel overdraagbare aandoeningen: chlamydia trachomatis20,21,22,23, HIV24; roken;25,26,27 langdurig gebruik van hormonale orale anticonceptie28, injecteerbare anticonceptie29; mannelijke factoren: seksueel risicogedrag van de mannelijke partner, intra-epitheliale penisletsels, peniskanker; immunologische deficiëntie: niertransplantatie30, HIV met lage CD4-telling31,32. a Zie IARC monografie Vol 90 i.v.m. carcinogenese voor een grondig overzicht van de causaliteit. 1 Uit twee grote prospectieve cohortstudies in Zweden33 en India34 (met respectievelijk 1.887.118 personen en 178.517 persoonsjaren) blijkt dat voornamelijk laaggeschoolde personen een hogere incidentie van baarmoederhalskanker vertonen (relatief risico varieert van 1,15 tot 1,59). Een lager inkomen blijkt minder stelselmatig geassocieerd met een hogere incidentie van baarmoederhalskanker. Naast socio-economische status spelen andere factoren een rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. Uit dezelfde Indische studie bleek ook dat het aantal zwangerschappen een grote invloed heeft op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Zo hebben vrouwen met kinderen een 4 tot 7 maal hoger risico op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker, zelfs na correctie voor HPV-infectie, leeftijd en andere socio-economische factoren. Op basis van een studie in Honduras is er een relatie met het aantal seksuele partners: hoe hoger het aantal, hoe hoger het risico op baarmoederhalskanker.35 Tegen baarmoederhalskanker beschermende factoren zijn: circumcisie van mannelijke partner en condoomgebruik (door protectie tegen onder andere seksueel overdraagbare aandoeningen);36,37,38,39,40 nutritionele factoren: mogelijk beschermend effect van hoge inname of hoge serumconcentraties van vitamines of nutriënten (vitamine C, nutriënten betrokken bij methylatie, zoals vitamine B12 en foliumzuur, beta-cryptoxantine, luteïne, cis-lycopene).41,42,43 Studies zijn weinig consistent, vaak niet voldoende gecontroleerd voor HPV-infectie en andere risicofactoren; cohortfenomenen: mogelijks spelen factoren geassocieerd met gezonde leefstijl en hygiëne een beschermende invloed welke niet kunnen verklaard worden door screening of blootstelling aan HPV.44,45,46 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia De progressie van een precancereus letsel van het squameus cervixepitheel neemt tijd alvorens klinisch invasief te worden.47,48,49 Het natuurlijke verloop wordt sterk beïnvloed door deze relatief langzaam groeiende tumoren en bedraagt gemiddeld 12 tot 15 jaar (zie figuur 1).50,51 Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker Bron: Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F (2011). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Cervixkankerscreening. Huisarts Nu. 2011;40, pS67. Opmerking: Figuur gebaseerd op informatie uit: Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. (2000). Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol; 2000;151:1158-71. 2 1.1.4 Symptomen en diagnose Vrouwen met kankerprecursorlaesies hebben veelal geen symptomen. Naarmate de ernst van het letsel toeneemt (in het bijzonder in het geval van CIN3 of een invasief carcinoom) kan er, door necrose, toename van de bloedvoorziening en proliferatie, soms sprake zijn van abnormale bloedingen. In het bijzonder kunnen tussentijds bloedverlies en bloedverlies na coïtus (zogenaamde contactbloedingen) dan optreden. In vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker kunnen er klachten ontstaan van - al dan niet continu vaginaal bloederig, etterig en/of onwelriekend verlies, mictieproblemen, defecatiestoornissen, pijn in de onderbuik of rug en lymfoedeem van de onderste ledematen (meestal unilateraal). Bij alle vrouwen met abnormaal vaginaal vochtverlies en/of bloeding dient gedacht te worden aan de mogelijkheid van baarmoederhalskanker en moet er een aangepast onderzoek gebeuren. Regelmatige uitstrijkjes hebben hun nut bewezen om vroegtijdige veranderingen in de baarmoederhals op te sporen. Bij bepaalde cytologische afwijkingen zijn colposcopie en biopsie aangewezen. Bij een colposcopie wordt gebruik gemaakt van een binoculaire loupe waardoor het beeld vijf tot twintig keer kan vergroot worden. Door het aanbrengen van een 3 tot 5% azijnzuuroplossing zullen de afwijkende gebieden als witte zones zichtbaar worden. Omdat afwijkende epitheelcellen densere kernen hebben wordt het licht immers tegengehouden door het epitheel en teruggekaatst naar de colposcoop, waardoor die zone dan wit oplicht. Over het algemeen zal de ernst van de afwijking belangrijker zijn naarmate de witte kleur doffer en grijzer is. Naast de kleur kijkt men bij een colposcopie ook naar de randen van de afwijking en naar het al of niet aanwezig zijn van vaatpatronen. Bij afwijkingen kunnen de bloedvaten een zogenaamd mozaïekpatroon of puntvormige uitlopers (punctuaties) gaan vertonen. Soms zijn er bloedvaten zichtbaar met een zeer afwijkende vorm, in dat geval is het oppervlak van de baarmoederhals vaak fragieler waardoor gemakkelijker bloedingen optreden. De kans op een invasief carcinoom neemt toe naarmate deze afwijkingen voorkomen. Naast azijnzuur kan men ook gebruik maken van een oplossing op basis van iood (een zogenaamde lugoloplossing). Door het aanbrengen van deze bruine kleurstof zal het normale epitheel van de vagina en het oppervlak van de baarmoederhals donkerbruin kleuren, terwijl het klierepitheel (bekleding van het baarmoederhalskanaal), het abnormale epitheel van de baarmoederhals en het immature normale squameuze epitheel veel minder of helemaal niet bruin kleuren. Door middel van de colposcopie kunnen vervolgens gerichte biopsies genomen worden van de meest afwijkende gebieden om zo tot een diagnose te komen. Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van baarmoederhalskanker worden de stadia gebruikt volgens de 7de editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumorenb. Binnen deze TNMclassificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (verdenking op kanker of kanker in wording) tot stadium IV (metastasen op afstand). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 1. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5). De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010. b 3 1.1.5 1.1.5.1 Behandeling en prognose Behandeling van dysplasie Wanneer na colposcopie en biopsie blijkt dat het om een CIN1-letsel gaat kan men een afwachtende houding aannemen mits controle na zes of twaalf maanden. In geval van CIN2 kan, zeker bij adolescenten en jonge vrouwenc en onder strikte follow-up, eveneens een afwachtende houding worden aangenomen. Meestal echter zal een CIN2-letsel toch reeds aanleiding geven tot een behandeling. Voor een CIN3-letsel is in ieder geval een behandeling aangewezen.52 Deze behandeling bestaat idealiter uit het verwijderen van de afwijkende zone. Dat kan gebeuren door middel van een conisatie, een ingreep waarbij een kegelvormig stuk uit de baarmoederhals wordt uitgesneden. Een conisatie is evenwel vrij ingrijpend en vergt veelal een algemene narcose. Deze methode wordt tegenwoordig dan ook meestal vervangen door de zogenaamde lusexcisie. Hierbij wordt, meestal onder locale verdoving, door middel van een metalen lusje dat verhit wordt door elektrische stroom, een schilvormig stukje van de baarmoederhals verwijderd. Over het algemeen is dit stukje ongeveer 1 cm diep en 2 cm breed; de grootte en diepte moet echter worden aangepast aan de uitgebreidheid van het letsel en/of de grootte van de overgangszone. Voor deze techniek worden vaak de termen LLETZ (large loop excision of the transformation zone) of LEEP (loop electrosurgical excision procedure) gebruikt. Een potentieel nadeel van het verwijderen van een stukje van de baarmoederhals is een verhoogd risico op cervicale incompetentie (waardoor verhoogde kans op vroegtijdige bevalling) en cervicale stenose.53 Om die reden zal men zeer terughoudend zijn om deze techniek bij jonge vrouwen toe te passen, ook al omdat een groot deel van de infecties spontaan verdwijnt. Naast de excisie kunnen ook destructieve technieken worden gebruikt: door elektrocoagulatie, cryotherapie met stikstof- of koolzuurgas, of laserenergie wordt dan een stuk van de baarmoederhals vernietigd. Nadeel van deze technieken is dat er geen weefsel beschikbaar is voor pathologisch onderzoek en er mogelijks een invasief carcinoom over het hoofd kan worden gezien. Om die reden is een destructieve techniek dan ook af te raden. Opvolging na behandeling van een hooggradig letsel van de baarmoederhals gebeurt over het algemeen door het afnemen van uitstrijkjes na 6, 12 en 24 maanden. Bepaling van HPV-types van hoog risico (hr) heeft hier zeker een toegevoegde waarde en levert met name een hogere sensitiviteitd op voor wat de detectie van nieuwe hooggradige letsels in vergelijking met cytologie betreft (90% vs. 62% sensitiviteit in vergelijking met biopsie). Na 6 maanden blijkt de negatief predictieve waarde van een normaal uitstrijkje met negatieve hrHPV-test voor aanwezigheid van hooggradige dysplasie 99%.54 1.1.5.2 Prognose van dysplasie Algemeen kan men stellen dat de levenslange kans op heroptreden van zowel CIN2 als CIN3 tussen de 27,5 en 31% ligt.55,56 Belangrijk hierbij is het al dan niet ingenomen zijn van de snijranden: indien na behandeling blijkt dat de afwijkende zone nog steeds persisteert in de snijrand is de kans op recidief van een dysplasie dubbel zo groote. Ook de diepte van het letsel speelt hierbij een rol: indien de afwijking zich uitstrekt tot in de klieren van het baarmoederhalskanaal (endocervicale klierbuizen) eveneens minstens dubbel zo groot.57 Bij recidief van een hooggradig letsel (CIN2 of CIN3) moet een nieuwe ingreep worden overwogen. Indien nodig kan er worden overgegaan tot een hysterectomie. De kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker is Er zijn geen richtlijnen noch studies die eenduidige aanbevelingen geven over de leeftijdsgrens waarbij in geval van CIN2 best overgegaan wordt tot behandeling. d Hogere sensitiviteit doordat de arts intensiever naar letsels zoekt. e In geval van conisatie/lusexcisie wordt er na het verwijderen van het letsel een vaporisatie en/of coagulatie van het wondbed en de wondranden verricht waardoor resterende afwijkingen in vele gevallen vernietigd worden. c 4 voor vrouwen die behandeld zijn voor een hooggradige dysplasief ongeveer dubbel zo hoog (gestandaardiseerdeg incidentieratio van 2.34).58 1.1.5.3 Behandeling van baarmoederhalskanker Het type van behandeling hangt af van het stadium van de kanker op het moment van de diagnose. De behandeling van het cervixcarcinoom bestaat uit primaire chirurgie of een behandeling met (chemo)radiotherapie (combinatie van chemotherapie en bestraling). De radicale hysterectomie of hysterectomie van Wertheim-Meigs is een chirurgische procedure waarbij de baarmoeder wordt verwijderd tezamen met het bovenste deel van de vagina, het weefsel naast de baarmoederhals en baarmoeder, alsook de lymfeklieren van het kleine bekken en eventueel ook de para-aortale klieren. Bij deze heelkundige procedure kunnen de ovaria eventueel worden bewaard. Uit voorzorg kunnen de ovaria verplaatst worden uit het kleine bekken zodat ze niet in het bestralingsgebied liggen. De dissectie van de pelvische lymfeklieren is zowel diagnostisch als therapeutisch. Indien er een aantal van de lymfeklieren betrokken is, dient de patiënte aanvullend behandeld te worden. In geval van vroege stadia van baarmoederhalskanker en een onvoltooide kinderwens wordt soms een trachelectomie overwogen. Bij deze ingreep wordt de cervix, het weefsel naast de cervix en de vaginatop verwijderd samen met de pelvische lymfeklieren. Deze ingreep kan best beperkt worden tot kleinere tumoren kleiner dan 2 cmh. Wanneer er na de primaire heelkundige ingreep sprake is van metastatisch aangetaste klieren of niet-tumorvrije snijranden, dient de patiënte een aanvullende behandeling onder de vorm van (chemo)radiotherapie te krijgen. Bij vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker is chirurgie in principe niet meer aangewezen, en is chemoradiotherapie de aangewezen behandeling. Bij recidief in bestraald gebied wordt soms exentertieve heelkunde uitgevoerd, waarbij samen met de baarmoeder ook de blaas (voorste exenteratie) het rectum (achterste exenteratie of een totale exenteratie uitgevoerd. Bij inoperabele of niet meer bestraalbare recidieven en of uitzaaiingen wordt palliatieve chemotherapie aangeboden. Bij vergevorderde en uitbehandelde stadia van baarmoederhalskanker is adequate pijnstilling uiteraard primordiaal. Alternatieve behandelingsvormen zoals therapeutische vaccinatie, virocide of virostatische chemotherapie zijn momenteel in experimenteel stadium en kunnen vandaag nog niet worden aangeraden. 1.1.5.4 Prognose van baarmoederhalskanker De prognose van baarmoederhalskanker varieert volgens de gebruikte methode, de ervaring van de chirurg en het al dan niet combineren met radio- en/of chemotherapie. Bovendien hangt de overleving sterk af van het stadium van de tumor (grootte en uitgebreidheid) en van de eventuele inname van lymfeklieren of aanwezigheid van metastasen op afstand. De vijfjaarsoverleving varieert in het allerbeste geval van meer dan 95% voor een kleine gelokaliseerde tumor tot 10% of minder bij uitbreiding buiten het kleine bekken en metastasen op afstand. Wereldwijd bedraagt de vijfjaarsoverleving 65%59,60, tegenover 69,8% voor België en 70,6% voor het Vlaamse Gewest (tabel 2). Van Hooggradige dysplasie (CIN3) wordt in de analyses van de Stichting Kankerregister als een carcinoma in situ beschouwd. g De gestandaardiseerde incidentie is uitgedrukt als incidentie per 100.000 vrouwjaren voor de hele bevolking en gestratificeerd voor geboortecohort, leeftijd bij diagnose van CIN3, periode van de diagnose, en de tijd (jaren) sinds de diagnose en de detectie van invasieve kanker. h Verschillende richtlijnen bevelen aan om trachelectomie enkel te overwegen voor tumoren kleiner dan 2 cm, hoewel de bewijslast onduidelijk is omdat er weinig gevallen zijn waarbij vrouwen met grotere tumoren dan 2 cm deze ingreep ondergingen. Zie voor richtlijnen: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Management of Cervical Cancer. Guideline No. 99, January 2008. f 5 de recidieven wordt 50% gediagnosticeerd binnen het eerste jaar, 75% binnen de twee jaar en 95% binnen de vijf jaar. Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) Relatieve overleving* (%) 5-jaar 10-jaar 69,8 / 70,6 66,2 België - vrouwen Vlaamse Gewest - vrouwen Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. In situ cervicale letsels, overeenkomstig met stadium 0, hebben geen invloed op de overleving (zie figuur 2: 5jaarsoverleving van 99,8 % in België). Wat de invasieve baarmoederhalskankers betreft, vindt men de hoogste overleving wanneer de tumor gelimiteerd blijft tot de baarmoederhals (relatieve 5-jaarsoverleving van 92,2 % voor stadium I). Verspreiding van de kanker buiten de cervix heeft belangrijke implicaties voor de overleving, namelijk een daling van de vijfjaarsoverleving tot 63,6 % voor stadium II tot 17,0 % voor stadium IV. De relatieve hoge globale vijfjaarsoverleving van 69,8 % wordt deels verklaard door het feit dat in België het merendeel (53,9 %) van de patiënten gediagnosticeerd worden met de ziekte in stadium I. Het stadium bij diagnose en de overleving na diagnose worden sterk beïnvloed door de socio-economische status. Zo blijkt uit een Amerikaanse studie dat vrouwen die in gebieden met meer armoede wonen 20% meer kans hebben om in een laat stadium met baarmoederhalskanker gediagnosticeerd te worden dan vrouwen in een rijker gebied. Onafhankelijk van het stadium waarin zij gediagnosticeerd zijn, hebben vrouwen die in armere gebieden wonen een lagere (ongeveer 7%) vijfjaarsoverleving.61 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Relatieve vijfjaarsoverleving. Vereenvoudigde stadiumindeling afgeleid van de TNM-classificatie. Stadium X = onbekend stadium. Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor baarmoederhalskanker in België (en Vlaanderen) vergelijkbaar is met die in andere Europese landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving in Noorwegen beduidend beter dan in België, en in het Verenigd Koninkrijk en Ierland slechter.62 De EUROCARE-studie, 6 die gebaseerd is op patiënten die in de periode 1995-1999 gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen.63 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling Mogelijke ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling van epitheliale afwijkingen van de baarmoederhals zijn: Psychologische bijwerkingen bij diagnose of behandeling van baarmoederhalskanker: Een verhoogde frequentie van angst- en depressieve gevoelens en verminderde interesse in seksuele betrekkingen worden genoteerd bij vrouwen met een abnormale uitstrijk64 of bij verwijzing naar colposcopie en/of behandeling.65,66,67,68 Meestal zijn deze gevoelens mild van aard69,70 en verdwijnen ze doorgaans binnen de 6 maanden tot 2 jaren na diagnose en/of behandeling, behalve bij vrouwen die reeds daarvoor neiging hadden tot depressie.71 Adequate informatie en aangepaste communicatie kunnen deze psychologische bijwerkingen significant reduceren.72,73 Obstetrische bijwerkingen ten gevolge van behandeling: Behandeling van hooggradige CIN door excisie gaat gepaard met een verhoogde kans op premature bevalling en laaggeboortegewicht bij een volgende zwangerschap. Het relatief risico op premature bevalling (<37 weken) is 2.59 (95%, betrouwbaarheidsinterval: 1.80-3.72) na conisatie (cold knife conisation) en 1.70 (95% betrouwbaarheidinterval: 1.24-2.35) na lusexcisie van de transformatiezone in vergelijking met vrouwen die nooit een behandeling voor CIN hebben gehad.74 Zeer ernstige bijwerkingen zoals extreme vroeggeboorte (<28-34 weken), extreem laag geboortewicht (<1000-2000gr) of perinatale sterfte zijn enkel geassocieerd met conisatie.75 Functionele beperkingen ten gevolge van behandeling worden besproken in 1.2.2.1. 1.2 1.2.1 Baarmoederhalskanker als probleem voor de volksgezondheid Incidentie, prevalentie en mortaliteit Het aantal gevallen van baarmoederhalskanker in de wereld wordt jaarlijks op 530.000 geschat en ongeveer 275.000 vrouwen sterven er uiteindelijk aan, waarvan 88% in de lagere inkomenslanden.76 Het is in WestEuropa de vierde meest voorkomende kanker bij jonge vrouwen (15-44 jaar).77 In de Europese Unie worden jaarlijks 34.000 nieuwe gevallen en 16.000 overlijdens gerapporteerd.78 In Europa, Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland is de incidentie van baarmoederhalskankeri in de laatste decennia sterk gedaald, vooral als een gevolg van cytologische screeningj.79,80 Figuur 3 vergelijkt de incidentiecijfers voor invasieve tumoren van de baarmoederhals in een aantal Europese landen: in België werd de incidentie voor 2008 geschat op 8.2/100.000 persoonsjarenk,81, dubbel zo veel als in Finland dat de laagste incidentie van baarmoederhalskanker kent, dankzij 30 jaren kwaliteitsvolle screening. De cijfers uit de vermelde referentie zijn afkomstig uit de publicatie “Cancer Incidence in Five Continents (CI5)”, gepubliceerd door het IARC. In dit rapport (en ook in andere internationale rapporten) worden alleen de invasieve tumoren gerapporteerd. j “The large regional variation in cervical cancer rates reflects geographic differences in HPV prevalence and/or the availability of Pap test screening(organized or opportunistic) that allows the detection and removal of precancerous lesions.” Zie: Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM (2010). Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 1893-907. k Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren), WSR. i 7 Figuur 3: Incidentie- en sterftecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker in Europa (2008) Bron: Arbyn M, Bruni L, de Sanjosé S, Guan P, Ferlay J, Bray F (2011). Prevalence of human papillomavirus infection and burden of cervical cancer in Europe in 2008. In: Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursun P, editors. ESGO Textbook of Gynaecological Oncology. European Society of Gynaecologic Oncology. 2011: 89-97. In 2010 werden in Vlaanderen 16.674 invasieve kankers (exclusief non-melanoma huidkankersl) gediagnosticeerd bij vrouwen waarvan er 330 baarmoederhalskanker waren (2%). Baarmoederhalskanker (ICD-10-code C53) staat op de twaalfde plaats gerangschikt na kankers van borst, colorectaal, long, corpus uteri, melanoom, non-Hodgkin lymfoom, ovarium, pancreas, leukemie en nier. Het voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfer van baarmoederhalskanker in Vlaanderen (WSR: 7,1/100.000 persoonsjaren) is het laagste in België. Zeven op de 1.000 Vlaamse vrouwen hebben het risico om vóór de leeftijd van 75 jaar gediagnosticeerd te worden met invasieve baarmoederhalskanker (cumulatief risico: 0,7%).82 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest Gewest Aantal Ranking % van alle kankers§ CR WSR CRi (%) Vlaanderen 330 12 2,0% 10,4 7,1 0,7 Brussel 57 13 2,2% 10,1 7,3 0,7 Wallonië 206 12 2,2% 11,5 8,1 0,8 België 593 12 2,1% 10,7 7,5 0,7 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: § Exclusief niet-melanoma huidtumoren. CR: crude rate of bruto-incidentie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma’s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de registratie is onvolledig (huidtumoren worden namelijk vaak bij de dermatologen verwijderd en komen niet in de registratiekanalen van SKR terecht). Het niet mee rekenen van de niet-melanoma’s wordt ook in andere landen toegepast, bovendien zijn er zeer grote verschillen tussen verschillende landen o.a. omwille van de onvolledige registratie. l 8 Baarmoederhalskanker komt in Vlaanderen weinig voor vóór de leeftijd van 25 jaar. Vanaf de leeftijd van 30 jaar neemt de incidentie sterk toe om een piek te bereiken in de groep 45-49-jarigen (met incidentie van 20,3/100.000 persoonsjaren). Nadien daalt de incidentie tot de leeftijdscategorie van 75-79 jaar; om opnieuw te stijgen vanaf de leeftijd van 80 jaar (figuur 4). Figuur 4: Incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest en per leeftijdsgroep Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Figuur 5 toont dat de incidentie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen tijdens de periode 1999-2010 een wisselende evolutie vertoont, met periodes van dalende incidentie gevolgd door een opwaartse trend. De variatie is in de eerste plaats toevallig (door de grotere variaties in kleinere populatie). Een formele trendanalyse is nodig om significante evoluties te kunnen duiden. Figuur 5: Trend in incidentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Gegevens voor Vlaamse Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf 2004. WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie. 9 De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door de kankerincidentie als de kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede overleving een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte overleving een lage prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor alle invasieve tumoren voor vrouwen in het Vlaamse Gewest zijn weergegeven in tabel 4. Prevalentiecijfers specifiek voor baarmoederhalskanker zijn weergegeven in tabel 5. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn telkens werkelijke cijfers. De 15-jaars prevalentie omvat een schatting voor de laatste 3 jaar. Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes (5, 10 en 15 jaar) 5-jaar Aantal vrouwen (n) 53.384 Proportie (n/100.000) 1.678,7 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. 10-jaar 89.773 2.823,0 15-jaar 115.033 3.617,3 Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse vrouwelijke populaties in de 5 jaar hieraan voorafgaand de diagnose van een invasieve tumor gesteld (tabel 4). Van deze 53.384 patiënten waren er 1.379 personen waarbij een invasieve baarmoederhalskanker gediagnosticeerd werd (tabel 5). Dit komt overeen met een 5jaarsprevalentie van 43 vrouwen per vrouwelijke populatie van 100.000. Dit wil zeggen dat 0,043% van de Vlaamse vrouwen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van invasieve baarmoederhalskanker kreeg en nog steeds in leven is op die datum. Tabel 5: Prevalentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes 5-jaar Aantal vrouwen (n) 1.379 Proportie (n/100.000) 43,4 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C53. 10-jaar 2.527 79,5 15-jaar 3.523 110,8 De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 6. De prevalentie is het hoogst voor de leeftijdsgroep 30-49 jaar. Deze blijft hoog voor de leeftijdscategorie 50-69. Vanaf de leeftijd van 70 jaar is er een sterkte daling. Tabel 6: Prevalentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en per leeftijdsgroep Leeftijdsgroep Aantal vrouwen (n) 0-29 jaar Proportie (n/100.000) Aantal vrouwen (n) 30-49 jaar Proportie (n/100.000) Aantal vrouwen (n) 50-69 jaar Proportie (n/100.000) Aantal vrouwen (n) 70 jaar en ouder Proportie (n/100.000) Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C53. 5-jaar 27 2.6 604 69,6 522 67,9 226 45,6 10-jaar 29 2.8 1.052 121,2 1.042 135,6 404 81,6 15-jaar 35 3.3 1.373 158,2 1.544 200,9 571 115,3 10 Correcte informatie bekomen over de sterfte door baarmoederhalskanker wordt bemoeilijkt door onvolledige informatie op het sterftecertificaat. Wanneer een vrouw sterft door kanker van de baarmoeder geeft de certificerende arts niet steeds aan of het gaat over kanker van de baarmoederhals (cervix, ICD=C53) of van het baarmoederlichaam (corpus uteri, ICD=C54). Wanneer de juiste topografie niet gekend is wordt de ICD10-code “C55”, zijnde “uteruskanker, niet anders gespecificeerd”, gebruikt. De hieronder weergegeven cijfers in verband met sterfte door baarmoederhalskanker zijn daarom een onderschatting. Sterftecijfers tonen dat in 2010m in Vlaanderen 110 vrouwen rechtstreeks het leven verloren ten gevolge van baarmoederhalskanker (als onderliggende doodsoorzaak).83 Tabel 7 toont de gegevens voor gans België voor 2008. In Vlaanderen lopen 2 vrouwen op 1.000 het risico om vóór de leeftijd van 75 jaar te sterven aan baarmoederhalskanker (cumulatief risico: 0,23%). Tabel 7: Overlijdens te wijten aan baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest Gewest Aantal* CR WSR CRi (%) Vlaanderen 129 4,1 2,1 0,23 Brussel 16 2,9 1,8 0,16 Wallonië 41 2,3 1,2 0,12 België 186 3,4 1,8 0,19 Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française – Direction générale de la Santé – Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: * Aantal overlijdens voor ICD=C53. CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). Opvallend is het regionale verschil in cumulatief risico dat in Vlaanderen bijna dubbel zo hoog is als Wallonië. Analyse toont aan dat in Wallonië, en in minder uitgesproken mate in Brussel, een hoger percentage van de gevallen gecodeerd of geklasseerd worden als “C55”n. De voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit door baarmoederhalskanker in Vlaanderen schommelde de voorbije jaren: 1999 was een jaar met een hoog aantal overlijdens (bijna 2,5/100.000 persoonsjaren), gevolgd door de periode van 2000 tot 2010 waarin het aantal overlijdens zich schommelend lager situeert doch zonder trendo. In 2010 bedroeg de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen 1,7/100.000 (figuur 6).84 De cijfers voor 2010 zijn slechts deels beschikbaar, vandaar dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest zijn gekend, en dus kan het cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi zijn nog niet te berekenen omdat overlijdens per leeftijdsgroep nog niet beschikbaar zijn voor 2010. n Waarschijnlijk is dit verschil met Vlaanderen het gevolg van een gecombineerd effect van certificaten die minder volledig ingevuld zijn enerzijds en van codeurs met verschillende codeerbenadering anderzijds, aangezien de Vlaamse en Brusselse certificaten gecodeerd worden door dezelfde codeurs en Wallonië gebruik maakt van een codeerrobot. o Op 2004 na vallen alle datapunten van de periode 2000-2010 in het betrouwbaarheidsinterval van 2000. m 11 Figuur 6: Evolutie van de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen (1999-2010) 2,5 WSR (n/100.000) 2,0 1,5 C53 C54 1,0 C55 0,5 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Bron: ADSEI, http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/. Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit. ICD10-classificatie: C53 = kanker van de cervix, C54 = kanker van het baarmoederlichaam (corpus uteri) en C55 = uteruskanker, niet anders gespecificeerd. Een omvangrijke trendanalyse van sterfte door baarmoederhalskanker in Europa85,86 toont dat in België de sterfte over de laatste decennia (periode 1954-1997) geleidelijk gedaald is van 14/100.000 per jaar begin jaren 1950 tot 4 à 5/100.000 per jaar aan het einde van de jaren 1990. Ondanks de stelselmatige daling van de bruto- en de gestandaardiseerde mortaliteit, is de evolutie voor diverse leeftijdsgroepen meer complex: het relatief risico om te overlijden aan baarmoederhalskanker is progressief gedaald tot de geboortecohort 19351940, nadien neemt de sterfte niet verder af en toont ze zelfs de neiging om te stijgen. Het gaat hier om de generatie van vrouwen die twintig jaar oud was in de jaren zestig en de daarop volgende generaties. Studies tonen aan dat deze cohorten meer blootgesteld zijn geweest aan risicofactoren zoals verhoogde prevalentie van HPV-infectie87, gebruik van perorale anticonceptie en roken. Het feit dat het cohorteffect (standardised cohort mortality ratio, SCMR) na 1935-1940 enigszins beperkt is gebleven is wellicht een gevolg van cytologische screening.88 Uit een Amerikaanse studie blijkt dat de mortaliteit door baarmoederhalskanker tussen 1975 en 2000 gedaald is in alle sociale klassen (zowel hoog- als laaggeschoolden, hoge inkomens als lage inkomens). De snelheid waarmee de mortaliteit daalde, bleek echter hoger in gebieden met lage armoedecijfers en meer hoger opgeleide inwoners. Zo daalde de mortaliteit gemiddeld op jaarbasis met 2,55% in gebieden met lage armoedecijfers, met 2,28% in gebieden met gemiddelde armoedecijfers en met 1,88% in gebieden met hoge armoedecijfers. Hetzelfde geldt voor opleidingsgraad.89 De International Agency for Research on Cancer (IARC) heeft onlangs schattingen gemaakt van de 20 meest belangrijke kankers in de wereld voor het jaar 2008. Voor “niet nader gespecificeerde” baarmoederkanker werd een minder gesofisticeerde correctie toegepast die wellicht voor landen met bestaande baarmoederhalsscreening geleid heeft tot een overschatting.90,91 Voor België werden de wereldgestandaardiseerde sterfte en het cumulatief sterfterisico geschat op 2,7/100.000 en 0,3%. Deze cijfers liggen zoals verwacht hoger dan de gerapporteerde cijfers voor België (1,8/100.000 en 0,19% respectievelijk in tabel 7). Een vergelijking van de cijfers voor 2008 in tabel 8 toont dat Vlaanderen de hoogste mortaliteitincidentieratio (0,36) heeft, gevolgd door Brussel en Wallonië. Voor 2010 is de ratio voor Vlaanderen 0,33 wat betekent dat één op drie vrouwen met baarmoederhalskanker aan die kanker zou sterven. Dit cijfer wordt omwille van de coderingsproblemen als een onderschatting beschouwd.92 12 Tabel 8: Mortaliteit-incidentieratio voor baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest Gewest CR WSR Vlaanderen 0,36 0,28 Brussel 0,22 0,19 Wallonië 0,19 0,14 België 0,29 0,22 Bron: ADSEI, http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/. Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit-incidentieratio (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit-incidentieratio gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast De totale economische impact van sterfte en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg in 2008 895 miljard USD. Longkanker, dikkedarmkanker en borstkanker namen met respectievelijk 188 miljard USD, 99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun rekening.93 In Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel wegens de ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de kosten omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro), afwezigheid en invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan de zieke spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van kanker), borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen de hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg.94 De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY’s (Disability-Adjusted Life-Years). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. Voor West-Europa wordt de DALY voor baarmoederhalskanker geschat op een verlies van 79 gezonde levensjaren per 100.000 vrouwen.95 In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie vierde van de verloren potentiële jarenp. Veruit de meeste verloren levensjaren worden toegeschreven aan kankers en andere nieuwvormingen (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1% voor vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen).96 Longkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen zijn de belangrijkste oorzaken van de verloren potentiële jaren. Voor het behandelen van baarmoederhalskanker kunnen chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en/of palliatieve middelen voorgesteld worden, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de algemene conditie en leeftijd van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt worden hier kort besproken. 'Verloren potentiële jaren' worden berekend als het totaal aantal jaren dat in de bevolking verloren is gegaan door voortijdige sterfte, d.i. sterfte voor een bepaalde leeftijd. Overlijdens van zuigelingen (minder dan 1 jaar) en van mensen ouder dan 74 jaar worden niet meegeteld in de berekeningen door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. p 13 1.2.2.1 Functionele beperkingen De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van baarmoederhalskanker: In geval van radiotherapie: vroegtijdige nevenwerkingen zoals darmklachten (diarree, krampen, misselijkheid), plasklachten (frequent plassen, bloed bij plassen, pijn of gevoeligheid bij plassen), vermoeidheid, rode en gevoelige huid (i.g.v. externe bestraling), verstoorde seksuele beleving (i.g.v. interne bestraling). De meeste klachten verdwijnen na de therapie. Laattijdige persisterende nevenwerkingen zoals chronische diarree, radiatiecystitis, rectaal bloedverlies kunnen voorkomen. Met de vooruitgang van de bestralingstechnieken (3D-conformele RT, Intensity Modulated RT en 3D Image Guided Brachytherapie) zijn ernstige nevenwerkingen meer beperkt geworden. In geval van chemotherapie: vermoeidheid, misselijkheid en braken, verminderde eetlust, haaruitval, ontstoken mond, verhoogde kans op infecties, gewichtstoename (afhankelijk van het type medicament). Deze bijwerkingen hangen onder andere af van de medicijnen, de hoeveelheid en de duur van de behandeling, maar verminderen meestal na behandeling. Bepaalde bijwerkingen zoals vermoeidheid of doof gevoel in de vingers kunnen langer of permanent blijven aanslepen. In geval van chirurgie: vervroegde menopauze en onvruchtbaarheid als baarmoeder en eierstokken worden weggenomen, mictieklachten en urine-incontinentie (8-80%)97, veranderde seksuele beleving door de verkorte of drogere vagina na hysterectomie, lymfoedeem van de onderste ledematen na radicale hysterectomie, vaginale verzakking (op lange termijn) na radicale hysterectomie. Frequentie en ernst van complicaties ten gevolge van een chirurgische ingreep (inclusief postoperatieve infecties) zijn onduidelijk doordat de behandeling vaak gecombineerd wordt waardoor niet te bepalen is wat de oorzaak is van de complicaties. De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van baarmoederhalskanker, maar vermoeidheid is één van de vaak voorkomende en langdurige lichamelijke bijwerkingen. Ondanks het feit dat veel vooruitgang is geboekt in het begrijpen en beheren van vermoeidheid bij kankerpatiënten, toont een overzichtsstudie aan dat deze vooruitgang hoofdzakelijk geboekt werd voor patiënten met primaire of adjuvante kankerbehandeling. Prevalentiegegevens voor kankergerelateerde vermoeidheid suggereren dat dit symptoom niet goed beheerd wordt bij patiënten met gevorderde kanker.98 Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psychosociale ondersteuning wordt aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten. 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid De gevolgen van diagnose en behandeling van baarmoederhalskanker kunnen aanleiding geven tot frequente en herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) zijn zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met arbeidsongeschiktheid (en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens of na kankerbehandeling is soms noodzakelijk. Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de personen die kanker overleven en die vóór de diagnose werkten, terug naar het werk.99 In een Nederlandse cohortstudie keerde 64% van degenen die kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden.100 Patiënten met hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak van fysieke werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores van werkcapaciteit behaalden.101 14 Voor vele patiënten is het moeilijk om meteen weer voltijds het werk te hervatten na kanker overwonnen te hebben: volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk had twee derde nog last van vermoeidheid en gebrek aan vertrouwen bij de werkhervatting.102 In België bestaat in de privésector een systeem van toegelaten arbeid zodat mensen hun werk deeltijds kunnen hervatten, maar extra beleidsondersteunende overheidsmaatregelen zijn gewenst. De Vlaamse Liga tegen Kanker werkte daarvoor recent een pakket met beleidsvoorstellen over werkhervatting na kanker uit.103 1.2.2.3 Levenskwaliteit Iets minder dan twee derde van de vrouwen met baarmoederhalskanker is vijf jaar na de diagnose nog in leven. Het merendeel van die vrouwen heeft nog een goede levenskwaliteit, hoewel vaak klachten als stoelgang- of plasproblemen, pijn bij geslachtsgemeenschap en verlies van zin in seks vernoemd worden. Het is onmogelijk te stellen of deze klachten voor de rest van hun leven blijven. Het wordt algemeen aangenomen dat hoe vroeger baarmoederhalskanker ontdekt wordt, hoe groter de kans op volledige genezing is.104 Een onderzoek door het Integraal Kankercentrum Zuid Ruim in Nederland toonde aan dat (ex-)kankerpatiënten die 5 tot 10 jaren geleden de diagnose van baarmoederhalskanker kregen dezelfde kwaliteit van leven ervaren als de doorsnee vrouw van dezelfde leeftijd. Vrouwen die alleen geopereerd zijn, ervaren wel een betere levenskwaliteit dan vrouwen die na de operatie ook bestraald zijn.105 De lichamelijke en geestelijke gevolgen van kankerbehandelingen zoals chirurgie, radiotherapie en chemotherapie kunnen de levenskwaliteit van de patiënt aantasten (zie boven). In overleg met het multidisciplinaire team kan in Vlaanderen een individueel, multidisciplinair revalidatieprogramma aangeboden worden dat een groter lichamelijk welzijn en ondersteuning bij familiale, sociale en professionele wederopname beoogt. Dit programma bestaat uit een combinatie van oefentherapieq, psychologische, sociale en relationele begeleiding en advies over de juiste voeding en leefstijl; soms omvat dit programma ook informatiesessies over terugkeer naar werk. Onderzoek over het effect van zo’n programma’s is schaarsr.106 Een recent overzicht van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg toonde aan dat er weinig studies van goede kwaliteit zijn die het effect van oefentherapie op patiënten tijdens of na chemo‐ en radiotherapieonderzoeken onderzoeken: er bleek geen consistent bewijs te zijn voor de voordelen van oefentherapie op, bijvoorbeeld, levenskwaliteit, maar fysieke training bleek ook niet schadelijk te zijns.107 1.2.2.4 Behandelingskosten Kosten voor behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie, chirurgie en de voorafgaande consultaties en opvolgingsbezoeken worden door de ziekteverzekering gedekt; de patiënt betaalt het remgeld. De uitgaven voor kankerzorg zullen de komende jaren sterk blijven stijgen. Volgens een schatting van het Amerikaanse National Cancer Institute zullen de kosten van de kankerbehandeling stijgen van 125 miljard dollar in 2010 tot minstens 158 miljard dollar in 2020, een stijging met 27%, die deels te verklaren is door de stijgende kankerincidentie ten gevolge van de veroudering van de bevolking, door de nieuwe technologieën voor kankerdiagnose en -behandeling (radiotherapie en chirurgie), maar vooral door de Oefentherapie of fysieke training wordt gedefinieerd als aërobe oefeningen (bv. wandelen, fietsen) en krachttraining (bv. spierversterkende oefeningen). r Momenteel loopt in UZ Gasthuisberg een studie voor het RIZIV over revalidatieprogramma's bij patiënten met gynaecologische kanker (Kanactief). s Werkhervatting als uitkomstmaat komt niet aan bod in dit rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. q 15 kankergeneesmiddelen.108 De nieuwe generatie doelgerichte kankerbehandelingen zal naar schatting 50 à 100.000 eurot per patiënt kosten. Een studie van de Vlaamse Liga tegen Kanker boog zich over de toekomstige betaalbaarheid van kankerbehandelingen in Vlaanderen en heeft enkele voorstellen m.b.t. ontwikkeling van innovaties in de kankerbehandeling, toegankelijkheid van de innovaties en het gebruik van de innovatie in de dagelijkse praktijk van de kankerbehandeling uitgewerkt.109 Het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (HIVA) voerde in 2011 in opdracht van de Vlaamse Liga tegen Kanker een onderzoek uit naar de medische en niet-medische kosten ten laste van kankerpatiënten in België. Voor de kostenramingen werd de databank van medische verstrekkingen van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten geraadpleegd. Rekening gehouden met eventuele tussenkomsten en tegemoetkomingen van de ziekteverzekering, werd een raming gemaakt van de uitgaven aan medische kosten die volledig ten laste vallen van de kankerpatiënten. Darmkanker en leukemie zijn de duurste vormen van kanker, gevolgd door borst- en longkanker, terwijl prostaatkanker getypeerd wordt met de laagste geregistreerde kosten ten laste van de patiënt. Na vergelijking van de medische kost van kankerpatiënten met de controlegroep blijkt dat een gemiddelde kankerpatiënt uit de steekproef een medische kost moet dragen die drie maal zo hoog ligt als de controlegroep. Regionale verschillen worden voor het merendeel gedetecteerd in de hoogte van de eigen bijdrage van de kankerpatiënten uit het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de behandelingsfase is de omvang van de (netto-)medische kosten ten laste van de kankerpatiënt in Vlaanderen verschillend: In de prediagnostische fase (vanaf 3 maanden voor de diagnose) bedraagt de gemiddelde kost 125,1 euro per maand (voornamelijk voor heelkunde, kosten voor het ziekenhuisverblijf en speciale prestaties); In de acute fase (tot 6 maanden na de diagnose) zijn de kosten gemiddeld 215,9 euro/maand (voor heelkunde, ziekenhuisverblijf en niet-terugbetaalbare farmaceutische prestaties); In de chronische fase (vanaf einde acute fase tot twee jaar na diagnose) is er maandelijks nog een gemiddelde kost van 43,6 euro per maand. De eigen bijdrage van de patiënt betreft in deze fase voornamelijk raadplegingen, terugbetaalbare geneesmiddelen en heelkunde); In de terminale fase (de laatste twee maanden voor het overlijden) is er een kost van gemiddeld 131,4 euro in de voorlaatste maand voor het overlijden en 126,4 euro in de laatste maand voor het overlijden. De eigen bijdrage wordt in deze fase voornamelijk bepaald door de kosten van het ziekenhuisverblijf, de niet-terugbetaalbare farmaceutische producten en de erelonen voor medische permanentie.110,111 Afhankelijk van de bovenvermelde lichamelijke en psychische bijwerkingen zoeken patiënten naar individuele begeleiding of steun bij lotgenoten. Tot 80% van alle kankerpatiënten gaan, naast de klassieke behandeling, op zoek naar aanvullende of alternatieve therapieënu, waarvan ze de kosten (meestal) volledig zelf moeten dragen. De kost van deze behandelingen is onmogelijk te bepalen, omdat het gebeurt zonder controle. 1.3 1.3.1 Mogelijkheden tot preventie van baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker voorkomen Primaire preventie of gezondheidsbevordering is gericht op het voorkomen van of interfereren met een aantal oorzakelijke factoren. Het beperken van risicofactoren van kanker kan helpen om bepaalde vormen van Dit is een ruwe schatting, gebaseerd op een prevalentie van 50 à 100.000 kankerpatiënten met een nog niet-ingevulde medische nood, indien die elk één doelgerichte behandeling zouden krijgen aan de huidige prijzen. De huidige prijs van een behandeling van een patiënt gedurende 1 jaar met een innovatief geneesmiddel bedraagt ongeveer €50.000. (www.riziv.be). u Hierover zijn geen referenties beschikbaar. De personen die de Kankerfoon van de Stichting tegen Kanker contacteren stellen wel vaak vragen over niet-klassieke kankerbehandelingen (geen precieze cijfers beschikbaar). t 16 kanker te voorkomen. In het kader van gezondheidsbevordering met betrekking tot preventie van baarmoederhalskanker en HPV-infectie ligt de focus op de exogene risicofactoren met name: seksueel overdraagbare aandoeningen (seksuele gezondheidsvoorlichting en opvoeding), voeding en roken. Deze laatste factoren zijn sowieso van belang voor andere gezondheidsrisico’s en overstijgen het probleem van baarmoederhalskanker. Doelmatigheid: een gezonde leefstijl en de daaraan verbonden primaire preventie alleen blijken onvoldoende te zijn om gevallen van baarmoederhalskanker te vermijden, voornamelijk omdat de hoogrisicotypen van HPV kankerverwekkend zijn en een doorslaggevende rol spelen bij vrijwel alle gevallen van baarmoederhalskanker. Conform het preventieprotocol van 28 september 2009 is de Vlaamse overheid vanaf het schooljaar 20102011 gestart met een systematisch aanbod van HPV-vaccinatie aan meisjes in het eerste leerjaar van het secundair onderwijs. Doelmatigheid: Zelfs bij de introductie van HPV-vaccinatie blijft de baarmoederhalskankeropsporing zowel bij de nietgevaccineerde vrouwen als bij de gevaccineerde vrouwen nodig. Het is immers bekend dat de huidige vaccins geen bescherming bieden tegen alle HPV-types die baarmoederhalskanker veroorzaken (m.n. HPV-types 16 en 18 staan in voor ruim 70% van de oncogene transformaties). Eens de via cohortvaccinatie gevaccineerde meisjes de leeftijd van 25 jaar bereiken, zal mogelijk voor hen een aangepast baarmoederhalskankeropsporingsprogramma worden toegepast, op basis van beleidsvoorbereidend onderzoek naar een toekomstscenario ter zake. Uiteraard zullen internationale bevindingen hierbij heel belangrijk zijn.112,113 1.3.2 1.3.2.1 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen Screening Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker door middel van een uitstrijkje heeft tot doel de morbiditeit en mortaliteit door baarmoederhalskanker te verminderen. Door tijdig vaststellen wordt de kans op herstel na behandeling groter en kan een minder zware behandeling toegepast worden dan bij een laattijdige vaststelling. Snelgroeiende tumoren die zich ontwikkelen in de tijdspanne tussen een negatief uitstrijkje en een volgende screeningstest noemt men intervalkankers. Indien screeningsonderzoek georganiseerd verloopt voor de ganse of gedeeltelijke populatie spreekt men van bevolkingsonderzoek. In dit geval zijn er kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in het proces en wordt een hoge participatie van de doelgroep nagestreefd. Tabel 9 vormt de rationele basis voor de definitie van een screeningsbeleid en bepaling van het screeningsinterval: jaarlijkse screening biedt geen bijkomend voordeel in vergelijking met tweejaarlijkse screening. Afname van een uitstrijkje om de drie jaar beschermt nauwelijks minder en zelfs tot vijf jaar na een negatief uitstrijkje is de kans op invasieve kanker nog 84% geringer dan bij niet-gescreendenv,w.114 Relatieve cumulatieve incidentie ti jaar na een negatief uitstrijkje: (∑ RR)/ti. Bijvoorbeeld: de relatieve kans op invasieve cervixkanker voor een vrouw 3 jaar na het laatste negatieve uitstrijkje = (0,07 + 0,08 + 0,13)/3 = 0,09. De reductie van de cumulatieve incidentie is dan: 1- 0,09 = 0,91. w Er moet een belangrijke kanttekening gemaakt worden bij bovenstaande tabel. De incidentie van kanker na een negatieve uitstrijk is gebaseerd op historische data (jaren 1970-begin jaren 1980) in goed georganiseerde screeningsprogramma's en is gebaseerd op vrouwen boven de 35 jaar met twee voorafgaande negatieve uitstrijkjes. Dit wil zeggen dat het gaat over een deel van de populatie met een lager dan gemiddeld risico. Ondertussen is de prevalentie van de belangrijkste risicofactor (HPV-infectie) toegenomen en is de incidentie van baarmoederhalskanker verschoven naar jongere leeftijd. v 17 Tabel 9: Reductie van de cumulatieve incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in functie van het screeningsinterval Screeningsinterval (ti) Relatieve cumulatieve incidentie Reductie cumulatieve incidentie (∑ RRi/ti) 1- (∑ RRi)/ti) 1 jaar 0,07 0,93 2 jaar 0,07 0,93 3 jaar 0,09 0,91 4 jaar 0,12 0,88 5 jaar 0,16 0,84 6 jaar 0,18 0,82 10 jaar 0,36 0,64 Bron: Day NE (1986). The epidemiological basis for evaluating different screening policies. IARC Sci Publ. 1986; 76: 199212. Opmerking: RR: relatief risico. ti: screeningsinterval. Relatieve cumulatieve incidentie ti jaar na een negatief uitstrijkje wordt berekend als: (∑ RR)/t)i. Bijvoorbeeld: de relatieve kans op invasieve cervixkanker voor een vrouw 3 jaar na het laatste negatieve uitstrijkje = (0,07 + 0,08 + 0,13)/3 = 0,09. De reductie van de cumulatieve incidentie is dan: 1- 0,09 = 0,91. Voor een actuele samenvatting van internationale wetenschappelijke literatuur over de werkzaamheid van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, al dan niet in ideale omstandigheden wordt verwezen naar een speciaal nummer van de European Journal of Cancer in verband met werkzaamheid van bestaande Europese screeningsprogramma’s en hoe deze in toekomst kunnen verbeterd worden.115 De belangrijkste nadelen van systematische kankerscreening op baarmoederhalskanker zijn de vals-positieven, de vals-negatieven en de vermijdbare behandelingen. Doelmatigheid: Gezien de hoge mate van opportunistische screening op baarmoederhalskanker is de kans reëel dat er voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker moeilijk gezondheidswinst en daling van oorzaakspecifieke mortaliteit zal kunnen aangetoond worden. De winst zit hem vooral in de performantieverhoging. Met bijkomende inzet voor sensibilisering en kwaliteitsborging kan de doelgroep die nu buiten het bevolkingsonderzoek deelneemt toegeleid worden naar het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar kanker en kan overconsumpie teruggedrongen worden. Het beperken van het aantal uitstrijkjes per vrouw tot één uitstrijkje per drie jaren zoals internationaal aanbevolen wordt, levert efficiëntiewinst op. Opsporing van kanker houdt echter ook mogelijke risico’s en nadelen in voor het individu dat zich laat screenen, maar de baten voor de doelgroep zijn groter dan de nadelen en kost. De mogelijke nadelen ten gevolge van kankerscreening worden echter zelden gekwantificeerd: uit analyse van 57 gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepx bleek dat enkel overdiagnose en vals-positieven Studies over verschillende vormen van kankerscreening werden geëvalueerd: borstkankerscreening met mammografie, zelfonderzoek of klinisch onderzoek; screening op colorectale kanker met sigmoïdoscopie of colonoscopie, fecaal occult bloedtesten, of virtuele colonoscopie; leverkankerscreening met echografie, α-fetoprotein, of een combinatie; screening op longkanker met borstradiografie of een lage dosis spiraalcomputertomografie van de borst; screening op eierstokkanker met echografie, serologische markers, of een combinatie; mondkankerscreening met visuele inspectie; prostaatkankerscreening met prostaatspecifiek antigeen, digitaal rectaalonderzoek, of een combinatie; en teelbalkankerscreening met zelf- of klinisch onderzoek. x 18 gekwantificeerd werden (in respectievelijk 7% en 4% van de onderzoeken)y. Het effect van kankerscreening op (daling van de) sterfte ten gevolge van kanker wordt gemeld in 89% van de onderzoeken. Het ontbreken van gekwantificeerde informatie over de nadelen van screening, maakt het vaak moeilijk of onmogelijk om na te gaan of de voordelen opwegen tegen de nadelen in het kankeronderzoek.116 1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen De link tussen HPV en het ontstaan van baarmoederhalskanker is nog steeds slechts in beperkte mate bij het publiek gekend. Een onderzoek in Groot-Brittannië in 2007 toonde aan dat slechts 2,5% van de ondervraagde vrouwen spontaan de link legde tussen HPV en cervixcarcinoom.117 Nochtans wordt in datzelfde onderzoek het verband tussen multipele sekspartners en baarmoederhalskanker wel door 13,8% van de vrouwen gelegd. Mogelijke barrières in het al dan niet laten uitvoeren van uitstrijkjes blijken angst voor het onderzoek zelf (schaamte, pijn) en voor de kosten die eraan verbonden zijn.118 Andere factoren die van belang zijn in het niet participeren aan een georganiseerd bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zijn administratieve fouten, het niet beschikbaar zijn van een vrouwelijke arts, ongeschikte openingsuren van de screeningscentra, onvoldoende besef van het nut van screening en van het feit dat men ook een risico loopt en de angst voor een afwijkend resultaat.119 Vele vrouwen denken dat de test enkel gevallen van baarmoederhalskanker opspoort en zijn zich niet bewust van het feit dat het de voorloperletsels in een vroeg stadium kan opsporen en behandelen. De kwaliteit van een screeningsprogramma kan worden verbeterd door het geven van duidelijke informatie die de doelgroep zo ruim mogelijk bereikt, goede communicatie en door rekening te houden met de factoren die voor participanten een drempel betekenen. Interventies die bewustwording voor vroege symptomen in het kader van bevolkingsonderzoek naar kanker kunnen verhogen, werden reeds op verschillende plaatsen getest en richtten zich zowel op de personen uit de doelgroep als op de zorgvertrekker. Voor het informeren over preventie van baarmoederhalskanker, bijvoorbeeld door deelname aan bevolkingsonderzoek, beveelt de Community Preventive Services Task Force o.a. het sturen van herinneringsbrieven, het gebruik van kleine mediaz en één-op-één-vorming door gezondheidsadviseurs of vrijwilligers aan.120 Interventies waarvoor onvoldoende bewijs is of die worden afgeraden worden ook opgelijst. Studies die de doelmatigheid van “informed decision-making”-interventies in Vlaanderen testen zijn niet beschikbaar. Doelmatigheid: Er is weinig onderzoek verricht naar de doelmatigheid van maatregelen om baarmoederhalskankeropsporing te promoten. Een gerandomiseerd onderzoek van 1989 toonde aan dat aan de kant van de artsen het meeste effect bekomen wordt door op regelmatige basis de behandelende artsen lijsten te bezorgen van die patiënten die de voorbije jaren geen screeningsonderzoek hebben laten doen.121 Onderzoek in de Verenigde Staten bij vrouwen die geen regelmatig screeningsonderzoek lieten doen heeft aangetoond dat het aanleveren van persoonlijke informatie door een buurtwerker efficiënter is dan het aanleveren van de informatie via de post122 of via de media123. Behalve het doen nadenken over het maken van een keuze van al dan niet deelnemen, kan een georganiseerd Zeven soorten "schade/nadeel" ten gevolge van kankerscreening werden opgenomen in de analyse: (1) overdiagnose, (2) vals-positieve bevindingen, (3) somatische complicaties veroorzaakt door screening of follow-upprocedures, (4) negatieve psychosociale gevolgen veroorzaakt door de screeningstest of follow-upprocedures, (5) extra aantal deelnemers onderworpen aan invasieve procedures, (6) overlijden ongeacht de oorzaak (die zou kunnen toenemen indien invasieve follow-upprocedures of substantiële overdiagnose en overbehandeling opgenomen worden) en (7) terugtrekkingen uit het bevolkingsonderzoek omwille van de bijwerkingen. z Video's en drukwerk zoals brochures en nieuwsbrieven kunnen mensen bijkomende informatie geven en motiveren om deel te nemen aan bevolkingsonderzoek naar kanker. Deze media worden best verspreid in de woonomgeving of binnen het zorgsysteem. y 19 programma de doelpopulatie indirect ook meer bewust maken voor het herkennen van vroegtijdige symptomen en een gezondere leefstijl. 1.4 Conclusie voor het beleid Elk jaar worden in Vlaanderen ongeveer 350 vrouwen getroffen door een invasieve baarmoederhalskanker. De prognose van baarmoederhalskanker is afhankelijk van het stadium waarin de kanker wordt vastgesteld, maar de vijfjaarsoverleving bedraagt momenteel 70,6% voor het Vlaamse Gewest en overlijden door baarmoederhalskanker is laag met 1,6% van de jaarlijkse sterftes ten gevolge van kanker. Preventie door een gezonde leefstijl te bevorderen en door een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek aan te bieden zijn beleidsmaatregelen die binnen het bereik van de overheid vallen en die bijdragen tot het beperken van het aantal nieuwe gevallen en overlijdens door baarmoederhalskanker. Een door de overheid georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) naar baarmoederhalskanker moet aandacht hebben voor de noodzaak om de huidige ingeburgerde opportunistische screening van baarmoederhalskanker terug te dringen, niet alleen omdat minder opportunistische screening minder (financiële) last voor de Belgische gezondheidszorg betekent maar ook omdat het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker kwalitatief meer opgevolgd wordt en afname van het uitstrijkje gratis toegankelijk is voor alle lagen van de bevolking. De recent gestarte vaccinatie tegen HPV-infectie kan pas op lange termijn het beoogde preventieve effect hebben, maar omdat het over het algemeen lang duurt vooraleer baarmoederhalskanker zich ontwikkelt, leent deze ziekte zich bij uitstek voor opsporing binnen een welomlijnde leeftijdsgroep. Een stappenplan over de aanpak van de screening van de groep HPV-gevaccineerde vrouwen dringt zich op. 2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie 2.1 Europese en internationale aanbevelingen De derde editie van de Europese Code voor Kankerbestrijding bevat elf concrete wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor burgers om kanker te voorkomen en de algemene gezondheid te bevorderen.124 De eerste zeven aanbevelingen focussen op een gezonde leefstijl, de drie volgende bevelen, voor bepaalde leeftijdsgroepen, screeningsonderzoeken aan voor baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker en de laatste beveelt vaccinatie aan tegen hepatitis Baa. Reeds in november 1999 werd op Europees niveau door het Raadgevende Comité voor Kankerpreventie een consensus bereikt over de opsporing van, baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker via georganiseerde screeningsprogramma’s met persoonlijke uitnodiging van de doelgroep en kwaliteitswaarborgingbb.125 Op 2 december 2003 keurden de Europese ministers bevoegd voor gezondheidsbeleid de Council Recommendation on Cancer Screening goed, een aanbeveling voor georganiseerde kankeropsporing van baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker, met een beschrijving van kwaliteitsvereisten waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker in Europa zouden moeten voldoen.126 De Europese aanbeveling bestond er onder andere in om, indien een land een screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker zou implementeren, de screening uit te voeren door Momenteel wordt een revisie van de huidige code en een evaluatie van de impact van de in de code aanbevolen preventiemaatregelen voorbereid. bb Aanbevelingen inzake de kankerscreening in de Europese Unie, voorbereid door het Raadgevend Comité voor de kankerpreventie na de conferentie over screening en de vroegtijdige opsporing van kanker, Wenen 18-19 november 1999 werden niet gepubliceerd, maar zijn op verzoek verkrijgbaar bij het directoraat-generaal Gezondheid en Consumentenbescherming van de Europese Unie. aa 20 uitstrijkjes (Pap smears). De aanbeveling stelde voor om de screening te starten bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 30 jaar, en vervolgens drie- tot vijfjaarlijks te screenen tot de leeftijd van 60 jaar127,128 of 65 jaar129,130. De bovengrens mag niet lager zijn dan 60 jaar.131 In 2008 verscheen de tweede editie van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsgaranties bij cervixkankerscreening en -diagnose, die de Europese aanbeveling van 2003 nogmaals onderstreepten: een hoge mate van bewustwording en deelname van de doelpopulatie is volgens dit advies de sleutel tot een succesvol bevolkingsonderzoek.132 De EUaanbeveling spreekt van een zo hoog mogelijke deelnamegraad, maar vermeldt geen streefcijfer. Voor andere performatie-indicatoren, zoals doorlooptijd tussen screening en resultaatsmededeling, doorverwijzing voor verder onderzoek wordt gestreefd naar waarden die binnen de internationale kwaliteitsnormen vallencc. In mei 2005 nam de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie een resolutie (WHA58.22) aan waarin de lidstaten worden opgeroepen om de strijd tegen kanker te intensifiëren door nationale programma’s voor kankerpreventie en -bestrijding te ontwerpen of te versterken.133 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde de daarop volgende jaren modules voor de basiscomponenten van kankerbestrijding: preventie, vroege detectie, diagnose en behandeling, en palliatieve zorg, nog aangevuld met een module over planning van kankercontroleprogramma’s en één over beleidsontwikkeling en effectieve implementatie van deze programma’s.134 In haar actieplan 2008-2013 voor het terugdringen van niet-overdraagbare ziekten stelt de WHO dat “tegen het jaar 2020 morbiditeit, ziekte, gebrekkigheid en vroegtijdige sterfte ten gevolge van chronische ziekten moeten teruggedrongen worden tot het laagst mogelijk niveau”, en meer bepaald dat “de sterfte ten gevolge van kankers bij mannen en vrouwen van minder dan 65 jaar gemiddeld met 15% moet teruggedrongen worden”.135 De International Agency for Research on Cancer (IARC) werd reeds in mei 1965 opgericht, eveneens door middel van een resolutie van de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie. Als WHO-agentschap doet IARC onderzoek naar de oorsprong en preventie van kanker en voert het epidemiologische en toxicologische onderzoeken uit. De IARC Screening Group publiceert gegevens en informatie over de nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid, (kosten)effectiviteit, voordelen en schadelijke effecten van screeningsmogelijkheden. In navolging van de publicatie “Communication on Action Against Cancer: European Partnership” door de Europese Commissie werd in 2009 het Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker (EPAAC) opgericht.136 Het partnerschap brengt verschillende belanghebbenden samen in hun gezamenlijke inspanningen voor de preventie en bestrijding van kanker. In een eerste fase, tot begin 2014, wordt het EPAAC-werk in samenwerking met de partners uitgevoerd en medegefinancierd door het EU-gezondheidsprogramma. In juni 2012 werd een tweede EPAAC-workshop gewijd aan de huidige status en belemmeringen in de uitvoering van bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker in Europa, wat volgende aanbevelingen opleverde:137 Het aanbieden van georganiseerd bevolkingsonderzoek is kosteneffectief in zowel middeninkomen- als rijkere landen, want effectiever en goedkoper dan opportunistische screening; Participatie aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker van alle vrouwen uit de doelgroep is een fundamentele vereiste; Het is uiterst cruciaal om systematische kwaliteitszorg te garanderen; Het gebruik van HPV-testen bij screening op baarmoederhalskanker wordt in bepaalde gevallen aanbevolen (zie later); De belangrijkste performantie-indicatoren staan opgelijst in hoofdstuk 7 in de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsborging in baarmoederhalskankerscreening (2008). Online: http://bookshop.europa.eu/isbin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublicationStart?PublicationKey=ND7007117. cc 21 Continue opleiding van de betrokken zorgverleners, hun professionele betrokkenheid, naleving van de protocollen en informatieverspreiding naar de vrouwen zijn van fundamenteel belang, ook om vrouwen weg te leiden van de opportunistische screening naar het bevolkingsonderzoek; Screening en HPV-vaccinatie zijn aanvullende instrumenten om baarmoederhalskanker te voorkomen. Als EPAAC-partner streeft de Vlaamse overheid, m.n. het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, de toepassing van deze aanbevelingen na. 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling In het federale Kankerplan 2008-2010 worden de belangrijkste beleidsintenties en prioritaire acties aangegeven die de komende jaren meer aandacht behoeven in de strijd tegen kanker.138 In dit Kankerplan, dat in september 2012 werd geëvalueerd139, wordt o.a. prioriteit gegeven aan (i) de verbetering van opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker en (ii) het programma voor systematische opsporing van baarmoederhalskanker, overigens zonder dat hierbij wordt aangegeven wat hiervan de consequentie is voor uitvoering of samenwerking op gemeenschapsniveau (i.c. het Vlaamse niveau). De organisatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker werd later als bijkomende actie toegevoegd aan het Kankerplan. De Vlaamse overheid is bevoegd voor het preventieve gezondheidsbeleid, de federale overheid - gezien de belangrijke uitzonderingen in de bijzondere wet van 1980 ter hervorming van de instellingen - voor het curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestatiesdd. De regelgevende basis voor het voeren van een Vlaamse beleid inzake bevolkingsonderzoek naar kanker is te vinden in het decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg.140 In hoofdstuk IX, artikel 31 van dit decreet staat vermeld dat de Vlaamse Regering initiatieven kan nemen om in het kader van ziektepreventie tot programmatische bevolkingsonderzoeken betreffende georganiseerde opsporingsacties te komen, maar in de praktijk bleven er echter veel hefbomen op het federale niveau. Gezien onder andere de ziekte- en invaliditeitsverzekering, de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de organieke wetgeving en de programmatie federale materie is gebleven, is het om een doelmatig beleid te kunnen voeren op vlak van bevolkingsonderzoeken voor de Vlaamse gemeenschap noodzakelijk om een goede afstemming te zoeken met het federale beleidsniveau. In de loop der jaren werden verschillende initiatieven genomen binnen de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om het beleid van de verschillende overheden op elkaar af te stemmen. Eén resultaat hiervan is het “Protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikel 128, 130 en 135 van de grondwet inzake preventie”. Dit protocolakkoord zorgt ervoor dat de mogelijke gevolgen van initiatieven, die door een bepaalde overheid genomen worden, voor het budget of het beleid van een andere betrokken overheid onderling besproken worden, met respect voor ieders bevoegdheden en om tot de meest efficiënte werkwijze te komen. De organisatie van de In België is met de bijzondere wet van 8 augustus 1980 ter hervorming van de instellingen, de bevoegdheid over de persoonsgebonden aangelegenheden, waaronder het gezondheidsbeleid, artikel 5,§1, I van die wet bepaald wat onder ‘gezondheidsbeleid’ wordt verstaan: 1° Het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, met uitzondering van: a) de organiek (bedoeld wordt: organieke wetgeving); b) de financiering van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving; c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering; d) de basisregelen betreffende de programmatie; e) de basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur; f) de nationale erkenningsnormen uitsluitend voor zover deze een weerslag kunnen hebben op de bevoegdheden bedoeld in b), c), d) en e) hiervoren; g) de bepaling van de voorwaarden voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen. 2° De gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventies gezondheidszorg (bedoeld wordt: preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxis. De gevolgen van het Voorstel van Bijzondere Wet tot hervorming van de financiering van de gemeenschappen en de gewesten, tot uitbreiding van de fiscale autonomie van de gewesten en tot financiering van de nieuwe bevoegdheden van 24 juli 2013 in de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers en het Voorstel van Bijzondere Wet met betrekking tot de Zesde Staatshervorming van 25 juli 2013 in de Belgische Senaat (2013) voor de Vlaamse bevolkingsonderzoeken zijn nog niet duidelijk. dd 22 preventieprogramma’s en de financiering hiervan gebeurt uitsluitend door de gemeenschappen. Ook de gegevensuitwisseling wordt in het protocolakkoord bepaald. Zo staat de federale overheid onder andere in voor: erkenning van huisartsen en gynaecologen; erkenning en toezicht op de laboratoria; financiering van de consulten bij de staalafnemers en van de staalafname zelf; financiering van de cytologische onderzoeken in de laboratoria en de eventuele HPV-testen bij bepaalde afwijkingen en het bepalen van de financieringsvoorwaarden (o.a. registratieverplichting); de financiering van vervolgonderzoeken en behandelingen bij afwijkende resultaten; medefinanciering, samen met de Gemeenschappen, van de HPV-vaccinatie; medefinanciering, samen met de Gemeenschappen en gewesten, van de Stichting Kankerregister. In Vlaanderen moet bevolkingsonderzoek voldoen aan het besluit van de Vlaamse Regering van 12 december 2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, dat de voorwaarden en krijtlijnen voor de organisatie van het bevolkingsonderzoek bepaalt.141 De voorwaarden voor het oprichten van beleidsondersteunende werkgroepen werden opgenomen in een ander uitvoeringsbesluit van het preventiedecreet, nl. het besluit van de Vlaamse Regering van 14 november 2008 betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid.142 In die context werden voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker volgende initiatieven genomen: er werd op 10 juni 2011 advies verkregen van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoekee;143,144 er werd een beheersovereenkomst gesloten met een organisatie met terreinwerking, het Centrum voor Kankeropsporing, dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, met inbegrip van het informeren, sensibiliseren en uitnodigen van de doelgroep, in samenwerking met andere sensibiliserende instanties (ziekenfondsen en andere organisaties);145,146 er wordt samengewerkt met individuele zorgaanbieders: (a) huisartsen en gynaecologen (staalafnemers), en (b) laboratoria voor anatoompathologie die verantwoordelijk zijn voor de analyse van de stalen; er is een samenwerking met de Stichting Kankerregister (SKR) die een cyto-histo-pathologieregister bijhoudt waarin o.a. alle cyto-histo-pathologiegegevens van onderzoeken naar de baarmoederhals worden verzameld en verwerkt. Hiervoor wordt de SKR gefinancierd door de federale overheid en de gemeenschappen en gewesten. De Vlaamse Gemeenschap financiert de SKR afzonderlijk via een bijkomende subsidie voor een aantal extra opdrachten gerelateerd aan Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker.147 Zo staat de SKR voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker o.a. in voor het bezorgen van uitsluitingslijsten aan het Centrum voor Kankeropsporing, het mee opvolgen van de faalveiligheid (d.i. nagaan of alle vrouwen met een afwijkend screeningsresultaat de nodige opvolging kregen), het mee vastleggen en berekenen van kwaliteitsindicatoren en het uitwisselen van gegevens met het Intermutualistisch Agentschap (IMA) met het oog op het bepalen van de uit te nodigen doelgroep en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek; er is een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker opgericht die het bevolkingsonderzoek in kwestie mee opvolgt en de minister adviseert over de uitvoering ervan;148,149 Vlaanderen organiseert de HPV-vaccinatie (medefinanciering door de federale overheid). Er is voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker nog geen beslissing over een protocolakkoord met Brussel en bijgevolg worden er voorlopig geen brieven aan vrouwen in het tweetalige gebied Brussel gestuurd. Online: voor de adviesvraag http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20BHK%20adviesvraag%2020110709%20def.pdf en voor het advies 11-04 http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110610%20BVO%20BHK.pdf. ee 23 3 Stand van zaken van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen 3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen 3.1.1 Gezonde leefstijl en milieufactoren Het is bekend dat een gezonde leefstijl bijdraagt tot het voorkomen van bepaalde kankers en/of van invloed kan zijn op de ernst van de evolutie van de kanker. Zo komt baarmoederhalskanker vaker voor bij vrouwen die roken, omdat hun afweersysteem minder goed werkt en hun lichaam meer moeite heeft om een HPVbesmetting op te ruimen, waardoor rokers een groter risico hebben op blijvende HPV-besmettingen.150,151 De International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer toonde in 2005 op basis van 23 epidemiologische studies aan dat rokers een verhoogd risicoff hebben op een plaveiselcelcarcinoom maar niet op een adenocarcinoom van de baarmoederhals.152 In een recentere Noord-Europese studie werd roken ook geassocieerd met het risico op plaveiselcelcarcinoom bij HPV16-en/of HPV18-seropositieve zware rokersgg.153 Er zijn geen duidelijke omgevings- of milieufactoren bekend waarop het beleid preventief op zou kunnen ingrijpen ter preventie van baarmoederhalskankerhh.154,155,156 Het Vlaamse beleid voor gezonde leefstijl en milieufactoren wordt niet ziektespecifiek gevoerd. Dit betekent dat gezonde voeding en beweging, vermijden van overgewicht, beperkt alcoholgebruik, of niet roken benaderd wordt vanuit de algemeen te behalen gezondheidswinst, en niet vanuit het aanpassen van de leefstijl om het risico op het ontstaan van één welbepaalde ziekte, bijvoorbeeld kanker, te verminderen. De Vlaamse overheid legt accenten binnen het preventieve gezondheidsbeleid door te werken met gezondheidsdoelstellingen.157 Met betrekking tot gezonde leefstijl met een mogelijk effect op het voorkomen van baarmoederhalskanker gaat het vooral om de gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs die “het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau door tegen het jaar 2015 het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs terug te dringen.” beoogt. “Gebruik terugdringen” betekent onder meer: voorkomen dat jongeren en jongvolwassenen beginnen te roken, alcohol te gebruiken of illegale drugs te nemen; de beginleeftijd uitstellen; verantwoordelijk gedrag bevorderen; vroegtijdige aanpak stimuleren (bv. stoppen met roken, vroegdetectie); hulp aanbieden (vroeginterventie, behandeling, terugvalpreventie); een gezonde leefomgeving waarborgen. Het Vlaams actieplan inzake tabak, alcohol en drugs 2009-2015 is opgemaakt om de gezondheidsdoelstelling te realiseren en zo de gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs te verminderen. De Vlaamse Werkgroep tabak, alcohol en drugs bewaakt de uitvoering van dit actieplan en adviseert het Agentschap en de Minister over de realisatie van de gezondheidsdoelstelling.158 Personen die roken hebben een significant hoger risico op plaveiselcelcarcinoom van de baarmoederhals ten opzichte van zij die nooit gerookt hebben (RR = 1.60, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1.48-1.73). Ook voor ex-rokers is er een verhoogd risico hoewel in mindere mate (RR = 1.12, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1.01-1.25). Er werd geen verband vastgesteld tussen roken en adenocarcinoom van de baarmoederhals (RR = 0.89, met 95% betrouwbaarheidsinterval voor respectievelijk huidige (0.74-1.06 ) en ex-rokers (0.72-1.10)). gg Relatief risico op plaveiselcelcarcinoom bij HPV16-en/of HPV18-seropositieve zware rokers = 2.7, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1.7, 4.3. hh Meer en meer blijkt dat naast leefstijl en genetische factoren ook het leefmilieu een belangrijk invloed heeft op het ontstaan en de ontwikkeling van kanker. Een symposium van de Vlaamse Liga tegen Kanker in 2005 kwam tot de bevinding dat er voldoende aanwijzingen zijn dat milieuvervuiling een belangrijke oorzaak is van kanker, hoewel er nog wetenschappelijke onzekerheid bestaat over hoe groot de invloed van het milieu op het ontstaan van kanker juist is. Sinds 2005 zijn er belangrijke beleidsmaatregelen genomen, vooral inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving, maar er is nog ruime voor verbetering. Recent maakte het IARC bekend dat het luchtvervuiling buitenshuis (o.a. fijn stof) heeft geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens. ff 24 Belangrijk bij het voorkomen van baarmoederhalskanker is het bevorderen van de seksuele gezondheid, vooral op vlak van het beschermen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen, bv. door het beperken van het aantal (wisselende) partners en door condoomgebruik. Condoomgebruik zou de transmissie van HPV met 70% reduceren.159 Voor de uitvoering van het Vlaams beleid rond seksuele gezondheid werkt de Vlaamse overheid vooral samen met partnerorganisatie Sensoa. Tot nu toe werd hieromtrent nog geen Vlaamse gezondheidsdoelstelling geformuleerd. Het federale Kankerplan van 2008-2010 heeft in het kader van preventie en opsporing ook acties opgenomen ter bevordering van een gezonde leefstijl, waaronder verminderd gebruik van tabak en consultaties bij de huisarts om gezondheidsrisico’s te voorkomen. De tussentijdse evaluatie in 2012 toonde dat het aantal consultaties bij tabakologen of artsen voor hulp bij het stoppen met roken stijgt, ook al wordt er slechts een fractie van de doelgroep bereikt en zijn er geen gegevens over hoeveel mensen ook effectief gestopt zijn met roken.160 Specifieke doelgroepen zoals zwangere vrouwen (bij wie het rookgedrag bij vrouwen met lager opleidingsniveau is toegenomen) en jongeren vragen meer aandacht.161 De gratis preventieve gezondheidscheck-up bij de huisarts kent slechts een beperkte toepassing binnen de beoogde doelgroep van 45 tot 75-jarigen met een Globaal Medisch Dossier (GMD). Evaluatie van deze overheidsmaatregel wordt tegen eind 2013 verwacht zodat de meerwaarde van deze consultatie kan beoordeeld worden. 3.1.2 Vaccinatie In België zijn er sinds 2007 twee vaccins tegen het HPV-virus dat aanleiding kan geven tot baarmoederhalskanker op de markt, namelijk Gardasil® van de firma Sanofi Pasteur MSD en Cervarix® van de firma GlaxoSmithKline. Beide vaccins, Gardasil® en Cervarix®, zijn gericht tegen de HPV-types 16 en 18, die worden beschouwd als de meest frequente oorzaak van baarmoederhalsletsels die tot baarmoederhalskanker kunnen leiden. De langetermijneffecten van vaccinatie op de incidentie van baarmoederhalskanker zijn echter nog niet gekend. Bovendien bieden beide vaccins geen bescherming tegen alle hoogrisico-HPV’s die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. In de loop van 2007 heeft de Hoge Gezondheidsraad het advies uitgebracht om HPV-vaccinatie op te nemen in het basisvaccinatieschema voor jonge meisjes van de leeftijd 10-13 jaar.162 HPV-vaccinatie van meisjes van 12 tot met 18 jaar wordt door de federale overheid terugbetaald. Sinds het schooljaar 2010-2011 worden meisjes in het eerste jaar van het secundaire onderwijs in Vlaanderen gratis gevaccineerd tegen HPV via de Centra voor Leerlingenbegeleiding. Deelname aan de HPV-vaccinatie is echter niet verplicht. De HPVvaccinatie kadert in de Vlaamse gezondheidsdoelstelling infectieziekten en vaccinatie, die beoogt om ‘tegen 2020 een kwaliteitsvol vaccinatiebeleid in Vlaanderen te hebben dat erop gericht is de bevolking gedurende het hele leven doeltreffend te beschermen tegen vaccineerbare infectieziekten die een ernstige impact kunnen hebben op de levenskwaliteit’. Het Vlaams actieplan inzake vaccinaties 2012-2020 neemt HPV-vaccinatie van meisjes in de leeftijdsgroep van het eerste jaar secundair onderwijs op in het basisvaccinatieschema. Tabel 10 toont dat in het schooljaar 2010-11 bijna 80% van de meisjes uit de doelgroep de drie doses van de HPV-vaccinatie ontvingen, met een lichte toename van de dekkingsgraad tot bijna 82% van alle meisjes die in het daaropvolgende schooljaar de HPV-vaccins gratis konden toegediend krijgen. 25 Tabel 10: Gratis HPV-vaccinatie georganiseerd door de Vlaamse Gemeenschap Schooljaar 2010-11 2011-12 Geboortejaar van 1998 1999 de doelgroep (N = 28,375) (N = 27,890) Dosis Ontvangen doses Dekkingsgraad (%) Ontvangen doses Dekkingsgraad (%) Eerste dosis 24.428 86,1 24.499 87,8 Tweede dosis 24.056 84,8 24.165 86,6 Derde dosis 22.648 79,8 22.768 81,6 Bronnen: [1] Top G, Paeps A (2012). Vlaams Infectiebulletin 2012. [2] Slide 19 uit Arbyn M (2012). HPV vaccination coverage among Belgian girls. Presentatie op het jaarlijks congres van de Vlaamse Vereniging van voor Obstetrie en Gynaecologie, Bredene, 18 oktober 2012. 3.2 3.2.1 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen Screening Door screening kan baarmoederhalskanker in een vroeg stadium ontdekt worden, waardoor een minder zware behandeling nodig is en een betere prognose wordt bekomen, wat leidt tot gezondheidswinstii: langer leven en een hogere levenskwaliteit. De screening moet goed georganiseerd zijn om deze voordelen en gezondheidswinst te halen. Vals-negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling (intervalkankers mogelijk). Vals-positieve testresultaten veroorzaken soms bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid. Beide situaties leiden tot verlies aan gezondheidswinst. 3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen Vanuit de Vlaamse overheid worden voorlopig geen sensibiliseringsacties gevoerd rond de (vroege) symptomen van baarmoederhalskanker. Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de (3-jaarlijkse gratis) vroegopsporing van baarmoederhalskanker. In Vlaanderen zijn verschillende niet-gouvernementele organisaties (onder andere de Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting tegen Kanker) actief die aspecten gerelateerd aan de detectie van kanker in het algemeen en baarmoederhalskanker in het bijzonder onder de aandacht van het grote publiek proberen te brengen. Bewustwording van het risico en van symptomen zijn hier een onderdeel van. Het is uiterst belangrijk dat de door hen verspreide informatie wetenschappelijk en evenwichtig onderbouwd is, zodat het publiek op een kwalitatieve en consistente wijze wordt voorgelicht, en dat er in overleg met alle betrokken stakeholders wordt gestreefd naar meer coördinatie en harmonisatie van de boodschappen naar de doelgroep. 3.3 3.3.1 Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Totnogtoe verliep de baarmoederhalskankeropsporing in Vlaanderen vooral opportunistisch, waarbij de screening gebeurde op initiatief van de vrouw, de huisarts of de gynaecoloog. Uit gegevens van het Intermutualistisch Agentschap voor de periode van 2002-2006 blijkt dat de dekkingsgraad, d.i. het percentage van de doelgroep bij wie minder dan 3 jaar geleden een cytologisch onderzoek van een baarmoederhalsuitstrijkje werd uitgevoerd, 60% bedroeg voor Vlaanderen.163 Buiten de vooropgestelde Gezondheidswinst is in het decreet van 21 november 2003 als volgt gedefinieerd: het positieve resultaat van een systematisch en algemeen aanvaard meetproces aan de hand van parameters die gerelateerd zijn aan de levensduur en de levenskwaliteit van een bepaalde bevolking. ii 26 leeftijdscategorie voor baarmoederhalskankeropsporing werd spontaan (te) veel gescreend: 10% van alle geïnterpreteerde uitstrijkjes werd genomen bij vrouwen jonger dan 25 jaar en 8% bij vrouwen ouder dan 64 jaar. De jongste leeftijdsgroepen in de doelgroep van 25 tot 64 jaar werden het best gescreend, met een dekkingsgraad van 70%, maar deze verminderde geleidelijk van 69% tot 61% bij vrouwen tussen 35 en 49 jaar. Vanaf de leeftijd van 50 jaar daalde de dekkingsgraad sneller tot 41% in de leeftijdsgroep van 60- tot 64jarigen.164 Opmerkelijke verschillen van de dekkingsgraad werden vastgesteld tussen vrouwen met en zonder een verhoogde terugbetaling voor gezondheidszorg: in Vlaanderen bedroeg het verschil in dekkingsgraad 27% tussen vrouwen met (36%) en zonder (63%) verhoogde terugbetaling. Volgens dezelfde IMA-gegevens bedroeg het gemiddelde screeningsinterval 12 tot 15 maanden. Tussen 2002 en 2006 werd door slechts 3% van de vrouwen met 2 of meer uitstrijkjes een screeningsinterval van 36 maanden of meer gerespecteerd. Bij 30% bedroeg dit minder dan 12 maanden en dit percentage daalde met toenemende leeftijd.165 Analyse van de resultaten van de Nationale Gezondheidsenquête van 2008166 toont dat zowel opleiding als inkomen een invloed hebben op deelname aan screening (zie tabel 11): laagopgeleide vrouwen en vrouwen in de laagste inkomensklasse participeerden tot 40% minder aan screening dan hoogopgeleiden of vrouwen met een hoog inkomenjj. Tabel 11: Percentage van vrouwen (25-64 jaar) die aangeven een uitstrijkje te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 3 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad Percentage 95% betrouwbaarheidsinterval Vlaanderen 68,1% (64,4-71,8) Maandelijks inkomen % 95% BI 59,0 (42,7-75,3) < 750 € 49,6 (39,4-59,7) 750-1000 € 67,7 (60,6-74,8) 1000-1500 € 76,4 (70,4-82,3) 1500-2500 € 81,2 (69,4-93,0) >2500 € Opleidingsgraad % 95% BI 46,4 (30,4-62,3) Lager of geen diploma 56,6 (46,2-66,9) Lager secundair 66,2 (59,8-72,7) Hoger secundair 75,6 (70,5-80,6) Hoger onderwijs Bron: Nationale Gezondheidsenquête 1997-2001-2004-2008. Charafeddine R, Demarest S, Drieskens S, Gisle L, Tafforeau J, Van der Heyden J. Health Interview Survey Interactive Analysis. Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel. Online: https://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm. Opmerking: BI: betrouwbaarheidsinterval van 95%. Belangrijke vaststelling is dus dat er sprake is van een overscreening bij bepaalde groepen van vrouwen en een onderscreening bij andere groepen, waaronder de vrouwen met lagere socio-economische status. Aangezien sinds juli 2009 de terugbetaling van een uitstrijkje gewijzigd werd tot één terugbetaling om de 2 kalenderjaren, en sinds begin 2013 tot één terugbetaling om de 3 kalenderjaren, wordt verwacht dat de overscreening sindsdien gedaald is. Uit het jaarrapport van de provincie Antwerpen van 2011 blijkt een dalende participatiegraad aan de opportunistische screening vanaf 2009 (participatiegraad van 59, 57 en 54 % voor respectievelijk 2009, 2010 en 2011) en uit analyses van de provincie Vlaams-Brabant blijkt dat slechts 33% van de doelgroep met zekerheid d.m.v. een cytologisch onderzoek gescreend is.167,168 Bij de opstart van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bleek dat, in tegenstelling tot wat verwacht werd uit Hierbij dient wel vermeld dat de absolute participatiecijfers in deze enquête wellicht overschat zijn, aangezien het gaat om zelfrapportage waardoor sociaal wenselijke antwoorden gegeven worden of begripsverwarringen mogelijk zijn. jj 27 de IMA-gegevens (zie hierboven) niet bij 60% van de vrouwen uit de doelgroep een cytologisch resultaat van de laatste drie jaar beschikbaar was, maar slechts 34%.169 Dit toont het belang aan van een performant registratiesysteem, waaraan een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek zeker moet voldoen. Sinds 2011 behoort preventie van baarmoederhalskanker tot de preventielijst opgenomen in het GMD+. Dit betekent dat een huisarts die het GMD+ bij zijn patiënt aanrekent, en dus de preventie van o.a. baarmoederhalskanker bespreekt met deze patiënt, daarvoor een financiële stimulus ontvangt. Het GMD+ is een initiatief van de federale overheid, waarvoor geen registratie- of evaluatiedata beschikbaar zijnkk. Het is op dit moment niet in te schatten welke impact de invoering van het GMD+ heeft gehad op het aantal personen dat zich regelmatig laat screenen op baarmoederhalskanker. Het opsporen van baarmoederhalskanker is in Vlaanderen maatschappelijk en door de beroepsgroepen aanvaard. Vanaf 2001 tot eind 2012 kende de Vlaamse overheid jaarlijks een subsidie toe aan vierll van de vijf Vlaamse provincies voor het sensibiliseren in het kader van baarmoederhalskankeropsporing. Drie provincies (Vlaams-Brabant, Antwerpen, Limburg) legden een register van cervixcytologieresultaten aan. Twee van de vier provincies (Antwerpen en Vlaams-Brabant) nodigden daarbovenop de vrouwen uit de doelgroep ook uit op basis van een call-recallsysteemmm. De ervaringen van deze call-recall-systemen leren dat de bevolking en de zorgaanbieders er geen problemen mee hebben dat een neutrale instantie dergelijk bevolkingsonderzoek organiseert en ook de ervaringen met de organisatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker wijzen in die richting. In de loop van 2008 formuleerde de Vlaamse werkgroep Preventie van baarmoederhalskanker aanbevelingen voor de ontwikkeling van een model van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In mei 2009 formuleerde dezelfde werkgroep een advies ‘naar een model voor een Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker’. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (VAZG) werkte in 2010, in opdracht van de minister, de verschillende aspecten van dat model concreet uit. Een voorstel van bevolkingsonderzoek namens de Vlaams Regering werd voorgelegd aan de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek, zoals de regelgeving voorschrijft. Op 10 juni 2011 formuleerde deze werkgroep hierover een positief advies met volgende aandachtspunten:170,171 Een degelijk screeningsregister is de hoeksteen van een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek. Aangezien er sinds 2010 een cyto-histo-pathologieregister opgestart werd, is het een goede keuze om dit register als uitgangspunt voor een georganiseerde baarmoederhalskankeropsporing te nemen. In de adviesvraag wordt voorgesteld om het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te organiseren op basis van cytologiescreening (met daarna HPV-triage voor atypische cytologie). Er is recent nieuwe evidentie beschikbaar voor het organiseren van een bevolkingsonderzoek met HPVscreening (en daarna triage op basis van cytologie voor HPV-positieve vrouwen), maar hoewel de evidentie een aantal voordelen van HPV-screening aantoont, zijn er ook nadelen en organisatorische onduidelijkheden.172,173,174 Zo vergt HPV-screening o.a. een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek en dito registratie. Hiervoor worden in Vlaanderen momenteel nog inspanningen verricht, zodat de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker het in eerste instantie aangewezen vindt om een kwaliteitsvol bevolkingsonderzoek te organiseren op basis van cytologiescreening en het cyto-histopathologieregister. Van bij de aanvang van het bevolkingsonderzoek moet wel de mogelijkheid voorzien worden om in de toekomst, o.a. als er meer ervaring is met HPV-screening in andere landen met een Koppeling van een aantal gegevensbestanden door IMA maakt in de toekomst een evaluatie over hoe het GMD+ concreet wordt ingevuld mogelijk. ll Eén van de vijf provinciebesturen vond dat dit niet tot haar kerntaken behoorde. mm In 2005 werd het call-recall-systeem in de provincie Limburg stopgezet wegens gebrek aan efficiëntie. kk 28 goed georganiseerd programma, een overschakeling naar HPV-test als screeningsinstrument mogelijk te maken. In informatiefolders en uitnodigingen moeten juiste en becijferde gegevens over de te verwachten vooren nadelen van screening van meet af aan evenwichtig aan bod komen: o.a. dat levens kunnen gered worden door screening en dat sommige deelnemers er geen baat bij zullen hebben; wat de kans is om een afwijkend resultaat te hebben, wat de ongunstige effecten zijn van diagnose en behandeling. Het beschikbaar stellen van een 0800-hulplijn en/of website met meer informatie is eveneens belangrijk. Er zijn subgroepen van de bevolking die niet deelnemen aan preventie-initiatieven. De klassieke communicatietechnieken zijn vaak niet effectief genoeg voor die groep. Folders en website veronderstellen bijvoorbeeld een bepaalde graad van geletterdheid. Extra aandacht voor en inspanningen naar kwetsbare groepen is daarom nodig bij elk bevolkingsonderzoek. Dit houdt ook in dat de initiatiefnemer van het bevolkingsonderzoek van bij de start van het bevolkingsonderzoek minstens een aantoonbare en evalueerbare inspanning moet leveren om iedereen uit de doelgroep via aangepaste sensibilisatie en uitnodigingen te bereiken. De organisatie met terreinwerking kan bijvoorbeeld nagaan of het aangewezen is om verschillende manieren van uitnodigen toe te passen om de participatie te verhogen. De kwaliteit van de analyse door de laboratoria voor anatoompathologie moet gegarandeerd zijn. De kwaliteitscontrole in het kader van bestaande accreditering is voldoende en erkenning van de labo’s door de Vlaamse overheid, specifiek voor het bevolkingsonderzoek, is niet nodig. Naast uniforme en kwalitatieve lezing moet gestreefd worden naar optimale staalafname. Het consult bij de gynaecoloog of huisarts die het uitstrijkje afneemt wordt gedeeltelijk, via remgeld, betaald door de vrouw. Een derdebetalersregeling kan momenteel in de praktijk niet systematisch worden toegepast. Dit is een financiële drempel voor vrouwen in (kans)armoede, en een reden om niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het is belangrijk hiervoor op termijn een oplossing te zoeken o.a. door dit onderwerp, samen met terugbetaling van HPV-testen op indicatie, van bij de start van het bevolkingsonderzoek via de beschikbare fora ter sprake te brengen bij de bevoegde overheid. Er werd door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid een overheidsopdracht gegund aan het Centrum voor Kankeropsporing met als opdracht de voorbereiding van de implementatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Deze inloopfase, tussen september 2011 en december 2012, was bedoeld om de volledige implementatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Vlaanderen vanaf 2013 organisatorisch voor te bereiden. Deze voorbereiding bestond voornamelijk uit het creëren en beheren van een uitnodigingsbestand, het verkrijgen van de noodzakelijke machtigingen (privacy) en het ontwikkelen van materiaal voor sensibilisatie en uitnodigen van de doelgroep en het uittesten van deze materialen. Na de pilootstudie kon het bevolkingsonderzoek op kruissnelheid worden opgestart. Het Centrum voor Kankeropsporing (CvKO) stelde zich hiervoor kandidaat als organisatie met terreinwerking. In juni 2013 startte het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Vlaanderen, waarbij, conform de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Europese Unie, vrouwen van 25 tot en met 64 jaar uitgenodigd worden om éénmaal om de drie jaar een uitstrijkje te laten nemen. Belangrijke doelstellingen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zijn: het bevorderen van het maken van een geïnformeerde keuze; de participatiegraad verhogen bij die groepen die onvoldoende gescreend worden; overscreening niet in de hand werken door alleen die vrouwen te benaderen die nog niet, of langer dan drie jaar geleden, werden gescreend; kwaliteit opvolgen van de staalname en van de beoordeling door de labo’s van alle uitstrijkjes; het opzetten van een systeem van faalveiligheid zodat vrouwen met een afwijkend screeningsresultaat de nodige opvolgingsonderzoeken en behandelingen krijgen; 29 het waar nodig aanpassen van het bevolkingsonderzoek aan nieuwe evoluties op maatschappelijk en wetenschappelijk vlak, waaronder: passende benaderingswijzen en sensibiliseringsmethoden voor de diverse subgroepen, aanpassingen aan de mogelijkheden van HPV-screening; het evalueren van het bevolkingsonderzoek met het oog op het verhogen van de doelmatigheid. Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt momenteel uitgevoerd door het Centrum voor Kankeropsporing dat op basis van een oproep en het sluiten van een beheersovereenkomst met de Vlaamse overheid hiervoor erkend is als de organisatie met terreinwerking. De Stichting Kankerregister is verantwoordelijk voor het opzetten van een centraal cyto-histo-pathologieregister (CHP) waarin alle testresultaten van cervicovaginale onderzoeken geregistreerd worden. Het cervix-CHP wordt ook aangevuld met facturatiegegevens van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot prestaties die relevant zijn in het kader van vroegtijdige opsporing van baarmoederhalskanker en bijhorende onderzoeken en behandelingen. Door gegevenskoppeling kan de SKR uitsluitingslijsten maken zodat enkel vrouwen die zich nog niet laten screenen voor baarmoederhalskanker uitgenodigd worden. Dit centrale cervix-CHP dient dus als basis voor het uitnodigingssysteem maar bevat tevens alle informatie voor het opvolgen van de kwaliteitsparameters van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Om de doelstellingen van een georganiseerd bevolkingsonderzoek te kunnen realiseren werden reeds een aantal randvoorwaarden vervuld. Zowel het Centrum voor Kankeropsporing als de Stichting Kankerregister kregen een afgebakend takenpakket en financiële ondersteuning. Het nodige wettelijke kader voor de registratie van alle testresultaten werd gecreëerd. Ook de nodige machtigingen van de sectorale comités (Rijksregister, Sociale zekerheid en van de Gezondheid) werden verkregen om tegemoet te komen aan de privacywetgeving. Om opportunistische screening en overconsumptie te verminderen werd op federaal vlak de reglementering rond de terugbetaling van een screeningsuitstrijkje gewijzigd zodat dit slechts één maal per drie kalenderjaren terugbetaald wordt (Koninklijk Besluit gepubliceerd op 25 februari 2013). Ook werd vanaf dan de afname van het uitstrijkje en het cytologische onderzoek ervan volledig gratis voor de vrouw. Enkel voor de consultatie bij de huisarts of gynaecoloog dient nog remgeld betaald te worden. Stalen van onvoldoende kwaliteit, mogen niet meer aangerekend worden aan de vrouw, maar zijn voor rekening van de staalafnemer. 3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker De doelgroep voor georganiseerde cytologische screening betreft alle vrouwen in Vlaanderen van 25 tot en met 64 jaar. Omdat vele vrouwen in Vlaanderen zich reeds spontaan op baarmoederhalskanker laten screenen door afname van een uitstrijkje, richt het bevolkingsonderzoek zich op vrouwen die zich momenteel nog niet lieten screenen of waarvan de screening langer dan drie jaar geleden is. De bepaling van de leeftijdsgroepen die in aanmerking komen voor cytologische screening gebeurt op basis van de leeftijdsspecifieke incidentie van precancereuze letsels en van de invasieve kankers (zie figuur 3) alsook van de distributie van de duur van de pre-invasieve stadia (zie 1.1.3). De Europese Raad en het Adviescomité voor Kankerpreventie bevelen aan om, in functie van lokale incidentie en beschikbare middelen, cytologische screening te starten op de leeftijd van 20 tot 35 jaar tot de leeftijd van 60 tot 65 jaar. Europese aanbevelingen wijzen op de nadelen van screening vóór de leeftijd van 25 jaar (lage incidentie, hoge kans van regresserende letsels, obstetrische bijwerkingen van excisie van CIN-letsels).175,176,177 3.3.2.1 Exclusie Uit het bevolkingsregister wordt een doelgroepbestand geselecteerd, op basis van geslacht, leeftijd en woonplaats: het bestand omvat alle vrouwen van 25 tot en met 64 jaar, woonachtig in het Vlaams Gewest, en maandelijks geactualiseerd. Idealiter worden vrouwen die geen risico meer hebben om baarmoederhalskanker 30 te ontwikkelen niet meer aangemoedigd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Vrouwen die onder actieve follow-up zijn voor aandoeningen van de baarmoederhals moeten ook niet opnieuw opgeroepen worden door het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker om een uitstrijkje laten nemen. Om die redenen worden er, op basis van de beschikbare gegevens in het cytohisto-pathologieregister van de SKR, aangevuld door IMA-data, uitsluitingslijsten opgesteld. Dit zijn lijsten van vrouwen die definitief of tijdelijk niet meer moeten uitgenodigd worden om zich te laten screenen. Meer bepaald gaat het om volgende categorieën van vrouwen: vrouwen met geschiedenis van baarmoederhalskanker (onder follow-up); vrouwen onder actieve follow-up omwille van een vorig afwijkend screeningsresultaat of na behandeling van een kankerprecursor; vrouwen die een totale hysterectomie hebben ondergaan om een niet-oncologische reden; vrouwen die niet langer dan drie jaar geleden een uitstrijkje van de baarmoederhals lieten nemen. Deze vrouwen ontvangen geen uitnodigingsbrief. Bijlage 2 bevat een nomenclatuuroverzicht met aanduiding van tijdelijkenn en definitieve uitsluiting. De Stichting Kankerregister maakt die uitsluitingslijsten op en bezorgt ze aan het CvKO, de organisatie met terreinwerking die instaat voor de uitnodigingen (zie bijlage 3 voor de koppeling van databanken en voor de nodige gegevensstromen in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker). Dit gebeurt momenteel om de drie maanden. Het is de bedoeling dit later op een meer permanente basis te doen. Zo weet het CvKO welke vrouwen voor een bepaalde datum niet moeten worden uitgenodigd. De uitsluitingslijsten bevatten omwille van de privacy enkel de strikt noodzakelijke informatie, nl. 1) het rijksregisternummer (om te kunnen koppelen aan het doelgroepbestand), 2) de datum van de staalname, 3) de datum van definitief uitgesloten (zonder vermelding van de reden), 4) status van definitieve uitsluiting (‘ja’ is definitief uitgesloten op basis van de selectiecriteria, ‘nee’ is tijdelijke uitsluiting), en 5) de postcode van de woonplaats van de vrouw. Bijkomend worden zo veel mogelijk ook de historische gegevens i.v.m. weigering van deelname of afmelding wegens hysterectomie, die beschikbaar zijn in de provincies Antwerpen en Vlaams-Brabant, opgenomen in de uitsluitingslijsten. Op die manier wordt het doelgroepbestand omgevormd tot een uitnodigingsbestand dat periodiek wordt aangepast. Dit uitnodigingsbestand bevat geen medische gegevens, maar enkel de administratieve gegevens van de vrouwen die in een bepaalde periode moeten worden uitgenodigd. Dit uitnodigingsbestand kan verder worden aangevuld met gegevens verkregen van de vrouw (bijvoorbeeld weigering van deelname) of haar behandelende arts, voornamelijk met het oog op een meer “persoonlijk” systeem voor het uitnodigen. Zo wordt de mogelijkheid onderzocht dat huisartsen, op vrijwillige basis (en mits goedkeuring door de privacycommissie), de gegevens van hun patiënten met een globaal medisch dossier (GMD) bezorgen aan de organisatie die instaat voor het uitnodigen (het Centrum voor Kankeropsporing), die vervolgens een gepersonaliseerde brief in naam van de huisarts kan versturen naar de vrouwen in kwestie. Onderzoek wijst uit dat dergelijke persoonlijke uitnodiging de deelname bevordert. 3.3.2.2 Verhoogd risico De identificatie van risicogroepen op basis van criteria, zoals bv. seksueel risicogedrag, is niet te realiseren op populatieniveau. In de praktijk kan hier wel op ingespeeld worden, bv. door voorlichting door de huisarts of gynaecoloog over de factoren die het risico op HPV-infectie of baarmoederhalskanker beïnvloeden (zie 1.1.2). De uitsluiting is tijdelijk tot er meer informatie over de onderzochte vrouw ontvangen wordt bij de Stichting Kankerregister en duidelijk wordt of de vrouw definitief uitgesloten of heropgeroepen dient te worden. nn 31 De literatuur over HPV-infectie maakt gewag van de specifieke noden op het vlak van seksuele gezondheid voor lesbiennes, o.a. een zelfde verhoogd risico op baarmoederhalskanker als bij heteroseksueel actieve vrouwen. Momenteel zijn er echter te weinig gegevens om over het eventuele verhoogde risico sluitende conclusies te trekken. Vaak bestaat het verkeerde idee dat de HPV-infectie enkel overgedragen kan worden in geval van penetratie, en dat screening op baarmoederhalskanker daarom niet nodig is.178,179 Om het risico van HPV-overdracht te verminderen wordt aan lesbiennes het gebruik van condooms of handschoenen aangeraden bij genitale contacten en het beperken van het aantal seksuele partners.180 3.3.3 Screeningsinstrument baarmoederhalskanker van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar Met een microscopisch onderzoek van een Papanicolaou-uitstrijk (Pap smear) kunnen neoplastistische veranderingen van cervixepitheelcellen, die mogelijkerwijze kunnen duiden op de ontwikkeling van cervixkanker of een precursor ervan, opgespoord worden. Het staal dat in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker onderzocht wordt is cytologisch celmateriaal van de baarmoederhals. Er wordt niet routinematig een HPV-test uitgevoerd. Een alternatief voor de klassieke uitstrijk is de dunnelaag- of vloeistofcytologie, waarbij het afgenomen celmateriaal niet wordt uitgestreken op een glaasje maar wordt overgebracht in een recipiënt met een fixerende vloeistof dat naar het laboratorium wordt gezonden. In het laboratorium wordt dan een preparaat aangemaakt volgens de methode aanbevolen door de fabrikant. Een recente meta-analyse die de diagnostische kwaliteit vergeleek met de conventionele cytologie concludeerde dat beide methoden gelijkaardig zijn voor wat betreft de gevoeligheid en specificiteit voor het vinden van CIN2.181 Een recent omvangrijk gerandomiseerd onderzoek in Nederland bevestigde de resultaten van de meta-analyse.182 De dunnelaag- of vloeistofcytologie zorgt voor snellere interpretatie, reductie in het percentage preparaten van slechte kwaliteit en de mogelijkheid om bijkomende moleculaire onderzoeken te doen op het restmateriaal, bijvoorbeeld een HPV-test ingeval van een ASC-US-uitstrijk.183 Een belangrijk nadeel is de hogere kostprijs in vergelijking met de conventionele uitstrijk.. Deze meerkost wordt gedragen door de laboratoria, er is geen meerkost voor vrouw of ziekteverzekering. De conventionele uitstrijk en vloeistofcytologie (Liquid-Based Cytology, LBC) zijn bijgevolg beiden toegelaten wegens bewezen evenwaardige sensitiviteit en specificiteit. Cytologische afwijkingen dienen te worden geïnterpreteerd volgens een uniforme standaard, conform de Europese aanbevelingen. Het uitstrijkje gebeurt door de huisarts of gynaecoloog. In de periode 2002-2006 werden 5.590.000 uitstrijkjes gemaakt, waarvan 10,6% door huisartsen en 89,4% door gynaecologen.184 De laatste jaren neemt het aandeel van de uitstrijkjes bij de huisarts nog af. In een recente Vlaamse studie haalden vrouwen de volgende redenen aan om naar de gynaecoloog te gaan voor een uitstrijkje: uit gewoonte (meer dan de helft van de bevraagde populatie), het niet weten dat de huisarts dit ook kan doen, het meer op haar gemak voelen bij de gynaecoloog.185 In het advies van 2009 van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt voor technische richtlijnen in verband met de staalafname van cytologisch materiaal van de baarmoederhals voor een conventionele uitstrijk of voor transport in een vloeibaar medium, verwezen naar de Europese 32 aanbevelingenoo en naar gebruiksaanwijzingen.186 Het uitstrijkje wordt op de gebruikelijke wijze voor analyse bezorgd aan het laboratorium voor pathologische anatomie waar de huisarts/gynaecoloog mee samenwerkt. 3.3.3.1 Sterktes en zwaktes Een review in de tweede uitgave van de European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening (2008)187,188 vat de eigenschappen van cervixcytologie samen en beveelt die methode nog steeds aan als screeningstest voor opsporing van baarmoederhalskankerprecursoren: Programmagevoeligheid: De werkzaamheid van conventionele cytologische screening voor baarmoederhalskanker werd nooit in gerandomiseerde klinische studies aangetoond, maar het bewijs van effectiviteit uit observationele studies wordt tegenwoordig algemeen aanvaard. Een systematische review uitgevoerd door het Internationale agentschap voor kankeronderzoek in 1986189, en geactualiseerd in 2005190, kwam tot de conclusie dat drie- tot vijfjaarlijkse screening bij vrouwen van 35 tot 55 jaar oud na 2 eerdere uitstrijkjes, aangeboden in een georganiseerde omgeving, een vermindering van de cumulatieve incidentie van plaveiselcelcarcinoom oplevert van 91% tot 84%.191 De programmagevoeligheid vermindert en is meer heterogeen in niet-georganiseerde screenings als gevolg van lagere en meer variabele testgevoeligheid door de minder strenge kwaliteitscontrole. Testnauwkeurigheid van cervicale cytologie: De validiteit van cervicale cytologie voor CIN-letsels (cervicale intra-epitheliale neoplasie, zie hoofdstuk 1.1.1) werd, gebruik makend van de histologische resultaten van een biopsie, conisatie, en endocervicale curettage van een hysterectomie, als gouden standaard geëvalueerd in twee meta-analyses.192,193,194 Er is een tendens van hogere gevoeligheid en een lagere specificiteit voor CIN2+ dan voor CIN1+. In de Europese aanbevelingen wordt de Bethesda-classificatie195,196 aangeraden die een onderscheid maakt tussen uitstrijken van aanvaardbare of onvoldoende kwaliteit en tussen negatieve (NILM, negative for intraepithelial lesion or malignancy) en positieve (afwijkende) resultaten. Bij epitheliale afwijkingen worden de volgende categorieën onderscheiden: plaveiselepitheel: ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance); ASC-H (atypical squamous cells where a high-grade lesion cannot be excluded); LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion); HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion); verdenking op kanker; klierepitheel: AGC (atypical glandular cells), adenocarcinoma in situ, en adenocarcinoma. De afkap voor positieve cytologie is “ASC-US” en “AGC” voor respectievelijk plaveisel- en klierepitheelafwijkingen. Atypische squameuze cellen te wijten aan reactieve veranderingen worden volgens Bethesda-2001 binnen de NILM gecategoriseerd. In zekere laboratoria worden deze als “ASC-US” gerapporteerd. HPV-positiviteit binnen de ASC-US-categorie kan door deze laboratoria geïdentificeerd worden. Zoals hoger vermeld, is de reproduceerbaarheid van cervixcytologie matig tot laag, voornamelijk voor wat betreft de categorieën ASC-US en LSIL. Dit heeft tot gevolg dat de verdeling van de screeningsresultaten in de doelgroep doorgaans sterk verschilt, zowel geografisch als tussen laboratoria. Een belangrijk nadeel van cervixcytologie is het subjectief karakter van de morfologische interpretatie die afhankelijk is van ervaring, motivatie, werkomstandigheden, werkbelasting en maatregelen van interne en externe kwaliteitscontrole.197,198,199,200,201 Reproduceerbaarheid van cytologische interpretatie is bovendien middelmatig tot laag202,203,204,205,206. De aanbevelingen over hoe een kwalitatief conventionele uitstrijkje of een liquid-based cytologiemonster te maken staan in bijlage van hoofdstuk 3 van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsborging in baarmoederhalskankerscreening (2008). Online: http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EUBookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7007117. oo 33 Een nadeel van het conventionele uitstrijkje is dat de vrouw opnieuw op consultatie moet gaan als op basis van het Pap-uitstrijkje een afwijkend resultaat vastgesteld wordt en een HPV-test moet uitgevoerd worden. In het geval van vloeistofcytologie kan op basis van restmateriaal nog moleculair onderzoek gedaan worden. 3.3.3.2 Alternatieven De sterke associatie tussen hrHPV-infectie en cervixkanker heeft geleid tot de ontwikkeling van testen die DNA en RNA detecteren en die gemakkelijk in routinelaboratoria kunnen worden toegepast. Er bestaat ruim aanvaarde wetenschappelijke evidentie voor hrHPV-DNA-testing voor triage van atypische cytologie en bij opvolging na behandeling van een (hooggradige) CIN.207,208,209 Meta-analyses duiden op een hogere sensitiviteit en gelijkaardige specificiteit in vergelijking met follow-up enkel door cytologie.210 In primaire screening is HPV-testing meer gevoelig maar minder specifiek dan cytologische screening wat opsporing van CIN2+ en CIN3+ betreftpp.211,212,213 Recente gerandomiseerde trials tonen aan dat wat de reductie van incidentie van CIN3 en zelfs van invasieve kanker betreft HPV-screening gevolgd door triage van HPV-positieve vrouwen d.m.v. cytologie effectiever is dan cytologische screening gevolgd door triage met HPV-testing na atypische cytologie.214,215,216 Gecombineerde analyse van recente onderzoeken in Engeland, Italië, Nederland en Zweden toont dat HPV-gebaseerde screening in vergelijking met cytologie 60-70% meer bescherming geeft tegen invasieve cervicale carcinomen. De gegevens ondersteunen de start van HPVscreening vanaf de leeftijd van 30 jaar en uitbreiding van het screeningsinterval tot minimaal vijf jaar.217 Als dit wordt bevestigd en tot een aanpassing zou leiden van de Europese aanbevelingen waarbij voor de primaire screening HPV-testing zou worden aanbevolen, kan het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker hieraan worden aangepast. In 2013 werd bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een studie gestart die de beleidsvoorwaarden onderzoekt om het screeningsinstrument dat gebruikt wordt voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te wijzigen, meer bepaald naar HPV-gebaseerde screening. Bij de keuze voor een bepaalde screeningsmethode moeten - naast effectiviteit - ook criteria als organisatie, kostprijs, adequate opvolging bij een positieve test, goede registratie, kwaliteitsbewaking, enz. overwogen worden en moet de kosten-batenanalyse gezondheidswinst aantonen. Over meerdere van deze parameters is er momenteel onvoldoende informatie beschikbaar. Daarom werden de volgende onderzoeksvragen gesteld: Welke zijn, voor een Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, de voor- en nadelen van toepassing van HPV-bepaling als eerste screeningsmethode, gevolgd door cytologie op hetzelfde staal in vergelijking met de huidige methode (eerst cytologie, gevolgd door HPV- bepaling bij bepaalde afwijkingen)? Welke screeningsmethode is op basis van het antwoord op vraag 1) te verkiezen in Vlaanderen a) op korte termijn en b) op middellange termijn? Als een wijziging in de screeningsmethode te verkiezen is, welke zijn de randvoorwaarden (o.a. gezondheidseconomische aspecten, op vlak van kwaliteit, organisatorische aspecten…), en welke fasering kan worden voorgesteld? De studie loopt nog tot eind 2013. Op basis van de resultaten kan het screeningsinstrument dat voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker gebruikt wordt, eventueel aangepast worden. 3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker De Vlaamse en Belgische consensus voor een driejaarlijks uitstrijkje voor vrouwen van 25 tot en met 64 jaar is in overeenstemming met de Europese aanbevelingen.218,219 pp In de UK ARTISTIC Trial was 10,9% van de CIN2-laesies en 4,3% van de CIN3-laesies HPV-negatief. 34 3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Het Vlaams bevolkingsonderzoek (BVO) naar baarmoederhalskanker is gebaseerd op de organisatieketen zoals uitgetekend in figuur 7: deze sequentiële stappen vormen het traject dat elke deelnemer aan het bevolkingsonderzoek in principe doorloopt en vormen een continu proces waarbij elke stap afhangt van de (uitvoering, kwaliteit en resultaat) van de vorige stap. Een essentiële fase voorafgaand aan dit traject is die van sensibilisering en communicatie, waarbij de burgers, zorgverleners, partner- en terreinorganisatiesqq geïnformeerd worden over het nut en de aanpak van gezondheidsbevordering en preventie van kanker. Sensibilisering is echter niet te reduceren tot enkel de fase voorafgaande aan deelname aan het bevolkingsonderzoek en continuïteit in informatieverspreiding en communicatie in en over alle stappen van de organisatieketen is onontbeerlijk. De naadloze aansluiting van de organisatieketen van het bevolkingsonderzoek aan het diagnostische en curatieve circuit is uiteraard cruciaal voor deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat. Door een systeem voor faalveiligheid moet ervoor gezorgd worden dat zo veel mogelijk vrouwen met een afwijkend screeningsresultaat, de nodige diagnostische en therapeutische opvolging krijgen. Een belangrijk aandachtspunt bij de overgang van het traject van bevolkingsonderzoek naar de (na)zorg is een goede doorverwijzing en een kwaliteitsvolle diagnostische en therapeutische aanpak, met terugkoppeling en informatie-uitwisseling tussen de diagnostische en curatieve zorgverleners en de verantwoordelijke screeningsorganisatie. Kwaliteitsborging vindt plaats doorheen de ganse organisatieketen. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de stappen gaande van selectie tot en met doorverwijzing of heroproep voor een vervolgronde. Figuur 7: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Stappen in bevolkingsonderzoek naar kanker Sensibilisering & informatieverspreiding 3.3.5.1 Selectie & uitnodiging Screeningstest/ onderzoek Analyse/ beoordeling Resultaatsmededeling (+/-) + Doorverwijzing naar vervolgonderzoek (Na)Zorg - Uitnodiging voor vervolgronde Selectie & uitnodiging Het bevolkingsonderzoek is gebaseerd op een call-recallsysteem. Het uitnodigen gebeurt op basis van een exclusielijst die de SKR aanlevert aan het Centrum voor Kankeropsporing. Het Centrum verstuurt per post een standaardbrief waarin de vrouw wordt aanbevolen om de huisarts of gynaecoloog te raadplegen om zich Organisaties met terreinwerking zijn organisaties die, naast individuele zorgaanbieders en anderen, instaan voor het veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, de mammografische eenheden, de ziekenfondsen. Ze doen daarvoor een beroep op de expertise van de partnerorganisaties. Partnerorganisaties zijn centra met expertise in een of meerdere domeinen van de preventieve gezondheidszorg. Zij vormen een kern binnen een expertisenetwerk op het vlak van ziektepreventie, gezondheidsbevordering of gegevensbeheer over gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, Domus Medica, VIGeZ,... De partnerorganisaties ondersteunen de Logo's, de organisaties met terreinwerking, de individuele zorgaanbieders en anderen die instaan voor het veldwerk. qq 35 als dat niet gebeurd is in de laatste drie jaar - te laten screenen op baarmoederhalskanker. Samen met de uitnodigingsbrief wordt een folder verstuurd die informatie bevat om een geïnformeerde keuze te maken en om zicht te krijgen op de organisatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Er wordt een uniforme huisstijl en een eenvormig logo gebruikt in alle communicatie over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. De uitnodigingsbrief en de folder bevatten een 0800-nummer, een e-mailadres en websiteadres (www.bevolkingsonderzoek.be) zodat de vrouwen kunnen reageren op de uitnodiging of meer informatie vragen over het bevolkingsonderzoek. Met de persoonlijke code vermeld in de brief kan de vrouw haar ‘status’ (bv. weigering van verdere uitnodiging, melding van recent uitstrijkje, totale hysterectomie) online aangeven. Bij verzoek of uitdrukkelijke vraag om geen uitnodigingsbrief meer te ontvangen, wordt de vrouw in de toekomst niet meer uitgenodigd. 3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek In het kader van het huidige bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt gescreend met een uitstrijkje als primaire screeningstest en HPV-test als triage voor ASC-US-resultaten (in geval van LSIL test herhalen na 6 maanden, in geval van HSIL doorverwijzen naar colposcopie). In een latere fase kan indien nodig overgeschakeld worden naar primaire HPV-screening; hiervoor worden de resultaten van de KCEstudie (zie 3.3.3.2.) afgewacht. 3.3.5.3 Analyse/beoordeling De analyse van het uitstrijkje gebeurt in het laboratorium waar de staalafnemer (huisarts of gynaecoloog) doorgaans mee samenwerkt. De Stichting Kankerregister ontvangt van de laboratoria voor pathologische anatomie de analyseresultaten van de cervixstalen en registreert deze in het cyto-histo-pathologie(register). Tabel 12 geeft een overzicht van het aantal unieke cervixstalen die de laboratoria in Vlaanderen jaarlijks analyseren. In 2012 bezorgden 67 laboratoria in Vlaanderen de informatie over bijna 500.000 stalen aan de Stichting Kankerregister, of gemiddeld 7.446 cervixstalen per laboratorium. Het gemiddeld aantal vrouwen per laboratorium (6.988) ligt lager wat er op wijst dat er per vrouw jaarlijks meer dan één staal geanalyseerd wordt. Tabel 12: Overzicht van aantal cervixstalen en laboratoria voor Vlaanderen, 2008-2012 Jaar 2008 2009 2010 2011 2012 Totaal aantal stalen 384.662 391.148 382.924 505.331 498.907 Totaal aantal personen 361.734 370.153 357.283 475.622 468.211 58 57 57 63 67 6.632 6.862 6.718 8.021 7.446 Totaal aantal laboratoria Gemiddeld aantal stalen per laboratorium Gemiddeld aantal vrouwen per laboratorium 6.237 6.494 6.268 7.550 6.988 Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: Op basis van gegevens die dd. 7 augustus 2013 geregistreerd waren in de databank van de Stichting Kankerregister. Aantal stalen = aantal unieke stalen per jaar, zowel cytologie als histologie (1 vrouw kan meerdere stalen gehad hebben). Aantal personen = aantal vrouwen per jaar (1 vrouw wordt 1 keer geteld per jaar). 3.3.5.4 Resultaatsmededeling De resultaatsmededeling aan de vrouw wordt overgelaten aan de staalafnemer. Van hem/haar wordt verwacht dat hij een formele afspraak maakt met betrekking tot het tijdstip en de wijze van de mededeling van de onderzoeksuitslag. Indien een herhalingsuitstrijkje, een ander bijkomend onderzoek of verwijzing naar de gynaecoloog nodig is, wordt van de arts verwacht dat hij/zij zelf het nodige doet om dit met zijn patiënte af te spreken. 36 3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde Na drie jaar worden de gescreende vrouwen die hiervoor in aanmerking komen, opnieuw aangeschreven voor het laten uitvoeren van een uitstrijkje (heroproeprr). Hiervoor wordt een uniforme heruitnodigingsbrief gebruikt. Momenteel is het gepland dat vrouwen voor wie in de periode van 3 jaar geen enkel afwijkend resultaat geregistreerd wordt, opnieuw in het screeningscircuit opgenomen worden. Bij een afwijkend screeningsresultaat, dus wanneer het laboratorium afwijkende cellen heeft gevonden, is verder onderzoek aangewezen: in geval van een lichte afwijking is het voldoende om het uitstrijkje te herhalen na zes maanden, in geval van een ernstige afwijking is verder onderzoek door een gynaecoloog nodig. Voor de follow-up van abnormale cytologie wordt verwezen naar de Europese aanbevelingenss en het algoritme van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Belgische Vereniging voor Klinische Cytologie.220,221,222,223 De doorlooptijd of wachttijden tussen de verschillende stappen van de organisatieketen worden in tabel 13 samengevat: voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is er geen centrale resultaatsmededeling waardoor de wachttijd variabel is en afhankelijk van het laboratorium en de staalafnemer. Bovendien hangt het van de staalafnemer af of de vrouw schriftelijk geïnformeerd wordt of niet: sommige artsen stellen aan de vrouw voor om het resultaat van het uitstrijkje telefonisch na te vragen, terwijl anderen afspreken dat er in geval van een niet-afwijkend resultaat geen mededeling volgt. Tabel 13: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Uitnodiging t0 3.3.6 Screeningstest Analyse Resultaatsmededeling In geval van nietafwijkend (-) resultaat: heroproep eigen initiatief (individuele variabel (afhankelijk van het variabel (afhankelijk van de opnieuw uitnodiging na 3 keuze voor tijdstip & labo waarmee de staalafnemer) jaren afnemer van het uitstrijkje) staalafnemer samenwerkt) t1 t 1 + ? dagen t 1 + ? dagen Actoren en taakafbakening baarmoederhalskanker in het Vlaams In geval van afwijkend (+) resultaat: doorverwijzing zo snel mogelijk doorverwijzing naar vervolgonderzoek bevolkingsonderzoek naar Verschillende organisaties zijn betrokken bij het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Sommige organisaties zijn rechtstreeks betrokken in de organisatieketen van het BVO naar baarmoederhalskanker, andere vervullen een ondersteunende en/of sensibiliserende rol. De betrokkenheid wordt op verschillende manieren geregeld. Dit gebeurt via regelgeving, beheersovereenkomsten, subsidiebesluiten of via de Vlaamse werkgroep baarmoederhalskanker. De verschillende actoren die betrokken zijn bij de drie Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, kunnen functioneel als volgt worden ingedeeld (zie figuur 8): beleidsvoering (incl. wet- en regelgeving, financiering, erkenning van organisaties) Heroproep slaat hier op de oproep voor een vervolgronde, nadat de vrouw reeds eerder gescreend werd in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, en is afgeleid van de terminologie gebruikt voor het call-recallsysteem. Een oproep waarbij het uitstrijkje wordt afgekeurd omwille van onvoldoende kwaliteit en moet hernomen worden, wordt in deze tekst aangeduid met (technische) recall. ss De aanbevelingen voor follow-up van abnormale cytologie staan in hoofdstuk 6 in de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsborging in baarmoederhalskankerscreening (2008). Online: http://bookshop.europa.eu/isbin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublicationStart?PublicationKey=ND7007117. rr 37 uitvoering (van selectie en uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar kanker tot doorverwijzing) monitoring en evaluatie (inclusief kwaliteitstoezicht) maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau. Figuur 8: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker Beleidsvoering (incl. financiering en erkenning) Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek Uitvoering van bevolkingsonderzoek Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Artsen (en hun beroepsgroepen) Mammografische eenheden Laboratoria Monitoring & evaluatie (incl. kwaliteitsbewaking) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Vlaamse werkgroepen BVO naar baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker Monitoringcomité Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau VIGeZ, Logo's, ziekenfondsen, Vlaamse Liga tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, Think Pink, Pink Ribbon, Stop Darmkanker,... De belangrijkste actoren in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker worden hieronder opgelijst en hun taken gedetailleerd toegelicht. Figuur 9 geeft stapsgewijs, aan de hand van de organisatieketen, de rollen en taken weer van de essentiële actoren in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In bijlage 4 worden de taakverdeling en relaties tussen de actoren die actief betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker schematisch toegelicht. 3.3.6.1 Vlaamse overheid Het preventieve gezondheidsbeleid gebeurt volgens het decreet van 21 november 2003. De Vlaamse prioriteiten voor preventie worden vastgelegd in Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Voor baarmoederhalskanker is (nog) geen doelstelling geformuleerd, wel is het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker een bevolkingsonderzoek namens de Vlaamse Regering. De uitvoering van deze beleidsbeslissing gebeurt door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheidtt, onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Binnen het VAZG staat het team Preventieuu in voor alle taken gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie met het oog op gezondheidswinst op vlak van niet-overdraagbare aandoeningen, waaronder de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Voor de uitvoering van dit bevolkingsonderzoek doet het VAZG een beroep op diverse organisaties. Voor aan aantal specifieke opdrachten in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker stuurt het VAZG een aantal van die organisaties rechtstreeks aan en subsidieert hen daarvoor: het Centrum voor Kankeropsporing; de Stichting Kankerregister; de Landsbonden en Domus Medica. De Vlaamse overheid staat ook in voor de kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek in haar geheel. De verschillende organisaties bezorgen de overheid daartoe de nodige informatie, verkregen uit de registratie van bepaalde parameters en indicatoren. Tot slot evalueert de Vlaamse overheid de werking en de financiële verantwoording van de diverse organisaties. Het VAZG is een intern verzelfstandigd agentschap van het beleidsdomein Welzijn Volksgezondheid en Gezin binnen de Vlaamse overheid. uu Dit team is een van de twee teams van de afdeling Preventie Eerstelijn en Thuiszorg (binnen het VAZG zijn vijf afdelingen). tt 38 Figuur 9: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Screeningstest/ onderzoek Selectie & uitnodiging Sensibilisering VLAAMSE OVERHEID Analyse/ beoordeling Resultaatsmededeling (+/-) Doorverwijzing (+) of uitnodiging vervolgronde (-) (Na)Zorg Formuleren en evalueren van de beleidsstrategieën, aansturing van de kwaliteitsborging, subsidëring/erkenning van de screeningsorganisatie en terreinorganisaties, sluiten van beheersovereenkomsten,... DEELNEMER Deelnemer beslist om uitstrijkje te laten nemen of deelt aan CvKO beslissing over niet-deelname mee + Deelnemer laat uitstrijkje nemen (bij huisarts of gynaecoloog) Deelnemer ontvangt het resultaat (afhankelijk van arts) - - CvKO past bestanden aan met de verkregen resultaatgegevens (nodig voor M&E en kwaliteitsbewaking van het BVO) en nodigt deelnemer opnieuw uit na screeningsinterval CvKO informeert betrokken actoren en terreinorganisaties over BVO CvKO nodigt de doelgroep uit op basis van exclusielijst en geboortedatum HUISARTS + Deelnemer wordt opnieuw uitgenodigd na verloop van screeningsinterval CvKO werkt samen met andere organisaties rond sensibilisering, beheert website en 0800-lijn CENTRUM VOOR KANKEROPSPORING Deelnemer ondergaat vervolgonderzoek (diagnose wel/niet kanker) Deelnemer krijgt kankerbehandeling en follow-up CvKO past uitnodigingsbestand aan Huisarts geeft informatie en moedigt patiënt aan om deel te nemen - + Huisarts bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek Huisarts licht deelnemer in over uitslag vervolgonderzoek (en stuurt resultaat aan CvKO) + ANALYSEEENHEID Laboratorium voor anatomo-pathologie analyseert het uitstrijkje SPECIALIST Gynaecoloog geeft informatie en moedigt patiënt aan om deel te nemen STICHTING KANKERREGISTER SKR levert exclusiebestanden aan voor callrecallsysteem BEROEPSVERENIGINGEN, TERREINORGANISATIES Gynaecoloog bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek Gynaecoloog neemt uitstrijkje SKR biedt ondersteuning aan CvKO bij analyses van kwaliteitsindicatoren SKR vraagt 3x/jaar resultaten van labo's op en verwerkt/ koppelt de gegevens Gynaecoloog stuurt resultaat van vervolgonderzoek op naar huisarts (en CvKO) SKR levert op regelmatige basis (IMA-)gegevens ivm follow-up aan CvKO Ondersteuning in het BVO-proces Opmerking: Deelnemer slaat op de vrouw die zich laat onderzoeken. 3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Op 24 augustus 2012 werd de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker opgericht ter vervanging van de werkgroep Preventie van baarmoederhalskanker, met als doel om regelmatig en gestructureerd overleg tussen alle betrokken actoren te hebben en om de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker inhoudelijk en organisatorisch te ondersteunen, op te volgen en te coördineren.224 Voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker voert de Vlaamse werkgroep volgende opdrachten uit: opvolgen van en adviseren over evoluties op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak inzake baarmoederhalskankeropsporing, onder andere aan de hand van wetenschappelijke literatuur, de 39 Europese aanbevelingen en persteksten, vooral wanneer die een impact kunnen hebben op het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker; opvolgen en bewaken van de werkzaamheden van de eventuele subwerkgroepen; opvolgen van en adviseren over de kwaliteitsbewaking en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek en in elk geval het formuleren van evaluatiecriteria, indicatoren, voorstellen van verbetering en bijsturing en proces dienaangaande; opvolgen van en adviseren over methodieken en initiatieven m.b.t. de sensibilisatie naar verschillende doelgroepen in het kader van het bevolkingsonderzoek, met het oog op het maken van efficiënte keuzes; samen met het agentschap en de organisatie met terreinwerking formuleren, opvolgen, evalueren en zo nodig herformuleren van afspraken in een draaiboek over het bevolkingsonderzoek; op vraag of op eigen initiatief, advies uitbrengen aan de bevoegde Vlaamse minister, het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoekvv over de opsporing naar baarmoederhalskanker in het algemeen en de hierboven genoemde punten in het bijzonder. Door middel van verslagen rapporteert de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker over de realisatie van de opdrachten aan de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de administratieve, logistieke en, in functie van haar deskundigheid, inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse werkgroep. Volgende organisaties of deskundigen worden vertegenwoordigd in deze werkgroep: Domus Medica; Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG); Nederlandstalige Vrouwenraad vzw; Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV); Stichting Kankerregister; Centrum voor Kankeropsporing; anatoompathologen; klinische biologen; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg, afdeling Toezicht Volksgezondheid); Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK); Stichting tegen Kanker; en het Intermutualistisch College. 3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw Sinds 1 januari 2013 is het Centrum voor Kankeropsporing voor de duur van 5 jaren, door middel van een beheersovereenkomst, als organisatie met terreinwerking erkend voor de organisatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.225 De beheersovereenkomst is opgebouwd rond vijf resultaatsgebieden: 1. Aanbieden van informatie, documentatie en advies: Opvolgen van wetenschappelijke evoluties inzake baarmoederhalskankeropsporing en hierover op vraag of spontaan ten minste het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid adviseren; Informeren en adviseren van en rapporteren aan de Vlaamse overheid over evoluties inzake baarmoederhalskanker(opsporing), op vraag van deze laatste en op eigen initiatief; Overleggen met andere organisaties en actoren betrokken bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker; Deelnemen aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker en overlegvergaderingen over baarmoederhalskankeropsporing, op vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid; Het op basis van een operationeel registratiesysteem rapporteren aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid aan de hand van een vooraf afgesproken dataset met het oog op evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Alle initiatieven tot bevolkingsonderzoek moeten ter advies worden voorgelegd aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek. vv 40 2. Ondersteunen van de implementatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bij vrouwen van 25 tot en met 64 jaar: Het ontwikkelen van een ondersteuningsaanbod voor het juist en volledig informeren van de doelgroep van het bevolkingsonderzoek; Het ontwikkelen van een ondersteuningsaanbod om deelname van de doelgroep aan het bevolkingsonderzoek te verhogen; Het ontwikkelen van een ondersteuningsaanbod voor het maximaliseren van de betrokkenheid van de staalafnemers; Het nemen van initiatieven om het ondersteuningsaanbod te verspreiden in de meest aangewezen settings om de doelgroep en de staalafnemers in het bevolkingsonderzoek te bereiken; 3. Het implementeren van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bij vrouwen van 25 tot en met 64 jaar: Het opmaken, versturen en opvolgen van uitnodigingen aan de doelgroep, minimum om de drie jaar; Het aanmoedigen tot deelname van de doelgroep op andere wijzen dan het sturen van uitnodigingsbrieven. Die wijzen zijn zo ontwikkeld dat ze een maximaal effect hebben bij specifieke subgroepen; Het opzetten en beheren van toegankelijke communicatiekanalen en minstens een gratis telefoonlijst en een meldpunt waar de doelgroep, staalafnemers en andere actoren in het bevolkingsonderzoek terecht kunnen met vragen en klachten; Het bewaren en registreren van weigeringen tot deelname aan het bevolkingsonderzoek; Het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de eigen activiteiten in het kader van het bevolkingsonderzoek; Het uitvoeren van de afspraken van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, voor zover die op de eigen activiteiten betrekking hebben. 4. Het toepassen van een operationeel informatiesysteem: Het creëren, updaten en beheren en gebruik maken van een uitnodigingsbestand op basis van de populatiedatabank aangeleverd door de Vlaamse overheid, en verrijkt met gegevens uit andere bronnen, waaronder het cyto-histo-pathologieregister en andere relevante externe registers die betrekking hebben op baarmoederhalskanker, in overeenstemming met evoluties in het kader van ehealth; Het registreren van relevante gegevens met betrekking tot de eigen activiteiten met het oog op de organisatie, kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek, met begrip van gegevens met betrekking tot niet deelname (o.a. weigeringen tot deelname); Het uitwisselen van de gegevens met de Stichting Kankerregister en andere relevante registers die betrekking hebben op baarmoederhalskanker, met het oog op de organisatie, kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. 5. Het inhoudelijk en organisatorisch coördineren van bepaalde aspecten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bij vrouwen van 25 tot en met 64 jaar: De uniformiteit van het bevolkingsonderzoek bevorderen op vlak van informatieverstrekking, uitnodigen van de doelgroep en staalafname. In overleg met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker het evalueren van de eigen activiteiten in het kader van het bevolkingsonderzoek en hierover minimaal jaarlijks rapporteren. Meewerken aan het ontwikkelen van een draaiboek ‘bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker’. 41 3.3.6.4 Stichting Kankerregister De Stichting Kankerregister verzamelt gegevens over alle nieuwe diagnoses van kanker in België en brengt de aard en de omvang van kanker in België in beeld. De SKR publiceert incidentiecijfers tot op gewestelijk niveau geaggregeerd per regio, geslacht, incidentiejaar en leeftijdscategorie. Tevens bouwde de SKR een cyto-histopathologieregister uit voor alle cytologische en anatoompathologische onderzoeken van de baarmoederhals, borst en dikke darm. Al deze opdrachten worden uitgevoerd met een gezamenlijke financiering door de federale overheid, de gemeenschappen en gewesten. Aan de Stichting Kankerregister werd tot eind 2012 en subsidie verleend om, vanuit de eigen expertise, bij te dragen aan de voorbereiding van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Dit heeft onder andere geleid tot een machtiging door het Sectoraal Comité van de Privacycommissie en tot het uitwerken van een model voor het verzamelen en uitwisselen van de verschillende relevante persoonsgegevens. Met een Besluit van de Vlaamse Regering werd in 2013 een nieuwe subsidie toegekend aan de Stichting Kankerregister voor specifieke opdrachten binnen de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014.226 Voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft de SKR de opdracht om het CvKO te voorzien van uitsluitingslijsten voor de uitnodigingen, bij te dragen tot de kwaliteitsbewaking en het faalveiligheidsmechanisme. De SKR is immers de aangewezen organisatie om de data in verband met het screeningsresultaat (i.c. het uitstrijkje) te verzamelen. Na 2014 kunnen deze opdrachten in functie van de noden aangepast of uitgebreid worden. 3.3.6.5 Zorgverstrekkers De huisartsen en gynaecologen staan in voor het nemen van een baarmoederhalsuitstrijkje en voor de verdere opvolging, zowel medisch als psychosociaal, van de vrouwen met een afwijkend screeningsresultaat. Artsen spelen een sleutelrol bij het sensibiliseren, informeren en raad geven over het bevolkingsonderzoek en daarvoor wordt van hen specifiek verwacht dat ze: vrouwen sensibiliseren; vrouwen die een uitnodigingsbrief ontvingen aanmoedigen daadwerkelijk deel te nemen; de vrouw informeren en voorlichten over het risico op baarmoederhalskanker en de eventueel specifieke opvolging die nodig kan zijn; de voordelen van het bevolkingsonderzoek; de beperkingen en mogelijke nevenwerkingen ervan. Vrouwen met een afwijkend resultaat moeten aanvullende onderzoeken ondergaan om kanker vast te stellen of uit te sluiten. Bij een afwijkend screeningsresultaat zorgt de verwijzende arts ervoor dat de nodige opvolgingsonderzoeken bij de vrouw in kwestie ook gebeuren. In het laboratorium voor pathologische anatomie waarmee de huisarts/gynaecoloog samenwerkt, wordt onderzocht of er afwijkende cellen in het uitstrijkje zitten. De uitslag wordt door het laboratorium naar de huisarts of gynaecoloog gestuurd. Momenteel ontvangt de SKR de gegevens van 89 laboratoria uit Vlaanderen, Wallonië en Brussel (situatie op 26 september 2013). Correcte registratie en gegevensdoorstroming door de anatoompathologen vanuit de laboratoria voor pathologische anatomie naar specialisten en de Stichting Kankerregister is essentieel voor de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Deze zorgverstrekkers worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker vertegenwoordigd door hun respectievelijke beroepsgroepen of wetenschappelijke vereniging: Binnen de beheersovereenkomst gesloten met de Vlaamse overheid staat Domus Medica in voor de ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het praktijkhandelen, en het ontwikkelen en implementeren van tools die de huisarts ondersteunen in zijn praktijkhandelen. Domus 42 Medica heeft met steun van de Vlaamse Overheid voor huisartsen een praktijkaanbeveling rond baarmoederhalskankerscreening opgesteld die regelmatig wordt bijgewerkt.227 Door het volgen van die aanbeveling weet de huisarts dat zijn aanpak wetenschappelijk onderbouwd is en bijdraagt tot het realiseren van gezondheidswinst. de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: via deelname aan de werkgroep worden de gynaecologen actief betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek. het Consilium Pathologicum: via deelname aan de werkgroep worden de anatoompathologen actief betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek. 3.3.6.6 Ziekenfondsen Ten aanzien van hun leden hebben de ziekenfondsen ook een sensibiliserende rol om de deelname aan het bevolkingsonderzoek te verbeteren. De landsbonden nemen dit onder andere op binnen de beheersovereenkomsten die zij gesloten hebben met de Vlaamse overheid waardoor zij erkend zijn als organisaties met terreinwerking. Via het Intermutualistisch Agentschap leveren de ziekenfondsen ook informatie, via de SKR, over de RIZIV-prestaties die nuttig zijn voor het maken van de uitsluitingslijsten en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek. 3.3.6.7 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo’s Het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) is een expertisecentrum voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, vooral op vlak van voeding en beweging, vaccinaties, tabak, geestelijke gezondheid, en borstkanker. Het VIGeZ werkt daarvoor de nodige strategieën en methodieken uit en geeft ondersteuning aan gezondheidswerkers en professionals. Zo ondersteunt het VIGeZ onder meer de Logo’s bij hun opdracht om op loco-regionaal vlak de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen te helpen realiseren. De Logo’s zijn door de Vlaamse overheid erkende en gesubsidieerde netwerken voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Zij werken binnen een geografisch aaneengesloten gebied en vormen een samenwerkingsverband (netwerk) met diverse organisaties die op loco-regionaal vlak een meerwaarde kunnen betekenen voor het preventieve gezondheidsbeleid. Het gaat onder andere om: gemeente- en OCMW-besturen, ziekenfondsen, huisartsenkringen, CLB, Kind en Gezin, bedrijfsgezondheidszorg. De Logo’s (14 in Vlaanderen en 1 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) staan vooral in voor het verspreiden van methodieken op vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie die bijdragen tot het realiseren van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Naast hun taak binnen het preventieve gezondheidsbeleid in het algemeen is nog niet bepaald welke de specifieke rol zal zijn van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en van de Logo’s bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 3.3.6.8 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties Voor de maatschappelijke inbedding en promotie van bevolkingsonderzoeken naar kanker op populatieniveau zijn verschillende middenveld- en patiëntenorganisaties actief: De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) speelt een belangrijke rol als niet-gouvernementele organisatie, die zich inzet voor het recht van kankerpatiënten op de beste zorg en behandeling en opkomt voor het recht op een gezonde leefomgeving en het recht op eerlijke informatie over tests en nieuwe technologieën voor de vroegtijdige opsporing en risicobepaling van kanker. De VLK wil een 43 voortrekkersrol spelen in de realisatie van die rechten. Daarnaast ijvert ze ervoor dat het thema kanker op de (politieke) agenda blijft staan. Website: www.tegenkanker.be. De Stichting tegen Kanker is een humanitaire instelling in de kankerbestrijding die nationaal werkt, in overeenstemming met de federale en de regionale bevoegdheden en met de politieke prioriteiten op het vlak van de volksgezondheid. De doelstellingen van de Stichting zijn: steun aan het wetenschappelijk kankeronderzoek, sociale dienstverlening en gezondheidsvoorlichting en opvoeding. Website: www.kanker.be. Andere organisaties en bewegingen die de problematiek van kanker onder de aandacht brengen door informatieverspreiding en specifieke activiteiten zijn, onder andere, de Nederlandstalige Vrouwenraad, KVLVVrouwen met vaart, Femmaww, Okra, S-Plus, Davidsfonds, VIVA-SVV, Liberale Vrouwen, het Vlaams Patiëntenplatform, Samenlevingsopbouw, serviceclubs, en interculturele verenigingen. Eén gezamenlijk en coherent informatie- en sensibiliseringsplan dat door alle bij kankerpreventie betrokken actoren gedragen en ondersteund wordt is van essentieel belang om de doelgerichtheid en doelmatigheid van de sensibiliseringsinspanningen te verhogen. Er zijn (nog) geen formele afspraken of samenwerkingsverbanden tussen bovenstaande organisaties en bewegingen en het Centrum voor Kankeropsporing. Het luik over sensibilisering in het kader van bevolkingsonderzoeken werd geanalyseerd en gedocumenteerd in de desbetreffende werktekst ter voorbereiding van de gezondheidsconferentie (zie bijlage B van het conferentieboek). 3.3.7 3.3.7.1 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Kosten voor deelnemers Deelname aan het bevolkingsonderzoek is gratis voor de doelgroep voor wat betreft de uitnodiging, het uitstrijkje en de analyse ervan. Er wordt duidelijk gecommuniceerd dat kosten verbonden aan vervolgonderzoeken en -behandelingen na een afwijkend resultaat volgens de geldende tarieven en terugbetalingsregelingen voor rekening van de deelnemer zijn. Enkel het remgeld voor de consultatie bij de arts is ten laste van de deelnemer (zie tabel 14 met de bedragen naargelang het OMNIOxx-statuut van de vrouw). Sommige laboratoria voor pathologische anatomie voeren bij een afwijkend resultaat van het cytologisch onderzoek systematisch een HPV-bepaling uit, wat niet terugbetaald wordt door de ziekteverzekering en dus volledig door de vrouw moet betaald wordenyy. Tot 2012 bekend als Katholieke Arbeidersvrouwen (KAV). Beschermingsmaatregel die het recht op het voorkeurtarief voor geneeskundige verzorging uitbreidt naar de verzekerden uit gezinnen met een laag inkomen. yy Het CvKO raadt aan om een eventuele factuur van het labo voor administratieve kosten, materiaalkosten of nietgevraagde HPV-bepaling voor te leggen aan het ziekenfonds en/of het CvKO zelf, en de rekening slechts te betalen als er meer helderheid is over de rechtvaardiging van deze kosten en als deze kosten terecht mogen aangerekend worden. ww xx 44 Tabel 14: Tarieven en remgelden voor deelname aan Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (2013) Tarieven Consultatie (geaccrediteerde) huisarts 24,15 € (RIZIVnomenclatuur 101076); eventueel 4 € avondsupplement (RIZIVnomenclatuur 101113) Remgeld OMNIO-statuut geen OMNIO-statuut 4€ (indien vrouw een globaal medisch dossier 1€ (indien vrouw een globaal heeft); medisch dossier heeft); 1,5€ (indien vrouw geen 6€ (indien vrouw geen globaal medisch dossier heeft) globaal medisch dossier geen remgeld voor heeft) avondsupplement geen remgeld voor avondsupplement Consultatie 24,15 € (RIZIV(geaccrediteerde) nomenclatuur 102535) 2.77€ 8.12€ gynaecoloog Afname van het 4,29 € (RIZIVGratis gratis uitstrijkje nomenclatuur 114030) Beoordeling in het Gratis gratis labo Bijkomende HPVbepaling op initiatief varieert naargelang het laboratorium van het labo Bron: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (2013). Geneeskundige Verzorging - Omzendbrief VI nr. 2013/167 van 24 april 2013, van toepassing vanaf 1 mei 2013 (Tarieven ; geneesheren - raadplegingen en bezoeken). Opmerking: Tarieven 2013 i.g.v. geconventioneerde arts. 3.3.7.2 Kosten voor de overheden De organisatie van een bevolkingsonderzoek impliceert kosten voor de Vlaamse en federale overheden. De Vlaamse overheid staat minstens in voor: de kosten voor het organiseren van het bevolkingsonderzoek, de extracties uit bestaande gegevensbronnen voor het creëren van een uitnodigingsbestand en het beheren ervan, het faalveiligheidssysteem, evaluatie en kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek, de sensibilisering, het versturen van de uitnodigingen en folders, en de administratieve last die dat met zich meebrengt. De federale overheid financiert de medische prestaties. Sinds maart 2013 wordt het opsporen van baarmoederhalskanker via een uitstrijkje één maal per 3 jaren volledig terugbetaald. Het remgeld voor het consult bij de arts is ten laste van de vrouw. Het cytologische onderzoek van het celmateriaal van de baarmoederhals door het laboratorium voor pathologische anatomie wordt volledig door het RIZIV gefinancierd en is dus kosteloos voor de doelgroep en de financiering gebeurt via het systeem van “derde betalende”. Als in bepaalde gevallen een HPV-bepaling dient te gebeuren wordt ook die volledig door het RIZIV gedragen. Bepaling van de status van een besmetting met humaan papillomavirus, als eerste stap in een screening, is momenteel niet opgenomen in de nomenclatuur van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. De federale overheid, de gemeenschappen en de gewesten samen subsidiëren de basiswerking van de stichting kankerregister. Hierin is het verzamelen, beheren en de kwaliteitscontrole van de gegevens voor het cytohisto-pathologieregister inbegrepen. De minimale jaarlijkse kost van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt geschat op minder dan 1 miljoen euro voor Vlaanderen (terugbetaling van prestaties en vervolgonderzoeken niet inbegrepen): 45 een forfaitair bedrag van 390.000 € op jaarbasis aan het CvKO als organisatie met terreinwerking; een subsidie van 0,6 € per gescreende vrouw aan het CvKO als organisatie met terreinwerking (in totaal geschat op maximaal 401.198 € op jaarbasis); een totaalbedrag van 474.144 € voor een periode van 2 jaar voor activiteiten gerelateerd aan de drie bevolkingsonderzoeken naar kanker aan de Stichting Kankerregister. Daarbovenop worden in het kader van ondersteuning aan het Vlaamse preventiebeleid subsidies toegekend aan Domus Media, het VIGeZ, de Logo's, en de landsbonden. Deze bedragen kunnen niet uitgesplitst worden over de verschillende opdrachten, zodat geen exacte schatting mogelijk is van het subsidiebedrag voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat Een afwijkend screeningsresultaat vergt verder onderzoek. Soms volstaat een herhalingsuitstrijkje, in ander geval is verder diagnostisch onderzoek en behandeling nodig. In Vlaanderen en België zijn er geen dwingende bepalingen rond de wijze van (na)zorg bij baarmoederhalskanker. Wel zijn er aanbevelingen opgemaakt door het Federaal Kenniscentrum voor diagnose, stadiëring, behandeling, ondersteunende therapie en follow-up van baarmoederhalskanker.228 4 Evaluatie van Vlaanderen preventie van baarmoederhalskanker in Het in hoofdstuk 3 beschreven Vlaamse preventiebeleid inzake baarmoederhalskanker richt zich op het vermijden van HPV-besmetting door vaccinatie van jonge meisjes van 12 tot 18 jaar en op het tijdig opsporen van (voorstadia van) baarmoederhalskanker via het bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 25 tot 64 jaar. Tot eind 2012 waren er enkele losstaande initiatieven van Vlaamse provincies om vrouwen te screenen op baarmoederhalskanker. Nochtans heeft een degelijk georganiseerde aanpak van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in het buitenland zijn doeltreffendheid bewezen, met deelname van meer dan 80% van de vrouwen uit de doelgroep en een verdere daling in sterfte ten gevolge van baarmoederhalskanker. In 2006 concludeerde het KCE dat een deel van het budget dat al wordt besteed aan allerhande prestaties verbonden aan cervixkankerscreening nuttiger kan gebruikt worden voor een georganiseerde screening. Goed georganiseerde bevolkingsonderzoeken hebben immers een grotere impact dan opportunistische screening omdat ze potentieel een hogere participatiegraad kunnen bereiken en zo de toegankelijkheid verhogen voor alle lagen van de bevolking én de kans verhogen dat vrouwen met een verhoogd risico deelnemen. Bovendien vergemakkelijkt georganiseerde screening de implementatie en de monitoring van kwaliteitsborging.229 Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse (zie bijlage 5) wordt de huidige situatie van het preventiebeleid, vooral wat het recent opgestarte bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker betreft, geëvalueerd. 4.1 Baarmoederhalskanker voorkomen Hoewel Vlaanderen actief het belang van gezondheidsbevordering verkondigt, is expertise in Vlaanderen inzake de evaluatie van gezondheidspromotie beperkt en is het (nog) niet duidelijk hoe de preventiecampagnes de in geval van baarmoederhalskanker belangrijke veranderingen in bv. leefstijl en seksueel gedrag beïnvloeden en wat de mogelijke implicaties zijn voor preventie van baarmoederhalskanker. Het effect van vaccinatie op de incidentie van baarmoederhalskanker zal pas over 10 à 15 jaar kunnen geëvalueerd worden als de eerste groep van meisjes die systematisch gevaccineerd werden, de leeftijd bereikt van 25 à 30 jaar. Dit is immers momenteel de leeftijd waarop de leeftijdsspecifieke 46 baarmoederhalskankerincidentie begint te stijgen. Naast de registratie van vaccinatiegegevens door de Centra voor Leerlingenbegeleiding en de huisartsen (via Vaccinnet) en van alle cytologische testresultaten van cervicovaginale onderzoeken, is een zo volledig mogelijke registratie van de HPV-testresultaten en subtyperingen in het cervix-cyto-histo-pathologieregister van cruciaal belang (zie 4.2.2). Door het koppelen van enerzijds de databank met vaccinatiegegevens en anderzijds de cytologische en virologische gegevens in het centrale cervix-CHP, zal het effect van vaccinatie tegen HPV-besmetting geëvalueerd kunnen worden. 4.2 4.2.1 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen Sensibilisering en participatie De huidige gegevens over (opportunistische) baarmoederhalskankeropsporing duiden op een vermoedelijke deelname van 60% (IMA 2002-2006) tot 71% (Gezondheidsenquête 2008) van de Vlaamse vrouwen tussen 25 en 64 jaar.230,231 Het correct informeren en bereiken van vrouwen die zich niet laten screenen is een uitdaging die onder andere door een gepaste manier van sensibiliseren en uitnodigen moet aangepakt worden. Aangezien de huidige voorlichtingsinspanningen en communicatiemiddelen niet alle vrouwen uit de doelgroep bereiken (zie ervaringen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker), moet nagedacht worden over welke aantoonbare en evalueerbare inspanningen geleverd moeten worden om iedereen uit de doelgroep via aangepaste sensibilisering en uitnodigingen te bereiken. Een recente Cochrane-studie over gepaste interventies om de deelname aan opsporing van baarmoederhalskanker te verhogen, biedt geen overtuigend bewijs dat telefonische uitnodigingen effectiever zijn dan schriftelijke, maar toont wel dat een uitnodiging met een vaste afspraak in het kader van BVO naar baarmoederhalskanker effectiever is dan een uitnodiging met open verzoek (RR 1,57 met 95% BI 1,43-1,72).232 De Cochrane-studie levert ook beperkt bewijs dat een uitnodiging van de huisarts effectiever is dan van een andere autoriteit, bv. de organisatie die het bevolkingsonderzoek uitvoert (op basis van één studie, RR 1,13 met 95% BI 1,05-1,21).233 Een gezamenlijke aanpak van alle actoren dringt zich op, aangezien er momenteel een versnippering van sensibiliseringsacties is, met risico op verspreiding van verschillende boodschappen. Een inventaris van recente studies en focusgroepgesprekken (voornamelijk in het kader van het bestaande aanbod van borstkankeropsporing) toont aan dat er voldoende voorstellen en voorbeelden voorhanden zijn bij de verschillende actoren (medische beroepsgroepen, middenveldorganisaties, patiëntenorganisaties,...) om de deelname aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te verhogen door een doelgerichte en op specifieke groepen afgestemde sensibiliseringsaanpakzz. In samenspraak met de Vlaamse overheid zouden deze actoren op basis van de beschikbare informatie lessen kunnen trekken en samen een eenduidig informatie- en sensibiliseringsplan uitwerken voor het gezamenlijk neerzetten en uitdragen van dezelfde boodschap. De nieuwe huisstijl en website van de Vlaamse bevolkingsonderzoeken dragen alvast bij tot de eenduidige voorlichting en communicatie. De communicatie over bevolkingsonderzoek naar kanker houdt ook risicocommunicatie in, nl. het volledig op de hoogte brengen van de vrouw over alle belangrijke aspecten van een voorgestelde handeling, in dit geval kankeropsporing, door onder andere informatie over de levenslange kans op het krijgen van de aandoening en de kans eraan te overlijden en/of te lijden aan ernstige morbiditeit. Indien mogelijk wordt ook de kans op korte termijn vermeld. Daarnaast krijgt de vrouw informatie over de kans op een afwijkend (d.i. positief) resultaat van de screening en het deel van de positieve tests dat echt positief blijkt te zijn. Daar hoort ook een beschrijving bij van de onderzoeken die ondergaan moeten worden om de diagnose te bevestigen. Ook de kans op vals-negatieve resultaten moet worden vermeld. Ten slotte moeten risico’s, nevenwerkingen en KCE plant een studie om op basis van bestaand wetenschappelijk onderzoek manieren voor te stellen om de participatie te verbeteren in bevolkingsonderzoek naar kanker (zie KCE-studie 2013-04 onder Health Services Research). zz 47 kostprijs van het onderzoek (met verschillende kosten voor verschillende patiëntencategorieën) worden meegedeeld in elke communicatie omtrent bevolkingsonderzoek. Bij voorkeur wordt de risicobepaling, evenals de beslissing over exclusie uit het doelgroepbestand van het bevolkingsonderzoek of niet, gezamenlijk vastgelegd in duidelijke richtlijnen (inclusief een beslissingsboom, eventueel aangevuld met één bepaalde risicocalculator)aaa en wordt hierover duidelijk gecommuniceerd naar de betrokken artsen en beroepsgroepen. Informatiefolders over de voor- en nadelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek en eventuele opvolging moeten zodanig geformuleerd worden dat ze ook lageropgeleiden bereiken. Een wetenschappelijk onderbouwde, objectieve, verstaanbare tekst om een geïnformeerde keuze mogelijk te maken (zoals nu door KCE wordt opgesteld voor borstkankerbbb) zou aangewezen zijn. Hierin moet niet alleen naar de inhoud gekeken worden, maar ook naar de meest begrijpelijke manier om de eventuele risico's van bevolkingsonderzoek naar kanker duidelijk te maken. Het voorstel om de huisarts niet (meer) als het eerste spoor van uitnodiging voor bevolkingsonderzoek naar kanker te beschouwen houdt in dat de rol van de huisarts bij het voorlichten en aanmoedigen van de vrouw om deel te nemen duidelijk moet geformuleerd worden, evenals de rol bij het terugkoppelen van het screeningsresultaat naar de vrouw. De aanbevelingen voor screening van baarmoederhalskanker die door Domus Medica ontwikkeld werden zijn in elk geval duidelijk toepasbaar door de eerstelijnszorgverstrekkers.234 Ook de taakafbakening en communicatie tussen de eerstelijnszorg (huisarts) en tweedelijnszorg (specialist) in het kader van kankerscreening moet verduidelijkt worden. Gerichte en correcte sensibiliseringsinitiatieven en informatieverspreiding zijn cruciaal om een voldoende hoge participatiegraad te bereiken. Op korte termijn moet minstens 65% van de uitgenodigde doelgroep deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, ook in de vervolgrondes. Bij het formuleren van de streefdoelen voor deelnamegraad zouden eventueel bijkomende elementen in rekening kunnen gebracht worden, zoals het streven naar een bepaald percentage van deelname van de instappers in de bevolkingsonderzoeken, of naar een hoog percentage van longitudinale trouw. Naast de uitnodigingsbrief is het belangrijk dat artsen hun patiënten informeren en sensibiliseren en dat er op lokaal niveau door verschillende actoren en sleutelfiguren gesensibiliseerd wordt. In eerste instantie wordt hier gedacht aan de Logo’s en de lokale besturen die met hun lokale kennis kunnen bepalen hoe bestaande, lokaal aanwezige, middelen het beste kunnen worden aangewend voor dit doel. De specifieke rol van de Logo’s bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker moet nog uitgeklaard worden. 4.2.2 4.2.2.1 Kwaliteit Selectie en uitnodiging In aanloop naar de definitieve start van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in 2013 werden de volgende voorbereidingen getroffen op het vlak van uitnodigingsbestanden, gegevenscodering en uitwisseling: De nodige machtigingsaanvragen voor gegevensstromen en gebruik van persoonsgegevens werden opgesteld, ingediend en goedgekeurd door de bevoegde sectorale comités (sociale zekerheid, gezondheid en rijksregister). Het opzetten van een centraal cyto-histo-pathologieregister met registratie van cervixstalen (cervix-CHP) genomen vanaf 2008 is van start gegaan vanaf 2010. In de Gezondheidsgids 2011 werden richtlijnen over absolute (blijvende) en tijdelijke contra-indicaties voor het uitstrijkje opgenomen. bbb Een nieuwe KCE-studie onderzoekt welke beslissingsinstrumenten het maken van een geïnformeerde keuze kunnen ondersteunen (resultaten van de studie 2010-03-04 (GCP) worden verwacht tegen eind 2013. aaa 48 Een uniforme codering met CERVIBASE-codes voor de cervicovaginale onderzoeken werd in 2011 geïntroduceerd bij de pathologen. Het cervix-CHP werd begin 2013 aangevuld met (1) de nomenclatuurgegevens van prestaties voor afname en onderzoek van cervicovaginale stalen, aangevuld met eventuele behandelingen vanaf prestatiejaar 2008 en met (2) nomenclatuurgegevens van hysterectomieën vanaf prestatiejaar 2002. Een samenwerking tussen het Centrum voor Kankeropsporing en de Stichting Kankerregister is opgezet in het kader van het opstellen van de uitsluitingslijsten. Ter voorbereiding van de volledige uitrol in Vlaanderen werd in het najaar van 2012 eveneens een pilootproject opgezet in de provincies Antwerpen en Vlaams-Brabant. De volgende knelpunten werden tijdens het pilootproject vastgesteld en aangepakt: Nastreven van correcte codering van de stalen door de pathologen. Op dit vlak is sinds 2011 al heel wat vooruitgang geboekt. Het centrale cervix-CHP is nog in opbouw, waardoor de registratie nog niet volledig is. Aangezien de wet op de verplichte registratie van alle testresultaten in het kader van de vroegtijdig opsporing van baarmoederhalskanker pas in de loop van 2010 van kracht werd, kon de registratie slechts goed van start gaan vanaf 2011. De Stichting Kankerregister is deels afhankelijk van de bereidheid tot medewerking van de laboratoria en van een goede en volledige registratie vanuit de laboratoria. Om dit knelpunt met betrekking tot de volledigheid van het centrale cervix-CHP op te lossen werden alvast volgende acties gerealiseerd: o Door het aanvullen van het cervix-CHP met nomenclatuurgegevens (o.a. over hysterectomieën) wordt de volledigheid geoptimaliseerd en verbetert de kwaliteit van de uitsluitingslijsten; o In december 2011 werd een koninklijk besluit van kracht betreffende de erkenning van de laboratoria voor pathologische anatomie.235 In dit besluit werd een samenwerking met de Stichting Kankerregister opgenomen als één van de criteria om een erkenning de verkrijgen. De publicatie van deze wet zal ervoor zorgen dat laboratoria die nog niet deelnamen aan de registratie een extra stimulans krijgen, wat de volledigheid van het cervix-CHP sterk zal bevorderen. Er was een zekere tijdsspanneccc tussen de afname van een staal en het opstellen van de uitsluitingslijsten, vermits er slechts twee maal per jaar aanlevering van gegevens van de laboratoria was en de informatie van vrouwen die net een uitstrijkje lieten nemen mogelijk (nog) niet opgenomen was. Ondertussen is de frequentie van gegevenslevering verhoogd naar drie maal per jaar. De kans dat vrouwen ten onrechte een uitnodigingsbrief ontvangen (wat overconsumptie in de hand kan werken) werd hierdoor al verminderd. De cyto-histo-pathologiegegevens worden 3 keer per jaar opgevraagd bij de laboratoria voor pathologische anatomie (in januari, mei en september). De uitsluitingslijst wordt minimaal één keer per jaar aangevuld met de nomenclatuurgegevens afkomstig van de verzekeringsinstellingen. Met een dergelijke planning is er een evenwicht gevonden tussen een aanvaardbare werklast voor de betrokken laboratoria of organisaties en een zo actueel mogelijk uitnodigingsbestand. Er wordt geëvalueerd of een meer permanente uitwisseling van data in de toekomst mogelijk is, zodat de data voor het maken van de uitsluitingslijsten actueler zouden zijn. De De redenen voor deze vertraging zijn voornamelijk dat (1) de stalen volledig moeten afgewerkt zijn (bij een afwijkend staal bv. moet er nog een tweede lezing gebeuren door een tweede patholoog en als er besloten wordt om een HPV-test te doen, wordt het staal vaak nog naar een ander labo gestuurd) en (2) de bijhorende nomenclatuur bij de pathologen opgevraagd wordt om van elk staal te weten of het een uitstrijkje (+ onderscheid tussen een screeningsonderzoek, een tweede lezing of een vervolgonderzoek) of een biopsiename is. Dit heeft tot gevolg dat voor elk staal de RIZIV-tarificatie moet afgerond zijn terwijl een laboratorium de tarificatie slechts één keer per maand kan doen. Er zal dus steeds een vertraging van 1,5 à 2 maanden blijven tussen staalname en opmaken van de uitsluitingslijst. ccc 49 uitsluitingslijst die momenteel door SKR wordt aangeleverd, baseert zich op de nomenclatuur van totale hysterectomieën, maar in de praktijk wordt dit nomenclatuurnummer ook gebruikt voor hysterectomieën waarbij de baarmoederhals nog aanwezig is. Er moet dus nog duidelijkheid geschapen worden over het gebruik van deze nomenclatuurnummers (zie bijlage 2). De uitnodigingsbrief die verstuurd wordt naar vrouwen uit de doelgroep die nog niet deelnemen, wordt door huisartsen beschouwd als een onduidelijk instrument, omdat de huisarts de vrouw niet rechtstreeks kan uitnodigen. Huisartsen kennen ook niet altijd de screenings- en HPV-vaccinatiestatus van de vrouw. Nochtans heeft zeker de huisarts een sleutelrol om de vrouw te sensibiliseren en te informeren over preventie (en dus ook bevolkingsonderzoek). De vragenlijst van de Gezondheidsgids van Domus Medica omvat specifieke vragen over baarmoederhalskanker en kan, samen met het GMD+, een sensibiliserend instrument worden in het kader van bevolkingsonderzoeken en zo de toegankelijkheid verhogen. Belangrijke knelpunten zijn dat het GMD+ niet verplicht is en dat de participatiegraad van de deelnemende populatie aan het GMD+ sterk verschilt per regio en leeftijdscategorie. Een tussentijdse oplossing om de huisarts te informeren over de screeningsstatus van de vrouw is dat het Centrum voor Kankeropsporing lijsten opmaakt waardoor een persoonlijke uitnodiging van de niet-deelnemende vrouw door haar arts mogelijk wordt. Er zal advies nodig zijn om na te gaan of dit toegestaan is en onder welke voorwaarden het CvKO binnen de bestaande privacyregels GMD-gegevens kan koppelen met hun uitnodigingsbestand. Het via een eenvoudige etoepassing beschikbaar maken van de screeningsstatus zou zeer behulpzaam zijn voor zowel huisartsen als gynaecologen. Als op termijn zou overgeschakeld worden op HPV-testing als primaire screening, moeten de informatiesystemen eveneens voorbereid worden op koppeling met de HPV-vaccinatiestatus van de vrouw (middels Vaccinnet) en eventuele HPV-testresultaten. Momenteel worden personen die nog nooit deelnamen jaarlijks opnieuw geselecteerd en aangeschreven. In de toekomst kan dit beleid worden geëvalueerd en zo nodig worden gewijzigd. Zo kan worden bepaald of het nodig is om alle vrouwen die niet deelnamen jaarlijks opnieuw aan te schrijven en om vrouwen die initieel weigerden, na afzienbare tijd toch opnieuw aan te schrijven met een specifieke brief. Om voldoende vrouwen te bereiken die momenteel nog niet gescreend worden (van wie dus geen informatie beschikbaar is dat ze minder dan 3 jaar geleden een uitstrijkje hebben gehad), is het noodzakelijk dat de uitnodigingsbrief zowel vrouwen van lage als hoge socio-economische klassen effectief aanspoort om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Uit literatuur is immers gebleken dat uitnodigingsbrieven met te veel gedetailleerde informatie de participatiegraad enkel doen stijgen bij vrouwen met hogere socio-economische status, en zelfs doen dalen bij vrouwen met lagere socio-economische status.236 De communicatie naar de burger moet gebaseerd zijn op eerlijke, evenwichtige, volledige, laagdrempelige en begrijpbare informatie, die de burger helpt om een geïnformeerde beslissing te nemen op basis van voldoende en relevante informatie over de voor- en (mogelijke) nadelen van deelname aan een bevolkingsonderzoek. Ze moet verder optimaal aansluiten bij de informatiebehoefte en mogelijke percepties van de doelgroepen. Dit betreft de informatie zelf alsook het medium waarmee de informatie wordt aangeboden, d.w.z. dat bij het aanbieden van informatie rekening wordt gehouden met de verschillende gezondheidsgeletterdheid van de doelgroep (zie bijlage B van het conferentieboek voor meer toelichting bij sensibilisering en informatieverspreiding in het kader van de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker). Een aantal beroepsgroepen, waaronder Domus Medica en VVOG, wenst het huidige call-recallsysteem waarin de doelpopulatie een uitnodigingsbrief ontvangt te onderzoeken op doeltreffendheid. Deze wetenschappelijke verenigingen stellen voor dat een deel van de beschikbare middelen wordt aangewend voor onderzoek om bv. het effect van de huidige schriftelijke uitnodigingsbrief te evalueren of om pistes te onderzoeken om via de 1ste lijn van de gezondheidszorg activiteiten in te bouwen die de deelnamegraad kunnen verhogen (o.a. via buurtwerkers, HPV-zelftesten,…). 50 4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek Bevolkingsonderzoek naar kanker moet op een kwaliteitsvolle manier uitgevoerd worden, maar vastgesteld wordt dat sommige huisartsen en gynaecologen (te) weinig uitstrijkjes uitvoeren. Daarom wordt voorgesteld om duidelijke kwaliteitsindicatoren vast te leggen en hierover goed te communiceren. Vervolgens kunnen deze indicatoren gebruikt worden om profielen op te stellen, op basis van de informatie die SKR heeft over de afnemers van de uitstrijkjes. Deze profielen kunnen op deze manier de beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen feedback over de kwaliteit van de uitstrijkjes geven. Bij bepaalde beroepsgroepen (waaronder vooral gynaecologen, klinische cytologen en enkele virologen) heerst een zekere terughoudendheid om het uitstrijkje als primair screeningsinstrument te hanteren en bestaat de wens om over te schakelen naar HPV-screening als primair instrument. Wat de invoering van HPVscreening in Vlaanderen betreft, is door het KCE vóór eind 2013 een studie gepland over de rol van HPVDNA-testen in de opsporing van baarmoederhalskankerddd. Op basis van deze studie kan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker een advies geven aan de Vlaamse overheid over de eventuele transitie naar HPV-screening en kan - indien beslist wordt om HPV-screening te kiezen in het kader van BVO naar baarmoederhalskanker - vervolgens een stappenplan ontwikkeld wordt om, op basis van IARC-richtlijnen, de omschakeling naar HPV-testen voor te bereiden tegen een duidelijk bepaalde datum. Er moet wel afgewogen worden of kostprijs van de HPV-testen een eventuele omschakeling kosteneffectiever maakt. Daarbij komt dat deze kostprijs erg variabel is en door de laboratoria op verschillende manieren wordt toegepast (ondanks de bestaande regelgeving hierover). Bijkomend onderzoek over de diagnostische accuraatheid van HPV-testing op een staal afgenomen door de vrouw zelf toont dat hrHPV-testing op een self sample, algemeen gezien, een gevoeligheid en specificiteit (uitkomst CIN2+) geeft die vergelijkbaar is met cytologie van een uitstrijkje (afkappunt ASC-US+) afgenomen door een clinicus, hoewel hrHPV-testing op self samples in het algemeen minder gevoelig is voor CIN2+ dan hrHPV-testing op een klinische staal. Zelfafname van de HPV-test is een strategie die kan overwogen worden om niet-deelnemers of moeilijk te bereiken groepen toch over de streep te trekken om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Dit vergt echter een zeer goed georganiseerd systeem dat eerst dient getest worden in een pilootproject (inclusief de validatie van het afnamemateriaal en HPV-test). 4.2.2.3 Analyse/beoordeling Momenteel ontbreken de nationale richtlijnen voor kwaliteitscontrole van de analyses van de klassieke uitstrijkjes. Ook hier moeten indicatoren opgelijst worden zodat via de beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen feedback kan gegeven worden aan het laboratoriumpersoneel dat instaat voor de analyses. De boodschap bij de terugkoppeling moet gegeven worden met een klemtoon op het bevorderen van de kwaliteit en niet op het sanctioneren. Reproduceerbaarheid van cytologische interpretatie is middelmatig tot laag (zie 3.3.3, wat een argument kan zijn om het aantal laboratoria dat in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ingeschakeld wordt voor de analyses van de uitstrijkjes, te beperken. De vertraging in de overdracht van gegevens tussen de laboratoria en SKR leidt tot een vertraging bij SKR voor de oplevering van uitsluitingslijsten aan het CvKO. Het zo snel mogelijk overschakelen op het uniform doorgeven van de gegevens via een gemeenschappelijk realtime en web-gebaseerd registratiesysteem is wenselijk, maar zal de aanlevertermijn niet sterk reduceren omdat vooral de afwerking van een staal (eventuele tweede lezing en/of HPV-test, en tarificatie aan RIZIV) de belangrijkste factor in de vertraging is (zie 4.2.2.1). ddd KCE-studie 2013-25 (valt onder de noemer van Health Technology Assessments). 51 4.2.2.4 Resultaatsmededeling De resultaatsmededeling gebeurt niet uniform maar wordt volledig naar eigen inzicht georganiseerd door de afnemer. Zo zijn er veel verschillende manieren om het resultaat mee te delen. Niet-afwijkende resultaten worden vaak niet schriftelijk meegedeeld aan de gescreende vrouwen, omdat dit gebruikelijk is bij huidige opsporing van baarmoederhalskanker. Mogelijks moet aan een oplossing gedacht worden omdat deelnemers aan georganiseerd bevolkingsonderzoek verwachten dat ze geïnformeerd worden over het resultaat en omdat deze manier van werken niet in overeenstemming is met eerder advies van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Een actie hiervoor is het resultaat op uniforme manier te laten meedelen via een brief door het CvKO of rechtstreeks via de laboratoria. Er werd geen centrale resultaatsmededeling aan de deelnemende vrouw voorzien. Er zijn momenteel onvoldoende gegevens om te concluderen dat een centraal georganiseerde resultaatmededeling kosteneffectiever kan worden georganiseerd. Dit veronderstelt immers een snellere en dagelijkse aanlevering van de resultaten naar het Centrum voor Kankeropsporing (in plaats van drie keer per jaar) en een toename van de gegevensstromen van medische persoonsgebonden informatie (de organisatie die zou instaan voor de communicatie en uitnodiging moet dan kunnen beschikken over de resultaten van de onderzoeken, wat niet evident is op vlak van de privacy). Verder onderzoek hierover is gewenst. 4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde Er zijn nauwelijks gegevens bekend in verband met de kwaliteit van de opvolging van screeningsafwijkingen. De verdere opbouw van het cervix-CHP en een register met kankerdiagnosen is hiervoor noodzakelijk.237 Aan de hand van een aantal indicatoren (o.a. uit de Europese aanbevelingen) kan vervolgens de kwaliteit van o.a. diagnose en behandeling opgevolgd worden, wat in elk geval de monitoring en evaluatie van de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek ten goede zal komen. Om te garanderen dat vrouwen met een afwijkend resultaat de nodige opvolging krijgen dient er een faalveiligheidsmechanisme uitgewerkt te worden. Knelpunten die nog moeten aangepakt worden zijn: Hoewel de Stichting Kankerregister bijdraagt aan het faalveiligheidsmechanisme van het bevolkingsonderzoek door het registreren van de informatie i.v.m. afwijkende uitstrijkresultaten, staat het faalveiligheidssysteem (zoals vastgelegd in de adviesvraag van 2011) nog niet volledig op punt doordat er nog geen uniforme richtlijnen voor opvolging van de afwijkende resultaten zijn en er onduidelijkheid is over wie de verantwoordelijkheid neemt voor de faalveiligheid en dus medico-legaal verantwoordelijk is. Gebrek aan feedback over de kwaliteit van uitstrijkjes van zowel huisartsen als gynaecologen en gebrek aan uniforme richtlijnen voor follow-up van een afwijkend staal en de communicatie ervan naar de beroepsgroepen. Naast het opstellen van uniforme richtlijnen voor follow-up moeten deze ook toegepast worden, enkel zo kan er op een uniforme wijze voor elke vrouw bepaald worden of er al dan niet voldoende follow-up is na een afwijkend staal. Voorstel is om een monitorgroep op te richten die de resultaten (zowel van pathologen als staalnemers) in het kader van faalveiligheid kan beoordelen en bijsturen waar nodig. In het Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen in 2005 een reeks publicaties over richtlijnen voor behandeling en opvolging na afwijkende cervixcytologie.238,239,240 In 2011 publiceerde het KCE, met medewerking van gynaecologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen en oncologen een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van cervixkanker.241 Domus Medica heeft in de Gezondheidsgids 2011 opgenomen hoe afwijkende uitstrijkjes verder moeten opgevolgd worden.242 Op initiatief van het VVOG is een informele werkgroep gestart met het uitwerken/actualiseren van een praktijkrichtlijn voor diagnose, behandeling en follow-up na een afwijkend resultaat. 52 4.2.3 Goed bestuur Bovenop bovenstaande knelpunten die gerelateerd zijn aan het opzetten van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zelf, is een duurzame samenwerking tussen federale overheid en gemeenschappen noodzakelijk. De bevinding op basis van de IMA-gegevens 2002-2006 dat iedere gescreende vrouw 1,88 uitstrijkjes kreeg in een periode van 3 jaar, wijst op overscreening: de federale beslissing om sinds 1 maart 2013 de kosten van het uitstrijkje slechts eenmaal om de drie jaren volledig terug te betalen en juiste voorlichting door huisarts en/of gynaecoloog hieromtrent overtuigen hopelijk vrouwen om zich minder te laten screenen. Hoe de (opportunistisch) gescreende vrouwen bereikt worden met correcte informatie als de uitnodigingsbrief in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker enkel naar niet-gescreende vrouwen gaat is een bekommernis waarvoor nog een oplossing moet gezocht worden. Op basis van de IMA-gegevens van 2002 tot 2006 werd vastgesteld dat er op nationaal vlak gemiddeld één colposcopie werd uitgevoerd per drie uitstrijkjes, wat aantoont dat colposcopieën niet volgens bestaande nationale of internationale aanbevelingen voorgeschreven worden. Momenteel is er een Koninklijk Besluit in de maak dat bepaalt dat een colposcopie enkel terugbetaald wordt i.g.v. een afwijkend resultaat na cytologisch onderzoek. Dit, gekoppeld aan goede uitvoering van de richtlijnen voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, biedt allicht een mogelijkheid om de overconsumptie van colposcopieën terug te dringen. Het remgeld van het consult bij de huisarts/gynaecoloog, zowel voor de afname van het uitstrijkje, als voor bespreking van een afwijkend screeningsresultaat, valt ten laste van de vrouw – waarbij de normale terugbetalingsmodaliteiten worden gevolgd. Hier stelt zich het probleem van verschillende remgeldbedragen afhankelijk van het feit of een vrouw een geconventioneerde dan wel een nietgeconventioneerde arts consulteert. Het feit dat sommige laboratoria extra kosten (administratie, materiaal,…) en zonder indicatie (dus zonder afwijkend resultaat voor het uitstrijkje) HPV-testen uitvoeren en vervolgens aan de patiënt aanrekenen dient ook aangepakt te worden. In de toekomst kan (hopelijk) gebruik gemaakt worden van elektronische mogelijkheden of platforms voor gegevensuitwisseling, waardoor naast de behandelende arts, ook de vrouw rechtstreeks toegang kan krijgen tot haar meest recente screeningsgegevens en -resultaten. Deze stap is afhankelijk van de vooruitgang die geboekt wordt op vlak van de oppuntstelling en koppeling van gegevenssystemen, zowel op als tussen de federale en gemeenschapsniveaus. 4.3 Conclusie voor het baarmoederhalskanker beleid inzake bevolkingsonderzoek naar Er zijn voldoende positieve elementen voorhanden om aan te tonen dat het organiseren van een bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Vlaanderen effectief en efficiënt kan zijn: nodige randvoorwaarden werden gecreëerd, acties om de pijnpunten die blootgelegd werden door de overheidsopdracht ter voorbereiding van de implementatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker weg te werken werden reeds ondernomen of voorgesteld, verschillende kanalen en actoren hebben ervaring met voorlichting over borstkankerpreventie en -opsporing en kunnen de doelgroep herhaaldelijk sensibiliseren met aangepaste boodschappen, en aanpassingen aan ICT-applicaties bieden mogelijkheden om meer volledige gegevensuitwisseling te bewerkstelligen tussen de betrokken actoren. Het is daarom aangewezen dat het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Vlaanderen de vereiste kwaliteitsbewaking en een zo hoog mogelijke participatiegraad binnen alle socio-economische klassen blijft nastreven op voorwaarde dat personen uit de doelgroep, op basis van uniforme en begrijpbare informatie op 53 maat een keuze kunnen maken om al dan niet deel te nemen, en met de nodige aandacht voor de noodzaak om de huidige ingeburgerde opportunistische screening van baarmoederhalskanker terug te dringen. 5 Preventiestrategieën en actieplan voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Vlaams Eén van de subdoelstellingen van de nieuwe gezondheidsdoelstelling over bevolkingsonderzoeken naar kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm gaat specifiek over de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. De preventiestrategieën horende bij deze subdoelstelling zijn: [1] Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren [2] De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [3] De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het screeningsinstrument optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [4] Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemer en artsen realiseren [5] Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden naar passende behandeling en nazorg en relevante gegevens over nazorg verzamelen en ontsluiten (voor heroproep en evaluatie BVO) [6] Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek niet optimaal is, toeleiden naar passende zorg. Voor de preventiestrategieën die voorgesteld worden voor de subdoelstellingen over goed bestuur en sensibilisering wordt verwezen naar bijlagen A en B van het conferentieboek. De prioritaire acties voor deze subdoelstelling m.b.t. het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zullen, na bespreking op de Gezondheidsconferentie, hieronder toegevoegd worden. 54 Bijlage 1: Beschrijving baarmoederhalskanker van TNM (7e editie) voor Opmerking: In onderstaande bijlage is de 7de editie van de TNM classificatie weergegeven (TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition, 2009, Sobin LH, Gospodarowicz MK & Wittekind C (eds.), WileyBlackwell). Er zijn lichte wijzigingen t.o.v. de voorgaande edities. De 5de editie wordt toegepast t.e.m. incidentiejaar 2002 (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition, 1997, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, Inc. New York). De 6de TNM editie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2003 t.e.m. 2009 (TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, 2002, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, New Jersey. De 7de editie van de TNM classificatie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2010. Stadia Stadium 0 Stadium I Stadium IA Stadium IA1 Stadium IA2 Stadium IB Stadium IB1 Stadium IB2 Stadium II Stadium IIA Stadium IIA1 Stadium IIA2 Stadium IIB Stadium III Stadium IIIA Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Stadium IIIB T3b T1, T2, T3 Elke N N1 M0 M0 Stadium IVA Stadium IVB T4 Elke T Elke N Elke N M0 M1 pTNM geeft de classificatie weer op basis van anatoompathologische gegevens, cTNM op basis van klinische gegevens. 55 Klinische classificatie (cTNM) T – Tumorgrootte primaire tumor TNM FIGO Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden T0 Geen primaire tumor Tis 0 Carcinoma in situ, pre-invasief carcinoom T1 I Carcinoom beperkt tot de cervix (uitbreiding naar het corpus uteri verandert het stadium niet) T1a Invasief carcinoom uitsluitend microscopisch gediagnosticeerd. Stroma-invasie met IA een maximale diepte van 5 mm gemeten vanaf de basis van het epitheel en een horizontale uitbreiding van maximaal 7 mm. T1a1 Stroma-invasie niet meer dan 3 mm en horizontale uitbreiding niet meer dan 7 mm IA1 T1a2 Stroma-invasie meer dan 3 mm en niet meer dan 5 mm en horizontale uitbreiding niet IA2 meer dan 7 mm T1b Klinisch zichtbare laesie beperkt tot de cervix of een microscopische laesie hoger dan IB stadium IA2 T1b1 Klinisch zichtbare letsel met diameter ≤ 4 cm IB1 T1b2 Klinisch zichtbare letsel met diameter ≥ 4 cm IB2 T2 Carcinoom breidt zich uit buiten de cervix maar nog niet tot aan de bekkenwand of II nog niet tot in het onderste gedeelte van de vagina Geen doorgroei in de parametria maar wel tot in het proximale 2/3 gedeelte van de T2a IIA vagina Klinisch zichtbaar letsel met diameter ≤ 4 cm T2a1 IIA1 Klinisch zichtbaar letsel met diameter ≥ 4 cm T2a2 IIA2 Wel doorgroei in de parametria T2b IIB T3 Carcinoom heeft zich uitgebreid tot aan de bekkenwand of tot in het distale 1/3 deel III van de vagina en/of veroorzaakt hydronefrose of een niet-functionele nier Doorgroei tot het distale 1/3 deel van de vagina T3a IIIA Uitbreiding tot de bekkenwand en/of hydronefrose of een niet functionele nier T3b IIIB T4 IVA Uitbreiding in de mucosa van blaas of rectum of uitbreiding buiten het kleine bekken. N – Aantasting van regionale lymfeklieren TNM FIGO Nx Regionale lymfeklieren niet te beoordelen N0 Geen regionale lymfeklieren aantoonbaar N1 Regionale lymfeklieren aantoonbaar M – Aanwezigheid van metastasen op afstand TNM FIGO M0 Geen metastasen op afstand aantoonbaar M1 IVB Metastasen op afstand 56 Pathologische classificatie (pTNM) Voor cervix corresponderen de pT- en pN- categorieën met de bovenstaande T- en N-categorieën met uitzondering van onderstaande categorieën pN0 en pM1. pN – Aantasting van regionale lymfeklieren pN0 Histologisch onderzoek van een staal van een pelvische lymfadectomie bevat meestal 6 lymfeklieren. Indien de lymfeklieren allemaal negatief zijn, maar er minder klieren onderzocht zijn, wordt dit geclassificeerd als pN0. pM – Aanwezigheid van metastasen op afstand pM1 Aanwezigheid van metastasen op afstand, microscopisch bevestigd. 57 Bijlage 2: Tijdelijke en definitieve uitsluiting bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker aan Bron: Nomenclatuur opgevraagd bij IMA in mei 2013. Cytologie: Type uitsluiting Cervix aanof afwezig Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek, uitgevoerd voor het opsporen van neoplastische cellen (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek uitgevoerd door een geneesheer-specialist voor het opsporen van neoplastische cellen (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek, uitgevoerd voor een diagnostische of therapeutische follow-up (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek uitgevoerd door een geneesheer-specialist voor een diagnostische of therapeutische follow-up (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Type uitsluiting Cervix aanof afwezig Honorarium voor het preventief cytopathologisch onderzoek voor het opsporen van neoplastische cellen op cervicovaginale afnamen, ongeacht het aantal uitstrijkpreparaten en ongeacht het aantal verschillende cervicovaginale afnamen (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Honorarium voor het bijkomende cytopathologisch onderzoek voor het opsporen van neoplastische cellen op cervicovaginale afnamen, in tweede lezing naar aanleiding van de prestatie 588350 - 588361, op dezelfde cervicovaginale afnamen, ongeacht het aantal uitstrijkpreparaten en ongeacht het aantal verschillende cervicovaginale afnamen (ambulant-gehospitaliseerd) Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Tijdelijk NVT Staalname 114030 114041 149612 149623 114170 114181 149634 149645 Analyse 588350 588361 588873 588884 588895 588906 Honorarium voor het cytopathologisch onderzoek voor het opsporen van neoplastische cellen op cervicovaginale afnamen, in het raam van diagnostische of therapeutische opvolging, ongeacht het aantal uitstrijkpreparaten en ongeacht het aantal verschillende cervicovaginale afnamen (ambulant-gehospitaliseerd) 58 HPV: Analyse 588932 588943 588954 588965 Honorarium voor het opsporen van hoogrisico HPV op cervicovaginale afnamen, door middel van een moleculair-diagnostische methode naar aanleiding van de prestatie 588350 - 588361 of 588873 - 588884, op dezelfde cervicovaginale afname(n) (ambulant-gehospitaliseerd) Honorarium voor het opsporen van hoogrisico HPV op cervicovaginale afnamen, door middel van een moleculair-diagnostische methode in het raam van diagnostische of therapeutische opvolging, naar aanleiding van de prestatie 588895 - 588906, op dezelfde cervicovaginale afname(n) (ambulantgehospitaliseerd) Type uitsluiting Cervix aanof afwezig NVT NVT NVT NVT NVT NVT NVT NVT Type uitsluiting Cervix aanof afwezig NVT NVT NVT NVT NVT NVT NVT NVT Cytologie of histologie mogelijk: Staalname 431955 431966 432390 432401 Microscopische colposcopie (ambulant-gehospitaliseerd) Diagnostische hysteroscopie met of zonder biopsie of cytologie, met protocol (ambulant-gehospitaliseerd) 59 Histologie: Staalname 432110 432121 149052 149063 432294 432305 431491 431502 431911 431922 432154 432165 220290 220301 431270 431281 431314 431325 431336 431340 431351 431362 431292 431303 432655 432666 432670 432681 432736 432740 244915 244926 244930 244941 Afname met tang van een fragment van de hals en/of elektrocoagulatie (ambulant-gehospitaliseerd) Intracervicale polypectomie Conisatie van de baarmoederhals (ambulant-gehospitaliseerd) Amputatie van baarmoederhals en plastiek met vaginale lappen (Sturmdorf) (ambulant-gehospitaliseerd) Bewerking wegens uterusprolapsus langs vaginale weg met supravaginale amputatie van de hals, hechten van de cardinale ligamenten aan de isthmus uteri en colporrafie vooraan, inclusief de eventuele colpoperineorrafie achteraan (operatie van Manchester-Fothergill of variante) (ambulantgehospitaliseerd) Wegnemen van de resterende hals langs abdominale weg Baarmoedercurettage, curatieve of exploratieve, eventueel inclusief dilatatie en afname voor endo-uterine biopsie (ambulant-gehospitaliseerd) Totale hysterectomie, langs abdominale weg (ambulant-gehospitaliseerd) Totale hysterectomie, langs vaginale weg, inclusief de colporrafie vooraan en/of de eventuele colpoperineorrafie achteraan (ambulantgehospitaliseerd) Totale uitgebreide hysterectomie (Wertheim) (ambulant-gehospitaliseerd) Totale uitgebreide hysterectomie met lymphadenectomie in het bekken (ambulant-gehospitaliseerd) Subtotale hysterectomie (ambulant-gehospitaliseerd) Subtotale hysterectomie met pathologisch-anatomische bevestiging (ambulant-gehospitaliseerd) Vaginale hysterectomie door laparoscopie, inclusief de vaginale bewerking met pathologisch-anatomische bevestiging (ambulant-gehospitaliseerd) Totale hysterectomie langs laparoscopische weg, met anatoompathologische bevestiging (ambulant-gehospitaliseerd) Debulking voor uitgebreide intra-abdominale tumor (II) (totale hysterectomie, omentumresectie, resectie peritoneale metastasen, retroperitoneale exploratie met lymfadenectomie) (ambulantgehospitaliseerd) Debulking voor uitgebreide intra-abdominale tumor (III) (totale hysterectomie, colon- of dundarmresectie al dan niet met herstel van de continuïteit, omentumresectie, resectie peritoneale metastasen, retroperitoneale exploratie met lymfadenectomie) (ambulantgehospitaliseerd) Type uitsluiting Tijdelijk Tijdelijk NVT Tijdelijk Tijdelijk Tijdelijk Tijdelijk Tijdelijk Tijdelijk Cervix aanof afwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Tijdelijk Aanwezig Definitief Definitief NVT NVT Definitief Definitief Definitief Afwezig Afwezig NVT NVT Afwezig Afwezig Afwezig Definitief Afwezig Definitief Definitief Definitief Definitief NVT NVT NVT NVT Definitief Definitief Definitief Definitief NVT Afwezig Afwezig Afwezig Afwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig Afwezig Afwezig Afwezig Afwezig NVT NVT NVT NVT NVT NVT NVT Opmerking: NVT = niet van toepassing. 60 Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Koppeling van de verschillende databases door Stichting Kankerregister: 7 Verzekeringsinstellingen AIM-IMA Stichting Kankerregister Laboratoria pathologische anatomie Cyto-histopathologieregister Borst Cervix Zorgprogramma’s voor oncologische basiszorg Kankerregistratie databank Colorectaal Screeningsorganisaties Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: IMA (AIM in het Frans) = Intermutualistisch Agentschap. Opmaken van uitsluitingslijsten voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker: Status patiënt Voorbeeld uitsluitingslijst Uitnodigingsbestand: 2.240.842 personen binnen doelgroep Uitsluitingslijsten: • 1.184.981 uitsluitingen (2008-2012) - 40.045 definitief uitgesloten - 1.144.936 tijdelijk uitgesloten 45% • Aanvulling - 12.012 records met Vlaamse postcode Bron: Stichting Kankerregister. 61 Schematische voorstelling van de gegevensstromen bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker: met InterMutualistisch Agentschap Laboratoria pathologische anatomie 1 7 VAZG betrekking tot het Vlaams 7 verzekeringsinstellingen 2 Stichting Kankerregister Cyto-histopathologie register Kankerregistratie Databank eHealth 8 4 Update uitsluitingslijsten Uitsluitingslijsten 3 5 Consortium 6 Drukker/ verzendingsfirma Bron: VAZG, CvKO en SKR (2012). Machtigingsaanvraag tot de koppeling en overdracht van gegevens in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 14 september 2012. Opmerking: Consortium = huidige Centrum voor Kankeropsporing. Uitleg bij de gegevensstromen: Gegevensstroom 1: Overdracht van testresultaten van onderzoeken in het kader van de (vroegtijdige) opsporing van baarmoederhalskanker vanuit de laboratoria voor pathologische anatomie naar de Stichting Kankerregister. Gegevensstroom 2: Overdracht van nomenclatuurgegevens vanuit de verzekeringsinstellingen naar de Stichting Kankerregister en koppeling met de gegevens van het CHP. Gegevensstroom 3: Overdracht van identificatienummers van sociale zekerheid (INSZ) van nieuwe inwoners (vooraleer de uitsluitingslijsten worden opgemaakt, zal het CvKO een lijst van de INSZnummers doorgeven aan het SKR van alle vrouwen, die op basis van leeftijd en hun recentste adres, tot de doelgroep behoren). Gegevensstroom 4: Opstellen en doorgeven van uitsluitingslijsten van SKR naar het CvKO. Gegevensstroom 5: Overdracht van de doelpopulatie van de Kruispuntbank Sociale Zekerheid naar het CvKO (de administratieve gegevens worden bekomen vanuit de Kruispuntbank Sociale Zekerheid KSZ, via het Verrijkt Personenregister van de Vlaamse gemeenschap en aangevuld door middel van applicaties van eHealth) Gegevensstroom 6: Overdracht van uitnodigingsbestand van het CvKO naar externe verwerker die instaat voor het drukken en verzenden van de uitnodigingen (enkel de identificatiegegevens nodig voor het drukken van de brieven worden doorgegeven aan een drukker; na het doorlopen en controle van het drukproces worden deze gegevens vernietigd). Gegevensstroom 7: Rapportering vanuit SKR naar het VAZG over kwaliteitsindicatoren. Gegevensstroom 8: Rapportering vanuit het CvKO naar het VAZG over kwaliteitsindicatoren. 62 Bijlage 4: Taakverdeling baarmoederhalskanker en relaties Functies tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar Actoren en hun belangrijkste onderlinge verbanden Vlaamse Minister Strategische beslissingen en politieke eindverantwoordelijkheid Aansturing, financiering van de organisaties verbonden aan BVO en maatschappelijke verantwoording en evaluatie van het BVO IMC (*) Kankerplan VAZG Vlaamse WG (*) BVO naar BHK, BK, DDK Advies WG in kader van IMC Kankercentrum Monitoringcomité (epidemiologische opvolging) KCE WIV Andere expertise (EUaanbevelingen, EPAAC, gezondheidseconomie) CvKO (*) Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: selectie, uitnodiging, registratie, kwaliteitsbewaking SKR (*) IMA Ondersteuning (wetenschappelijktechnisch) Domus Medica (*) VVOG (*) NUR (*) VVGE (*) Consilium Pathologicum (*) BSMO & BVRO Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: motivering van de doelgroep, toepassing van screeningsinstrument en analyse. Behandeling en nazorg i.g.v. afwijkend resultaat Huisartsen Gynaecologen ME's (radiologen) Gastroenterologen Anatomopathologen & Laboratoria Oncologen & Radiotherapeuten Tweede lezers (radiologen) NGO: VLK (*) en STK (*) NGO: Think Pink & Pink Ribbon NGO: NLtalige Vrouwenraad (*) NGO: Stop Darmkanker (*) NGO: vzw FAPA Financiering van en regels ivm medische prestaties Klinisch labo CMA Controleorganismen (*) (fysischtechnisch) Leveranciers: iFOBT e.d. Leveranciers: (digitale) radiografietoestellen Leveranciers: materiaal uitstrijkjes RIZIV Ondersteuning Landsbonden (*) VIGeZ (*) Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau Ziekenfondsen (afdelingen) Logo's (*) Gemeenteen provinciebesturen NGO: Patiëntenplatform NGO's: andere … 63 Legende bij bovenstaande figuur: De kleuren van de blokjes wijzen op de betrokkenheid bij de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker: actor die rechtstreeks betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (qua beleid of bij uitvoering) actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral omwille van federale bevoegdheden) actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral op het lokale niveau) actor die specifiek betrokken is bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. De pijlen wijzen op een eenrichtingsrelatie (→) of wederzijdse relaties (↔) en de kleuren naar de taak van de actor(en) binnen deze relatie: → financiering door Vlaamse overheid voor uitvoering van het bevolkingsonderzoek, gekoppeld aan rapportering over financiële stand van zaken → erkenning voor taken in uitvoering van het bevolkingsonderzoek → overleg & samenwerking in het kader van het bevolkingsonderzoek (meestal via CvKO) → overleg & samenwerking in het kader van Belgische gezondheidszorg → advies & feedback → betaling voor medische prestaties. * duidt aan dat de organisatie een afvaardiging in één van de Vlaamse werkgroepen heeft. 64 Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Stappen Sterke punten Verschillende organisaties zijn actief op vlak van preventie en sensibilisering rond BVO (vaak met elkaar aanvullende sensibiliseringsacties) om de doelgroep aan te moedigen en de participatiegraad te verhogen Zwakke punten Versnippering van sensibiliseringsacties (risico op verspreiding van verschillende boodschappen) Gewenste interventie/actie 3-jaarlijkse terugbetaling van het uitstrijkje dringt overscreening terug Onderscreening: de klassieke Voorstellen en voorbeelden om Stappenplan om te bepalen (1) wie communicatiemiddelen bereiken participatiegraad te verhogen door een moet bereikt worden (o.a. door bepaalde subgroepen niet en tegelijk is doelgerichte en op specifieke groepen Nieuwe huisstijl en website van het profielen op te stellen), (2) hoe die er onvoldoende kennis over afgestemde sensibiliseringsgaanpak bevolkingsonderzoek dragen bij aan de subgroep te bereiken (bv. via oproep briefschrijfeffect en noodzakelijke zijn voorhanden bij de verschillende herkenbaarheid door behandelende arts), en (3) wie aanvullende acties voor het actoren en kunnen gebruikt worden om actie moet ondernemen om die uitnodigen/aanmoedigen van de samen een eenduidige subgroep te bereiken doelgroep sensibiliseringsstrategie uit te werken IMA kan binnen bestaande privacyregels gegevens bezorgen over deelname aan BVO (voor baarmoederhalskanker gebeurt dit al voor het opstellen van de exclusielijsten) Ondanks sensibiliseringsacties over de aanpak van het BVO, geeft het huidige gezondheidssysteem (bv. nomenclatuur) prikkels om bijkomend onderzoek voor te schrijven met verhoogde kosten als gevolg Discussie over kosten en baten van BVO-programma's en de te behalen gezondheidswinst op individueel en maatschappelijk niveau leidt tot verwarring (bij zorgverleners en deelnemers) en dit belemmert de impact van sensibiliseringsacties Zo volledig mogelijke registratie van HPV-testresultaten en -subtyperingen in het cervix-cyto-histopathologieregister voor evaluatie van effect van HPV-vaccinatie Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker (campagne van Vlaamse overheid voor meisjes in het 2e jaar secundair onderwijs) Huisarts heeft sleutelrol om vrouw te sensibiliseren en te informeren over preventie van kanker (o.a. door bevolkingsonderzoek) Bedreigingen Herhaaldelijke sensibilisering, via verschillende kanalen: huisartsen, apothekers, welzijnsorganisaties,…, kan helpen om vrouwen die Coördinatie van sensibiliseringsacties weigerachtig of angstig over deelname op organisatorisch vlak is gewenst zijn toch over de streep te trekken en zo de participatiegraad te verhogen (of minstens een goed geïnformeerde keuze te bieden) Noodzaak om zicht te krijgen op de Onvoldoende terugdringen van Reeds opportunistische screening dus profielen van vrouwen die te veel opportunistische screening en vrouwen zijn zich bewust van gescreend worden; SKR kan in onvoldoende informatie naar vrouwen noodzaak van screening toekomst deze profielen opstellen door die zich te vaak laten screenen koppeling met IMA-databank * Sensibilisering Kansen Arts weet niet welke vrouw gescreend werd (of niet); hoe de info bij de arts krijgen? Gezondheidsgids (DM) en GMD+ kunnen bijdragen aan participatiegraadverhoging maar software moet aangepast worden Voorstel van CvKO om op basis van GMD-gegevens (via IMA) lijsten op te Voorstel voor koppeling opnemen in maken om huisarts te informeren over aanvraag voor privacycommissie (door screeningsstatus van de vrouw; maakt CvKO) persoonlijke uitnodiging mogelijk Koppelen van GMD-gegevens door CvKO niet mogelijk momenteel (privacycommissie), zodat gerichte interventies naar huisartsen nog niet mogelijk zijn, in kader van bevolkingsonderzoek 65 Stappen I. Selectie & uitnodiging Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Actieplan voor een goed oproepsysteem vanaf 1 januari 2014: o.a. opnemen dat CPH-bestand zo snel Het centrale cervix-CPH is nog in mogelijk up-to-date moet worden en opbouw(slechts 4x per jaar aanlevering dat de delay idealiter 3 jaren + 4 Call-recallysteem werd reeds van batchgegevens van pathologische maanden wordt (ipv 4 jaren nu); toegepast in provincies Antwerpen en labo's, dus mogelijk dat een vrouw net (definitief?) beslissen om alle 4 jaren Vlaams-Brabant een uitstrijkje heeft gehad waarover aanbevelingsbrief te sturen naar men geen info heeft) vrouwen die ooit al gescreend werden?; overwegen om vrouwen die 2 keer niet reageren op oproepbrief, uit systeem te halen? Kansen Bedreigingen CvKO aangeduid als instantie die BVO baarmoederhalskanker mag organiseren: hebben reeds ervaring met BKO (mogelijke schaalvergroting) Diagnostische en opportunistische screening blijft mogelijk Exclusielijsten om overconsumptie te Aparte nomenclatuurcode vragen voor Doelgroepexclusie: andere opvolging vermijden en om te vermijden dat subtotale hysterectomie? voor vrouwen met hysterectomie? Hoe brieven worden gestuurd naar Nomenclatuur wordt gecheckt door komen die in het circuit van BVO? personen die cervixkanker hebben IMA & VVOG gehad Internettoepassing met code in Communicatie via de geschreven pers Uitnodigingsbrief bevat geen voorstel Eenvormige aanpak van één website en aanmoedigingsbrief biedt mogelijkheid (VAZG-budget): CvKO doet voorstel en tot tijdstip en plaats van screening: 0800-lijn voor 3 BVO-programma's om weigering of andere reden van nietbespreekt met VAZGinitiatief blijft bij de vrouw tezamen (voor afspraken, informatie) deelname elektronisch mee te delen communicatieverantwoordelijke II. Screeningstest III. Analyse Programmagevoeligheid en testnauwkeurigheid van Stappenplan om omschakeling van Nog geen beslissing over omschakeling cervixcytologie (gevoeligheid en cytologietest naar HPV-testen voor te van cytologietest op HPV-test specificiteit van Pap smear) bewezen; bereiden, op basis van IARC-richtlijnen cf. Europese richtlijnen Indicatoren en richtlijnen voor Gebrek aan feedback over kwaliteit van kwalitatief uitstrijkje opmaken (zal uitstrijkjes (zowel van huisartsen als consequentie hebben voor minimaal gynaecologen) aantal uitstrijkjes) Duidelijke nationale richtlijnen voor kwaliteitscontrole ontbreken (voorlopig) Indicatoren oplijsten (door werkgroep) + bepalen hoe te remediëren en Gebrek aan feedback over kwaliteit van sanctioneren (SKR kan bestraffen door (staal)analyses patho labo niet te betalen voor aanleveren van minder goede gegevens) Indien gebruik gemaakt wordt van HPVtest, pas screenen vanaf 30 jaar en dit Het (blijven) bestaan van diagnostische om de 5 jaar: hiermee rekening naast programmascreening houden voor communicatie in de toekomst? Aan SKR vragen om in toekomst feedback te krijgen over kwaliteit van uitstrijkjes Erkenning van de labo's is eerste stap in kwaliteitsbewaking Aan SKR vragen om in toekomst feedback te krijgen over kwaliteit van (staal)analyses 66 Stappen IV. Resultaatsmededeling Sterke punten Zwakke punten Geen centrale resultaatsmededeling, dus geen garantie dat mededeling door de staalnemer op uniforme wijze gebeurt Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen e-healthbox in de toekomst (eerstelijnskluis) Uniforme manier van Hoe oplossen? Te bespreken met de Niet-afwijkende resultaten worden resultaatsmededeling voor de 3 BVONiet-afwijkend pathologielabo's (zodat zij het resultaat vaak niet schriftelijk meegedeeld aan programma's, conform aan de rechtstreeks naar de deelnemende resultaat de vrouwen privacywetgeving en de specifieke BVOvrouw sturen) context KB in de maak dat colposcopie enkel De resultaatsmededeling aan de vrouw terugbetaald wordt igv afwijkend Veel colposcopiën (1 op elke 3 pap) Afwijkend resultaat wordt overgelaten aan de staalafnemer resultaat (binnenkort publicatie?) Er bestaan geen gepubliceerde lijsten Omwille van de van erkende of kwalitatief goede bevoegdheidsverdeling in België is het V. Doorverwijzing Zorgtraject functioneert in Vlaanderen oncologiecentra/ ziekenhuizen (zodat niet evident dat de Vlaamse overheid (bv. MOC's) deelnemer een goed geïnformeerde de kwaliteitsbewaking na & heroproep keuze inzake vervolgonderzoek kan doorverwijzing (o.a. van het maken) behandelingsproces) op zich neemt * Kwaliteitsbewaking * Registratie Organisatie van 3 BVO-programma's Faalveiligheidmechanisme wordt Monitorgroep vragen om de resultaten biedt voordelen om gezamenlijk te Faalveiligheidssysteem zoals gewaarborgd doordat SKR van staalnames en analyses te participeren in audits/peer reviews Onvoldoende kwaliteitscontrole over vastgelegd in adviesvraag staat nog niet exclusielijsten opstelt (informatie ivm evalueren; model van rapportering de ganse BVO-keten (in alle stappen en volledig op punt (SKR krijgt nu 3x per afwijkende resultaten van uitstrijkje voorstellen; op basis van van alle actoren) Koppeling van de screeningsgegevens jaar lijst van uitstrijkjes) komt bij SKR terecht) kwaliteitsindicatoren met data vanuit SKR en IMA data met betrekking tot follow-up en intervalkankers In het CHP-register en het register met Ondanks cyto-histo-pathologieregister de kankerdiagnoses van de Stichting en register met kankerdiagnoses van Gegevensdeling (via e-health, Vitalink) Kankerregister zitten veel gegevens Informatiesysteem voorbereiden op de SKR is het mogelijk dat niet voor zodat screenings- en HPVm.b.t. opvolging vervat, zodat op basis HPV-vaccinatiestatus (Vaccinet) en HPVelke vrouw met afwijkend vaccinatiestatus gekend zijn bij arts en van deze gegevens een goed testresultaten screeningsresultaat kan worden bij vrouw uitnodigingsbestand kan gemaakt nagegaan of er opvolging is gebeurd worden 67 Referenties IARC Monograph Working Group, zur Hausen H, Arbyn M, Villa L, Franco EL et al. (2007). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol 90: Human Papillomaviruses. Cogliano V, Baan R, Straif K et al (eds.). Lyon: IARC Press, 2007. pp. 1-670. 2 Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F et al. (2009). A review of human carcinogens--Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009; 10: 321-2. 3 Bosch FX, Lorincz AT, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV (2002). The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002; 55: 244-65. 4 Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. (1999). Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J pathol. 1999; 189: 12-19. 5 Doorbar J (2005). The papillomavirus life cycle. J Clin Virol. 2005; 32 Suppl 1: S7-15. 6 zur Hausen H (1991). Human papillomavirus in pathogenesis of anogenital cancer. Virology. 1991; 184: 9-13. 7 Richart RM (1973). Cervical intraepithelial neoplasia. Pathol Annu. 1973; 8: 301-23. 8 Stern PL, Einstein MH (2010). From HPV infection to oncogenesis: a brief review of the complex immunobiological events. Curr Cancer Ther Rev. 2010; 6: 110-6. 9 Ostor AG (1993). Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993; 12: 18692. 10 Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T (1999). Natural History of Dysplasia of the Uterine Cervix. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 252-8. 11 Narod SA, Thompson DW, Jain M, Wall C, Green LM, Miller AB (1991). Dysplasia and the natural history of cervical cancer: early results of the Toronto Cohort Study. Eur J Cancer. 1991; 27: 1411-6. 12 Castle PE, Schiffman MA, Herrero R, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC et al. (2005). A prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence in Guanacaste, Costa Rica. J Infect Dis. 2005; 191: 1808-16. 13 van Oortmarssen GJ, Habbema JD (1991). Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer. 1991; 64: 559-65. 14 Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman M, Scott DR et al. (2005). The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of typespecific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 1072-9. 15 Castle PE, Solomon D, Schiffman M, Wheeler CM (2005). Human papillomavirus type 16 infections and 2-year absolute risk of cervical precancer in women with equivocal or mild cytologic abnormalities. J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 1066-71. 16 Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D et al. (2004). Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer. 2004; 111: 278-85. 17 de SS, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B et al. (2010). Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010. 18 Khan MJ (2005). ibid. 19 McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW et al. (2008). Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2008; 9: 425-34. 20 Hakama M, Luostarinen T, Hallmans G, Jellum E, Koskela P, Lehtinen M et al. (2000). Joint effect of HPV16 with Chlamydia trachomatis and smoking on risk of cervical cancer: antagonism or misclassification (Nordic countries). Cancer Causes Control. 2000; 11: 783-90. 21 Naucler P, Chen HC, Persson K, You SL, Hsieh CY, Sun CA et al. (2007). Seroprevalence of human papillomaviruses and Chlamydia trachomatis and cervical cancer risk: nested case-control study. J Gen Virol. 2007; 88: 814-22. 22 Smith JS, Munoz N, Herrero R, Eluf-Neto J, Ngelangel C, Franceschi S et al. (2002). Evidence for Chlamydia trachomatis as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer in Brazil and the Philippines. J Infect Dis. 2002; 185: 324-31. 23 Wallin KL, Wiklund F, Luostarinen T, Angstrom T, Anttila T, Bergman F et al. (2002). A population-based prospective study of Chlamydia trachomatis infection and cervical carcinoma. Int J Cancer. 2002; 101: 371-4. 1 68 Bower M, Mazhar D, Stebbing J (2006). Should cervical cancer be an acquired immunodeficiency syndrome-defining cancer? J Clin Oncol. 2006; 24: 2417-9. 25 International Collaboration of Epidemiological studies of cervical cancer (2006). Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: Collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. Int J Cancer. 2006; 118: 1481-95. 26 Kapeu AS, Luostarinen T, Jellum E, Dillner J, Hakama M, Koskela P et al. (2009). Is smoking an independent risk factor for invasive cervical cancer? A nested case-control study within Nordic biobanks. Am J Epidemiol. 2009; 169: 480-8. 27 Plummer M, Herrero R, Franceschi S, Meijer CJ, Snijders PJ, Bosch FX et al. (2003). Smoking and cervical cancer: pooled analysis of the IARC multi-centric case--control study. Cancer Causes Control. 2003; 14: 805-14. 28 Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M et al. (2003). Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. The Lancet. 2003; 361: 1159-67. 29 Castle PE, Walker JL, Schiffman M, Wheeler CM (2005). Hormonal contraceptive use, pregnancy and parity, and the risk of cervical intraepithelial neoplasia 3 among oncogenic HPV DNA-positive women with equivocal or mildly abnormal cytology. Int J Cancer. 2005; 117: 1007-12. 30 Paternoster DM, Cester M, Resente C, Pascoli I, Nanhorngue K, Marchini F et al. (2008). Human papilloma virus infection and cervical intraepithelial neoplasia in transplanted patients. Transplant Proc. 2008; 40: 1877-80. 31 Stratton P, Ciacco KH (1994). Cervical neoplasia in the patient with HIV infection. Curr Opin Obstet Gynecol. 1994; 6: 8691. 32 Johnstone FD, Mc Googan E, Smart GE, Brettle RP (1994). A population-based, controlled study of the relation between hiv infection and cervical neoplasia. BJOG. 1994; 101: 986-91. 33 Li X, Sundquist J, Calling S, Zöller B, Sundquist K (2012). Neighborhood deprivation and risk of cervical cancer morbidity and mortality: A multilevel analysis from Sweden. Gynecol Oncol. 2012 ;127(2): 283-9. 34 Thulaseedharan JV, Malila N, Hakama M, Esmy PO, Cheriyan M, Swaminathan R, Muwonge R, Sankaranarayanan R (2012). Socio demographic and reproductive risk factors for cervical cancer - a large prospective cohort study from rural India. Asian Pac J Cancer Prev. 2012; 13: 2991-5. 35 Ferrera A, Velema JP, Figueroa M, Bulnes R, Toro LA, Claros JM, de Barahona O, Melgers WJG. Co-factors related to the causal relationship between human papillomavirus and invasive cervical cancer in Honduras. Int J Epid. 29(5), 2000, pp. 817-825. 36 Castellsague X, Ghaffari A, Daniel RW, Bosch FX, Munoz N, Shah KV (1997). Prevalence of penile human papillomavirus DNA in husbands of women with and without cervical neoplasia: a study in Spain and Colombia. J Infect Dis. 1997; 176: 353-61. 37 Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S et al. (2002). Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med. 2002; 346: 1105-12. 38 Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, Herrero R, Gaitan E, Tenorio F et al. (1989) The male factor in the etiology of cervical cancer among sexually monogamous women. Int J Cancer. 1989; 44: 199-203. 39 Winer RL, Hughes JP, Feng Q, O'Reilly S, Kiviat NB, Holmes KK et al. (2006). Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 2006; 354: 2645-54. 40 Hogewoning CJ, Bleeker MC, van den Brule AJ, Voorhorst FJ, Snijders PJ, Berkhof J et al. (2003). Condom use promotes regression of cervical intraepithelial neoplasia and clearance of human papillomavirus: a randomized clinical trial. Int J Cancer. 2003; 107: 811-6. 41 Giuliano AR, Siegel EM, Roe DJ, Ferreira S, Baggio ML, Galan L et al. (2003). Dietary intake and risk of persistent human papillomavirus (HPV) infection: the Ludwig-McGill HPV Natural History Study. J Infect Dis. 2003; 188: 1508-16. 42 Sedjo RL, Papenfuss MR, Craft NE, Giuliano AR (2003). Effect of plasma micronutrients on clearance of oncogenic human papillomavirus (HPV) infection (United States). Cancer Causes Control. 2003; 14: 319-26. 43 Sedjo RL, Fowler BM, Schneider A, Henning SM, Hatch K, Giuliano AR (2003). Folate, vitamin B12, and homocysteïne status. findings of no relation between human papillomavirus persistence and cervical dysplasia. Nutrition. 2003; 19: 497-502. 44 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). Analysis of Individual Health Insurance Data pertaining to Pap Smears, Colposcopies, Biopsies and Surgery on the Uterine Cervix (Belgium, 2002-2006). Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. September 2010. 24 69 Chamberlain J (1986). Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer. In: Hakama M, Miller AB, Day NE (eds.) (1986). Screening for of the uterine cervix. Lyon: IARC Scientific Publications, 1986: 161-8. 46 Macgregor JE, Campbell MK, Mann EM, Swanson KY (1994). Screening for cervical intraepithelial neoplasia in north east Scotland shows fall in incidence and mortality from invasive cancer with concomitant rise in preinvasive disease. BMJ. 1994; 308: 1407-11. 47 IARC Working Group on Cervical Cancer Screening (1986). Screening for Cancer of the Uterine Cervix. Summary Chapter. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1986: 133-42. 48 Hakama M, Chamberlain J, Day NE, Miller AB, Prorok PC (1985). Evaluation of screening programmes for gynaecological cancer. Br J Cancer. 1985; 52: 669-73. 49 Day NE (1989). Screening for cancer of the cervix [see comments]. J Epidemiol Community Health. 1989; 43: 103-6. 50 van Oortmarssen GJ, Habbema JD (1991). ibid. 51 van Ballegooijen M, Boer R, van Oortmarssen GJ, Koopmanschap MA, Lubbe JTN, Habbema JDF (1993). Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker: leeftijdsgrenzen en intervallen. Een geactualiseerde kosten-effectiviteitsanalyse. Instituut Maatschappelijk Gezondheidszorg, Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1993. 52 Wright T.C. Jr., Massad L.S., Dunton C.J., Spitzer M., Wilkinson E.J., and Solomon D (2007). 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology–sponsored Consensus Conference. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 197, Issue 4 , Pages 346-355, October 2007. 53 Kyrgiou M, et al. (2006). Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical cancers: systematic review & meta‐ analysis. The Lancet. 2006;367;489‐98. 54 Nobbenhuis MAE, Helmerhorst ThJM, van den Brule AJC, Rozendaal L, Voorhorst FJ, Bezemer PD, Verheijen RHM, Meijer CJLM (2001)? Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in women with an abnormal cervical smear. The Lancet. 358: 1782 – 1783. 55 Livasy CA, Maygarden SJ, Rajaratnam CT, Novotny DB (1999). Predictors of recurrent dysplasia after a cervical loop electrocautery excision procedure for CIN-3: a study of margin, endocervical gland, and quadrant involvement. Mod Pathol. 1999 Mar;12(3):233-8. 56 Gonzalez DI Jr, Zahn CM, Retzloff MG, Moore WF, Kost ER, Snyder RR (2001). Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):315-21. 57 Livasy CA, Maygarden SJ, Rajaratnam CT, Novotny DB (1999). ibid. 58 Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I, Sparén P (2007). Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ. 2007 Nov 24;335(7629):1077. 59 Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, Williams CJ (2001). Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2001 Sep 8;358(9284):781-6. 60 Waggoner SE (2003). Cervical cancer. The Lancet. 2003 Jun 28;361(9376):2217-25. 61 Singh GK, Miller BA, Hankey BF, Edwards BK (2004). Persistent area socioeconomic disparities in U.S. incidence of cervical cancer, mortality, stage, and survival, 1975-2000. Cancer. 2004; 101: 1051-7. 62 Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing. 63 Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW (2008). Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. Eur J Cancer. 2008; 44(10): 1345-89. 64 Monsonego J, Cortes J, da Silva DP, Jorge AF, Klein P (2011). Psychological impact, support and information needs for women with an abnormal Pap smear: comparative results of a questionnaire in three European countries. BMC Womens Health. 2011; 11:18. 65 Hellsten C, Sjostrom K, Lindqvist PG (2008). A 2-year follow-up study of anxiety and depression in women referred for colposcopy after an abnormal cervical smear. BJOG. 2008; 115: 212-8. 66 Hellsten C, Lindqvist PG, Sjostrom K (2008). A longitudinal study of sexual functioning in women referred for colposcopy: a 2-year follow up. BJOG. 2008; 115: 205-11. 45 70 Le T, Hopkins L, Menard C, Hicks-Boucher W, Lefebvre J, Fung Kee FM (2006). Psychologic morbidities prior to loop electrosurgical excision procedure in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 1089-93. 68 Tahseen S, Reid PC (2008). Psychological distress associated with colposcopy: Patients' perception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 139: 90-4. 69 Gath DH, Hallam N, Mynors-Wallis L, Day A, Bond SAK (1995). Emotional reactions in women attending a UK colposcopic clinic. J Epidemiol Community Health. 1995; 49: 79-83. 70 Ferris DG, Gilman PA, Leyva Lopez AG, Litaker MS, Miller JA, Macfee MS (2003). Psychological effects women experience before and after a colposcopic examination and primary care appointment. J Low Genit Tract Dis. 2003; 7: 8994. 71 Hellsten C, Sjostrom K, Lindqvist PG (2008). ibid. 72 Le T, Hopkins L, Menard C, Hicks-Boucher W, Lefebvre J, Fung Kee FM (2006). ibid. 73 Tahseen S, Reid PC (2008). ibid. 74 Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. (2006). Obstetric outcomes after conservative treatment for intra-epithelial or early invasive cervical lesions: a systematic review and meta-analysis of the literature. The Lancet. 2006; 367: 489-98. 75 Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. (2008). Peri-natal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a meta-analysis. BMJ. 2008; 337: a1284. 76 Arbyn M, Castellsagué X, de Sanjosé S, Bruni L, Saraiya M, Bray F, Ferlay J (2011). Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011 Dec;22(12):2675-86. 77 Arbyn M, Castellsagué X, de Sanjosé S, Bruni L, Saraiya M, Bray F, Ferlay J (2011). ibid. 78 Arbyn M, Autier P, Ferlay J (2007). Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann.Oncol. 2007; 18, 1425-7. 79 Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM (2010). Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 1893-907. 80 Bray F, Loos AH, McCarron P, Weiderpass E, Arbyn M, Moller H et al. (2005). ibid. 81 Stichting Kankerregister. Online: http://www.kankerregister.org/. 82 Stichting Kankerregister (2012). Cancer Survival in Belgium, Belgian Cancer Registry, Brussels. 83 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: https://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Cijfersoorzaken-van-sterfte/Sterfte-door-kanker-en-andere-nieuwvormingen/#detail. 84 ADSEI. Online: http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/. 85 Arbyn M, Raifu AO, Bray F, Weiderpass E, Anttila A. (2009). Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer. 2009; 45: 2640-8. 86 Arbyn M, Raifu AO, Antoine J (2009). Trends of cervical cancer mortality in Europe. IPH/EPI-REPORTS 2009; D/2009/2505/41: 1-54. 87 Laukkanen P, Koskela P, Pukkala E, et al. (2003). Time trends in incidence and prevalence of human papillomavirus type 6, 11 and 16 infections in Finland. J Gen Virol. 2003;84:2105–9. 88 Arbyn M, Van Oyen H, Sartor F, Tibaldi F, Molenberghs G (2002). Description of the influence of age, period and cohort effects on cervical cancer mortality by loglinear Poisson models (Belgium, 1955-94). Arch Public Health. 2002; 60: 73-100. 89 Singh GK, Miller BA, Hankey BF, Edwards BK (2004). Persistent area socioeconomic disparities in U.S. incidence of cervical cancer, mortality, stage, and survival, 1975-2000. Cancer. 2004; 101: 1051-7. 90 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). ibid. 91 Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010. 92 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Kanker-vrouwelijke-geslachtsorganen--mortaliteit-versus-incidentie/. 93 American Cancer Society & Livestrong (2010). The global economic cost of cancer. 94 Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R (2013). Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology. Online gepubliceerd op 14 oktober 2013. 67 71 Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F. (2012). Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet. 2012 Nov 24;380(9856):1840-50. 96 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/. 97 Zullo M, Manci N, Angioli R, Muzii L, Benedetti Panici P (2003). Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Critical Reviews in Oncology/Hematology. Volume 48, Issue 3, December 2003, pp. 287-293. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842803001252) 98 Chan RJ, Yates P, McCarthy AL (2011). The etiology, impact and management of cancer-related fatigue in patients with advanced cancer. Australian Journal of Cancer Nursing. 12(2), pp. 4-11. 99 Rommel W, Neefs H, Verhaegen H (2012). Werken na kanker: welke problemen ervaren (ex-)kankerpatiënten die het werk hervatten? Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 100 Spelten E R, Verbeek JHAM, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke T M, Kammeijer M, de Haes JCJM, Sprangers MAG (2003). Cancer, fatigue and the return of patients to work - a prospective cohort study. European Journal of Cancer. 39, 1562-1567. 101 de Boer AGEM, Verbeek JHAM, Spelten ER, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, de Reijke TM, Kammeijer M, Sprangers MAG, van Dijk FJH (2011). Work ability and return-to-work in cancer patients. Br J Cancer. 2008 April 22; 98(8): 1342– 1347. 102 Amir Z (2011). Cancer survivorship and return to work. Presentatie voor Association of European Cancer Leagues, Continuing Cancer Care Conference, Europese Parlement, September 2011. 103 Rommel W (2013). Beleidsvoorstellen om de werkhervatting na kanker of een andere ernstige ziekte te bevorderen. Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 104 Vlaamse Liga tegen Kanker. Online: http://www.tegenkanker.be. 105 Mols F. (2008), Ondanks blijvende klachten is het leven 'goed' - Onderzoek onder 2.000 (ex-)kankerpatiënten. Oncologica. 2008, Nummer 1. 106 Rommel W (2013). ibid. 107 Holdt Henningsen K, Desomer A, Hanssens S, Vlayen J (2012). Ondersteunende therapie bij kanker - Deel 1: Oefentherapie. Good Clinical Practice (GCP). 2012. KCE Report 185A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. 108 Online: http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/CostCancer2020. 109 Vlaamse Liga tegen Kanker (2013). Hoe blijft de kankerbehandeling betaalbaar? Aanbevelingen voor een kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame kankerzorg. Brussel. Oktober 2013. 110 Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N (2011). De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. HIVA-KULeuven, Leuven. 111 De Coninck A, Pacolet J, Hedebouw G, De Smet: F, Avalosse H, Callens M (2011). De medische kosten van kanker ten laste van de patiënt. CM-Informatie. Nr. 244, juni 2011, pp. 3-14. 112 Bogaards JA, Coupé VMH, Xiridou M, Meijer CJLM, Wallinga J, Berkhof J et al. (2011). Long-term impact of human papillomavirus vaccination on infection rates, cervical abnormalities, and cancer incidence. Epidemiology. 2011; 22: 505-1. 113 Gök M, Kemenade FJ van, Berkhof J, Spruyt JW, Voorhorst F, Belien JA et al. (2010). HPV testing on self collected cervicovaginal lavage specimens as screening method for women who do not attend cervical screening: cohort study. BMJ. 2010; 340: c1040. 114 Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M (1999). Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer. 1999; 83: 59-65. 115 Arbyn M, Rebolj M, de Kok IM, Becker N, O'Reilly M, Andrae B (2009). The challenges for organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union. Eur J Cancer. 2009; 45: 2671-8. 116 Heleno B, Thomsen MF, Rodrigues DS, Jørgensen KJ, Brodersen J (2013). Quantification of harms in cancer screening trials: literature review.BMJ. 2013;347:f5334. 117 Marlow LAV, Waller J, Wardle J (2007). Public awareness that HPV is a risk factor for cervical cancer. British Journal of Cancer. 2007; 97, 691–694. 118 Burak LJ, Meyer M (1997). Using the Health Belief Model to examine and predict college women's cervical cancer screening beliefs and behavior. Health Care Women Int. 1997 May-Jun;18(3):251-62. 95 72 Fylan F (1998). Screening for cervical cancer: a review of women’s attitudes, knowledge, and behaviour. British Journal of General Practice. August 1998, 1509-1514. 120 The Community Guide (2012). Prevention and Control: Cancer Screening Evidence-Based Interventions for Your Community. The Community Guide in Action Cancer. August 2012. 121 McPhee SJ, Bird JA, Jenkins CN, Fordham D (1989). Promoting cancer screening. A randomized, controlled trial of three interventions. Arch Intern Med. 1989 Aug;149(8):1866-72. 119 Taylor VM, Hislop TG, Jackson JC, Tu S-P, Yasui Y, Schwartz SM, Teh C, Kuniyuki A, Acorda E, Marchand A, Thompson B (2002). A randomized controlled trial of interventions to promote cervical cancer screening among Chinese women. JNCI. 2002;94 670-677. 122 Mock J, McPhee SJ, Nguyen T, Wong C, Doan H et al. (2007). Effective Lay Health Worker Outreach and MediaBased Education for Promoting Cervical Cancer Screening Among Vietnamese American Women. Am J Public Health. 2007; September; 97(9): 1693–1700. 124 Europese Commissie (2003). Europese Code voor Kankerbestrijding. Online: http://ec.europa.eu/healtheu/doc/cancercode_nl.pdf. 125 Arbyn M, Van Oyen H, Lynge E, Mickshe M (2001). European consensus on cancer screening should be applied urgently by health ministers. BMJ. 2001; 323: 396. 126 Council of the European Union (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening. Official Journal of the European Union. 878: 34-8. 127 Advisory Committee on Cancer Prevention (2000). Recommendations on cancer screening in the European Union. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur.J.Cancer. 36, 1473-1478. 128 Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003). Ann.Oncol. 14, 973-1005. 129 Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N (1993). European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe against cancer programme. Eur.J.Cancer. 29A Suppl 4, S1-S38. 130 IARC (2005). Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. IARC Press, Lyon. 131 Advisory Committee on Cancer Prevention (2000). ibid. 132 Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Daniel J, von Karsa L (eds.) (2008). European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Online: http://bookshop.europa.eu/isbin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublicationStart?PublicationKey=ND7007117. 133 World Health Assembly (2005). 58th World Health Assembly resolution on cancer prevention and control (WHA58.22), adopted on 25 May 2005. 134 World Health Organisation (2005). Cancer control: knowledge into action. WHO guide for effective programmes (short summary). 135 World Health Organisation (2008). 2008-2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. 136 Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's over kankerbestrijding: een Europees partnerschap [COM(2009) 291 finaal – niet gepubliceerd in het Publicatieblad van de EU]. 137 European Partnership for Action Against Cancer (2012). European Action: implementing cervical cancer screening programmes. Workshop Report: Joint Action, WP6 Screening and Early Detection. Regional Workshop Two. Padua, 8 & 9 oktober 2012. 138 Nationaal Kankerplan (2008). Voorstelling door Laurette Onkelinx - Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, 10 maart 2008. 139 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 140 Vlaamse Regering (2003). Decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#preventiedecreet. 123 73 Vlaamse Regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 12 december 2008. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventievegezondheidszorg/#bevolkingsonderzoek. 142 Vlaamse regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid. 14 november 2008. 143 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2011). Adviesvraag aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek over een Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 144 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011). Advies Nr. 11-04, 10 juni 2011: advies aan de Vlaamse minister, bevoegd voor het gezondheidsbeleid, over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 145 Vlaamse Regering (2013). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van Centrum voor Kankeropsporing als organisatie met terreinwerking voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 25 april 2013. 146 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot toekenning van een subsidie aan vzw Centrum voor Kankeropsporing vzw voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in het kader van de overeenkomst. 25 april 2013. 147 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 148 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 24 augustus 2012. 149 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot wijziging van art 5, § 2 van het ministerieel besluit van 24 augustus 2012 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 19 oktober 2012. 150 Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Online: https://www.bevolkingsonderzoek.be/baarmoederhalskanker/risicofactoren-voor-het-ontstaan. 151 Vlaamse Liga tegen Kanker. Online: http://www.tegenkanker.be/ontstaan_van_baarmoederhalskanker#omstandigheden. 152 International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Appleby P, Beral V, Berrington de González A, Colin D, Franceschi S, Goodill A, Green J, Peto J, Plummer M, Sweetland S. (2006). Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. Int J Cancer. 2006 Mar 15;118(6):1481-95. 153 Kapeu AS, Luostarinen T, Jellum E, Dillner J, Hakama M, Koskela P et al. (2009). ibid. 154 VLK (2005). Hoe kankerverwekkend is ons leefmilieu? Slottoespraak - 10 Beleidsvoorstellen, door Dr. Vic Anciaux, voorzitter van de Vlaamse Liga tegen Kanker. Symposium 26 November 2005. 155 Rigolle C (2012). Een kritische blik op het beleid inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving. Samenvatting van het rapport. Vlaamse Liga tegen Kanker. Brussel. 156 Straif K, Cohen A, Samet J (eds.) (2013). Air pollution and cancer. IARC Scientific Publications; 161. 157 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Gezondheidsdoelstellingen. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/. 158 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol en drugs. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-en-drugs/. 159 Winer RL, Hughes JP, Feng Q, O'Reilly S, Kiviat NB, Holmes KK et al. (2006). ibid. 160 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 161 Charafeddine R, Demarest D, Van der Heyden J, Tafforeau J, Van Oyen H (2012). Using multiple measures of social inequalities to study time trends in smoking inequalities. Eur J Publ Health. 2012. 162 Hoge Gezondheidsraad (2007). Vaccinatie tegen infecties veroorzaakt door het humaan papillomavirus. 2 mei 2007 (herziening op 05 december 2007). Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8367 (revisie 8204). 163 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). ibid. 164 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). ibid. 165 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). ibid. 166 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2010). Gezondheidsenquête België, 2008. Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance, 2010; Brussel. 141 74 Provincie Antwerpen, Departement Leefmilieu, Provinciaal Instituut voor Hygiëne. Online: http://www.provant.be/welzijn/gezondheid/kanker/index.jsp. 168 Provincie Vlaams-Brabant, Welzijn en gezondheid, gezondheid. Online: http://www.vlaamsbrabant.be/welzijngezondheid/voor-organisaties-en-professionelen/gezondheid/screening-borst-enbaarmoederhalskanker/index.jsp#paragraph1. 169 Eeckelaers L, Martens P (2013). Baarmoederhalskankeropsporing Proefproject 2012 - Provincies Antwerpen en Vlaams-Brabant. Centrum voor Kankeropsporing. Maart 2013. 170 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011). ibid. 171 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2011). ibid. 172 Arbyn M, et al. (2012). Evidence Regarding Human Papillomavirus Testing in Secondary Prevention of Cervical Cancer. Vaccine. 2012 Nov 20;30. 173 Kitchener HC, Almonte M, Thomson C, Wheeler P, Sargent A, Stoykova B, Gilham C, Baysson H, Roberts C, Dowie R, Desai M, Mather J, Bailey A,Turner A, Moss S, Peto J (2009). HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial. Lancet Oncology. 1 July 2009, Vol. 10, Issue 7, Pages 672-682. 174 Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, Demuth F, Schiffman M, Wacholder S, Castle PE (2011). Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study in routine clinical practice. Lancet Oncology. 1 July 2011, Vol. 12, Issue 7, Pages 663672. 175 Advisory Committee on Cancer Prevention (2000). ibid. 176 Council of the European Union (2003). ibid. 177 Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N et al. (2010). European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition - Summary Document. Ann Oncol. 2010; 21: 448-58. 178 Marrazzo JM (2004). Barriers to infectious disease care among lesbians. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2004 Nov. Online: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no11/04-0467.htm. 179 Marazzo JM, Stine KL, Koutsky LA (2000). Genital human papillomavirus infection in women who have sex with women: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology . Volume 183, Issue 3 (September 2000). 180 Lesbians & HPV. Online: http://cervicalcancer.about.com/od/riskfactorsandprevention/a/lesbians.htm. 181 Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J (2008). Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008; 111: 167-77. 182 Siebers AG, Klinkhamer PJ, Grefte JMM, Massuger LF, Vedder JEM, Beijers-Broos A et al. (2009). Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302: 1757-64. 183 Arbyn, M, Abarca, M (2003). Is Liquid Based Cytology an Effective Alternative for the Conventional Pap Smear to Detect Cervical Cancer Precursors? A Systematic Review and Meta-analysis. IPH/EPI-REPORTS 10, 1-100. 2003. Brussels, Scientific Institute of Public Health. 184 Arbyn M, Simoens C, Fabri V (2010). ibid. 185 Mazereel S. (2012). Baarmoederhalskankerscreening: Kan een oproepbrief de respons-ratio verhogen? (scriptie van huisarts in opleiding). 186 Arbyn M, Herbert A, Schenck U, Nieminen P, Jordan J, McGoogan E et al. (2007). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology. Cytopathology. 2007; 18: 133-9. 187 Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Daniel J, von Karsa L (eds.) (2008). ibid. 188 Arbyn M, Dillner J, Schenck U, Nieminen P, Weiderpass E, Da Silva D et al. (2008). Chapter 3: Methods for Screening and Diagnosis. In: Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al, editors. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008: 69-152. 189 Hakama, M, Miller AB, and Day NE (1976). Screening for Cancer of the Uterine Cervix. IARC Scientific Publications. [76], 1-308. 1986. Lyon, International Agency for Research on Cancer. 190 IARC (2005). ibid. 191 Day N, Moss S, Berrino F, Choi NW, Clarke EA, Döbrössy L et al. (1986). Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. BMJ. 1986; 293: 659-64. 167 75 Fahey MT, Irwig L, Macaskill P (1995). Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol. 1995; 141: 680-9. McCrory DC, Matchar DB, Bastian L, Datta S, Hasselblad V, Hickey J, Myers E, and Nanda K (1999). Evaluation of cervical cytology. AHCPR Publication No. 99-E010, 1-274. 1999. Rockville (MD), USA, AHCPR. Evidence Report/Technology Assessment, Number 5. 194 Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD et al. (2000). Accuracy of the Papanicolaou Test in Screening for and Follow-up of Cervical Cytologic Abnormalities: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2000; 132: 810-9. 195 Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M et al. (2002). The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287: 2114-9. 196 Herbert A, Bergeron C, Wiener H, Schenck U, Klinkhamer PJ, Arbyn M (2007). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology. 2007; 18: 213-9. 197 Cocchi V, Carretti D, Fanti S, Baldazzi P, Casotti MT, Piazzi R et al. (1997). Intralaboratory quality assurance in cervical/vaginal cytology: evaluation of intercytologist diagnostic reproducibility. Diagn Cytopathol. 1997; 16: 87-92. 198 Renshaw AA, Wang E, Mody DR, Wilbur DC, Davey DD, Colgan TJ (2005). Measuring the significance of field validation in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology: how good are the experts? Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 609-13. 199 Sherman ME, Dasgupta A, Schiffman M, Nayar R, Solomon D (2006). The Bethesda interobserver reproducibility study (BIRST) : a web-based assessment of the Bethesda 2001 system for classifying cervical cytology. Cancer. 2006; 111: 15-25. 200 Stoler MH, Schiffman MA (2001). Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations. JAMA. 2001; 285: 1500-5. 201 Vooijs GP (1996). Opinion poll on quality assurance and quality control. Acta Cytol. Jan-Feb 1996; 40: 14-24. [Conducted by the Committee on Continuing Education and Quality Assurance of the International Academy of Cytology]. 202 Cocchi V, Carretti D, Fanti S, Baldazzi P, Casotti MT, Piazzi R et al. (1997). ibid. 203 Creagh T, Bridger JE, Kupek E, Fish DE, Martin-Bates E, Wilkins MJ (1995). Pathologist variation in reporting cervical borderline epithelial abnormalities and cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol. 1995; 48: 59-60. 204 Lee KR, Minter LJ, Crum CP (1997). Koilocytotic atypia in Papanicolaou smears. Reproducibility and biopsy correlations. Cancer. 1997; 81: 10-5. 205 Palli D, Confortini M, Biggeri A, Russo A, Cariaggi P, Carozzi F et al. (1993). A quality control system involving peer review of abnormal cervical smears. Cytopathology. 1993; 4: 17-25. 206 Willockx F, de Somer ML, Van Roy J (1987). Classification of cervical smears with discordance between the cytologic and/or histologic ratings. Acta Cytol. 1987; 31: 883-6. 207 Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Dillner J (2005). Clinical utility of HPV DNA detection: triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for high-grade CIN. An update of pooled evidence. Gynecol Oncol. 2005; 99 (Suppl 3): 7-11. 208 Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J (2006). Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine. 2006; 24 (SUPPL. 3): S78-S89. 209Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Schenck U, Baldauf J-J, Da Silva D et al. (2008). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology. 2008; 19: 342-54. 210 Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J (2004). Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96: 280-93. 211 Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J (2006). ibid. 212 Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E (2007). Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non randomised studies. Gynecol Oncol. 2007; 104: 232-46. 213 Kitchener HC, Almonte M, Thomson C, Wheeler P, Sargent A, Stoykova B, Gilham C, Baysson H, Roberts C, Dowie R, Desai M, Mather J, Bailey A,Turner A, Moss S, Peto J (2009). ibid. 192 193 76 Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla PP, Del Mistro A et al. (2010). Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010; 11: 249-57. 215 Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K et al. (2007). Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007; 357: 1589-97. 216 Arbyn M, Ronco G, Meijer CJLM, Naucler P (2009). Trials comparing cytology with human papillomavirus screening. Lancet Oncol. 2009; 10: 935-6. 217 Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJF, Arbyn M, Kitchener H, SegnanN, Gilham C, Giorgi-Rossi P, Berkhof J, Peto J,P Meijer CJLM, the International HPV screening working group (2013). Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. The Lancet. 3 November 2013. 218 Advisory Committee on Cancer Prevention (2000). ibid. 219 Arbyn M, Anttila A, et al (2008). ibid. 220 Vergote I, Vlayen J, Robays J, Stordeur S, Stemkens D, Smit Y, Bourgain C, De Grève J, Kridelka F, Scalliet P, Simon P, Stroobants S, Van Dam P, Van Limbergen E, Villeirs G (2011). Een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van cervixkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2011. KCE Reports vol 168A. 221 Tjalma W, Crijns P, De Sutter P, Ide P, Orye G, Poppe W, Verguts J, Watty K, Weyers S, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). Richtlijnen voor de behandeling van vrouwen met een abnormaal uitstrijkje. Tijdschrift voor Geneeskunde. Volume 61, Issue 2, pp. 108-118. 222 De Sutter P, Crijns P, Ide P, Orye G, Poppe W, Tjalma W, Verguts J, Watty K, Weyers S, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). Colposcopie en behandeling van cervicale intra-epitheliale neoplasie. Tijdschrift voor Geneeskunde. Volume 61, Issue 2, pp. 119-128. 223 Weyers S, Crijns P, De Sutter P, Ide P, Orye G, Poppe W, Tjalma W, Verguts J, Watty K, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). Opvolging na afwijkende cervixcytologie. Tijdschrift voor Geneeskunde. Volume 61, Issue 2, pp. 129-134. 224 Vlaamse Regering (2012). ibid. 225 Vlaamse Regering (2013). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van Centrum voor Kankeropsporing als organisatie met terreinwerking voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. 25 april 2013. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/Preventieve-gezondheidszorg/Centrum-voorKankeropsporing-(OT)/%23baarmoeder#baarmoeder. 226 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 227 Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F (2011). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Cervixkankerscreening. Huisarts Nu. 2011;40:S64-S88. Online: https://www.bevolkingsonderzoek.be/baarmoederhalskanker/praktijkaanbevelingen of http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/cervixkanker-horizontaalmenu-376.html. 228 Vergote I, Vlayen J, Robays J, Stordeur S, Stemkens D, Smit Y, Bourgain C, De Grève J, Kridelka F, Scalliet P, Simon P, Stroobants S, Van Dam P, Van Limbergen E, Villeirs G. (2011). Een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van cervixkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2011. KCE Reports vol 168A. 229 Hulstaert F, Arbyn M, Huybrechts M, Vinck I, Puddu M, Ramaekers D. (2006). Baarmoederhalskankerscreening en testen op Human Papillomavirus (HPV). Health Technology Assessment (HTA). Brussels: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); KCE reports 38A (D/2006/10.273/35). 230 Arbyn M., Simoens C., Fabri V (2010). ibid. 231 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2010). ibid. 232 Everett T (2011). Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD002834. 214 77 Byles JE, Sanson-Fisher RW, Redman S, Dickinson JA, Halpin S (1994). Effectiveness of three community based strategies to promote screening for cervical cancer. Journal of Medical Screening. 1994;1(3):150–8. 234 Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F. (2011). Cervixkankerscreening - Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Gevalideerd door CEBAM in januari 2011, uitgave van Domus Medica vzw, bijlage bij Huisarts Nu. April 2011 - 40ste jaargang. 235 Koninklijk besluit van 5 december 2011 betreffende de erkenning van de laboratoria voor pathologische anatomie door de Minister tot wiens bevoegdheid de Volksgezondheid behoort, Belgisch Staatsblad, 13 februari 2012. 236 Spadea T (2010). The impact of interventions to improve attendance in female cancer screening among lower socioeconomic groups: A review. Preventive Medicine. 2010; 50; 159–164. 237 Anttila A, Ronco G, Lynge E, Fender M, Arbyn M, Baldauf JJ et al. Chapter 2: Epidemiological Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. In: Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al, editors. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008: 11-52. 238 Tjalma W, Crijns P, De Sutter P, Ide P, Orye G, Poppe W, Verguts J, Watty K, Weyers S, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). ibid. 239 De Sutter P, Crijns P, Ide P, Orye G, Poppe W, Tjalma W, Verguts J, Watty K, Weyers S, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). ibid. 240 Weyers S, Crijns P, De Sutter P, Ide P, Orye G, Poppe W, Tjalma W, Verguts J, Watty K, Wuyts K, Commissie voor Colposcopie en Cervixpathologie van de Vlaamse Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2005). ibid. 241 Vergote I, Vlayen J, Robays J, Stordeur S, Stemkens D, Smit Y, Bourgain C, De Grève J, Kridelka F, Scalliet P, Simon P, Stroobants S, Van Dam P, Van Limbergen E, Villeirs G. (2011). ibid. 242 Domus Medica (2011). GezondheidsGids - Handleiding voor preventie in de huisartsenpraktijk. December 2011. 233 78
