Ontwikkeling en groei - Bevolkingsonderzoek Midden-West

Ontwikkeling
en groei
november 2011
Screen
Highlights
Voorscreening
pag. 6
MammoXL
pag. 7
DENSE-studie
pag. 9
Onderzoek hrHPV-Thuistest
pag. 16
In wetenschap en techniek zijn er
vele ontwikkelingen gaande, die
geleid hebben tot belangrijke veranderingen in het veld van de bevolkingsonderzoeken naar kanker.
Deze veranderingen hebben een
belangrijk effect op de landelijke
organisatie maar zijn ook bepalend
voor de groei binnen onze eigen
Midden-West organisatie. Sinds
onze laatste Screen (juni 2009)
is het dus hoog tijd om u van de
belangrijkste ontwikkelingen op de
hoogte te stellen.
de concentratie van de infrastructuur voor kankerscreening. Deze
infrastructuur garandeert in de
eerste plaats de kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek, dat wij aan
alle deelnemers aanbieden. Daarnaast streven wij naar een steeds
betere aansluiting met de zorg.
Het is daarom dat ik u, namens alle
collega’s van Bevolkingsonderzoek
Midden-West, dit magazine aanbied
in het kader van een vruchtbare
samenwerking met alle partners in
de keten.
Huisartsen, laboratoria, radiologen,
ziekenhuizen en andere ketenpartners zullen steeds meer merken van
Annemieke Bartels - Kortland,
Bestuurder Bevolkingsonderzoek
Midden-West
1
Facilitaire samen­werking
onder­gebracht in
landelijke coöperatie
Voor de administratieve hande­lingen
rondom de borstkanker­screening en
de baarmoederhals­kankerscreening
gebruikt Bevolkingsonderzoek
Midden-West landelijk ontwikkelde
software. Het eigendom en beheer
van deze software was onder­
gebracht in twee stichtingen: STIBOB
(voor het borstkankeronder­zoek) en
CIS (voor het baarmoeder­
halskankeronderzoek). Bij de
digitalisering van de borstkanker­
screening werd voor de aan­
besteding voor de mammografen,
het Image Management System (IMS)
en de mobiele onderzoekscentra
gekozen voor een landelijke aanpak.
Dit werd ondergebracht bij STIBOB,
die de raamcontracten hiervoor in
beheer heeft.
Gezien de reikwijdte van STIBOB en
het feit dat borstkankerscreening en
baarmoederhalskankerscreening bij
vijf regionale organisaties voor
bevolkingsonderzoek werden
ondergebracht, werd besloten ook
de twee faciliterende organisaties
samen te brengen. STIBOB en CIS
werden samengevoegd tot FSB:
Facilitaire Samenwerking Bevolkings­
onderzoeken. FSB is een coöperatie,
de vijf organisaties voor bevolkings­
onderzoek hebben elk een deel­
nemersovereenkomst gesloten met
FSB en zijn vertegenwoordigd in het
bestuur van deze coöperatie. Op
7 oktober 2010 werd de nieuwe samen­
werkingsvorm officieel beklonken.
Cijfers en feiten
bevolkingsonderzoek
borstkanker en
baarmoederhalskanker
Jaarlijks worden in Nederland circa twee miljoen vrouwen
uitgenodigd om deel te nemen aan de bevolkings­onder­zoeken
naar kanker. In de regio Midden-West doet rond de 78% van
de uitgenodigde vrouwen mee aan het bevolkingsonderzoek
borstkanker, bij het onderzoek naar baarmoederhalskanker
ligt dit op ongeveer 57%. Hoe verhoudt zich dit tot de rest
van het land? We maken een rondje.*
Opkomstcijfers 2010
Bevolkingsonderzoek borst­
kanker
In 2010 ontvingen 1.224.509
vrouwen van 50 t/m 75 jaar in
Nederland een uitnodiging voor het
bevolkings­onderzoek borstkanker.
bijna 81% gaf gehoor aan de
uitnodiging.
Aantal
uitnodigingen
Aantal
onderzoeken
Opkomstpercentage
Noord
154.784
128.402
83,0%
Oost
234.355
192.638
82,2%
Midden-West
274.483
215.455
78,49%
Zuid-West
307.285
239.646
77,99%
Zuid
253.602
211.684
83,5%
1.224.509
987.825
80,67%
Totaal
*De cijfers in dit artikel zijn gebaseerd op de jaarverslagen 2010 van de vijf regionale organisaties voor
bevolkingsonderzoek in Nederland. Verschillen in opkomst kunnen deels worden verklaard door verschillen in populaties.
Cliënten uit plattelandsgemeenten vertonen bijvoorbeeld een hogere opkomst dan uit grote steden.
2
Verwijzingen
De mammografieën worden
beoordeeld door twee radiologen.
Deze kennen – onafhankelijk van
elkaar – een BI-RADS-code toe. Op
basis van deze beoordeling vindt
doorverwijzing plaats.
Aantal verwijzingen
Verwijzingspercentage
1.627
1,3%
4.855
2,3%
Zuid-West
5.284
2,2%
Zuid
4.370
2,1%
Noord
Oost
1,7%
Midden-West
Totaal
Bevolkingsonderzoek
baarmoederhalskanker
Voor het bevolkingsonderzoek
baarmoederhalskanker worden
vrouwen in de leeftijd van 30 tot en
met 60 jaar uitgenodigd. Vrouwen
krijgen vanaf het jaar waarin ze
30 worden elke vijf jaar een
uitnodiging voor het onderzoek.
Zij kunnen dan zelf een afspraak
maken bij de huisarts voor het
maken van een uitstrijkje. Dit is
niet aan een termijn gebonden.
Onderstaande cijfers geven weer
hoeveel van de uitgenodigde
vrouwen in het kalenderjaar
gehoor hebben gegeven aan de
uitnodiging.
Opkomstcijfers 2010
Aantal uitnodigingen
Aantal onderzoeken
Opkomstpercentage
77.700
49.319
63,5%
146.297
101.937
Twente/IJssel-Vecht: 71,7%
Noord
Oost
Stedendriehoek: 74,5%
Arnhem: 66,5%
Midden-West
208.229
119.372
57,3%
Zuid-West
181.877
109.937
60,4%
Zuid
Totaal
165.282
110.770
67%
779.385
491.335
63%
Het opkomstpercentage geeft een
deels vertekend beeld. Dit komt
omdat vrouwen die zijn uit­
genodigd zelf bepalen wanneer ze
deelnemen. Daar de uitnodiging vijf
jaar geldig is, kunnen zij ook in een
volgend kalenderjaar deelnemen.
In bovenstaande cijfers is geen
rekening gehouden met dit
zogenoemde ‘na-ijleffect’. Wordt
dit wel meegerekend, dan ligt
het opkomstpercentage een paar
procent hoger.
Herhalingsonderzoek en
verwijzingen
De uitstrijkjes worden in laboratoria
beoordeeld. Op basis van de uitslag
(van PAP-0 tot en met PAP-5) wordt
geadviseerd om het uitstrijkje
te herhalen (na 6 weken of na
6 maanden) of wordt doorverwezen
naar de gynaecoloog voor nader
onderzoek. De meeste cliënten
hoeven niet te worden verwezen
en krijgen na vijf jaar weer een
uitnodiging.
Herhalingsonderzoek
na 6 weken
Herhalingsonderzoek
na 6 maanden
Verwijzing naar
gynaecoloog
727
1.374
404
Oost
1.759
3.519
716
Midden-West
2.832
4.929
1.312
Zuid-West
1.371
3.257
441
Zuid
2.041
3.020
1.080
Noord
3
Dossier:
bevolkingsonderzoek
borstkanker
Ongeveer een op de acht vrouwen in Nederland krijgt
in haar leven borstkanker. Met het bevolkingsonder­
zoek kan borstkanker in een vroeg stadium worden
ontdekt. Hierdoor worden jaarlijks enkele honderden
levens gespaard.
Geen diagnose-instrument
Het bevolkingsonderzoek bestaat
uit het maken van een mammo­
grafie. Het gaat om een preventief
onderzoek, waarbij geen aan­
vullende onderzoeksmethoden
worden ingezet en waarbij geen
rekening wordt gehouden met
andere symptomen. De screenings­
methode is dan ook geen
vervanging voor de eerstelijnszorg
aan een vrouw die zich met
klachten bij de huisarts meldt.
Ook is het geen alternatief voor
(poli)klinische mammografie.
Uit onderzoek is gebleken dat bij
het bevolkingsonderzoek twee
op de drie aanwezige gevallen
van borstkanker worden ontdekt.
Dit houdt in dat een op de drie
gevallen niet wordt gezien. Het
bevolkings­onderzoek draagt bij
aan het vroegtijdig opsporen van
borst­kanker, maar biedt dus geen
garantie.
Doelgroep
Voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker worden tweejaarlijks
alle vrouwen in de leeftijd van 50
tot 75 jaar uitgenodigd, die staan
ingeschreven bij de Gemeentelijke
4
bevolkingsonderzoek borstkanker
Basis Admini­stratie.
Bevolkingsonderzoek Midden-West
nodigt de vrouwen uit in de
provincies Utrecht, Noord-Holland
en Flevoland. Vrouwen die
schriftelijk te kennen hebben
gegeven niet mee te willen doen
aan het bevolkingsonderzoek
krijgen geen uitnodiging.
Uitnodiging
Een cliënt ontvangt de uitnodiging
minstens twee weken voor het
onderzoek. Ze kan de afspraak evt.
verzetten of zich afmelden. Het
onderzoek is vrijwillig en kosteloos.
Methode
Als een vrouw voor de eerste keer
meedoet aan het bevolkingsonder­
zoek worden er röntgenfoto’s
gemaakt in twee richtingen: mediolateraal-oblique (foto van de zijkant)
en cranio-caudaal (foto van boven).
Bij een volgende ronde worden de
nieuwe foto’s altijd vergeleken met
foto’s van de vorige ronde. In eerste
instantie worden in een vervolg­
ronde slechts foto’s in één richting
gemaakt. Redenen om bij vervolg­
ronden aanvullende foto’s te maken
zijn:
•De vorige foto’s zijn aanleiding
voor het verzamelen van meer
informatie: bijvoorbeeld vanwege
een grote hoeveelheid klier­
weefsel of oude littekens;
•De foto’s zijn niet goed vergelijk­
baar met de vorige foto’s;
•De nieuwe foto’s laten verschillen
zien ten opzichte van de vorige
foto’s.
Digitale mammografie
Bij het bevolkingsonderzoek wordt
gebruik gemaakt van digitale
technologie. Voordelen hiervan zijn:
•Radiologen hebben meer
mogelijkheden bij de beoordeling
van de mammografieën
(bijv. inzoomen);
•Transport, uitwisseling en
archivering van de beelden is
eenvoudiger;
•Omdat er geen chemicaliën nodig
zijn, is het werkproces milieu­
vriendelijk en prettiger voor de
laboranten;
•De uitwisseling van gegevens
met behandelend specialisten
in het vervolgtraject verloopt
eenvoudiger.
Beoordeling
De beoordeling van de mammo­
grammen vindt plaats op basis
van ‘blind double reading’. Twee
radiologen bekijken onafhankelijk
van elkaar de foto’s en geven hun
beoordeling. In geval van twijfel
wordt een derde radioloog
gevraagd de foto’s te beoordelen.
De radiologen geven uitsluitend het
oordeel suspect voor maligniteit
of niet-suspect. Afwijkingen die
wel worden gezien, maar die als
benigne worden geïnterpreteerd
en geen reden geven voor nader
onder­zoek worden niet
gerapporteerd.
BI-RADS classificatie
Sinds 2009 hanteren de screenings­
radiologen bij het beoordelen van de
mammografieën de zogenaamde
BI-RADS classificatie (BI-RADS=Breast
Imaging Reporting and Data
System). Bij verwijzingen wordt
alleen gebruik gemaakt van de
BI-RADS categorieën 0, 4 en 5.
BI-RADS 0 = onvoldoende
informatie, nadere
beeldvormende
diagnostiek nodig.
BI-RADS 4 = verdacht voor
maligniteit, maar niet
typisch.
BI-RADS 5 = zeer verdacht voor
maligniteit.
Uitslag en verwijzing
De deelnemers aan het bevolkings­
onderzoek krijgen binnen tien
werkdagen na het onderzoek
schriftelijk uitslag. Als de uitslag
suspect is, krijgt de vrouw het
advies om met de huisarts te
bespreken hoe nader onderzoek
kan plaatsvinden. Bij een suspecte
uitslag neemt Bevolkingsonderzoek
Midden-West eerst contact op met
de huisarts, voordat de uitslagbrief
wordt verzonden. Bij afwezigheid
wordt de waarnemer van de huis­arts
over de uitslag geïnformeerd.
Verwijzing kan naar de afdeling
radiologie, de polikliniek chirurgie of
naar een gespecialiseerde mamma­
poli. Het nader onderzoek wordt
uitgevoerd volgens de ‘Richtlijn
Mammacarcinoom 2008’.
Intervaltermijn
Periodieke deelname aan het
bevolkingsonderzoek is belangrijk,
omdat een regelmatige controle
kleine veranderingen in het borst­
weefsel veelal tijdig aan het licht
brengt. Uit onderzoek blijkt dat
een intervaltermijn van twee jaar
voldoende is om het grootste deel
van beginnende tumoren tijdig te
ontdekken. Sommige vormen van
borstkanker ontwikkelen zich snel en
ontstaan binnen de interval­termijn.
De kans op een interval­carcinoom is
ongeveer 1,5 per 1.000 onderzochte
vrouwen.
Borstprothesen
Vrouwen met een inwendige borst­­
prothese kunnen deelnemen aan het
bevolkingsonderzoek. De prothese is
echter van invloed op de beoordeel­
baarheid van het borstonderzoek.
Omdat de meeste prothesen geen
röntgenstralen doorlaten, kan het
gedeelte van het borstweefsel dat
voor en achter de prothese ligt niet
goed zichtbaar worden gemaakt. Dit
deel kan dus ook niet beoordeeld
worden op eventuele afwijkingen. Om
dit enigszins te verhelpen worden er
bij vrouwen met inwendige prothesen
ook bij vervolg­ronden borstfoto’s in
twee richtingen gemaakt. Echter, dan
nog is de beoordeel­baarheid van dit
onderzoek kleiner, omdat maar een
klein gedeelte van het borstweefsel
kan worden afgebeeld.
Nieuw vast onderzoeks­centrum
Eind 2010 is Bevolkingsonderzoek
Midden-West gestart met borst­
kanker­screening in een nieuw
vast onder­zoekscentrum aan de
Wielingenstraat in Amsterdam.
In dit onderzoeks­centrum worden
cliënten uit verschillende
Amsterdamse wijken uitgenodigd
voor het bevolkings­onderzoek
borstkanker. De andere huurders
van het pand aan de Wielingenstraat
zijn Amstelland Thuiszorg en
Huisartsenposten Amsterdam.
De redenen voor het openen van
een nieuw onderzoekscentrum in
een gebouw voor het bevolkings­
onderzoek borstkanker zijn:
•Een standplaats van een mobiel
onderzoekscentrum moet voldoen
aan uitgebreide eisen wat betreft
bereikbaarheid, aanrijroute,
ruimte en voorzieningen ter
plekke. In een gebouw zijn de
voorzieningen beter te realiseren.
•Door het constante klimaat in een
gebouw zijn er minder storingen
in de apparatuur.
•Op sommige standplaatsen zijn
problemen door vandalisme.
•De groep te onderzoeken
vrouwen groeit. Met de komst van
het nieuwe onderzoekscentrum
is de onderzoekscapaciteit
uitgebreid.
•Bevolkingsonderzoek MiddenWest is verplicht om het
bevolkings­onderzoek borstkanker
eens in de twee jaar aan te
bieden. Wij beseffen dat een
andere onder­zoekslocatie soms
leidt tot een langere reistijd voor
cliënten. Toch vinden wij het op
tijd uitnodigen van de cliënten
belangrijker, omdat wij de
medische kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek voorop
stellen.
Ziekenhuizen en huisartsen zijn
geïnformeerd over de planning van
de onderzoekscentra van het
bevolkingsonderzoek borst­kanker,
zodat zij voorbereid zijn op een
toeloop van vrouwen die uit de
screening verwezen worden voor
nader onderzoek en hun capaciteit
hierop kunnen aanpassen.
bevolkingsonderzoek borstkanker
5
Voorscreening
mammografie
door laboranten:
Extra paar ogen
bevordert kwaliteit
beoordeling
Jaarlijks worden er in de onder­
zoeks­centra van Bevolkingsonder­
zoek Midden-West honderd­
duizenden mammografieën gemaakt
door onze laboranten. De laboranten
beoordelen de technische kwaliteit
van de foto’s. Vanuit hun deskundig­
heid geven zij aan of zij een foto
aan bod willen laten komen tijdens
een fotobespreking met de
beoordelend radiologen.
In 2012 zal dit veranderen. Dan
zullen de laboranten alle
mammografieën volgens een
classificatiesysteem beoordelen:
de voorscreening.
De radiologen kunnen in hun
beoordeling deze waarneming van
de laboranten meenemen. Dit extra
6
bevolkingsonderzoek borstkanker
paar ogen kan een toe­gevoegde
waarde betekenen voor de kwaliteit
van de borstkanker­screening.
Radioloog Lucien Duijm van het
Catharina-ziekenhuis in Eindhoven
deed onderzoek naar de resultaten
van de voorscreening. Uit dit
onderzoek bleek dat 6,8% meer
borstkankers worden ontdekt
wanneer de foto’s niet alleen door
de radiologen, maar ook door twee
screeningslaboranten worden
beoordeeld. De resultaten van het
onderzoek werden gepubliceerd in
The Journal of the National Cancer
Institute.
Ook nu al kijken de laboranten
vanuit hun deskundigheid en
ervaring naar de mammografieën.
In de nieuwe werkwijze worden de
bevindingen van de laboranten per
mammografie geregistreerd. Voor
de invoering van de voorscreening
zullen alle laboranten een aan­
vullende training krijgen voor
het classificeren van de foto’s.
De mammografiën worden – dat
blijft onveranderd – door twee
radiologen beoordeeld volgens het
systeem van blind double reading.
Bij deze beoordeling kan door de
nieuwe werkwijze de classificatie
van de laborant worden mee­
gewogen. In geval van twijfel
kan nog beoordeling door een
derde radioloog plaatsvinden.
Medische beelduitwisseling
MammoXL
In 2006 is samen met drie zieken­
huizen in de regio Midden-Nederland
en het Integraal Kanker­centrum
Midden-Nederland een project
opgezet (mammoXL) om het mogelijk
te maken medische beelden uit te
wisselen tussen de ziekenhuizen
en de screenings­organisatie. In het
project worden digitale screenings­
beelden langs digitale weg beschik­
baar gesteld aan de deelnemende
ziekenhuizen: Antonius Ziekenhuis,
UMCU en Diakonessenhuis Utrecht.
Deze screeningsbeelden worden
door de radioloog in het ziekenhuis
gebruikt bij de diagnose.
kwaliteitsverlies) en verslagen
direct na de verwijzing worden
opgevraagd en kunnen deze door
de radioloog zijn bekeken voordat
de cliënt op haar afspraak
verschijnt. Dit betekent een
belangrijke bespoediging van het
diagnostisch traject. Ook hoeven
er soms niet opnieuw foto’s te
worden gemaakt in het ziekenhuis.
De mammogrammen van alle
cliënten die worden verwezen
vanuit de screening komen direct
in mammoXL. Dit is een speciaal,
nieuw ontwikkeld deel van ons
databeheersysteem. Ziekenhuizen
Voor de specialisten in het ziekenhuis kunnen via een XDS-verbinding of
middels een webportal inloggen op
is het van belang dat zij inzage
mammoXL en de foto’s opvragen
hebben in beeld en verslag van het
van cliënten die voor vervolg­
screenings­onderzoek. Tot nu toe
onderzoek een afspraak hebben
wordt bij verwijzing vanuit de
gemaakt bij de radioloog of de
screening een CD met de borstfoto’s
meegestuurd voor de specialist in het mammapoli. De mammogrammen
van het bevolkingsonderzoek
ziekenhuis. Dankzij mammoXL
kunnen mammo­grammen (zonder
kunnen niet alleen bekeken worden,
Aanbesteding
radiologische
diensten
Bevolkingsonderzoek Midden-West is op 1 juli 2011
gestart met een openbare aanbesteding voor
radiologische dienstverlening in de regio Utrecht,
Noord-Holland en Flevoland. Per 1 november 2011
zijn nieuwe overeenkomsten gesloten. De radio­
logen beoordelen de borstonderzoeken vanuit
Amsterdam en Utrecht.
ze kunnen ook opgeslagen worden
in het ziekenhuissysteem.
Niet alleen foto’s van verwezen
cliënten zullen in mammoXL
beschikbaar zijn. Ook als het gaat
om een patiënt die niet naar
aanleiding van het bevolkings­
onderzoek in het ziekenhuis komt,
maar wel eerder bij de screening
is geweest, kunnen die screenings­
foto’s op verzoek van het zieken­
huis direct online gezet worden.
De landelijke invoering van het
mammoXL project waarbij alle
(aangesloten) ziekenhuizen gebruik
kunnen maken van deze medische
beelduitwisseling wordt voorzien
voor 2012.
Privacy­reglement
vernieuwd
Met de invoering van de digitale techniek in de
borstkankerscreening en de bijbehorende centrale
database voor de opslag van de beelden was het
gewenst om het privacyreglement eens goed tegen
het licht te houden. Op landelijk niveau is een nieuw
privacyreglement opgesteld, waarin is vastgelegd
hoe wordt omgegaan met de gegevens van cliënten.
U kunt het nieuwe privacyreglement vinden op
www.bevolkingsonderzoekmidden-west.nl
bevolkingsonderzoek borstkanker
7
MASS-trial
De MASS-trial is een landelijke studie naar effecten en kosten
van een aangepaste verwijsstrategie voor cliënten die via het
bevolkingsonderzoek borstkanker (BK) verwezen worden
naar het ziekenhuis. De afkorting MASS staat voor Modified
Assessment of Referred Women in Service Screening. De
studie heeft een looptijd van drie jaar en wordt uitgevoerd
door de screeningsorganisaties in samen­werking met het
Landelijk Referentie­centrum voor Bevolkingsonderzoek
(LRCB) en de afdeling Epidemiologie, biostatistiek en
healthcare technology assessment van het UMC St Radboud.
De aanleiding
Eerder onderzoek liet zien dat
via het BK meer carcinomen
gedetecteerd kunnen worden door
het verhogen van het verwijscijfer.
Meer verwijzen betekent echter ook
meer onzeker­heid en angst voor de
verwezen vrouwen, meer foutpositieve uitslagen, een verhoogde
werkdruk voor huisartsen en
specialisten, en een toename in de
kosten. De alternatieve verwijs­
8
bevolkingsonderzoek borstkanker
strategie van de MASS-trial dient te
leiden tot een optimale strategie
voor aanvullend onderzoek,
verlaagde werkdruk en minder
angst voor verwezen vrouwen.
Opzet van de MASS-trial
In de MASS-trial wordt een deel
van de verwezen cliënten met
een BI-RADS 0 screeningsuitslag
benaderd voor deelname aan de
studie. Wie deelneemt, wordt
wille­keurig ingedeeld in de
controlegroep of de interventie­
groep. De controle­groep krijgt
de huidige verwijs­strategie aan­
geboden en de interventiegroep
de aangepaste strategie.
Interventiegroep: de
aangepaste verwijsstrategie
Deze cliënten krijgen binnen het
bevolkingsonderzoek een vervolg­
onderzoek aangeboden dat bestaat
uit een (niet-invasief) aanvullend
mammogram en/of echografie. Dit
onderzoek wordt uitgevoerd door de
screeningsradioloog. Deze beslist
vervolgens of de BI-RADS 0 uitslag
wordt bijgesteld naar BI-RADS 1 of 2,
of dat de BI-RADS 0 uitslag wordt
bijgesteld naar 4 of 5. De
verwachting is dat in 50% van
de gevallen de vrouw snel gerust­
gesteld kan worden na een bijstelling
van de BI-RADS naar 1 of 2. Cliënten
waarvan de uitslag wordt bijgesteld
naar BI-RADS 4 of 5 worden alsnog
verwezen naar het ziekenhuis waar
een complete diagnostiek en
eventueel behandeling plaatsvindt.
Controlegroep: de huidige
strategie
De vrouw bepaalt samen met haar
huisarts welk ziekenhuis zij wenst
te bezoeken voor verder onderzoek.
Hierbij kan gebruik worden gemaakt
van de Monitor Borstkanker­zorg, zie
www.borstkanker.nl. Deze monitor
is een initiatief van Borstkanker­
Vereniging Nederland en geeft
informatie over de borstkanker­zorg
in de verschillende zieken­huizen.
Ook staan er patiënten­ervaringen in.
MASS-trial bij Bevolkings­
onderzoek Midden-West
Bevolkingsonderzoek Midden-West
werkt voor de MASS-trial samen
met het Diagnostisch Centrum
Amsterdam en het Diakonessenhuis
Utrecht. Ook in andere regio’s wordt
geparticipeerd in de studie.
BI-RADS 0
onvoldoende informatie, nadere beeldvormende diagnostiek nodig
BI-RADS 1
geen afwijkingen
BI-RADS 2
goedaardige afwijking
BI-RADS 4
verdacht voor maligniteit, maar niet typisch
BI-RADS 5
zeer verdacht voor maligniteit
DENSE-studie
De DENSE-studie is een wetenschappelijk onderzoek dat binnen het
huidige bevolkingsonderzoek borstkanker gaat plaatsvinden en
wordt gecoördineerd vanuit het UMC Utrecht. Het is een landelijk
project waarbij de screeningsorganisaties intensief zijn betrokken.
Het is een studie die zich richt op vrouwen met heel dicht (‘dens’)
borstweefsel. Het hoofddoel van de studie is om de borstkanker­
screening voor deze groep vrouwen nóg beter te maken.
Waarom dit onderzoek?
Het is bewezen dat met het
bevolkingsonderzoek borstkanker
in een vroeger stadium deze ziekte
kan worden ontdekt en de kans om
te overlijden aan borstkanker wordt
verlaagd. Echter, nog altijd wordt
één op de drie borsttumoren niet
bij de borstkankerscreening, maar
tussen twee screeningsronden in
gediagnosticeerd, de zogenaamde
intervaltumoren. Deze tumoren
zijn vaak al verder gevorderd bij
diagnose en laten een slechtere
overleving zien dan tumoren die
door het bevolkingsonderzoek
worden ontdekt. De interval­tumoren
komen vaker voor bij vrouwen met
zeer dicht borst­weefsel (veel
klier- en bindweefsel in de borst).
Het dichte borst­weefsel kan de
aanwezigheid van borstkanker op
een mammogram verbergen.
Daarnaast hebben vrouwen met zeer
dicht borst­weefsel een grotere kans
op borstkanker dan vrouwen met
weinig dicht borst­weefsel. Om deze
twee redenen hebben vrouwen met
zeer dicht borstweefsel mogelijk
meer baat bij onderzoek met een
gevoeligere beeld­techniek (zoals MRI).
Het doel van de DENSE studie is om
bij vrouwen met zeer dicht borst­
weefsel de aanvullende waarde van
een MRI in het bevolkingsonderzoek
borstkanker te onderzoeken. Er
wordt onderzocht of de MRI bij deze
groep vrouwen borstkanker in een
vroeger stadium kan opsporen en
het aantal intervaltumoren kan
verminderen om zo de sterfte aan
borstkanker te reduceren. Ook
wordt onderzocht of door het
MRI-onderzoek niet teveel vrouwen
onnodig worden verwezen voor
nader onderzoek en of de baten
opwegen tegen de kosten.
Hoe gaat de studie er uit zien?
De DENSE-studie richt zich op
vrouwen die meedoen met het
Het DENSE-studie team (vlnr): Marije Bakker,
Carla van Gils en Marleen Emaus
reguliere bevolkingsonderzoek
borstkanker. Vrouwen komen in
aanmerking voor de studie wanneer
ze zeer dicht borstweefsel hebben
én geen verdachte afwijking op het
mammogram is te zien. Ongeveer
5.000 vrouwen zullen willekeurig,
op basis van loting, geselecteerd
en uitgenodigd worden voor
aan­vullend MRI-onderzoek. Hierbij
zal onder andere gekeken worden
of het aantal intervaltumoren in
deze groep lager is dan gemeten in
het huidige bevolkingsonderzoek.
De vrouwen zullen zes jaar worden
gevolgd en krijgen dus in totaal
drie MRI-onderzoeken (na elke
reguliere screeningsronde).
Wilt u meer weten?
Als u meer wilt weten over de
DENSE-studie kunt u contact
opnemen met Marije Bakker:
[email protected]
bevolkingsonderzoek borstkanker
9
Cliënten geven
bevolkings­onder­zoek
borstkanker een 9!
Cliënten die deelnemen aan het bevolkings­onderzoek
borstkanker zijn zeer tevreden over dit onderzoek.
Zij geven Bevolkings­onderzoek Midden-West een 9!
Dit blijkt uit het landelijk cliënttevredenheidsonderzoek
dat de vijf regionale screeningsorganisaties in december
2010 uitgevoerd hebben. Zeker in vergelijking met
het gemiddelde algemene klanttevredenheidscijfer in
Nederland (7,5) is dit een resultaat om trots op te zijn.
Landelijke aanpak
De vijf regionale screenings­
organisaties hebben het cliënt­
tevredenheidsonderzoek gezamen­lijk
uit laten voeren. Deze landelijke
aanpak biedt de mogelijk­heid om de
resultaten per regio te vergelijken.
Opmerkelijk is dat de regionale
verschillen verwaarloos­baar zijn:
de cliënten zijn eens­gezind in hun
positieve beoorde­ling. Ook de
respons was in alle regio’s vergelijk­
baar (totaal­respons bijna 66%).
Bevolkingsonderzoek Midden-West is
vooral blij met dit positieve resultaat
omdat zij in het afgelopen jaar met
grote veranderingen te maken heeft
gehad. Zo werd het analoge borst­
onderzoek vervangen door digitaal
onderzoek en is de landelijke
structuur ingrijpend gewijzigd. Dit
zijn omvangrijke, interne processen
die echter geen merkbare invloed
op de cliëntscore hebben gehad.
10
bevolkingsonderzoek borstkanker
De resultaten
Het onderzoek richtte zich met
name op ervaringen van de cliënt.
Wij vroegen cliënten zich uit te
spreken over onder andere de
informatie die ze hadden gekregen,
het maken/verzetten van een
afspraak, de medewerkers van het
onderzoekscentrum (laboranten)
en de informatietelefoon en het
onderzoek zelf.
De cliënten waarderen alle onder­
delen met goede scores. Zij onder­
schrijven het belang van het
bevolkingsonderzoek zelfs met een
gemiddelde score van 9,6. Ook de
informatievoorziening wordt als
ruim voldoende en duidelijk
ervaren. Het wijzigen van de
afspraak via internet wordt op dit
moment in de regio’s Noord en Zuid
aangeboden. Deze service wordt
hoog gewaardeerd en zal landelijk
worden ingevoerd.
Pijn tijdens het onderzoek is op dit
moment (in de media) een in het oog
springend thema. Toch geeft 82,4%
van de cliënten aan dat de pijn
tijdens het onderzoek goed te
verdragen is. Bijna 100% geeft aan de
volgende keer weer deel te nemen.
Bevolkingsonderzoek Midden-West
zet zich in voor een veilig en
betrouwbaar onderzoek waarin de
vrouw centraal staat. De resultaten
van het onderzoek geven ons het
vertrouwen dat wij in deze opzet
slagen.
Het bevolkingsonderzoek
borstkanker
De vijf regionale screenings­
organisaties zijn verantwoordelijk
voor de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek borstkanker.
Jaarlijks ontvangen ruim een miljoen
vrouwen tussen de 50 en 75 jaar een
uitnodiging om mee te doen aan het
bevolkingsonderzoek borstkanker.
De vrouwen worden om de twee jaar
gescreend. Het borstonderzoek vindt
plaats in speciaal hiervoor ingerichte
(mobiele) onderzoeks­centra en wordt
uitgevoerd door speciaal hiervoor
opgeleide screenings­laboranten.
Meer informatie vindt u op www.
bevolkingsonderzoekborstkanker.nl
20 jaar borstkankerscreening:
Sterftecijfer met minimaal
25% gedaald
In 1990 werd gestart met het bevolkings­
onderzoek borst­kanker. Nu, twintig jaar later,
heeft het bevolkingsonderzoek zijn nut ruim
bewezen. Dankzij de screening overlijden
jaarlijks circa 700 vrouwen minder aan deze
ziekte, die in Nederland de meest voor­
komende vorm van kanker is.
Eén op de acht vrouwen in Nederland
krijgt borstkanker. Twintig jaar
geleden was dit gegeven voor de
Nederlandse overheid aanleiding
om te starten met het bevolkings­
onderzoek. Doel was om door een
vroege ontdekking van de ziekte het
aantal sterfgevallen terug te dringen.
Om het de vrouwen zo gemakkelijk
mogelijk te maken, werd gekozen
voor mobiele onderzoekscentra. Van
de in totaal 66 onderzoeks­centra in
Nederland is het meren­deel mobiel.
Dat is uniek in de wereld. Ook de
hoge opkomst voor het onderzoek
is uitzonderlijk. Ruim 80% van de
vrouwen die een uitnodiging krijgen
voor het onderzoek doet mee.
Het Rijksinstituut voor Volksgezond­
heid en Milieu (RIVM) in Bilthoven
coördineert het landelijk bevolkings­
onderzoek borstkanker in opdracht
van het ministerie van VWS. De
uitvoering is sinds januari 2010 in
handen van vijf regionale screenings­
organisaties. Daarvoor werd het
bevolkingsonderzoek uitgevoerd
door een groter aantal kleinere
organisaties. Bevolkings­onderzoek
Midden-West is verant­woordelijk
voor het bevolkings­onderzoek in de
provincies Noord-Holland, Flevoland
en Utrecht. Kenmerkend voor de
Nederlandse aanpak is de grote
aandacht voor kwaliteit. Zo wordt
de röntgenapparatuur wekelijks
gecontroleerd door een onafhanke­
lijke instelling. De laboranten en
radiologen zijn speciaal getraind
voor het maken en beoordelen van
de mammografieën.
Kosteneffectief
Via het bevolkingsonderzoek
borstkanker worden jaarlijks 5.000
(beginnende) borstkankers ontdekt.
Per jaar komen er 13.000 nieuwe
patiënten bij. Het bevolkings­
onderzoek spoort dus nog niet
de helft van alle gevallen op.
Dit betekent echter niet dat de
screening niet effectief is. De
programmacoördinator van het
RIVM: ‘Niet alle tumoren zijn
met de huidige technologie te
detecteren in onze onderzoeks­
centra. Daarnaast screenen wij
maar een beperkt deel van de
vrouwelijke bevolking, namelijk
de vrouwen van 50 tot 75 jaar’.
‘De screening is kosteneffectief’,
zegt Ard den Heeten, directeur van
het Landelijk Referentie Centrum
voor Bevolkingsonderzoek, dat
de kwaliteit van het programma
bewaakt. ‘Jaarlijks redt de screening
700 vrouwen het leven. Vrouwen
die zich laten onder­zoeken, hebben
50 procent minder kans om te
overlijden aan borst­kanker. En sinds
de introductie van het bevolkings­
onderzoek is een sterftereductie
van 25 tot 30 procent gerealiseerd.
Dat alles tegen internationaal
gezien lage kosten van nog geen
60 euro per onderzoek en 2.000
euro per gewonnen levensjaar.’
Nadelen
In een jubileumjaar is het verleide­
lijk om alleen maar positief te zijn
over het borstkanker­onderzoek.
Maar er kleven ook nadelen aan
de screening. Volgens het RIVM:
‘Er worden ook vrouwen door­
gestuurd naar het ziekenhuis, die
niets ernstigs blijken te hebben. Zij
leven enige tijd in onzekerheid, en
dat is naar. Ook overlijden er nog
steeds veel vrouwen aan de ziekte.
Daar zitten ook vrouwen bij, bij wie
op de foto’s niets te zien leek.’ Een
ander bezwaar van het onderzoek
is het gebruik van kanker­
verwekkende straling.
Een noviteit is dat er een onderzoek
loopt naar de pijnbeleving bij
vrouwen die een mammografie
ondergaan. Den Heeten: ‘Nu
gebruiken wij one-size-fits-all
apparatuur om de foto’s te maken.
Wij onderzoeken een andere
technologie, waardoor er in veel
gevallen veel minder druk op de
borst hoeft te worden uitgeoefend.’
Den Heeten verwacht veel van dit
onderzoek. ‘Per jaar vinden er 500
miljoen borstcompressies plaats.
Elke verbetering in de techniek is
een enorme stap vooruit’.
Vroege opsporing
Zoals alles heeft dus ook het
bevolkingsonderzoek borstkanker
voors en tegens. Riet van der Heide
Lees verder >
bevolkingsonderzoek borstkanker
11
is genezen van borstkanker en was
jarenlang voorzitter van de
patiëntenvereniging. Zij raadt
vrouwen aan om mee te doen aan
het onderzoek, ook al is het maken
van de foto’s niet altijd prettig. ‘Het
samendrukken van de borsten kan
pijnlijk zijn, maar ik vind het best
meevallen. Als vrouwen elke twee
jaar meedoen, dan kunnen nieuwe
foto’s met de oude worden
vergeleken. En met de foto’s spoor je
afwijkingen over het algemeen veel
eerder op dan je ze kunt voelen.
Voel je ze, dan is de kanker meestal
al vergevorderd’, aldus Van der
Heide. Borstkankervereniging
Nederland heeft de Monitor
Borstkankerzorg ontwikkeld, zie
www.borstkanker.nl. Bij verwijzing
bepaalt de vrouw samen met haar
huisarts welk ziekenhuis zij wenst
te bezoeken voor verder onderzoek.
Hierbij kan gebruik worden
gemaakt van de Monitor Borst­
kankerzorg. Deze geeft informatie
over de borstkankerzorg in de
verschillende ziekenhuizen. Ook
staan er patiëntenervaringen in.
Dit artikel is gebaseerd op door het RIVM
uitgegeven publicaties over 20 jaar
borstkankerscreening.
Internationaal symposium:
Crossing borders in
Breast Cancer Screening
Screening op uitnodiging of op eigen aanmelding, screenen in
vaste of mobiele onderzoekscentra, welke leeftijdsgrenzen worden
gehanteerd, wat is de onderzoeksinterval? Het internationale
symposium ‘Crossing borders in Breast Cancer Screening’
stond vooral in het teken van informatie-uitwisseling.
In het kader van ‘twintig jaar
borstkankerscreening in Nederland’
werd op 28 en 29 oktober 2010
in Amsterdam een internationaal
symposium gehouden. Het
symposium was georganiseerd
door het RIVM in samenwerking
met de vijf regionale screenings­
organisaties. Ruim tachtig deel­
nemers uit negentien Europese
landen gingen met elkaar in
gesprek.
Centraal stond de vraag: hoe wordt
in Europa omgegaan met borst­
kankerscreening? Na een presen­
tatie van de Nederlandse situatie
werd in workshops ingegaan op de
leeftijdsgrenzen voor de screening,
de cliëntbehandeling en digitale
mammografie. Aansluitend werd
een mobiel onderzoekscentrum van
Bevolkingsonderzoek Midden-West
bezocht. De tweede dag van het
12
bevolkingsonderzoek borstkanker
symposium stond in het teken van
kennismaken met elkaars praktijk.
Deelnemers uit Estland, Italië en
Zweden vertelden hoe de screening
in hun land geregeld is, waarna in
kleine groepen nader werd
ingegaan op de verschillende
werkwijzen.
Leeftijdsgrenzen
Het was bijzonder interessant
om van elkaar te horen hoe de
screening wordt aangepakt. Een
aantal zaken sprong er uit. Zo bleek
dat de opkomst bij uitnodiging met
datum en tijd hoger ligt dan
wanneer vrouwen zelf een afspraak
moeten maken voor het onderzoek.
De leeftijdsgrenzen voor het
onderzoek liggen in grote lijnen
redelijk dicht bij elkaar. Als we
kijken naar de Nederlandse leeftijd­
grenzen, dan laten de cijfers zien
dat het screenen na het 70e jaar
toch duidelijk zin heeft. Zelfs een
verhoging na het 75e jaar wordt
gerechtvaardigd door de cijfers.
Aan de andere kant van de leeftijds­
grens zien we ook dat er in de
categorie 45 tot 50 jaar winst te
behalen is. Door de digitalisering is
hiervoor nu ook geschikte techno­
logie beschikbaar.
Appels en peren
Tijdens het symposium bleek dat
de gegevens van de verschillende
landen niet altijd even goed met
elkaar te vergelijken waren. Het is
zinvol om de nationale cijfers
internationaal uitwisselbaar te
maken. Zeker op epidemiologisch
gebied kan een goede vergelijking
van de cijfers toegevoegde waarde
hebben.
Het zou interessant zijn geweest
om meer te horen van de werkvloer,
over bijvoorbeeld kwaliteits­
bewaking en de onderzoeks­
technieken. Als bijvoorbeeld een
laborante in Hongarije 40 tot 60
onderzoeken per dag doet en
tegelijk in het ziekenhuis ook
betrokken is bij het vervolgtraject
is het boeiend om te weten welk
effect dit heeft op de kwaliteit.
Dat kan wellicht aan de orde komen
in een volgend congres. De inhoud
en resultaten van Crossing borders
in Breast Cancer Screening gaven
voldoende aanleiding voor een
vervolg.
Doelgroep
Interval
Aantal
uitnodigingen
Opkomst
Op het symposium waren
19 Europese landen vertegen­
woordigd. Al deze landen hebben
hun eigen manier van screenen.
In de meeste landen wordt het
onderzoek regionaal aan­
geboden, niet volgens een
landelijk programma. In onder­
staande tabel vindt u (voor zover
bekend) een overzicht van de
gehanteerde methoden.
Land
Methode
Verwijzing*
Detectie*
Kosten**
Nederland
Uitnodiging
50-75
2 jaar
1,1 miljoen
83%
18
5,5
€ 53
België Vlaanderen Uitnodiging
50-69
2 jaar
360.000
49%
7,5
5,6
€ 80
Duitsland
-
50-69
2 jaar
4 miljoen
54%
53
7,75
€ 55
Engeland
Uitnodiging
50-70***
3 jaar
2,7 miljoen
74%
44
7,9
€ 52
Estland
Uitnodiging
50-65
2 jaar
Gem. 60.000
Italië
Uitnodiging
50-69
2 jaar
Meer dan
56%
3,31
4,2
€ 16
55-60%
76
5,5
-
82%
20-40
3-6
-
2,5 miljoen
Zweden
-
40-74
1,5-2 jaar Minder dan
1 miljoen
*per 1.000
**per screening
*** wordt uitgebreid tot 47-73 jaar
bevolkingsonderzoek borstkanker
13
Glossy magazine
HOFS
Hand
voor 30-jarigen
Over Files bevolkingsonderzoek
System
baarmoederhalskanker
Hand Over Files System is een
beveiligde website voor het
uploaden van cervixbestanden.
Huisartsen die de vrouwen zelf
uitnodigen voor het bevolkings­
onderzoek baarmoederhals­
kanker leveren jaarlijks een
cervixbestand aan. De
bescherming van de gegevens is gewaarborgd door de extra
beveiliging op deze website.
Sinds 2011 wordt de
afhandeling geheel digitaal
aangeboden en verwerkt.
Het is een veilige en eenvoudige
handeling. Als u een zelf­
uitnodigende huisarts in
Midden-West bent, ontvangt
u per post een inlogcode en
wachtwoord.
In opdracht van het RIVM – Centrum voor Bevolkings­
onder­zoek – heeft het markt­onderzoekbureau GFK
Panel Services Benelux het rapport ‘Effectmeting
landelijk magazine bevolkingsonderzoek baarmoeder­
halskanker’ geschreven. Zij hebben onderzoek gedaan
naar het effect van de inzet van het magazine Leven &
Lijf. Dit is een informatief magazine voor 30-jarige
vrouwen die voor het eerst worden uitgenodigd voor
het laten maken van een uitstrijkje.
Leven & Lijf, een informatieve
glossy voor dertigers
Leven & Lijf is een glossy met
informatie over het bevolkings­
onderzoek baarmoederhalskanker,
maar bevat ook artikelen over
andere interesses van dertigers.
In het magazine staan de feiten en
cijfers over baarmoederhalskanker,
de rol van hrHPV (het virus dat
baarmoederhalskanker kan veroor­
zaken), een beschrijving van het
uitstrijkje en ervaringsverhalen.
Ook zijn er interviews met
deskundigen, zoals een gynaeco­
loog, een praktijk­assistente en
bekende Nederlanders te lezen.
Het doel van het magazine is dat
het vrouwen in staat stelt om een
weloverwogen keuze te maken of
ze wel of niet willen deelnemen
aan het bevolkingsonderzoek.
14
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
Helft dertigers laat geen
uitstrijkje maken
Bijna 50 procent van alle dertig­
jarige vrouwen laat geen uitstrijkje
maken, terwijl juist het risico op
het ontstaan van (voorlopers van)
baarmoederhals­kanker in deze
leeftijdsgroep het grootst is. Uit
een studie onder 30-jarige vrouwen
blijkt, dat vrouwen zich er niet van
bewust zijn dat baarmoederhals­
kanker juist in de leeftijd van rond
de 30 jaar het vaakst voorkomt.
Jonge vrouwen weten niet wat de
ziekte inhoudt en hebben soms
geen idee wat er nu precies bij
een uitstrijkje gebeurt.
Onderzoek naar effect magazine
Het onderzoek omvatte een 0- en
een 1-meting onder vrouwen die in
2010 30 jaar zijn geworden en voor
het eerst een
uitnodiging ontvingen
voor deelname aan het bevolkings­
onderzoek baarmoederhalskanker.
De 0-meting vond plaats voor
deelname aan het bevolkingsonder­
zoek en de 1-meting na deelname.
In het onderzoek werd het effect
getoetst van de inzet van een
magazine naast een informatie­
folder om onder de doelgroep de
kennis van baarmoederhalskanker
en het bevolkingsonderzoek te
vergroten. Het magazine werd
ongeveer 2 weken voorafgaand aan
de uitnodiging voor het bevolkings­
onderzoek verstuurd.
Resultaten
Uit het onderzoek blijkt dat Leven &
Lijf door veel vrouwen (75%) wordt
doorgebladerd of uitgebreid
gelezen. Het magazine wordt zowel
qua vormgeving als inhoud goed
beoordeeld en ontvangt een hoge
gemiddelde beoordeling (ongeveer
een 7,5).
Het effect van het magazine
Het magazine leidt tot uitgebreider
lezen van de folder die vrouwen
samen met de uitnodigingsbrief
ontvangen. Ook draagt het
magazine bij aan een positievere
houding ten opzichte van het
bevolkingsonderzoek. In combinatie
met de folder geeft het magazine
een beter beeld van het onderzoek
en maakt ook het belang hiervan
duidelijk. Het kennisniveau ten
aanzien van baarmoederhalskanker
en het bevolkingsonderzoek wordt
verhoogd. Het magazine zorgt
ervoor dat vrouwen zich in grotere
mate geïnformeerd voelen, zowel
in het algemeen als op de
verschillende inhoudelijke aspecten.
Uit het onderzoek blijkt dat Leven &
Lijf een positief effect heeft op
kennis, houding en deelnameintentie en heeft daarmee een
toegevoegde waarde. Sinds 2011
ontvangen dan ook alle 30- jarigen
in Noord-Holland, Flevoland en
Utrecht het magazine Leven & Lijf.
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
15
Onderzoek hrHPV-Thuistest
Jaarlijks nemen zo’n 250.000 vrouwen (30% van de doelgroep)
niet deel aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker:
de zogeheten non-respondenten. Die groep mist de potentiële
bescherming die het bevolkingsonderzoek kan bieden.
Vijftig procent van alle baarmoederhalskanker komt voor in
deze specifieke groep.
Wanneer vrouwen geen gehoor
geven aan de uitnodiging voor het
bevolkingsonderzoek spelen daarbij
vooral praktische barrières een rol
– geen geschikte afspraak kunnen
maken, onvoldoende beheersing
van de Nederlandse taal – en
emotionele barrières zoals gêne,
angst, eerdere negatieve ervaring,
ontevredenheid over de huisarts.
De hrHPV-Thuistest kan deze
barrières verkleinen. Het voordeel
van de thuistest is dat de vrouw
zelf vaginaal materiaal kan afnemen
en niet naar de huisarts hoeft. Een
thuistest kan gezien worden als een
extra screeningsmogelijkheid als de
vrouw géén uitstrijkje heeft laten
maken. Wel moeten vrouwen die na
deze thuistest hrHPV-positief blijken
(circa 5-10%) alsnog een uitstrijkje
krijgen bij de huisarts. Een uit­
strijkje door de huisarts blijft de
belangrijkste schakel in het
bevolkingsonderzoek.
Onderzoeken
Er zijn vier onderzoeken naar de
hrHPV-Thuistest: voor vrouwen uit
de uitnodigingsjaren 2005, 2006,
2007 en 2008.
Uitnodigingsjaar 2005 en 2006
Over de eerste twee onderzoeken
heeft Gök gepubliceerd in het
British Medical Journal (2010) en in
het International Journal of Cancer
16
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
(2011). Van alle vrouwen die een
thuistestkit toegestuurd hadden
gekregen, stuurde uiteindelijk
ongeveer 30% een monster naar het
laboratorium en circa 60% gaf geen
reactie. De resterende 10% liet om
verschillende redenen weten niet
mee te doen. In elk afzonderlijk
onderzoek zijn uiteindelijk meer
dan honderd behandelbare
voorstadia gediagnosticeerd
wilden deelnemen aan het
thuistestonderzoek. Uiteindelijk
bleek circa 15% af te zeggen en
kwamen ruim 50.000 vrouwen in
aanmerking voor toezending van
een thuistestpakket.
Ontvangst van een thuistestpakket
verplichtte tot niets. Bij deelname
moesten vrouwen een
toestemmingformulier tekenen.
Delphi Screener, product van Delphi Bioscience
(CIN2+) en bovendien meerdere
gevallen van baarmoederhalskanker
opgespoord. De opbrengst van de
thuistest om voorloperstadia op te
sporen blijkt bijna twee keer zo
groot als in het reguliere
bevolkingsonderzoek.
Uitnodigingsjaar 2007
In november 2010 startte het
thuistestonderzoek bij 60.000
non-respondenten van het
uitnodigingsjaar 2007 in de regio’s
Midden-West en Oost. Vrouwen
ontvingen een ‘vooruitbrief’ om
eventueel aan te geven dat zij niet
Uiteindelijk hebben bijna 13.000
vrouwen een thuistest naar het
laboratorium gestuurd. Op labora­
toria van VUmc en UMC St Radboud
zijn alle hrHPV-bepalingen verricht.
Doorgaans werd binnen drie weken
een uitslag verstrekt. Aan 11.730
vrouwen kon alsnog zekerheid
worden gegeven dat zij beschermd
waren. Meer dan 1.000 vrouwen
waren hrHPV-positief.
Wat de huisarts heeft gemerkt
De huisarts kreeg te maken met
vrouwen bij wie in de thuistest
hrHPV was aangetoond (circa 8%).
De huisarts moest dan een uit­
strijkje maken en een (bevesti­
gende) hrHPV-test doen. Die test
kon zonder kosten worden
opgestuurd naar VUmc of
UMC St Radboud, mits voorzien
van het groene aanvraagformulier.
Dat verliep prima. De vergoeding
voor huisartsen voor hun mede­
werking wordt aan het eind van
het jaar verzorgd.
Wetenschappelijke vraag
Dit hrHPV-Thuistest onderzoek
bevatte een randomisatie, namelijk
voor wel of geen aanvullende
methyleringstest (een biomerker)
of een vervolguitstrijkje bij de
huisarts. De helft van de hrHPVpositieve vrouwen heeft dus géén
bevestigend uitstrijkje gekregen,
maar een vervolgtest uit het
thuistestmonster. Op basis daarvan
werden zij óf via de huisarts
verwezen óf geadviseerd na zes
maanden alsnog naar de huisarts
te gaan voor een exit test. De
resultaten hiervan zijn nog niet
geanalyseerd. Inmiddels zijn wel
de eerste vrouwen uitgenodigd
voor de zogenaamde exit test.
Exit test
Een zeer belangrijk deel van dit
hrHPV-Thuistest onderzoek is de
exit test. Alle vrouwen bij wie
hrHPV aantoonbaar was, zijn
gerandomiseerd en allemaal hebben
Rovers® Evalyn® Brush
ze na circa zes maanden een
uitstrijkje en een hrHPV-test nodig
(mits zij niet zijn behandeld door
een gynaecoloog). De onderzoekers
verzorgen de uitnodiging, waarin
de vrouwen wordt geadviseerd om
naar de huisarts te gaan (met het
groene formulier). De exit test is
belangrijk als extra controle-
vangnet voor dit onderzoek, maar
ook voor de wetenschappelijkheid
van de resultaten. De uitslag van
de exit test bij hetzij een positieve
hrHPV hetzij een afwijkende
cytologie is altijd verwijzing naar
een gynaecoloog. In andere
gevallen is het onderzoek
afgelopen.
Dit thuistest onderzoek is een
samenwerking tussen de afdeling
pathologie van het VUmc en
gynaecologie van UMC St Radboud
en de screeningsorganisaties
Bevolkingsonderzoek Midden-West
en Bevolkingsonderzoek Oost.
Het onderzoek gebeurt met
medewerking van het RIVM en
toestemming van het ministerie
van VWS. Vanaf de intake van het
onderzoek (november 2010) is
zeker twee jaar nodig voor de
follow-up. Er is een telefoonlijn
voor logistieke en medische vragen
over dit onderzoek en het hrHPVvirus: 0800 327 6727. Deze lijn is
dagelijks bereikbaar. U kunt ook
mailen naar [email protected]
Uitnodigingsjaar 2008
In september 2011 startte een
thuistestonderzoek voor nonrespondenten van het uitnodigings­
jaar 2008. Bevolkingsonderzoek
Midden-West en Bevolkingsonder­
zoek Oost werken weer samen met
de afdelingen gynaecologische
oncologie van het UMC St Radboud
in Nijmegen en pathologie van het
VUmc. Ook dit onderzoek heeft
goedkeuring van de minister
van VWS.
Wetenschappelijke vraag
In dit onderzoek worden twee
verschillende thuistestmethoden
vergeleken. De onderzoeksvraag
richt zich vooral op de gebruiks­
vriendelijkheid van de thuistest.
Er worden twee nieuwe typen met
elkaar vergeleken: de brush­
methode – Evalyn Brush – en de
lavagemethode (Delphi screener).
Het zijn opvolgers van de thuistest­
methoden die tot nu toe zijn
gebruikt. De deelname­percentages
en het aantal gevonden afwijkingen
van de twee thuistesten zullen met
elkaar worden vergeleken.
Het thuistestonderzoek in
stappen
1. Een geselecteerde groep vrouwen
ontvangt een vooraankondiging
voor de thuistest. (Circa 23.000
vrouwen uit de screeningsregio
Midden-West en 11.000 uit de
screeningsregio Oost, eind
september 2011 tot maart 2012).
2. Als een vrouw niet mee wil doen,
kan ze dat laten weten via de
website www.thuistestHPV.nl,
telefonisch of via een ingesloten
antwoordformulier.
3. Als een vrouw wel mee wil doen,
hoeft ze niets te doen en ontvangt
ze automatisch de thuistest per
post.
4. Op dat moment kan de vrouw
opnieuw beslissen of ze wel of
niet mee wil doen.
5. Als de vrouw mee wil doen, neemt
ze de thuistest af en stuurt ze deze
kosteloos samen met de onder­
tekende toestemmings­verklaring
terug.
6. De uitslag met een advies wordt
enkele weken later per post
verstuurd naar de vrouw. De
huisarts krijgt een kopie van deze
uitslag, mits de vrouw hiervoor
toestemming heeft gegeven.
Vervolgtraject (één tot anderhalf
jaar na maart 2012, maximaal
1.000 vrouwen)
1. Wijst de uitslag uit dat er geen
hrHPV is geconstateerd, dan
krijgen de vrouwen de uitslag
en is het onderzoek voor hen
afgelopen.
OF
2. Als er wel hrHPV is
geconstateerd, dan wordt de
vrouw in de uitslagbrief
verzocht alsnog een uitstrijkje
te laten maken bij de huisarts.
De huisarts zal deze groep
vrouwen ook herkennen aan het
groene cytologieformulier. De
huisarts informeert de vrouw
dan over het vervolgtraject.
Voor vragen van vrouwen is er de
hrHPV telefoon (0800 222 0008) of
de website (www.thuistestHPV.nl).
Huisartsen zelf kunnen contact
opnemen met de arts-onderzoekers
van het UMC St Radboud via
024 366 8667.
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
17
Het bevolkings­onderzoek
baarmoeder­hals­kanker
kan nog beter
De Gezondheidsraad adviseert over nieuwe
opzet screening baarmoederhalskanker
Testen op het hrHPV-virus als
primaire screening, vijf onderzoeks­
ronden in plaats van de huidige
zeven, een thuistest voor vrouwen
die niet reageren op de uitnodiging
en een prominentere rol voor de
huisarts. Dat zijn de belangrijkste
elementen uit het advies van de
Gezondheidsraad over mogelijke
verbetering van het bevolkings­
18
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
onderzoek baarmoederhalskanker.
Met deze verbeteringen kunnen
jaarlijks 75 nieuwe gevallen van
baarmoederhalskanker en 18
sterfgevallen aan deze ziekte
extra worden voorkomen.
In Nederland krijgen jaarlijks ruim
700 vrouwen baarmoederhals­
kanker. In ruim de helft van de
gevallen gaat het om vrouwen die
jonger zijn dan 50 jaar. Jaarlijks
overlijden er 200 tot 250 vrouwen
aan deze ziekte. Zonder bevolkings­
onderzoek zouden deze aantallen
aanzienlijk groter zijn. Ondanks dat
het bevolkingsonder­zoek duidelijk
zijn vruchten afwerpt, kan de
screening beter. De Gezond­
heidsraad heeft de verbeter­
mogelijk­heden onderzocht en op
24 mei jl. haar advies gepresenteerd.
Dit advies is aangeboden aan
minister Schippers van VWS.
Waarom een advies van
de Gezondheidsraad
Nederland heeft een goed
bevolkingsonderzoek, één van
de beste in de wereld. Met dit
bevolkingsonderzoek kan zelfs
voorkomen worden dat baarmoeder­
halskanker ontstaat. Vrouwen tussen
de 30 en 60 jaar krijgen eens in de
5 jaar een uitnodiging voor een
uitstrijkje. Nu onderzoekt het
laboratorium met behulp van
cytologie (microscopisch celonder­
zoek) of er afwijkingen zijn die
kunnen wijzen op een voorstadium
van baarmoederhals­kanker. Cytologie
werkt echter minder goed bij jonge
vrouwen en spoort bepaalde tumor­
vormen minder goed op. Het
bevolkings­onderzoek baarmoeder­
halskanker kan nog beter:
• Er is een nieuwe test ontwikkeld
die mogelijk beter is dan de
bestaande test.
• Een grote groep 30-jarigen en
allochtone vrouwen doet niet mee
met het bevolkingsonder­zoek.
De grootste afwijkingen en de
meeste baarmoederhals­kankers
worden juist gevonden bij
vrouwen die niet of onregel­matig
meedoen aan het bevolkings­
onderzoek.
De minister heeft daarom aan de
Gezondheidsraad gevraagd hoe het
bevolkingsonderzoek beter kan.
Humaan Papillomavirus
Baarmoederhalskanker wordt
veroorzaakt door een infectie met
een hoogrisicotype van het Humaan
Papillomavirus (hrHPV). Overdracht
van HPV heeft plaats tijdens seksueel
contact. Er zijn meer dan 80
verschillende typen HPV. De
hoogrisico HPV (hrHPV) typen
veroorzaken baarmoederhalskanker.
De andere typen HPV zijn niet
schadelijk. Het hrHPV is erg
besmettelijk. Uiteindelijk krijgen
de meeste vrouwen (en mannen)
in hun leven ten minste een keer
een hrHPV-infectie. Meestal gaat de
infectie vanzelf over en leidt deze
niet tot cel- of weefselafwijkingen.
Hoe langer hrHPV-infecties bestaan,
des te groter is de kans dat er
veranderingen in de oppervlakte­
cellen ontstaan en op den duur een
voorstadium van baarmoederhals­
kanker. Omdat het zo’n 15 jaar
duurt voordat baarmoederhals­
kanker ontstaat, leent deze ziekte
zich bij uitstek voor screening.
Het advies
De Gezondheidsraad adviseert de
volgende aanpassingen om het
bevolkingsonderzoek te verbeteren:
1.Gebruik bij de beoordeling van
het uitstrijkje eerst de nieuwe
hrHPV-test.
In het laboratorium wordt dan eerst
gekeken of in het uitstrijkje hrHPV
aanwezig is. De hrHPV-test is
gevoeliger dan de bestaande test.
Bij de bestaande test wordt gekeken
naar celafwijkingen. Met de nieuwe
test wordt gekeken of vrouwen
risico lopen op het krijgen van
baarmoederhals­kanker. Dus dat
is in een vroeger stadium.
2.Als er hrHPV is gevonden, wordt
het uitstrijkje nog een keer
beoordeeld.
Lang niet alle vrouwen die besmet
zijn met hrHPV krijgen baarmoeder­
halskanker. Daarom adviseert de
Gezondheidsraad om het uitstrijkje
waarin hrHPV is gevonden nog een
keer te onderzoeken. Dan wordt
nauwkeurig gekeken of er ook
relevante afwijkende cellen aan­
wezig zijn. Vrouwen die geen
relevante afwijkingen hebben, maar
wel hrHPV-positief zijn, krijgen voor
de zekerheid wel extra controles.
3.Nodig vrouwen minder vaak uit
voor het bevolkingsonderzoek
baarmoederhalskanker.
De Gezondheidsraad adviseert
vrouwen van 30, 35, 40, 50 en
60 jaar uit te nodigen. Een vrouw
wordt minder vaak uitgenodigd, vijf
in plaats van zeven keer. Omdat
het uitstrijkje wordt beoordeeld
op hrHPV is beter vast te stellen of
vrouwen een verhoogd risico lopen
op baarmoederhalskanker. Daarom
hoeft de vrouw minder vaak een
uitstrijkje te laten maken.
4.Probeer de deelname te
vergroten.
Door meer vrouwen uit te nodigen
met een afspraak op datum en tijd.
En door een thuistest te sturen naar
vrouwen die niet reageren op de
uitnodiging voor het bevolkings­
onderzoek. Met een thuistest
kunnen vrouwen zelf een ’uitstrijkje’
maken en opsturen naar het
laboratorium. Er is wel een nadeel
aan deze thuistest. Er kan alleen
maar gekeken worden of er hrHPV
aanwezig is. En niet of er relevante
afwijkende cellen zijn. Als er hrHPV
wordt gevonden, moet er daarom
nog een uitstrijkje gemaakt worden
in de huisartsenpraktijk.
5.　Verlaag de leeftijd voor een
eerste uitnodiging voor het
bevolkingsonderzoek niet.
Vrouwen worden nu vanaf hun 30e
uitgenodigd. Dat blijft zo. Er is
gekeken of het zinvol is de leeftijd
te verlagen. Volgens de
Gezondheidsraad zijn de nadelen
groter dan de voordelen:
De kans op een hrHPV-infectie
onder de 30 jaar is erg groot.
Ongeveer 10% heeft een hrHPVinfectie. Maar het lichaam ruimt
het virus bijna altijd weer op.
Bij een verlaging van de leeftijd
onder de 30 zullen daarom te veel
vrouwen onterecht ongerust
worden en een onnodig vervolg­
onderzoek of een behandeling
krijgen. Dit terwijl de kans op
baarmoeder­halskanker erg klein
is bij vrouwen onder de 30 jaar.
Vervolgstappen
De minister reageert binnen
3 maanden na het advies van de
Gezondheidsraad. De aanbeve­
lingen van de Gezondheids­raad
betekenen veel en complexe
aanpassingen van het huidige
bevolkingsonderzoek. Daarom moet
eerst onderzocht worden of en hoe
de aanpassingen gedaan kunnen
worden. Daarna neemt de minister
een besluit over mogelijke
veranderingen in het bevolkings­
onderzoek. Dan kunnen de voor­
bereidingen van start gaan. Het
duurt dus een paar jaar voordat
de nieuwe testmogelijkheden
kunnen worden gebruikt.
Op www.rivm.nl vindt u een lijst
met veelgestelde vragen en
antwoorden over het advies
van de Gezondheidsraad.
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
19
Minister besluit tot
bevolkingsonderzoek darmkanker
Gefaseerde invoering vanaf 2013
Jaarlijks krijgen 12.000 mensen te
horen dat ze darmkanker hebben
en overlijden er 5.000 mensen aan
deze ziekte. Door vroege opsporing
is darmkanker vaak beter behandel­
baar en kan veel gezondheidswinst
worden geboekt. Daarom heeft
minister Schippers van VWS op
25 mei jl. besloten een bevolkings­
onderzoek darmkanker in te voeren.
De minister heeft dit besluit
genomen op basis van een advies
van de Gezondheidsraad en een
uitvoeringstoets van het RIVM Centrum voor Bevolkingsonder­zoek.
Daarmee kunnen per jaar ongeveer
2.400 sterfgevallen worden
voorkomen.
Waarom een bevolkingsonder­
zoek darmkanker
Darmkanker is een van de meest
voorkomende doodsoorzaken in
Nederland. Als er niets gebeurt,
neemt als gevolg van de vergrijzing,
het aantal gevallen van darmkanker
verder toe. Naar verwachting zal het
aantal nieuwe gevallen in 2015 zijn
gestegen tot 14.000 per jaar. Uit een
proef is gebleken dat ongeveer 6 op
de 10 mensen gebruik maken van
de uitnodiging voor het onderzoek
naar darm­kanker. Dankzij een
bevolkings­onderzoek kan darm­
kanker eerder ontdekt worden.
Vroegere opsporing en behandeling
van de ziekte leidt tot betere
overlevingskansen. De overheid
vindt het belangrijk dat iedereen die
voor het onderzoek in aanmerking
komt, kan meedoen. Deelname
aan het bevolkingsonder­zoek
darmkanker is daarom gratis.
Zelfafnametest
Darmkanker treedt het vaakst op bij
mensen van 55 jaar of ouder. Om
die reden is het bevolkingsonder­
zoek alleen voor mannen en
vrouwen van 55 tot en met 75 jaar.
20
bevolkingsonderzoek darmkanker
Het gaat in totaal om ongeveer 4,4
miljoen mensen. Eens in de 2 jaar
krijgen zij een zelf­afnametest
(iFOBT) thuisgestuurd. Deelnemers
sturen de test naar het laboratorium
waar wordt bekeken of er bloed
in de ontlasting zit. Als sprake is
van een afwijkende uitslag wordt
verwezen voor nader onderzoek,
een coloscopie. Dit is nodig om te
bepalen of er sprake is van
darmkanker.
Uitvoeringstoets
Bij haar besluitvorming heeft
Minister Schippers gebruik gemaakt
van een uitvoeringstoets die het
RIVM heeft uitgevoerd. Deze toets
brengt in beeld hoe en onder welke
voorwaarden een succesvolle
invoering van een bevolkingsonder­
zoek darmkanker mogelijk is.
De uitvoeringstoets laat zien dat
landelijke invoering en uitvoering
van een bevolkings­onderzoek
darmkanker met een iFOBT-test
in Nederland uitvoerbaar is. De
uitvoeringstoets is in nauwe
samenwerking met de betrokken
beroepsgroepen, patiëntenorgani­
saties, screeningsorganisaties en
andere stakeholders tot stand
gekomen.
belang. Als er lange wachttijden dreigen
te ontstaan voor coloscopie na een
afwijkende iFOBT of voor de
behandeling van patiënten kan zo nodig
de gefaseerde invoering bijgesteld
worden.
De screeningsorganisaties
Het RIVM heeft al uitgesproken dat
de vijf screeningsorganisaties, die
ook de bevolkingsonderzoeken borsten baarmoederhalskanker uitvoeren,
het bevolkingsonderzoek darmkanker
zullen coördineren en uitvoeren.
De screenings­organi­saties zijn vanaf
september 2011 gestart met de eerste
voorbereidingen.
Voor meer informatie over het
bevolkings­onderzoek zie www.
bevolkingsonderzoeknaardarmkanker.nl.
Hier vindt u ook de digitale versie van
de uitvoeringstoets.
Colofon
Screen is een uitgave van Bevolkingsonder­zoek
Midden-West en wordt verspreid onder
ketenpartners en externe relaties.
Beeld Jeroen Schelings e.a.
Opmaak www.facebook.com/ophisnewimpulse
Druk Van der Weij
Coördinatie en eindredactie Renée Smal,
Invoering van het bevolkings­
onderzoek darmkanker
Het bevolkingsonderzoek moet wel
goed worden voorbereid en staps­
gewijs worden ingevoerd. Ook
moeten er voldoende zorgverleners
beschikbaar zijn om het vervolg­
onderzoek uit te voeren.
Vanaf 2013 wordt gestart met
geleidelijke invoering van het
bevolkingsonderzoek. Vanaf de
start van het bevolkingsonderzoek
is monitoring van de kwaliteit en
capaciteit in het bevolkingsonder­
zoek en de aansluitende zorg van
[email protected]
Bevolkingsonderzoek Midden-West
Hoogoorddreef 54-e
Gebouw Europlaza
1101 BE AMSTERDAM
T 020 409 66 00
F 020 409 66 66
E [email protected]
I www.bevolkingsonderzoekmidden-west.nl