Osteopathische geneeskunde Het diafragma - E

Osteopathische
geneeskunde
Het diafragma
Luc Peeters & Grégoire Lason
Het diafragma
Luc Peeters & Grégoire Lason
Copyright door Osteo 2000 bvba © 2016. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd
en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze
ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België
Mail: [email protected]
Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu
Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789491434341
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud
Inhoud......................................................................................................................... 3
1. Introductie .............................................................................................................. 6
2. Anatomie ................................................................................................................ 7
2.1. Algemeen ......................................................................................................... 7
2.2. Bezenuwing ................................................................................................... 10
2.3. Ligamenten .................................................................................................... 12
2.4. Doorbloeding................................................................................................. 12
2.4.1. Arterieel .................................................................................................... 12
2.4.2. Veneus ..................................................................................................... 14
2.4.3. Lymfatisch ................................................................................................ 14
3. Functies ................................................................................................................ 15
3.1. Algemeen ....................................................................................................... 15
3.2. Ademhaling ................................................................................................... 17
3.2.1. Correcte diafragmale ademhaling ............................................................ 17
3.2.2. Disfunctionele ademhalingspatronen ....................................................... 19
3.2.3. Diafragma en postuur / “Core Stability” .................................................... 21
4. Mogelijke pathologie ........................................................................................... 26
4.1. Paralyse van het diafragma ......................................................................... 26
4.1.1. Algemeen ................................................................................................. 26
4.1.2. Acute diafragma paralysis ........................................................................ 27
4.1.3. Diafragma paralyse bij neonatalen ........................................................... 27
4.1.4. Behandeling ............................................................................................. 27
4.2. Eventratie ...................................................................................................... 27
4.3. Hyperventilatie .............................................................................................. 28
4.4. Hernia’s .......................................................................................................... 29
4.4.1. Hernia hiatus ............................................................................................ 29
4.4.2. Morgagni .................................................................................................. 31
4.4.3. Bochdalek ................................................................................................ 31
4.4.4. Diafragmascheuren .................................................................................. 31
4.5. Syndroom van het ligamentum arcuatum medianum ............................... 32
4.6. Gerefereerde pijn vanuit de diafragma regio ............................................. 35
4.7. De hik ............................................................................................................. 35
4.8. Steken in de zij .............................................................................................. 35
5. Anamnese en onderzoek .................................................................................... 37
5.1. Anamnese ...................................................................................................... 37
5.2. Observatie van de ademhaling .................................................................... 37
5.3. Observatie van de thorax en het abdomen ................................................ 40
5.4. Specifieke diafragma testen ........................................................................ 43
5.4.1. Palpatie van de aanhechtingen van het diafragma in ruglig .................... 43
5.4.2. Palpatie van de crus ................................................................................. 44
3
5.4.3. Palpatie van de ventrale musculaire aanhechtingen van het diafragma .. 45
5.4.4. Percussie van de diafragma grenzen ....................................................... 46
5.4.5. Percussie van de diafragmale grens ventraal .......................................... 47
5.4.6. Algemene test van het diafragma ............................................................ 48
5.4.7. Diafragma test in zit ................................................................................. 50
5.4.8. Diafragma test in ruglig ............................................................................ 51
5.4.9. Diafragma test in ruglig ............................................................................ 52
5.4.10. Intra-abdominale druk test in ruglig ........................................................ 53
5.4.11. Intra-abdominale druk test in zit ............................................................. 54
5.4.12. Intra-abdominale druk test met normale ademhaling ............................. 55
5.4.13. Romp en nek flexie test in ruglig ............................................................ 56
5.4.14. Heffen van de armen in ruglig ................................................................ 57
5.4.15. Heffen van de benen in ruglig ................................................................ 58
5.4.16. Heup flexie test in zit .............................................................................. 59
5.4.17. Heup flexie test in zit .............................................................................. 60
5.4.18. Test van de kracht van het diafragma .................................................... 61
5.4.19. Algemene test op weerstand en kracht van het diafragma .................... 62
5.4.20. Test van de ademhaling in buiklig .......................................................... 63
5.5. Testen van omliggende structuren ............................................................. 64
5.5.1. Test op congestie van de onderliggende organen ................................... 64
5.5.2. Test van de intra-thoracale fasciën .......................................................... 65
5.5.3. Subdiafragmale provocatie ...................................................................... 66
5.5.4. Algemene elasticiteitstest van de thorax .................................................. 67
5.5.5. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak ...... 68
5.5.6. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagittale vlak ..... 68
5.5.7. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak . 69
6. Osteopathische technieken ................................................................................ 70
6.1. Technieken .................................................................................................... 70
6.1.1. Uitademing met de lippen op elkaar ......................................................... 70
6.1.2. Diep ademen en hoesten ......................................................................... 70
6.1.3. Abdominale ademhaling ........................................................................... 70
6.1.4. Posturale drainage, vibratie en percussie ................................................ 71
6.2. Osteopathische technieken ......................................................................... 71
6.2.1. Rek van de intra-thoracale fasciën ........................................................... 71
6.2.2. Mobilisatie van de onderste ribben in het frontale vlak ............................ 72
6.2.3. Mobilisatie van de onderste ribben in het sagittale vlak ........................... 73
6.2.4. Mobilisatie van de onderste ribben in het horizontale vlak ....................... 74
6.2.5. Versterking van het diafragma ................................................................. 75
6.2.6. Fricties op de aanhechtingen van het diafragma ..................................... 76
6.2.7. Recoil techniek op het diafragma ............................................................. 77
6.2.8. Versterking van het diafragma ................................................................. 78
6.2.9. Doming techniek ...................................................................................... 79
6.2.10. Doming techniek met geheven ribben .................................................... 80
4
6.2.11. Ontspanning van het diafragma ............................................................. 81
6.2.12. Algemene drainage subdiafragmaal ...................................................... 82
7. Bibliografie ........................................................................................................... 83
8. Over de auteurs ................................................................................................... 87
9. Dankwoord ........................................................................................................... 88
10. Gebruikte afkortingen ....................................................................................... 89
11. Gebruikte begrippen ......................................................................................... 90
12. Alle video’s ........................................................................................................ 91
13. QR-codes ........................................................................................................... 92
5
1. Introductie
Het diafragma is de belangrijkste spier in het menselijk lichaam.
De verschillende functies van het diafragma hebben betrekking op heel wat
belangrijke levensprocessen zoals ademen, uitwisseling van O2 en CO2, werking van
het hart, viscerale mobiliteit, drukverhoudingen tussen romp en abdomen en postuur
of “Core Stability”.
De spier is verbonden met musculoskeletale en viscerale structuren en speelt vaak
een rol in het ontstaan van disfuncties in lichaamsdelen zoals de cervicale
wervelkolom, de lumbale wervelkolom, de longen, de subdiafragmale en
bekkenorganen.
De spier werkt zowel autonoom als onder bewuste controle.
Het goed functioneren van het diafragma is essentieel in de osteopathische
behandeling, onafhankelijk van welke klacht er behandeld wordt. Zowel patiënten
met cervicale klachten, schouderpijn, lage rugklachten of visceraal ongemak hebben
baat bij een optimaal functionerend diafragma. Ook in een preventieve
osteopathische behandeling wordt het diafragma steeds getest en indien nodig
behandeld.
Het onderzoek van het diafragma onderscheidt zich van het onderzoek van andere
spieren. Meestal worden spieren getest op kracht, tonus, trofiek en lengte. Het
diafragma wordt getest via de ademhaling, via fasciale en viscerale testen en
observatie van postuur en “Core Stability”.
De QR-codes in het boek zijn aanklikbaar. Ze leiden naar interessante illustraties.
6
2. Anatomie
(Dalley & Agur 2004, Gray 1995, Netter 2006, Sobotta 2001, Tortora 2009)
2.1. Algemeen
Het diafragma is een koepelvormige dunne spier met een tendineus septum dat de
thoracale holte scheidt van de abdominale holte. Verschillende structuren passeren
door haar openingen in beide richtingen.
Het diafragma heeft een centrale, niet contractiele pees en is musculair in haar
buitenste gedeelte. Een linker en rechter koepel kan worden onderscheiden.
Het diafragma hecht aan de onderste 6 ribben en aan de posterieure zijde van de
processus xyphoideus.
Het diafragma hecht ook aan de wervelkolom (T12, L1, L2, L3) via beide crus. De
rechter crus vertrekt op de wervellichamen en de tussenwervelschijven van L1-3; de
linker crus vertrekt op de wervellichamen en tussenwervelschijven van L1-2.
Afbeelding 1 - Normaal diafragma op CT-scan – ventraal zicht
Afbeelding 2 - Normaal diafragma op CT-scan – lateraal zicht
7
Het diafragma
Afbeeldingen 2, 3, 4, 5 en 6 tonen de structuren die doorheen het diafragma
lopen:
De vena cave inferior bevindt zich in het centrum tendineum en ter hoogte
van T8. De vene wordt vergezeld door takken van de rechter nervus frenicus.
De oesofagus ligt ter hoogte van T10 in een lus van spiervezels, afkomstig
van de rechter crus en links van het midden. De rechter en linker nervus
vagus, oesofagiale takken van de linker bloedvaten van de maag en
lymfevaten lopen met de oesofagus mee.
De aorta ligt anterior van het wervellichaam van T12 tussen beide crura. De
ductus thoracicus en de vena azygos vergezellen dit bloedvat.
Heart
T8
T10
T12
Afbeelding 3 - Vena cava inferior/oesofagus/aorta
Rond de aorta is het diafragma tendineus om de bloeddoorgang niet te belemmeren.
Rond de oesofagus is het diafragma musculair.
Naast de drie grote openingen heeft het diafragma ook meerdere kleine openingen.
Openingen in het diafragma
8
De volgende openingen kan men terugvinden:
Twee in de rechter crus van het diafragma: ze bevatten de rechter
splanchnische zenuwen.
Drie in de linker crus van het diafragma: ze bevatten de linker splanchnische
zenuwen alsook de vena hemi-azygos.
Onder het mediale ligamentum arcuatum: hierdoor loopt de truncus
sympathicus.
Onder het laterale ligamentum arcuatum: hierdoor lopen subcostale zenuwen
en bloedvaten.
De linker nervus frenicus loopt doorheen de linker diafragma koepel.
Tussen het sternale en costale deel van het diafragma is er een kleine
opening aan beide zijden van de middellijn. Op deze plaats zijn de
diafragmale vezel deficiënt en vervangen door areolair weefsel waardoor de
superieure epigastrische takken van de a. mammilaria interna lopen samen
met lymfevaten komende van de buikwand en van de convexe zijde van de
lever.
Processus xyphoideus
Cavale opening
Centrum tendineum
Oesophagale opening
Lig. arcuatum medianum
Aorta opening
Lig. arcuatum laterale
Lig. arcuatum mediale
12de rib
Crus
Afbeelding 4 - Diafragma inferieur zicht
9
3. Functies
(Akuthota & Nadler 2004, Al-Bilbeisi & McCool 2000, Boussuges et al 2009, Hagin et
al 2004, Hagin & Lamberg 2010, Hodges & Gandevia 1999, Hodges & Gandevia
2000, Hodges et al 2001, Hodges et al 2001, Hodges et al 2004, Kolar et al 2009,
Kolar et al 2010, Kolar et al 2012, Vostatek et al 2013)
3.1. Algemeen
De diafragmale bewegingen zijn zeer goed gekend en beschreven. Vooral het effect
van het diafragma op de longen wordt geapprecieerd.
Vergeten we echter niet dat deze diafragmabewegingen niet enkel een invloed
hebben op de longen maar tevens op alle eronder en erboven gelegen organen. De
abdominale en de thoracale organen volgen de diafragmabewegingen en een
belangrijk deel van hun functie hangt af van deze mobiliteit. Zo zal de lever zijn
portaal veneus bloed beter afgeven aan de v. cava inferior bij een matige inademing
en zal de afgifte van dit bloed verminderen bij een uitademing. Het is duidelijk dat
een goed functionerend diafragma essentieel is voor het optimaal functioneren van
de onder- en bovenliggende organen.
Het diafragma beweegt ongeveer 25.000 maal per dag op en neer.
Bij inademing komt het tot een thoracale onderdruk met abdominale compressie en
bij expiratie tot thoracale compressie en abdominale onderdruk (West 1990). De
mobiliteit van de organen onder invloed van het diafragma werd pas na 1980
bestudeerd en hier dient nog veel werk verricht te worden.
Het gemiddelde amplitudo van de diafragmale apex in craniocaudale richting
gedurende normale ademhaling is 27,3 mm, +/-10,2 mm.
De dikte van de diafragmale spiermassa vergroot bij inademing op eenzelfde manier
dan gelijk welke andere spier die 35% contraheert (Cohn et al 1997).
Men kan eveneens het diafragma actief bewegen zonder te ademen. Bij het
inhouden van de adem kan men het diafragma gemiddeld 32,5 mm, +/-16,2 mm
bewegen.
Het amplitudo van de costodiafragmale hoek is gemiddeld 39 mm, +/-17,6 mm
tijdens de normale ademhaling en 45,5 mm, +/- 21,2 mm tijdens de actieve beweging
zonder te ademen (Kolar et al 2008). Dit betekent dat het diafragma ook een
belangrijke statische functie heeft voor de wervelkolom. Een zwak diafragma
ondersteunt de wervelkolom niet meer; de thoracale wervelkolom kyfoseert waardoor
er meer cervicale en lumbale lordose optreedt. Asthenie en een zwak diafragma
treden steeds samen op.
15
Functies van het diafragma:
Passief ademen.
Actief ademen (actief diep in- en uitademen, spreken, zingen,…).
Steun verlenen aan de thoracale wervelkolom (postuur).
Hemodynamisch (thoraco-abdominale pomp): bij het dalen van het diafragma
(inademing) vermindert de intra-thoracale druk en verhoogt de intraabdominale druk. Dit geeft druk op het bloed in de v. cava inferior en stuwt het
opwaarts naar het rechter atrium van het hart.
De abdominale lymfevaten komen ook onder druk en er is stuwing naar de
ductus thoracicus die nog ondersteund wordt door de negatieve intrathoracale druk. De kleppen in de ductus thorcicus verhinderen de terugvloei.
Tijdens de inademing vernauwd de diameter van de v. cava inferior (dorsaal
van de lever gelegen), vooral in anteroposterieure richting. De graad van
vernauwing varieert maar zelfs een totale collaps kan voorkomen. Ook de
manier van inademen beïnvloedt deze vernauwing. Sniffen of snel inademen
vernauwt de diameter het meest.
Uitademen veroorzaakt een vergroting van de diameter van de v. cava inferior.
Apnoe na een diepe inademing vergroot de diameter nog meer.
Een Vasalva manoevre (geforceerde uitademing tegen een gesloten glottis
met contractie van de abdominale en thoracale spieren) sluit de v. cava
inferior bijna volledig. Apnoe in diepe uitademing vergroot de diameter tot bijna
het maximum (Grant et al 1980).
Mobilisatie van de onderliggende organen.
Ondersteuning van de buikspieren: de contractie van het diafragma
ondersteunt de contractie van de buikspieren door de intra-abdominale druk te
verhogen bij mictie, ontlasting en bevalling.
Belangrijkste deel van de “Core Stability” (postuur).
16
3.2. Ademhaling
Rustige inademing gebeurt onder invloed van het diafragma.
Diepe inademing gebeurt onder invloed van het diafragma en de externe intercostale
spieren.
Heel diepe inademing gebeurt onder invloed van het diafragma, de externe
intercostale spieren, de scaleni, pectorales en de m. sternocleidomastoideus.
Rustige uitademing gebeurt passief onder invloed van de elastische recoil van het
diafragma, de longen en de oppervlaktespanning van de alveoli.
Diepe uitademing gebeurt onder invloed van de interne intercostale en abdominale
spieren.
Tijdens de rustige ademhaling daalt het diafragma 1 cm. En de longen zetten uit met
500 ml lucht.
Bij een diepe ademhaling daalt het diafragma tot 10 cm. De longen zetten dan uit
met 2 tot 3 liter lucht.
Bij een geforceerde inademing kan er 5 liter lucht ingeademd worden. Getrainde
atleten doen nog beter.
Er is een “dode ruimte” van 150 ml.
Ademhaling MRI
3.2.1. Correcte diafragmale ademhaling
Een correcte diafragmale ademhaling betekent dat tijdens de inademing de lagere
ribben naar buiten (lateraal) bewegen. Het costale diafragma-deel zet uit ter hoogte
van:
De lagere ribbenkast.
De buikwand.
Hierdoor wordt de intra-abdominale druk deels opgevangen door de ribbenkast.
Een correcte diafragmale ademhaling zet de onderste ribbenkast uit zonder dat de
ribbenkast naar craniaal beweegt. Ze gaat tevens samen met een
gesynchroniseerde activiteit van de gehele abdominale wand die licht uitzet met
17
eccentrische contractie van de buikspieren. Op die manier wordt de intra-abdominale
druk gecontroleerd.
Een correct ademhalingspatroon is essentieel voor de respiratoire functie van het
diafragma en voor de stabiliserende ondersteuning van de wervelkolom. Vooral de
verhoogde intra-abdominale druk is hier belangrijk. De zuurstofvoorziening van het
bloed is optimaal als de onderste lobi van de longen kunnen uitzetten en de
doorbloeding van deze onderste longdelen optimaal is.
Correct ademen zorgt tevens voor een goede mobiliteit van de abdominale organen.
Het voordeel van correct ademen inzake postuur en “Core Stability” betekent dat er
voldoende intra-abdominale druk wordt opgewekt om de lumbale wervelkolom te
steunen. Op die manier wordt te veel arbeid van andere spieren zoals de
paravertebrale spieren vermeden.
Het is dus belangrijk om voldoende intra-abdominale druk te voorzien. De
buikspieren (via eccentrische contractie) vormen een weerstand tegen deze druk.
De tegengestelde actie van de buikspieren verhoogt de efficiëntie van het diafragma
door ervoor te zorgen dat het diafragma zijn optimale lengte kan bereiken en zijn
koepelvorm kan behouden. Hiervoor is tevens de positie van de ribbenkast en het
effect ervan op de aanhechtingszone cruciaal.
De sleutel tot een correcte “Core Stability” is de intra-abdominale druk te behouden
terwijl normale ademhalingscycli plaats vinden. Dit wordt bereikt door een
gesynchroniseerde actie van:
Het diafragma.
De buikspieren.
Het perineum.
18
3.2.2. Disfunctionele ademhalingspatronen
(Chaitow 2004)
Disfunctionele ademhalingspatronen worden ook “Breathing Pattern Disorders –
BPD” genoemd.
Hoge borst ademhaling zonder laterale expansie van de lagere ribben wordt als
disfunctioneel beschouwd.
Paradoxale ademhaling is inademen met ingetrokken buik en vernauwing van de
onderste ribbenkast. In dit geval bewegen de onderste ribben naar craniaal en het
crus gedeelte naar caudaal. Het tegengestelde gebeurt tijdens de uitademing.
De oorzaak van disfunctioneel ademen kan fysisch of psychologisch zijn. Dit is vaak
moeilijk van elkaar te onderscheiden. Oorzaken kunnen ook posturaal zijn; een
ontwikkelingsstoornis kan aan de oorsprong liggen en zelfs medicatie kan hierop een
invloed hebben.
Video 1 - Paradoxale ademhaling/simulatie
Paradoxale ademhaling
19
Oorzaak: ontwikkelingsstoornis:
Korte, stijve thorax bij baby’s.
Diastase van de buikwand.
Oorzaak: medisch:
“Chronic Obstructive Pulmonary Disease” – COPD.
Emfyseem.
Astma.
Hartziekte.
Deze aandoeningen zijn geassocieerd met hyperinflatie en dit resulteert in een
verkort diafragma waardoor de spier haar kracht en efficiëntie verliest. De spiervezels
van het diafragma die aanhechten op de lagere ribben komen in een transversale
positie (laag en vlak diafragma) eerder dan in een verticale positie en de lagere
ribben verschuiven van hun schuine positie naar een meer horizontale positie.
Vanuit deze ribpositie is het voor het diafragma niet mogelijk om de lagere ribbenkast
naar lateraal te bewegen. Integendeel, de lagere ribben worden naar binnen
getrokken tijdens de inademing. Ook de synergie tussen het diafragma en de
buikspieren zal verstoord zijn.
Oorzaak: emotioneel:
Ademhalingscontrole is vaak beïnvloed door emotie of door psychologische
stress.
Het diafragma zal dan hypertoon worden en vlak en immobiel worden.
20
4. Mogelijke pathologie
(Qureshi 2009, Roussos & Macklem 1982, Tsao et al 2006)
4.1. Paralyse van het diafragma
4.1.1. Algemeen
Een diafragmahelft kan verlamd zijn door inklemming of inscheuring van de n.
frenicus ter hoogte van de nek. In sommige gevallen is er een verbinding met de n.
subclavius. De tak naar de n. subclavius wordt de n. frenicus accessorius genoemd.
Als er ter hoogte van de nek een totale disfunctie optreedt van de n. frenicus wordt
ook deze nervus accessorius getroffen.
Symptomen van diafragma paralyse:
Er bestaat een hele waaier van symptomen, afhankelijk van het stadium van
paralyse, acuut of chronisch, bilateraal of unilateraal, gepaard met een
longziekte of niet en de ernst van de paralyse.
Verminderde vitale capaciteit in rust en nog duidelijker in ruglig.
Actieve hulpademhalingsspieren.
Hypoxemie in rust die nog meer uitgesproken is bij het slapen en tijdens
activiteit.
Dyspnoe (soms enkel bij inspanning).
Dyspnoe bij het naar voren buigen of bij het opheffen van zelfs lichte
voorwerpen.
Abdominale pijn als gevolg van de excessieve werking van de buikspieren.
CO2 retentie.
Nachtelijk zweten.
Orthopnoe.
Schouderpijn.
Vermoeidheid.
Imitatie van hartsymptomen.
Longfunctie:
Bij een unilaterale diafragma paralyse merken we meestal een milde long
disfunctie.
De basis vitale capaciteit is meestal verminderd (tot 80%).
Bij bilaterale paralyse zal de vitale capaciteit zakken tot 50%.
Paralyse van het diafragma
26
4.1.2. Acute diafragma paralysis
Een acute diafragma paralyse geeft ernstige symptomen, namelijk acuut opkomende
dyspnoe en orthopnoe.
Acute diafragma paralyse kan idiopathisch zijn of als gevolg van chirurgie of post
traumatisch.
Het acuut optreden is meestal vergezeld van ernstige schouder- en nekpijn
gecombineerd met dyspnoe en orthopnoe.
4.1.3. Diafragma paralyse bij neonatalen
Geboortetrauma of zenuw beschadiging bij cardiothoracale chirurgie of cannulisatie
van centrale venen, soms neuromusculaire aandoeningen kunnen unilaterale
paralyse veroorzaken maar zelden bilaterale.
Symptomen:
Niet kunnen zuigen.
Paradoxale bewegingen van het abdomen.
De meeste kinderen met paralyse van het diafragma als gevolg van een
geboortetrauma herstellen spontaan binnen de 6 à 12 maanden. Dit kan zijn met of
zonder volledig herstel van de diafragma functie.
4.1.4. Behandeling
De meeste patiënten met unilaterale paralyse van het diafragma behoeven geen
specifieke therapie.
Osteopathie heeft hier geen specifieke behandeling.
4.2. Eventratie
Eventratie is een congenitale verdunning van het diafragma die leidt tot een lokale
bulging.
Het is meestal beperkt tot een bepaald deel van het diafragma, vaak het anteromediale deel van de rechter koepel.
De bulging wordt meer geprononceerd bij een verhoging van de intra-abdominale
druk.
Op een thorax radiografie zien we dan een verhevenheid van een half diafragma
terwijl het overblijvende deel van de spier op de normale hoogte ligt.
27
Afbeelding 13 - Eventratie
Eventratie
4.3. Hyperventilatie
Hyperventilatie is het optreden van periodes (aanvallen) van snelle diepe ademhaling
met veel inspanning. Er wordt te veel zuurstof opgenomen en de koolstofdioxidedruk
vermindert.
Ademen in een papieren zak (ook terugademen genoemd) zorgt er dan voor dat de
patiënt terug CO2 opneemt en de aanval ophoudt. Deze methode is niet steeds veilig
(Callaham 1989).
Elke conditie die hyperventilatie veroorzaakt, kan resulteren in respiratoire alkalose.
Deze condities zijn:
Hypoxemie (mogelijks het begin van pneumonie).
Psychologische factoren zoals angst of onrust.
Pijn.
Verhoogde metabole vraag zoals bij koorts, infectie, zwangerschap,
thyrotoxicose.
Medicatie zoals salicylaten.
Stoornissen van het centrale zenuwstelsel.
28
De symptomen van respiratoire alkalose zijn:
Duizeligheid.
Paresthesieën.
Verwarring.
Concentratiestoornissen.
Troebel zicht.
Ritmestoornissen.
Hartkloppingen.
Droge mond.
Soms tetanische spasmen in de extremiteiten.
In het onderzoek en de behandeling zal de osteopaat rekening moeten houden met
verschillende factoren die, vaak in combinatie met elkaar, hyperventilatie
veroorzaken.
4.4. Hernia’s
4.4.1. Hernia hiatus
De axiale krachten op de oesofagus veroorzaakt door de musculaire contracties
tijdens het slikken kunnen de cardia naar craniaal trekken (de spieren zijn
longitudinaal georiënteerd).
Deze longitudinale contractie wordt maximaal, net boven de cardia.
In deze regio, net boven de cardia bevinden zich ook de inhibitorische zenuwen.
Deze inhibitie die optreedt op het ogenblik dat het voedsel in dit laatste stuk komt,
zorgt er voor dat dit laatste deel van de oesofagus zich ontspant zodat geen craniale
beweging (hernia) optreedt.
Indien dit neurologische mechanisme niet of slecht functioneert kan een hernia hiatus
ontstaan. De craniale contractie blijft bestaan en fixeert de cardia in de opening van
het diafragma. Elasticiteitsverlies in oesofagus en cardia verhogen de kans op dit
probleem.
Indien een deel van de maag met peritoneum craniaal van het diafragma komt
spreekt men van een structurele hernia.
29
5. Anamnese en onderzoek
(Bickley 1999, DePalo & McCool 2002, DePalo et al 2004, Flanagan et an 2010,
Gonzales-Alvarez et al 2014, Mier-Jedrzejowicz et al 1988, Polkey & Moxham 2007,
Sheldon & Braun 1990, Steier et al 1995)
5.1. Anamnese
Een anamnese afnemen voor het diafragma is gelijkaardig aan die van de longen.
Het gaat voornamelijk over de ademhaling.
5.2. Observatie van de ademhaling
Gestructureerde observatie van de ademhaling (frequentie en patroon) is cruciaal in
het fysisch onderzoek.
Observeer:
Frequentie.
Ritme.
Inademingsvolume.
Inspanning om te ademen.
De frequentie wordt genoteerd door de inademfases te tellen per minuut. Terwijl de
frequentie geteld wordt, observeert de osteopaat de expansie van de ribbenkast.
Deze moet gelijk zijn tijdens elke cyclus.
Een verhoogde ademfrequentie is helemaal niet nuttig omdat dit maar weinig extra
gasuitwisseling oplevert. Een groter volume verhoogt de gasuitwisseling veel meer.
In een normale toestand worden de hulpademhalingsspieren niet gebruikt. Indien dit
toch gebeurt in rust wordt dit opgetekend. Normale ademhaling in rust wordt enkel
uitgevoerd door het diafragma en de externe intercostale spieren.
Uitademing moet passief zijn. Indien de uitademing actief is met abnormale
buikspiercontractie dan is dit pathologisch. Dit wordt gezien bij ziekten die een
verhoogde ventilatie veroorzaken.
De medullaire respiratoire controlecentra ontvangen feedback op drie
manieren:
Chemisch (perifeer – carotis/aorta receptoren en centrale chemoreceptoren).
De afferente vezels vuren door PaO2 en pH wijzigingen. De carotis en aorta
receptoren reageren op kleine wijzigingen in zuurtegraad maar toch komt de
meeste reactie op pH wijzigingen (2/3) van de centrale chemoreceptoren. De
medullaire chemoreceptoren zijn gelokaliseerd op het ventrale oppervlak van
de medulla. Deze receptoren reageren op pH veranderingen en ze zijn de
belangrijkste receptoren die de ademhaling kunnen wijzigen. Ze reageren op
37
veranderingen in de cerebrospinale vloeistof meer dan die in het bloed. Ze zijn
erg gevoelig aan kleine veranderingen in de hydrogene ionen concentratie in
de cerebrospinale vloeistof. Een verhoging van 1 mm Hg van de PCO2 in de
cerebrospinale vloeistof verhoogt de ventilatie met 2 tot 3 liters per minuut.
Mechanisch (receptoren in de longen). Receptoren in de longen
(rekreceptoren) remmen de inademing bij overrek. De output van deze
receptoren beperken de inademing door middel van de Hering-Breuer reflex.
In sommige ziekten speelt deze reflex een heel belangrijke rol. De
parenchymale receptoren (juxtapulmonaire receptoren) kunnen de grootte van
elk tidal volume regelen. Ze reageren op de uitzetting van de pulmonaire
capillairen.
Input van hogere centra. Tijdens de slaap verminderen de centrale corticale
centra hun activiteit. De hogere centra zorgen ook voor hyperventilatie
geassocieerd met angst en andere gedragsfactoren.
Theoretische voorbeelden van ademen:
Indien de ventilatie gedurende een minuut 6 liter zou bedragen met een
ademfrequentie van 60 ademhalingen per minuut met een tidal volume van
telkens 100 cc dan zou er geen alveolaire ventilatie zijn. Dit is omdat de dode
ruimte die bestaat uit de trachea en een deel van de bronchi reeds 150 cc
omvat.
Indien de frequentie verlaagt tot 30 ademhalingen per minuut dan zou de
alveolaire ventilatie slechts 1,5 liter bedragen. In beide gevallen stimuleert dit
de centrale en perifere chemoreceptoren. Wijzigingen in ademfrequentie
zullen volgen.
Indien de ademfrequentie 2 per minuut zou zijn dat zou dit een zeer efficiënte
ademhaling zijn met erg weinig dode ruimte. Dit soort ademhaling zou echter
veel arbeid vragen van de ademhalingsspieren en de rekreceptoren zouden
gestimuleerd worden. De heel efficiënte gasuitwisseling zou leiden tot een
verlaging van de PaCO2. Dit verhoogt de pH en dat leidt dan weer tot
vermindering van de ventilatie per minuut.
15 ademhalingen per minuut voldoen aan alle metabole verwachtingen.
Gewijzigde ademfrequentie en veranderende ademhalingspatronen wijzen vaak op
een variëteit van ziekten. Deze ziekten leiden vaak tot wijzigingen in de drie feedback
systemen of in het centrale ademhalingscentrum zelf.
Ziekten kunnen ook mechanische eigenschappen wijzigen. Interstitiële ziekten van
de longen perturberen de rekreceptoren en dit kan leiden tot een oppervlakkige
snelle ademhaling.
De gebruikelijke respons op een gewijzigde chemoreceptoren input is eerst en vooral
een wijziging in het tidal volume, gevolgd door een wijziging van de ademfrequentie.
38
Bij ademen met een lager tidal volume werkt de ademhaling minder. Congestief
hartfalen kan dit bijvoorbeeld veroorzaken.
Emotionele stoornissen kunnen de ademhalingsfrequentie en het adempatroon
verstoren.
Verhoogde intracraniale druk leidt tot een snelle en diepe ademhaling. Dit
ademhalingspatroon wordt vaak gezien bij hoofdtrauma’s.
Pijn draagt ook bij tot een versnelde ademhaling.
Een gebroken rib veroorzaakt pijn bij inademing en dit veroorzaakt een snelle
ademhaling met laag volume.
Tachypnoe is een veel voorkomend onderdeel van elke pijn ter hoogte van de borst.
Ze wordt gedeeltelijk gemoduleerd vanuit het centrale zenuwstelsel.
Medicatie die het centrale zenuwstelsel onderdrukt of drugs zullen het
ademhalingspatroon onderdrukken: lagere frequentie en lager volume. Dit
veroorzaakt CO2 retentie.
Bij een slecht functioneren van de n. vagus kan er een apneutische ademhaling
ontstaan. Dit is een aangehouden inademingspatroon.
Periodes van hyperventilatie afgewisseld met periodes van apnoe (Cheyene-Stokes)
wijzen op ernstige neurologische of cardiale aandoeningen.
Ceyene-Stokes ademhaling
Cluster ademhaling (Biot) is periodisch en heeft geen crescendo–decrescendo
patroon zoals bij de Cheyne–Stokes ademhaling. Bij dit soort ademhaling ziet men
een onregelmatige ademhaling alternerend met periodes van apnoe. Dit soort
ademen wordt gezien bij patiënten met letsels ter hoogte van de pons.
Biot ademhaling
39
6. Osteopathische technieken
6.1. Technieken
6.1.1. Uitademing met de lippen op elkaar
De patiënt wordt aangeleerd om na een diepe inademing langzaam en diep uit te
ademen door de getuite lippen (blazen).
Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met obstructieve longziekten zoals COPD
of emfyseem.
Om efficiënt te zijn, moet de techniek traag worden uitgevoerd.
COPD
Uitademen met lippen op elkaar
6.1.2. Diep ademen en hoesten
Deze techniek wordt gebruikt om de longen terug te expanderen na pneumonie of
atelectase.
Dit wordt best in zit uitgevoerd omdat in deze positie de onderste delen van de
longen beter kunnen uitzetten.
Deze techniek wordt gebruikt na operaties. Een kussen wordt dan op de
operatiewonde gedrukt.
6.1.3. Abdominale ademhaling
De bovenste thoracale regio wordt geblokkeerd. Dit kan passief gebeuren door de
osteopaat zelf of door een riem rond de bovenste thorax te spannen.
De patiënt wordt gevraagd abdominaal in te ademen tegen abdominale weerstand
van de osteopaat (handen onder het diafragma) of tegen een kussen dat hij tegen de
buik drukt.
Het uitademen gebeurt tussen de lippen (fluitend of blazend) en is langzaam.
70
Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met chronische en acute obstructieve
aandoeningen.
De techniek wordt ook bij sporters gebruikt om de vitale capaciteit te vergroten.
6.1.4. Posturale drainage, vibratie en percussie
Posturale drainage:
Het longdeel dat dient gedraineerd te worden, wordt gedurende enkele minuten hoog
gelegd. Vibratie en/of percussie wordt uitgevoerd. Nadien wordt gevraagd om te
hoesten.
Deze technieken worden gebruikt bij fibrose, bronchiëctasieën, atelectase.
Het doel is de excretie te bevorderen.
De techniek mag niet worden uitgevoerd bij haemothorax en bij ribfracturen. Ook
indien dyspnoe en wheezle optreedt, moet de techniek gestopt worden.
6.2. Osteopathische technieken
6.2.1. Rek van de intra-thoracale fasciën
De patiënt is in ruglig, de benen gestrekt en de thorax ter hoogte van T2-T3 op de
rand van de tafel. Het hoofd wordt door de handen van de osteopaat ondersteund.
Centrale fasciën
De osteopaat geeft een tractie aan het occiput, beschermt de cervicale wervelkolom
door geen lordose toe te laten en vraagt de patiënt om diep, eerst abdominaal,
nadien thoracaal in te ademen.
De patiënt wordt gestimuleerd zo diep mogelijk in te ademen, de schouders tegen de
tafel te houden en niet lumbaal te lordoseren.
Dit wordt herhaald tot minder caudale weerstand aan het hoofd gevoeld wordt.
Laterale fasciën
De osteopaat brengt het hoofd van de patiënt in tegengestelde lateroflexie (C7) en
gelijkgerichte rotatie (C6), geeft een tractie aan het occiput, beschermt de cervicale
wervelkolom door geen lordose toe te laten en vraagt de patiënt om diep, eerst
abdominaal, nadien thoracaal in te ademen en de schouders tegen de tafel te
houden.
Deze techniek wordt herhaald tot minder tractie aan het occiput wordt aangevoeld.
Indien na een viertal herhalingen, de fasciën niet rekken, zijn er musculoskeletale
letsels die de beweging remmen. Deze worden dan eerst gecorrigeerd.
71
Video 28 - Rek van de intra-thoracale fasciën
6.2.2. Mobilisatie van de onderste ribben in het frontale vlak
De patiënt is in zit met de thorax opgericht.
De osteopaat omvat met beide handen de onderste ribben lateraal en heft deze naar
craniaal tijdens de inademing en naar caudaal tijdens de uitademing. Tijdens de
inademing wordt de thoracale wervelkolom eerder naar extensie gevoerd en tijdens
de uitademing naar flexie.
De moeilijke bewegingsrichting wordt gemobiliseerd.
Mobiliseren naar craniaal doet hij best tijdens de inademing en mobiliseren naar
caudaal best tijdens de uitademing.
Video 29 - Mobilisatie van de onderste ribben in het frontale vlak
72
8. Over de auteurs
Grégoire Lason
Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters
Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in
Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de
academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International
Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren
het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid
van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie
zoals The American Academy of Osteopathy (AAO), The International
Osteopathische Alliance (IOA), The World Osteopathische Health Organisation
(WOHO), etc.
Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het
osteopathische onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt
gebaseerd is op de integratie van alle lichaamssystemen.
87
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba.
Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of
suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren.
Mail: [email protected]
Fax: +32 55 70 00 74
Tel: +32 9 233 04 03
Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be
Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
93