Osteopathische geneeskunde De longen en het diafragma - E

Osteopathische
geneeskunde
De longen en het
diafragma
Grégoire Lason & Luc Peeters
De longen en het
diafragma
Grégoire Lason & Luc Peeters
Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd
en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze
ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België
Mail: [email protected]
Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu
Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400916
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud
Inhoud ......................................................................................................................... 3
1. Inleiding .................................................................................................................. 7
2. Anatomie ................................................................................................................ 8
2.1. De longen ......................................................................................................... 8
2.2. De bronchi ....................................................................................................... 9
2.3. De hilus .......................................................................................................... 11
2.4. Het diafragma ................................................................................................ 11
2.5. Ophanging ..................................................................................................... 13
2.6. Drukverhoudingen ........................................................................................ 16
2.7. Bloedvoorziening van de longen ................................................................. 18
2.8. Innervatie van de longen .............................................................................. 19
2.8.1. Ventilatie wordt geregeld door: ................................................................. 19
2.8.2. Regeling door het centrale zenuwstelsel .................................................. 19
2.8.3. Regeling door het autonome zenuwstelsel ............................................... 20
2.8.4. Chemoreceptoren ..................................................................................... 21
2.8.5. Mechanoreceptoren .................................................................................. 22
2.8.6. Pijn ............................................................................................................ 23
3. Fysiologie ............................................................................................................. 25
3.1. De ademhaling ............................................................................................... 25
3.2. Ademhalingscontrole ................................................................................... 25
3.3. Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen ............................................ 26
3.4. Longvolume ................................................................................................... 27
3.5. Gasuitwisseling ............................................................................................. 28
3.6. Relatie ventilatie - perfusie ........................................................................... 28
3.7. Bloed – gas barrière ...................................................................................... 29
3.8. Endocriene functie ........................................................................................ 30
4. Mobiliteit ............................................................................................................... 30
4.1. De longen ....................................................................................................... 30
4.2. Het diafragma ................................................................................................ 35
5. Anamnese en fysische diagnostiek ................................................................... 37
5.1. Inspectie ......................................................................................................... 37
5.2. Abnormale ademhalingspatronen ............................................................... 37
5.3. Pulmonaire embolie ...................................................................................... 37
5.4. Pneumothorax ............................................................................................... 38
5.5. Astma ............................................................................................................. 39
5.6. Inspanningsastma ......................................................................................... 40
5.7. Pulmonair oedeem ........................................................................................ 42
5.8. Pneumonie ..................................................................................................... 42
5.9. Emfyseem ...................................................................................................... 43
5.10. Atelectase .................................................................................................... 43
3
5.11. Hyperventilatie ............................................................................................ 44
5.12. Respiratoire acidose ................................................................................... 45
5.13. Asbestose .................................................................................................... 45
5.14. Pulmonaire hypertensie ............................................................................. 46
5.15. Mucoviscidose (cystic fibrosis) ................................................................. 46
5.16. Bronchitis .................................................................................................... 48
5.17. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) .................................... 49
5.18. Tuberculose ................................................................................................. 50
5.19. Longkanker .................................................................................................. 51
5.20. Verklevingen ................................................................................................ 53
5.21. Syndroom van het lig. arcuatum medianum ............................................ 53
5.22. Bijzondere omstandigheden ...................................................................... 56
5.22.1. Bronchodilatoren .................................................................................... 56
5.22.2. Mucolytische producten .......................................................................... 56
5.22.3. Anti-inflammatoire producten .................................................................. 56
6. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 58
6.1. Percussie ....................................................................................................... 58
6.2. Auscultatie ..................................................................................................... 58
6.3. Observatie van de vingernagels .................................................................. 61
6.4. Palpatie .......................................................................................................... 62
6.5. Osteopathisch onderzoek ............................................................................ 63
6.5.1. Test van het diafragma ............................................................................. 63
6.5.2. Test op congestie van de onderliggende organen ................................... 65
6.5.3. Test van de intrathoracale fasciën ............................................................ 66
6.5.4. Subdiafragmale provocatie ....................................................................... 67
6.5.5. Palpatie van de ventrale musculaire aanhechtingen van het diafragma .. 68
6.5.6. Palpatie van de aanhechtingen van het diafragma in ruglig ..................... 69
6.5.7. Palpatie van het crus ................................................................................ 69
6.5.8. Test van de kracht van het diafragma ...................................................... 70
6.5.9. Algemene test op weerstand en kracht van het diafragma ...................... 71
6.5.10. Percussie van de diafragmale grens ...................................................... 71
6.5.11. Test van de ademhaling in buiklig .......................................................... 72
6.5.12. Palpatie van de longtop .......................................................................... 72
6.5.13. Mobiliteitstest van de longtop ................................................................. 73
6.5.14. Test van het lig. cervicopleurale in zit ..................................................... 74
6.5.15. Test van het cervicopleurale ligament (lig. suspensorium) in ruglig ....... 75
6.5.16. Algemene mobiliteitstest van de bovenste ribben in het frontale vlak .... 76
6.5.17. Algemene mobiliteitstesten van de bovenste ribben in het sagittale vlak
............................................................................................................................ 76
6.5.18. Algemene mobiliteitstest van de bovenste ribben in het horizontale vlak
............................................................................................................................ 77
6.5.19. Algemene elasticiteitstest van de thorax ................................................ 77
6.5.20. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak..... 78
4
6.5.21. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagittale vlak ... 78
6.5.22. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak79
7. Osteopathische technieken ................................................................................ 80
7.1. Randvoorwaarden ......................................................................................... 80
7.1.1. Tanden poetsen ........................................................................................ 80
7.1.2. Voeding .................................................................................................... 80
7.2. Technieken .................................................................................................... 81
7.2.1. Uitademing met de lippen op elkaar ......................................................... 81
7.2.2. Diep ademen en hoesten ......................................................................... 81
7.2.3. Abdominale ademhaling ........................................................................... 81
7.2.4. Posturale drainage, vibratie en percussie ................................................ 81
7.3. Osteopathische technieken ......................................................................... 82
7.3.1. Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en van het lig.
cervicopleurale (suspensorium) .......................................................................... 82
7.3.2. Rek van het lig. cervicopleurale (suspensorium) ...................................... 83
7.3.3. Rek van de cupula pleura, het lig. cervicopleurale en de bovenste fascia84
7.3.4. Rek van het lig. cervicopleurale in zit ....................................................... 84
7.3.5. Rek van de intrathoracale fasciën ............................................................ 85
7.3.6. Mobilisatie van de fissura horizontalis ...................................................... 86
7.3.7. Mobilisatie van de fissura obliqua ............................................................. 87
7.3.8. Mobilisatie van de bovenste ribben in het frontale vlak ............................ 88
7.3.9. Mobilisatie van de bovenste ribben in het sagittale vlak ........................... 89
7.3.10. Mobilisatie van de bovenste ribben in het horizontale vlak .................... 90
7.3.11. Mobilisatie van de onderste ribben in het frontale vlak ........................... 91
7.3.12. Mobilisatie van de onderste ribben in het sagittale vlak ......................... 92
7.3.13. Mobilisatie van de onderste ribben in het horizontale vlak ..................... 93
7.3.14. Versterking van het diafragma ................................................................ 94
7.3.15. Fricties op de aanhechtingen van het diafragma .................................... 95
7.3.16. Recoil techniek op het diafragma ........................................................... 95
7.3.17. Versterking van het diafragma ................................................................ 96
7.3.18. Doming techniek ..................................................................................... 96
7.3.19. Doming techniek met geheven ribben .................................................... 97
7.3.20. Ontspanning van het diafragma ............................................................. 97
7.3.21. Algemene drainage subdiafragmaal ....................................................... 98
7.3.22. Neurolymfatische reflexpunten ............................................................... 99
8. Bibliografie ......................................................................................................... 102
9. De auteurs .......................................................................................................... 105
10. Dankwoord ....................................................................................................... 106
11. Viscerale osteopathie ...................................................................................... 107
11.1. Inleiding ..................................................................................................... 107
11.2. Bewegingsfysiologie ................................................................................ 108
11.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................. 108
5
11.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem .......................................... 108
11.2.2.1. Het diafragma ................................................................................ 109
11.2.2.2. Het hart .......................................................................................... 109
11.2.2.3. De peristaltiek ................................................................................ 109
11.3. Viscerale interacties ................................................................................. 110
11.3.1. Algemeen ............................................................................................. 110
11.3.2. Verbindingen ........................................................................................ 110
11.3.2.1. Glijvlakken ...................................................................................... 110
11.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ................................... 111
11.3.2.3. De meso’s ...................................................................................... 111
11.3.2.4. De omenta ..................................................................................... 111
11.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................. 111
11.4. Bewegingsverliezen .................................................................................. 112
11.4.1. Disfuncties van het diafragma .............................................................. 112
11.4.2. Verklevingen ......................................................................................... 112
11.4.3. Retracties ............................................................................................. 113
11.4.4. Trofische veranderingen ....................................................................... 113
11.4.5. Congestie of abnormale zwelling .......................................................... 113
11.4.6. Posturale afwijkingen ............................................................................ 113
11.4.7. Viscerale bewegingsverliezen .............................................................. 114
11.5. Viscerale hypermobiliteit .......................................................................... 114
11.6. Osteopathisch visceraal onderzoek ........................................................ 115
11.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................. 116
12. Gebruikte afkortingen ..................................................................................... 117
13. Gebruikte begrippen ........................................................................................ 118
14. Alle video’s ....................................................................................................... 119
6
1. Inleiding
Vaak wordt de osteopaat geconfronteerd met patiënten met
ademhalingsmoeilijkheden, thoracale of cervicale klachten.
In vele gevallen zijn de longen hierbij in disfunctie. Het eerste herkenningsteken voor
de osteopaat is het vinden van één of meerdere somatische disfuncties in de regio
T1-T5. Bij deze patiënten moeten de thoracale organen osteopathisch onderzocht
worden.
De klachten die vanuit longdisfuncties ontstaan zijn velerlei. Gaande van
ademhalingsmoeilijkheden over thoracale en cervicale klachten tot algemene
klachten zoals vermoeidheid en hoofdpijn.
De osteopaat behandelt in deze geen longziekten maar hij kan functionele
stoornissen optimaal behandelen. Zelfs bij patiënten met specifieke longziekten kan
hij zijn steentje bijdragen in de totale behandeling van deze patiënten.
In dit e-book trachten we de osteopathische visie weer te geven op het
longonderzoek en de functionele behandeling van longen, pleura en diafragma, dit
om de ademhaling, de zuurstofuitwisseling en de vitale capaciteit van de patiënt
gunstig te beïnvloeden.
Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we
naar hoofdstuk 11 achteraan dit e-book.
7
2. Anatomie
(Dalley & Agur 2004, Gray 1918, Netter 2006, Sobotta 2001, Tortora 1989)
2.1. De longen
De longen zijn intrathoracaal gelegen organen. Ze liggen links en rechts van het
mediastinum.
De bovenzijde reikt tot de eerste rib. Bij diepe inademing komt de longtop tot 1 cm
boven de eerste rib.
De onderzijde van de longen ligt op het gebogen diafragma en bevindt zich posterior
ter hoogte van T10 bij uitademing en ter hoogte van T12 bij diepe inademing
(Afbeelding 1).
De rechter long heeft twee fissuren (Afbeelding 1):
•
Een fissura horizontalis die loopt van de processus spinosus T3 en die de
vierde rib volgt.
•
Een fissura obliqua die ongeveer loopt van de spinosus T3 naar de zesde rib
ventraal.
De rechter long heeft drie longkwabben (lobi), superior, medialis en inferior.
De linker long heeft één fissura (Afbeelding 1):
•
De fissura obliqua die identiek verloopt als de rechter fissura obliqua.
De linker long heeft twee longkwabben, superior en inferior.
De ligging van de fissuren is belangrijk omdat de osteopaat deze fissuren op
mobiliteit tracht te testen. Verder in dit e-book zal de belangrijkheid hiervan worden
aangetoond.
De linker long vertoont in haar caudaal/mediale gedeelte een indeuking om plaats te
geven aan het hart, omgeven door zijn pericard.
Aan de mediale zijde van de rechter en linker long ligt de hilus die de bronchi, de
lymfeknopen en de veneuze en arteriële bloedvaten bevat.
8
Recessus costomediastinalis
1ste rib
1ste rib
T3
FH
FO
T3
FH
FO
FO
T8-T9
FO
FO
T8-T9
T12
T12
FH: Fissura horizontalis
FO: Fissura obliqua
Recessus costodiafragmaticus
Afbeelding 1 - Topografie van de longen en de fissuren
2.2. De bronchi
In de bronchi en bronchiolen gebeurt het luchttransport.
De bifurcatie ligt ter hoogte van T4-T5 en ventraal ter hoogte van de sternale hoek
(Afbeelding 2).
De tractie door de longen op de bronchi is groter aan de rechter zijde, vandaar dat de
bifurcatie rechts van de middellijn ligt.
Onderverdeling (Afbeelding 2):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
linker en rechter primaire bronchi,
secundaire bronchi in de longkwabben (2 links en 3 rechts),
tertiaire bronchi (in de segmenten),
vierde orde,
vijfde orde,
er zijn in totaal 23 ordes van onderverdeling,
bronchiolen (kleiner dan 1 mm diameter),
hoe dieper naar de bronchiolen toe, hoe relatief meer gladde spieren
aanwezig zijn en hoe minder kraakbeen,
de alveolen zijn omgeven door bloedvaten (Afbeelding 3),
het geheel is omgeven door elastische vezels,
de meest distale delen van de alveolen bevatten geen musculaire vezels
meer.
9
Middellijn
Lobus superior
Lobus superior
T4-T5 en sternale hoek
Rechts
Links
Middelste lobus
Lobus inferior
Lobus inferior
Afbeelding 2 - Bronchiale verdeling
Alveolaire ductus
Alveoli
Respiratoire bronchiole
Alveolaire zak
Terminale bronchiole
Gladde spieren
Afbeelding 3 - Bronchioli en alveoli
10
3. Fysiologie
(Marieb 1988, West 1990, West 1992, Guyton & Hall 2005)
3.1. De ademhaling
Rustige inademing gebeurt onder impuls van het diafragma.
Diep inademen gebeurt onder impuls van het diafragma en de externe intercostale
spieren.
Heel diep inademen gebeurt onder impuls van het diafragma, de externe intercostale
spieren, mm. scaleni, mm. pectorales, m. sternocleidomastoideus.
Rustige uitademing gebeurt door de elastische recoil (terugveren) van het diafragma
en de longen en door de oppervlaktespanning van de alveolen. Het is een passief
proces.
Diep uitademen gebeurt onder impuls van de interne intercostale spieren en de
buikspieren.
Bij rustige ademhaling beweegt het diafragma 1- 4 cm naar caudaal en verzetten de
longen 500 ml lucht.
Bij diep ademen beweegt het diafragma 8 - 10 cm naar caudaal en verzetten de
longen 2 tot 3 l lucht.
Na een geforceerde uitademing kunnen we 5 l lucht verzetten, getrainde atleten
beduidend meer.
We hebben een ‘dode ruimte’ van 150 ml.
3.2. Ademhalingscontrole
SENSOREN:
CENTRALE CONTROLE:
•  Chemoreceptoren
•  Hersenstam (automatisme)
•  Centraal (hersenstam)
•  Medulla spinalis (informatieverbinding)
•  Perifeer (sinus carotis en t.h.v. aortaboog)
•  Cortex (gewilde ademhaling en niet
respiratoire activiteiten)
•  Mechanoreceptoren
•  Longen en luchtwegen (n. vagus)
•  Trage aanpassing (gevoelig voor
aangehouden rek)
•  Snelle aanpassing (gevoelig voor
irritanten zoals rook,…)
•  C-vezels (gevoelig aan inflammatie
en congestie)
EFFECTOREN:
•  Ademhalingsspieren (diafragma,
intercostale spieren,
sternocleidomastoideus, scaleni)
25
3.3. Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen
(Afbeelding 19)
•
Pijn en emoties.
•
Irriterende fysische en chemische substanties.
•
Overtrek van de longen: dit activeert rekreceptoren die affereren naar de
hersenstam. Vanuit de hersenstam wordt de inspiratie geïnhibeerd (HeringBreur reflex).
•
Bloeddrukveranderingen, gedetecteerd door de baroreceptoren in de
aortaboog en in de a. carotis. Een verlaging van de bloeddruk zal de
ademhaling versnellen en verdiepen.
•
Veranderingen in het plasma (pH,…).
•
Temperatuur: door temperatuurverhoging van de lucht zet die uit. De lucht in
de alveolen beweegt meer (kinetische energie) en er is meer gasuitwisseling.
Temperatuursverlaging doet het tegenovergestelde.
Hogere hersencentra (cortex)
Andere receptoren (bijvoorbeeld pijn) en
emotionele stimuli, via de hypothalamus
+
+
Rekreceptoren in de longen
Perifere chemoreceptoren
+
O2↓ CO2↑H+↑
+
-
Centrale chemoreceptoren
+
-
Irritant receptor
Receptoren in spieren en gewrichten
Ademhalingscentra (medulla en pons)
Afbeelding 19 - Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen
26
3.4. Longvolume
(Afbeelding 20)
Vitale capaciteit (VC):
Dit is het maximaal uitgeademde volume na maximale inademing.
Dit is een maat voor de uitrekbaarheid van de longen en de thorax alsook van de
kracht van de ademhalingsmusculatuur.
Deze waarde is verminderd bij verschillende aandoeningen.
Functionele residuele capaciteit (FRC):
Dit is het volume dat na een normale uitademing in de longen blijft.
Dit is een maat voor de gasuitwisseling ter hoogte van de alveolen.
Dit is bijvoorbeeld verhoogd bij obstructieve aandoeningen zoals astma.
Peak flow:
Dit is de maximale uitademingsnelheid.
Geforceerd expiratoir volume (FEV) (Schapira et al 1993):
Normaalwaarde = FEV1.0 sec = ongeveer 80% van de geforceerde vitale capaciteit.
Het betreft de hoeveelheid lucht die in 1 seconde kan uitgeblazen worden.
20-30 jaar 50-60 jaar 20-30 jaar
♂
♂
♀
Inspiratorisch
reserve volume
Inspiratie
capaciteit
Totaal
capaciteit
Vitale
capaciteit
Ademvolume
5,1 liter 4,4 liter 4,4 liter
Expiratorisch
Reserve volume
Functionele residuele
capaciteit
Residueel volume
1,6 liter 2,2 liter 1,4 liter
Afbeelding 20 - Het longvolume
27
3.5. Gasuitwisseling
De gasuitwisseling gebeurt tussen omgevingslucht en alveolaire lucht en tussen de
alveolaire lucht en het bloed.
De diameter van de ademwegen neemt af naar distaal, naar de alveolen toe. Door
het grote aantal alveolen neemt het volume echter toe. Hierdoor vergroot het
contactoppervlak tussen lucht en bloed.
De fysisch-chemische uitwisseling van gassen gebeurt onder invloed van
verschillende drukken:
Alveolaire lucht (A)
Bloed (B)
Diffusie
O2
104 mmHg
40 mmHg
A→B
CO2
40 mmHg
45 mmHg
B→A
3.6. Relatie ventilatie - perfusie
Als het aantal alveolen dat geventileerd wordt gelijk is aan het aantal alveolen dat
geperfuseerd wordt, zijn ventilatie (ademfunctie) en perfusie (doorbloeding) gelijk. Dit
is normaal.
Als meer alveolen geperfuseerd worden dan er geventileerd worden (V/Q), wordt dit
een shunting genoemd.
Pulmonaire shunting zorgt voor uitwisseling van lucht in de alveolen (bijvoorbeeld
atelectasis).
Indien er meer alveolen geventileerd worden dan er geperfuseerd worden, resulteert
dit in dode ruimten. De bloedvoorziening van de alveolaire capillairen is dan gestopt
zoals bij pulmonaire embolie.
Bij een persoon in zit is de ventilatie hoger dan de perfusie in de longtoppen en de
perfusie hoger dan de ventilatie in de longbasis.
In het middelste deel van de longen is de verhouding gelijk.
Deze normale verhoudingen wijzigen afhankelijk van de positie waarin men zich
bevindt.
De zwaartekracht doet het bloed zakken waardoor de perfusie hoger wordt dan de
ventilatie.
Lucht stijgt en zorgt ervoor dat aldaar de ventilatie verhoogt ten opzichte van de
perfusie.
28
Dit alles betekent dat bedlegerige patiënten regelmatig van positie moeten
veranderen om een goede longfunctie te behouden.
Regeling zuur-base evenwicht van het bloed:
Ventilatie ↑
→
Bloed CO2 ↓
pH ↑ =
respiratoire alkalose
Ventilatie ↓
→
Bloed CO2 ↑
pH ↓ =
respiratoire acidose
3.7. Bloed – gas barrière
De diffusie doorheen de bloed – gas barrière hangt af van de volgende
factoren:
•
de drukgradiënt,
•
de chemische samenstelling van het gas,
•
de oppervlakte van de uitwisseling,
•
de dikte van de wand.
De drukgradiënt:
•
PO2 van het veneuze bloed (40 mmHg) < PO2 in de alveoli (100 mmHg).
•
PCO2 van het veneuze bloed (45 mmHg > PCO2 in de alveoli (40 mmHg).
•
PO2 van het arteriële bloed (100 mmHg) > PO2 in het weefsel (< 40 mmHg).
•
PCO2 van het arteriële bloed (40 mmHg) < PCO2 in het weefsel (> 46 mmHg).
Het bloed heeft noodzaak aan een stabiele pH (tussen 7.38 en 7.42). Dit is
noodzakelijk voor het goed functioneren van bepaalde enzymen en het
membraneuze celtransport.
Indien de uitwisseling fout loopt, kan het bloed te zuur worden (acidose). Hierdoor
zullen neuronen in het centrale zenuwstelsel minder sensibel worden wat leidt tot
verwarring, desoriëntatie, coma en zelfs tot de dood door het onderdrukken van de
ademhalingscentra.
Deze metabole acidose kan niet alleen door longdisfuncties worden veroorzaakt
maar eveneens door alcoholmisbruik, diarree, opstapeling van melkzuur door
overdreven inspanning of sport, of door de productie van acide ketonen door
uithongering of diabetes.
29
Metabole alkalose, hoge pH in het bloed kan worden veroorzaakt door braken,
obstipatie, overdreven inname van antacide medicatie. De ademhaling wordt
hierdoor traag en ondiep om meer CO2 op te houden in het lichaam.
3.8. Endocriene functie
De endocriene functie bestaat uit de productie en uitscheiding van verschillende
mediatoren die niet enkel lokaal maar ook systemisch (endocrien) werken zoals
histamine, prostacycline, prostaglandine,…
Deze stoffen werken in op de vaatwanddiameter (vasculaire tonus) en ze dragen bij
tot de individuele variabiliteit van de hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV –
intrapulmonaal aanpassingsmechanisme dat de hypoxemische effecten van een
verstoorde ventilatie-perfusie verhouding beperkt).
4. Mobiliteit
4.1. De longen
De longen zijn voortdurend in beweging door de ademhaling.
De longen volgen de bewegingen van de thorax. Longexpansie volgt de
biomechanische uitzetting van de thorax (Afbeelding 21).
Expiratie
Inspiratie
Diepe inspiratie
Diepe expiratie
Afbeelding 21 - De bewegingen van de ribben en van het diafragma
We bekijken wat er gebeurt bij een diepe inademing:
•
Elke hemithorax vergroot in volume, gevolgd door pleura en long.
•
Het diafragma en de diafragmale pleura dalen.
•
De ribben gaan naar ventraal en lateraal, gevolgd door de costale pleura.
•
De pleuromediastinale wand blijft gefixeerd.
30
5. Anamnese en fysische diagnostiek
(Corrin 2005, Houser et al 2005)
5.1. Inspectie
Vier belangrijke inspecties:
•
Is cyanose aanwezig?: blauw, grijs of purper. Verkleuring betekent
zuurstofnood.
•
Vorm en grootte van de thorax.
•
Evaluatie van de ademhaling (frequentie, ritme, symmetrie en kwaliteit van de
ademhalingbewegingen).
•
Mentale status: agitatie of verwarring zijn vaak tekenen van hypoxemie.
5.2. Abnormale ademhalingspatronen
Tachypnoe
Frequentie > 20 per minuut.
Hyperpnoe!
•  Hyperventilatie
•  Kussmaul ademhaling!
Versneld en met moeite.!
•  meestal snel maar niet verdiept: bijvoorbeeld
longontsteking.!
•  verdiept en versneld, vooral bij diabetische coma.
Bradypnoe
Frequentie < 12 per minuut.
Dyspnoe
Moeilijke ademhaling, kortademigheid.
Orthopnoe
De patiënt moet zitten of staan om te ademen.
Cheyne-Stokes
Episodes van trage, oppervlakkige ademhaling die snel
verhoogt in diepte en frequentie.
Biots ademhaling
Diepe ademhaling die wordt afgewisseld met periodes
van apnoe gedurende 10 tot 30 seconden: duidt op
verhoogde intracraniale druk (bijvoorbeeld bij
meningitis).
5.3. Pulmonaire embolie
Het embool ontstaat in de benen of in het bekken (of in een operatieveld bij
chirurgische ingreep) en zorgt voor arteriële obstructie in de long.
Zonder behandeling sterft hieraan 30% van de patiënten. Met klassieke behandeling
(bloedverdunners) daalt deze ratio tot 2 à 8%.
Het betreft een scherpe pijn in de thorax die verergert bij inademing.
Het begint plots en zorgt voor een moeilijkere ademhaling.
37
Meestal is er een geschiedenis van gezwollen en pijnlijke benen, stase in het bekken
of recidief.
Bij auscultatie is er een “wheezle” (fluitend geluid).
Het gaat gepaard met een verhoogd hartritme, een verlaagde bloeddruk en zwelling
van meestal één been.
Osteopathie is hier zeker niet aangewezen.
5.4. Pneumothorax
Dit is een opstapeling van lucht in de pleurale ruimte.
Een gecollabeerde long kan druk op het hart en de bloedvaten geven wat kan leiden
tot het gevaarlijk dalen van de bloeddruk.
Bij auscultatie is er geen geluid te horen in het gecollabeerde deel.
Het begint plots met snel opkomende kortademigheid, lage bloeddruk en verhoogd
hartritme.
Een pneumothorax kan spontaan of bij trauma optreden en is geen osteopathische
indicatie.
Met patiënten die een spontane pneumothorax in het verleden hadden, letten we op
bij manipulaties van de thoracale wervelkolom en van de ribben.
Spontane pneumothorax komt vaker bij rokers voor.
Afbeelding 27 - Pneumothorax
38
6.5. Osteopathisch onderzoek
6.5.1. Test van het diafragma
(Afbeelding 41)
De patiënt is in ruglig met de benen gestrekt.
De osteopaat palpeert net craniaal van de pubissymfyse en vraagt de patiënt om
diep in te ademen.
Indien de druk van het diafragma naar caudaal niet tot in het bekken daalt, staat men
voor een diafragma in expiratie of hoogstand.
Indien de druk niet daalt tot in het bekken vraagt de osteopaat aan de patiënt om
bewust diep met de buik in te ademen.
Indien de druk nu wel tot in het bekken daalt, betekent dit alleen dat het diafragma
als spier beter getraind zou kunnen zijn.
Indien dit nu nog niet gaat dan staat men voor een diafragma in expiratie of
hoogstand meestal met intrathoracale retracties in craniocaudale richting (lig.
pulmonale).
Nadien palpeert de osteopaat de laterale zijde van de onderste ribben en vraagt de
patiënt diep in te ademen.
Indien de ribben niet voldoende naar lateraal bewegen, betekent dit dat de wervels
T6-T10 niet voldoende naar extensie kunnen en dient men dit te corrigeren.
Nadien palpeert de osteopaat het sternum en vraagt de patiënt diep in te ademen.
Het sternum moet naar craniaal en ventraal bewegen.
Indien dit onvoldoende gebeurt, betekent dit dat de hoog thoracale wervelkolom T1T5 onvoldoende naar extensie beweegt en moet men dit corrigeren. Ook
intrathoracale retracties in eerder anteroposterior richting worden gecorrigeerd.
Nadien palpeert de osteopaat de bovenste 5 ribben en vraagt de patiënt diep in te
ademen.
De ribben moeten voldoende en symmetrisch naar inspiratie bewegen. Dit is naar
craniaal in hun ventrale gedeelte.
Indien dit onvoldoende gebeurt dan staat men voor letsels van de ribben in expiratie
en dient men dit te corrigeren.
Nadien palpeert en observeert de osteopaat de schouders van de patiënt en vraagt
de patiënt opnieuw diep in te ademen.
63
De schouders moeten onbeweeglijk op de tafel blijven.
Indien dit niet gebeurt, zijn er aan de zijde waar de schouder eerder naar binnen rolt
intrathoracale retracties.
Nadien palpeert en observeert de osteopaat de cervicale lordose.
Bij een diepe inademing moet deze lordose onbeweeglijk blijven.
Indien er een verhoogde lordose optreedt, zal men de flexieletsels in de hele
thoracale wervelkolom behandelen.
Indien bij dezelfde test ook de lumbale lordose verhoogt, bevestigt dit de flexieletsels
thoracaal.
Indien men staat voor het letsel* diafragma in hoogstand (in expiratie) zal men
de mogelijke oorzaken testen:
•
congestie van de onderliggende organen,
•
intrathoracale retracties,
•
innervatie van het diafragma evalueren.
Video 1 - Test van het diafragma
* Letsel = een functioneel bewegingsverlies. De term « letsel » heeft in de osteopathie een andere
betekenis dan in de klassieke geneeskunde waar het een structurele schade betreft van een
menselijke structuur.
64
6.5.2. Test op congestie van de onderliggende organen
De patiënt is in zit.
De osteopaat test tijdens de uitademing:
•
rechts subdiafragmaal naar craniaal,
•
midden subdiafragmaal naar craniaal,
•
links subdiafragmaal naar craniaal,
•
midden subdiafragmaal naar dorsaal.
De test gebeurt op weerstand en pijn.
Verhoogde weerstand duidt op congestie.
Video 2 - Test op congestie van de onderliggende organen
65
7. Osteopathische technieken
7.1. Randvoorwaarden
7.1.1. Tanden poetsen
Mondhygiëne is van het grootste belang bij patiënten die vatbaar zijn voor long- en
luchtwegeninfecties. Vooral het verwijderen van de plaque is belangrijk omdat
methyllicine resistente staphylococcus en de pseudomonas de meest voorkomende
bacteriën zijn die deze infecties veroorzaken. Tanden poetsen is de boodschap.
Orale hygiënische producten (spoelingen) zijn in deze weinig effectief.
7.1.2. Voeding
Patiënten met longaandoeningen moeten hun voeding verzorgen:
•
•
•
Onvoldoende inname van proteïnes kan spierzwakte veroorzaken van de
ademhalingsmusculatuur.
Overdreven inname van koolhydraten veroorzaakt een overproductie van
koolstofdioxide en dit vraagt meer uitstoot van koolstofdioxide door de longen
via een krachtigere ademhaling.
Het slecht functioneren van het maagdarm systeem moet bij deze patiënten
dan ook behandeld worden en medicatie zoals antaciden dient men te
vermijden.
Condities die een invloed hebben op de voeding en op het functioneren van de
longen zijn:
•
•
•
•
Onvoldoende inname van voedsel (alcoholmisbruik, anorexia, misselijkheid
over langere tijd, verwardheid en slechte tanden).
Onvoldoende vertering of absorptie (operaties, gebruik van antacides, H2
receptor antagonisten, cholestyramine en anti-convulsie medicatie).
Verhoogd verlies van voedingsstoffen (braken, bloedverlies, diarree, fistels,
wonden, dialyse, corticosteroïde medicatie).
Verhoogde nood aan voedingsmiddelen (koorts, operatie, trauma, sommige
types van kanker, zwangerschap, het geven van borstvoeding, groei).
Al deze randvoorwaarden dienen gecontroleerd om te voorkomen dat de longen
vatbaarder worden voor ziekten en de daaruit voortvloeiende klachten.
80
7.2. Technieken
7.2.1. Uitademing met de lippen op elkaar
De patiënt wordt aangeleerd om na een diepe inademing langzaam en diep uit te
ademen door de getuite lippen (blazen).
Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met obstructieve longziekten zoals COPD
of emfyseem.
Om efficiënt te zijn, moet de techniek traag worden uitgevoerd.
7.2.2. Diep ademen en hoesten
Deze techniek wordt gebruikt om de longen terug te expanderen na pneumonie of
atelectase.
Dit wordt best in zit uitgevoerd omdat in deze positie de onderste delen van de
longen beter kunnen uitzetten.
Deze techniek wordt gebruikt na operaties. Een kussen wordt dan op de
operatiewonde gedrukt.
7.2.3. Abdominale ademhaling
De bovenste thoracale regio wordt geblokkeerd. Dit kan passief gebeuren door de
osteopaat zelf of door een riem rond de bovenste thorax te spannen.
De patiënt wordt gevraagd abdominaal in te ademen tegen abdominale weerstand
van de osteopaat (handen onder het diafragma) of tegen een kussen dat hij tegen de
buik drukt.
Het uitademen gebeurt tussen de lippen (fluitend of blazend) en is langzaam.
Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met chronische en acute obstructieve
aandoeningen.
De techniek wordt ook bij sporters gebruikt om de vitale capaciteit te vergroten.
7.2.4. Posturale drainage, vibratie en percussie
Posturale drainage:
Het longdeel dat dient gedraineerd te worden, wordt gedurende enkele minuten hoog
gelegd. Vibratie en/of percussie wordt uitgevoerd. Nadien wordt gevraagd om te
hoesten.
Deze technieken worden gebruikt bij fibrose, bronchiëctasieën, atelectase.
Het doel is de excretie te bevorderen.
81
De techniek mag niet worden uitgevoerd bij haemothorax en bij ribfracturen. Ook
indien dyspnoe en wheezle optreedt, moet de techniek gestopt worden.
7.3. Osteopathische technieken
7.3.1. Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en
van het lig. cervicopleurale (suspensorium)
De patiënt is in ruglig, de benen zijn gestrekt.
De osteopaat brengt het hoofd van de patiënt in tegengestelde lateroflexie (C7) en in
gelijkgerichte rotatie.
Hij plaatst een hand op het aangezicht van de patiënt, duim onder het occiput en pink
onder de mandibula.
De andere hand wordt op de ventrale zijde van de bovenste ribben geplaatst.
Tijdens de diepe uitademing beweegt hij beide handen uit elkaar.
Om deze techniek waardevol te maken, moeten eerst de eventueel aanwezige
musculoskeletale blokkades van C6 en/of C7 gecorrigeerd worden.
De techniek wordt enkele keren uitgevoerd tot bewegingswinst en elasticiteitswinst
aangevoeld wordt.
Video 24 - Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en van het lig.
cervicopleurale
82
9. De auteurs
Grégoire Lason
Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters
Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in
Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de
academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International
Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren
het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid
van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie
zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic
Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc.
Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het
osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt
gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het
viscerale en het craniosacrale systeem.
105
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba.
Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of
suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren.
Mail: [email protected]
Fax: +32 55 70 00 74
Tel: +32 9 233 04 03
Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be
Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
121