Dyspneu - Netwerk Palliatieve Zorg

Dyspneu
B. Van der Bruggen-Bogaarts
INDELING
Dyspneu: pathofysiologie,etiologie,diagnostiek,
behandeling
COPD:
GOLD indeling
Palliatieve fase van COPD
Behandelingsopties
Beademing
Dyspneu
Een onaangename gewaarwording van de
ademhaling
Omschrijvingen van dyspneu
• Lucht tekort
• “honger naar lucht”
• Gevoel niet genoeg in of uit te kunnen
ademen.
• Angst om geen lucht te krijgen
• Zwaar ademen
• Gevoel dieper of sneller te ademen
• Gevoel van uitputting
• Gevoel dat het ademen niet vanzelf gaat
• Gevoel dat de ademhaling gaat stoppen
• Strak gevoel op de borst
• En meer…….
Dyspneu
• 45-50% van ca
patienten in palliatieve
fase
• 70% longca
• 94% COPD in de
terminale fase
• 70% Hartfalen
Problemen bij onderzoek naar
dyspneu
• Het is een gevoel niet objectief te meten
• Dieronderzoek is dus moeilijk
• Kan worden opgewekt door verschillende
stimuli
• Er zijn verschillende uitingsvormen
• Experimenten vaak uitgevoerd bij jonge
gezonde proefpersonen in de klinische
praktijk vaak oudere zieken
Alle beschrijvingen benadrukken subjectieve
en angstige karakter
Geen relatie tussen O2 gehalte in het bloed
& prestatievermogen
De patient is zo dyspnoisch als hij zelf zegt te
zijn
• Ademritme past zich aan aan wisselende
behoefte
• Frequentie 15 AH/minuut
• Ademhalen automatische functie
Pathofysiologie
• Ademhaling gereguleerd door ademcentrum in verlengde merg
- Input: chemoreceptoren(reagerend op zuurstof
koolzuurgehalte,zuurgraad in bloed)
- mechanoreceptoren in thorax,diafragma en luchtwegen(rek)
• Onbewuste ofwel bewuste beïnvloeding (dieper of inhouden van
de adem)
• Bij ziekte dysbalans
Bewustwording leidt tot dyspneu,gekeurd door individuele
beleving
Etiologie
Toename van ademarbeid:
• Stugge thoraxwand (COPD)
• Zwakte van de ademhalingsspieren
• Pijn bij de ademhaling
• Toegenomen ventilatoire behoeften
Dyspneu
A: Bovenste luchtwegen
B: Pulmonaal:
• Obstructie
•
Afname ventilerend oppervlak
• Interstitiele afwijkingen
•
longembolie
C: Extrapulmonaal/intrathoracaal:
• Pleuravocht,pneumothorax,venacava superior
syndroom
D:Cardiaal:
• Overvulling, decompensatiocordis,
ritmestoornissen
E: Neuromusculaire aandoeningen
F: Ascites,ribfractuur,anemie
Diagnostiek:
• Anamnese en lichamelijk onderzoek
• VAS score
• Aanvullend onderzoek wanneer dat mogelijk
therapeutische consequenties heeft
Behandeling onderliggende oorzaak
• Bij levensverwachting
langer dan een maand
radiotherapie,chemoth
erapie ,drainage
OPIODGEBRUIK
• Oraal/parenteraal significante vermindering
dyspneu
• Bij COPD,maligniteit en longfibrose
Medicamenteus symptomatisch
Morfine: gouden standaard
• Intermitterend kortwerkend:
4-6 dd 2,5-5 mg sc.iv of oraal (bij onvoldoende effect
uitgangsdosis met 50% verhogen)
• Slow release:
2 dd 10-20 mg /os
Continu S.C.
• Onderhoudsdosis: 24uurs behoefte:dagdosis in
vertraagde afgifte
• Extra morfinebehoefte:15% 24 uurs dosering
• Corticosteroiden: prednison 1 dd 30-60 mg
dexamethason 4-8 mg
Taai sputum:
Vernevelen
acetylcysteine en/of 0.9% NaCl
Angst en spanning:
benzodiazepinesp.o, s.c of i.v.
Oxazepam:3 dd 5-10mg(korte werkingsduur)
Lorazepam 3dd 1-4 mg
Diazepam 1-2 dd 2-10mg
Levomepromazine 6.5-12.5mg a.n
Temazepam 10-20 mg
COPD component
• DA en voorzetkamer even affectief als
vernevelaar
• Anticholinergica minder cardiotoxisch
• Prednison per os even effectief als iv.
• Combineer anticholinergicum en B2
sympaticomimeticum
• Theofylline thuis minder geschikt:interacties!!
COPD INDELING VOLGENS GOLD
GOLD 1: FEV1 /FVC < 70% ,FEV1 > 80%
GOLD 2 : 50% < FEV1/FVC <80%
GOLD 3 : 30% <FEV1<50%
GOLD 4 : FEV1 < 30% .
COPD
• Er is geen gevalideerd
prognostisch
instrument dat
predictie van overlijden
binnen
6 maanden mogelijk
maakt
Palliatieve fase van COPD
• Ernst van de ziekte, verslechtering
• Het ondergaan van intensieve behandelingen
zonder blijvend effect
• Subjectieve inschatting en wensen van de
patient
• Inschatting van de zorgverleners
ERNST van de ziekte
•
•
•
•
•
•
•
•
GOLD 4
FEV<30%
Slechte bloedgassen
Cor pulmonale met pulmonale hypertensie
MRC dyspneu score 4-5
BMI < 21 of spiermassaverlies
Slechte kwaliteit van leven(SGRQ)
Relevante comorbiditeit(hartfalen)
Intensieve maximale behandeling
•
•
•
•
Maximaal optimale medicamenteuze therapie
Multidisciplinaire longrevalidatie
Zuurstofbehandeling
Klinische opnames met steeds kortere
intervallen
Mening van de patient
• Wens niet meer
• opgenomen te worden
• Geen levensverlengende
behandelingen
• Geen ICE
• NTBR
Beademen?
COPD GOLD 4:
Kwaliteit van leven,wens van patient
Inspanningstolerantie??
Inschatting of patient nog van beademing kan
afkomen
Liefst al vooraf bespreken
NIPPV
Kan intubatie voorkomen
Corrigeert PH en pCO2
Selectiekriteria:
Matig ernstige dyspneu
Matig tot ernstige acidose
Ademhalingsfrequentie (>25/min)
Doodgaan behoort tot het zeer
weinige dat niet zou mogen;
Toch wordt het veel gedaan…
J. Eijkelboom Rafels
28
PALLIATIEVE ZORG (WHO)
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken
hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige
signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en
spirituele aard.
WHO Definition of Palliative Care (2002)
Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated
with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable
assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care:
provides relief from pain and other distressing symptoms;
affirms life and regards dying as a normal process;
intends neither to hasten or postpone death;
integrates the psychological and spiritual aspects of patient care;
offers a support system to help patients live as actively as possible until death;
offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement;
uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated;
will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness;
is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as
chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing
clinical complications.
PALLIATIEVE ZORG
Alle zorg die gericht is de patient met een
levensbedreigende ziekte en zijn naaste een
zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te
geven
Palliatieve Geneeskunde
• Symptoom gericht en niet langer ziekte gericht handelen
• Belangrijkste: best haalbare kwaliteit van leven
• Adaptatie op wat verloren is of gaat
• Multidisciplinair: somatische, psychosociale, maatschappelijke en
spirituele / zingevingsvragen
Van traditioneel naar nieuw
zorgmodel: Cure naar Care
Oude concept
B
E
H
Curatieve zorg
Palliatieve
zorg
A
N
D
E
Tijd
Overlijden
Nieuw zorg concept
L
I
N
Curatieve zorg
Palliatieve Zorg
G
33
Lynn and Adamson, 2003
Nazorg
Zuurstof
• Geen lange termijneffecten van zuurstof
• Indicatie:
– hypoxemie bij COPD (verlenging van levensduur
en uitstel van complicaties)
• Effect bij oncologische patienten niet duidelijk
• Psychologisch effect
zuurstoftherapie
Tenminste 15 uur per etmaal bij copden
chronische hypoxemie
Verbetert overleving
Gunstig effect op inspanningstolerantie
Psychisch functioneren
zuurstof in palliatieve fase
Communicatie : effect beperkt ook bij COPD
Geen relatie ernst dyspneu en saturatie
Saturatiemeting geen toegevoegde waarde.
Rekening houden met nadelen van
zuurstoftherapie
Geen beperking qua vergoeding
UITZUIGEN
• Dyspneu als gevolg van secreet in de
luchtwegen zeer dubieus
• Uitzuigen slechts kortdurend effect
• Belastend
Effect van ademhalings en
ontspanningsoefeningen
• Pursed lip breathingsign
• Vooroverleunen
• Krachttraining,duurtraining
• EFFECTIEF IN VERMINDEREN VAN DYSPNEU
Onvoldoende gegevens over
ontspanningsoefeningen
• Cognitieve gedragstherapie in eerdere fase leidt
tot reductie van angst en depressie in palliatieve
fase
• Mantelzorg(verpleegkundige):patient en familie
• Psychische en fysieke aspecten ziekte
• Psychosociale en existentiele aspecten: leven en
niet alleen existeert
• Aandacht voor spirituele behoeften