intakeformulier voor relatietherapie

Bij Praktijk voor Integrale Psychologie wordt integraal gekeken naar alle aspecten van ziekte en gezondheid en wordt
advies en behandeling gegeven. We passen reguliere, aanvullende en additieve geneeswijzen toe, mits deze voldoende
aansluiten bij de hulpvraag.
Geachte heer, mevrouw,
U heeft zich of u bent aangemeld voor een intakegesprek voor relatietherapie bij Praktijk De Zwaluwe,
Praktijk voor Integratieve Psychologie.
Om u zo goed en zo snel mogelijk te kunnen helpen, is het voor ons van belang om uitgebreid kennis
met u te maken. Om daar een begin mee te maken sturen we u deze vragenlijst toe; we willen u
beiden vragen deze van tevoren in te vullen en mee te nemen naar het eerste gesprek.
Alvast bedankt voor uw medewerking!
Datum:
Naam van beiden:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Burgerservicenummer:
Verzekering en nummer:
01. Wat is voor u beiden de belangrijkste uitkomst die u van de behandeling bij ons verwacht?
02. Wat is uw belangrijkste relatieprobleem waarmee u nu bij ons komt?
03. Wanneer is het begonnen en wat was de aanleiding?
1
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
04. Zijn er periodes waarin het probleem toeneemt of juist afneemt?
05. Hebt u een idee waardoor het probleem toeneemt?
(welke omstandigheden, wat doet u, wat doen anderen?)
06. Hebt u een idee waardoor uw probleem afneemt?
(welke omstandigheden, wat doet u, wat doen anderen?)
07. Heeft één van u of beiden ook nog andere (psychische of lichamelijke) klachten? Zo ja: welke?
08. Heeft u eerder relatietherapie gehad? Zo ja, wanneer en met welk resultaat?
09. Als u nu terugkijkt naar alle pogingen die u hebt gedaan om het relatieprobleem te verminderen,
wat heeft u dan tot nu toe het meest geholpen?
10. Gebruikt een van beiden medicatie voor psychische klachten?
2
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
11. Wilt u beiden een beschrijving geven van uw gezin van herkomst?
12. Hoe is het contact met uw familieleden (ouders / broers / zussen)?
13. Wilt u de belangrijke en ingrijpende positieve en negatieve gebeurtenissen beschrijven van de
levensgeschiedenis van beiden?
14. Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke
kanten?
15. Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner?
16. Wilt u een korte beschrijving geven van uw relatie?
17. Heeft u hiervoor ook een relatie gehad of bent u eerder gehuwd geweest? Zo ja, hoe lang en wat
is de reden van beëindiging van deze relatie?
3
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
18. Heeft u kinderen? Zo ja, wat is de naam van uw kind(eren) en hoe oud zijn ze? Hoe is het contact
met uw kind(eren)?
19. Wilt u hier iets opschrijven over uw sociale contacten? Welke mensen ziet u regelmatig
(bijvoorbeeld vaker dan 1 keer per maand)? Hoe tevreden bent u over de huidige situatie?
20. Heeft u op dit moment een vaste dagbesteding?
(een opleiding, een betaalde baan of vrijwilligerswerk)
21. Wat zijn uw hobby’s en interesses? Welke dingen doet u met het meeste plezier en bezieling?
22. Hebt u een bepaalde levensovertuiging? Zo ja, welke? Zijn er vanuit uw levensovertuiging
bepaalde zaken waar wij rekening moeten houden?
23. Bent u spiritueel ingesteld? Kunt u dat toelichten?
4
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
24. Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten
verwijzen of heeft aangemeld?
25. Hebt u bepaalde wensen met betrekking tot de manier waarop uw behandeling er bij ons uit moet
gaan zien? Zijn er bepaalde behandelvormen waar u veel belangstelling voor heeft of zijn er
behandelingen waar u echt niets voor voelt?
26. Zijn er nog dingen waar nog niet naar gevraagd is, waarvan u denkt dat ze belangrijk zijn voor ons
om te weten voor uw behandeling?
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst!
Tijdens het eerste gesprek zullen we samen met u uw antwoorden doornemen.
Praktijk De Zwaluwe
Praktijk voor Integratieve Psychologie (PIP)
Henk Janssen, psycholoog / therapeut
5
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]