intakeformulier voor individuele therapie

www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
Bij Praktijk voor Integrale Psychologie wordt integraal gekeken naar alle aspecten van ziekte en gezondheid en wordt
advies en behandeling gegeven. We passen reguliere, aanvullende en additieve geneeswijzen toe, mits deze voldoende
aansluiten bij de hulpvraag.
Geachte heer, mevrouw,
U heeft zich of u bent aangemeld voor een intakegesprek bij Praktijk De Zwaluwe, Praktijk voor
Integratieve Psychologie, psycho-sociale therapie en orthomoleculaire geneeskunde.
Om u zo goed en zo snel mogelijk te kunnen helpen, is het voor ons van belang om uitgebreid kennis
met u te maken. Om daar een begin mee te maken sturen we u deze vragenlijst toe; we willen u
vragen deze van tevoren in te vullen en mee te nemen naar het eerste gesprek.
Alvast bedankt voor uw medewerking!
Datum:
Naam:
Voorletters:
Adres:
Postcode en
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Email:
Burgerservicenummer:
Verzekering en nummer:
1
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
01. Wat is voor u de belangrijkste uitkomst die u van de behandeling bij ons verwacht?
02. Wat is uw belangrijkste klacht of vraag waarmee u nu bij ons komt?
03. Wanneer is het begonnen en wat was de aanleiding?
04. Zijn er periodes waarin de klacht toeneemt of juist afneemt?
05. Hebt u een idee waardoor uw klacht toeneemt?
(welke omstandigheden, wat doet u, wat doen anderen?)
06. Hebt u een idee waardoor uw klacht afneemt?
(welke omstandigheden, wat doet u, wat doen anderen?)
07. Heeft u ook nog andere (psychische of lichamelijke) klachten? Zo ja: welke?
08. Wilt u hieronder aangeven wanneer en wat er aan uw klachten is gedaan?
Dit kan gaan om reguliere, aanvullende of additieve behandelingen.
2
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
Soort
behandeling
Wanneer?
Door wie?
Resultaat?
Als resultaat
positief is:
waar komt dat
door?
09. Als u nu terugkijkt naar alle pogingen die u hebt gedaan om uw klacht te verminderen of uw
gezondheid te bevorderen: wat heeft u dan tot nu toe het meest geholpen?
10. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?
Dit kunnen reguliere medicijnen zijn, additieve medicijnen, of middelen die u zelf bij de drogisterij
of apotheek haalt (zoals kruiden, visolie of vitamines).
3
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
Medicijn
Hoeveelheid per dag?
Met welk effect?
11. Hoe is uw eetlust?
Heeft u een toegenomen of afgenomen eetlust?
khkh
12. Gebruikt u alcohol of drugs? Zo ja: wat en hoeveel?
Ja /Nee
Hoeveel per dag?
Met welk effect?
Alcohol
Drugs
Roken
Koffie
4
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
13. Vul hieronder uw gewicht en lengte in:
Gewicht:
Lengte:
kg
cm
14. Hoe is uw nachtrust?
Krijgt u voldoende nachtrust, hoe gaat het met het inslapen en doorslapen?
15. Wilt u een beschrijving geven van uw gezin van herkomst?
16. Hoe is het contact met uw familieleden (ouders / broers / zussen)?
17. Wilt u de belangrijke en ingrijpende positieve en negatieve gebeurtenissen beschrijven van uw
levensgeschiedenis?
18. Bent u ooit met politie of justitie in aanraking gekomen? Hebt u een strafblad?
5
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
19. Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke
kanten?
20. Heeft u op dit moment een vaste partner? Zo ja: wat is de naam van uw partner en hoe lang heeft
u een relatie met hem/ haar?
21. Wilt u een korte beschrijving geven van uw relatie? Zijn er problemen in de relatie of problemen
met de seksualiteit? Wat gaat er juist heel goed in de relatie? Ervaart u voldoende steun van uw
partner?
22. Heeft u hiervoor ook een relatie gehad of bent u eerder gehuwd geweest? Zo ja hoe lang en wat is
de reden van beëindiging van deze relatie?
23. Heeft u kinderen? Zo ja, wat is de naam van uw kind(eren) en hoe oud zijn ze? Hoe is het contact
met uw kind(eren)?
24. Wilt u hier iets opschrijven over uw sociale contacten? Welke mensen ziet u regelmatig
(bijvoorbeeld vaker dan 1 keer per maand)? Hoe tevreden bent u over de huidige situatie?
25. Heeft u op dit moment een vaste dagbesteding?
(een opleiding, een betaalde baan of vrijwilligerswerk)
6
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
26. Zo ja: hoeveel uren per week doet u dat?
Omschrijving
Aantal uren per week
Opleiding / school
Betaald werk
Vrijwilligerswerk
Dagbesteding
27. Wat zijn uw hobby’s en interesses? Welke dingen doet u met het meeste plezier en bezieling?
28. Hebt u een bepaalde levensovertuiging? Zo ja, welke? Zijn er vanuit uw levensovertuiging
bepaalde zaken waar wij rekening moeten houden?
29. Bent u spiritueel ingesteld? Kunt u dat toelichten?
30. Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten
verwijzen of heeft aangemeld?
31. Hebt u bepaalde wensen met betrekking tot de manier waarop uw behandeling er bij ons uit moet
gaan zien? Zijn er bepaalde behandelvormen waar u veel belangstelling voor heeft of zijn er
behandelingen waar u echt niets voor voelt?
7
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663
www.psychologenpraktijkdezwaluwe.nu
[email protected]
32. Zijn er nog dingen waar nog niet naar gevraagd is, waarvan u denkt dat ze belangrijk zijn voor ons
om te weten voor uw behandeling?
33. Gaat u akkoord dat wij gedurende de behandeling of achteraf verslag doen aan de huisarts?
34. Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts / specialist?
35. Wie is u huisarts?
Naam:
Postcode:
Adres:
Woonplaats:
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de
huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q ouder(s) en / of verzorgers.
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst!
Tijdens het eerste gesprek zullen we samen met u uw antwoorden doornemen.
Praktijk De Zwaluwe
Praktijk voor Integratieve Psychologie
Henk Janssen, psycholoog
8
Praktijk De Zwaluwe
06- 53 220 663