Presentatie

Functionele buikpijn bij
kinderen
Marleen Jiskoot
Walther Tjon A Ten
Janneke Stapelbroek
Leerdoelen
• Diagnose functionele buikpijn bij kinderen
zeer waarschijnlijk maken met beperkt
aanvullend onderzoek.
• De diagnose aan ouders en patiënt
kunnen uitleggen.
• De verschillende behandelopties kunnen
toepassen.
• Wat is de definitie van chronische
buikpijn?
• Hoe vaak zien we chronische buikpijn in
de praktijk?
Definitie chronische buikpijn
• Langer dan 2 maanden bestaand
• Minimaal eenmaal per week klachten
Chronische buikpijn
• 20% van alle schoolgaande kinderen heeft
chronische buikpijn.
• 2-4% van consulten bij kinderarts is
chronische buikpijn
• 90% geen organische oorzaak =
functionele buikpijn
Casus
- Mariska: 12 jaar
- Altijd al veel last van buikpijn gehad
- 5 maanden geleden appendicitis en
sindsdien wordt het steeds erger
- Wat wil je nog meer weten van Mariska
- om pathologie niet te missen?
- Onderhoudende factoren?
Alarm symptomen
anamnese
•
•
•
•
•
•
•
Ongewild gewichtsverlies
Gastro-intestinaal bloedverlies
Fors/aanhoudend braken
Chronische diarree ( 3x/dag, waterig, > 2 weken)
Onverklaarde koorts
Gewrichtsklachten
Belaste FA voor coeliakie, IBD of FMF
NVK richtlijn 2015
Alarm symptomen
lichamelijk onderzoek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Afbuigende groeicurve
Uveïtis
Orale aften
Erythema nodosum
Artritis
Icterus
Persisterende gelokaliseerde pijn in ROB of RBB
Hepatosplenomegalie
Perianale afwijkingen
NVK richtlijn 2015
Er zijn geen alarmsymptomen
• Wil u nog aanvullend onderzoek?
Uitsluiten organische oorzaak:
Aanvullend onderzoek
•
•
•
•
VBB
IgA, anti-TTG
CRP
Faeces: Giardia, Calprotectine
NVK richtlijn 2015
Functionele Buikpijn (Rome III)
-
Functionele dyspepsie (FD)
Prikkelbare darmsyndroom (PDS)
Abdominale migraine (AM)
Functionele buikpijn (FB)
Functionele buikpijnsyndroom (FBS)
Casus vervolg
Anamnese:
• Buikpijn zit rond de navel. Hele dag aanwezig (VAS 5)
met aanvallen 1-3 maal per dag (VAS 9).
• Wordt er ‘s nachts wakker van.
• Wel misselijk, geen braken.
• Ontlasting: eens per 1-2 dagen, bristol 3-6
• Gewicht stabiel
• Veel school verzuim, houdt van tekenen, hockey
• Familie anamnese blanco
Lichamelijk onderzoek en aanvullend
onderzoek niet afwijkend
• Wat is de diagnose?
• Wat vertel je Mariska en ouders?
Conceptueel biopsychosociaal model
functionele buikpijnklachten
Hersenen
Abnormale
Perceptie
Motiliteits
Stoornissen
Viscerale
overgevoeligheid
Gastroenterology 2002
J Pediatr 2007
JPGN 2005
Bepalen van viscerale gevoeligheid
Lucht
Vebinding buizen
Barostat
pump
Maag
fundus
Rectum
P.C.
Ballon
Druk transducer
Dubbel lumen catheter
IBS- viscerale gevoeligheid
J Pediatr 2007;150:66-71
JPGN 2007;44:63-7
Veranderingen hersenen:
cerebrale activatie tijdens rectale distentie
Mertz et al. Gastroenterology 2000
Conceptueel biopsychosociaal model
functionele buikpijnklachten
School factoren
Familie factoren
Life events
Persoonlijkheid
Hersenen
Genetisch
Ziekten
Prenatale factoren
Abnormale
Perceptie
Motiliteits
Stoornissen
Viscerale
overgevoeligheid
Gastroenterology 2002
J Pediatr 2007
JPGN 2005
PDS - Erfelijkheid
Tweeling
Paren (n) IBS (n) Concordantie
Monozygoot 1252
125
22,4%
Dizygoot
112
9,1%
1015
Bengtson et al. Gut 2006
PDS - gastro-enteritis
Keithlin et al. pidemiol Infect. 2015
PDS - life events
•
•
•
•
•
Armoede
Verlies van ouder – dood, scheiding
Verandering school
Examens
Druk van sport, vrienden etc
• Mgl verergering perceptie en ernst klachten
• Geen goede studies
Brown et al. Arch Dis Child 2015
PDS – life event en mishandeling
Psychologische
Mishandeling
40
Lichamelijke Mishandeling
% Kinderen
35
Sexueel Misbruik
30
Totaal
Jongens
Meisjes
25
20
15
10
5
0
IBS
IBD
Salmon et al. J Behavioural Med 2003
PDS - persoonlijkheid
• Kinderen met PDS niet in staat om te gaan
met moeilijkheden – coping mogelijkheden
laag
Walker et al. Pediatr Psychol 2007
PDS- familie factoren
Logan et al. J. Pediatr. Psychol. 2005
PDS - school
Williams et al. BMJ 1999
Behandeling
• Wat is uw advies aan Mariska?
– Verwijzing kinderarts?
– Behandeling?
Behandeling PDS
Niet-medicamenteus
1. Empathische benadering, uitleg, lifestyle-adviezen:
dagelijks normaal bewegingspatroon (1 uur / dag),
normale vezel en vocht inname.
2. Cognitieve gedragstherapie.
Hypnotherapie.
• Laag FODMAP dieet wordt (nog) niet geadviseerd.
(Fermentable Oligosacharides Disaccharides monosaccharides And Polyols)
•
Lactobacillus GG/VSL#3 kan worden overwogen bij PDS.
27
Rutten et al. Pediatrics 2015
Chumpitazi et al. Gastroenterol 2014
Effect van Empathische benadering
Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008
Effect empathische benadering
na 3 weken
Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008
IBS – Prognose
Verwachtingsmanagement
Lindley et al. Arch Dis Child 2005
PDS - afleiding
Walker et al. Pain 2006
PDS - psychologie
Eccleston et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Verbetering na hypnotherapie
P<0.001
P<0.001
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Geen verbetering
40%
30-80% verbeterd
30%
asymptomatisch
20%
10%
0%
SMT
HT
Na therapie
SMT
HT
1 jaar FU
Hypnose sessie
• Rapport opbouwen
• Introductie en verdieping van de trance
• Geleide verbeelding, relaxatie,
visualisaties
• Suggesties, suggesties, suggesties
• Beeindiging trance en evaluatie
• 4 - 12 sessies
Effect van hypnotische
suggesties op pijn
perceptie
Rainville et al. Science 1997
PDS - FODMAP
Fermentable
Oligosacchariden
Disacchariden
Monosacchariden
and
Polyols
FODMAP
Fermentatie in het colon, door
• Geen of onvoldoende splitsing in de dunne darm bv
lactose
• Incomplete absorbtie in dunne darm bv
monosachariden
In dunne darm
•
Meer intraluminaal vocht
In colon
•
Meer gasproductie
leidt tot
•
Meer distentie (colon en
dunne darm) en daardoor
meer pijn bij viscerale
overgevoeligheid
•
Verandering dunne
darmmotiliteit
Halmos et al. Gastroenterol 2014
PDS - Probiotica
Horvath et al. Aliment Pharmacol. 2011
Behandeling PDS
Medicamenteus
• Spasmolytica: pepermuntolie
• Antidepressiva: amitriptyline wordt niet geadviseerd
maar kan overwogen worden door kinderartsen met
veel ervaring hiermee.
• Laxantia: proefbehandeling (2-4 weken) bij PDS met
obstipatie.
• Antihistaminica
41
Korterink et al. J. Pediatrics 2015
PDS - pepermuntolie
Kline et al. J. Pediatrics 2001
PDS - Amitriptyline
Bahar et al. J. Pediatrics 2008
PDS - Laxantia
Khoshoo et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
PDS – antihistaminica
Crypoheptadine
• Cyproheptadine vs placebo
– Verbetering buikpijn: 86.7% vs 28.6%
Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008
PDS – antihistaminica
Ebastine
Sadeghian et al. Minerva Pediatr. 2008
• Wat is de prognose voor deze kinderen?
PDS - Prognose
Hotopf et al. BMJ 1998
PDS - Prognose
Thornton et al. Arch Dis Child 2016
PDS - Prognose
Bonilla et al. Int J Obes 2011
NVK richtlijn 2015
Samenvattend
• 90% chronische buikpijn bijna altijd
functioneel indien geen alarm symptomen.
• Pathofysiologie is viscerale
hypersensitiviteit en perceptie.
• Behandeling kan in eerste lijn.
– Eerste keus niet medicamenteus
Vragen?