Hypnotherapie, MDL-arts Ruby Meiland en GZ psycholoog Yvette

prikkelbaar darmsyndroom inleiding
Clinic 2012
Ruby Meiland, MDL-arts
Prikkelbaar darmsyndroom (PDS)
• Algemene inleiding PDS
– Ruby Meiland
• Hypnotherapie bij PDS
• Zelfoefening
– Peter van Essen
Prikkelbaar darmsyndroom - inleiding
•
•
•
•
Diagnose
Pathofysiologie
Behandeling
Zorgpad PDS
Definitie PDS – Rome III criteria
• recidiverende pijn (of onaangenaam gevoel) in de buik,
met tenminste twee van de onderstaande kenmerken:
a. Afname van buikpijn na defecatie
b. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een
verandering in de frequentie van de ontlasting.
c. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een
verandering in de vorm van de ontlasting.
• klachten zijn tenminste 6 maanden geleden ontstaan.
Tijdens drie van die zes maanden voldoet patiënt aan
criteria
• geen alternatieve diagnose
• Geen alarmsymptomen
• Klachten voldoen aan de ROME III criteria.
Specificiteit en sensitiviteit > 90%
Whitehead WE, Drossman DA; Am J Gastroenterol 2010
PDS – subtypen (Rome III)
% harde of keutelige ontlasting
100
75
50
IBS-C
IBS-M
IBS-U
IBS-D
IBS-C
IBS met constipatie
IBS-D
IBS met diarrhea
IBS-M
mixed IBS
IBS-U
unspecified IBS
25
0
0
25
50
% brijige of waterige
ontlasting
75
100
Pathofysiologie
4 hoofdrolspelers
1. Abnormale maagdarmmotoriek
2. Viscerale hypersensitiviteit
3. Abnormale centrale verwerking van sensorische
informatie
4. Psychische factoren
1. Afwijkende darmmotoriek
-Verhoogde frequentie darmcontracties
-Verlengde colon transit time
-Toegenomen retentie van geïnfundeerd gas
Serra J et al. Gut 2001;48:14-19
Au
!
2. Viscerale
hypersensitiviteit
patiënten met functionele
buikklachten hebben een lagere
pijndrempel voor darm-prikkels
• rectum
• colon descendens
• slokdarm
• maag
• dunne darm
Ritchie J
Gut 1973;14:123-132
Mertz H et al.
Gastroenterology 1995;109:40-52
Costantini M et al.
Dig Dis Sci 1993; 38:206-212
Trimble KL et al.
Dig Dis Sci 1995;40:1607-1613
Accarino AM et al.
Gastroenterology 1995;108:636-643
Holtmann G et al.
Am J Gastroenterol 1997;92:954-959
Bouin M et al.
Neurogastroenterol Motil 2004;16:311-314
patiënten met functionele
buikklachten hebben geen
lagere pijndrempel voor
somatische pijnprikkels
4o C
Whitehead WE et al.
Gastroenterology 1990;98:1187-1192
Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol als transmitter
5-HT
Viscerale
hypersensitiviteit
Motorische
Afwijkingen
Pijn
De grootste voorraad bevindt zich in het maagdarmstelsel
CZS – 5%
maagdarmstelsel – 95%
– enterale zenuwcellen
– enterochromaffiene cellen
3. Abnormale centrale verwerking
van sensorische informatie
Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)
maakt lokale veranderingen in doorbloeding van bepaalde gedeelten in de hersenen zichtbaar
Controle
PDS
prefrontal
cortex
anterior
cingulate
cortex
insula
thalamus
fMRI bij PDS, reaktie op distentie van het rectum:
grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen
Mertz H et al. Gastroenterology 2000;118:842-848
Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110
Chang L et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1354-1361
4. Psychische factoren
• Psychologische stress geeft meer maagdarm-klachten
– > 50% stress episode bij aanvang klachten
• Patiënten met PDS hebben vaker gedrags- of
psychologische aandoeningen
• Psychologische factoren bepalen mede de kwaliteit van
leven en kans op herstel.
• Psychosociale factoren bepalen de kans op consultatie
arts.
Drossman et al. Gastroenterol 2002;123:2108
5. Andere factoren
•
Post-infectieuze PDS
– ongeveer 25% van patiënten met acute Salmonellamaagslijmvliesontsteking houdt langdurig functionele buikklachten
– Klachten na infectieuze gastroenteritis zijn identiek aan die van
“gewone” PDS
•
Geactiveerd immuunsysteem
•
PDS-klachten bij inflammatoire darmziekten
•
Genetische factoren / sociale invloeden
•
Bacteriele overgroei?
•
Voedselallergie?
Behandeling
We hebben geen
enkele afwijking
gevonden.
Hoepel op!
Behandeling
• uitleg, geruststelling
• lichaamsbeweging
• dieet?
•
•
•
•
•
Proef lactose beperkt dieet
Vermijden van ‘gas-producerende’ producten
Voedselallergie?
Koolhydraten malabsorptie (vermijden FODMAPS)
Vezelrijk dieet (PDS-c)
Behandeling
• bulkvormers (psylliumvezels)
• spasmolytica (mebeverine)
• anti-diarrhoea (loperamide)
• laxantia
• antidepressiva
•
•
tricyclische antidepressiva, bijvoorbeeld amitryptiline
specifieke serotonine-heropnameremmers (SSRI’s),
bijvoorbeeld citalopram
• overige medicatie:
•
•
•
Ketotifen?
Rifaximine 2 weken
probiotica
• Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie
• psychologische interventies
• hypnotherapie
Ford et al. Gut. 2009
Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011
Zorgpad PDS - praktijk
• Zorgvraag patiënt
• Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van
alarmsymptomen
– Verwijzing via zorgdomein
• MDL verpleegkundig spreekuur (60 min)
– Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL
– informeren/ begeleiden
– evt. afstemmen MDL arts
Zorgpad PDS - praktijk
• Multidisciplinair overleg
– Deelnemers: MDL-verpleegkundige, bekkenbodem fysiotherapeut,
medisch psycholoog / hypnotherapeut, MDL-arts, diëtist
– Doelstelling:
• Toetsing Rome III criteria, andere aandoeningen uitsluiten
• Indelen functionele klachten
• Individueel behandelplan maken
• Gemeenschappelijk Medisch Consult (GMC) met individuele
aandacht
–
–
–
–
10 – 16 patiënten
MDL-verpleegkundige is voorzitter, uitleg “beroeps” geheim
Informatie ziektebeeld door MDL-arts
Per patiënt 10 minuten consult door MDL-arts en MDL-verpleegkundige
waarin behandelplan wordt besproken, eventuele verwijzingen worden
geregeld evenals recepten
• Terug naar de 1ste lijn / afgehandelde zorgvraag
Resultaten
•
•
•
•
•
N = 173
Mean follow-up: 8.8 ± 4.0 months.
107 (61.8%) patients returned all questionnaires.
35.4% indicated adequate symptom relief (AR)
AR for the three main treatment groups:
–
–
–
•
•
dietician, 33.3%,
Physiotherapist, 52.6%
psychologist, 50.0%
Overall QoL-score improved significantly.
Pain intensity (range 0-10) decreased significantly from 6.74 ± 1.97
to 5.86 ± 2.18 after consultation.
Bonarius S, de Wit NJ, Witteman BJM. Meer grip op buikklachten.
Medisch Contact 2009:64:1689-91
Imagine studie
Vraagstellingen:
1) Werkt hypnotherapie beter of slechter dan educatief ondersteunde therapie?
2) Is hypnotherapie in groepsverband even effectief als individuele hypnotherapie?
Deelnemers worden ad random in drie groepen ingedeeld:
• individuele hypnotherapie
• groepshypnotherapie
• educatief ondersteunende therapie
De behandeling zal bestaan uit een intakegesprek van twee uur (een uur gesprek en
een uur vragenlijsten invullen).
Vervolgens zes behandelingen van een uur, die om de week plaats zullen vinden.
Vragen?