prof. B. Witteman - MDL arts

Multidisciplinaire aanpak van
functionele buikklachten
Prof. Dr. Ben Witteman, MDL-arts,
Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
Wageningen Universiteit
Functionele darmstoornissen
Prikkelbaar Darm Syndroom (PDS)




Symptomen herleidbaar tot maagdarmkanaal:
– Wisselende ontlasting
– Opgeblazen gevoel / winden laten
– Misselijk /snel vol gevoel
– Pijn (steken / krampen)
Langdurig (> 3 maanden)
Geen oorzakelijke afwijking zichtbaar.
(Vaak ook moeheid, gewrichtsklachten, hoofdpijn,
concentratiestoornissen)
Hoe vaak komt het voor? (huisarts)


Incidentie: 4-13 /1000/jaar
Prevalentie: 6-20/1000/jaar
Per praktijk:
– 9.6% van de consulten ivm buikklachten
– 30% is PDS
– normpraktijk: 8 patienten per week
3
Thompson WG, Gut 2000; 46: 78-82
Wetenschappelijk onderzoek bij PDS









4
Motiliteit (beweging van de darm)
Overgevoelige darmzenuwen
Ontsteking
– Toename ontstekingscellen
– Na een ontsteking of diarreeperiode
– Bacteriële overgroei dunne darm (nog niet duidelijk)
Veranderingen in microbioom (darmbacterien/flora)
Overloop van gal naar de dikke darm
Glutenovergevoeligheid
FODMaP’s (Fermenteerbare Oligosachariden, Monosachariden en
Polyolen)
Psychische factoren
Erfelijk?
ABNORMALE DARMBEWEGING
“Vergelijkbaar met een fabriek
met lopende banden die niet
op elkaar zijn afgestemd”
5
Afwijkende beweging bij PDS






6
Meer frequente en onregelmatige contracties
Verlengde passagetijd (obstipatie)
Snelle passage naar dikke darm (diarree)
Toegenomen reactie op darmhormonen en maaltijden
Afgenomen volume van de endeldarm
Zit in hele maag-darmkanaal! Bv: ook vaak misselijkheid, zuurbranden en
oprispingen
Kumar D; lancet 1985
Overgevoelige darmzenuwen
Functie-MRI bij PDS (reactie op ballon in endeldarm)
Grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen
7
Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110
Au
!
PDS-patiënten hebben een
lagere pijndrempel voor
darm-prikkels
• endeldarm
• colon descendens
• slokdarm
• maag
• dunne darm
Neurogastroenterol Motil 2004;16:311-314
PDS-patiënten hebben geen
lagere pijndrempel voor
somatische (= lichamelijke)
pijnprikkels
4o C
Whitehead WE et al.
Gastroenterology 1990;98:1187-1192
Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol in hersen-darm-as
5-HT
Viscerale
hypersensitiviteit
Pijn
Psychosociale factoren bij PDS




Psychologische stress geeft meer maagdarm-klachten
– > 50% stress episode bij aanvang klachten
Bij PDS vaker gedrags- of psychologische aandoeningen
Psychologische factoren bepalen mede de kwaliteit van leven en kans op
herstel.
Psychosociale factoren bepalen de kans op consultatie arts.
Drossman et al. Gastroenterol 2002;123:2108
Therapie bij functionele buikklachten:
frustraties van beide kanten
Dit is mijn 4e dokter.
Hij is mijn laatste
hoop!!
12
Oh Nee, niet weer
een!! Daar gaat
weer 1,5 uur.
PDS
–
–
–
–
–
–
13
Prognose: langdurig beloop
Verlies levenskwaliteit
Overlap met andere functionele klachten
Geen organische verklaring
Veel ziekteverzuim
Therapie: 40-60% placebo respons
ZORGPAD PDS
(praktijk)



14
Zorgvraag patiënt
Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van alarmsymptomen
– aanvraagformulier webportal
MDL verpleegkundig spreekuur (60 min)
– Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL
– Informeren / begeleiden
– evt. afstemmen MDL arts
Multidisciplinair overleg





15
MDL-verpleegkundigen
– Centrale Rol
Bekkenbodem therapeut
Medisch psycholoog (tevens
hypnotherapeut)
MDL-arts
Diëtist
Behandeldoel : individualiseren!!
•
•
•
•
16
Angst voor kanker wegnemen
Ziekte-inzicht verbeteren
Verbeteren meest hinderlijke klacht
“Normaal” leven met klachten
Behandelopties






17
Geruststelling / uitleg
Dieet adviezen
 Pre- en probiotica
 Glutenvrij
 FODMaP arm dieet
Farmacotherapie
Psychologische interventies
Hypnotherapie
Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie
Probiotica bij PDS
literatuur








Significante effecten bij subgroepen.
Hoog placebo-effect.
Nog tegenstrijdige resultaten (bv bloating)
Meer effect bij PDS met diarree
Meer effect bij kinderen
Inhomogene groep (PDS is nooit hetzelfde)
Dosisafhankelijk? Hogere dosis wel effectief? Fecestransplantatie?
Combinatie met pre-biotica
Medicijnen bij PDS

PIJN
–
–
–
–
–

Diarree/obstipatie
–
–
–
–

Laxantia
Immodium/arestal
Bekkenbodemtherapie
linaclotide
Opgeblazen buik
–
–
19
Spasmolytica
Pijnstillers
Antidepressiva
Hypnotherapie
5-HT4 antagonist
–
Laxantia
Pre- en probiotica
FODMAP-arme dieet
FODMAP-beperkte dieet
Hoe werkt het ?
1.
Eliminatiedieet van 6 weken:
 (oligosachariden, lactose, fructose en polyolen)
 effect meten met VAS scores
2.
Gestructureerde herintroductie (bij voldoende effect)
 van elk van de 4 groepen FODMAP
 effect meten met VAS scores
3.
Dieet zonder 1 of 2 FODMAPs
FODMAP-arm dieet
effectiviteit: conclusie





Gunstig effect in een aantal goede onderzoeken
Kortdurende interventies: beperkte bewijskracht
Goede lange termijn resultaten ontbreken
Nog niet goed in een niet Australische populatie onderzocht
Bewijs is nog beperkt maar inmiddels wel gunstige resultaten bij:
– Diarree
– Opgeblazen buik
– moeheid
Dank voor uw aandacht
22