Odontogeen focusonderzoek in een selectie van

Oorspronkelijke bijdragen
R.A.Th. Gortzak, I. van der Waal, R.H.B. Allard
Odontogeen focusonderzoek in een
selectie van Nederlandse medische centra
Een odontogeen focus kan tot zowel lokale als algemene lichamelijke aandoeningen leiden. Het kan vooral bij bepaalde
patiëntencategorieën van belang zijn aanwezige odontogene foci te behandelen om interferentie met een medische behandeling
te voorkomen. Om inzicht te krijgen in het aantal verrichte focusonderzoeken, de medische indicaties voor een focusonderzoek,
het aantal en de soort odontogene foci dat wordt gevonden en de naar aanleiding van het focusonderzoek uitgevoerde
behandelingen, zijn over een periode van 3 maanden in 16 medische centra de uitgevoerde odontogene focusonderzoeken
geregistreerd. Het aantal geregistreerde focusonderzoeken was 470. De voornaamste indicatie voor een focusonderzoek bleek
hart(klep)chirurgie te zijn, gevolgd door radiotherapie in het hoofd-halsgebied. In meer dan de helft van de gevallen werd het
focusonderzoek gevolgd door een behandeling om de mond focusvrij te maken. Er was een significant verschil in percentages
patiënten bij wie foci werden gevonden en behandelingen werden uitgevoerd tussen dentate en edentate patiënten, namelijk bij
meer dan 80% van de dentaten en bij minder dan 20% van de edentaten.
Gortzak RATh, Waal I van der, Allard RHB. Odontogeen focusonderzoek in een selectie van Nederlandse medische centra
Ned Tijdschr Tandheelk 2007: 114; 287-291
Inleiding
Een ontstekingshaard in de dentitie, ook wel aangeduid
met de term odontogeen focus, kan in sommige omstandigheden tot zowel lokale als algemene lichamelijke aandoeningen leiden (Jansma en Vissink, 1998). Tot odontogene foci worden gerekend cariës profunda, avitale pulpa,
parodontale ontsteking, geheel of partieel geïmpacteerd
gebitselement, periapicaal granuloom, cyste en wortelrest. Het onderzoek naar de aanwezigheid van deze foci
wordt in een medisch centrum meestal uitgevoerd door
een kaakchirurg of een ziekenhuistandarts. Alhoewel het
belang van het odontogeen focusonderzoek door sommige onderzoekers ter discussie wordt gesteld (Toljanic et
al, 1999; Pallasch en Wahl, 2000) en anderen aandringen
op meer wetenschappelijk onderzoek hieromtrent (Murray
en Saunders, 2000), wordt dit onderzoek veelvuldig uitgevoerd als preventieve maatregel voorafgaand aan bepaalde
medische behandelingen. Bij bepaalde patiënten kan het
zeker belangrijk zijn een odontogeen focusonderzoek te
verrichten en eventuele foci te behandelen (Navazesh en
Mulligan, 1995; Meurman, 1997; Velich et al, 2002). Dit
geldt in ieder geval voor patiënten die radiotherapie moeten ondergaan in het hoofd-halsgebied, voor patiënten die
een orgaantransplantatie of een openhartoperatie moeten
ondergaan en in principe ook voor patiënten die chemotherapie krijgen en voor patiënten die zijn opgenomen met
onbegrepen koorts.
Bij patiënten die radiotherapie in het hoofd-halsgebied
moeten ondergaan, kan een odontogeen focus tijdens
Ned Tijdschr Tandheelkd 114 juli 2007
en ook na de bestraling tot veel problemen in en rond de
mond leiden. Door de veelal irreversibele bijwerkingen van
de radiotherapie is altijd sprake van langetermijneffecten
op de mondgezondheid. Door de verminderde speekselvloed kan een ernstige vorm van cariës (bestralingscariës)
optreden en kan, door het afgenomen regeneratievermoTabel 1. Participerende medische centra.
Academische centra
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Perifere centra
Isala klinieken, Zwolle
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Rijnland Ziekenhuis, locatie Leiderdorp, Leiderdorp
Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
Amphia Ziekenhuis, Breda
Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
St. Jozef Ziekenhuis, Eindhoven
Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen
287
Oorspronkelijke bijdragen
0. Inzendende afdeling (s.v.p. omcirkelen)
1. Amsterdam AMC
6. Zwolle
2. Amsterdam VU
7. Nieuwegein 3. Groningen
8. Leiderdorp 4. Nijmegen
9. Leiden
5. Utrecht
10. Alkmaar
Indicatie
11. Breda
12. Leeuwarden
13. Arnhem
14. Venlo
15. Eindhoven
16. Vlissingen
Radiotherapie
Chemotherapie
Hart(klep)chirurgie
Transplantatie
Koorts
Overig
1. Datum eerste bezoek van patiënt aan de afdeling Kaakchirurgie/ Bijzondere tandheelkunde
jaar
maand dag
..
..
..
2. Geboortedatum patiënt
3. Geslacht
jaar
..
maand dag
..
..
M/V
4. Gebitssituatie
4.1 Eigen dentitie, al of niet volledig
4.2 Edentaat
5.
Verzoek tot eliminatie odontogene foci in verband met
5.1 Voorgenomen bestraling in het hoofd-halsgebied
5.2 Voorgenomen chemotherapie
5.3 Voorgenomen hart(klep)chirurgie
5.4 Voorgenomen transplantatie (nier, lever, beenmerg, enz.)
5.5 Koorts, causa ignora
5.6 overige (s.v.p. specificeren)
6.
Waaruit heeft het focusonderzoek bestaan?
(meerdere opties mogelijk)
6.1 Mondonderzoek
6.2 Volledige parodontiumstatus
6.3 Röntgenonderzoek
6.4 Vitaliteitstesten
6.5 Overige (s.v.p. specificeren)
7.
Waaruit heeft het focusvrij maken bestaan?
(meerdere opties mogelijk)
7.1 Mondhygiënische behandeling en/of begeleiding
7.2 Behandeling van caries profunda
7.3 Eén of meer endodontische behandelingen
7.4 Eén of meer apexresecties
7.5 Extractie van één of meer gebitselementen
7.6 Andere behandeling dan hierboven (s.v.p. specificeren)
7.7 Geen behandeling
Tabel 2. Landelijk registratieformulier voor odontogeen focusonderzoek.
gen van het bestraalde kaakbot, een op zichzelf eenvoudige
extractie van een gebitselement tot een hardnekkige vorm
van botnecrose leiden (osteoradionecrose). Mede hierom is
het van belang om als preventieve maatregel voor aanvang
van de radiotherapie aanwezige odontogene foci te behandelen. Bij toepassing van systemische chemotherapie treedt
288
Aantal
%
116
65
179
73
9
28
25
13
38
16
2
6
Tabel 3. Medische indicaties voor odontogeen focusonderzoek
(n = 470).
vaak een algehele weerstandsverlaging op. Daarbij kunnen
chronische, veelal subklinisch verlopende ontstekingen
in en rond de dentitie opvlammen en kan, wanneer geen
extra voorzorgsmaatregelen worden getroffen, het aanvankelijk gezonde tandvlees en mondslijmvlies ontstoken
raken. Soortgelijke situaties kunnen zich ook voordoen bij
patiënten die een orgaantransplantatie moeten ondergaan
en daarbij gedurende langere tijd met immunosuppressiva
worden behandeld. Omdat zulke ontstekingen de voorgenomen medische behandeling erg kunnen ontregelen,
is preventief behandelen van odontogene foci te adviseren. Toljanic et al (1999) stelden dat voor chemotherapie
het preventief behandelen van deze foci niet nodig is. Op
het moment dat een odontogeen focus opvlamt tijdens de
chemokuur zou alsnog behandeling kunnen plaatsvinden.
Alhoewel de chemotherapie er niet voor hoeft te worden
onderbroken, is het toch een extra belasting voor de patiënt
om tijdens de doorgaans geestelijk en lichamelijk als zwaar
ervaren chemokuur ook nog een behandeling in de mond
te moeten ondergaan. Patiënten die openhartchirurgie
moeten ondergaan, dienen eveneens een onstekingsvrije
mond te hebben ter voorkoming van kolonisatie van het
operatiegebied met pathogene mondbacteriën. Behalve
deze patiëntencategorieën lijkt het odontogeen focus ook
een rol te kunnen spelen bij patiënten met algemeen lichamelijke klachten of aandoeningen, zoals onbegrepen koorts
(Pernice et al, 1990; Navazesh en Mulligan, 1995; Pryszmont et al, 2005). Meestal wordt hiervoor de term focale
infectie gebruikt. Alhoewel het vaak moeilijk is om in een
dergelijke situatie onomstotelijk te bewijzen dat de elders in
het lichaam gelegen aandoening daadwerkelijk vanuit een
odontogeen focus is ontstaan, wordt behandeling van het
focus wel aangeraden (Thoden van Velzen et al, 1984; Bol,
1997; Wagner et al, 2006).
De wetenschappelijke basis voor odontogeen focusonderzoek ontbreekt. Daarom bestaat er geen eenduidig protocol over hoe, wanneer en bij wie dit moet worden verricht. De argumenten pro en contra zullen door gedegen
wetenschappelijk onderzoek moeten worden vastgesteld.
Voordat een dergelijk onderzoek kan worden uitgevoerd,
is het noodzakelijk vast te stellen door wie en in welke
mate het odontogeen focusonderzoek in de praktijk wordt
verricht.
Ned Tijdschr Tandheelkd 114 juli 2007
Gortzak e.a.: Odontogeen focusonderzoek
Onderzoek
Mondonderzoek
Parodontiumstatus
Röntgenonderzoek
Vitaliteitstest
Overig
Aantal
%
470
71
437
53
17
100
15
93
53
4
Type behandeling
Mondhygiëne
Cariësbehandeling
Endodontie
Apexresectie
Extractie
Overig
Aantal
214
22
13
15
142
9
%
71
7
4,3
4,9
47
3
Tabel 4. Verrichte diagnostiek in het kader van het focusonderzoek
(n = 470).
Tabel 5. Behandelingen volgend op odontogeen focusonderzoek (n = 301). Bij
sommige patiënten werden meerdere typen behandeling uitgevoerd.
Materiaal en methode
van de behandelingen bij edentate patiënten bestond uit
mondhygiëne-/prothesehygiëne-instructie en vervaardiging
van nieuwe prothesen of aanpassing van de bestaande. Bij
10 edentate patiënten (2% ) werden geïmpacteerde gebits­
elementen verwijderd en bij 1 patiënt (0,2%) werd een
kaakcyste verwijderd.
Om te inventariseren wie (kaakchirurgen en tandartsen) bij
het odontogeen focusonderzoek zijn betrokken en welke
de omvang van de patiëntencategorieën is, werd een multicentrumonderzoek verricht naar het voorkomen ervan.
Bij het onderzoek werden 16 medische centra betrokken,
waarvan 6 academische en 10 perifere (tab. 1). Gedurende
3 maanden werden in deze medische centra de verrichte
focusonderzoeken geregistreerd. De onderzoeken werden
verricht door medewerkers van de afdelingen kaakchirurgie en/of ziekenhuistandheelkunde, afhankelijk van de
organisatie binnen het desbetreffende medische centrum.
Van elk onderzoek werden de gegevens geregistreerd via
een uniform registratieformulier (tab. 2). De geregistreerde
gegevens werden gedigitaliseerd ingevoerd om statistische
bewerking mogelijk te maken.
Resultaten
In totaal werden 470 focusonderzoeken geregistreerd. De
academische medische centra stuurden 330 registratieformulieren in en de perifere medische centra 140. De leeftijd
van de geregistreerde patiënten bedroeg gemiddeld iets
meer dan 52 jaar, met een spreiding van 20-34 jaar. Het
leeftijdsbereik bedroeg 1-87 jaar. Er werden 300 mannen en
170 vrouwen onderzocht, van wie er 330 partieel of volledig
dentaat waren en 140 edentaat. Van de mannen waren 215
dentaat (72%) en 85 edentaat (28%), van de vrouwen 115
dentaat (67%) en 55 edentaat (33%).
Tabel 3 geeft een overzicht van de medische indicaties
voor het aanvragen van het focusonderzoek. Het verrichte
onderzoek voor diagnostiek van mogelijke odontogene foci
staat in tabel 4. Bij 301 patiënten (64%), van wie 197 mannen en 104 vrouwen, vond een behandeling plaats om een
gediagnosticeerd odontogeen focus te elimineren (tab. 5).
Tabel 6 toont het aantal en percentage extracties van gebits­
elementen per indicatie van het focusonderzoek.
Van de 330 dentate patiënten werden er 275 behandeld,
dit is 58,5% van het totaal aantal focusonderzoeken en 83%
van het aantal dentaten. Van de 140 edentate patiënten
werden er 26 behandeld − dit is 5,5% van het totaal aantal
focusonderzoeken en 18,5% van het aantal edentaten − ter
eliminatie van odontogene foci. Bij 114 edentate patiënten
werd geen behandeling noodzakelijk geacht. Het merendeel
Ned Tijdschr Tandheelkd 114 juli 2007
Discussie
Het odontogene focus is in de literatuur veelvuldig besproken, met vurige voor- en tegenstanders (Oepen, 1984; Marks
et al, 1988; Harsanyi en Schweitzer, 1991; Asikainen en Alaluusua, 1993). Het betreft doorgaans kleine patiëntenseries
of individuele patiënten en van een gedegen wetenschappelijk onderzoek is geen sprake (Pallasch en Wahl, 2000).
Ondanks het ontbreken van een wetenschappelijke bewijsvoering wordt er in de praktijk toch veel waarde gehecht aan
het odontogene focusonderzoek. In zowel de academische
als de perifere medische centra bleek odontogeen focusonderzoek regelmatig te worden uitgevoerd. Het aantal geregistreerde onderzoeken was het hoogst in de academische
centra en in de grote perifere centra hoger dan in de kleinere. Dit hangt waarschijnlijk samen met de aanwezigheid
van afdelingen hartchirurgie, transplantatiechirurgie, oncologie en radiotherapie in de grotere medische centra. Deze
afdelingen zijn verantwoordelijk voor een groot aantal van
de aanvragen voor focusonderzoek.
Het onderzoek werd in de meeste gevallen verricht door
een kaakchirurg. In slechts enkele medische centra was
een ziekenhuistandarts verantwoordelijk voor de focusonderzoeken. Niet elk medisch centrum had de beschikking
over een afdeling ziekenhuistandheelkunde of centrum
bijzondere tandheelkunde. Als er wel een dergelijke afdeling bestond, werd het focusonderzoek toch nog in een
groot aantal van de gevallen verricht door een kaakchirurg
en niet door een tandarts. In een enkele kliniek werd het
onderzoek afwisselend verricht door een kaakchirurg en
een tandarts.
Er was een grote spreiding in de leeftijd van de patiënten.
Kinderen werden vaak gezien in het kader van beenmergtransplantatie en chemokuren voor bijvoorbeeld leukemie,
terwijl hart(klep)operaties en radiotherapie meer voorkwamen bij oudere patiënten. Opvallend was dat het aantal
mannen significant groter was dan het aantal vrouwen. Of
289
Oorspronkelijke bijdragen
Indicatie
Radiotherapie (n = 116)
Chemotherapie (n = 65)
Hart(klep)chirurgie (n = 179)
Transplantatie (n = 73)
Koorts (n = 9)
Aantal patiënten met 1 of meer extracties
%
35
10
50
31
3
30
15
28
42
33
op indicatie zouden afdoende kunnen zijn om odontogene
foci uit te sluiten.
Opvallend was dat de meeste extracties plaatsvonden bij
patiënten die een transplantatie en de minste bij patiënten
die een chemokuur moesten ondergaan. Bij de overige indicaties voor het focusonderzoek was het percentage nagenoeg
gelijk. Mogelijk werd de indicatie voor het focusonderzoek
meegewogen in de overweging of een focus moest worden
behandeld en werd bij de patiënten die een transplantatie
van een orgaan moesten ondergaan strenger geoordeeld om
elk risico op infectie en mogelijke afstoting uit te sluiten.
Tabel 6. Extracties per indicatie van odontogeen focusonderzoek.
dit berust op een juiste afspiegeling van het verschil in het
aantal opgenomen mannen en vrouwen op de verwijzende
afdelingen of dat meer mannen dan vrouwen worden verwezen voor een focusonderzoek kon niet betrouwbaar worden nagegaan.
Van de patiënten was 70% (partieel) dentaat. Dit hangt
samen met de gemiddelde leeftijd van iets boven de 52
jaar. Men houdt tot op steeds hoger wordende leeftijd
een natuurlijke dentitie en wordt pas op oudere leeftijd
edentaat.
De voornaamste indicatie voor het verrichten van een
focusonderzoek bleek hart(klep)chirurgie te zijn, gevolgd
door voorgenomen radiotherapie in het hoofd-halsgebied.
In alle gevallen werd voor de diagnose van odontogene foci
mondonderzoek verricht en in bijna alle gevallen röntgenonderzoek. Hierbij bestond geen verschil tussen dentate en
edentate patiënten. Het meest werd gebruikgemaakt van het
orthopantomogram (OPT). Alhoewel het OPT behulpzaam
kan zijn bij het onderzoek naar odontogene foci, moet dit
pas na zorgvuldig mondonderzoek en op indicatie worden
vervaardigd. Dit werd bevestigd in een onderzoek bij kinderen bij wie odontogeen focusonderzoek werd verricht voorafgaand aan een beenmergtransplantatie (Donker, 2002).
Andere soorten onderzoek werden minder frequent aangewend. Opvallend is het kleine aantal vitaliteitstesten bij dentate patiënten; slechts bij 16% werd dit onderzoek verricht.
De combinatie van mondonderzoek en röntgenonderzoek
werd blijkbaar afdoende gevonden om odontogene foci te
diagnosticeren.
In meer dan de helft van de gevallen werd het focusonderzoek gevolgd door een behandeling om de mond focusvrij te maken. Mondhygiënebehandelingen en extracties
van gebitselementen kwamen hierbij het meest voor. Er
was een significant verschil in het aantal gevonden foci en
daarvoor uitgevoerde behandelingen tussen dentate en
edentate patiënten. Het percentage behandelde dentate
patiënten bedroeg meer dan 80% tegenover minder dan
20% edentaten. Slechts bij 11 edentaten (8%) was een invasieve behandeling nodig: 10 extracties en een verwijdering
van een cyste. De vraag lijkt dan ook gerechtvaardigd of het
bijna standaard uitgevoerde röntgenonderzoek bij meer
dan 90% van de edentaten veel bijdraagt aan de uitkomst
van het focusonderzoek. Anamnese en een grondige inspectie van de edentate kaak en aanvullend röntgenonderzoek
290
Conclusie
Concluderend kan worden gesteld dat in Nederlandse
medische centra een odontogeen focusonderzoek met
enige regelmaat wordt verricht. Over de effectiviteit van
het onderzoek is echter weinig bekend. Het feit dat bij meer
dan de helft van alle onderzochte patiënten een behandeling
van een focus volgde, geeft aan dat het tijd wordt de wetenschappelijke basis van het odontogeen focusonderzoek vast
te stellen. Het kan immers zijn dat veel mensen nu nodeloos behandelingen ondergaan. Een goede vraag is ook wat
er met de andere helft van de patiënten gebeurt. Waren er
geen foci, of werd ondanks de aanwezigheid van een focus
geen behandeling uitgevoerd? Een gerandomiseerd klinisch
onderzoek, zoals bepleit door diverse onderzoekers, kan
hierin vermoedelijk meer duidelijkheid brengen (Murray
en Saunders, 2000; Jansma en Stegenga, 2006).
Literatuur
> Asikainen S, Alaluusua S. Bacteriology of dental infections. Eur Heart
J 1993; 14(suppl. K): 43-50.
> Bol P. Focale infectie: nieuwe gezichtspunten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 168-169.
> Donker AE, Merkesteyn JP van, Bredius RG, Weel-Sipman MH van.
Value of panoramic radiographs in paediatric pre-bone marrow
transplantation oral evaluation. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31:
170-172.
> Harsanyi L, Schweitzer K. The focus of dental infection. Fogorv Sz
1991; 84: 369-374.
> Jansma J, Vissink A. Dentogene foci. Rol, behandeling en preventie bij
risicopatiënten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 52-56.
> Jansma J, Stegenga B. Focusonderzoek: zinvol of overbodig? Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 328-333.
> Marks PV, Patel KS, Mee EW. Multiple brain abscesses secondary to
dental caries and severe periodontal disease. Br J Oral Maxillofac Surg
1988; 26: 244-247.
> Meurman JH. Dental infections and general health. Quintessence Int
1997; 28: 807-811.
> Murray CA, Saunders WP. Root canal treatment and general health: a
review of the literature. Int Endod J 2000; 33: 1-18.
> Navazesh M, Mulligan R. Systemic dissemination as a result of oral
infection in individuals 50 years of age and older. Spec Care Dentist
1995; 15: 11-19.
> Oepen I. Critical observations on ‘focal loci’. HNO 1984; 32: 108-111.
Ned Tijdschr Tandheelkd 114 juli 2007
Gortzak e.a.: Odontogeen focusonderzoek
> Pallasch TJ, Wahl MJ. The focal infection theory: appraisal and reap­
Summary
praisal. J Calif Dent Assoc 2000; 28: 194-200.
> Pernice L, Ribault JY, Fourestier J, et al. Persistent fever of dental origin.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1990; 91 Suppl. 1: 137-138.
> Pryszmont J, Grygorczuk S, Kondrusik M, Pancewicz S, Zajkowska J.
Severe form of odontogenic sepsis. A case report. Pol Merkur Lekarski
2005; 18: 314-316.
> Thoden van Velzen SK, Abraham-Inpijn L, Moorer WR. Plaque and
systemic disease: a reappraisal of the focal infection concept. J Clin
Periodontol 1984; 11: 209-220.
> Toljanic JA, Bedard JF, Larson RA, Fox JP. A prospective pilot study to
evaluate a new dental assessment and treatment paradigm for patients
scheduled to undergo intensive chemotherapy for cancer. Cancer
1999; 85: 1843-1848.
> Velich N, Remport A, Szabo G. Dental screening of patients after organ
transplantation. Orv Hetil 2002; 143: 505-508.
> Wagner KW, Schon R, Schumacher M, Schmelzeisen R, Schulze D. Case
report: brain and liver abscesses caused by oral infection with streptococcus intermedius. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Diagnosing and treatment of dental foci in Dutch
medical centres
Although not scientifically proven, dental foci are believed to result in
severe local or systemic disease. Eradicating dental foci in order to
prevent possible interference with a medical treatment may be
important in specific patient groups. To gain insight in the number of
dental focus examinations, the medical evidence, the number of
potential foci determined, as well as the treatment eradicating the
focus, all dental focus examinations in 16 Dutch hospitals were
registered during 3 months. A total number of 470 examinations were
performed. Scheduled heart(valve)surgery and radiotherapy of the
head and neck were the main reasons for a dental focus examination.
Dental foci were found and treated in more than 50% of the patients
examined. There was a significant difference between dentate and
edentulous patients in the percentage of patients diagnosed and
treated for a dental focus. More than 80% of dentate and less than
20% of edentulous patients were treated.
Endod 2006; 102: e21-23.
Bron
R.A.Th. Gortzak1, I. van der Waal2, R.H.B. Allard1,2
Uit 1de afdeling Mondziekten Kaak- en Aangezichtschirurgie van het
Leids Universitair Medisch Centrum en 2de afdeling Mondziekten en
Kaakchirurgie van het VU Medisch Centrum/Academisch Centrum
Tandheelkunde Amsterdam
Datum van acceptatie: 21 februari 2007
Adres: dr. R.A.Th. Gortzak, LUMC, postbus 9600, 2300 RC Leiden
[email protected]
Ned Tijdschr Tandheelkd 114 juli 2007
291