Inhoudelijke verantwoording project in Oost

Inhoudelijke verantwoording van het door
de provincie gesubsidieerde project in
Oost-Europa met draagvlak in OostVlaanderen
Provincie Oost-Vlaanderen
Directie Welzijn, Gezondheid, Wonen, Jeugd en
Ontwikkelingssamenwerking
Postadres: W. Wilsonplein 2, 9000 GENT
Bezoekadres: Leopoldskazerne - Blok C, 2de verd.
Gaspar de Craeyerstraat 2, 9000 Gent
tel. 09 265 99 73 – Marie-Paule De Wael (op afspraak)
e-mail: [email protected]
In te vullen door de
behandelende dienst
ontvangstdatum
Welke regelgeving vormt de grondslag van het formulier?
Dit formulier is een toepassing van het provinciaal reglement van 25 januari 2017 met betrekking tot de
subsidiëring van projecten in Oost-Europa met draagvlak in de provincie Oost-Vlaanderen.
Het reglement vind je hier.
Titel en situering van het project in Oost-Europa
1 titel van het project
2 thema/doelgroep
3 geografische situering
(plaatsnaam, regio en
land)
4 duur van het project
(aantal jaar; begin en
einddatum)
5 ontvangen
subsidiebedrag + jaar
van toekenning
De aanvragende organisatie in Oost-Vlaanderen
6
naam van de
1
organisatie
ondernemingsnummer1
btw-plichtig
ja
neen
rechtsvorm
straat en nummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mail
website
rekening op naam van
IBAN²
7
naam eerste
contactpersoon
functie in de organisatie
telefoonnummer
e-mail
8
naam tweede
contactpersoon
Opgelet: vul deze gegevens enkel in indien een feitelijke vereniging de aanvraag indient.
functie in de organisatie
telefoonnummer
e-mail
1Het ondernemingsnummer krijg je na inschrijving in de kruispuntbank van de ondernemingen.
²Het rekeningnummer moet op naam staan van de aanvragende organisatie.
De partnerorganisatie in Oost-Europa
9 Vul de gegevens in van de partnerorganisatie in Oost-Europa.
naam organisatie
ngo
vakbond
private instelling
lokale overheid
overheidsinstelling
andere. Welke?
adres
2
land
telefoonnummer
e-mail
website
10
naam contactpersoon
functie in de organisatie
telefoonnummer
contactpersoon
e-mail
11 Eventuele wijzigingen/evoluties bij de partnerorganisatie.
Het project in Oost-Europa
Inhoudelijke verantwoording
12 Geef een inhoudelijk werkingsverslag over het verloop van het project in een 20-tal lijnen.
13 Heeft het project de vooropgestelde resultaten bereikt?
Vul de tabel aan met de resultaten en kruis aan of deze (niet) gerealiseerd zijn of in uitvoering.
3
Resultaten
Gerealiseerd
Niet
gerealiseerd
Nog in
uitvoering
14 Geef per niet gerealiseerd resultaat de reden waarom zij niet gerealiseerd werd volgens
planning.
15 Welke acties werden ondernomen om te verhelpen aan de niet gerealiseerde resultaten?
16 Toon aan hoe het project heeft bijgedragen tot duurzame ontwikkeling
Draagvlak en herkenbaarheid in Oost-Vlaanderen
4
17
Geef een overzicht van de activiteiten uitgevoerd in het voorbije kalenderjaar voor draagvlakverbreding.
Activiteit
Datum
Aanwezigen
In samenwerking met
18 Op welke manier gaf je zichtbaarheid aan de ondersteuning van de Provincie aan dit project?
Omschrijf kort welke acties ondernomen werden om de ondersteuning van het provinciebestuur in
de kijker te zetten.
Voeg hiervan eventuele bewijsstukken bij deze aanvraag (tijdschrift, website, folder, foto,…).
Ondertekening
19 Vul onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Voor feitelijke verenigingen is een tweede handtekening vereist
handtekening 1
voornaam en naam
datum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
handtekening 2
voornaam en naam
datum
5
Aan wie bezorg je deze verantwoording?
20 U bezorgt dit formulier, samen met de nodige bewijsstukken voor 1 juli aan de deputatie van de Provincie
Oost-Vlaanderen, directie Welzijn, team mondiale solidariteit, p/a Marleen De Wispelaere, Leopoldskazerne –
Gaspar de Craeyerstraat 2, 9000 Gent. Blok C, 2de verdieping
Privacywaarborg
21 In het kader van de vervulling van onze wettelijke opdracht nemen wij jouw relevante persoonlijke gegevens
op in onze bestanden. Je kan deze inzien en verbeteren conform de Wet Verwerking Persoonsgegevens van
8 december 1992.
6