UNIVERSITEIT GENT DE ECONOMISCHE IMPACT VAN OBESITAS

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
ACADEMIEJAAR 2010-2011
DE ECONOMISCHE IMPACT VAN OBESITAS
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad
Master in de Algemene Economie
Sarah Van Laeken
onder leiding van
Prof. Dr. E. Omey
PERMISSION
Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd
en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding.
Van Laeken Sarah
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE
ACADEMIEJAAR 2010-2011
DE ECONOMISCHE IMPACT VAN OBESITAS
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad
Master in de Algemene Economie
Sarah Van Laeken
onder leiding van
Prof. Dr. E. Omey
VOORWOORD
Voorwoord
Na het vervolledigen van mijn Masteropleiding in de Lichamelijke opvoeding en
Bewegingswetenschappen stond ik voor de moeilijke keuze om ofwel te gaan werken of om
verder te gaan studeren. Aangezien ik graag mijn horizon wou verbreden op economisch vlak
koos ik uiteindelijk voor de Master in de Algemene Economie.
Gedurende mijn opleiding Lichamelijke Opvoeding en bewegingswetenschappen was ik zeer
geïnteresseerd in het studiegebied van obesitas. In het masterjaar deed ik samen met Eline
Langens onderzoek naar het posturaal evenwicht bij kinderen die te kampen hebben met
overgewicht of obesitas.
Wanneer er een onderwerp moest gekozen worden voor de masterproef van de Master
Algemene Economie, kwam ik al snel tot de conclusie dat ik graag terug rond de
obesitasproblematiek wou werken. Zo kwam ik tot de titel: ―de economische impact van
obesitas‖.
Het schrijven van deze scriptie was een leerrijke, maar zeker geen gemakkelijke opgave.
Daarom zou ik graag mijn promotor Prof. Dr. E. Omey willen bedanken. Niet alleen voor de
kans om deze scriptie te kunnen schrijven, maar ook voor de interessante tips en raadgevingen.
Ook mijn ouders hebben bijgedragen tot dit werk, hun steun heeft ervoor gezorgd dat ik niet
alleen deze scriptie, maar ook mijn hele opleiding tot een goed einde heb kunnen brengen.
Uiteindelijk wil ook graag mijn vriendinnen bedanken, voor alle begrip en steun tijdens deze
stresserende periode.
Ik wens u alvast veel leesplezier.
Sarah Van Laeken
Masterproef
Sarah Van Laeken
i
INHOUDSOPGAVE
Inhoudsopgave
Voorwoord ....................................................................................................... i
Inhoudsopgave ................................................................................................ ii
Inleidende informatie masterproef .................................................................. v
DEEL 1: Obesitas, een inleiding ...................................................................... 1
1. Definitie ...................................................................................................... 1
2. Prevalentie .................................................................................................. 2
3. Oorzaken..................................................................................................... 4
3.1 Intrinsieke factoren ...................................................................................................4
3.2 Extrinsieke factoren ..................................................................................................5
3.2.1 Daling in fysieke activiteit ..............................................................................6
3.2.2 Toename voedsel- en energieverbruik .............................................................7
4. Gevolgen..................................................................................................... 9
4.1 Comorbiditeiten ........................................................................................................9
4.2 Kwantificering comorbiditeiten ............................................................................... 11
4.3 Trends in morbiditeit en mortaliteit ......................................................................... 12
DEEL 2 : Kosten gerelateerd aan obesitas.................................................... 15
1. Inleiding .................................................................................................... 15
2. Directe kosten ........................................................................................... 16
3. Indirecte kosten ......................................................................................... 19
3.1 Absenteïsme............................................................................................................ 20
3.2 Presenteïsme ........................................................................................................... 21
3.3 Arbeidsongeschiktheid ............................................................................................ 22
3.4 Vroegtijdige sterfte ................................................................................................. 23
3.5 Werknemersuitkeringen .......................................................................................... 23
4. Andere kosten ........................................................................................... 24
4.1 Transportkosten ...................................................................................................... 24
4.2 ―Human Capital Costs‖ ........................................................................................... 24
DEEL 3 : De gezondheidszorg. Wie draait op voor de kosten? ................... 26
1. Inleiding .................................................................................................... 26
Masterproef
Sarah Van Laeken
ii
INHOUDSOPGAVE
2. De gezondheidszorg .................................................................................. 26
3. Private gezondheidszorg ........................................................................... 30
4. Universele gezondheidszorg ..................................................................... 30
4.1 Het bestaan van externaliteiten ................................................................................ 30
4.2 Implicaties van externaliteiten ................................................................................. 32
4.3 Een rationele keuze als argument voor externaliteiten ............................................. 33
4.4 Controverses omtrent externaliteiten ....................................................................... 34
DEEL 4 : Opbrengsten gerelateerd aan obesitas.......................................... 35
1. Inleiding .................................................................................................... 35
2. De voedselindustrie ................................................................................... 35
2.1 De veranderende aard van de voedselvoorziening ................................................... 35
2.2 Evolutie van de voedselindustrie ............................................................................. 38
2.3 Marketing en promotie van voedsel ......................................................................... 38
2.4 Corruptie van de voedselindustrie ........................................................................... 41
2.4.1 Een maatschappelijk verantwoord beleid ...................................................... 41
2.4.2 Co-branding en obfuscation .......................................................................... 42
2.4.3 Financiële beïnvloeding ................................................................................ 43
3. Implementatie van een ―Fat Tax‖ .............................................................. 45
3.1 Beleidsopties voor de overheid ................................................................................ 45
3.2 Marktfalen .............................................................................................................. 46
3.3 De ―Fat Tax‖ ........................................................................................................... 47
3.3.1 Een conventioneel instrument ....................................................................... 47
3.3.2 Voordelen en nadelen van de vetbelasting .................................................... 48
3.3.3 Nood aan verder onderzoek .......................................................................... 50
4. Lange termijnopbrengsten voor de gezondheidszorg? ............................... 51
4.1 Onderzoek naar de kosten op lange termijn ............................................................. 51
4.2 Naderend faillissement van de sociale zekerheid? ................................................... 52
DEEL 5 : Conclusie ........................................................................................ 53
DEEL 6 : Bibliografie .................................................................................... 55
Masterproef
Sarah Van Laeken
iii
INHOUDSOPGAVE
Lijst van tabellen, figuren
Tabellen:
Tabel 1:
Classificaties van obesitas voor volwassenen gebaseerd op BMI-waarden
Tabel 2:
Overzicht van YLL als gevolg van obesitas
Tabel 3:
Strategieën die reeds toegepast zijn om de tabaksindustrieën te bestrijden en
vergelijkbare acties die men kan gebruiken tegen de voedselindustrie
Figuren:
Figuur 1:
De prevalentie van obesitas bij volwassenen in 2004 per geslacht
Figuur 2:
De relatie tussen BMI en het relatieve risico op diabetes type 2, hypertensie,
cardiovasculaire aandoeningen en galstenen
Figuur 3:
Landspecifieke kosten gerelateerd aan obesitas in percentages van het bruto
binnenlands product
Figuur 4:
De geprojecteerde kosten voor de gezondheidszorg in percentages van het BBP
(VS)
Figuur 5:
Per capita medische uitgaven, absenteïsme en presenteïsme per BMI-groep en
geslacht
Figuur 6:
De ziektekosten per inwoner in dollar en het publieke en particulier aandeel
van de ziektekosten.
Figuur 7:
Masterproef
Per capita dagelijkse calorie-inname tussen 1970 en 2005 in de VS
Sarah Van Laeken
iv
INHOUDSOPGAVE
Inleidende informatie masterproef
Obesitas is een steeds groter wordende dreiging voor onze samenleving; een epidemie die
gepaard gaat met vele medische aandoeningen en steeds hoger wordende incidentiecijfers van
mortaliteit. Maar niet alleen heeft het een invloed op het persoonlijke leven van diegene die
ermee geconfronteerd worden, ook de gehele economie wordt hierdoor getroffen. Via deze
masterproef wil ik dan ook een breed overzicht geven over deze economische implicaties. Er
wordt niet alleen gekeken naar de kosten, maar eveneens worden de baten als gevolg van
obesitas uitgebreid besproken. Kosten als gevolg van de vele ziekten die geassocieerd worden
met obesitas, het productiviteitsverlies door absenteïsme, de gevolgen van vroegtijdige sterfte,
etc. zullen aan bod komen, samen met enkele actoren die als gevolg van obesitas opbrengsten
kunnen verwerven, zoals de voedselindustrie, inkomsten uit taksen, etc.
Hoewel deze masterproef de benaming ―de economische impact van obesitas‖ heeft
meegekregen, moet ik dit toch nuanceren. Het werd snel duidelijk dat het onmogelijk was om
alle economische aspecten te bespreken met betrekking tot obesitas. Daarom moest ik een
keuze maken over de richting die ik wou uitgaan met deze masterproef. Na overleg met Prof.
Dr. E. Omey, besloot ik om te focussen op de gezondheidszorg. De kosten en opbrengsten als
gevolg van obesitas zijn in deze context volgens mij zeer interessant, en is eveneens een
belangrijke invalshoek voor huidig en toekomstig onderzoek.
De masterproef is vooral een literatuurstudie waarbij ik mij toeleg op mogelijke methodes,
gedachtegangen, en discussies die gepaard gaan met dit onderwerp. Eerst en vooral begin ik
met deel I, waar ik een inleiding geef over obesitas om een duidelijk beeld te scheppen over
dit fenomeen. Hierna volgt deel II, waar ik mogelijke kosten die gerelateerd zijn aan obesitas
probeer samen te vatten. In deel III ligt de nadruk op het gezondheidssysteem dat, door
obesitas en de vele kosten die hiermee gepaard gaan, zwaar onder druk komt te staan. In deel
IV bespreek ik de opbrengsten die door obesitas gegenereerd worden. Tot slot volgt de
conclusie van deze masterproef.
Masterproef
Sarah Van Laeken
v
OBESITAS, EEN INLEIDING
DEEL 1: Obesitas, een inleiding
1. Definitie
Wereldwijd is de prevalentie van overgewicht en obesitas zo sterk toegenomen dat de World
Health Organisation (WHO) obesitas als een epidemie heeft uitgeroepen (WHO, 2005).
Mensen met overgewicht hebben een te hoog lichaamsgewicht in verhouding tot het
standaardgewicht op basis van hun lichaamslengte en leeftijd (Lang & Froelicher, 2006).
Obesitas wordt hieruit verder gespecificeerd als de toestand waarbij een pathologische
overmaat aan lichaamsvet aanwezig is in een individu (Wabitsch, 2000). Het is een complexe,
multifactoriële conditie waarbij een verhoogd risico op gezondheidsproblemen optreedt (Lang
& Froelicher, 2006). Een veel gebruikte methode om de hoeveelheid lichaamsvet te schatten
is de Quetelet-Index of de Body Mass Index (BMI) (Brunello et al., 2009; Wabitsch, 2000;
Speiser et al., 2005). BMI wordt gedefinieerd als het gewicht in kilogram, gedeeld door het
kwadraat van de lichaamslengte in meter [kg/m2] en wordt wereldwijd gebruikt aangezien er
een hoge correlatie bestaat tussen BMI en het percentage lichaamsvet (Seidell & Flegal, 1997;
Deurenberg et al., 1991). Op basis van gezondheidsrisico‘s wordt volgens de WHO
overgewicht bij volwassenen gedefinieerd als een BMI vanaf 25 kg/m2 en obesitas vanaf een
BMI van 30 kg/m2. Er wordt gesproken van morbiede obesitas vanaf een BMI van 40 kg/m2
(Kipping et al., 2008; Perryman & Gleghorn, 2010; zie tabel 1).
Tabel 1: Classificaties van obesitas voor volwassenen gebaseerd op BMI-waarden
(uit Leff & Heath, 2009).
Masterproef
Sarah Van Laeken
1
OBESITAS, EEN INLEIDING
2. Prevalentie
Sinds het einde van de 20e eeuw is de prevalentie van overgewicht en obesitas zowel bij
kinderen, adolescenten als volwassenen met een alarmerende snelheid toegenomen (WHO,
2005). Het treft mensen van alle leeftijden, van beide geslachten, uit alle sociaaleconomische
klassen, en is niet beperkt tot enkel de industrieel ontwikkelde landen (WHO, 2000; Rosin,
2007). Huidige schattingen geven aan dat er wereldwijd meer dan 300 miljoen obesen zijn,
wat een aanzienlijke stijging is vergeleken met de geschatte 200 miljoen van tien jaar geleden
(WHO, 2006; Powers et al., 2007; Haslam & James, 2005). In de Verenigde Staten (VS) heeft
vrijwel twee derde van de volwassen populatie overgewicht (obesitas inbegrepen), en één
derde is obees. Over het algemeen liggen de incidentiewaarden van obesitas in Europa lager
en is de prevalentie van obesitas hier de voorbije jaren minder snel gestegen (Andreyeva et al.,
2007; Sanz-de Galdeano, 2005). Figuur 1 toont recente schattingen van de prevalentie van
obesitas bij volwassenen in verscheidene OESO-landen (Organisatie voor Economische
Samenwerking en Ontwikkeling) (Brunello et al., 2009; OECD, 2005).
Figuur 1: De prevalentie van obesitas bij volwassenen in 2004 per geslacht (Brunello et al., 2009;
OECD Health Statistics, 2005)
Masterproef
Sarah Van Laeken
2
OBESITAS, EEN INLEIDING
Volgens het Wetenschappelijk Instituut van de volksgezondheid (2005) werd in België aan de
hand van een Nationale voedselconsumptiepeiling aangetoond dat een op de drie volwassenen
overgewicht vertoont; een op de tien volwassenen is obees. De laatste studie verricht door de
Belgian Association for the Study of Obesity (BASO) werd onlangs gepubliceerd en geeft
eveneens de conclusies van haar laatste onderzoek - namelijk Bel-Stress - weer. dit onderzoek
bevestigt dat de tendens zich verder zet; 14% van de Belgische mannen en 13% van de
Belgische vrouwen zijn obees. Dit in vergelijking met een obesitasprevalentie van 8% in de
jaren ‘70 (Guggenbühl, 2001; Daue & Crainich, 2008).
Gebruik makend van de OESO-data voor Europa en data van de BRFSS (Behavioural Risk
Factor Surveillance System) voor de Verenigde Staten, werd eveneens gezien dat het aandeel
van obese volwassenen in de Verenigde Staten tussen 1990 en 2004 met 107% gestegen is. In
het Verenigd Koninkrijk steeg het aantal obesen met 76,9%, in Frankrijk met 63,8%, in
Nederland met 78,6%, in Spanje met 69,9% en in Zweden met 68,9%. Dit geeft aan dat
Europa dezelfde richting uitgaat als de Verenigde Staten – steeds hoger wordende
prevalentiecijfers van obesitas – al is het op een trager tempo (Brunello et al., 2009).
Het is belangrijk op te merken dat deze epidemie niet gelimiteerd is tot volwassenen. Volgens
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) stijgt ook het percentage van
obese kinderen en adolescenten in de Verenigde Staten dramatisch. Vele onderzoeken tonen
aan dat deze kinderen een grote kans hebben om een obese volwassene te worden, wat in de
toekomst zeker zal bijdragen tot de obesitas-epidemie (Ogden et al., 2006; Magarey et al.,
2003). Obesitas behoort reeds tot de tien voornaamste problemen op wereldvlak voor de
volksgezondheid (WHO, 1998). Overvoeding in combinatie met lichamelijke inactiveit is
momenteel de tweede belangrijkste doodsoorzaak na roken en kan binnenkort zelfs roken
inhalen als de belangrijkste (vermijdbare) doodsoorzaak (Mokdad et al., 2004, Rosin, 2007).
Masterproef
Sarah Van Laeken
3
OBESITAS, EEN INLEIDING
3. Oorzaken
Overgewicht en obesitas komen tot stand door een combinatie van intrinsieke en extrinsieke
factoren. Onder intrinsieke factoren worden "factoren die eigen zijn aan de mens zelf"
verstaan en onder extrinsieke factoren verstaat men "factoren veroorzaakt door de omgeving".
Onder dit laatste interpreteert men eveneens factoren die tot stand zijn gekomen door
economische ontwikkeling en groei; hier wordt dan ook dieper op ingegaan. Het is echter
moeilijk om alle oorzaakgevolg relaties volledig te verklaren omdat er rekening moet
gehouden worden met tal van genetische, fysische, sociale, gedrags- en omgevingsfactoren en
hun onderlinge interacties (Kleiser et al., 2009; Katzmarzyk et al. 2008; Ebbeling et al., 2002).
3.1 Intrinsieke factoren
De aanleg voor obesitas blijkt gedeeltelijk genetisch bepaald te zijn (Katzmarzyk & Bouchard,
2005). Een individu zou meer kans hebben obees te worden naargelang het aantal obesen in
de familie (Katzmarzyk et al., 1999; Lee et al., 1997; Allison et al., 1996). Ook wanneer één
of beide ouders overgewicht hebben, zou een kind meer kans hebben zwaarlijvig te worden
(Kleiser et al., 2009; Classen & Hokayem, 2005; Reilly et al., 2005; Danielzik et al., 2004;
Maffeis et al., 1994). Toch mag de genetische component niet overschat worden, aangezien
deze de snelle groei van obesitas op korte tijd niet kan verklaren. Een verandering als gevolg
van genetische transmissie gebeurt veel trager dan de snelle groei die de laatste decennia
gemeten werd voor obesitas (Philipson & Posner, 1999; Philipson, 2001). Dit kan eveneens
besloten worden uit de stijgende prevalentie van obesitas bij genetisch stabiele populaties
(Ebbeling et al., 2002). Wel zou er een verschil kunnen zijn in het genetisch risico, dit wil
zeggen dat bepaalde individuen als gevolg van genetica meer vatbaar zullen zijn voor
gewichtstoename dan anderen, en/of immuun zullen zijn voor gewichtsverlies (Anderson &
Butcher, 2006).
Obesitas zou eveneens een biologische basis kunnen hebben die voortvloeit uit de wil om te
overleven, gekend als het ―thrifty genes‖ model (Neel, 1962; Chakravarthy & Booth, 2004).
Onze voedingsvoorkeuren zijn ontwikkeld in tijden waar risico-aversie (van dood door
starvatie)
leidde
tot
een
natuurlijk
evenwicht
van
de
voedselconsumptie.
Als
voedingsvoorkeuren genetisch bepaald zijn en als gevolg hiervan niet direct aanpasbaar zijn
aan snelle veranderingen in deze moderne omgeving, kan teveel eten een manifestatie zijn van
het fundamentele verschil tussen onze vroegere omgeving en de omgeving waarin we
Masterproef
Sarah Van Laeken
4
OBESITAS, EEN INLEIDING
vandaag de dag leven. De voedselvoorziening is altijd zeer onstabiel geweest en men moest
om te kunnen overleven een optimaal niveau van energiereserves behouden. Dit ging gepaard
met de accumulatie van lichaamsvet in tijden van relatieve overvloed zodat men het
opgeslagen vet kon gebruiken wanneer voedsel relatief schaars was( Rosin, 2007). In deze
moderne samenleving is het echter zo dat voeding bijna altijd beschikbaar is; periodes van
voedselschaarste komen bijna niet meer voor. De efficiënte opslag van vet is dus eerder
schadelijk dan onschadelijk in deze moderne wereld (Speakman, 2006).
Een derde intrinsieke factor heeft te maken met het verslavende aspect van calorieën. Een
verslaving voor voedsel kan een duidelijke verklaring geven waarom consumenten meer
voedsel kopen en verbruiken dan nodig is om te overleven. Cawly (1999) paste een rationeel
verslavingsmodel toe op calorische inname en vond ondersteuning voor de hypothese dat
consumptie van calorieën verslavend is. Richards et al. (2004) vond hierop aansluitend dat
calorieën van verschillende oorsprong kunnen variëren wat betreft hun verslavende effecten.
Ze vonden bewijs voor het verslavende effect van specifieke voedselnutriënten zoals vet,
proteïnen, koolhydraten en natrium, met een specifiek sterke verslaving voor koolhydraten.
3.2 Extrinsieke factoren
De omgeving stelt de leef- en werkomstandigheden voor die gevormd worden door
ontwikkelingen in de samenleving. Deze zou eveneens een belangrijke determinant zijn voor
opportuniteiten en beperkingen van voedselconsumptie en fysieke activiteit, aangezien
obesitas onder meer het gevolg is van een langdurig onevenwicht tussen een te hoge
energieopname en een te laag energieverbruik (Caballero, 2007; Lobstein et al., 2004). De
biologische kwetsbaarheid kan verklaren waarom de prevalentie van obesitas stijgt, maar de
omgevingsfactoren zijn dikwijls meer bepalend dan de genetische en de biologische factoren
(Battle Horgen & Brownwell, 2002; Egger & Swinburn, 1997). Recente literatuur heeft zich
eveneens gefocust op het identificeren van de economisch gerelateerde factoren die bijdragen
tot obesitas, om zo te kunnen antwoorden op de vraag waarom mensen zich overvoeden en
wat er de voorbije decennia voor gezorgd heeft dat de balans tussen energie-inname en
energie-uitgave verstoord is (Rosin, 2007). Economisch onderzoek dat informatie zoekt over
de omgevingsdeterminanten van obesitas kan worden opgesplitst in twee ruime onderdelen:
een categorie die zich richt op de dalende trend van fysieke activiteit, en een tweede categorie
die kijkt naar de voeding en het calorieverbruik als oorzaak van obesitas.
Masterproef
Sarah Van Laeken
5
OBESITAS, EEN INLEIDING
3.2.1 Daling in fysieke activiteit
Technologische veranderingen hebben een belangrijke invloed gehad op de veranderende
levensstijl van mensen, zeker wat betreft obesitas. Dit was vooral kenmerkend voor de 21ste
eeuw, waar arbeidsbesparende evoluties ervoor zorgden dat jobs omgevormd werden tot
sedentaire activiteiten (Yach et al., 2006; Goel, 2006). Men evolueerde van handarbeid naar
automatisering, gelijklopend met een verhoging van de inkomens. Dit zorgde voor een hogere
relatieve prijs van het calorieverbruik in vergelijking met calorieopname, aangezien fysieke
activiteit geen bijproduct meer was van de werkomgeving. De gym- en jogrevolutie vloeide
dan ook voort uit deze reallocatie van fysieke activiteit als onderdeel van het werk naar een
onderdeel van de vrije tijd. (Philipson & Posner, 2008).
Het verband tussen obesitas en de verstedelijking is eveneens uitgebreid onderzocht (Ehmke
et al., 2009). Samengaand met de technologische vooruitgang zorgde de overheid voor het
verder uitbouwen en onderhouden van nationale wegen. Veel van deze infrastructuurwerken
hielden te weinig rekening met de nood aan voetpaden, fietspaden en andere vormen van
openbaar vervoer die mensen zouden kunnen verplichten om een minimum aan fysieke
activiteit te doen (bijvoorbeeld een wandeling naar het station). In vele stedelijke gebieden is
er een tekort aan parken en speeltuinen, en uit vrees voor criminaliteit wordt dit zelfs
tegengehouden (Ludwig & Pollack, 2009). Verschillende auteurs geven aan dat mensen die in
een buurt wonen waar meer wandelpaden, pleinen, parken en speeltuinen aanwezig zijn, een
hoger niveau van lichamelijke activiteit bereiken dan in buurten waar minder mogelijkheid is
tot bewegen (Giles-Corti et al., 2003; Saelens et al., 2003). De verstedelijking zorgde er ook
voor dat dorpen en steden vooral afhankelijk werden van de auto als transportmiddel (Ludwig
& Pollack, 2009), deze verhoging in reistijd met de auto wordt eveneens in verband gebracht
met een verhoogde kans op obesitas (Amarasinghe et al., 2009; Frank et al., 2004; Ehmke et
al., 2009).
Er zijn ook veranderingen gebeurd in de telecommunicatie-industrieën; door de invoering van
de telefoon, de fax, etc. daalde de behoefte aan fysieke activiteit. Tegelijkertijd zijn sedentaire
bezigheden toegenomen door de groei van de mediawereld. Het is bewezen dat televisies en
computers de huidige inactiviteitniveaus bevorderen en dus bijdragen tot de hoge
prevalentiecijfers van obesitas (Goel, 2006; Ludwig & Pollack, 2009; Caroli et al., 2004).
Masterproef
Sarah Van Laeken
6
OBESITAS, EEN INLEIDING
3.2.2 Toename voedsel- en energieverbruik
Hoewel de daling in fysieke activiteit een belangrijke categorie representeert van de oorzaken
van obesitas, wordt er in een studie van Cutler et al. (2003) duidelijk op gewezen dat de
hoofdzakelijke oorzaak van gewichtstoename niet de dalende verbranding van calorieën is.
Het zou eerder een toename van het aantal geconsumeerde calorieën zijn dat bijgedragen heeft
tot de spectaculaire stijging van de prevalentiecijfers van obesitas (Martin, 2004).
Sinds de jaren ‘60 zijn gezinsbedrijven in de landbouw nagenoeg verdwenen en werden ze
vervangen door de industriële landbouw (Ludwig & Pollack, 2009). Agrarische innovatie –
met als gevolg een drastische toename in agrarische productiviteit - heeft ervoor gezorgd dat
de tijd om voedsel te produceren flink gedaald is en men minder middelen nodig heeft om
voedsel te produceren of te verwerken (Philipson & Posner, 2008). Terzelfder tijd hebben
overheden vele euro‘s en dollars besteed aan landbouwsubsidies. Het landbouwbeleid is
vooral bekritiseerd wat betreft de subsidie van de productie van maïs, en daarmee ook deze
van fructosesiroop, dat gebruikt wordt in frisdranken, vruchtensappen, en andere
voedingsmiddelen (Bray & Champagne, 2005).
Vooruitgang in de technologie zijn van grote invloed geweest op de betaalbaarheid en
beschikbaarheid van voeding (Philipson & Posner, 2008; Ehmke et al., 2009). Industriële
bedrijven kunnen werken op grote schaal waardoor grotere hoeveelheden voedsel kunnen
worden geproduceerd tegen lagere eenheidsprijzen (Goel, 2006). Als gevolg van deze trends
daalde in de Verenigde Staten de reële (voor inflatie gecorrigeerde) prijs met 10% voor vetten
en oliën, 15% voor suikers en snoep, en 34% voor koolzuurhoudende dranken. De reële prijs
van verse groenten en fruit steeg daarentegen met 50% (Ludwig & Pollack, 2009;
Drewnowski, 2003; Philipson & Posner, 2008; Ehmke et al., 2009). Aangezien de prijs van
ongezonde voedingsmiddelen gedaald is ten opzichte van de gezondere alternatieven, neemt
de gevraagde hoeveelheid van ongezonde voeding toe (Kan & Tsai, 2004; Goel, 2006;
Finkelstein et al., 2010). Ongeveer 40% van de recente stijging in lichaamsgewicht zou te
wijten zijn aan de lagere voedselprijzen (Lakdawalla & Philipson, 2002). De ultieme
incarnatie van dit agrarisch beleid is dan ook de moderne fast-foodmaaltijd, met een
uitzonderlijk lage prijs. Dit voedingspatroon – met koolhydraten van lage kwaliteit, weinig
essentiële voedingsstoffen, weinig vezels, een hoge energiedichtheid en een slechte
verzadigingswaarde – bevordert zelfs overconsumptie en heeft dus een belangrijke invloed op
de incidentie van obesitas (Pereira et al., 2005).
Masterproef
Sarah Van Laeken
7
OBESITAS, EEN INLEIDING
De massaproductie van voedsel zorgt ervoor dat mensen geneigd zijn om een grotere
hoeveelheid van sterk verwerkt voedsel te consumeren (Cutler et al., 2003; Chou et al., 2004).
De per capita energie-inname is dan ook sinds 1985 (gemeten tot 2000) verhoogd met
ongeveer 300 kcal (kilocalorieën) per dag (Finkelstein et al., 2005). Verscheidene
onderzoeken hebben aangetoond dat de grootte van de porties voor bijna alle verpakte
voedingsmiddelen en dranken de voorbije decennia zijn toegenomen (Young & Nestle, 2002),
en men zou meer consumeren als er grotere porties worden aangeboden (Cawley, 2006).
De toename van de obese populatie kan eveneens verklaard worden door wijzigingen op de
arbeidsmarkt sinds 1970 (Yach et al., 2006; Barlow, 2010). In de afgelopen drie decennia is
de arbeidsparticipatie van vrouwen toegenomen, waardoor de hoeveelheid tijd die overbleef
voor huishoudelijke taken afnam. Als gevolg hiervan steeg de vraag naar calorierijk,
goedkoop en makkelijk voedsel (Barlow, 2010; Cawley, 2006). Door een hogere
opportuniteitskost voor tijd, is het marginale voordeel van het maken van een relatief
ongezonde voedselkeuze doorgaans groter, zelfs wanneer het totale voordeel gelijk of zelfs
lager kan zijn dan een gezonde keuze. Bijgevolg zullen mensen met beperkte tijd de neiging
hebben om te kiezen voor ongezonde voeding. Het per capita aantal fast-foodrestauranten
steeg samen met deze evolutie (Chou et al., 2004). Men eet tegenwoordig meer maaltijden
buitenshuis in vergelijking met 30 jaar geleden. Tussen 1977 en 1995 is het aandeel van totale
calorieën weg van huis in de Verenigde Staten gestegen van 18% tot 34%, het aandeel van
maaltijden weg van huis steeg van 16% naar 29%, en het totale aandeel van dollars
gespendeerd aan voedsel steeg van 26% tot 39% (Lin et al., 1999). Het onderscheid van
voedsel dat men thuis eet en voedsel dat men consumeert weg van huis is van belang,
aangezien consumenten meestal minder informatie hebben over de calorie-inhoud van het
voedsel dat ze buitenshuis eten. Ten opzichte van voedsel thuis heeft voedsel uit restauranten
en fastfoodketens gemiddeld een lagere vezelwaarde, een lagere calciumwaarde, een
vergelijkbare natriumwaarde, en een hogere cholesterolwaarde (Lin et al., 1999; Cawley,
2006).
Masterproef
Sarah Van Laeken
8
OBESITAS, EEN INLEIDING
4. Gevolgen
4.1 Comorbiditeiten
Tal van medische aandoeningen komen steeds samen voor met obesitas. Deze obesitasgerelateerde gezondheidsproblemen worden comorbiditeiten genoemd. De gevolgen op
metabool gebied zijn het meest besproken en worden onder de verzamelnaam "metabool
syndroom" geplaatst (Alberti et al, 2009). Reaven et al. (1988) beschrijft het metabool
syndroom als een link tussen insuline resistentie, hypertensie, dyslipidemie, type 2 diabetes,
en andere metabole aandoeningen die geassocieerd worden met een toenemend risico voor
cardiovasculaire ziekten bij volwassenen (Weiss et al, 2004). De criteria voor vaststelling van
metabole abnormaliteiten staan nog steeds ter discussie. Het metabool syndroom wordt door
de Internationale Diabetes Federatie (2009) gedefinieerd als abdominale vetopstapeling in
combinatie met twee van de volgende abnormaliteiten; namelijk een verhoogd niveau van
triglyceriden in het bloed, verminderd aantal high-density lipoproteinen (HDL), verhoogde
bloeddruk en toegenomen plasmaglucose in nuchtere toestand (Kennedy et al., 2010;
Spellman et al., 2010). Volwassenen die tijdens hun kindertijd te kampen krijgen met
overgewicht, meer vetweefsel, een hogere bloeddruk en een verstoorde glucosetolerantie
lopen hierdoor een groter risico op coronaire hartziektes op latere leeftijd (Freedman et al.,
2004; Steinberger et al., 2001; Obarzanek, 1999).
Diabetes type 2 heeft wellicht de sterkste relatie met BMI. Het risico op diabetes type 2 is al
merkbaar vanaf de lagere BMI-niveaus (normaal gewicht), maar stijgt ingrijpend bij extra
gewichtstoename (Kopelman, 2000; Ogden et al., 2006; zie figuur 2). Hoe vroeger een
individu te kampen krijgt met diabetes, hoe hoger de kans op complicaties. Voorheen was
diabetes type 1 (insuline-afhankelijke diabetes) de meest voorkomende vorm. Toch kent
diabetes type 2 (niet-insuline-afhankelijke diabetes) op heden een snelle stijging bij de
bevolking, mede door de opkomst van obesitas. (Fagot-Campagna, 2000; Ford et al., 1997;
Resnick et al., 2000; Yoon et al., 2006).
Masterproef
Sarah Van Laeken
9
OBESITAS, EEN INLEIDING
Figuur 2: De relatie tussen BMI en het relatieve risico op diabetes type 2, hypertensie, cardiovasculaire
aandoeningen en galstenen (cholelithiasis). Figuur 2a geeft de resultaten voor vrouwen weer, 2b voor
de mannen (Willet et al., 1999).
Obesitas kan eveneens gezien worden als oorzaak van verscheidene kankers. Ongeveer 10%
van alle doden als gevolg van kanker (bij niet-rokers) zijn gerelateerd aan obesitas. Het
WHO‘s IARC (International Agency for Research on Cancer) schat dat overgewicht en
inactiviteit verantwoordelijk zijn voor een kwart tot een derde van kankers van de borst, dikke
darm, baarmoeder, nier, en keel. De onderliggende factoren zijn echter moeilijk te definiëren
(Haslam & James, 2005).
Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen worden vooral teruggevonden bij zware obesen.
Het mechanische effect van overtollig vetweefsel rond de nek zorgt voor een obstructie
tijdens het ademen, vooral tijdens de slaap. Onder andere een verhoogde weerstand van de
luchttoevoer door de bovenste luchtwegen, hevig snurken, verminderde luchttoevoer
(hypopneu) en ademonderbreking (apneu) maken deel uit van deze medische conditie (Bray,
2004; Wolk et al., 2003; Pack, 2005).
Hoewel er tal van medische aandoeningen gerelateerd zijn aan obesitas, is het grootste en
meest verspreide gevolg van obesitas van psychosociale aard. Obesitas draagt een sociaal
stigma dat kan leiden tot hogere prevalentie van depressie, angst en een laag zelfbeeld (Kottke
et al., 2003; Sturm, 2002). Adolescenten die teveel wegen hebben minder kans om te trouwen,
studeren minder lang en hebben een lager inkomen op volwassen leeftijd. Vandaag de dag is
er niet alleen bezorgdheid over de negatieve gevolgen op sociaal vlak, maar eveneens over de
potentiële invloed op de mentale gezondheid van obese individuen. Zo is obesitas gerelateerd
aan verschillende mentale stoornissen zoals onder andere depressie (Anderson et al., 2007;
Wyatt et al., 2006; Whitaker, 2004)
Masterproef
Sarah Van Laeken
10
OBESITAS, EEN INLEIDING
4.2 Kwantificering comorbiditeiten
Om vergelijkingen mogelijk te maken tussen de verschillende effecten van comorbiditeiten
van obesitas op de levenskwaliteit, en om de gevolgen voor de gezondheidszorg te kunnen
bepalen, is een eenduidig meetinstrument nodig. Dit meetinstrument moet idealiter de impact
van een behandeling op de levensduur van een patiënt en de impact op de
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven weergeven. HRQOL (Health-related quality of
life of HRQOL) wordt berekend aan de hand van gevalideerde vragenlijsten en kwantificeert
het fysiek, psychisch en sociaal functioneren op individueel niveau. Aan de hand van
vragenlijsten probeert men uit te drukken hoe de beleving van het actuele leven zich verhoudt
tot die van het gewenste leven. Om HRQOL-waarden te bekomen bestaan verscheidene
soorten HRQOL-vragenlijsten. De meest gebruikte zijn de EuroQol (EQ-5D), de Short Form
6D (SF-6D) en de Health Utilities Index (HUI) (Kind, 1996; Brazier et al., 2002; Horsman et
al., 2003). Deze vragenlijsten verschillen in termen van de dimensies van gezondheid die ze
bevatten, de inhoudelijke beschrijving van elke dimensie, en de populatie waarop ze zijn
gebaseerd) (Whitehead & Ali, 2010).
De EQ-5D blijkt de geprefereerde methode te zijn in de meeste kosten-baten analyses (Costutility analysis of CUA) (Richardson & Manca, 2004; Whitehead & Ali, 2010). Het betreft de
domeinen mobiliteit, dagelijkse activiteiten, pijn/klachten, angst/depressiviteit en zelfzorg.
Voor eenzelfde persoon met een bepaalde gezondheidsstatus is het mogelijk dat de methoden
een verschillende HRQOL-waarde genereren. Daarom is het van belang rekening te houden
met de gebruikte methode bij het interpreteren van de resultaten. Aan de hand van de
HRQOL-data kan men de QALY (Quality-adjusted life year) berekenen (Jia & Lubetkin,
2010; Gold et al., 1996). De QALY-waarde maakt het mogelijk om de effecten van
gezondheidsinterventies op de mortaliteit en morbiditeit aan te geven in één enkel getal
gaande van nul tot één (dood tot perfect gezond), en zo te voorzien in een ―common currency‖
die het mogelijk maakt vergelijkingen te maken tussen verschillende ziektegebieden (Kind et
al., 2009; Whitehead & Ali, 2010). In de gezondheidseconomie is het begrip QALY van groot
belang aangezien het als graadsmeter dient van individuele gezondheidsstatussen en
aangezien deze data ook kan gebruikt worden om kosten-effectiviteitsanalyses uit te voeren
voor verscheidene medische behandelingen (Sassi, 2001; Kind et al., 2009). Een veelgebruikt
alternatief is de Disability-Adjusted Life Year (DALY), hetgeen als indicator dient om de
relatieve impact van ziekten en kwetsuren in gezonde levensjaren om te zetten. De QALY is
Masterproef
Sarah Van Laeken
11
OBESITAS, EEN INLEIDING
een maat voor het aantal jaren dat iemand nog te leven heeft, met een correctie voor de
kwaliteit ervan; de DALY daarentegen geeft het aantal jaren aan dat iemand verliest door
obesitas. Het is een optelsom van het aantal jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de
gezonde jaren die ‗verloren' gaan door te leven met een ziekte (Sassi, 2001; Murray & Lopez,
1994; Murray, 1996).
Om een beter beeld te krijgen van de impact op de levensverwachting wordt veelal gekeken
naar schattingen van verloren levensjaren als gevolg van comorbiditeiten van obesitas Het
betreft het begrip ―Years of Life Lost‖ of YLLs. Dit geeft het verschil in levensverwachting
aan tussen personen van verschillende BMI-categorieën; meer bepaald het verschil in
levensverwachting tussen individuen met een normaal gewicht en individuen met obesitas
(Finkelstein et al., 2010)
4.3 Trends in morbiditeit en mortaliteit
De levensverwachting van de mens wordt de laatste duizend jaar gekarakteriseerd door een
trage maar constante stijging (Macdonell, 1913; Faber, 1982). In de OESO-landen, heeft men
in het verleden een aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van de levensverwachting
en het terugdringen van de mortaliteit (Daue en Crainich, 2008). Deze constante stijging kreeg
een impuls in het midden van de 19e eeuw door de verbeterde leefcondities en vooruitgang in
de medische wereld. Maar de laatste 30 jaar is de levensverwachting ten opzichte van dit
historische patroon aan het afremmen, en toenames van levensverwachting op oudere
leeftijden zijn vandaag de dag veel kleiner dan deze die we gekend hebben in de voorbije
decennia. Het zou kunnen dat obesitas op lange termijn een negatieve impact zal hebben op
de levensverwachting (Olshansky et al., 2005). Ondanks de vele richtlijnen over hoe obesitas
aangepakt kan worden, blijft de opwaartse trend van deze ziekte bestaan (Lang & Rayner,
2007). Hoewel het levensverkortende effect van obesitas evident blijkt te zijn voor obesen, is
dit negatieve effect op de toekomstige levensverwachting van de populatie eveneens van
belang voor de gehele samenleving (Olshansky et al., 2009).
In de medische literatuur werden reeds vele, sterk uiteenlopende, cijfers gepubliceerd die de
impact van obesitas op mortaliteit proberen weer te geven (Allison et al., 1999; Mokdad et al.,
2000,2004; Flegal et al., 2005). Er bestaat een consensus over de positieve relatie tussen
obesitas en mortaliteit; mensen met een hogere graad van obesitas hebben meer kans om
vroegtijdig te sterven (Reynolds et al., 2005; Calle et al., 1999; Kenchaiah et al., 2002; Peeters
et al., 2003). Samen met de buitengewone expansie van obesitas - zowel bij kinderen als bij
Masterproef
Sarah Van Laeken
12
OBESITAS, EEN INLEIDING
volwassenen - voorspelt dit niet veel goeds voor de toekomst. De lange termijn effecten op dit
geaggregeerde niveau zijn dan ook nog niet zichtbaar (Sturm, 2002). Obese volwassenen
hebben een toegenomen risico van 50% tot 100% om vroegtijdig te sterven vergeleken met
individuen die een normaal gewicht hebben (Mokdad et al., 2004; Manson et al., 2007; Flegal
et al., 2005). In een collaboratieve studie met data van bijna 900 000 volwassenen uit 57
prospectieve studies (Prospective Studies Collaboration; Whitlock et al., 2009) vond men dat
er boven een BMI van 22,5 kg/m² tot 25 kg/m² elke 5 kg/m² hogere BMI geassocieerd was
met 30% hogere mortaliteit. De gemiddelde overlevingskans bleek gereduceerd te worden tot
een jaar voor mensen die op een leeftijd van 60 jaar een BMI van 25-27,5 kg/m² zouden
bereiken. Diegene die op 60-jarige leeftijd een BMI bereiken van 27,5-30 kg/m², verliezen
één a twee jaar, en diegene die obees worden (30-35 kg/m²) kunnen twee tot vier jaar YLL
hebben. Minder informatie was beschikbaar voor een BMI groter dan 35 kg/m², maar de
gemiddelde overlevingskans bleek acht tot tien jaar verminderd te worden voor diegene die
morbied obees worden (meer dan 40 kg/m²). Fontaine et al. (2003) schatte het aantal YLL als
gevolg van obesitas voor volwassenen en vond dat obesitas vooral bij jonge volwassenen de
levensverwachting drastisch doet dalen. Voor obese blanke mannen een reductie van 4 jaar
gevonden. Peeters et al. (2003) maakte gebruik van data uit de Framingham Heart Study om
de YLLs te bestuderen. Hieruit bleek dat obese mannelijke niet-rokers 5,8 jaren en obese
vrouwelijke niet-rokers 7,1 jaren verliezen ten opzichte van niet-rokers met normaal gewicht
(Overzicht zie tabel 2).
Auteurs
Fontaine et
al. (2003)
Populatie
Blanke mannen
Zwarte mannen
Leeftijd
waarop YLL
bepaald werd
40 jaar
Blanke vrouwen
Zwarte vrouwen
Peeters et al.
(2003)
Mannelijke niet-rokers
Mannelijke rokers
Vrouwelijke niet-rokers
Vrouwelijke rokers
(alle rassen)
YLL door obesitas
Andere bevindingen
mbt. mortaliteit
4 jaar
3 jaar
3 jaar
0 jaar
40 jaar
5,8 jaar
6,7 jaar
7,1 jaar
7,2 jaar
(vervolg tabel zie volgende pagina)
Masterproef
Sarah Van Laeken
13
OBESITAS, EEN INLEIDING
Auteurs
Populatie
Leeftijd
waarop YLL
bepaald werd
YLL door obesitas
Andere bevindingen
mbt. mortaliteit
Whitlock et
al. (2009)
900 000 Volwassenen
uit 57 prospectieve
studies
(mannen en vrouwen,
alle rassen)
60 jaar
1 jaar voor mensen
met BMI 25-27,5
kg/m² op 60 jarige
leeftijd
Boven een BMI van
25 kg/m² werd elke
extra 5 kg/m²
geassocieerd met
een 30% hogere
kans op mortaliteit
1 à 2 jaar voor
mensen met BMI
27,5-30 kg/m²
2 tot 4 jaar voor
mensen met BMI
30-35 kg/m²
8 tot 10 jaar voor
mensen met BMI
> 40 kg/m²
Tabel 2: Overzicht van YLL als gevolg van obesitas
Het aantal doden per jaar dat toe te schrijven is aan obesitas is grofweg 30000 in het Verenigd
Koninkrijk en het tienvoud in de Verenigde Staten, wat maakt dat obesitas op weg is om de
belangrijkste oorzaak van vroegtijdig sterven te worden (National Audit Office, 2001; Allison
et al., 1999). Overmatig lichaamsgewicht is vandaag de zesde meest voorkomende
risicofactor die bijdraagt tot de totale ziektelast wereldwijd (Peeters et al., 2003; Haslam &
James, 2005).
Aangezien bestaande data over morbiditeiten en mortaliteit onderling zoveel variëren, is het
van belang deze waarden met een kritisch oog te bekijken. Bij het onderzoek naar de impact
van obesitas komen verscheidene methodologische problemen naar boven die de analyses
kunnen vertekenen (Manson et al., 2007). Verder in deze masterproef zal gekeken worden
naar de kosten en opbrengsten gerelateerd aan obesitas, waarbij dezelfde voorzichtigheid
nodig zal zijn.
Masterproef
Sarah Van Laeken
14
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
DEEL 2 : Kosten gerelateerd aan
obesitas
1. Inleiding
Het is bekend dat economisten het totaaleffect van sociale disfunctie - door het maken van
verkeerde keuzes en verloren laten gaan van opportuniteiten - kunnen aantonen (Runge, 2007).
De uitgaven gerelateerd aan obesitas werden reeds uitgebreid gekwantificeerd in de literatuur,
maar een tekort aan data in enkele gebieden kan erop wijzen dat de gerapporteerde
schattingen het probleem nog onderschatten. Een reden waarom deze schattingen
waarschijnlijk eerder conservatief zijn is het feit dat de meeste studies niet gebaseerd zijn op
actuele gegevens en daardoor geen rekening houden met de steeds toenemende prevalentie
van obesitas (James et al., 2004; Müller-Riemenschneider et al., 2008). In dit deel van deze
masterproef wordt dan ook geprobeerd om een recente blik te werpen op dit onderwerp en zo
mogelijk de kosten gerelateerd aan obesitas uitgebreid weer te geven.
Recent onderzoek heeft vier belangrijke categorieën van kosten geïdentificeerd die gelinkt
worden aan de obesitas-epidemie: directe medische kosten, indirecte kosten, transportkosten,
en kosten door verlies van menselijk kapitaal (Hammond & Levine, 2010). Directe kosten
bevatten de uitgaven voor de diagnose en behandeling van de verschillende comorbiditeiten,
met inbegrip van terugbetaling van doktersbezoeken, medicijnen, ziekenhuisverpleging en
thuisverpleging. Indirecte kosten hebben betrekking op morbiditeit en mortaliteit en zijn een
weerspiegeling van het verloren loon als gevolg van ziekte of handicap en van een verlies van
toekomstige inkomsten te wijten aan vroegtijdige dood (Powers et al., 2007). Transportkosten
slaan op het feit dat gewichtstoename bij een bevolking kan leiden tot hoger benzineverbruik.
Men zou grotere voertuigen nodig hebben om hetzelfde aantal pendelaars en reizigers te
transporteren door de gewichts- en volumetoename van passagiers. Als laatste spreekt men in
de literatuur over verlies van menselijk kapitaal. Gevolgen van obesitas op het
opleidingsniveau – zowel de kwantiteit als kwaliteit van het onderwijs – kan eveneens
potentiële economische gevolgen met zich meebrengen (Hammond & Levine, 2010).
Masterproef
Sarah Van Laeken
15
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
2. Directe kosten
Schattingen van de WHO geven aan dat de totale (directe en indirecte) kost van obesitas 2%
tot 7% van de totale gezondheidskosten wereldwijd bedraagt (WHO, 2000). Een studie door
Popkin et al. (2006) schatte op basis van hun werk in China dat de directe en indirecte kosten
in 2000 bijna 50 miljard dollar bedroegen, waarvan 12% directe en 88% indirecte kosten. Als
men deze waarden projecteert naar 2025 lopen de kosten op tot 112 miljard dollar, waarvan
5% direct en 95% indirect (Runge, 2007). Een ander onderzoek waar men dertien studies uit
tien West-Europese landen gebruikte om eveneens een schatting te maken van zowel directe
als indirecte kosten gerelateerd aan obesitas in verhouding tot het bruto binnenlands product
(BBP), liep de absolute kost voor de gezondheidszorg op tot 10,4 miljard euro. De
economische last per land varieerde van 0,09% tot 0,61% van het BBP (zie figuur 3) (MüllerRiemenschneider et al., 2008; Fry & Finley, 2005).
Figuur 3: Landspecifieke kosten gerelateerd aan obesitas in percentages van het bruto binnenlands
product (Muller-Riemenschneider, 2008).
Masterproef
Sarah Van Laeken
16
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Deze resultaten zijn vergelijkbaar met ramingen van enkel de directe kosten voor enkele
andere niet-Europese populaties. Zo hebben studies uit Canada en Nieuw-Zeeland een
vergelijkbaar niveau van obesitas-gerelateerde kosten aangetroffen gaande van 0,2 tot 0,6%
van het BBP (Birmingham et al., 1999; Swinburn et al., 1997). Schattingen voor de Verenigde
Staten zijn steeds aanzienlijk hoger; de directe kosten die toe te schrijven waren aan obesitas
in 1995 varieerden tussen de 0,95% tot 1,34% van het BBP, wat overeenkomt met ongeveer
een 70 à 99 miljard dollar (Colditz, 1999; Wolf & Colditz, 1998; Müller-Riemenschneider et
al., 2008). In Frankrijk bleek gedurende deze periode obesitas reeds een oorzaak te zijn voor
2% van de kosten voor de gezondheidszorg (Levy et al., 1995). Volgens het National Audit
Office (2001) liepen de kosten voor de nationale gezondheidszorg in Engeland op tot 480
miljoen pond (720 miljoen euro) als gevolg van obesitas. Tegen 2004 was deze kost al
opgelopen tot 3,3 à 3,7 miljard pond (4,95 à 5,55 miljard euro) (House of Commons Health
Committee, 2004; Lang & Rayner, 2005).
In 1998 vonden Finkelstein et al. (2003; 2004) dat de medische kosten binnen de
verschillende staten van de VS sterk uiteen liepen, gaande van 87 miljoen dollar in Wyoming
tot 7,7 miljard dollar in Californië. De uitgaven voor obesitas, die gemiddeld 9,1% van de
totale medische uitgaven bedroegen, concurreerden op deze manier reeds met de directe
kosten gerelateerd aan roken (tussen 6,5% en 14,4%). In deze twee studies van Finkelstein et
al. (2003; 2004) werd eveneens aangetoond dat zwaarlijvige volwassenen ongeveer 37,4%
meer medische uitgaven hadden dan volwassenen met een normaal gewicht. Dit komt overeen
met een studie van Sturm (2002) waar de jaarlijkse medische uitgaven bij obesen in de jaren
1997 en 1998 ongeveer 36% hoger waren in vergelijking met mensen die een normaal
gewicht hadden.
Voor de impact van obesitas op de vraag naar gezondheidszorg in Europa - gemeten in
visitaties bij de dokter - suggereren de resultaten van Sanz-De-Galdeano (2007) dat obese
individuen meer op doktersbezoek gaan dan hun tegenpartijen met normaal gewicht, gaande
van 3,5% in Italië tot 25,6% in Finland (Katsaiti, 2009). Volgens Raebel et al. (2002), die data
gebruikte uit de VS, gebruiken obesen meer medicijnen op voorschrift en moeten ze
regelmatiger naar het ziekenhuis (zowel voor dagopnames als voor langere periodes). Voor de
obese patiënten bleken de gemiddelde uitgaven voor gezondheidszorg 585,44 dollar, terwijl
dit voor mensen met normaal gewicht 333,24 dollar bedroeg (Katsaiti, 2009).
Masterproef
Sarah Van Laeken
17
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
In Nederland werd het aandeel doktersbezoeken als gevolg van overgewicht en obesitas
geschat tussen de drie à vier procent van de totale gezondheidsuitgaven (Kemper et al., 2004;
Lang & Rayner, 2005). In de VS werden reeds verschillende artikels gepubliceerd die
veronderstellen dat de directe kosten van obesitas tussen de 5.5% tot 7.0% van jaarlijkse
medische uitgaven liggen (Wolf & Colditz, 1998). Volgens Wolf (2002) zorgt een BMItoename met één eenheid voor een toename van circa 1,9% medische uitgaven.
Een analyse van Thorpe et al. (2004) schatte dat de kost per capita voor de gezondheidszorg
in de Verenigde Staten 27% gestegen was tussen 1987 en 2001 (aangepast voor inflatie). De
resultaten geven aan dat obesen in vergelijking met een populatie met normaal gewicht 37%
meer kosten hadden. Dit geeft aan dat de uitgaven bij obesen veel hoger waren dan de groei in
uitgaven per capita in totaal voor obesitas.
De federale uitgave voor de gezondheidszorg in de VS was in 2007 ongeveer 4,6% van het
bruto binnenlands product (BBP), en indien dit geprojecteerd werd naar de toekomst zouden
in 2017 de bestedingen 5,9% van het BBP bedragen; een stijging van bijna 30% in 10 jaar.
Voorbij 2017 is het waarschijnlijk dat deze trend nog zal stijgen, gedreven door de stijgende
kosten per lid van de gezondheidszorg. In de afgelopen vier decennia zijn de kosten per
persoon ongeveer 2,5 basispunten per jaar sneller gestegen dan het BBP per capita. Als de
kosten aan hetzelfde tempo zouden blijven groeien de komende vier decennia, zullen de
federale uitgaven voor gezondheidszorg ongeveer 20% van het BBP bedragen in 2050
(Orszag & Ellis, 2007; zie figuur 4).
Figuur 4: De geprojecteerde kosten voor de gezondheidszorg in percentages van het BBP (VS)
(Orszag & Ellis, 2007).
Masterproef
Sarah Van Laeken
18
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Obesitas-gerelateerde kosten komen niet enkel bij volwassenen voor, ook kinderen worden
hier steeds meer mee geconfronteerd. De jaarlijkse directe kosten van pediatrische obesitas
worden in de Verenigde Staten geschat op 14,3 miljard dollar (Cawley, 2010; Trasande &
Chatterjee, 2009). Gegeven het feit dat kinderen en adolescenten met overgewicht een grote
kans hebben om obese volwassenen te worden, kunnen de kosten in de toekomst immens
oplopen (cfr. supra).
De directe kosten van obesitas vormen eveneens een aanzienlijke kost vergelijkbaar met de
economische last van andere ziekten (zoals kanker). In 2004 werden de kosten voor de
behandeling van kanker in de VS geraamd op 72,1 miljard dollar. Dit komt overeen met
minder dan 5% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg in de VS (Powers et al., 2007).
In 2002 werd de jaarlijkse kost voor de behandeling van mensen met overgewicht in de
Verenigde Staten op 92,6 miljard dollar geschat, 20 miljard meer in vergelijking met de
kosten voor kanker (Powers et al., 2007).
3. Indirecte kosten
Stijgende medische uitgaven blijken niet de enige kosten te zijn die voortvloeien uit de
toenemende prevalentie van obesitas. Er wordt gesuggereerd dat obesitas kan leiden tot een
daling in de productiviteit omdat men regelmatiger afwezig zou zijn door ziekte of letsel. Ook
tijdens het werk zou productiviteitsverlies optreden (Perryman & Gleghom, 2010). De kosten
als gevolg van dit verlies aan productiviteit werden reeds in verschillende studies uitgebreid
berekend en geschat, met de consensus dat de kosten aanzienlijk zijn. Toch zijn er – net zoals
bij de directe kosten - belangrijke verschillen tussen studies wat betreft de grootte van deze
schattingen. De literatuur biedt vooral info over het totaal verlies in productiviteit als gevolg
van obesitas, maar er worden eveneens verschillende schattingen gemaakt voor een aantal
subcategorieën van productiviteitskosten. Veelal wordt de oorsprong gevonden op de
arbeidsmarkt, waar de termen ―ziekteverzuim‖ (eerste-orde productiviteitskost door
afwezigheid op het werk als gevolg van obesitas-gerelateerde gezondheidsredenen) en
―presenteïsme‖ (verminderde productiviteit van werknemers tijdens het werk) naar voor
komen (Hammond & Levine, 2010). Naast deze twee belangrijkste klasses, worden nog drie
andere soorten indirecte kosten teruggevonden; namelijk kosten door arbeidsongeschiktheid,
vroegtijdige sterfte en uitkeringen voor werknemers (Trogdon et al., 2008; Hammond &
Levine, 2010).
Masterproef
Sarah Van Laeken
19
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
De indirecte kosten worden wereldwijd geschat op 58,8 miljard dollar en rivaliseren daardoor
met de economische last van roken (Sturm, 2002). In de VS worden de kosten van verloren
productiviteit door obesitas geraamd op 3,9 miljard dollar. Deze waarde kan worden
opgesplitst in 39,3 miljoen verloren werkdagen; 62,7 miljoen doktersbezoeken; 239,0 miljoen
dagen van arbeidsongeschiktheid, en 89,5 miljoen dagen bedlegerigheid (Powers et al., 2007).
3.1 Absenteïsme
De kosten voor absenteïsme of ziekteverzuim vormen de grootste categorie van de
productiviteitsstudies. De methodes variëren, maar vinden wel een consistente correlatie
tussen obesitas en hogere kosten door ziekteverzuim (Hammond & Levine, 2010).
Absenteïsme zorgt voor extra kosten voor de werkgevers als gevolg van verminderde
productiviteit en toegenomen uitgaven door ziekteverlof (Frone, 2008; Trogdon et al., 2008).
Om deze kosten te kunnen kwantificeren gebruiken sommige auteurs enkel de periodes waar
men voor langere tijd afwezig is door gezondheidsproblemen, gedefinieerd als korte
arbeidsongeschiktheid (Burton et al. 1998). Anderen kijken eerder naar het betaald
ziekteverlof of naar zelf-gerapporteerde afwezigheid door ziekte om absenteïsme-cijfers te
bekomen (Severens et al., 2000; Ricci & Chee, 2005).
Volgens Thompson et al. (1998) zijn obese mannen 2,7 dagen meer afwezig dan mannen met
een normaal gewicht. Vrouwen met overgewicht zijn zelfs 5,1 dagen meer afwezig dan hun
tegenhangers met normaal gewicht. Dit is in overeenstemming met andere onderzoeken die
het aantal dagen afwezigheid door obesitas probeerden na te gaan (Burton et al., 1998; Narbo
et al., 1991; Finkelstein et al., 2005). Na controle voor storende variabelen vonden Tucker &
Friedman, (1998) dat obesen en morbiede obesen respectievelijk 1,74 en 1,61 keer meer kans
hebben op een hoog niveau (zeven of meer afwezigheden wegens ziekte per zes maanden) of
matig niveau (drie tot zes afwezigheden per zes maanden) van ziekteverzuim, in vergelijking
met diegene met normaal gewicht. Een andere studie rapporteerde dat obesen 1,23 keer meer
kans hadden om in de groep van hoog niveau van absenteïsme te zitten, in vergelijking met
werknemers die niet obees zijn (Serxner et al., 2001).
Masterproef
Sarah Van Laeken
20
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Een onderzoek in de Noord-Amerikaanse divisie van Shell Oil Company vond dat er bij obese
werknemers 3,73 extra dagen per jaar verloren gingen, in vergelijking met werknemers met
een normaal gewicht. Dit kwam neer op een jaarlijks verlies van 11,2 miljoen dollar (Tsai et
al., 2008). Thompson et al. (1998) schatte dat het obesitas-gerelateerde ziekteverzuim
werkgevers 2,4 miljard dollar kostte in 1998 (2,95 miljard dollar in 2003). In Frankrijk
werden kosten door absenteïsme op 155 miljoen dollar geschat, wat overeenkomt met
ongeveer 45 dollar per obese persoon (Levy et al., 1995).
Schattingen van de jaarlijkse nationale kosten in de VS voor absenteïsme toerekenbaar aan
obesitas varieerden tussen de 3,38 miljard dollar tot 6,38 miljard dollar (respectievelijk 79
dollar en 132 dollar per obese persoon) (Thompson et al., 1998; Wolf & Colditz; 1994).
Volgens Finkelstein et al. (2005) varieerden deze jaarlijkse kosten van 77 dollar tot zelfs 1033
dollar per obees, afhankelijk van het geslacht en de graad van obesitas.
3.2 Presenteïsme
Obesitas kan eveneens bijdragen tot verlies van productiviteit tijdens het werk. Dit wil
concreet zeggen dat werknemers hun werk niet optimaal kunnen uitvoeren door toegenomen
ziektelast (Finkelstein et al., 2010). Dit kan zich voordoen als gevolg van lichamelijke en
geestelijke gezondheidsproblemen die een negatieve invloed kunnen hebben op het productief
vermogen (Hammond & Levine, 2010). De resultaten omtrent dit thema zijn echter
heterogeen. Een studie van Pronk et al. (2004) gaf aan dat obesitas niet significant correleert
met de kwantiteit of de kwaliteit van het geleverde werk of de algehele prestaties op het werk.
Een ander onderzoek gaf eveneens aan dat obese werknemers ongeveer even productief zijn
(98,5%) als niet-obese werknemers (Burton et al., 2005). Studies zoals deze van Ricci & Chee
(2005) en Frone (2007) vonden wel dat obese werknemers meer kans hebben op
productiviteitsverlies. De indirecte kosten door absenteïsme en presenteïsme bij obese
werknemers werden geschat op 11,7 miljard dollar per jaar. Twee derde van deze kosten
zouden te wijten zijn aan presenteïsme en slechts één derde aan absenteïsme (zie figuur 5),
wat erop wijst dat presenteïsme een groter probleem kan betekenen in termen van monetair
verlies. Extra onderzoek is dan ook nodig om de omvang van deze kosten verder te
verduidelijken.
Masterproef
Sarah Van Laeken
21
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Figuur 5: Per capita medische uitgaven, absenteïsme en presenteïsme per BMI-groep en geslacht
(Finkelstein et al., 2010).
3.3 Arbeidsongeschiktheid
Als aanvulling op het ziekteverzuim en presenteïsme kan obesitas leiden tot een verhoging
van de uitgaven voor arbeidsongeschiktheid of voor invaliditeitsverzekeringen en -premies.
Een dergelijke verhoging kan wijzen op meer dan enkel verlies van productiviteit als de
werknemers hun job niet aankunnen (Hammond & Levine, 2010). In Europa worden deze
kosten betaald door overheidsinstellingen, in de VS worden deze gefinancierd via
verzekeringsmaatschappijen (cfr. infra; Trogdon et al., 2008).
Burkhauser & Cawley (2010) bestudeerden de effecten van obesitas aan de hand van
zelfrapportages van arbeidsongeschiktheid en via het opvragen van de verzekeringen voor
invaliditeit bij de sociale zekerheid. Mannen met obesitas hadden 6,92 percentage punten
meer kans om een arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO) te ontvangen. Voor vrouwen was
de toegenomen kans om een uitkering te krijgen 5,64 percentage punt. Zelfs na controle van
Masterproef
Sarah Van Laeken
22
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
een lijst van covariaten vinden deze auteurs een omvangrijk significant effect van obesitas op
de ontvangst van een WAO. Een studie van Narbo et al. (1999) vergeleek werknemers met
overgewicht die een bariatrische ingreep hadden gehad met controles die obees waren maar
geen chirurgische ingreep hadden ondergaan. Hoewel de groep die een operatie had
ondergaan meer dagen ziek was het eerste jaar na de operatie (35% meer), waren ze 10-14%
minder dagen afwezig door ziekte in het tweede en derde jaar na de operatie. Verschillende
studies pasten echter de resultaten van arbeidsongeschiktheid niet aan voor storende
variabelen (Tsai et al., 2005; Narbro et al., 1996; Burton et al., 1998). In de studies die wel
met deze variabelen rekening hielden, bleek obesitas een belangrijke voorspeller van
arbeidsongeschiktheid (Ferrie et al., 2007; Arena et al., 2006; Moreau et al., 2004).
3.4 Vroegtijdige sterfte
Vroegtijdige sterfte refereert naar het feit dat obese individuen een lagere levensverwachting
hebben dan mensen met een normaal gewicht (cfr. supra). Voor de inschatting van de kosten
van vroegtijdig overlijden kan men kijken naar het gederfde inkomen van werknemers met
obesitas, of naar de kosten voor de werkgevers door oplopende levensverzekeringskosten
(Popkin et al., 2006; Wolf & Colditz, 1994; Thompson et al., 1998). In de VS waren de
gederfde inkomsten door vroegtijdige sterfte geschat op 30 miljard dollar. Dit was tien keer
meer dan de toegenomen kosten voor levensverzekeringen (2,53 miljard dollar). In China
werden de kosten van vroegtijdig overlijden als gevolg van obesitas geraamd op 191,30
miljoen dollar voor mannen en 61,75 miljoen dollar voor vrouwen (Popkin et al., 2006).
3.5 Werknemersuitkeringen
Uitkeringen zijn betalingen aan werknemers als gevolg van arbeidsongevallen of kwetsuren.
Ostbye et al. (2007) ontdekten dat de ratio van het aantal schadeclaims voor werknemers met
obesitas ten opzichte van diegenen met normaal gewicht tussen 1,21 en 1,45 lag, afhankelijk
van de ernst van obesitas. Musich et al. (2001) vonden geen significante verschillen in
schadeclaims tussen obese en niet-obese werknemers; deze studie verschilde echter van
traditionele studies wat betreft de definitie voor obesitas (obesitas als 20% hoger
lichaamsgewicht in vergelijking met een ongedefinieerd gewenst gewicht). De resultaten van
Ostbye et al (2007) tonen aan dat het effect van overtollig lichaamsgewicht op het gebruik van
gezondheidszorg zich kan uitstrekken tot op de werkplek, maar hiervoor is nog niet voldoende
bewijs in andere studies gevonden.
Masterproef
Sarah Van Laeken
23
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
4. Andere kosten
4.1 Transportkosten
Als aanvulling van de impact die obesitas heeft op directe en indirecte uitgaven, kan obesitas
een invloed hebben op transportkosten. Verhogingen van het lichaamsgewicht van de
bevolking betekent dat meer brandstof en/of grotere voertuigen nodig zijn om hetzelfde aantal
reizigers per jaar te vervoeren (Hammond & Levine, 2010). Bij de observatie van het nietcommercieel personenvervoer in de VS, wordt geschat dat het extra brandstofverbruik
overeenkomt met een kost van 2,7 miljard dollar per jaar (Jacobson & King, 2009).
Dannenberg et al. (2004) maakten een schatting van de brandstofkosten in de luchtvaartsector
tussen 1990 en 2000. De gemiddelde gewichtstoename van de bevolking gedurende deze
periode
1
zou
betekenen
dat
men
ongeveer
350
miljoen
extra
gallon
brandstof nodig had. Bij een gangbare prijs van 0,79 dollar per gallon berekenden ze dat de
extra kosten voor de luchtvaartmaatschappij opliep tot ongeveer 275 miljoen dollar in het jaar
2000.
Er zijn eveneens mogelijke kosten in de vorm van een grotere uitstoot van broeikasgassen.
Michaelowa & Dransfield (2008) vinden dat hoger brandstofverbruik nodig is om zwaardere
mensen te transporteren, samengaande met een hogere uitstoot van methaan als gevolg van
het vervoeren van deze zwaardere populatie. Zij schatten dat een vermindering van het
gemiddelde gewicht met vijf kilogram in de OESO-landen, de uitstoot van CO2 ongeveer met
tien miljoen ton per jaar zou kunnen reduceren.
In de literatuur wordt enkel gekeken naar de kosten die worden gegenereerd door een stijging
in het gemiddelde gewicht van de populatie. Er zijn echter nog geen kostenramingen gebeurd
die obesitas direct in verband brengen met deze transportkosten (Hammond & Levine, 2010).
4.2 “Human Capital Costs”
De gevolgen van obesitas en overgewicht op het opleidingsniveau - zowel de kwantiteit als de
kwaliteit van onderwijs - zijn eveneens van grote impact op de economie. In een crosssectioneel onderzoek van Gortmaker et al. (1993) vond men dat vrouwen die bij het begin
van het onderzoek reeds overgewicht hadden, significant minder jaren school gelopen hadden
1
1 Gallon = 3,785 liter
Masterproef
Sarah Van Laeken
24
KOSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
(gemiddelde van 0,3 jaar) in vergelijking met vrouwen die een normaal gewicht hadden bij
het begin van het onderzoek. Ook hadden ze minder kans om te trouwen, en hadden ze een
lager gezinsinkomen. Voor mannen werd alleen een statistisch significante correlatie
gevonden voor huwelijksstatus. Mannen met overgewicht hadden dus, net zoals de vrouwen,
minder kans om te trouwen.
Hiernaast blijkt obesitas eveneens te correleren met schoolverzuim. De impact van de aan- of
afwezigheid op het menselijk kapitaal is waarneembaar door middel van het effect dat het
heeft op de schoolresultaten, maar het kan ook een effect hebben op arbeidsverzuim op latere
leeftijd (Hammond & Levine, 2010). Geier et al. (2007) bestudeerden schoolverzuim bij
kinderen met overgewicht en obesitas, en vonden dat zwaarlijvige kinderen meer dagen
afwezig waren op school. Kinderen met een normaal gewicht misten tussen de 10,1 en 10,5
dagen school op jaarbasis, terwijl dit bij obesen varieerde tussen 11,7 en 12,2 dagen.
Tot slot kunnen academische prestaties een schatting geven van de relatie tussen obesitas en
de kwaliteit van het onderwijs, die van invloed kunnen zijn op de accumulatie van menselijk
kapitaal, onafhankelijk van het opleidingsniveau. Sabia (2007) keek dan ook naar het verschil
tussen obesen en niet-obesen wat betreft het GPA (Grade Point Average). Er werd een
negatief verband tussen GPA en gewicht gevonden voor blanke vrouwen, maar dit verschil
was echter niet erg groot. Obese blanke vrouwen hadden gemiddeld 0,182 percentagepunten
lager GPA ten opzichte van hun nonobese tegenhangers. Een toename van 50% in BMI zou
leiden tot een daling van 6,6% GPA. De resultaten voor niet-blanke vrouwen waren ongeveer
gelijk in omvang, maar er werd een nog lagere relatieve GPA gevonden bij de obese groep.
Bij mannen werd de enige significante correlatie gevonden voor niet-blanken; obesen hadden
0,18 percentagepunt lagere GPA in vergelijking met de obese groep.
Er is dus statistisch bewijs dat er een mogelijk verband is tussen obesitas en de educatieve
ervaring die men krijgt. Verder onderzoek is nodig om deze relatie te verduidelijken en
mogelijke werkingsmechanismen te identificeren (Hammond & Levine, 2010).
Masterproef
Sarah Van Laeken
25
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
DEEL 3 : De gezondheidszorg. Wie
draait op voor de kosten?
1. Inleiding
In deel I en II van deze masterproef werden reeds de effecten van obesitas op de gezondheid
besproken en welke kosten hiermee gepaard gaan. In dit deel worden deze effecten nader
bekeken vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. Eerst wordt aangegeven wat men
bedoelt met de gezondheidszorg, en hoe deze werkt. Er bestaan wereldwijd verschillende
systemen van gezondheidszorg, maar men kan steeds terugvallen op drie grote categorieën:
het op Bismarck geïnspireerde professionele systeem, het op Beveridge geïnspireerde
universele systeem en het Amerikaanse liberale systeem (Daue & Crainich, 2008).
Daarna wordt er een opdeling gemaakt tussen private en universele gezondheidszorg. Dit zijn
elementen die steeds aanwezig zijn in elk van de drie gezondheidszorgsystemen (al is het in
verschillende mate) en die het karakter van een zorgsysteem bepalen. De effecten van obesitas
worden zowel voor de private als universele gezondheidszorg besproken en bediscussieerd. Er
wordt echter dieper ingegaan op de universele gezondheidszorg, aangezien de gezondheidszorgsystemen grotendeels universeel zijn in Europa en in België, en omdat dit kan leiden tot
externaliteiten (Uva & Jones, 2008; Bhattacharya & Sood, 2005).
2. De gezondheidszorg
Zorgstelsels zijn verantwoordelijk voor het leveren van diensten die de gezondheid van
individuen proberen te verbeteren, handhaven of te herstellen. Dit omvat zorg door
ziekenhuizen en artsen, maar ook minder zichtbare taken zoals preventie en bestrijding van
overdraagbare ziekten, planning van activiteiten rond gezondheidszorg en -bevordering,
verbetering van sociale omstandigheden waarin mensen leven, etc. Zorgstelsels zijn eveneens
verantwoordelijk voor het beheer van deze diensten zodat ze iedereen kunnen bereiken,
terwijl ze toch moeten kunnen inspelen op individuele behoeften en kwetsbaarheden van
mensen (WHO, 2000).
Masterproef
Sarah Van Laeken
26
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
De ziektekostenverzekering is een verzekering die de kosten van voorzieningen op grond van
medische noodzaak vergoedt. Het bevat eveneens kosten gerelateerd aan de preventie van
ziektebeelden (bv. als men op controle gaat bij tandarts) of zelfs soms zonder dat er sprake is
van ziekte of gebrek (bv. een zwangerschap). Meestal biedt een ziekteverzekering een
gedeeltelijke of gehele vergoeding van de noodzakelijke kosten voor medicijnen,
hulpmiddelen, behandelingen, ziekenhuisverblijf, etc. (Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg, 2010).
In veel landen maakt een ziektekostenverzekering onderdeel uit van het stelsel van sociale
zekerheid. De meeste Europese landen kennen een dergelijke bepaling waarbij de overheid
maatregelen treft ter bevordering van de volksgezondheid. Zo komt men tot een betaalbaar
systeem van zorgverzekeringen (Uva & Jones, 2008). Europese landen hebben de voorbije
decennia gestreefd naar universele dekking; men gaat er van uit dat aangepaste
gezondheidszorg voor iedereen die er nood aan heeft beschikbaar zou moeten zijn, hetzij
verstrekt via private verzekeringen of via de overheid (Uva & Jones, 2008).
Er bestaan drie grote categorieën van gezondheidsystemen: het op Bismarck geïnspireerde
professionele systeem, het op Beveridge geïnspireerde universele systeem en het Amerikaanse
liberale systeem. De huidige gezondheidsystemen ontlenen meestal elementen aan elk van
deze drie hoofdcategorieën zodat het onmogelijk is om hen exclusief onder het ene of het
andere onder te brengen (Daue & Crainich, 2008). In de systemen die gebaseerd zijn op
Bismarck en Beveridge, is de verzekering voor geneeskundige verzorging verplicht en
gebaseerd op solidariteitsprincipes. Het Beveridgiaans gezondheidssysteem baseert zich op
drie basisprincipes, namelijk de universaliteit (de hulp wordt aan elke burger verleend), de
eenheid (het systeem wordt door een organisatie beheerd), en de uniformiteit (de hulp wordt
verleend in functie van de behoeften van de rechthebbenden, ongeacht hun inkomen). De
financiering van dit systeem gebeurt via de belastingen, maar het is mogelijk dat een deel van
de medische kosten toch voor eigen rekening zijn. Landen waar dit systeem van toepassing is,
zijn onder andere het Verenigd Koninkrijk, Spanje, Italië, en de Scandinavische landen. Het
Belgische gezondheidszorgsysteem is gebaseerd op het Bismarckiaanse systeem, net zoals in
Duitsland, Frankrijk, Nederland en Oostenrijk. De inkomsten van dit systeem komen voort uit
de beroepsactiviteit van individuen. Sociale bijdragen – gebaseerd op basis van het loon –
worden betaald door zowel werkgevers als werknemers (Daue & Crainich, 2008).
Masterproef
Sarah Van Laeken
27
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
Iedereen in België is verplicht een basisverzekering te hebben, waarvan de inhoud bepaald
wordt door de overheid. Deze basisverzekering dekt de standaardkosten van bijvoorbeeld de
huisarts, ziekenhuis, of apotheek (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010).
In België is 99% van de bevolking gedekt door de openbare verplichte verzekering. Deze
universele gezondheidsdekking betekent niet dat de zorgen volledig gratis zijn voor de patiënt,
maar dat een deel van de kosten ten laste van de patiënt blijven. Om zich in te dekken tegen
deze kosten tekent een groot deel van de Belgische bevolking (meer dan 40%), naast de
verplichte ziektekostenverzekering, ook in op privéverzekeringen (bijvoorbeeld een
hospitalisatie-verzekering) (Daue & Crainich, 2008). In Frankrijk koopt ongeveer 90% van de
bevolking eveneens een aanvullende particuliere verzekering om verzekerd te zijn voor
belangrijke onderdelen die niet in de basisverzekering zitten (Capell, 2007). In figuur 6
worden de ziektekosten per inwoner in verscheidene OESO-landen weergegeven, en geeft
men een grafische voorstelling het procentuele aandeel publieke en particuliere verzekeringen
voor elk land.
Figuur 6: De ziektekosten per inwoner in dollar en het publieke en particulier aandeel van de
ziektekosten. (België en het gemiddelde van de OESO-landen zijn in het paars aangeduid; de publieke
en particuliere kosten zijn de lopende kosten) (Daue & Crainich, 2008; Eco-gezondheid OESO, 2007)
Masterproef
Sarah Van Laeken
28
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
Maar niet in alle landen maakt men gebruik van universele dekking. In de VS – waar het
liberale gezondheidszorgsysteem van toepassing is 2 – worden individuen beschermd tegen
gezondheidsrisico‘s door vrijwillige en private verzekeringen waarvan de premies gebaseerd
zijn op de risico‘s die aan ieder individu apart verbonden zijn (Wilensky, 2009; Daue &
Crainich, 2008). Men kan een verzekering aangaan via de werkgever, als onderdeel van de
secundaire arbeidsvoorwaarden door het betalen van een forfaitaire premie die afgehouden
wordt van het inkomen door arbeid. Amerikanen die werkloos zijn of geen verzekering via
een familielid hebben kunnen een particuliere verzekering aangaan. Men betaalt dan een
premie aan een verzekeringsmaatschappij in ruil voor een tussenkomst van de
gezondheidszorg als dat nodig is (Helligso, 2004; Katsaiti et al., 2009).
Hoewel er in de VS vooral gebruik gemaakt wordt van verzekeringen via de werkgever en
particuliere verzekeringen, beschikt men toch over een aantal vormen van gezondheidszorg
waar de overheid (deels) inspringt. Het betreft programma‘s die gesubsidieerd worden zodat
de leden een minder groot bedrag moet betalen voor een ziektekostenverzekering.
Voorbeelden zijn het Medicare programma voor gehandicapten, mensen die leiden aan
permanente nierinsufficiëntie en personen ouder dan 65 jaar; en het Children's Health
Insurance
Program
(CHIP)
voor
gezinnen
met
lagere
inkomens.
Andere
verzekeringsmaatschappijen worden volledig gesubsidieerd door de Amerikaanse overheid,
zoals Medicaid, maar dit is enkel voor mensen met een zeer laag inkomen (Fernandez, 2004;
Denavas-Walt et al., 2005; Helligso, 2004).
2
Het gaat hier echter over de situatie vóór 2009, aangezien er nog niet voldoende informatie te vinden is over het
huidige hervormde gezondheidszorgsysteem in de Verenigde Staten
Masterproef
Sarah Van Laeken
29
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
3. Private gezondheidszorg
De gevolgen van de minder toegankelijke programma‘s van de VS zijn zeer duidelijk. (Sacker
et al., 2007; Avendano et al. 2009). Het meest opvallende is dat ongeveer 41 miljoen
Amerikanen onverzekerd blijven, waardoor vele mensen zelf voor de volledige kosten van
medische zorg opdraaien (Avendano et al. 2009). Zelfs als men vergelijkt met landen waar de
particuliere verzekering veelvoorkomend is ziet men dat de VS koploper is wat betreft het
percentage mensen dat onverzekerd is. In Zwitserland of Duitsland zijn minder dan 0,2% van
de ingezeten onverzekerd, in vergelijking met bijna 18% onverzekerde Amerikanen (McPake
et al., 2008; Kahn, 2009). Volgens de OESO brengt dit ernstige gevolgen met zich mee, zoals
inkomensongelijkheid en armoede (OECD, 2004). Van alle geïndustrialiseerde landen is de
VS koploper wat betreft nationale zorguitgaven besteed aan administratie, terwijl er geen
bewijs is dat deze excessieve administratie enige waarde aan het systeem toevoegt. Het totaal
aan uitgaven voor deze administratie in de VS ligt tussen de 150 miljard dollar en 220 miljard
dollar per jaar; meer dan genoeg om de universele ziektekostenverzekering of andere
voordelen te kunnen financieren (Whoolhandler et al., 2003; Kahn, 2009). Meer nog, het
bekomen van een universele verzekering in de Verenigde Staten zou vele gezinnen kunnen
beschermen tegen grote financiële lasten; vergelijkbaar met het redden van 18 000 tot 44 000
levens (Murray et al., 2010).
4. Universele gezondheidszorg
4.1 Het bestaan van externaliteiten
In landen waar een meer solidair gezondheidszorgsysteem van toepassing is, zoals in de
meeste Europese landen, kunnen er door de directe en indirecte kosten gerelateerd aan
obesitas externe effecten ontstaan (Bhattacharya & Sood, 2005). Obesitas kan externaliteiten
genereren wanneer een obese persoon of een groep obesen niet alle kosten van zijn of haar
voedings- en leefgewoonten draagt, zodoende dat een deel van de kosten wordt gedragen door
anderen of door de samenleving als geheel. Externe kosten zijn relevant op grond van
rechtvaardigheid en efficiëntie; ze zijn van belang wanneer iemand ongewild of onbewust
voor de gevolgen van bepaalde acties van anderen betaalt (Zohabrian & Philipson, 2010; Goel,
2006). Men stelt dat niet-obesen de zorgverlening als het ware subsidiëren voor het deel van
de populatie die wel met obesitas te kampen heeft (Kasaiti et al., 2009). Als tien individuen
Masterproef
Sarah Van Laeken
30
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
met een ongezonde levensstijl zich aansluiten bij een verzekeringsmaatschappij waar reeds
tien perfect gezonde leden aangesloten waren die een lage premie betaalden, zullen de
premies na verloop van tijd hoger worden. De ongezonde leden zullen meer medische
uitgaven hebben en de oorspronkelijke lagere premies zullen niet meer voldoende zijn om alle
kosten te dekken. De verzekeringsmaatschappij zal dan ook de gevraagde premies verhogen
voor zowel diegene met een gezonde levensstijl als voor diegene met een ongezonde
levensstijl (Kuchler & Ballenger, 2002).
Het primaire mechanisme van de universele gezondheidszorg waarmee obesitas wordt
bekostigd, is door middel van een ziektekostenverzekering (cfr. supra; Bhattacharya & Sood,
2005). Naast de ziektekostenverzekering worden de kosten in een universeel systeem
eveneens gesubsidieerd door middel van medische bijstand, werkloosheidsverzekeringen,
medicare- en medicaidprogramma‘s uit de VS, etc. (Runge, 2007). De federale overheid
financiert dus – via de belastingbetaler – een groot deel van de gezondheidszorg voor obesen
(Kuchler & Ballenger, 2002). Sommige studies hebben de jaarlijkse obesitas-gerelateerde
zorguitgaven die gesubsidieerd worden door publieke gezondheidsverzekeringen proberen
inschatten (Finkelstein et al., 2003; Daviglus et al., 2004). Deze hielden echter geen rekening
met de uitgaven voor gezondheidszorg door de obesen zelf of voor hun fiscale bijdragen, er
was tevens geen controle voor ander risicovol gedrag (Zohabrian & Philipson, 2010). Hun
schattingen gaven aan dat de VS in het jaar 1998 de helft van de geschatte uitgaven voor
medische zorg als gevolg van obesitas (78,5 miljard dollar) financierde bestaande uit private
verzekeringen (38%) en betalingen door de patient zelf (14%). De andere helft werd
gefinancierd aan de hand van belastinginkomsten (Finkelstein et al., 2003). In 2005 vond men
dat de gemiddelde belastingbetaler in de VS ongeveer voor 175 dollar per jaar aan obesitas
gerelateerde medische kosten opdraaide (voor leden van Medicare en Medicaid) (Finkelstein
et al., 2005). Bhattacharya & Sood (2005) schatte het verlies van maatschappelijk welzijn als
gevolg van obesitas op 150 dollar per capita van de verzekerde populatie in 1998, wat
overeenkomt met 197 dollar in 2009. De literatuur gericht op het meten van de externe kosten
van obesitas is echter beperkt in omvang. Het louter vergelijken van de jaarlijkse uitgaven van
obesen en niet-obesen voor de gezondheidszorg, wat in vele studies gebeurt, is eigenlijk
onvolledig, aangezien verscheidene andere factoren meespelen mede door de multifactoriële
aard van obesitas (Bhattacharya & Sood, 2005).
Masterproef
Sarah Van Laeken
31
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
4.2 Implicaties van externaliteiten
In de praktijk wordt de ziekteverzekering niet geprijsd op basis van de individuele consumptie
van risicovolle goederen of op basis van gewichtsstatus doordat wettelijke normen deze
discriminerende prijszetting verbieden (Cohen & Katsaiti, 2009). Het ontbreken van een
beoordeling van het risicoprofiel van individuen die een verzekering willen aangaan, heeft
twee potentiële sociale implicaties. Eerst en vooral leeft men in een populatie met heterogene
risico‘s en wordt er een beweging in gang gezet weg van de actuarieel faire koers van de
premies naar het gemiddelde van de groep (Pauly, 1970). Ten tweede kan een gebrek aan
risicobeoordeling voor de bepaling van de premies leiden tot ―moral hazard‖ dat eveneens de
uitgaven van de gezondheidszorg beïnvloedt. Wanneer premies toch gebaseerd zijn op het
individuele risico, worden individuen gestimuleerd om het risicovolle gedrag minder te
vertonen (Ehrlich & Becker, 1972). Een gebrek aan risicorating van de premies kan een
vermindering van deze stimulansen betekenen. Met andere woorden, doordat de obesen hun
hogere medische kosten door middel van hogere premies aan de ziektekostenverzekering niet
volledig dragen, verminderen de stimulansen voor individuen om een normaal gewicht te
behouden (Bhattacharya & Bundorf, 2005; McCormick & Stone, 2007; Kasaiti et al., 2009).
Momenteel zijn er echter niet voldoende studies die hierover sluitend bewijs kunnen geven
(Zohabrian & Philipson, 2010; Bhattacharya et al., 2008; Rashad & Markowitz, 2007).
Aangezien de obesitas-gerelateerde kosten grotendeels worden gedragen door de relatief meer
gezondheidsbewuste individuen, is het evident dat de invoering van een actuarieel faire
tariefregeling in de gezondheidszorg de negatieve externe effecten kan reduceren of zelfs
wegwerken. Dit vraagt om sterke aandacht van het beleid zodat de kosten van riskante
consumptie kunnen worden geïnternaliseerd (Cohen & Katsaiti., 2009; Kuchler & Ballenger,
2002).
Toch zijn er auteurs die het bestaan van externaliteiten met betrekking tot obesitas aanvechten
(McCormick & Stone, 2007). Men argumenteert bijvoorbeeld dat solidaire programma‘s
(zoals bijvoorbeeld Medicare en Medicaid in de VS) uit vrije wil door de maatschappij
worden gesteund, en dat deze niet meegerekend mogen worden bij de raming van de externe
kosten. De bereidheid om de gezondheidszorg te subsidiëren via deze programma‘s kan echter
afwijken van de bereidheid om te betalen voor gedrag dat in feite te wijzigen is zoals roken of
drugsgebruik (Zohabrian & Philipson, 2010).
Masterproef
Sarah Van Laeken
32
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
4.3 Een rationele keuze als argument voor externaliteiten
Vanuit een economisch perspectief stelt men dat individuen er rationeel voor kiezen om
minder te bewegen of meer te eten (Veiga, 2006; McCormick & Stone, 2007). Sommige
economen hebben obesitas beschreven als een keuze waarbij individuen een trade-off kunnen
maken, vergelijkbaar met autorijden waarbij men een afweging maakt tussen het gemak en
het gevaar (Lakdawalla & Philipson, 2002). Andere auteurs hebben reeds betoogd dat
overgewicht het gevolg is van rationeel verslavend eetgedrag; wanneer de huidige consumptie
meer opweegt tegenover de toekomstige schade door ongezonde voeding, kan een verslaving
aan voedsel als rationeel gezien worden (Cawley, 1999; Rosin, 2007). Deze rationele
verslavingsmodellen zijn gebaseerd op de bewering dat de huidige consumptie de toekomstige
vraag naar ongezond voedsel doet stijgen, vooral door de macht der gewoonte (Becker &
Murphy, 1988; Iannacone, 1986).
Echter, de gedachte dat een hele groep mensen beslissingen kan nemen zonder rekening te
houden met de toekomstige gevolgen is niet alleen onhoudbaar, maar evenwel in strijd met de
basisprincipes van de economische redenering (Richardson & Patterson, 2006; Runge, 2007).
Het lijkt helemaal niet rationeel om te kiezen voor de vele individuele gevolgen van obesitas
die quasi allemaal negatief zijn. Het besturen van een auto kan riskant zijn, maar zich snel
kunnen verplaatsen is zeer handig en de nadelen kunnen zeker niet gelijkgesteld worden aan
sociale uitsluiting, verlies van banen, lagere lonen, vroegtijdige sterfte, en chronisch ziek zijn
(Runge, 2007).
In iedere discussie over een betere preventie en behandeling van obesitas is het niet ongewoon
dat men zich afvraagt waarom obese mensen niet gewoon gezonder gaan leven of waarom de
gemeenschap de kosten moet dragen als gevolg van ―eenvoudige vraatzucht en luiheid‖
(Sharma, 2009). Wat de meeste mensen zich niet realiseren is dat obesitas, net zoals
bijvoorbeeld diabetes of kanker, bestaat uit complexe oorzakelijke verbanden (genetisch,
fysiologisch, levensstijl, omgevings-variabelen, etc.) (WHO, 2004). Voor de onderliggende
oorzaken van obesitas is in se niemand immuun. Een verandering in economische status,
verminderde lichamelijke activiteit door een ongeval, gebruik van obesogene medicatie, of
gewoon verhuizen naar een minder fysiek stimulerende omgeving kan leiden tot een
aanzienlijke gewichtstoename (Sharma, 2009).
Masterproef
Sarah Van Laeken
33
GEZONDHEIDSZORG. WIE DRAAIT OP VOOR DE KOSTEN?
4.4 Controverses omtrent externaliteiten
Het bestaan van externaliteiten als gevolg van obesitas is dus omwille van verschillende
redenen controversieel. Eerst en vooral belanden de kosten van obesitas in landen met een
liberaal gezondheidszorgsysteem op de schouders van de obesen zelf, wat kan leiden tot
armoede
en
inkomensongelijkheid.
In
landen
waar
men
een
universeel
gezondheidszorgsysteem heeft, wordt dit vermeden maar draaien vooral de belastingbetalers
op voor de obesitas-gerelateerde kosten, in de literatuur vermeld als externe kosten. Men moet
dus een afweging maken tussen enerzijds een liberaal gezondheidszorgsysteem en anderzijds
een universeel systeem; wat zeer moeilijk is.
Ten tweede is het van belang om te onderzoeken in hoeverre obesitas een rationele keuze is.
Kan men, indien individuen niet zelf gekozen hebben om obees te zijn, wel spreken van
externe effecten? Of is het wel gerechtvaardigd om deze ziekte en al zijn comorbiditeiten te
subsidiëren indien men hiervoor niet kiest? Het is trouwens niet alleen obesitas dat met dit
probleem kampt, ook andere ziektes zouden als oorzaak van externaliteiten kunnen gezien
worden. Volgens sommige auteurs zijn er vele andere keuzes qua levensstijl die evenveel of
zelfs meer bijdragen tot hogere medische kosten (Philipson & Posner, 2008).
Een derde en laatste aspect dat zeker van belang kan zijn, is de vergelijking van de
kostenaccumulatie tussen obesen en niet-obesen op langere termijn. Terwijl het bekend is dat
de gezondheidszorgkosten voor obesen zeer hoog zijn, is het niet duidelijk of deze kosten
gedurende de volledige levensduur hoger zullen zijn aangezien obesen vroeger sterven
(McCormick & Stone, 2007). Maar dit zal verder in deel IV van deze masterproef besproken
worden.
Masterproef
Sarah Van Laeken
34
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
DEEL 4 : Opbrengsten gerelateerd
aan obesitas
1. Inleiding
Het begrip obesitas wordt meestal in de context geplaatst van kostenaccumulatie maar in dit
deel van de masterproef wordt de nadruk gelegd op de baten met betrekking tot obesitas. Een
eerste belangrijke actor hierbij is uiteraard de voedselindustrie en dit zal een belangrijk
onderdeel vormen van deel IV. Een andere interessante actor is de overheid die belastingen
zou kunnen invoeren voor ongezonde voeding. Dit zou niet alleen helpen bij de bestrijding
van obesitas, maar kan eveneens bijdragen tot de financiering van de gezondheidszorgkosten
als gevolg van obesitas. Als laatste aspect wordt gekeken naar de eventuele opbrengsten voor
de gezondheidszorg – of anders gezegd de verminderde uitgaven - die zich zouden kunnen
manifesteren door vroegtijdige sterfte van mensen met obesitas.
2. De voedselindustrie
2.1 De veranderende aard van de voedselvoorziening
In deel I van deze masterproef, bij de extrinsieke factoren, werd eerder al besproken dat
omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen voor de toenemende trend van obesitas.
Aangezien de voedselkeuzes die mensen maken gelimiteerd worden tot datgene wat
beschikbaar is voor hen, en het gemak een belangrijke voorspeller is voor voedingsgewoonten,
zou er een associatie kunnen zijn tussen de beschikbaarheid van voedsel en de huidige
obesitasepidemie (Maddock, 2004; Sturm & Datar, 2005; Morland et al., 2006). Ongezond
voedsel kan gevonden worden in restaurants, supermarkten, automaten, tankstations,
boekhandels, musea, en zelfs in ziekenhuizen en scholen (Wang & Brownell, 2005; Wyatt et
al., 2006; Roberts, 2002). Daarnaast verkopen vrijwel alle eetgelegenheden Coca-Cola, Pepsi,
en andere frisdranken, die eveneens ongezond zijn (Atwell, 2007).
Masterproef
Sarah Van Laeken
35
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Als gevolg van deze factoren toont data aan dat de gemiddelde calorie-inname per dag tussen
de jaren 1970 tot 2005 gestegen is met 24% (White, 2008; zie figuur 7). Hierdoor bedraagt de
gemiddelde calorie-inname ongeveer een derde meer dan de dagelijks aanbevolen
energiebehoefte (Nestle & Jacobson, 2000).
Steeds meer studies zijn gericht op de interactie tussen de menselijke fysiologie en de
veranderende aard van de voedselvoorziening (Drewnowski & Darmon, 2005).
Figuur 7: Per capita dagelijkse calorie-inname tussen 1970 en 2005 in de VS (White, 2008)
Ongeacht de locatie zijn er steeds twee ingrediënten die uitermate veel in de huidige
voedselvoorziening voorkomen, namelijk HFCS (High-fructose corn syrup) en IP-TFA
(Industrially Produced Trans Fatty Acids) (Atwell, 2007). HFCS of glucose-fructosesiroop is
een maïsstroop die de chemische samenstelling van sucrose (gewone suiker) benadert. De
zoetstof werd sinds 1970 geïntroduceerd en wordt sinds het begin van de jaren ‗80 in de
Verenigde Staten en Canada in veel producten gebruikt, zoals bijvoorbeeld frisdranken
(White, 2008). Coca-Cola en Pepsi Cola worden in de Verenigde Staten en Canada
bijvoorbeeld gezoet met HFCS, terwijl dit in bijna alle andere landen met gewone suiker
gebeurt. Redenen hiervoor zijn de subsidies voor maïs en hogere importheffingen op biet- en
rietsuikers (Forshee et al., 2007). Voor de voedselindustrie werd HFCS direct toegejuicht
aangezien het even zoet (of zoeter) is dan rietsuiker, goedkoper te produceren is, makkelijker
in gebruik en het langer goed blijft (White, 2008). Er zijn echter studies die suggereren dat
HFCS anders in het lichaam wordt verwerkt dan gewone suiker, en dat consumptie ervan een
belangrijke determinant is van obesitas (Bray et al., 2004; Stanhope & Havel, 2008; Atwell,
2007).
Masterproef
Sarah Van Laeken
36
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
IP-TFA of transvetten werden ontwikkeld in 1940 en zitten onder andere in margarines en
frituurolie (Atwell, 2007). Voor de voedselindustrie zijn transvetten zeer aantrekkelijk,
aangezien het producten een langere houdbaarheidsdatum geeft, het goedkoper is dan
traditionele boter en het robuuster is voor verwerking en opslag (Astrup et al., 2008). Een
dagelijkse inname van vijf gram IP-TFA, corresponderend met twee procent van de dagelijks
aanbevolen energie-inname, wordt echter geassocieerd met een 30% hogere kans op
cardiovasculaire aandoeningen (Mozaffarian & Rimm, 2006).
Gezond voedsel is in tegenstelling onbewerkt, en bevat vezels, antioxidanten, vitaminen,
mineralen, nutriënten, en onverzadigde vetten (Hyman, 2006). Maar het bederft sneller en
vergt meer inspanningen om klaar te maken (Wyatt et al., 2006). Er zijn weinig
ondernemingen die ervan zouden kunnen profiteren dat de mensen minder of gezonder
zouden eten; dit geldt alleszins niet voor de landbouw, voedselverwerkingsbedrijven,
supermarkten, restauranten, afslankcentra, of zelfs farmaceutische bedrijven. Allen gedijen
wanneer mensen meer eten. ―Eten is big business, want iedereen eet‖ (Nestle, 2003).
―Een persoon kan tegenwoordig voor vijf dollar 1500 calorieën kopen in een fast-food restaurant‖
(Wyatt et al., 2006).
Masterproef
Sarah Van Laeken
37
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
2.2 Evolutie van de voedselindustrie
Over de jaren heen is de voedselindustrie dan ook ontzettend geëvolueerd. De toenemende
concentratie van eigendom, en de daaruit vloeiende schaalvoordelen voor producenten,
zorgde voor meer flexibiliteit van de productie van voedsel (Chopra & Darnton-Hill, 2004).
De consumptie van kipproducten is bijvoorbeeld de voorbije vijf decennia met meer dan
1000% gestegen in de VS. Dit is mogelijk gemaakt door een verticale integratie van vier
bedrijven die vleeskuikens kweken, samen goed voor 45% van de output in deze sector.
Kippen zijn nu genetisch uniform en worden zo gekweekt dat ze het marktgewicht bereiken
na een luttele 40 dagen. Een dergelijke concentratie laat de markt toe om meer soorten
kipproducten te creëren. Tyson Foods bijvoorbeeld, een van de leidende voedselbedrijven,
heeft 4600 verschillende kipproducten (Chopra & Darnton-Hill, 2004).
De voedselindustrie stimuleert dus ongezonde eetgewoonten door het bevorderen van de
smaak, toegankelijkheid, gemak en de kost van voedsel (Wyatt et al., 2006). Maar ze levert
deze ongezonde voedingsmiddelen niet alleen omdat dit wordt gevraagd door de consument
(Tomer, 2010). De voedselindustrie is actief bezig met het ontwerpen van deze
voedingsmiddelen om hun aantrekkingskracht te vergroten (Kessler, 2009). Men creëert
voedsel met additionele suikers, vet en zout om ervoor te zorgen dat het voedsel
hypersmakelijk is, om de verzadigingssignalen die het lichaam geeft te verdoezelen, en om ze
verslavend te maken. Volgens de manier waarop Kessler (2009) het ziet, willen de
voedselleveranciers hun klanten omvormen tot ―geconditioneerde hypereters‖. Onder deze
omstandigheden is het dan ook normaal dat het behouden of bekomen van een gewenst
gewicht voor mensen zeer moeilijk is.
2.3 Marketing en promotie van voedsel
In deze Westerse en kapitalistische economie zijn voedselbedrijven, net zoals andere
bedrijven, verplicht aan hun aandeelhouders om de financiële return als eerste prioriteit te
zien. Bedrijven staan onder grote druk om niet alleen winstgevend te zijn, maar ook om groei
te blijven realiseren. De voedselindustrie is echter tot een matuur niveau gekomen, en voorziet
reeds ongeveer 3900 kilocalorieën per persoon per dag, ruwweg het dubbele van de behoefte
van de populatie. Voedselbedrijven hebben daarom maar twee opties: ofwel de klanten
overtuigen om meer te eten, ofwel een verhoging van de winstmarges door herformulering
van het product (Ludwig & Nestle, 2008).
Masterproef
Sarah Van Laeken
38
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
De voedselindustrie maakt agressief gebruik van reclame en andere marketingstrategieën om
consumenten ervan te overtuigen om meer van hun producten te kopen en te consumeren
(Tomer, 2010). Een indicatie van de omvang van hun inspanningen is het feit dat de
voedselindustrie de tweede grootste adverteerder is in de VS (na de auto-industrie) (Philipson
& Posner, 2008). Elf procent van de voedselreclame gaat over fast-food, andere
voedselreclames gaan over zoete snacks en granen, frisdranken en snoep. Slechts twee
procent van de reclame gaat over voeding die lagere waarden van suiker, vet en zout bevat
(Brody, 2010; Chou et al., 2004; Tomer, 2010). Maar ook voor reclame in andere landen is de
voedselindustrie een van de grootste besteders (Hammond et al., 1999). Zelfs
ontwikkelingslanden worden overspoeld met obesogene marketing (Chopra & Darnton-Hill,
2004). De overgang naar een vet- en calorierijk dieet duurde meer dan vijf decennia in Japan
en heeft zich in minder dan twee decennia ontwikkeld in China. Voedselreclame stijgt in de
ontwikkelingslanden; in Zuid-Oost-Azie is het bijvoorbeeld verdrievoudigd. Binnen een paar
jaar na de invoering ervan, kende 65% van de Chinese bevolking de merknaam Coca-Cola,
42% herkende Pepsi, en 40% herkende Nestle. Mexicanen drinken nu meer Coca-Cola dan
melk (Jacobsen, 2000; Nestle & Jacobson, 2000; Chopra & Darnton-Hill, 2004).
In de VS worden de investeringen voor marketing door de voedselindustrie geschat op 11
miljard dollar per jaar voor reclame, en 22 miljard dollar aan promoties (Wyatt et al., 2006).
Een derde van deze reclame is gericht naar kinderen (Tomer, 2010; Nestle & Jacobson, 2000).
Kinderen en adolescenten representeren een zeer groot marktaandeel met vele opportuniteiten
voor de voedselindustrie. In de VS spendeert deze groep naar schatting 200 miljard dollar per
jaar, waarvan een groot deel gespendeerd wordt aan voeding. Met vele jaren als consument
zijnde voor hen, is het niet verwonderlijk dat de voedselindustrie veel investeert in deze
doelgroep. Zo verhoogt de verkoop en creëert men merkentrouw onder jonge consumenten
(Harris et al., 2009). Bloostelling van kinderen aan tv-reclame voor voedsel is uitgebreid
gedocumenteerd in de VS, Australië, en in heel Europa (Hastings et al., 2003; Kelly et al.,
2008). Het gemiddelde kind in de VS bijvoorbeeld, kijkt dagelijks naar vijftien
voedseladvertenties per dag, of bijna 5500 berichten per jaar (Fed. Trade Comm. US, 2007).
Masterproef
Sarah Van Laeken
39
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Hoewel het grootste deel van de marketingbudgetten wordt besteed aan televisiereclame
(Hastings et al., 2003), promoten voedseladverteerders hun producten eveneens via andere
kanalen waar jongeren veel tijd aan besteden zoals het internet en videogames. De
voedseladverteerders maken niet alleen gebruik van televisie en radio, ze doen eveneens aan
product placement in films en vinden steeds tal van manieren om hun producten op scholen
aan te bieden (Brownell & Horgen, 2004). Adverteerders worden steeds creatiever over hoe
men kinderen benadert (Kenway & Bullen, 2001; Linn, 2004). De voedselindustrie is
bekritiseerd voor het verzadigen van distributiekanalen met reclame voor voeding met lage
voedingswaarde, zeker voor de reclame en beschikbaarheid van ongezonde voeding in
scholen (Seiders & Petty, 2005). Kinderen, die gemiddeld meer dan twintig uur televisie
kijken per week, begrijpen vaak niet het verschil tussen commerciële reclame en
entertainmentprogramma‘s, en zijn dus kwetsbaar voor adverteerders. Ze zijn zich
waarschijnlijk nog minder bewust van de gevolgen van het eten van vet- en calorierijke
voeding (Seiders & Petty, 2005).
De omvang van marketing naar kinderen en adolescenten toe is aanzienlijk, maar de
boodschappen die deze voedselmarketing bevatten is volgens gezondheidsdeskundigen nog
alarmerender. Niet alleen gaat het merendeel van de advertenties over calorierijke
voedingsmiddelen, ook worden er tal van voordelen aan het product gekoppeld (goede smaak,
plezier, geluk, ―cool zijn‖, etc.) (Connor, 2006). Deze marketing maakt duidelijk dat het
spannend, leuk en cool is om geweldig smakend, calorierijk voedsel te eten op elk moment
van de dag; zonder dat er gesproken wordt van negatieve gevolgen (Harris et al., 2009). Een
studie rapporteert dat 30,3% van de kinderen in de VS fast-food eten op dagelijkse basis. Dit
op zich is al spectaculair, maar weten dat kinderen op de dagen dat ze fast-food eten telkens
een extra van 187 kcal consumeren is nog schrikwekkender. Als men dit optelt komt men tot
een gewichtstoename van bijna drie kilo per jaar (Brownell, 2004). En toch blijven
marketingbedrijven doorgaans ontkennen dat marketing naar kinderen toe enkel de keuzes
van merken beïnvloedt.
Masterproef
Sarah Van Laeken
40
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
2.4 Corruptie van de voedselindustrie
2.4.1 Een maatschappelijk verantwoord beleid
De voedselindustrie wordt nochtans beschouwd als een belangrijke partij in de strijd tegen
obesitas. Als reactie op de toenemende prevalentie van obesitas hebben veel voedselbedrijven
de voorbije jaren aangekondigd dat men wel degelijk een maatschappelijk verantwoord beleid
voert (Ludwig & Nestle, 2008). McDonald‘s zegt dat het ―individuen aanmoedigt om
geïnformeerde keuzes te maken over hoe een evenwicht te behouden tussen energie-inname
en energieverbruik‖. Coca-Cola beweert ―educationele programma‘s over fysieke activiteit en
voeding aan te bieden die zelfs de minst sportieve individuen bereikt‖. Volgens PepsiCo:
―speelt men een belangrijke rol om kinderen aan te zetten tot gezonder leven door het
aanbieden van gezonde producten en door het aanmoedigen van kinderen om een fysiek actief
leven te leiden‖. De boodschap van Kraft verkondigt dat ―het helpen van kinderen en hun
families bij het maken van gezonde voedselkeuzes en het stimuleren van fysieke activiteit een
deel geworden is van hoe Kraft iets teruggeeft aan de samenleving‖. Moet de voedselindustrie
in het licht van dergelijke verklaringen worden toegejuicht als een constructieve partner in de
campagne tegen obesitas? (Ludwig & Nestle, 2008).
Hoewel bedrijven uit de voedselindustrie soms vrijwillig meewerken aan het verwerven van
nutritionele standaarden of het beperken van oneerlijke marketing, blijken deze acties dubieus
ten opzichte van de volksgezondheid (Ludwig & Nestle, 2008). In 2006 heeft de ―American
Heart Association‖ samen met Coca-Cola, PepsiCo en Cadbury Schweppes een overeenkomst
gesloten om suikerhoudende dranken uit scholen te verwijderen. Deze overeenkomst zorgde
er echter voor dat de inspanningen om regelgeving via de overheid te verkrijgen ondermijnd
werden. Later werden suikerhoudende vitaminewaters en sportdranken – opnieuw calorierijke
dranken – toegelaten in scholen, waardoor de effectiviteit van het initiatief echter verloren
ging (Wootan, 2008).
De voedselindustrie zou zelfs tegen het beleid voor gezonde voeding lobbyen door een
verkeerd beeld te geven van de maatregelen die ze nemen, of door het maken van beloften die
uiteindelijk niet worden nagekomen (Simon, 2006). Het zogenaamde maatschappelijk
verantwoord ondernemen door de voedselindustrie klinkt misschien goed, maar in
werkelijkheid zijn het doorgaans loze woorden. Op verzoek van de WHO vergeleek Lewin et
Masterproef
Sarah Van Laeken
41
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
al. (2006) de beloften die gemaakt werden door McDonald's en het feitelijke gedrag dat het
bedrijf effectief stelde. Ondanks beweringen van het tegendeel bleef McDonald's ten minste
tot 2005 transvetten gebruiken in frituurolie. McDonald‘s werd uiteindelijk verplicht een
boete te betalen voor misleidende reclame (Lewin et al., 2006; Ludwig & Nestle, 2008).
2.4.2 Co-branding en obfuscation
Voor de voedselindustrie zijn partnerships met liefdadigheidsinstellingen en organisaties uit
de gezondheidssector aanlokkelijk, aangezien dit geloofwaardigheid en positieve emoties
toegeschreven aan hun partnerorganisatie uitlokt. Het helpt bij het verwerven van trouwe
consumenten, wat eveneens positief is voor aandeelhouders van voedselbedrijven. Door het
gebruikt van co-branding is de voedselindustrie erin geslaagd om partnerships met
gezondheidsorganisaties te vertalen in verkoopcijfers (Freedhof & Hebert, 2011). Unicef
Canada bijvoorbeeld, promoot en ondersteunt voedingsprogramma‘s in ontwikkelingslanden,
en heeft zijn naam gekoppeld aan chocoladerepen van het merk Cadbury. Hoewel het
duidelijk gunstig is voor de verkoop, ondersteunen chocoladerepen op geen enkele wijze
gezonde voeding of promoot het geen fysieke activiteit.
Partnerships bieden de voedselindustrie een ander belangrijk voordeel: ―obfuscation‖. Dit kan
vertaald worden als vertroebeling, verwarring, verduistering, etc. Men bedoelt hiermee dat de
voedingsindustrie zoekt naar manieren om te kunnen benadrukken dat fysieke inactiviteit – en
niet het overmatig verbruik van calorierijke producten – de voornaamste oorzaak zou zijn van
obesitas (Freedhof & Hebert, 2011). Om hun bezorgdheid over obesitas aan te tonen doet de
voedselindustrie vele inspanningen om sport te promoten in scholen of jeugdorganisaties. Zo
doneerde PepsiCo 11,6 miljoen dollar als ondersteuning van evenementen die kinderen
aanmoedigen om fysiek actief te zijn, plezier te hebben, en gezond te leven. De focus op
fysieke activiteit is echter onevenredig verdeeld met de aandacht voor gezonde voeding, en
lijkt zelfs achterbaks. Een kind kan makkelijk meer calorieën consumeren uit een frisdrank
dan dat
hij of zij zou verbruiken tijdens een sportevenement
dat door een
frisdrankenproducent wordt gesponsord (Ludwig & Nestle, 2008).
Berichten afkomstig van de voedselindustrie die wel over voedsel als oorzaak van de obesitasepidemie gaan, betogen dat alle soorten voedsel evenveel bijdragen aan de obesitas-epidemie,
en dat er geen voedingsmiddelen zijn die inherent slecht of goed zijn. Ook wordt duidelijk
gemaakt dat consumenten zelf verantwoordelijk zijn voor hun eetgewoonten (Seiders & Petty,
2005).
Masterproef
Sarah Van Laeken
42
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
2.4.3 Financiële beïnvloeding
Om ervoor te zorgen dat men kan blijven doorgaan en winsten kan maken door het
produceren van ongezond voedsel, gebruikt de voedselindustrie methodes die eveneens
gebruikt werden in de tabaksindustrie: het geven van foute informatie, het gebruik van onjuist
tegenstrijdig bewijs, en het verbergen van negatieve data (Chopra & Darnton-Hill, 2004).
De voedselindustrie heeft met zijn enorme financiële middelen een bijzonder verraderlijke
invloed op het onderzoek en de ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid (Ludwig &
Nestle, 2008). Als een onderzoek gefinancierd wordt door de voedselindustrie is de
waarschijnlijkheid dat de conclusie van dat onderzoek gunstig is voor de voedselindustrie vier
tot acht maal groter dan in vergelijking met een onderzoek zonder financiële sponsoring. De
voedselindustrie doneert eveneens grote sommen geld aan professionele verenigingen. In ruil
voor een donatie aan de ―American Dietetic Association‖ (ADA) werd Coca-Cola een partner
van ADA en kreeg het zo een prominente toegang tot de belangrijkste opinieleiders en
besluitvormers met betrekking tot voeding (ADA, 2008). De Kamer van Koophandel in de VS
heeft eveneens enkele kaderleden van Coca-Cola en PepsiCo in haar raad van bestuur; een
rapport meldde dan ook dat fast-foodrestaurants niet de hoofdschuldige zijn in het stijgende
lichaamsgewicht van Amerikanen (Brownell, 2004). ―Save the Children‖, was een organisatie
die eerder fervent voorstander was van de implementatie van taksen op frisdranken. Onlangs
heeft de organisatie echter zijn steun teruggetrokken, zeggende dat dit niet de manier was
waarop de organisatie werkte. De organisatie heeft dan ook onlangs ingestemd met een
subsidie van vijf miljoen dollar door PepsiCo en is bezig met onderhandelingen met CocaCola. Zowel Coca-Cola als PepsiCo verklaren echter dat zij niet hebben gevraagd om het
standpunt van ―Save the Children‖ te wijzigen over de taksen op frisdrank (Freedhof &
Hebert, 2011).
De activiteiten van het ―Center For Consumer Freedom‖ of CCF, dat gesponsord wordt door
de voedselindustrie, verdient bijzondere aandacht. Met een jaarlijks budget van meer dan drie
miljoen dollar, lobbyt de CCF agressief tegen obesitas-gerelateerde campagnes voor de
volksgezondheid, de wetgeving die voedselmarketing naar kinderen toe wil verbieden, en
wetenschappers die pleiten voor een gezondere voeding. De CCF wordt dan ook voornamelijk
gefinancierd door middel van geheime donaties van bedrijven zoals Coca-Cola, Cargill,
Tyson Foods, en Wendy‘s, waardoor ze onsmakelijke lobbypraktijken kunnen steunen terwijl
ze beweren dat ze een maatschappelijk verantwoorde onderneming zijn (Ludwig & Nestle,
2008).
Masterproef
Sarah Van Laeken
43
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
De verklaringen van de voedselindustrie doen denken aan de vroege verklaringen van de
tabaksindustrie. De ―National Soft Drink Association‖ claimt bijvoorbeeld dat ―frisdranken
geen pediatrische obesitas veroorzaken, de inname van noodzakelijke nutriënten niet
verminderen en geen tandproblemen bij kinderen veroorzaken‖ (Brownell, 2004). In de
tabaksindustrie werden gelijkaardige berichten bekendgemaakt: ―wij zien het belang van de
gezondheid als een fundamentele verantwoordelijkheid en deze overstijgen elk ander belang
in ons bedrijf‖, en ―wij geloven dat de producten die we maken niet schadelijk zijn voor de
gezondheid‖
In vele processen rond tabak werden de fabrikanten aansprakelijk gesteld voor ziektes die
verband houden met roken, zoals longkanker (Courtney, 2006), hetzelfde staat de
voedselindustrie te wachten door de vele comorbiditeiten van obesitas. Maar de politiek van
voedsel kan niet worden onderschat. Men is reeds proactief geweest om ervoor te zorgen dat
gelijkaardige tabakgeschillen niet zullen worden herhaald in de voedselindustrie. Men is
daarom al enige tijd aan het lobbyen bij de staat om wetten te maken die ervoor zorgen dat
rechtszaken worden voorkomen die ongezond voedsel in verband brengen met obesitas en
zijn comorbiditeiten. Deze wetten zouden de verantwoordelijkheid bij de consumenten leggen,
waardoor het moeilijker wordt om voedselfabrikanten aan te klagen (Atwell, 2007).
Een van de te verwachten belemmeringen voor de aanpak van het obesitas-probleem is dus de
voedselindustrie zelf. Voedselbedrijven en overheidsinstellingen zijn zich bewust van de
economische gevolgen van het omkeren van de obesitas-epidemie, en zullen er alles aan doen
om hier een rem op te zetten (Nestle, 2003).
Masterproef
Sarah Van Laeken
44
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
3. Implementatie van een ―Fat Tax‖
3.1 Beleidsopties voor de overheid
De opinie over de rol van de overheid bij het bestrijden van obesitas is aan het veranderen.
Men focust steeds meer op het reguleren van privaat gedrag (Kersh & Morone, 2005).
Voorbeelden hiervan zijn tabak, abortus, drugs, en zelfs het recht om te sterven. Wanneer
beleidsmakers de oorzaken van obesitas bekijken, kan men dit gedeeltelijk herleiden tot de
huidige voedselvoorziening. In plaats van de verantwoordelijkheid enkel af te schuiven op de
obesen, kijkt men nu eveneens naar de beschikbaarheid van voedsel als belangrijke schuldige.
Hierdoor treedt een geheel ander beeld van oplossingen op de voorgrond.
Een groeiend aantal landen zijn naar voren gekomen als leiders in de strijd tegen obesitas, en
zijn bezig met het invoeren van een vernieuwend beleid om deze epidemie aan te pakken
(Goel, 2006; Diller & Graff, 2011). Dit beleid omvat gedetailleerde etikettering van voedsel,
de regulatie van reclame van ongezond voedsel (naar kinderen toe), het beperken van
ongezond voedsel op scholen,
de regulering van een maximaal vetgehalte
in
voedingsmiddelen, het bestraffen van valse of misleidende informatie, en het opleggen van
hogere belastingen voor ongezonde ingrediënten en/of subsidies voor gezonde voeding. Dit
plan van mogelijke acties – dat sterk overeenkomt met beleidsacties die men gebruikt heeft en
nog steeds toepast om de tabaksconsumptie terug te dringen – vertegenwoordigt een reeks van
strategieën om de voedselvoorziening vandaag de dag te corrigeren (Kersh & Morone, 2005;
zie tabel 3).
Tabel 3: Strategieën die reeds toegepast zijn om de tabaksindustrien en vergelijkbare acties die men
kan gebruiken om de voedselindustrie te bestrijden (Chopra & Darnton-Hill, 2004).
Masterproef
Sarah Van Laeken
45
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Veel sociale en economische vraagstukken ontstaan uit de toenemende prevalentie van
obesitas, vooral met betrekking tot de gezondheidszorg (Barlow, 2010). Daarom kan het voor
de belastingbetaler interessant zijn om de overheid in te schakelen om een vermindering van
deze kosten via beleidsopties te verwerven. Naast het creëren van goedkopere behandelingen
of de verbetering van de efficiëntie van het gezondheidszorgsysteem, zou de invoering van
reglementeringen gericht op het verminderen van de prevalentie van obesitas de moeite waard
kunnen zijn (Barlow, 2010).
3.2 Marktfalen
Vanuit het perspectief van de klassieke economen is het de rol van de overheid om marktfalen
op te lossen. Hoewel obesitas reeds als een epidemie werd bestempeld en frappante directe en
indirecte kosten van obesitas in kaart werden gebracht, is dit in se geen bewijs van een falende
markt (WHO, 2005; Finkelstein, 2010; Barlow, 2010). Bepaalde onderzoeken geven aan dat
obesitas geen marktfalen representeert, en niet meer dan een bewijs is van het succes van de
markt om betaalbare en gemakkelijke voeding te produceren (Barlow, 2010; Finkelstein,
2010).
Toch zijn er auteurs die wel vormen van marktfalen geïdentificeerd hebben met betrekking tot
obesitas. Cawley (2004) categoriseert drie vormen van marktfalen die beleidsinterventie
zouden kunnen rechtvaardigen. Eerst en vooral wijst men op het bestaan van externaliteiten
(cfr. supra). Een tweede vorm van marktfalen is asymmetrische informatie, die kan
voortvloeien uit het gebrek aan kennis over de gevolgen voor de gezondheid bij het maken
van bepaalde voedingskeuzes (Cawley, 2004; Richards & Mancino, 2008).Ten derde is er
sprake van irrationeel gedrag dat kan leiden tot marktfalen (Cawley, 2004). Hieronder verstaat
men problemen van inconsistente tijdsvoorkeur en zelfcontrole. Dit wil zeggen dat individuen
voedselconsumptie als onmiddellijke bevrediging zien terwijl men geen rekening houdt met
negatieve gevolgen voor de gezondheid die zich zouden kunnen manifesteren in de toekomst
(Cutler et al., 2003; O‘Donoghue & Rabin, 1999; 2000; (Schroeter et al., 2005).
Maar zelfs indien er geen marktfalen zou zijn met betrekking tot obesitas, is de opvatting die
zegt dat overheidsregulatie geen geschikt instrument is om dit probleem aan te pakken, aan
het veranderen (Mello et al., 2006). De vele onderzoeken over de economische en
persoonlijke kosten van obesitas, de classificatie van obesitas als een ziekte, en een groeiende
Masterproef
Sarah Van Laeken
46
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
literatuur die linken aangeeft tussen de blootstelling aan ongezonde voedingsmiddelen en
obesitas, hebben geleid tot deze wijziging (Yaniv et al., 2009).
3.3 De “Fat Tax”
In december 2008 wou de gouverneur van New York, David Patterson, een omzetbelasting
invoeren voor gesuikerde dranken, inclusief vruchtendranken die minder dan 70%
vruchtensap bevatten. Light-frisdranken zouden niet onderworpen worden aan deze belasting.
Het doel was om de consumptie van deze calorierijke dranken terug te dringen. De
belastingopbrengst was bestemd voor publieke gezondheidsprogramma‘s, met inbegrip van
programma‘s die de preventie van obesitas nastreven. Men schatte dat deze belasting de
consumptie van deze dranken met 5% zouden terugdringen3 (Vartanian et al., 2007; Klonoff,
2009).
Dit is een duidelijk voorbeeld van de toenemende interesse door beleidsmakers en overheden
voor de implementatie van een ―fat tax‖ (of vetbelasting) als een middel om obesitas aan te
pakken en de kosten die voortvloeien uit obesitas te recupereren. Terwijl veel
voedingsmiddelen en goederen zoals videospelletjes kandidaten blijken te zijn, richten
beleidsmakers zich vooral op calorierijk voedsel en dranken, zoals fast-food en
suikerhoudende frisdranken (Finkelstein, 2010).
3.3.1 Een conventioneel instrument
Het gebruik van belastingen om gedrag te beïnvloeden is een traditioneel instrument dat reeds
in verscheidene contexten gebruikt is. Het opleggen van een belasting voor sigaretten
bijvoorbeeld, is het resultaat van de inspanningen om het aantal rokers te reduceren en om het
aantal doden door longkanker te verminderen (Gostin, 2000). Belastingen worden eveneens
toegepast om het gebruik van alcoholische dranken en vuurwapens te beperken. Hoewel
belastingen kunnen gebruikt worden om ongewenst gedrag te ontmoedigen, kunnen ze echter
ook worden gebruikt om bepaalde positieve gedragingen aan te moedigen door middel van
belastingsvoordelen en andere financiële prikkels. Zo werden bedrijven eerder al gestimuleerd
om een ecologisch verantwoord beleid te voeren (Gostin, 2000).
3
Het voorstel van Patterson werd echter niet goed ontvangen door de voedingsindustrie en uiteindelijk kwam de
―soda tax‖ er niet.
Masterproef
Sarah Van Laeken
47
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Net zoals een sigarettenbelasting bijdraagt tot een vermindering van het aantal rokers en dus
het aantal rokergerelateerde sterftes, kan een belasting op calorierijk voedsel helpen om de
prevalentie van obesitas te verminderen, samengaande met een verlaging van de obesitas
gerelateerde aandoeningen en de kosten die hiermee gepaard gaan (Klonoff, 2009).
Vanuit de basisprincipes van de economie veronderstelt men dat stijgende prijzen zullen
leiden tot een verminderde vraag (Drewnowski, 2003). De ―Fat Tax‖ is erop gericht om de
relatieve prijs van ongezond voedsel te verhogen om zo een economische stimulans te creëren
voor de omschakeling naar caloriearme alternatieven (Yaniv et al., 2009; Swinburn et al.,
2002; Jacobson & Brownell, 2000). Aangezien voedsel een belangrijk deel uitmaakt van de
uitgaven van een gezin of individu, is het waarschijnlijk dat veel mensen gevoelig zijn voor
voedselprijzen (Atwell, 2007).
Een vetbelasting kan opgelegd worden aan voedingsmiddelen die een bepaalde hoeveelheid
zout, suiker, of vet bevatten (Atwell, 2007). De beste optie is echter om bepaalde categorieën
van voedsel te onderwerpen aan de vetbelasting, zoals fast-food, aangezien het voor de
instanties makkelijk te bepalen is welke producten getaxeerd moeten worden (Jacobson &
Brownell, 2000). Ook kan de voedselindustrie zo minder inspelen op vetpercentages in
voedsel door het veranderen van productieprocessen, en kan men frequente aanpassingen van
belastingstarieven als gevolg van veranderende vetpercentages vermijden (Yaniv et al., 2009).
3.3.2 Voordelen en nadelen van de vetbelasting
In het algemeen zijn er verschillende meningen wat betreft de vetbelasting bij onderzoekers,
belangengroepen, de overheid, en het grote publiek. Voorstanders benadrukken de
signaleringskracht van een dergelijk instrument voor zowel consumenten als producenten.
Naast het idee dat een belasting ervoor kan zorgen dat mensen overschakelen naar gezondere
alternatieven, zou de belasting eveneens een belangrijke financiële prikkel kunnen zijn om
producenten aan te zetten om de voedingswaarde van hun producten te herzien en aan te
passen. (Schroeter et al., 2005). Zo kan de vetbelasting ervoor zorgen dat de kwaliteit van de
voedselvoorziening toeneemt. Een andere belangrijke motivator is het vermogen van de
vetbelasting om de overheidsinkomsten te verhogen. Indien alle obesitas-gerelateerde
medische kosten in de Verenigde Staten gefinancierd zouden worden via de vetbelasting, dan
zou men 350 dollar per persoon moeten ontvangen om de uitgaven van obesitas volledig te
recupereren. Als men alleen de obesitas-gerelateerde medische kosten in rekening neemt die
Masterproef
Sarah Van Laeken
48
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
gefinancierd worden door Medicare en Medicaid, zou dit met de helft gereduceerd worden
(Finkelstein et al., 2004).
Maar niet alleen de fiscale inkomsten van de vetbelasting zijn van belang; ook het positieve
effect van de vetbelasting op de gezondheid van de bevolking en de gevolgen op de directe en
indirecte kosten die hiermee gepaard gaan zijn van waarde (Atwell, 2007).
De voordelen van een dergelijke belasting zijn echter afhankelijk van hoe groot het effect is
van de vetbelasting op de consumptie van ongezonde voeding. Het kan zijn dat de belasting
niet ingrijpend genoeg is om wijzigingen in voedselkeuzes te verwezenlijken (Kuchler et al.,
2005). Vele studies hebben geprobeerd om het effect van prijswijzigingen op de consumptie
van voedsel te onderzoeken, maar weinigen hebben geprobeerd om het effect van
prijswijzigingen te onderzoeken dat daadwerkelijk gericht is op de verandering in
lichaamsgewicht (Schroeter et al., 2005).
Huishoudelijke uitgaven voor bijvoorbeeld zoute snacks (chips, nootjes, zoutjes, kaas,
popcorn, etc.) bedragen slechts 0,1 procent van het jaarinkomen. Het is dus niet waarschijnlijk
dat consumenten veel aandacht zullen besteden aan de veranderende prijzen voor dergelijke
kleine uitgaven. Andere goederen zoals auto‘s en huizen zijn veel prijselastischer. De
prijsstijging van snacks zal het aantal aankopen verminderen, maar deze daling zal veel
kleiner zijn dat de belastingsgeïnduceerde prijsverhoging. Een relatief kleine belasting op
snacks (bv één procent), zou een verwaarloosbaar klein effect hebben op de voedingskeuze
van consumenten. Dit impliceert dat het effect op het gewicht waarschijnlijk nog geringer zal
zijn (Gelbach et al., 2007; Kuchler et al., 2005).
Maar zelfs wanneer een hoger percentage voor de vetbelasting wordt toegepast, zijn er
twijfels over de effectiviteit van deze ―Fat Tax‖. Als er bijvoorbeeld een belasting van 100%
op alle ongezonde voedingsmiddelen wordt ingevoerd - wat zeker een bovengrens zou zijn
voor wat politiek haalbaar is - zou dit leiden tot een impliciete verlaging van het gemiddelde
BMI met minder dan 0,2 basispunten. Dit is minder dan één procent van het gemiddelde BMI.
Dit zijn echter zeer kleine effecten, en bovendien gebaseerd op een belastingstarief dat
waarschijnlijk onhaalbaar is (Gelbach et al., 2007).
De vraag is dan ook of de vetbelasting zou bijdragen tot het verminderen van de prevalentie
van obesitas. De toepassing van de economische wetenschap op deze vraag geeft aan dat niet
alleen de calorie-inname zou teruggedrongen worden door het invoeren van de vetbelasting,
Masterproef
Sarah Van Laeken
49
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
maar eveneens het calorieverbruik negatief zou kunnen beïnvloed worden (Yaniv et al., 2009).
Een vetbelasting die de consumptie van ongezonde voeding verlaagt, moedigt het klaarmaken
van gezonde maaltijden aan, wat ten koste kan zijn van de tijd die men spendeert aan
lichamelijke activiteit. Bijgevolg kan de prevalentie van obesitas blijven stijgen, ondanks de
daling van de consumptie van ongezonde voeding. Deze verwachte daling in fysieke activiteit
intervenieert eveneens met doelstellingen door de overheid om de bevolking actiever te
maken (Allender et al., 2006).
Bovendien hebben Lakdawalla et al. (2005) gesuggereerd dat de vetbelasting voor specifieke
voedingsmiddelen nog andere ongewilde negatieve effecten kan hebben. Eén argument geeft
aan dat er een herverdeling van het inkomen zou optreden. Een vetbelasting is regressief,
waardoor het vooral huishoudens treft met lagere inkomens die een groter percentage van hun
inkomen uitgeven aan eten in vergelijking met consumenten die een hoger inkomen hebben
(Kuchler et al., 2005). Niettemin zullen mensen met een lager inkomen prijsgevoeliger zijn
waardoor er meer kans is dat men zal bezuinigen op calorierijke voeding, en waardoor men
meer kans zal hebben om te profiteren van de positieve gevolgen van de vetbelasting (Powel
&Chaloupka, 2009; Klonoff, 2009).
Een ander argument tegen de vetbelasting beweert dat individuen zouden overschakelen naar
andere vet- en calorierijke voeding in plaats van over te stappen naar de consumptie van
gezonde voedingsmiddelen (Nordstrom & Thunstrom, 2009; Smed et al., 2007; Mytton et al.,
2007). Vervanging van voedsel met gezond calorierijk voedsel zoals melk of vruchtensap zal
niet leiden tot een afname van de dagelijkse totale calorie-inname (Wang et al., 2009), maar
kan er wel voor zorgen dat men vitaminen en mineralen verorbert die meestal afwezig zijn bij
ongezonde voeding (Klonoff, 2009).
3.3.3 Nood aan verder onderzoek
Hoewel de implementatie van een vetbelasting ervoor zou zorgen dat de overheid extra
inkomsten zou verwerven, is het niet zeker dat deze belasting eveneens een effect zal hebben
op de consumptie van ongezond voedsel. Daardoor wordt het effect op het lichaamsgewicht
van de populatie zeker in vraag gesteld. Vanuit beleidsoogpunt biedt de huidige informatie
omtrent een vetbelasting enige context om de consumptie van ongezond voedsel terug te
dringen, maar er zal verder onderzoek nodig zijn om effectieve beleidsinterventies te
ontwikkelen en om te kunnen bepalen hoe – en in welke context - de ―Fat Tax‖ zal leiden tot
de bestrijding van obesitas.
Masterproef
Sarah Van Laeken
50
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
4. Lange termijnopbrengsten voor de gezondheidszorg?
Als overvoeding leidt tot een vroegtijdige dood, zijn er twee concurrerende financiële
invloeden. Aan de ene kant zullen als gevolg van de overvoeding hogere kosten voor de
gezondheidszorg ontstaan door de vele comorbiditeiten die eraan verwant zijn. Aan de andere
kant spendeert de maatschappij echter minder aangezien de algemene uitgaven (niet als
gevolg van overvoeding) voor de gezondheidszorg drastisch toenemen naarmate men ouder
wordt en gezondheidszorg meer gesubsidieerd wordt voor ouderen. Ook is het zo dat
personen die vroegtijdig sterven minder lang gebruik zouden maken van de diensten van de
sociale zekerheid wat de kosten op lange termijn zou kunnen drukken (Moorin & Holman,
2007; Spillman & Lubitz, 2000). Wetende dat obesen ongeveer 5 tot 20 YLL hebben in
vergelijking met niet-obesen is het mogelijk dat de kosten op lange termijn kunnen verschillen
van deze op korte termijn (Fontaine et al., 2003; Morris, 2007; McCornick & Stone, 2007).
4.1 Onderzoek naar de kosten op lange termijn
In een Nederlandse studie door Van Baal et al. (2008) vond men dat de kosten gerelateerd aan
obesitas het hoogst zijn voor mensen tot de leeftijd van 56 jaar, en dat de uiteindelijke
levenslange kosten het hoogst waren voor de non-obese populatie. De populatie met een
normaal gewicht zou, door de langere levensduur, komen tot hogere medische uitgaven dan
deze van de obesen die vroegtijdig sterven. In de huidige artikels over de kosten gerelateerd
aan obesitas waarschuwt men voor de stijgende prevalentie van obesitas. Men vreest dat de
kosten voor de gezondheidszorg en de samenleving enorm zullen toenemen (Butland et al.,
2007). Toch stelt Van Baal et al. (2008) dat mensen met obesitas minder zouden kosten aan
de gezondheidszorg in vergelijking met mensen die een normaal gewicht hebben. Het is
duidelijk dat in een tijd waar obesitas als een belangrijk gezondheidsprobleem wordt gezien,
mede omwille van haar vermeende kosten voor de gezondheidszorg, deze studie een
belangrijke impact kan hebben over hoe men het probleem van obesitas ziet en welke
methodes men nodig heeft om deze epidemie aan te pakken (McPherson, 2008).
Allison et al. (1999) onderzocht eveneens of de directe kosten van obesitas werden
gecompenseerd door de vroegtijdige sterfte geassocieerd met obesitas. Zij concludeerden dat
de verhoogde mortaliteit de kosten op lange termijn ietwat konden drukken, maar de studie
kon niet concluderen dat deze kosten omvangrijk genoeg waren om te ervan uit te gaan dat
obesen minder kosten genereren tijdens de levensduur (Hammond & Levine, 2010).
Masterproef
Sarah Van Laeken
51
OPBRENGSTEN GERELATEERD AAN OBESITAS
Ook Lubitz et al. (2003) kwam tot de gelijkaardige conclusie dat ouderdomsuitgaven weinig
variëren tussen obesen en niet-obesen. De langere levensverwachting van de gezonde
populatie werd quasi volledig gecompenseerd door de lagere jaarlijkse medische uitgaven.
Toch zijn er enkele studies die de bevindingen van Van Baal et al. (2008) volledig
tegenspreken wat betreft de kosten op langere termijn. Daviglus et al. (2004) gaf reeds aan dat
vroegtijde sterfte als gevolg van obesitas gekoppeld zou zijn aan hogere uitgaven voor de
gezondheidszorg. Finkelstein et al. (2005) heeft eveneens de bevinding bekrachtigd dat
overgewicht de medische uitgaven verhoogt.
4.2 Naderend faillissement van de sociale zekerheid?
Voorspellingen over het naderende faillissement van de sociale zekerheid lijken te voorbarig
aangezien men niet alleen rekening moet houden met de kosten voor de gezondheidszorg,
maar eveneens rekening moet houden met andere openbare uitgaven die afnemen met lagere
levensverwachting, zoals pensioenuitgaven (McCornick & Stone, 2007; Daviglus et al., 2004).
Bovendien, afgezien van de directe kosten voor de gezondheidszorg, worden de indirecte
kosten aan de maatschappij veelal niet in rekening gebracht. Het is trouwens niet duidelijk of
deze indirecte kosten intrinsiek verband houden met de kosten van de gezondheidszorg
(McCormick & Stone, 2007). Het zou eveneens verkeerd zijn om te interpreteren dat
preventie en behandelingen van obesitas en al zijn comorbiditeiten geen voordelen zou
hebben. Hoewel ze geen remedie zouden kunnen zijn voor de hogere uitgaven, kan het wel als
een kosteneffectieve methode gezien worden voor morbiditeit en mortaliteit. Belangrijker
nog; het kan bijdragen tot de algemene verbetering van de gezondheid van de
wereldbevolking (McPherson, 2008).
Masterproef
Sarah Van Laeken
52
CONCLUSIE
DEEL 5 : Conclusie
Obesitas heeft de voorbije decennia de aandacht getrokken van vele disciplines, hoofdzakelijk
te wijten aan de verscheidenheid van de gevolgen die obesitas met zich meebrengt en de
significantie van deze gevolgen voor de volksgezondheid.
Hoewel dit onderwerp eerst als onderwerp van de medische literatuur is benaderd, ziet de
economische wetenschap obesitas eveneens als belangrijk onderzoeksgebied. De oorzaken
van obesitas kunnen deels verklaard worden door de technologische vooruitgang in de
voorbije decennia; wat hand in hand ging met de economische groei tijdens deze periode.
Maar ook wat betreft de gevolgen heeft obesitas een grote impact op de economie. De directe
kosten zijn reeds uitgebreid beschreven in de literatuur, maar de indirecte kosten komen
steeds meer in beeld. Verlies van productiviteit door absenteïsme, presenteïsme, etc. mogen
zeker niet onderschat worden. Aan de hand van de informatie die we in deze masterproef
vinden kunnen we stellen dat indirecte kosten mogelijks zelfs nog een grotere impact hebben
op onze samenleving dan de directe kosten. De gezondheidszorgsystemen in deze wereld
worden eveneens door obesitas, en de kostenaccumulatie die hiermee gepaard gaat, op de
proef gesteld. In landen waar men een liberaal systeem van gezondheidszorg hanteert, zorgt
obesitas
voor
armoede
en
inkomensongelijkheid.
Landen
die
een
universeel
gezondheidszorgsysteem hebben, ontwijken deze negatieve gevolgen. Maar het gebrek aan
een risicorating voor premies kan echter een vermindering van stimulansen betekenen voor
individuen om een normaal gewicht te behouden. Ook kunnen er externaliteiten ontstaan
doordat de belastingbetaler als het ware opdraait voor de kosten van anderen (hier obesen).
Indien dit het geval is, kan het zijn dat er minder solidariteit gewenst is in de huidige
zorgstelsels; zeker voor een ongezonde levensstijl die door gedragsverandering kan gewijzigd
worden. Maar of er effectief sprake is van externe effecten wordt bediscussieerd, en volgens
sommige auteurs zelfs volledig verworpen.
In deze masterproef wordt eveneens gekeken naar de baten met betrekking tot obesitas.
Omwille van hoge winsten die gepaard gaan met sterk bewerkt voedsel stimuleert de
voedselindustrie ongezonde eetgewoonten door het bevorderen van smaak, toegankelijkheid,
gemak, en de kost van voedsel. Maar hoever kan de voedselindustrie hierin gaan? Financiële
return lijkt de enige doelstelling te zijn, wat ten koste gaat van de gezondheid van de
consument, jong of oud. Een scala aan beleidsopties om de obesitas-epidemie aan te pakken
Masterproef
Sarah Van Laeken
53
CONCLUSIE
komen daardoor aan de oppervlakte, waaronder ook de invoering van een ―Fat Tax‖.
Marktfalen moet dit beleidsingrijpen verantwoorden, maar door de vele implicaties die
obesitas met zich meebrengt zou er zelfs zonder marktfalen reden zijn om overheden in te
schakelen teneinde obesitas te bestrijden. Het is niet duidelijk of wijzigingen van omgevingsfactoren - via reguleringen opgelegd door overheden - een praktische strategie is om gedrag te
veranderen. Zelfs al zou een vetbelasting positieve effecten hebben op voedselkeuzes, is men
niet zeker of er effecten zullen zijn op het lichaamsgewicht van de bevolking, en dus op de
prevalentie van obesitas. Aangezien obesitas een multifactoriële oorsprong heeft, is het
waarschijnlijk dat er ook een multifactoriële aanpak nodig zal zijn. De vetbelasting kan
hiervoor een nuttig instrument zijn, maar eveneens het stimuleren van fysieke activiteit, en het
voorzien van educatie en informatie over obesitas zullen toegepast moeten worden.
Er bestaan eveneens opbrengsten voor de gezondheidszorg, als gevolg van vroegtijdige sterfte
bij obesen. Dit is een recent standpunt dat van groot belang kan zijn. Vroegtijdige sterfte bij
obesen zou ervoor zorgen dat men gedurende een minder lange periode kosten kan
accumuleren. Een studie door Van Baal et al. (2008) snijdt deze visie aan, en relativeert zo de
voorbarige voorspellingen over het naderende faillissement van de sociale zekerheid (door o.a.
toenemende kosten voor obesitas). Preventie en behandelingen van obesitas zouden volgens
Van Baal et al. (2008) geen remedie zijn voor de toenemende kosten, maar enkel een
kosteneffectieve methode voor de bestrijding van morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan
obesitas. Maar ook hier is men niet zeker dat deze theorie waarheid is, aangezien vele andere
studies net aangeven dat de kosten, zelfs op lange termijn, hoger zijn voor obesen.
Analyses in de toekomst zullen moeten uitzoeken hoe de kosten en de baten, in een zo breed
mogelijk opzicht, op korte en lange termijn, zich zullen manifesteren. Alleen zo kan men
obesitas tegengaan en een algemene verbetering van de gezondheid van de wereldbevolking
nastreven.
Masterproef
Sarah Van Laeken
54
BIBLIOGRAFIE
DEEL 6 : Bibliografie
Alberti, KGMM., Eckel, RH., Grundy, SM., Zimmet, PZ., Cleeman, JI., Donato, KA.,
Fruchart, JC., James, WPT., Loria, CM., Smith ,SC. Jr. (2009). Harmonizing the metabolic
syndrome: A joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International
Association for the Study of Obesity. Circulation, 120(16): 1640-1645.
Allender, S., Cowburn, G., Foster, C. (2006). Understanding participation in sport and
physical activity among children and adults: a review of qualitative studies. Health Education
Research, 21(6): 826.
Allison, DB., Neale, MC., Kezis, MI., Alfonso, VC., Heshka, S., Heymsfield, SB.
(1996). Assortative mating for relative weight: genetic implications. Behavioral Genetics,
26(2): 103-111.
Allison, DB., Zanolli, R., Narayan, KM. (1999). The direct health care costs of obesity
in the United States. American journal of Public Health, 89(8): 1194.
Amarasinghe, A., D‘Souza, G., Brown, C., Oh, H., Borisova, T. (2009). The Influence
of Socioeconomic and Environmental Determinants on Health and Obesity: A West Virginia
Case Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 6(8): 2271.
Anderson, PM., Butcher, KF. (2006). Childhood obesity: trends and potential causes.
The Future of Children, 16(1): 19.
Anderson, SE., Cohen, P., Naumova, EN., Jacques, PF., Must, A. (2007). Adolescent
Obesity and Risk for Subsequent Major Depressive Disorder and Anxiety Disorder:
Prospective Evidence. Psychosomatic Medicine, 69:740-747.
Andreyeva, T., Michaud, PC., van Soest, A. (2007). Obesity and health in Europeans
aged 50 years and older. Public Health, 121(7): 497.
Arena, VC., Padiyar, KR., Burton, WN., Schwerha, JJ. (2006). The Impact of Body Mass
Index on Short-Term Disability in the Workplace. Journal of occupational and environmental
medicine, 48(11): 1118.
Astrup, A., Dyerberg, J., Selleck, M., Stender, S. (2008). Nutrition transition and its
relationship to the development of obesity and related chronic diseases. Obesity Reviews,
9(1): 48.
Masterproef
Sarah Van Laeken
55
BIBLIOGRAFIE
Avendano, M., Glymour, MM., Banks, J., Mackenbach, JP. (2009). Health
Disadvantage in US Adults Aged 50 to 74 Years: A Comparison of the Health of Rich and
Poor Americans With That of Europeans. American Journal of Public Health, 99(3): 540.
Atwell, BL. (2007). Obesity, Public Health, and the Food Supply. Indiana Health Law
Review, 4: 3.
Barlow, A. (2010). Market Failure vs. The Invisible Hand: Economic Consequences and
Causes of Obesity in the United States.
Battle Horgen, K., Brownell, KD. (2002). Confronting the toxic environment:
environmental and public health actions in a world crisis. In: Stunkard A, editor. Handbook of
obesity. New York‘ The Guilford Press.
Becker, GS., Murphy, KM. (1988). A Theory of Rational Addiction. The Journal of
Political Economy, 96(4): 675.
Bhattacharya, J., Bundorf, K. (2005). The Incidence of Healthcare Costs of Obesity.
Working papers 11303, National Bureau of Economic Research, Inc.
Bhattacharya, J., Sood, N. (2005). Health Insurance and the Obesity Externality.
Working papers 11529, National Bureau of Economic Research, Inc.
Birmingham, CL., Muller, JL., Palepu, A., Spinelli, JJ., Anis, AH. (1999). The cost of
obesity in Canada. Canadian Medical Association Journal, 160(4): 483.
Brazier, J., Roberts, J., Deverill, M. (2002). The estimation of a preference based
measure of health from the SF-36. Journal of Health Economics, 21 (2): 271-292.
Bray, GA. (2004). Medical consequences of obesity. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, 89(6): 2583.
Bray, GA., Nielsen, SJ., Popkin, BM. (2004). Consumption of high-fructose corn syrup
in beverages may play a role in the epidemic of obesity. American Journal of Clinical
Nutrition, 79(4): 537.
Bray, GA., Champagne, CM. (2005). Beyond energy balance: there is more to obesity
than kilocalories. Journal of the American Dietetic Association, 105(5): 17-23.
Brody, Jane E. 2010. ―Risks for Youths Who Eat What They Watch,‖ New York
Times, April 20.
Brownell, KD., Horgen, KB. (2004). Food Fight: The Inside Story of the Food Industry,
America‘s Obesity Crisis, and What We can Do About It. New York: Contemporary Books.
Brunello, G., Michaud, P., Sanz-de-Galdeano, A. (2009). The rise of obesity in Europe :
an economic perspective. Economic Policy, 24(59): 551.
Masterproef
Sarah Van Laeken
56
BIBLIOGRAFIE
Burton, WN., Chen, C., Schultz, AB., Edington, DW. (1998). The Economic Costs
Associated With Body Mass Index in a Workplace. Journal of Occupational &
Environmental Medicine, 40(9): 786.
Burton, WN., Chen, C., Conti, DJ., Schultz, AB., Pransky, G., Edington, DW. (2005).
The Association of Health Risks With On-the-Job Productivity. JOEM, 47(8): 769.
Butland, B., Jebb, S., Kopelman, P., McPherson, K., Thomas, S., Mardell, J., Parry, V.
(2007). Foresight tackling obesities: future choices, project report.
Caballero, B. (2007). The global epidemic of obesity: an overview. Epidemiologic
Reviews, 29(1): 1.
Calle, EE., Rodriguez, C., Walker-Thurmond, K., Thun, MJ. (1999). Overweight,
Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of U.S. Adults. The
New England journal of medicine, 348(17): 1625.
Capell, K. (2007). Business class at bargain prices. June 20, 2007, from
http://www.businessweek.com/magazine/content/07_06/b4020064.htm
Caroli, M., Argentieri, L., Cardone, M., Masi, A. (2004). Role of television in childhood
obesity prevention. International Journal of Obesity, 28: S104.
Cawley, JH. (2006). Markets and Childhood Obesity. The Future of Children, 16(1):
69-88.
Cawley, JH. (1999). Rational addiction, the consumption of calories, and body weight.
Ph.D.dissertation, University of Chicago, 1999.
Cawley, JH. (2010). The economics of childhood obesity. Health Affairs, 29(3): 364.
Chakravarthy, MV., Booth, FW. (2004). Eating, exercise, and "thrifty" genotypes:
connecting the dots toward an evolutionary understanding of modern chronic diseases.
Journal of Applied Physiology, 96(1): 3.
Chopra, M., Darnton-Hill, I. (2004). Tobacco and obesity epidemics: not so different
after all? BMJ, 328(7455): 1558.
Chou, S., Grossman, M., Saffer, H. (2002). An economic analysis of adult obesity:
results from the behavioural risk factor surveillance system. National Bureau of Economic
Research, working paper 9247.
Chou, S., Rashad, I., Grossman, M. (2004). Fast-food restaurants advertising on
television and its influence on childhood obesity. The Journal of Law & Economics, 51(4):
599.
Classen, T., Hokayem, C. (2005). Childhood influences on youth obesity. Economics
and Human Biology, 3(2): 165–187.
Masterproef
Sarah Van Laeken
57
BIBLIOGRAFIE
Cohen, MA., Katsaiti, M. (2009). Evaluating Health Care Externality Costs Generated
by Risky Consumption Goods. Working papers series 2009-43.
Colditz, GA. (1999). Economic costs of obesity and inactivity. Med. Sci. Sports Exerc.,
31(11): 663.
Connor, SM. (2006). Food-related advertising on preschool television: building brand
recognition in young viewers. Pediatrics, 118(4): 1478.
Courtney, B. (2006). Is Obesity Really the Next Tobacco-Lessons Learned from
Tobacco for Obesity Litigation. Annals of Health Law, 15: 61.
Cutler, DM., Glaeser, EL., Shapiro, JM. (2003). "Why Have Americans Become More
Obese?" Journal of Economic Perspectives, 17(3): 93-118.
Danielzik, S., Czerwinski-Mast, M., Langnäse, K., Dilba, B., Müller, MJ. (2004).
Parental overweight, socioeconomic status and high birth weight are the major determinants
of overweight and obesity in 5–7 y-old children: baseline data of the Kiel Obesity Prevention
Study (KOPS). International Journal of Obesity, 28(11): 1494–1502.
Dannenberg, A, Burton, D, Jackson, R. (2004). Economic and environmental costs of
obesity: the impact on airlines. Am J Prevent Med, 27(3): 264.
Daue, F., Crainich, D. (2008) De toekomst van de gezondheidszorg: diagnose en
remedies.
Daviglus, M., Liu, K., Yan, L., Pirzada, A., Manheim, L., Manning, W., Garside, D.,
Wang, R., Dyer, A., Greenland, P., & Stamler, J. (2004). Relation of Body Mass Index in
Young Adulthool and Middle Age to Medicare Expenditures in Older Age. Journal of the
American Medical Association, 292(22): 2743.
Denavas-Walt, C., Proctor, BD., Lee, CH. (2005). U.S. Census Bureau, Current
Population Reports, P60-229, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United
States: 2004, U.S. Government Printing Office, Washington, DC.
Deurenberg, P., Weststrate, JA., Seidell, JC. (1991). Body mass index as a measure of
body fatness: age- and sex-specific prediction formulas. British journal of nutrition, 65:
105-114.
Diller, PA., Graff, S. (2011). Regulating Food Retail for Obesity Prevention: How Far
Can Cities Go? The Journal of Law, Medicine & Ethics, 39: 89-93.
Drewnowski, A. (2003). Fat and sugar: an economic analysis. Journal of Nutrition,
133(3): 8385.
Drewnowski, A., Darmon, N. (2005) Food choices and diet costs: an economic analysis.
Journal of Nutrition, 135: 900.
Masterproef
Sarah Van Laeken
58
BIBLIOGRAFIE
Drewnowski, A., Darmon, N. (2005). The economics of obesity: dietary energy density
and energy cost. American Journal of Clinical Nutrition, 82(1): 2655.
Ebbeling, CB., Pawlak, DB., Ludwig, DS. (2002). Childhood obesity: public health
crisis, common sense cure. The Lancet, 360: 473-482.
Egger, G., Swinburn, B. (1997). An ‗ecological‘ approach to the obesity pandemic. BMJ,
315(7106): 477-480.
Ehmke, MD., Willson, T., Schroeter, C., Hart, AM., Coupal, R. (2009). Obesity
economics for the Western United States. Western Economics Forum.
Fagot-Campagna, A. (2000). Emergence of type 2 diabetes mellitus in children:
Epidemiological evidence. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 13: 1395-1402.
Ehrlich, I., Becker, GS. (1972). Market Insurance, Self-Insurance, and Self-Protection.
The Journal of Political Economy, 80(4).
Faber, JF. (1982). Life tables for the United States: 1900-2050. Actuarial study no. 87.
Baltimore: Social Security Administration, no. 11-11534.
Fernandez, B. (2004). Health insurance: a primer. Federal Publications. Paper 30.
http://digitalcommons.ilr.cornell.edu/key_workplace/30
Ferrie, JE., Head, J., Shipley, MJ., Vehtera, J., Marmot, MG., Kivimaki, M. (2007).
BMI, Obesity, and Sickness Absence in the Whitehall II Study. Obesity, 15: 1554.
Finkelstein, EA., Ruhm, CJ., Kosa, KM. (2005) Economic causes and consequences of
obesity. Annual Review of Public Health, 26(1): 239.
Finkelstein, EA., Fiebelkorn, IC., Wang, G. (2003). National medical spending
attributable to overweight and obesity: how much, and who's paying? Health Aff, 219: 226.
Finkelstein, EA., Fiebelkorn, IC., Wang, G. (2004). State-level estimates of annual
medical expenditures attributable to obesity. Obes Res, 12(18): 24.
Finkelstein, EA., daCosta DiBonaventura, M., Burgess, SM., Hale, BC. (2010). The
Costs of Obesity in the Workplace. JOEM, 52(10).
Flegal, KM., Grauhard, BI., Williamson, DF., Gail, MH. (2005). Excess deaths
associated with underweight, overweight and obesity. JAMA, 293(15): 1861
Fontaine, KR., Redden, DT., Wang, C., Westfall, AO., Allison, DB. (2003). Years of
life lost due to obesity. JAMA, 289(2): 187.
Ford, ES., Williamson, DF., Liu, S. (1997). Weight Change and Diabetes Incidence:
Findings from a National Cohort of US Adults. American Journal of Epidemiology, 146(3):
214.
Masterproef
Sarah Van Laeken
59
BIBLIOGRAFIE
Forshee, RA., Storey, ML., Allison, DB., GLinsmann, WH., Hein, GL., LIneback, DR.,
Miller, SA., Nicklas, TA., Weaver, GA., White, JS. (2007). A critical examination of the
evidence relating high fructose corn syrup and weight gain. Critical reviews in food science
and nutrition, 47(6): 561.
Frank, LD., Andresen, MA., Schmid, TL. (2004). Obesity relationships with community
design, physical activity, and time spent in cars. American Journal of Preventive Medicine,
27(2): 87.
Freedhoff, Y., Hébert, PC. (2011). Partnerships between health organizations and the
foodindustry risk derailing public health nutrition. CMAJ, 183(3): 291.
Freedman, DS., Khan, LK., Dietz, WH., Srinivasan, SR., Berenson, GS. (2001).
Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the
Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 108(3): 712-8.
Frone, MR. (2008). Obesity and Absenteeism Among U.S. Workers: Do Physical
Health and Mental Health Explain the Relation? Journal of Workplace Behavioural Health,
22(4): 65.
Fry, J., Finley, W. (2005). The prevalence and costs of obesity in the EU. The
Proceedings of the Nutrition Society, 64(3): 359.
Geier, AB., Foster, GD., Womble, LG., et al. (2007). The relationship between relative
weight and school attendance among elementary schoolchildren. Obesity, 15(8): 2157–2161.
Gelbach, JB., Klick, J., Stratmann, T. (2007). Cheap Donuts and Expensive Broccoli:
The Effect of Relative Prices on Obesity. Public Law Research Paper.
Giles-Corti, B., Macintyre, S., Clarckson, JP., Pikora, T., Donovan, RJ. (2003)
Environmental and lifestyle factors associated with overweight and obesity in Perth, Australia.
American Journal of Health Promotion, 18(1): 93.
Goel, RK. (2006) Obesity: an economic and financial perspective. Journal of
Economics and Finance, 30(3): 317-324.
Gold, MR., Siegel, JE., Russell, RB., Weinstein, MC. (1996). Cost-effectiveness in
health and medicine. Oxford University Press, New York.
Gortmaker, SL., Must, A., Perrin, JM., Sobol, AM., Dietz, W. (1993). Social and
economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Eng J Med.,
329(14):1008–1012.
Gostin, LO. (2000). Public Health Law in a new century. JAMA, 283(22): 2979.
Guggenbühl, N. (2001). Health and food. Nummer 48.
Masterproef
Sarah Van Laeken
60
BIBLIOGRAFIE
Hammond, KM., Wyllie, A., Casswell, S. (1999). The extent and nature of televised
food advertising to New Zealand children and adolescents. Australian and New Zealand
Journal of Public Health, 23(1): 49-55.
Hammond, RA., Levine, R. (2010). The economic impact of obesity in the United
States. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 3: 285.
Harris, JL., Pomeranz, JL., Lobstein, T., Brownell, KD. (2009). A crisis in the
marketplace: how food marketing contributes to childhood obesity and what can be done.
Annual review of public health, 30: 211.
Haslam, DW., James, WPT. (2005). Obesity; life expectancy. Lancet, 366: 1197
Hastings, G., Stead, M., McDermott, L., Forsyth, A., MacKintosh, AM., Rayner, M.
Godfrey, C., Caraher, M., Angus, K. (2003). Review of Research on the Effects of Food
Promotion to Children. Glasgow, UK: Cent. Soc. Mark., Univ. Strathclyde.
Helligso, JAR. (2004). A microeconomic model of healthcare systems: from theoretical
to practical. Thesis at University of Central Florida, Orlando.
Horsman, J., Furlong, W., Feeny, D., Torrance, G. (2003). The Health Utilities Index
(HUI®): concepts, measurement properties and applications. Health and Quality of Life
Outcomes, 1(1): 45.
Hyman, M. (2006). UltraMetabolism: The Simple Plan for Automatic Weight Loss. New
York: Atria Books.
Iannacone, LR. (1986). Addiction and satiation. Econ Let, 21: 95 –99.
Jacobson, HK. (2000). Energy Demand, Structural Change and Trade: A Decomposition
Analysis of the Danish Manufacturing Industry. Economic Systems Research, 12(3): 319.
Jacobson, SH., King, DM. (2009) Measuring the potential for automobile fuel savings
in the US: the impact of obesity. Transport Res, 14(1): 6–13.
Jia, H., Lubetkin, EI. (2010). Trends in Quality-Adjusted Life-Years Lost Contributed
by Smoking and Obesity. American journal of preventive medicine, 38(2): 138.
Kahn, CR. (2009). Health care reform — need for less emotion and more science.
Journal of Clinical Investigation, 199: 2856.
Kan, K., Tsai, W. (2004). Obesity and risk knowledge. Journal of health Economics,
23(5): 907.
Katsaiti, MS. (2009). The Macroeconomic Implications of the Health Care Cost of
Obesity: Who is picking up the tab? Working paper University of Connecticut.
Masterproef
Sarah Van Laeken
61
BIBLIOGRAFIE
Katzmarzyk, PT., Baur, LA., Blair, SN., Lambert, EV., Oppert, J., Riddoch, C. (2008).
International conference on physical activity and obesity in children: summary statement and
recommendations. Journal of applied physiologie, 33(2): 371-388.
Katzmarzyk, PT., Bouchard, C. (2005). Genetic influences on human body composition.
In Human body compositon. 2nd ed. Edited by S. Heymsfield, T. Lohmand, Z. Wang, S.
Going. Human kinetics, Champaign III, 243-257.
Katzmarzyk, PT., Pérusse, L., Rao, DC., Bouchard, C. (1999) Familial risk of obesity
and central adipose tissue distribution in the general Canadian population. American Journal
of Epidemiology, 149(10): 933-942.
Kelly, B., Cretikos, M., Rogers, K., King, L. (2008). The commercial food landscape:
outdoor food advertising around primary schools in Australia. Australian and New Zealand
Journal of Public Health, 32(6): 522.
Kemper, HCG., Stasse-Wolhuis, M., Bosman, W. (2004). The prevention and treatment
of overweight and obesity. Journal of Medicine, 4(23): 2.
Kennedy, AJ., Ellacott, KL., King, VL., Hasty, AH. (2010). Mouse models of the
metabolic syndrome. Disease models & mechanisms, 3, 156-166.
Kenshaiah, S., Evans, JC., Levy, D., Wilson, PWF., Benjamin, EJ., Larson, MG.,
Kannel, WB., Vasan, RS. (2002). Obesity and the risk of heart failure. The New England
journal of medicine, 347(5): 305.
Kenway, J. Bullen, E. (2001). Consuming children : education, entertainment,
advertising Open University Press, Buckingham, England.
Kersh, R., Morone, JA. (2005). Obesity, courts, and the new politics of public health.
Journal of health politics, policy and law, 30(5): 839.
Kessler, David A. 2009. The End of Overeating. New York: Rodale.
Kipping, RR., Jago, R., Lawlor, DA. (2008). Obesity in children. Part 1: Epidemiology,
measurement, risk factors, and screening. Britisch Medical Journal, 337: a1824.
Kind P. (1996). The EuroQol instrument: an index of HRQOL. Lippincott-Raven:
Philadelphia, PA.
Kind P, Elston Lafata J, Matuszewski K et al. The use of QALYs in clinical and patient
decision-making: issues and prospects. Value Health 2009, 12: 27–30.
Kleiser, C., Rosario, AS., Mensink, GBM., Prinz-Langenohl, R., Kurth, B. (2009).
Potential determinants of obesity among children and adolescents in Germany: results from
the cross-sectional KiGGS study. BMC Public Health, 9: 46
Masterproef
Sarah Van Laeken
62
BIBLIOGRAFIE
Klonof, DC. (2009). A Sweetened Beverage Tax Is Needed to Combat the Obesity
Epidemic as Well as Related Absenteeism and Presenteeism. Journal of Diabetes Science and
Technology, 3(3): 408-410.
Kopelman, PG. (2000). Obesity as a medical problem. Nature, pg: 635.
Kottke, TE., Wu, LA., Hoffman, RS. (2003). Economic and Psychological Implications
of the Obesity Epidemic. Mayo Clinic Proceedings, 78(1): 92.
Kuchler, F., Ballenger, N. (2002). Societal costs of obesity: how can we assess when
federal interventions will pay. Food Review, 25(3): 33.
Kuchler, F., Tegene, A., Harris, M. (2005). Taxing snack foods: manipulating diet
quality or financing information programs? Review of Agricultural Economics, 27(1): 4.
Lakdawalla,
D.,
Philipson,
T.,
Bhattacharya,
J.
(2005).
Welfare-Enhancing
Technological Change and the Growth of Obesity. American Economic Review, 95(2): 253257.
Lakdawalla, DN., Philipson, TJ. (2002). "Technological Change and the Growth of
Obesity." National Bureau of Economic Research, Working Paper 8946.
Lang, A., Froelicher, ES. (2006). Management of overweight and obesity in adults:
behavioural intervention for long-term weight loss and maintenance. European Journal of
Cardiovascular Nursing, 5: 102-114.
Lang, T., Rayner, G. (2005). Obesity: a growing issue for European policy? Journal of
European social policy, 15(4): 301.
Lang, T., Rayner, G. (2007). Overcoming policy cacophony on obesity: an ecological
public health framework for policymakers. Obesity Reviews, 8(1): 165.
Langens., E., Van Laeken, S. (2010). De invloed van gewichtsverlies op de
evenwichtscontrole bij kinderen met overgewicht. Thesis aan de Universiteit Gent.
Lee, JH., Reed, DR., Price, RA. (1997). Familial risk ratios for extreme obesity:
implications for mapping human obesity genes. International Journal of Obesity, 21(10): 935.
Levy, E., Levy, P., Le Pen, C., Basdevant, A. (1995). The economic cost of obesity : the
French situation. International journal of obesity 19(11): 788.
Lewin, A., Lindstrom, L., Nestle, M. (2006). Food industry promises to address
childhoodobesity: preliminary evaluation. Journal of Public Health Policy, 27: 327-348.
Lin, BH., Huang, CL., French, SA. (2004). Factors associated with women's and
children's body mass indices by income status. International Journal of Obesity, 28: 536.
Linn, S; (2004). Consuming Kids: The Hostile Takeover of Childhood. New York: New
Press
Masterproef
Sarah Van Laeken
63
BIBLIOGRAFIE
Lobstein, T., Baur, L., Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis
in public health. Obesity Reviews, 5(1), 4-85.
Ludwig, DS., Nestle, M. (2008). Can the Food Industry Play a Constructive Role in the
Obesity Epidemic? JAMA, 300(15): 1808-1811.
Ludwig, DS., Pollack, HA. (2009) Obesity and the economy. JAMA, 301(5): 533.
Macdonell, WR. (1913). On the expectation of life in ancient Rome, and in the
provinces of Hispania and Lusitania, and Africa. Biometrika, 1913(9): 366-80.
Maddock, J. (2004). The relationship between obesity and the prevalence of fast food
restaurants: state-level analysis. American Journal of Health Promotion, 19(2): 137.
Maffeis, C., Micciolo, R., Must, A., Zaffanello, M., Pinelli, L. (1994). Parental and
perinatal factors associated with childhood obesity in north-east Italy. International Journal of
Obesity, 18(5): 301-305.
Magarey, A., Magarey, D., Lynne, A., Boulton, T., Cockington, RA. (2003) Predicting
obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. International Journal of
Obesity, 27(4): 505-513.
Manson, JE., Bassuk, SS., Hu, FB., Stampfer, MJ, Colditz, GA., Willet, WC. (2007).
Estimating the Number of Deaths due to Obesity. Journal of Women’s Health, 16(2): 168.
Martin, JP. (2004) Obesity and health OECD Forum
McCormick, B., Stone, I. (2007)Corporate Analytical Team (2007). Economic costs of
obesity and the case for government intervention. Obesity Reviews, 8(1): 161–164.
McPake, B., Kumaranayake, L., Normand, C. (2002). Health Economics: An
International Perspective, London and New York.
McPherson, K. (2008). Does Preventing Obesity Lead to Reduced Health-Care Costs?
Plos Medicine, 5(2): 37.
Mello, MM., Studdert, DM., Brennan, TA. (2006). Obesity The New Frontier of Public
Health Law. The New England journal of medicine, 354(24): 2601.
Michaelowa, A., Dransfield, B. (2008). Greenhouse gas benefits of fighting obesity.
Ecolog Econ, 66(2–3): 298–308.
Mokdad, AH., Ford, ES., Bowman, BA. Dietz, WH., Vinicor, F., Bales, VS. Marks, JS.
(2003). Prevalence of obesity, diabetes and obesity-related health risk factors, 2001. American
Medical Association, 289(1): 76.
Mokdad, AH., Marks, JS., Stroup, DF., Gerberding, JL. (2004). Actual causes of death
in the United States, 2000. JAMA, 291(10): 1238
Masterproef
Sarah Van Laeken
64
BIBLIOGRAFIE
Moorin, RE., Holman, CJ. (2007). Modelling changes in the determinants of PHI
utilisation in Western Australia across five health care policy eras between 1981 and 2001.
Health Policy, 81(2-3): 183.
Moreau, M. Valente, F., Mak, R., Pelfrene, E., de Smet, P., De Backer, G., Kornitzer, M.
(2004). Obesity, body fat distribution and incidence of sick leave in the Belgian workforce:
the Belstress study. International Journal of Obesity, 28: 574–582.
Morland, K., Diez Roux, AV., Wing, S. (2006). Supermarkets, Other Food Stores, and
Obesity. American journal of preventive medicine, 30(4): 333.
Mozaffarian, D., Rimm, EB. (2006). Fish Intake, Contaminants, and Human Health:
Evaluating the Risks and the Benefits. JAMA, 296(15): 1885.
Müller-Riemenschneider, F., Reinhold, T., Berghöfer, A., Willich, SN. (2008). Health
economic burden of obesity in Europe. European Journal of Epidemiology, 23(8): 499.
Murray, CJ. (1996). Rethinking DALYs. The Global Burden of Disease, 1: 1–98.
Murray, CJ., Lopez, AD. (1994). Quantifying disability: data, methods and results.
Bulletin of World Health Organization, 72: 481–91.
Murray, CJL., Phil, D., Frenk, J. (2010). Ranking 37th — Measuring the Performance
of the U.S. Health Care System. The New England journal of medicine, 362(2): 98.
Musich, S., Napier, D., Edington, D. (2001). The Association of Health Risks With
Workers' Compensation Costs. JOEM, 43(6): 534.
Mytton, O., Gray, A., Rayner, M., Ruttler, H. (2007). Could targeted food taxes
improve health? Journal of Epidemiology an Community Health, 61(8): 689.
Neel, JV. (1962). Diabetes mellitus: a ―thrifty‖ genotype rendered detrimental by
―progress‖? American journal of human genetics, 14(4): 353.
Nestle, M. (2003). The ironic politics of obesity. Science magazine, vol. 299 no. 5608
p.781.
Nestle, M., Jacobson, MF. (2000). Halting the obesity epidemic: a public health policy
approach. Public health reports, 115.
Nordstrom, J., Thunstrom, L. (2009). The impact of tax reforms designed to encourage
healthier grain consumption. Journal of Health Economics, 28(3): 622.
O‘Donoghue, T., Rabin, M. (1999). Doing it now or later. The American Economic
Review, 89(1): 103.
O‘Donoghue, T., Rabin, M. (2000). The economics of immediate gratification. Journal
of behavioral decision making, 13(2): 233.
Masterproef
Sarah Van Laeken
65
BIBLIOGRAFIE
Obarzanek, E. (1999). Obesity in children, adolescents, and families. In: Fletcher, GF.;
Grundy, SM.; Hayman, LL., editors. Obesity: impact on Cardiovascular Disease. Armonk,
NY: Futura Publishing Co., Inc., 31-53.
Ogden, CL., Carroll, MD., Curtin, LR., McDowell, MA., Tabak, CJ., Flegal, KM.
(2006). Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA,
295(13): 1549.
Olshansky, SJ., Goldman, DP., Zheng, Y., Rowe, JW. (2009). Aging in America in the
Twenty-first Century: Demographic Forecasts from the MacArthur Foundation Research
Network on an Aging Society. The Milbank Quarterly, 87(4): 842.
Olshansky, SJ., Passaro, DJHershow, RC., Layden, J., Carnes, BA., Brody, J., Hayflick,
L., Butler, RN., Allison, DB., Ludwig, DS. (2005). A Potential Decline in Life Expectancy in
the United States in the 21st Century. The New England Journal of Medicine, 352: 1138-1145.
Orszag, PR., Ellis, P. (2007). The challenge of the rising health care costs - a view from
the congressional budget office. The New England Journal of Medicine, 357(18): 1793.
Ostbye, T., Dement, JM., Krause, KM. (2007). Obesity and workers' compensation:
Results From the Duke Health and Safety Surveillance System. Arch Intern Med, 167: 766773.
Pack, AI. (2005). Advances in sleep-disordered breathing. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 173: 7-15.
Pauly, MV. (1970). Efficiency, incentives and reimbursement for health care. Inquiry,
7: 114.
Peeters, A., Barendregt, JJ., Willekens, F., Mackenbach, JP., Mamun, AA., Bonneux,
L. (2003). Obesity in Adulthood and Its Consequences for Life Expectancy: A Life-Table
Analysis. Annals of Internal Medicine, 138(1): 24.
Pereira, MA., Kartashov, AI., Ebbeling, CB., Van Horn, L., Slattery, ML. Jacobs Jr,
DR., Ludwig, DS. (2005). Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA
study): 15-year prospective analysis. The Lancet, 365(9453): 36.
Perryman, MR., Gleghorn, V. (2010). Obesity-realted costs and the economic impact of
laparoscopic adjustable gastric banding procedures: benefits in the Texas Employees
Retirement System. Journal of Medical Economics, 13(2): 339.
Philipson T. (2001). The world-wide growth in obesity: an economic research agenda.
Health Economics, 10(1): 1.
Philipson, TJ., Posner, RA. (1999). The long-run growth in obesity as a function of
technological change. Perspect Biol Med, 46.
Masterproef
Sarah Van Laeken
66
BIBLIOGRAFIE
Philipson, TJ., Posner, RA. (2008). Is the obesity epidemic a public health problem? A
decade of research on the economics of obesity. National Bureau of Economic Research,
working paper 14010.
Pronk, NP., Martinson, B., Kessler, RC., Beck, AL., Simon, GE., Wang, P. (2004). The
Association Between Work Performance and Physical Activity, Cardiorespiratory Fitness, and
Obesity. JOEM, 46(1): 19.
Popkin, BM., Kim, S., Rusev, ER., Zizza, C. (2006). Measuring the full economic costs
of diet, physical activity and obesity-related chronic diseases. Obesity Review, 7 : 271–293.
Powell, LM., Chaloupka, FJ. (2009). Food prices and obesity: evidence and policy
implications for taxes and subsidies. The Milbank quarterly, 87(1): 229.
Powers, KA., Rehrig, ST., Jones, DB. (2007) Financial impact of obesity and bariatric
surgery. The Medical Clinics of North America, 91(3): 321.
Rashad, I., Markowitz, S. (2007). Incentives in obesity and health insurance. NBER
Working Paper No. 13113.
Raebel, M., Malone, D., Conner, D., Xu, S., Porter, J., Lanty, F. (2002). Health Services
Use and Health Care Costs of Obese and Nonobese Individuals. Archives of Internal Medicine,
164: 2135.
Reaven, G.M. (1988). Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 37:
1595-1607.
Reilly, JJ., Methoven, E., McDowell ZC., Hacking B., Alexander D., Stewart L., Kelnar
CJ.H. (2003). Health consequences of obesity, Archives of disease in childhood, 88(9):
748-752.
Resnick, HE., Harris, MI., Brock, DB., Harris, TB. (2000). American Diabetes
Association Diabetes Diagnostic Criteria, Advancing Age, and Cardiovascular Disease Risk
profiles. Diabetes Care, 23(2): 176.
Reynolds, SL., Saito, Y, Crimmins, EM. (2005). The Impact of Obesity on Active Life
Expectancy in Older American Men and Women. The Gerontologist, 45(4): 438.
Ricci, JA., Chee, EC. (2005). Lost Productive Time Associated With Excess Weight in
the U.S. Workforce. JOEM, 47(12): 1227.
Richardson, G., Manca, A. (2004). Calculation of quality adjusted life years in the
published literature: a review of methodology and transparency. Health Economics, 13(12):
1203.
Richards, TJ., Mancino, L. (2008). Fast Food Demand, Physical Activity, Obesity and
Health.
Masterproef
Sarah Van Laeken
67
BIBLIOGRAFIE
Richardson, TJ., Patterson, PM. (2006) Native American obesity: an economic model of
the ‗thrifty gene‘ theory.‖ American Journal of Agricultural Economy, 88: 542.
Richards, TJ., Patterson, PM., Tegene, A. (2004) Obesity and nutrient consumption: a
rational addiction? Faculty Working Paper Series MSABR 04-7, Arizona State University.
Roberts, SL. (2002). School Food: Does the Future Call for New Food Policy or Can
the Old Still Hold True? The National Agricultural Law Center, 479: 575.
Rosin, BL. (2007). The progression of cardiovascular risk to cardiovascular disease.
Reviews in Cardiovascular Medicine, 8(4): 53-58.
Runge, CF. (2007). Economic consequences of the obese. American Diabetes
Association, 56(11): 2668.
Sabia, JJ. (2007). The effect of body weight on adolescent academic performance.
Southern Econ J., 73(4): 871–900.
Sacker, A., Wiggins, RD., Bartley, M., McDonough, P. (2007). Self-Rated Health
Trajectories in the United States and the United Kingdom: A Comparative Study. American
Journal of Public Health, 97(5): 812.
Saelens, BE., Sallis, JF., Black, JB., Chen, D. (2003). Neighborhood-Based Differences
in Physical Activity: An Environment Scale Evaluation. American Journal of Public Health,
93(9): 1552.
Sanz de Galdeano, A. (2007). An Economic Analysis of Obesity in Europe: Health,
Medical Care and Absenteeism Costs. FEDEA Working Paper, 7-38.
Sassi, F., Archard, L., Le Grand, J. (2001) Equity and the economic evaluation of
healthcare. Health Technol Assess, 5: 1–146.
Schroeter, C., Lusk, J., Tyner, W. (2005). Determining the impact of food prices and
policy changes on obesity. Journal of Health Economics, 27(1): 45.
Seidell, JC., Flegal, KM. (1997). Assessing obesity: classification and epidemiology.
Britisch Medical Bulletin, 53(2): 238.
Seiders, K., Petty, RD. (2005). Taming the obesity beast: children, marketing, and
public policy considerations. Journal of public policy & marketing, 26(2): 236.
Serxner, SA., Gold, DB., Bultman, KK. (2001). The Impact of Behavioral Health Risks
on Worker Absenteeism. Journal of Occupational & Environmental Medicine, 43(4): 347.
Severens, JL., Mulder, J., Laheij, RJF., Verbeek, ALM. (2000). Precision and accuracy
in measuring absence from work as a basis for calculating productivity costs in The
Netherlands. Social Science and Medicine, 50(2): 243.
Masterproef
Sarah Van Laeken
68
BIBLIOGRAFIE
Sharma AM. (2009). Obesity is not a choice. Obesity Reviews, 10(4): 371.
Simon, M. (2006) Can food companies be trusted to self-regulate? An analysis of
corporate lobbying and deception to undermine children‘s health. Loyola of Los Angeles Law
Review, 39: 169-236.
Smed, S.n Jensen, JD., Denver, S. (2007). Socio-economic characteristics and the effect
of taxation as a health policy instrument. Food Policy, 32(5-6): 624.
Speakman, JR. (2006). Thrifty genes for obesity and the metabolic syndrome −− time to
call off the search? Diabetes and Vascular Disease Research, 3(1): 7.
Speiser, PW., Rudolf, MC., Anhalt, H., Camacho-Hubner, C., Chiarelli, F., Eliakim, A.,
Freemark, M., Gruters, A., Hershkovitz, E., Lughetti, L., Krude, H., Latzer, Y., Lustig, RH.,
Pescovitz, OH., Pinhas-Hamiel, O., Rogol, AD., Shalitin, S., Sultan, C., Stein, D., Vardi, P.,
Werther, GA., Zadik, Z., Zuckerman-Levin, N., Hochberg, Z. (2005). Consensus statement:
Childhood obesity. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 90(3): 1871-1887.
Spellman, CG., Chemitiganti, RRV. (2010). Metabolic syndrome: More questions than
answers? Journal of the American Osteopathic Association, 110(3): 18-22.
Stanhope, KL., Havel, PJ. (2008). Endocrine and metabolic effects of consuming
beverages sweetened with fructose, glucose, sucrose, or high-fructose corn syrup. American
Journal of Clinical Nutrition, 88(6): 1733.
Spillman, BC., Lubitz, J. (2000). The effect of longevity on spending for acute and
long-term care. New English Journal of Medicine, 342(19): 1409.
Steinberger, J., Moran, A., Hong, CP., Jacobs, DR. Jr., Sinaiko, AR., (2001). Adiposity
in childhood predicts obesity and insulin resistance in young adulthood. Journal of Pediatrics,
138(4): 469–73.
Sturm, R. (2002). The effects of obesity, smoking, and drinking on medical problems
and costs. Health Affairs, 21(2): 245-53.
Sturm, R., Datar, A. (2005). Body mass index in elementary school children,
metropolitan area food prices and food outlet density. Public Health, 119: 1059.
Swinburn, B., Ashton, T., Gillespie, J., Cox, B., Menon, A., Simmons, D., Birkbeck, J.
(1997). Health care costs of obesity in New Zealand. International Journal of Obesity,
21(10): 891.
Thompson, D., Edelsberg, J., Kinsey, KL, Oster, G. (1998). Estimated economic costs
of obesity to U.S. business. American Journal of Health Promotion, 13(2): 120.
Thorpe, KE., Florence, CS., Howard, DH., Joski, P. (2004). The impact of obesity on
rising medical spending. Health affairs, 23: 283.
Masterproef
Sarah Van Laeken
69
BIBLIOGRAFIE
Tomer, JF. (2010). What Causes Obesity? And Why Has It Grown So Much? An
Alternative View. Papers on Economics and Evolution, Evolutionary Economics Group, Max
Planck Institute of Economics.
Trasande, L., CHatterjee, S. (2009). The Impact of Obesity on Health Service
Utilization and Costs in Childhood. Obesity Research Journal, 17(9): 1749.
Trogdon, JG., Finkelstein, EA., Hylands, T., Dellea PS., Kamal-Bahl SJ. (2008).
Indirect costs of obesity: a review of the current literature. Obesity Reviews, 9(5): 489.
Tsai, SP., Wendt, JK., Ahmed, FS., Donnely, RP., Strawmyer, TR. (2005). Illness
Absence Patterns Among Employees in a Petrochemical Facility: Impact of Selected Health
Risk Factors. JOEM, 47(8): 838.
Tsai, SP., ahmed, FS., Wendt, JK., Bhojani, F., Donnely, RP. (2008). The Impact
of Obesity on Illness Absence and Productivity in an Industrial Population of Petrochemical
Workers. Annals of Epidemiology, 18(1): 8.
Tucker, LA., Friedman, GM. (1998). Obesity and absenteeism: an epidemiologic study
of 10,825 employed adults. American Journal of Health Promotion, 12(3): 202.
d‘Uva, TB., Jones, AM. (2008) Health care utilisation in Europe: New evidence from
the ECHP, Journal of Health Economics, 28(2): 265.
Van Baal, PHM., Polder, JJ., De Wit, GA., Hoogenveen, RT., Feenstra,TL., Boshuizen,
HC., Engelfriet, PM., Brouwer, WBF. (2008). Lifetime Medical Costs of Obesity: Prevention
No Cure for Increasing Health Expenditure. Plos Medicine, 5(2): 29.
Vartanian, LR., Schwartz, MB., Brownell, KD. (2007). Effects of Soft Drink
Consumption on Nutrition and Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. American
Journal of Public Health, 97(4): 667.
Veiga, P. (2006). Out-of-pocket health care expenditures due to excess of body weight
in Portugal. Economics and Human Biology, 6: 127-142.
Wabitsch, M. (2000). Overweight and obesity in European children: definition and
diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. European
Journal of Pediatrics, 159(1): S8-S13.
Wang, SS., Brownell, KD. (2005). Public Policy and Obesity: The Need to Marry
Science with Advocacy. Psychiatric Clinics of North America, 28(1): 235.
Weiss, R., Dziura, J., Burgert, TS., Tamborlane, WV., Taksali, SE., Yeckel, CW., Allen,
K., Lopes, M., Savoye, M., Morrison, J., Sherwin, RS.., Caprio, S. (2004). Obesity and the
metabolic syndrome in children and adolescents. The New England Journal of Medicine,
350(23): 2362.
Masterproef
Sarah Van Laeken
70
BIBLIOGRAFIE
Whitaker, RC. (2004). Mental health and obesity in pediatric primary care. Archives of
pediatrics & adolescent medicine, 158(8): 826.
White, JS. (2008). Straight talk about high-fructose corn syrup: what it is and what it
ain't. American Journal of Clinical Nutrition, 88(6): 17165.
Whitehead, SJ., Ali, S. (2010). Health outcomes in economic evaluation: the QALY and
utilities. British Medical Bulletin, 96(1): 5.
Whitlock, G. (2009). Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults:
collaborative analyses of 57 prospective studies. The Lancet, 373: 1083.
Whoolhandler, S., Campbell, T., Himmelstein, DU. (2003). Costs of Health Care
Administration in the United States and Canada. The New England journal of medicine,
349(8): 768.
Wilensky. (2009). The policies and politics of creating a comparative clinical
effectiveness research center. Health affairs, 28(4): 719.
Wolf, AM. (2002). Economic outcomes of the obese patient. Obesity, 10: 585.
Wolf, AM., Colditz, GA. (1998). Current estimates of the economic cost of obesity in
the United States. Obesity Res, 6(2): 173.
Wolk, R., Shamsuzzaman, ASM., Somers, VK. (2003). Obesity, sleep apnea, and
hypertension. Hypertension, 42(6): 1067.
Wootan,
MG.
Center
for
Science
in
the
Public
Interest.
http://www.cspinet.com/new/200709171.html. Accessed September 3, 2008. (uit Ludwig &
Nestle, 2008)
World Health Organization (2005). The challenge of obesity in the WHO European
Region. Fact sheet EURO 13.
Wyatt, SB., Winters, KP., Dubbert, PM. (2006). Overweight and Obesity: Prevalence,
Consequences, and Causes of a Growing Public Health Problem. The American Journal of
Medical Sciences, 331(4): 166.
Yach, D., Stuckler, S., Brownell, D. (2006). Epidemiological and economic
consequences of the global epidemics of obesity and diabetes. Nature Medicine, 12(1): 62.
Yaniv, G., Rosin, O., Tobol, Y. (2009). Junk food, home cooking, physical activity, and
obesity. The effect of the fat tax and the thin subsidy. Journal of Public Economics, 93(5-6):
823.
Yoon, K., Lee, J., Kim, J., Cho, JH, Choi, Y., Ko, S., Zimmet, P., Son, H. (2006).
Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet, 368(9548): 1681.
Masterproef
Sarah Van Laeken
71
BIBLIOGRAFIE
Young, LR., Nestle, M. (2002). The Contribution of Expanding Portion Sizes to the US
Obesity Epidemic. American Journal of Public Health, 92(2): 246.
Zohrabrian, A., Philipson, TJ. (2010). External Costs of Risky Health Behaviors
Associated with Leading Actual Causes of Death in the U.S.: A Review of the Evidence and
Implications for Future Research. International Journal of Environment Research and Public
Health, 7(6): 2460.
Masterproef
Sarah Van Laeken
72