11 Tumoren Het woord ‘tumor’ wordt veel gebruikt als er over kanker gepraat wordt. Toch geeft dit woord vaak verwarring. Tumor betekent letterlijk ‘zwelling’. Dit kan een zwelling zijn door een ontsteking of een bloeding. Maar met een tumor kan ook een zwelling van nieuw gevormde cellen bedoeld worden. Deze nieuwgevormde cellen kunnen goedaardig zijn. De zorgvrager heeft dan geen kanker, maar een goedaardig gezwel. Pas als de nieuwe cellen kwaadaardig zijn, heeft de zorgvrager kanker. Een tumor is een gezwel, bestaande uit nieuw weefsel dat er niet hoort te zijn. Een andere naam voor een dergelijk gezwel is neoplasma. Goedaardige tumor Een goedaardig (benigne) gezwel heeft vaak een kapsel om de nieuw gevormde cellen heen. De weefsels die om de tumor heen liggen worden wel opzij geduwd, maar niet geïnfiltreerd. Wel kan deze tumor hinderlijk tegen andere weefsels aan liggen, pijnlijk zijn en door de ligging andere klachten veroorzaken. De tumor wordt dan verwijderd. Het lichaam krijgt de ongecontroleerde celdeling weer onder controle. Een tumor die goedaardig is, zaait zich niet uit. Een goedaardige tumor kan wel kwaadaardig worden. Dan kan hij zich wel uitzaaien. Kwaadaardige tumor Wat gebeurt er nu precies bij kanker? Op ieder moment van de dag worden in ons lichaam nieuwe cellen aangemaakt en worden oude cellen vervangen. Dit is een natuurlijk proces. De cellen ontstaan door middel van celdeling. De deling van cellen wordt goed geregeld en gecontroleerd. De informatie die hiervoor nodig is, ligt vast in de genen. Genen zitten in bijna elke lichaamscel en bevatten informatie die wij van onze ouders hebben geërfd. Dit erfelijk materiaal heet DNA. Bij kanker worden te veel cellen aangemaakt en deze zijn slecht van kwaliteit. Daarnaast verdringen deze foute cellen de goede cellen. De goede cellen kunnen daardoor hun functie niet meer goed uitoefenen. Een kwaadaardig (maligne) gezwel groeit dwars door allerlei weefsels heen. Deze weefsels raken daardoor beschadigd en kunnen niet goed meer functioneren. De groei van een kwaadaardige tumor is snel en ongecontroleerd. Daarnaast kan het gezwel zich door het lichaam heen verspreiden. Bij een kwaadaardige tumor kunnen cellen losraken en deze kunnen zich via de lymfe- en/of bloedbaan verspreiden. We noemen dat metastasering of uitzaaiing. 1 Drs JFW Vermeulen Gradaties in kwaadaardigheid Sommige tumoren zijn minder kwaadaardig dan andere tumoren. Dat houdt verband met de aard van de kankercel. Voor het ontstaan van een kankercel zijn vaak meerdere ‘foutjes’ nodig. Een cel waarin al een paar foutjes zijn ontstaan deelt zich wel te vaak, maar toch nog tamelijk langzaam. Deze cellen lijken nog heel veel op de cellen waaruit ze zijn ontstaan. Zulke tumoren zaaien meestal pas laat uit. Een tumor met dergelijke cellen noemen we een goed gedifferentieerde tumor. Goed gedifferentieerde tumoren kan men vaak redelijk goed behandelen door ze operatief te verwijderen. Ook is de kans vrij groot dat men deze tumoren ontdekt, voordat ze zijn uitgezaaid. Een nadeel van deze tumoren is dat ze minder goed reageren op bestraling of op cytostatica, omdat deze middelen vooral snelle groei afremmen. Een slecht gedifferentieerde tumor daarentegen bestaat uit cellen waarin zo veel fout is, dat deze cellen zich heel snel delen. Ze lijken in de verste verte niet meer op de cellen waaruit ze zijn ontstaan. Soms zijn ze al uitgezaaid op het moment dat ze worden ontdekt. Hierdoor is het vaak niet mogelijk genezing te bewerkstelligen door operatieve verwijdering van de tumor. Deze tumoren hebben een slechte prognose. Het voordeel is dat ze vaak wel goed reageren op bestraling en cytostatica. De zorgvrager zal er niet door genezen, maar vaak kan de tumor zo ver worden teruggedrongen dat het leven verlengd kan worden of dat de klachten die door de tumor ontstaan kunnen verminderen. In de tabel ‘Eigenschappen van tumoren’ worden de eigenschappen van goedardige en kwaadaardige tumoren behandeld. EIGENSCHAPPEN VAN TUMOREN 2 Goedaardig Kwaadaardig De cellen van de tumor lijken op de cellen van het weefsel waaruit ze zijn ontstaan. De cellen van de tumor lijken niet meer op de cellen van het weefsel waaruit ze zijn ontstaan. Ze groeien meestal vrij langzaam. Ze groeien vaak snel. Ze houden zich aan anatomische grenzen. Ze duwen bij het groeien het omliggende weefsel opzij. Dit weefsel wordt daardoor samengedrukt, waardoor het lijkt of er een kapsel om de tumor zit. Ze houden zich niet aan anatomische grenzen, maar groeien met uitlopers in alle weefsels in de omgeving in; men noemt dit infiltratie in het omringende weefsel. Deze infiltratieve groei kan ook bloedvaten en zenuwen betreffen. Ze zijn meestal gemakkelijk te verwijderen door ze uit het kapsel te pellen. Ze zijn moeilijk te verwijderen door de vele uitlopers, die meestal niet waarneembaar zijn. Ze zaaien niet uit. Ze zaaien bijna altijd uit. Drs JFW Vermeulen Metastasering Een metastase is een dochtergezwel. Een ander woord voor metastasering is uitzaaiing. Dit woord wordt vaak gebruikt in de dagelijkse omgang. Uitzaaiing via de lymfebanen De eerste vorm van metastasering is via de lymfebanen, dit noemen we lymfogene metastasen. Cellen die loslaten, worden via de lymfe afgevoerd naar de dichtstbijzijnde lymfeklier. In de lymfeklier zal de kwaadaardige cel aangevallen worden door de lymfocyten, die de kankercel onschadelijk kunnen maken. Als de kwaadaardige cel echter sneller deelt dan dat de lymfocyten deze kan afbreken, ontstaat een lymfekliermetastase. Bij veel tumoren worden al in een vrij vroeg stadium lymfekliermetastasen gevonden in de regionale lymfeklieren. Onder de regionale lymfeklieren worden de klieren verstaan waar de lymfe van dat orgaan het eerst naartoe gaat. De regionale klieren van de borst bevinden zich bijvoorbeeld in de oksel. Uitzaaiingen via de afvoerende bloedvaten De tweede vorm van metastasering ontstaat als afgebroken celgroepjes worden vervoerd via de venen, de afvoerende bloedvaten van de tumor. In dit geval spreekt men van hematogene metastasen of ook wel over metastasen op afstand, omdat deze metastasen ver van de oorspronkelijke tumor terechtkomen. Hematogene metastasen ontstaan meestal later dan de lymfekliermetastasen. De plaats waar deze metastasen terechtkomen, wordt bepaald door de organen waar het veneuze bloed het eerst aankomt. Verschillende soorten tumoren veroorzaken dus metastasen op verschillende plaatsen in het lichaam. Zie ook de tabel ‘Locaties van hematogene metastasen’. LOCATIES VAN HEMATOGENE METASTASEN 3 Soort tumor Locatie van metastase Tumoren van de maag en de darmen Metastaseren naar de lever, omdat het veneuze bloed van de maag en darmen via de poortader eerst naar de lever gaat. Tumoren van het kleine bekken en de lever Metastaseren naar de longen. Het veneuze bloed van deze organen stroomt via de vena cava, de rechterhartboezem en rechterkamer van het hart naar de longen. Tumoren van de longen Metastaseren naar de botten en de hersenen. Het veneuze bloed van de longen gaat via de linkerboezem en de linkerkamer van het hart naar de aorta, en via de aorta naar de organen. In de botten en in de hersenen blijven de kwaadaardige cellen gemakkelijk steken en ze vormen daar dan nieuwe tumoren. Drs JFW Vermeulen Bij lichamelijk onderzoek kunnen tumorcellen door palpatie loslaten en zich verspreiden. Als een tumor uitgezaaid is, krijgt de dochtertumor niet de naam van het orgaan waar het naar uitgezaaid is. Dus als een zorgvrager dikke-darmkanker heeft en er zit een dochtergezwel in de lever, dan noemen we dat geen leverkanker. De zorgvrager heeft dan nog steeds darmkanker met uitzaaiingen (darmkankercellen) in de lever. De ziekte krijgt de naam van de plaats waar de kanker is begonnen. De darmkanker noemen we dan de primaire tumor. Andere manieren van uitzaaien Er zijn nog andere manieren waarop losgelaten kwaadaardige cellen nieuwe tumoren kunnen vormen. Zoals het uitzaaien naar de vrije buikholte of naar de pleuraholte. In het eerste geval ontstaat een peritonitis carcinomatosa, oftewel een door carcinoom veroorzaakte ontsteking van het buikvlies. In het tweede geval ontstaat een pleuritis carcinomatosa, oftewel een door carcinoom veroorzaakte ontsteking van de longvliezen. Bij beide vormen van metastasering ontstaan honderden kleine tumortjes die zich op de vliezen vastzetten. De tumortjes prikkelen de vliezen die hierop reageren door veel vocht te produceren. Bij de peritonitis kunnen zich liters vocht in de buikholte ophopen. Dit vocht, ascites genaamd, doet de buik opzetten, maar duwt ook het diafragma omhoog waardoor de ademhaling wordt bemoeilijkt. Bij pleuritis hoopt het vocht zich op tussen beide longvliezen (pleuravocht), waardoor de longen te weinig ruimte overhouden. In beide gevallen kan men door een punctie vocht laten aflopen, wat de benauwdheid doet afnemen. Helaas wordt het vocht in de pleuraholte en de buikholte vaak weer heel snel aangemaakt, zodat de verlichting maar van tamelijk korte duur is. In deze gevallen kan de arts overwegen om een blijvende ascitesdrain te plaatsen, zodat het ascitesvocht continu kan worden verwijderd. Dit kan een blijvende verlichting geven voor de zorgvrager. In de thuissituatie wordt de ascitesdrain geflushed door de thuiszorg. Carcinoom en sarcoom We kunnen de kwaadaardige tumoren in drie groepen indelen, naar de soort cellen waaruit ze ontstaan: 1. carcinomen, bijvoorbeeld coloncarcinoom en prostaatcarcinoom. Deze cellen gaan uit van dekcellen (epitheel, soms endotheel); 2. sarcomen, bijvoorbeeld chondrosarcomen (kraakbeen), rhabdomyosarcomen (skelet). Deze ontstaan in het steunweefsel, zoals het bot (osteosarcomen); 3. kanker van de bloedbereidende organen: leukemie, ziekte van Kahler, maligne lymfomen. Oorzaken van kanker Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar hoe kanker ontstaat. Een aantal factoren is inmiddels wel bekend. Sommige factoren spelen samen een rol. Het blootstaan aan bepaalde prikkels en de erfelijke aanleg zijn daar een voorbeeld van. j de uitwendige oorzaken van kanker zijn chemische stoffen belangrijke veroorzakers. Bij chemische stoffen moet je denken aan: • • • • • 4 geneesmiddelen, onder andere cytostatica voedselverontreiniging industriële verontreiniging: asbest, plastic sigaretten, meeroken milieuverontreiniging Drs JFW Vermeulen Er zijn ook andere uitwendige gevaren om ons heen die het krijgen van kanker beïnvloeden, zoals straling (ultraviolette straling, röntgenstraling). Kanker komt vaker voor bij oudere mensen. Naast leeftijd speelt voeding een rol. Uit onderzoek is bekend dat er een verband lijkt te bestaan tussen het krijgen van dikke-darmkanker en het eten van veel dierlijke vetten. De kans op het krijgen van deze kanker wordt groter als men veel vetten en weinig vezels eet. Goede voeding verkleint de kans op het krijgen van darmkanker, maar sluit het niet helemaal uit. Het geslacht speelt een rol bij sommige vormen van kanker. Er zijn geslachtsgebonden vormen van kanker, zoals borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Blanke mensen zijn gevoeliger voor bepaalde typen huidkanker. Bij mensen met een meer gepigmenteerde huid komen bijvoorbeeld veel minder melanomen (tumoren van de huid) voor. Een vreemd voorwerp in het lichaam kan een tumor veroorzaken. Uit dierproeven bleek dat vooral plastic van invloed is op het ontstaan van een sarcoom. Voor borstprotheses wordt gebruikgemaakt van siliconenprotheses. Chronische ontstekingen vormen ook een verhoogd risico op het ontstaan van kanker, bijvoorbeeld: • • • • • darmkanker kan ontstaan door darmontstekingen (colitis ulcerosa en ziekte van Crohn); longkanker kan ontstaan door astma en bronchitis; cervixcarcinoom kan ontstaan door baarmoederhalsontsteking; huidkanker en leukemie kunnen ontstaan door aids; gastro-oesofageale reflux: het terugstromen van de inhoud van de maag in de slokdarm. Bij ongeveer 90% van alle zorgvragers met longkanker is de kanker het gevolg van roken. Er zijn echter ook steeds meer aanwijzingen dat passief roken gevaarlijk is. Meeroken vergroot de kans op het krijgen van longkanker. Longkanker komt vaker voor bij zorgvragers die astma of bronchitis hebben. Overmatig alcoholgebruik geeft meer kans op carcinomen in het hoofdhalsgebied, vooral in combinatie met roken. Bij sommige vormen van kanker is de ziektegeschiedenis belangrijk. Je moet hierbij denken aan: • • • • vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt (moeder of een of meerdere zussen); vrouwen die eerder zijn behandeld voor een goedaardige borstafwijking; zorgvragers met goedaardige darmgezwellen (darmpoliepen); zorgvragers die eerder kanker hebben gehad (borstkanker, darmkanker). Erfelijkheid Bij een aantal mensen is de erfelijkheid de doorslaggevende factor voor het krijgen van kanker. Er zijn bijvoorbeeld families waarbij in een aantal opeenvolgende generaties borstkanker voorkomt en dan vooral op jonge leeftijd. Deze vrouwen kunnen, in overleg met hun huisarts, advies vragen bij een klinisch genetisch centrum. Daar wordt dan met behulp van familieonderzoek en DNA-onderzoek gekeken hoeveel risico de vrouw loopt op het krijgen van borstkanker. Sommige vrouwen moeten dan beslissen of ze preventief hun borsten laten verwijderen. Je kunt je voorstellen hoe ingrijpend deze beslissing is voor een jonge vrouw die op dat moment (nog) geen kanker heeft. 5 Drs JFW Vermeulen Sterfte door kanker Jaarlijks overlijden er bijna 45.000 mensen aan kanker. In 2011 kregen 100.600 mensen kanker, ongeveer 4% meer dan in 2010 (96.500). Huidkanker komt het meest voor met 14.400 gevallen in 2011, gevolgd door kanker van de borst (14.100), darm (13.300), longen en luchtpijp (11.700) en prostaat (11.400). Vooral het aantal gevallen van huidkanker was in 2011 veel hoger dan in 2010 (+ 1500). Het aantal nieuwe kankerpatiënten stijgt al jaren met ongeveer 3% per jaar. Naar verwachting zal de groei de komende decennia nog doorzetten. Dit is onder andere het gevolg van de alsmaar stijgende levensverwachting. Daarnaast bereiken steeds meer mensen uit de naoorlogse geboortegolf een leeftijd waarop kanker veel voorkomt. Mannen sterven het meest aan longkanker. Vrouwen sterven het meest aan borstkanker. Ook de kans om te herstellen van kanker verschilt enorm per soort kanker. Men houdt bij hoeveel mensen er nog leven vijf jaar na het ontdekken van de kanker. We noemen dit het vijfjaarsoverlevingspercentage. Zo zien we grote verschillen. Zie de tabel ‘Overlevingspercentage na vijf jaar bij de meest voorkomende vormen van kanker’. OVERLEVINGSPERCENTAGE NA VIJF JAAR BIJ DE MEEST VOORKOMENDE VORMEN VAN KANKER Soort kanker Overlevingspercentage na vijf jaar alvleesklierkanker 7% longkanker 13% slokdarmkanker 10% baarmoederhalskanker 72% hersentumoren 20% borstkanker 76% Kanker komt meer voor bij oudere mensen dan bij jongeren. Maar bepaalde soorten kanker komen ook meer voor in sommige landen. In westerse landen komt bijvoorbeeld veel darmkanker voor. Dit komt doordat de voeding in deze landen 6 Drs JFW Vermeulen Preventie Preventie van kanker is heel belangrijk. Het opsporen en onschadelijk maken van kankerverwekkende stoffen is een belangrijke taak van de kankerbestrijding. Maar er is een groot aantal risicofactoren dat je zelf kunt beïnvloeden. Door voorlichting te geven proberen patiëntenverenigingen, overheid en organisaties zoals de Nederlandse kankerbestrijding (het Koningin Wilhelmina Fonds), wordt geprobeerd het kanker bevorderende gedrag van mensen te beïnvloeden. Op veel verpleegafdelingen zie je folders liggen van deze organisaties. Meneer De Jong (58 jaar) is getrouwd en heeft drie kinderen. Hij werkt al dertig jaar in een staalfabriek. Meneer De Jong is een zware roker. Hij rookt vier pakjes zware shag per week. Hij wil nu gezonder gaan leven. Hij stopt met roken en fietst iedere dag samen met zijn vrouw een rondje. Meneer De Jong wordt snel moe en hij hoest veel. Op een nacht krijgt hij een erge hoestbui, waarbij hij bloed ophoest. De volgende dag stuurt de huisarts meneer De Jong meteen door naar het ziekenhuis. Al snel blijkt dat hij longkanker heeft. Hij kan niet meer geopereerd worden. Na drie maanden overlijdt meneer De Jong thuis. In de tabel ‘Zorgvrager met kwaadaardige tumor in de longen’ wordt dit verder uitgewerkt. ZORGVRAGER MET KWAADAARDIGE TUMOR IN DE LONGEN Kenmerken van kanker Toelichting Voorbeeld Een tumor (gezwel) kan goed- of kwaadaardig zijn. Bij een kwaadaardig gezwel spreken we van kanker. Meneer De Jong heeft een kwaadaardige tumor in zijn longen. Deze kanker kan uitzaaien (metastaseren). Er zijn risicofactoren bij het ontstaan van kanker. Er zijn uitwendige factoren zoals: Meneer De Jong heeft jarenlang blootgestaan aan sterk vervuilde lucht tijdens zijn werk. Hij heeft veel gerookt. • • • lucht- en waterverontreiniging asbestcontact straling Er zijn andere factoren die te beïnvloeden zijn: • • • niet roken vezelrijke voeding weinig alcohol Er zijn ook factoren die niet te beïnvloeden zijn: • • • Per soort kanker verschillen de sterftecijfers. 7 ras erfelijkheid geslacht De Nederlandse Kankerbestrijding houdt bij hoeveel mensen er jaarlijks kanker krijgen. Drs JFW Vermeulen Meneer De Jong is overleden aan longkanker. Preventie Er wordt bijgehouden hoeveel mensen er nog leven vijf jaar nadat de kanker werd ontdekt. De overlevingskansen van longkanker zijn slecht. De Nederlandse kankerbestrijding en de overheid doen veel aan voorlichting om mensen bewust te maken van het belang van een gezonde leefstijl. Meneer De Jong was gestopt met roken, omdat hij wist hoe ongezond het was. Symptomen van kanker Bij kanker horen verschillende symptomen. Sommige symptomen komen bij bijna alle vormen van kanker voor, andere horen specifiek bij een soort kanker. Met welke symptomen de zorgvrager te maken krijgt hangt af van een aantal factoren, zoals: • • • • het soort kanker het stadium waarin de ziekte zich bevindt de bijverschijnselen van de behandeling de plaats(en) waar zich de metastasen ontwikkelen De symptomen van een groeiende tumor zijn in het beginstadium meestal vaag. De zorgvrager denkt bijvoorbeeld dat hij griep heeft of aan vakantie toe is. Veel algemene klachten kunnen ook door andere ziekten veroorzaakt worden, zoals een ontsteking. Als de zorgvrager uiteindelijk naar de huisarts gaat, zal deze niet altijd direct aan een tumor denken. Zo gaat er soms veel tijd overheen voordat de zorgvrager doorgestuurd wordt naar het ziekenhuis voor verder onderzoek. De meeste vormen van kanker uiten zich eerst in algemene symptomen zoals: • • • • • • • 8 moeheid lusteloosheid verminderde eetlust misselijkheid bloedarmoede verkoudheid onverklaarbare koorts • onverklaarbare gewichtsverandering • zwelling die niet na enige tijd weer verdwijnt • hoesten en heesheid die niet na zes weken over is • nieuwe en veranderde moedervlekken • slikklachten • plasklachten bij mannen (prostaatcarcinoom) • verandering van ontlastingspatroon Drs JFW Vermeulen Tumoren kunnen een groot aantal verschillende klachten tot gevolg hebben, zoals: • pijn door de tumor: pijn treedt meestal pas laat op en vaak zijn de tumoren dan al groot of uitgezaaid. Dit komt doordat de tumoren vaak groeien op plaatsen waar weinig pijnzenuwen zitten. Pijn ontstaat dan pas als het orgaan zo sterk door de tumor opzwelt, dat er spanning op het kapsel komt te staan. Ook kan pijn ontstaan doordat de tumor in het kapsel van het orgaan groeit, of in de vliezen die om het orgaan heen zitten (kapsels en vliezen hebben meestal veel pijnzenuwen). Een voorbeeld is een longtumor die pijn geeft bij de ademhaling, zodra deze in de longvliezen groeit. Als een tumor in een zenuw groeit, ontstaat heftige pijn die erg moeilijk te behandelen is. Dit gebeurt vaak pas als de tumor door het orgaan heen is gegroeid, dus bij grotere tumoren. Een voorbeeld is een pancreastumor die in de zenuwen in de buik ingroeit. In dit stadium is de tumor vaak al zo ver doorgegroeid, dat hij niet meer kan worden geopereerd. Pijn door een kwaadaardige tumor wordt ook wel oncologische pijn genoemd. Oncologische pijn is vaak een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. specifieke klachten die ontstaan doordat het orgaan in zijn functie wordt belemmerd: een voorbeeld is een slokdarmtumor die de passage van voedsel door de slokdarm belemmert. Mensen klagen dan dat het eten niet wil zakken. Een ander voorbeeld is een darmtumor waar de darminhoud moeilijk doorheen kan stromen, zodat obstipatie ontstaat. Ook heel bekend is het afsluiten van een luchtwegtak door een longtumor. Hierdoor ontstaat vaak een longontsteking; het voelen van een pijnloze knobbel: voorbeelden zijn een knobbel in de borst of in de testikel. Een vergelijkbare klacht is een pijnloos wondje in de huid dat maar niet genezen wil; algemene klachten: zoals afvallen, slechte eetlust, er slecht uitzien en vermoeidheid. Deze klachten kunnen bij elke ziekte optreden, en zijn dus niet specifiek voor een bepaalde aandoening. Bij kanker treden deze klachten vaak pas laat op, meestal pas als de tumor is uitgezaaid. • • • Bij de volgende symptomen denkt de arts meestal meteen aan een vorm van kanker: • • • • • een knobbel in de borst opgezette lymfeklieren sinds korte tijd slecht zien of scheelzien een veranderd ontlastingspatroon bloed ophoesten ZORGVRAGER MET LEUKEMIE • • • • • Symptomen Soort kanker Voorbeeld Algemene symptomen: vermoeidheid verminderde eetlust vermagering verkoudheid bleek zien Deze symptomen kunnen bij alle vormen van kanker voorkomen, in meerdere of mindere mate. Ook kunnen de symptomen wijzen op een andere ziekte. Soms treden de klachten op als de ziekte al heel lang bestaat. Maartje heeft last van vermoeidheid en ze vermagert. Deze symptomen horen bij een bepaald soort kanker. Het symptoom maakt het gemakkelijker om de soort kanker op te sporen. Maartje heeft geen specifieke symptomen. Haar moeder stuurde haar toch snel naar de huisarts. Specifieke symptomen: zwelling in de lies of hals • bloed bij de ontlasting • 9 Drs JFW Vermeulen • • in kleur of grootte veranderde moedervlek bloed ophoesten en/of langdurige verkoudheid Behandeling en therapie Mensen die (mogelijk) kanker hebben, ondergaan vaak een hele reeks van onderzoeken. Er zijn onderzoeken die nodig zijn om de diagnose maligniteit te stellen en onderzoeken die nodig zijn voordat een behandelplan kan worden opgesteld. Diagnostische onderzoeken Bij verdenking op een maligne aandoening wordt meestal eerst geprobeerd een afbeelding van de tumor te maken, bijvoorbeeld met röntgenfoto’s, een echo-onderzoek of een CT-scan. Daarna moet de diagnose bevestigd worden met een biopsie. Vaak neemt men een biopsie tijdens een kijkonderzoek of scopie. De bevestiging van diagnose maligniteit is altijd een PA-diagnose. Een PA-diagnose houdt in dat de patholoog-anatoom een stukje tumorweefsel bekijkt onder de microscoop. Zo kan hij uitmaken of het kwaadaardig is, en of het een goed gedifferentieerde tumor of een slecht gedifferentieerde tumor betreft. Stageringsonderzoek Zodra de diagnose maligniteit is gesteld, moet onderzocht worden hoever de ziekte zich heeft uitgebreid, met andere woorden: men wil het stadium van de ziekte vaststellen. Het onderzoek hiertoe noemt men wel een stageringsonderzoek. Een veelgebruikt systeem om de uitbreiding van de ziekte aan te geven is het TNM-systeem, zie de tabel ‘Het TNM-systeem’. HET TNM-SYSTEEM 10 T staat voor de grootte van de tumor en in hoeverre de tumor in omliggende organen is ingegroeid. Hierbij onderscheidt men vier graden: T1, de gunstigste, wil zeggen dat de tumor heel klein is en niet buiten het orgaan is gegroeid. T4, de meest ongunstige, wil zeggen dat de tumor heel groot is en buiten het oorspronkelijke orgaan in de omliggende organen geïnfiltreerd is. Bij een tumor met T4 is het vaak onmogelijk de tumor operatief te verwijderen. N staat voor het aantal lymfeklieren waarin zich tumorweefsel bevindt. Hierbij onderscheidt men drie graden: N0 wil zeggen dat er geen lymfekliermetastasen zijn gevonden. N1 wil zeggen dat er weinig lymfekliermetastasen zijn en N2 wil zeggen dat er veel ernstig aangetaste lymfeklieren zijn. Drs JFW Vermeulen M staat voor metastasen op afstand. Hiermee doelt men op uitzaaiingen via de bloedstroom naar andere organen. Hierbij onderscheidt men twee graden: M0, er zijn geen metastasen op afstand gevonden en M1, er zijn wel metastasen op afstand gevonden. Aan de hand van de onderzoeken waarbij de T, de N en de M worden vastgesteld, bepaalt men het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Men onderscheidt vier stadia. Stadium 1 is meestal goed te behandelen en heeft daarom een redelijk goede prognose. Wordt bij een zorgvrager een ziekte vastgesteld in stadium 4, dan zijn de mogelijkheden van behandeling veel minder en is de prognose meestal slecht. Nadat het stadium van de ziekte is vastgesteld, kan de arts de mogelijkheden van behandelen gaan bespreken Behandeling van zorgvragers met maligne tumoren Behandelingen voor maligne aandoeningen zijn doorgaans heel ingrijpend. Elke vorm van behandeling wordt van tevoren door de arts met de zorgvrager doorgesproken. Het is uiteindelijk de zorgvrager die beslist wat er wel of niet zal gebeuren. Als verpleegkundige zul je soms de zorgvrager moeten helpen, door de informatie die de zorgvrager van de arts heeft gekregen nog eens door te spreken. Veel mensen hebben moeite met het verwerken van de vele medische gegevens en zij kunnen vaak moeilijk een beslissing nemen. De consequenties van zijn eigen beslissingen zijn voor de zorgvrager vaak slecht te overzien. Nadere uitleg kan helpen bij het besluit welke therapie voor de zorgvrager de beste is. Neem er de tijd voor om dit met de zorgvrager door te nemen. Zorg ervoor dat je zelf goed op de hoogte bent van de gangbare behandelingen en zorg er ook voor dat je weet wat die behandelingen voor een zorgvrager betekenen. Als de zorgvrager weet wat hij bij een behandeling kan verwachten, is hij beter in staat tot een weloverwogen beslissing te komen. De behandeling hangt altijd heel sterk af van het soort tumor en het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Globaal zijn er vier manieren van behandelen: 1. 2. 3. 4. opereren bestralen (radiotherapie) cytostatica (chemotherapie) hormoontherapie Opereren Bij curatief opereren probeert men al het kwaadaardige weefsel te verwijderen. Of dit mogelijk is, hangt af van de plaats waar de tumor zit, de algehele lichamelijke conditie van de zorgvrager en van het antwoord op de vraag in hoeverre de tumor in andere organen is ingegroeid. Een tumor in de hersenen is altijd moeilijk te verwijderen, maar bijvoorbeeld ook een tumor in de alvleesklier die door de maagwand heen is gegroeid, is moeilijk weg te halen. Bij het verwijderen van een maligne tumor moet er namelijk altijd rekening mee worden gehouden dat de tumor met uitlopertjes in het omliggende weefsel groeit. Er moet dus ruim worden geopereerd. Ook worden bijna altijd de regionale lymfeklieren weggehaald. Als er metastasen op afstand zijn vastgesteld, dan is het niet mogelijk al het tumorweefsel via een operatie te verwijderen. Als er dan toch wordt geopereerd, noemt men dit palliatief opereren. In dat geval wordt geopereerd om lokale klachten van de tumor op te heffen, bijvoorbeeld een operatie om de slokdarm weer doorgankelijk te maken, of een stoma aanleggen bij een darmtumor die de darm afsluit. 11 Drs JFW Vermeulen Bestralen (radiotherapie) Radiotherapie bestrijdt de groei van tumorcellen door straling. Met behulp van radioactieve straling worden de tumorcellen vernietigd. Helaas worden omliggende, gezonde cellen ook beschadigd. Voordat de straling begint, wordt zeer nauwkeurig berekend op welke plaats de tumor ligt en waar de straling heen moet. Dit is om te voorkomen dat er te veel gezond weefsel beschadigd wordt. De tumor wordt van verschillende kanten bestraald voor een zo groot mogelijk effect. De zorgvrager krijgt op de plaats van de bestraling strepen op zijn lichaam, zodat bij iedere behandeling de straling op de juiste plaats komt. Deze strepen mogen niet verwijderd worden. itwendige en inwendige bestraling Er bestaat uitwendige bestraling en inwendige bestraling. De eerste vorm werd al beschreven. Inwendige bestraling is een nieuwe ontwikkeling en is nog niet in alle ziekenhuizen mogelijk. Bij deze behandeling wordt er in de tumor een katheter geplaatst, die wordt aangesloten op een radioactieve bron. Zo komt de straling direct in de tumor terecht en wordt beschadiging van omliggende cellen voorkomen. Inwendige bestraling wordt onder andere toegepast bij longkanker en prostaatkanker. Er zijn vervelende bijwerkingen bekend van bestraling. De zorgvrager kan er erg misselijk van worden en langdurig last houden van braken. Ook treedt er vaak vermoeidheid op, die nog maanden kan aanhouden. Als de zorgvrager op zijn hoofd wordt bestraald, treedt er haaruitval op. De huid die bestraald wordt, kan op den duur pijnlijk en rood worden. Helaas kun je hier als verpleegkundige niet veel aan doen. De huid is erg gevoelig en wrijven en zalven heeft een averechts effect. 50% Van alle radiotherapie is palliatief. De therapie brengt dan geen genezing, maar moet klachten verminderen. Vooral bij pijn door botmetastasen kan bestraling verlichting geven. Sommige vormen van kanker kunnen alleen met radiotherapie behandeld worden. Een voorbeeld hiervan is een hersentumor die op een plaats zit waar de chirurg niet bij kan. Cytostatica helpen in dit geval ook niet, zodat alleen radiotherapie overblijft. Soms is radiotherapie een aanvulling op een andere therapie. De zorgvrager wordt dan eerst geopereerd om de tumor grotendeels te verwijderen. De resterende tumorcellen worden dan bestreden met radiotherapie. Radiotherapie verkleint de kans op metastasen. Het kan ook voorkomen dat de zorgvrager eerst radiotherapie krijgt om de tumor los te maken van omliggende weefsels of om de tumor kleiner te maken. Pas dan kan de tumor chirurgisch verwijderd worden. Het nadeel van bestralen is dat ook snel delende cellen in de omgeving worden gedood. Hierdoor ontstaan de complicaties van het bestralen, namelijk: • • • • • 12 Tijdelijk verminderde celdeling in het beenmerg, waardoor allereerst een tekort aan witte bloedcellen ontstaat. Het gevolg hiervan is verminderde afweer, waardoor de zorgvrager gevaar loopt om allerlei infecties te krijgen, die moeilijk te behandelen zijn. Ook kunnen er tekorten aan rode bloedcellen en/of aan bloedplaatjes ontstaan, met als gevolg respectievelijk bloedarmoede en kans op blauwe plekken en bloedingen. Tijdelijke aantasting van het darmslijmvlies, met als gevolg vaak diarree, misselijkheid en slechte eetlust. Haaruitval, doordat de celdeling in de haarwortel tijdelijk is verminderd. Dit gebeurt meestal alleen als het hoofd wordt bestraald. Gevaar voor de productie van eicellen en zaadcellen in de geslachtsorganen. Steriliteit kan hiervan het gevolg zijn. Irritatie van de huid door verminderde talg- en zweetproductie. De huid wordt minder elastisch en erg gevoelig. Drs JFW Vermeulen Om deze complicaties van het bestralen tegen te gaan, probeert men zo veel mogelijk bestraling op een zo klein mogelijk gebied te geven. Hoe nauwkeuriger de plaats bepaald kan worden, hoe minder kans op de genoemde schadelijke effecten. Een andere manier om de schadelijke effecten tegen te gaan is door de bestraling in porties, verdeeld over de tijd, toe te dienen. De zorgvrager krijgt dan verschillende bestralingskuren. Cytostatica Chemotherapie is de behandeling van kanker met cytostatica. Cytostatica zijn celdodende medicijnen. Net als bij bestraling doden cytostatica vooral de cellen die in deling zijn. Het belangrijkste verschil tussen bestralen en cytostatica is dat bestraling alleen werkt op de plaats waar de bestraling plaatsvindt, terwijl cytostatica via het bloed in alle organen van het lichaam terechtkomen. Chemotherapie is de behandeling die zich richt op kankercellen die zich in het gehele lichaam kunnen voordoen. Chemotherapie kan curatie (genezend) worden gegeven en palliatief. Soms wordt er chemotherapie gegeven uit voorzorg. In het lichaam kunnen na een operatie of bestraling nog kankercellen zitten. Deze uitzaaiingen zijn nog niet altijd te ontdekken. Door de chemotherapie worden ze vernietigd. Chemotherapie heeft niet alleen invloed op de kankercellen, maar ook op gezonde cellen in het lichaam. Met name gezonde cellen die snel groeien kunnen negatief reageren op een chemokuur. Voorbeelden hiervan zijn: • • • slijmvliescellen van de mond (kapotte mond), slijmvliescellen van het maag-darmstelsel (maag-darmklachten) haarcellen (haaruitval) Het toedienen van cytostatica gebeurt meestal in kuren, zodat normale weefsels weer de gelegenheid krijgen zich te herstellen. Een andere methode om bijwerkingen tegen te gaan, is het combineren van verschillende cytostatica. Hierdoor kan men lagere doses van elk middel geven. Hierdoor treden minder bijwerkingen op, maar wordt toch meer effect op de tumor verkregen. De meest gevreesde complicatie van cytostatica is de zogenaamde depressie van het beenmerg. Dit veroorzaakt tekorten aan witte bloedcellen, waardoor infecties ontstaan. Voor de aanvang van een kuur worden de witte bloedcellen geteld. Pas als het aantal witte bloedcellen hoog genoeg is, kan een volgende kuur worden gegeven. Hormoontherapie Zorgvragers met tumoren die gevoelig zijn voor hormonen, zoals mammacarcinoom en prostaatcarcinoom, kunnen worden behandeld met hormoontherapie. Hormoontherapie is eigenlijk een anti-hormonale therapie. De zorgvrager met hormoongevoelige tumoren krijgt een behandeling die de productie en/of werking van hormonen in het lichaam juist tegengaat. De hormoontherapie kan op twee manieren worden gegeven: • • 13 Operatief: de organen die de hormonen aanmaken, zoals bijvoorbeeld de eierstokken (produceren het hormoon oestrogeen), worden operatief verwijderd. Medicamenteus: toedienen van hormonen, antihormonen of aromataseremmers (Aromatase speelt een belangrijke rol bij de aanmaak van oestrogenen bij vrouwen na de overgang. Een aromataseremmer legt de werking van aromatase stil). Medicamenteuze hormoontherapie gebeurt door middel van een inectie, als tablet, of met een neusspray. Drs JFW Vermeulen In de tabel ‘Manieren van hormoontherapie’ wordt ingegaan op adjuvante, neo-adjuvante en palliatieve behandeling van hormoontherapie. MANIEREN VAN HORMOONTHERAPIE Adjuvante behandeling Een adjuvante behandeling wordt toegevoegd aan een curatieve (genezende) behandeling, zoals na een operatie of bestraling. Deze hormoontherapie is bedoeld om de kans op genezing te vergroten. Curatief. Neo-adjuvante behandeling Deze vorm van behandeling wordt gegeven vóór de plaatselijke behandeling, bijvoorbeeld voor een operatie of bestraling. Het doel van de neo-adjuvante behandeling is de tumor beter behandelbaar te maken voor de curatieve ingreep en eventuele uitzaaiingen elders in het lichaam te vernietigen. Als een tumor kleiner is geworden door de hormoontherapie kan een minder ingrijpende operatie nodig zijn. Palliatieve behandeling Deze vorm van behandeling is een verzachtende behandeling en gericht op het remmen van de ziekte en het verminderen van klachten, zoals pijnklachten. Hormoontherapie wordt meestal langere tijd gegeven en kan maanden tot jaren duren. Andere behandelingen: Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling met medicijnen die een afweerreactie tegen kankercellen stimuleert. Monoklonale antilichamen zijn medicijnen die de groei van kankercellen op verschillende manieren kunnen remmen. Stamceltransplantatie Stamceltransplantatie is een ondersteunende behandeling. Een aantal zorgvragers krijgt chemotherapie en/ of radiotherapie in een hoge dosering toegediend. Deze behandeling vernietigt naast zieke cellen ook gezonde cellen in de beenmergholte. Daarom worden na een behandeling met een hoge dosis chemotherapie en/of radiotherapie gezonde, goedwerkende stamcellen aan de zorgvrager toegediend. Dit kunnen stamcellen van de zorgvrager zelf zijn of van een donor. Stamcellen worden vóór de behandeling afgenomen. De gezonde stamcellen zorgen voor herstel van het beenmerg. Hyperthermie Bij een behandeling met hyperthermie (verhoogde temperatuur) wordt het kwaadaardige gezwel verwarmd tot een temperatuur van 40 à 45 °C. Gezonde cellen zijn bestand tegen deze temperatuur, maar kankercellen worden hierdoor aangetast. Een deel van de kankercellen gaat dood door de hyperthermie. Andere kankercellen worden gevoeliger voor een andere behandeling (meestal radiotherapie, soms chemotherapie). Hyperthermie wordt daarom altijd toegepast in combinatie met radiotherapie of chemotherapie. Palliatieve therapie Als curatieve therapie niet meer mogelijk is, kan met de zorgvrager worden overlegd over de mogelijkheden van palliatieve therapie. Als door palliatieve therapie de tumor en de uitzaaiingen 14 Drs JFW Vermeulen kleiner worden, of het uitzaaien tegengehouden kan worden, dan kan het leven soms met enkele jaren verlengd worden. Complicaties van uitzaaiingen kunnen soms verminderd worden als gevolg van palliatieve therapie. Hierdoor kan de kwaliteit van het leven van de zorgvrager verbeterd worden. Een mogelijke palliatieve behandeling is een operatie om zo veel mogelijk tumorweefsel te verwijderen, veelal gevolgd door bestraling en/of chemotherapie. Als uit het PA-onderzoek (Pathologisch Anatomische onderzoek, oftewel een weefselonderzoek) blijkt dat de tumor oestrogeengevoelig is, dan kan de behandeling speciaal daarop gericht worden. Als de zorgvrager nog niet in de postmenopauze is, kunnen de ovaria worden uitgeschakeld, bijvoorbeeld door deze operatief te verwijderen. Is de zorgvrager al wel in de postmenopauze, dan kunnen zonder meer medicijnen met antioestrogene werking worden gegeven. Door deze behandeling worden de tumorgroei en de groei van uitzaaiingen soms tijdelijk opgehouden. Overige geneeswijzen We hebben tot nu toe de behandelingen van de reguliere geneeskunde besproken. Er zijn zorgvragers die daarnaast veel vertrouwen hebben in alternatieve geneeswijzen. Deze kunnen een aanvulling op de behandeling zijn. Denk bijvoorbeeld aan een bepaald dieet en homeopathische middelen. Als een zorgvrager alternatieve geneesmiddelen gebruikt, geef dit dan door aan de arts. Deze kan dan beoordelen of deze geneesmiddelen een negatief effect hebben op de reguliere behandeling. Dit is bijna nooit het geval en de zorgvrager kan dan doorgaan met de alternatieve geneesmiddelen. Het gebruikmaken van deze mogelijkheden geeft de zorgvrager ook het gevoel dat hij zelf alle kansen benut en zelf mee kan werken aan zijn herstel. De zorgvrager kan zich beter voelen en dat heeft weer een positief effect op het verloop van de ziekte. In de tabel ‘Zorgvrager met kanker’ wordt ingegaan op de behandeling en therapie, het doel en het soort kanker. ZORGVRAGER MET KANKER • • • • Behandeling en therapie Doel Soort kanker Onderzoeken zoals: Onderzoeken of de zorgvrager kanker heeft en waar de kanker zich bevindt. Het stadium bepalen waarin de kanker zich bevindt. Het hangt van het soort kanker af welke onderzoeken er worden gedaan. Alle tumorweefsel verwijderen. De tumor deels verwijderen als palliatieve behandeling. Bij verschillende vormen van kanker kan een operatie uitgevoerd worden, bijvoorbeeld bij borstkanker, prostaatkanker, tumoren in het spijsverteringskanaal en huidtumoren. lichamelijk onderzoek röntgenfoto’s echografie CT-scan Operatie 15 Drs JFW Vermeulen 16 Radiotherapie Het vernietigen van kankercellen. Bij tumoren die op een plaats zitten waar niet geopereerd kan worden en die niet reageren op cytostatica. Radiotherapie is soms een aanvulling op chirurgische ingreep en/of chemotherapie. Chemotherapie Het vernietigen van kankercellen. Bij kankercellen die zich door het gehele lichaam kunnen verspreiden, zoals leukemie en de ziekte van Hodgkin. Chemotherapie wordt ook wel ter aanvulling op andere therapieën gegeven, bijvoorbeeld bij borstkanker. Overige geneeswijzen Het versterken van het zelfhelend vermogen van de zorgvrager. Deze middelen kunnen bij iedere vorm van kanker gebruikt worden. Drs JFW Vermeulen Verplegen van zorgvragers met kanker De verpleging van een zorgvrager met kanker stelt hoge eisen aan de verpleegkundige. Vaak heeft de zorgvrager al een moeilijke weg doorlopen, voordat de eigenlijke behandeling begint. Soms zijn ingrijpende onderzoeken nodig voor het vaststellen van de diagnose. De behandeling is vaak ingrijpend. Chemotherapie en radiotherapie hebben vaak algehele malaise tot gevolg. Chirurgische ingrepen geven soms een verminkend resultaat. Na de medische behandeling in het ziekenhuis hebben sommige zorgvragers nog een lange en moeilijke weg te gaan. Behandelingen zoals chemotherapie en radiotherapie worden soms in de thuissituatie of in een verpleeghuis voortgezet. De zorgvrager krijgt soms een spuitpomp mee voor pijnbestrijding en soms wordt in deze situatie ook chemotherapie per infuus toegediend. Het anamnesegesprek Bij het afnemen van de verpleegkundige anamnese is het van essentieel belang dat je naast de zakelijke en medische gegevens ook naar de psychische en sociale gegevens van de zorgvrager informeert. Mogelijke uitingen van angst en machteloosheid zijn: • • • • • zichtbaar verdriet en zichtbare verslagenheid agressief gedrag, boosheid en/of opstandigheid dwingend en/of eisend gedrag humoristisch, nonchalant, onverschillig gedrag het stellen van veel vragen over de situatie en om adviezen hierbij Geef de zorgvrager de ruimte om zich uit te spreken en over zijn angst te praten. Vraag hem wat hij al over zijn situatie weet en wat hij ervan verwacht. Stel eventueel directe vragen, zoals: ‘Maakt u zich zorgen over de situatie?’ Geef eerlijke informatie, maar houd er wel rekening mee dat de zorgvrager soms niet in staat is om te luisteren. Maak bij je voorlichting over onderzoek of behandeling gebruik van fotoboeken om informatie concreet te maken. Angstige mensen zijn vaak niet in staat om schriftelijke informatie op te nemen. Geef ook informatie over gespreksgroepen voor mensen met kanker, waarin zij met lotgenoten kunnen praten over kanker, ziek zijn en (over) leven. Folders zijn op te vragen bij een Integraal Kankercentrum of bij de Nederlandse Kankerbestrijding. De zogenaamde Integrale Kankercentra zijn opgericht om tot een optimaal geprotocolleerde kankerbehandeling te komen. Ze worden gefinancierd door de overheid en geven veel foldermateriaal uit. Kijk voor meer informatie op: www.iknl.nl en www.kanker.nl. 17 Drs JFW Vermeulen Ondersteunen bij pijn De meeste zorgvragers met kanker krijgen vroeg of laat te maken met pijn. Pijnanamnese Oncologische pijn is vaak een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. Bij oncologische pijn spelen secundaire factoren zoals angst en depressie een belangrijke rol bij de beleving van pijn. Mensen met kanker lijden vaak langdurig ernstige pijn. Gedurende het ziekteverloop kan zowel de (medische) toestand van de zorgvrager als zijn pijnbeleving veranderen. Voor een adequate pijnbestrijding is het nodig de mate van de pijn die de zorgvrager ervaart, in kaart te brengen en observaties te blijven verrichten. Er zijn verschillende hulpmiddelen voor de observatie ontwikkeld, zoals pijnanamneseformulieren en pijnschalen. Met deze schalen kun je precies bijhouden hoe de zorgvrager zijn pijn ervaart door de scores regelmatig bij te houden (in een ‘pijndagboek’). In sommige instellingen wordt de pijnscore tweemaal daags opgenomen en op de temperatuurlijst geregistreerd. Ga in jouw instelling na wat gebruikelijk is en volg het pijnprotocol. Doorbraakpijn De richtlijn van de European Oncologie Nursing Society (EONS), definieert doorbraakpijnals volgt: Doorbraakpijn is een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn. Kortom doorbraakpijn is een plotseling optredende, hevige pijn of toenemende pijn die optreedt naast een bestaande pijn. De pijn komt plotseling op en de zorgvrager ervaart de pijn als erg hevig, ondanks dat hij wordt behandeld met pijnmedicatie. Rescuemedicatie De medicatie die wordt gebruikt voor de behandeling van doorbraakpijnen wordt ook wel rescuemedicatie genoemd. De meest gebruikte rescuemedicatie zijn de snel- en kortwerkende opioïden. Rescuemedicatie is bedoeld om te gebruiken bij plotselinge verergering van de pijn. Daarnaast kan rescuemedicatie, in overleg met de arts, preventief worden gebruikt bij de verzorging. Overleg met de arts of je een rescuemedicatie mag gebruiken en of de dosering van het langwerkend opioïd aangepast moet worden. Bron: Pallialine Kijk voor meer informatie over pijn bij kanker op www.pallialine.nl, www.behandelaar.pijnbijkanker.nl en www.patienten.medischeoncologiegro ningen.nl. Pijnbestrijding Het is belangrijk om vooraf goede afspraken te maken met de arts over: • • • 18 welke pijnbestrijdingsmiddelen de zorgvrager mag hebben; om de hoeveel tijd medicatie gegeven mag worden; bij welke pijnscore de medicatie verhoogd mag worden. Drs JFW Vermeulen Een zorgvrager met kanker kan langdurig en vaak pijn hebben, waardoor hij zich slechts moeilijk op iets anders kan concentreren. Je kunt hem helpen de pijn beter te beheersen door hem ontspanningsoefeningen aan te leren en door hem afleiding aan te bieden. Denk daarbij aan muziek, lectuur of boeken ingesproken op cd, computerspellen, televisie enzovoort. Het richten van de aandacht op prettige dingen, gebeurtenissen, geuren of geluiden kan ervoor zorgen dat de zorgvrager een prettige associatie ervaart. Men noemt dit de geleide fantasietechniek. Pijn kan door vermoeidheid verergerd worden. Het is dus belangrijk om voor een goed slaapwaakritme te zorgen. Ondersteunen bij voeding Zorgvragers met kanker hebben vaak weinig eetlust. Als verpleegkundige moet je daarom extra aandacht aan de voeding besteden. Vaak wordt het dienblad met eten weer meegenomen en wordt er gerapporteerd dat de zorgvrager geen trek had. Dit is niet voldoende. Je moet ook nagaan waarom de zorgvrager geen trek heeft en proberen te achterhalen hoe je zijn eetlust kunt stimuleren. Het is belangrijk dat verpleegkundigen en de ziekenhuisdiëtiste de SNAQscorelijst (Short Nutritional Assessment Questionnaire) van de zorgvrager met kanker bijhouden. Aan de hand van de uitslag van deze scorelijst kan de diëtiste actie ondernemen in de vorm van het geven van bijvoeding. Als de zorgvrager door therapieën zoals bestraling of chemotherapie niet in staat is om te eten, dan moet je dit bespreken in je team of met het voedingsteam, als dit in de instelling aanwezig is. Een voedingsteam kan bestaan uit een arts, een apotheker, een verpleegkundige en een diëtist. Zij kunnen de tekorten opsporen en deze helpen aanvullen. Daartoe moeten dan alternatieven voor normale voeding aangeboord worden, zoals sondevoeding, voedingsinfusen of complete voedingsdrankjes. Motiveer en stimuleer de zorgvrager hierbij en geef zo nodig informatie. Soms vraagt de zorgvrager om alternatieve voedingswijzen. Wijs dit niet af, maar bespreek de situatie met de zorgvrager en verwijs hem eventueel naar de behandelend arts. De zorgvrager heeft het recht om zelf hierover te beslissen. Wijs hem op documentatie over voeding van het KWF, op te vragen via de site www.kwf.nl. Als het eten voor de zorgvrager werkelijk een last wordt, dan kan hij weigeren om te eten. Vaak speelt hierbij een rol dat hij geen uitweg meer ziet (hij heeft slechte vooruitzichten en het lijden wordt ondraaglijk). Je mag de zorgvrager dan niet tot eten dwingen; hij heeft het recht hierover zelf te beslissen. Ondersteunen bij behandeling Radiotherapie en chemotherapie hebben soms nare gevolgen voor de zorgvrager, zoals: • • • • • • • • • • • • 19 misselijkheid en braken diarree gewichtsverlies lymfe-oedeem haaruitval huidproblemen gehoorstoornissen gevoelsstoornissen in handen en voeten en problemen met de fijne motoriek stomatitis oligurie (zeer geringe urineproductie) verhoogde kans op bloedingen en infecties algehele malaise Drs JFW Vermeulen Informeer de zorgvrager hierover en instrueer hem wat hij er zelf tegen kan doen. Enkele van de belangrijkste adviezen zijn: • • • • • • voldoende drinken (2 tot 2,5 liter per dag) en bij misselijkheid en/of braken, diarree of oligurie regelmatig kleine porties eten; in geval van diarree bepaalde voedingsmiddelen vermijden; bij stomatitis: goede mondverzorging volgens de richtlijnen voor mondverzorging bij chemo- en radiotherapie; het laten aanmeten van een pruik om de kaalheid en/ of huidverkleuringen te camoufleren; verwondingen voorkomen, bijvoorbeeld elektrisch scheren in plaats van met een mesje en een zachte tandenborstel gebruiken in plaats van een harde bij een verhoogd risico op bloedingen; de lichaamstemperatuur in de gaten houden en contact vermijden met mensen die verkouden of grieperig zijn. Omgaan met cytostatica Voor het werken met cytostatica zijn veel beschermende maatregelen ingesteld. Als verpleegkundige kom je in contact met deze giftige stoffen en daarom moet je weten hoe je gevaren voor jezelf kunt voorkomen. De urine, de feces, het zweet en het braaksel van de zorgvragers die kuren, bevatten resten van de cytostatica. Daarom moet je, als je daarmee in contact komt, altijd handschoenen en schort aandoen. Bij het aanprikken van de infusen met cytostatica draag je ook altijd handschoenen en een schort. In sommige gevallen moet je ook een mondmasker en een speciale bril op. De lege infuuszakken en toedieningssystemen moeten in speciale afvalcontainers worden gedeponeerd. Dit zijn nog maar een paar algemene maatregelen. Op de oncologieafdelingen zijn protocollen waarin per soort cytostatica aangegeven staat welke voorzorgsmaatregelen je moet treffen. Cytostatica kunnen schade toebrengen aan de gezondheid van personen, vooral als deze regelmatig en langdurig ermee in aanraking komen, zoals artsen en verpleegkundigen. Het Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis heeft daarvoor richtlijnen uitgebracht. Urine en ontlasting De zorgvrager kan gewoon van het toilet gebruikmaken. Alle uitscheidingsproducten mogen via het riool afgevoerd worden. Voorkom spetteren of morsen. De zorgvrager kan de volgende maatregelen nemen: • • • • • zo veel mogelijk gebruikmaken van hetzelfde toilet; proberen zittend te plassen; eventuele druppels op de bril deppend verwijderen met droog toiletpapier; het toilet na gebruik tweemaal doorspoelen, met het deksel dicht; na toiletgebruik de handen wassen. Braaksel Extra voorzichtigheid is geboden, met name als de zorgvrager het cytostaticum als tablet, capsule of in drankvorm krijgt toegediend. Tot twee uur na inname is een groot deel van het cytostaticum nog niet de maag gepasseerd en is dus nog in het braaksel aanwezig. De zorgvrager kan de volgende maatregelen nemen: • 20 zo veel mogelijk gebruikmaken van hetzelfde toilet; Drs JFW Vermeulen • • • • eventuele druppels op de bril deppend verwijderen met droog toiletpapier; het toilet na gebruik tweemaal doorspoelen, met het deksel dicht; ander zo veel mogelijk wegwerpmateriaal gebruiken, zoals een plastic draagtas in een emmer. De draagtas direct na gebruik weggooien in een aparte, dubbele plastic vuilniszak; na braken de handen wassen. Schoonmaken Draag latex wegwerphandschoenen. Gebruik zo veel mogelijk wegwerpschoonmaakdoekjes. Toilet, urinaal of ondersteek minimaal eenmaal per dag schoonmaken met allesreiniger. Bad- en wasgelegenheid minimaal eenmaal per dag schoonmaken met allesreiniger. Deponeer handschoenen en gebruikte doekjes bij het afval in een aparte, dubbele plastic vuilniszak. • Was je handen. • • • • • Wasgoed Draag latex wegwerphandschoenen. Verzamel het wasgoed in een aparte, goed afsluitbare plastic zak. Apart laten wassen in de wasmachine (eerst een koud voorwasprogramma). Deponeer latex wegwerphandschoenen bij het afval in een aparte, goed afsluitbare plastic vuilniszak. • Was je handen. • • • • Morsen van uitscheidingsproducten Draag latex wegwerphandschoenen. Dep het gemorste vocht op met keuken- of toiletpapier. Trek bevuilde kleding uit en haal het bevuilde beddengoed af. Deponeer eventuele vaste uitwerpselen in het toilet. Wees voorzichtig, voorkom spatten. Maak de bevuilde plek driemaal schoon met koud water. Dep droog met keuken- of toiletpapier. • Reinig de plek daarna met allesreiniger. Gebruik wegwerpschoonmaakdoekjes. • Deponeer latex wegwerphandschoenen en doekjes bij het afval in een aparte, goed afsluitbare plastic vuilniszak. • Was je handen. • • • • • Afval Onder afvalmateriaal wordt verstaan al het materiaal dat de zorgvrager gebruikt heeft. Denk hierbij aan latex wegwerphandschoenen, een volle urineopvangzak, onderleggers, keukenpapier, toiletpapier, tissues. • • • • • Draag latex wegwerphandschoenen. Gooi afvalmateriaal direct weg in een aparte, dubbele plastic vuilniszak. Deponeer latex wegwerphandschoenen bij het afval. Sluit deze goed af en deponeer deze bij het normale huisafval. Was je handen. Lichamelijk contact Veel vragen gaan over intiem contact, zoals het knuffelen of het geven van een zoen. Voor zover men weet, leidt dit niet tot schadelijke effecten. Het is niet bekend of en in welke mate cytostatica opgenomen worden in het sperma of het slijmvlies van de vagina. De zorgvrager moet daarom bij het vrijen, gedurende de risicoperiode, altijd een condoom gebruiken. 21 Drs JFW Vermeulen Voorkomen van zwangerschap Chemotherapie kan aangeboren afwijkingen veroorzaken. Het is daarom raadzaam voor vrouwelijke en mannelijke zorgvragers om tijdens en na de behandeling met chemotherapie zwangerschap te voorkomen door anticonceptie te gebruiken. Over het algemeen is het advies minstens een periode van een halfjaar aan te houden. Indien er een vermoeden van zwangerschap is, moet de arts direct op de hoogte worden gebracht. Figuur 11 De urine en feces van zorgvragers die chemotherapie krijgen, bevatten resten van cytostatica. Volgens de Wet BIG behoort het bereiden van cytostatica niet tot de bekwaamheid van verpleegkundigen. Dit is vaak de taak van de ziekenhuisapotheker. De oncologieverpleegkundige Een oncologieverpleegkundige is een gespecialiseerde verpleegkundige op het vakgebied van de oncologie. Na je diploma tot basisverpleegkundige kun je je via een interne opleiding in het ziekenhuis verder specialiseren tot oncologieverpleegkundige. Als oncologieverpleegkundige krijg je te maken met hoog complexe zorg rondom curatieve en palliatieve zorg bij een zorgvrager op de oncologieafdeling. Je begeleidt de oncologische zorgvrager en zijn naasten in het oncologisch proces. Een oncologieverpleegkundige werkt vaak op een oncologiedagbehandeling. Op deze dagbehandeling krijgen oncologische zorgvrager hun chemotherapie toegediend. De oncologieverpleegkundige is verantwoordelijk voor het aanhangen en afkoppelen van de cytostatica. Dit is een gespecialiseerde handeling die alleen een verpleegkundige met een oncologie-aantekening mag doen. Ten slotte worden oncologieverpleegkundigen ook betrokken bij de polikliniek ter ondersteuning van de oncoloog (arts gespecialiseerd in oncologie). Verpleegkundige zorg voor en na de operatie Een aantal zorgvragers met kanker wordt geopereerd. We gaan hier in op de specifieke zorg bij zorgvragers met kanker die een operatie ondergaan. Bij een aantal operaties treedt er nog een extra probleem op, omdat de operatie een verminkend effect heeft. Een voorbeeld hiervan is een operatie bij zorgvragers die een tumor in het gezicht hebben. Sommige zorgvragers moeten na de operatie (een deel van) hun neus missen. Bij kanker in de mond ontstaan grote wonden waarbij (een deel van) de tong wordt verwijderd. Dit levert problemen op voor het innemen van voedsel en voor het praten. Met behulp van plastische chirurgie kan geprobeerd worden om deze vervelende complicaties zo veel mogelijk te beperken. De zorgvrager kan in een sociaal isolement terechtkomen door deze veranderingen in zijn uiterlijk. Sommige zorgvragers durven niet meer naar buiten uit angst voor nare reacties. Help de zorgvrager over zijn angst heen door hem te stimuleren om al tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis naar buiten te gaan. Zo kan de zorgvrager langzaam wennen aan reacties op zijn veranderde uiterlijk. Bied de zorgvrager begeleiding van een maatschappelijk werker aan. Een andere verminkende operatie is een operatie waarbij een lichaamsdeel wordt verwijderd, zoals een arm of een been bij botkanker. Hiervoor geldt dat er in sommige gevallen een prothese aangemeten kan worden. De zorgvrager heeft wel een blijvende handicap. 22 Drs JFW Vermeulen Verpleegkundige zorg bij chemotherapie Zorgvragers die chemotherapie krijgen, kunnen last krijgen van bijwerkingen. In welke mate deze bijwerkingen optreden, hangt af van de soorten en hoeveelheden cytostatica die een zorgvrager krijgt. Door de chemotherapie voelen veel zorgvragers zich vaak extreem moe en lusteloos. Leg de zorgvrager uit dat dit normaal is en dat deze klachten meestal weer verdwijnen als de behandeling gestopt is. Voldoende rust is in deze periode noodzakelijk. Soms blijft de vermoeidheid nog maanden tot jaren na de behandeling bestaan. Als de zorgvrager behoefte heeft aan uitoefening van zijn hobby’s kan hij daarmee doorgaan. Misselijkheid is een veelvoorkomend symptoom bij chemotherapie. Het is belangrijk de zorgvrager daar vooral tijdig medicatie tegen te geven. Verder helpt het de zorgvrager als hij meerdere keren per dag kleine beetjes eet. Licht verteerbaar voedsel bevalt het best. De zorgvrager kan beter geen scherpe kruiden en koolzuurhoudende dranken gebruiken. Houd een daglijst bij waarop je noteert hoeveel de zorgvrager eet en drinkt. Meet de urineproductie en noteer hoe vaak de zorgvrager ontlasting heeft. Weeg de zorgvrager dagelijks. Deze waarden geven je een goed beeld van de voedingstoestand van de zorgvrager. Cytostatica tasten de slijmvliezen aan, dus ook het slijmvlies van de mond. Goede mondverzorging kan kloofjes of zweertjes in de mond voorkomen. Help de zorgvrager met het volgende: • • • • vier tot zes maal daags de mond spoelen met kamillethee of water; de mond spoelen met NaCl 0,9% spoelvloeistof en/of chloorhexidine 0,2% volgens voorschrift van de mondhygiënist; de tanden poetsen met een zachte borstel; de lippen invetten met vaseline. Complicaties Bij zorgvragers die behandeld worden met chemotherapie is een aantal complicaties te verwachten. Dit komt doordat de cytostatica invloed hebben op het beenmerg. Door de cytostatica worden er tijdelijk te weinig bloedcellen gemaakt en dat kan problemen opleveren, zoals: • • • leukopenie trombopenie (te weinig bloedplaatjes) anemie (bloedarmoede) Leukopenie is een vermindering van het aantal witte bloedlichamen. De zorgvrager moet daarom beschermd worden tegen infecties. Hiervoor is een aantal regels belangrijk: • • • • • • zorg voor isolatieverpleging in de eerste fase van de chemotherapie; zorg voor een goede lichamelijke hygiëne en een goede mondverzorging; was de handen voor en na ieder contact met de zorgvrager, ook bezoek hoort dit te doen; vermijd contacten met verkoudheid, griep en waterpokken; stilstaand water bevat bacteriën, verschoon daarom het water in bloemenvazen iedere dag; werk steriel met insteekopeningen van infusen en katheters. Ondanks alle voorzorgsmaatregelen kan de zorgvrager toch een infectie oplopen. Een van de symptomen van een infectie is koorts. Neem daarom drie keer per dag de temperatuur van de zorgvrager op. Bij koorts waarschuw je de arts. Er kunnen spontane bloedingen optreden bij een te laag trombocytengehalte in het bloed. Vooral bloedneuzen en bloedingen in de mond komen hierbij voor. Als de zorgvrager een wondje heeft, druk het wondje dan langer dicht. Leg de zorgvrager uit dat hij vallen en stoten zo veel mogelijk 23 Drs JFW Vermeulen moet voorkomen. Wees voorzichtig met scherpe voorwerpen. Observeer of de zorgvrager bloedingen heeft en let op of deze toenemen. Waarschuw een arts als dit het geval is. Bij aanhoudende bloedingen krijgt de zorgvrager trombocyten via een infuus. Geef geen injecties als er andere toedieningsvormen voor medicatie zijn. De zorgvrager moet axillair getemperatuurd worden om bloedingen bij de anus te voorkomen. Geef, om dezelfde reden, de zorgvrager ook geen klysma’s en zetpillen. Als er een tekort aan rode bloedcellen is, krijgt de zorgvrager last van moeheid, bleekheid en duizeligheid. Observeer de zorgvrager op deze klachten. Als de klachten verergeren, geef je dit door aan de arts. Bij ernstige klachten krijgt de zorgvrager een bloedtransfusie. Verpleegkundige zorg bij radiotherapie Door de bestraling worden ook gezonde cellen aangetast. Hierdoor kunnen zorgvragers last krijgen van bijwerkingen. Welke dat zijn, hangt af van de plaats van de bestraling. Als een zorgvrager geen last krijgt van bijwerkingen, wil dat niet zeggen dat de behandeling goed of juist slecht aanslaat. Een verschijnsel waar iedereen last van krijgt, is ernstige vermoeidheid. Deze vermoeidheid kan nog maanden nadat de radiotherapie is gestopt, aanhouden. Het lichaam verbruikt extra energie om de vernietigde kankercellen op te ruimen en om cellen die zijn aangetast te herstellen. Daarnaast brengen de diagnose en bestraling onzekerheid met zich mee, wat ook energie kost. Raad de zorgvrager aan extra rust te nemen. Het haar valt alleen uit als het direct met de straling in contact komt. Als er een kans is dat de zorgvrager kaal wordt van de bestraling, kun je het bestellen van een pruik bespreken. Niet iedere zorgvrager zal hiervan gebruikmaken. Sommige zorgvragers dragen liever een hoed of petje. De haaruitval is meestal maar tijdelijk. De bestraling kan invloed hebben op de huid. Deze kan rood worden en daarna donkerder. Soms ontstaan er blaren die kapotgaan. Door er scheurlinnen op te doen, drogen de blaren in. De huid en ook de blaren genezen meestal binnen enkele weken. Een goede verzorging voor de bestraalde huid bestaat verder uit: • • • • • • niet wassen met zeep de huid droog deppen schurende en stugge kleding voorkomen geen pleisters gebruiken en niet met mesjes ontharen dagelijks poederen met ongeparfumeerd talkpoeder In overleg met arts zalf aanbrengen tegen brandwonden Als de zorgvrager in het hoofd-halsgebied bestraald wordt, worden de speekselklieren mee bestraald. De zorgvrager zal last krijgen van een droge mond. De smaak en reuk worden minder. Eten en drinken kunnen de zorgvrager gaan tegenstaan. Doordat er minder speeksel is, neemt de kans op een ontsteking toe. Geef hiervoor dezelfde behandeling als bij de zorgvrager die een stomatitis heeft ten gevolge van de chemotherapie. Ook hier geldt dat voorkomen beter is dan genezen. De zorgvrager zal zijn voeding moeten aanpassen. Zachte voeding zonder scherpe kruiden is het minst pijnlijk. Voeding die lauw is, verdraagt de zorgvrager beter dan hete voeding. Schakel de diëtist in als de zorgvrager problemen krijgt met eten. Als eten niet meer lukt, zal de zorgvrager sondevoeding krijgen. Radiotherapie kan van invloed zijn op de vruchtbaarheid van zowel de vrouw als de man. Bij vrouwen worden soms de eierstokken mee bestraald bij bijvoorbeeld de behandeling van baarmoederkanker. De eierstokken verliezen hun functie en de vrouw wordt onvruchtbaar. De hormoonproductie door de eierstokken vervalt ook en de vrouw raakt in de overgang. Als een vrouw hier veel klachten van krijgt, geef dit dan door aan de arts. Bij de man is het meestal mogelijk om de zaadballen te beschermen tegen de bestraling, omdat deze buiten de buik liggen. Zo wordt voorkomen dat de man onvruchtbaar wordt. Sommige zorgvragers zullen prijs stellen op de begeleiding van een maatschappelijk werker. Bied deze hulp dus aan. 24 Drs JFW Vermeulen Mevrouw Wijnands (43 jaar) ligt bij jou op de afdeling. Ze heeft slokdarmkanker. Ze is ongeneeslijk ziek. Mevrouw Wijnands is getrouwd en heeft drie thuiswonende kinderen. Mevrouw Wijnands praat op een avond met jou over haar ziekte. Ze wil van jou weten of jij zorgvragers kent met dezelfde ziekte die zijn genezen. Ook zegt ze dat ze denkt dat ze nog lang kan leven. Ze denkt dat ze over enkele weken wel weer naar huis kan. Jij vraagt je af of mevrouw goed geïnformeerd is en vraagt dit aan de arts. Deze zegt dat hij mevrouw uitgelegd heeft hoe haar prognose is. Mevrouw Wijnands wil hier niets van weten. Je bespreekt deze situatie in het multidisciplinair overleg en daar wordt besloten dat de maatschappelijk werker met mevrouw Wijnands gaat praten. In de tabel ‘Zorgvrager met slokdarmkanker’ worden problemen, oorzaken en doelen behandeld bij een zorgvrager met slokdarmkanker en welke verpleegkundige acties gedaan kunnen worden. ZORGVRAGER MET SLOKDARMKANKER Probleem Oorzaak Doel De zorgvrager kan de informatie over zijn ziekte niet goed begrijpen. De zorgvrager krijgt te veel informatie ineens. De zorgvrager is goed geïnformeerd over zijn ziekte. De zorgvrager ontkent dat hij ernstig ziek is. De zorgvrager zit in een rouwproces en kan de waarheid (nog) niet onder ogen zien. De zorgvrager kan niet (voldoende) eten. Verpleegkundige actie • • • • • • Pijn bij het slikken. Stomatitis. Misselijkheid. De zorgvrager accepteert de ernst van zijn ziekte. • • De zorgvrager heeft een goede voedingstoestand. • • • • • • 25 Drs JFW Vermeulen De informatie meerdere keren geven. Inschatten hoeveel informatie de zorgvrager kan verwerken. De zorgvrager laten verwoorden wat hij over zijn ziekte weet. De zorgvrager laten verwoorden hoe hij zich voelt en proberen te laten inzien waar hij mee bezig is. Begeleiding van maatschappelijk werk aanbieden. Goede mondverzorging. Aangepaste voeding. Medicatie tegen misselijkheid geven. Sondevoeding geven. Diëtist inschakelen. De zorgvrager heeft last van haaruitval. Door radiotherapie of chemotherapie kan de zorgvrager kaal worden. De zorgvrager maakt gebruik van de mogelijkheid om een pruik te laten aanmeten als hij dat wil. De zorgvrager kan huidirritatie krijgen. Door de bestraling kan de huid beschadigd raken. De huid van de zorgvrager blijft intact. • • Goede huidverzorging: • • • • • 26 Drs JFW Vermeulen De zorgvrager voorbereiden op de haaruitval. Een pruik laten aanmeten. geen zeep gebruiken geen pleisters gebruiken geen mesjes gebruiken schurende kleding voorkomen dagelijks talkpoeder gebruiken
