V. Andere opmerkingen of vragen

Vragenlijst
Dank je wel voor je interesse in de 8-wekencursus!
Met deze vragenlijst willen wij graag enkele gegevens van jou verzamelen en een beter zicht
krijgen op een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op een groep(scursus).
Vanzelfsprekend vallen deze gegevens onder het beroepsgeheim.
Probeer de vragenlijst zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen.
Mocht je liever een individueel gesprek wensen om deze vragen samen te overlopen, kan dat en
mag je dat in dit document invullen.
Wanneer volg je deze cursus beter niet?
De hele vragenlijst die nu volgt, schrikt je misschien wat af en geeft misschien gedachten als
‘oei, wat soort mensen nemen eigenlijk deel aan deze cursus?!’. Sommige mensen die willen
deelnemen aan de cursus zijn daar echter niet klaar voor en kiezen beter voor een individuele
begeleiding. We stellen dus al deze vragen om zeker te zijn, dat enkel mensen aan de cursus
deelnemen die daar klaar voor zijn en daar iets kunnen leren.
Het volgen van de cursus is niet aangewezen voor mensen die op dit moment in de acute fase
van een depressie zitten of een trauma aan het verwerken zijn. Ook als je lijdt aan volgende
problematieken: persoonlijkheidsproblematiek (borderline e.a.) of psychotische problematiek,
een agressie-problematiek of autisme is deze groepscursus niet geschikt. Mochten er naast
angst-, stress- en/of depressieve klachten nog andere psychische klachten zijn, gaan we samen
bekijken of deze cursus, op dit moment, geschikt is voor jou of dat individuele therapie
misschien een betere optie zou zijn.
I. Persoonsgegevens
Naam:
Geboortedatum:
Contactgegevens
Adres:
Email:
Vast telefoonnummer:
GSM:
Gezin en opleiding
Zijn jouw ouders:
Nog samen/ gescheiden?
Vorm je een nieuw samengesteld gezin met kinderen uit een ander huwelijk?
1
Heb je broers of zussen? Zo ja, hoeveel en de hoeveelste ben jij in de rij?
II. Doorverwijzing en motivatie
Doorverwezen via (of: hoe heb jij de cursus gevonden):
Wat was de motivatie van de doorverwijzer om je naar de groepscursus te verwijzen?
Wat is jouw motivatie om deze groepscursus te volgen? Waarom wil je graag deelnemen aan
de cursus? Mocht je hierop het antwoord niet weten, dan mag je gewoon naar de volgende
vraag gaan. Kan je toch iets hierover zeggen, dan zouden we dat graag willen weten.
III. Achtergrond/klachten
Je hoeft geen last te hebben van specifieke klachten om deel te nemen. Deze cursus is immers
ook zeer geschikt als je aan zelfontplooiing en bewustwording wilt werken en op die manier
problemen vóór kan zijn.
Heb je last van stress, pijnklachten of psychosomatische klachten? Kan je hier een beetje uitleg
over geven?
Heb je last van andere psychische klachten of problemen? Bv. boosheid, verslaving, relationele
problemen, sociale problemen?
2
Heb je momenteel last van een depressieve stemming? Hoe ernstig is die?
Heb je momenteel last van zelfmoordgedachten?
Heb je in het verleden ooit een depressie doorgemaakt?
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
We weten dat dit ernstige vragen zijn en nogmaals; misschien schrik je ervan. Probeer hier
zeker zo correct mogelijk op te antwoorden. En als voor jou het antwoord ‘neen’ is, mag je dat
hier ook gewoon invullen. Dit is een algemene vragenlijst aan iedereen die graag aan de cursus
zou willen deelnemen om te zien of hij/zij iets aan onze cursus zou kunnen hebben of eerder
gebaat is bij een individuele begeleiding.
Heb je last van bepaalde angsten? Bv. piekeren, angst voor ziekten, angst voor paniekaanvallen,
angst voor bepaalde situaties of ruimten, angst voor controleverlies, angst voor besmetting,
specifieke fobieën, enz.
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
Heb je bepaalde lichamelijke aandoeningen? Zo ja, welke? Volg je hiervoor een behandeling?
Heb je last van hardhorigheid? Zo ja, draag je hiervoor een hoorapparaat?
Neem je medicatie? Zo ja, welke en voor welke aandoening?
Heb je last van concentratieproblemen door deze medicatie?
Heb je in het verleden een traumatische gebeurtenis meegemaakt? Heb je deze kunnen
verwerken?
3
Zijn er andere zaken waarvan je denkt dat we op de hoogte moeten zijn?
Ben je in behandeling bij een andere psycholoog, psychiater of hulpverlener? Voor welke
problematiek? Met welke regelmaat?
IV. Individueel gesprek
Wil je graag een individueel gesprek voor je aan de cursus begint? Dit is niet noodzakelijk. Je
kan dit vragen als je je onzeker voelt over de cursus, niet goed weet of je wel wil deelnemen,
enz.
0 Ja, ik wil een individueel gesprek.
0 Nee, ik vind een individueel gesprek niet noodzakelijk.
IV. Overleg met andere hulpverleners
Mag er, indien dit zinvol zou zijn, overleg gepleegd worden met de hulpverlener die je deze
cursus aanraadde?
Ja / Nee / Weet ik nog niet.
Tel.nr./Adres:
Zijn er zaken waarvan je liever niet wilt dat ze worden doorgegeven? Geef ze dan even door
aan jouw hulpverlener.
V. Andere opmerkingen of vragen
Heb je nog vragen of opmerkingen voor ons?
VII. Annuleringsvoorwaarden
Vermits je je plaats reserveert voor de gehele cursus is er geen restitutie van inschrijvingsgeld
mogelijk. Enkel in geval van medische overmacht (met medisch attest voor minstens 2 weken)
kan je jouw inschrijving verplaatsen naar een latere cursus (administratiekost 75 euro).
Dank je wel om de tijd te hebben genomen deze vragenlijst in te vullen!
4