intake-vragenlijst

Vragenlijst
Dank je wel voor je interesse in de 8-wekencursus!
Met deze vragenlijst willen wij graag enkele gegevens van jou verzamelen en een beter
zicht krijgen op een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op een groeps(cursus).
Vanzelfsprekend vallen deze gegevens onder het beroepsgeheim.
Probeer de vragenlijst zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen.
Mocht je liever een individueel gesprek wensen, dan vermeld je dat best op dit document.
Wanneer volg je deze cursus beter niet?
Het volgen van de cursus is niet aangewezen voor mensen die op dit moment in de acute
fase van een depressie zitten of een trauma aan het verwerken zijn. Ook als je lijdt aan
volgende problematieken: persoonlijkheidsproblematiek (borderline e.a.) of psychotische
problematiek, een agressie-problematiek of autisme is deze groepscursus niet geschikt.
Mochten er naast angst-, stress- en/of depressieve klachten nog andere psychische
klachten zijn, gaan we samen bekijken of deze cursus, op dit moment, geschikt is voor jou
of dat individuele therapie misschien een betere optie zou zijn.
I. Persoonsgegevens
Naam:
Geboortedatum:
Contactgegevens
Adres:
Email:
Vast telefoonnummer:
GSM:
Gezin en opleiding
Burgerlijke staat en gezinssituatie:
Indien van toepassing:
- Naam en leeftijd partner:
- Naam en leeftijd kinderen:
Diploma of gevolgde opleiding:
Huidig beroep/functie/studie:
1
II. Doorverwijzing en motivatie
Doorverwezen via (of: hoe heeft u de cursus gevonden):
Wat was de motivatie van de doorverwijzer om je naar de groepscursus te verwijzen?
Wat is jouw motivatie om deze groepscursus te volgen?
III. Achtergrond/klachten
Je hoeft natuurlijk geen last te hebben van specifieke klachten om deel te nemen. Deze
cursus is immers ook zeer geschikt als je aan zelfontplooiing en bewustwording wilt
werken en op die manier problemen vóór kan zijn.
Heb je bepaalde lichamelijke aandoeningen? Zo ja, welke? Volg je hiervoor een
behandeling? Heb je last van hardhorigheid? Zo ja, draag je hiervoor een hoorapparaat?
Neem je medicatie? Zo ja, welke en voor welke aandoening?
Heb je last van concentratieproblemen door deze medicatie?
Heb je momenteel last van een depressieve stemming? Hoe ernstig is die?
Heb je momenteel last van zelfmoordgedachten?
Heb je in het verleden ooit een depressie doorgemaakt?
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
Heb je last van bepaalde angsten? Bv. piekeren, angst voor ziekten, angst voor
paniekaanvallen, angst voor bepaalde situaties of ruimten, angst voor controleverlies,
angst voor besmetting, specifieke fobieën, enz.
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
2
Heb je last van stress, pijnklachten of psychosomatische klachten? Kan je hier een beetje
uitleg over geven?
Heb je last van andere psychische klachten of problemen? Bv. boosheid,
verslavingsproblematiek, relationele problemen, sociale of financiële problemen?
Heb je in het verleden een traumatische gebeurtenis meegemaakt? Heb je deze kunnen
verwerken?
Zijn er andere zaken waarvan je denkt dat we op de hoogte moeten zijn?
Ben je in behandeling bij een andere psycholoog, psychiater of hulpverlener? Voor welke
problematiek? Met welke regelmaat?
IV. Wens je een individueel gesprek?
Ja / Nee
V. Overleg met andere hulpverleners
Mag er, indien dit zinvol zou zijn, overleg gepleegd worden met de doorverwijzer
(huisarts/hulpverlener)?
Ja / Nee / Weet ik nog niet.
Tel.nr./Adres:
3
Zijn er zaken waarvan je liever niet wilt dat ze worden doorgegeven?
VI. Andere opmerkingen of vragen
Heb je nog vragen of opmerkingen voor ons?
VII. Factuurgegevens
Mogen wij je vragen je naam en adres duidelijk in te vullen (bij I, hierboven) zodat wij de
juiste gegevens hebben om een factuur te kunnen opmaken.
Ook als je particulier bent, zijn wij namelijk verplicht een factuur op te stellen.
Indien je andere factuurgegevens wenst te gebruiken, gelieve deze hieronder te
vermelden:
Adres:
BTW-nr:
VIII. Annuleringsvoorwaarden
Vermits je je plaats reserveert voor de gehele cursus is er geen restitutie van
inschrijvingsgeld mogelijk. Enkel in geval van medische overmacht (met medisch attest
voor minstens 2 weken) kan je jouw inschrijving verplaatsen naar een latere cursus
(administratiekost 75 euro).
Dank je wel om de tijd te hebben genomen deze vragenlijst in te vullen!
4