Vragenlijst - Blijf bij jezelf

Vragenlijst
Dank je wel voor je interesse in de 8-weken cursus!
Met deze vragenlijst willen wij graag enkele gegevens van jou verzamelen om een beter zicht
te krijgen op een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op een groeps(cursus).
Deze vragen kunnen soms afschrikken. Maar ze hebben enkel tot doel om te kunnen nagaan
of een groepscursus voor jou geschikt zou zijn, dan wel dat je meer zou hebben aan een
individueel traject.
Vanzelfsprekend vallen deze gegevens onder het beroepsgeheim en worden deze gegevens
enkel gebruikt om de cursus voor iedere deelnemer zo waardevol mogelijk te maken.
Probeer de vragenlijst zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen.
Mocht je liever een individueel gesprek wensen, dan vermeld je dat best op dit document.
Wanneer volg je deze cursus beter niet?
Het volgen van de cursus is niet aangewezen voor mensen die op dit moment in de acute fase
van een depressie zitten of een trauma aan het verwerken zijn. Ook als je lijdt aan volgende
problematieken: persoonlijkheidsproblematiek (borderline e.a.) of psychotische problematiek,
een agressie-problematiek of autisme is deze groepscursus niet geschikt en kies je best voor
de individuele begeleiding. Mochten er naast angst-, stress- en/of depressieve klachten nog
andere psychische klachten zijn, gaan we samen bekijken of deze cursus, op dit moment,
geschikt is voor jou of dat individuele therapie misschien een betere optie zou zijn.
I. Persoonsgegevens
Naam:
Leeftijd:
Contactgegevens
Email:
Vast telefoonnummer:
GSM:
Huidig beroep/functie/studie:
II. Doorverwijzing en motivatie
Doorverwezen via (of: Hoe heeft u de cursus gevonden?):
Wat was de motivatie van de doorverwijzer om je naar de groepscursus te verwijzen?
Wat is jouw motivatie om deze groepscursus te volgen?
III. Achtergrond/klachten
Je hoeft natuurlijk geen last te hebben van specifieke klachten om deel te nemen. Deze cursus
is immers ook zeer geschikt als je aan zelfontplooiing en bewustwording wilt werken en op
die manier problemen vóór kan zijn.
Heb je bepaalde lichamelijke aandoeningen? Zo ja, welke? Volg je hiervoor een behandeling?
Heb je last van hardhorigheid? Zo ja, draag je hiervoor een hoorapparaat?
Neem je medicatie? Zo ja, welke en voor welke aandoening?
Heb je last van concentratieproblemen door deze medicatie?
Heb je momenteel last van een depressieve stemming? Hoe ernstig is die?
Heb je momenteel last van zelfmoordgedachten?
Heb je in het verleden ooit een depressie doorgemaakt?
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
Heb je last van bepaalde angsten? Bv. piekeren, angst voor ziekten, angst voor
paniekaanvallen, angst voor bepaalde situaties of ruimten, angst voor controleverlies, angst
voor besmetting, specifieke fobieën, enz.
Kan je hier een beetje uitleg over geven?
Heb je last van stress, pijnklachten of psychosomatische klachten? Kan je hier een beetje
uitleg over geven?
Heb je last van andere psychische klachten of problemen? Bv. boosheid,
verslavingsproblematiek, relationele problemen, sociale of financiële problemen?
Heb je in het verleden een traumatische gebeurtenis meegemaakt? Heb je deze kunnen
verwerken?
Zijn er andere zaken waarvan je denkt dat we op de hoogte moeten zijn?
Ben je in behandeling bij een andere psycholoog, psychiater of hulpverlener? Voor welke
problematiek?
IV. Wens je een individueel gesprek?
Ja / Nee
V. Overleg met andere hulpverleners
Mag er, indien dit zinvol zou zijn, overleg gepleegd worden met de doorverwijzer
(huisarts/hulpverlener)?
Ja / Nee / Weet ik nog niet
Tel.nr./gegevens van doorverwijzer:
Zijn er zaken waarvan je liever niet wilt dat ze worden doorgegeven?
VI. Andere opmerkingen of vragen
Heb je nog vragen of opmerkingen voor ons?
VII. Annuleringsvoorwaarden
Vermits je je plaats reserveert voor de gehele cursus is er geen restitutie van
inschrijvingsgeld mogelijk. Enkel in geval van medische overmacht (met medisch attest voor
minstens 2 weken) kan je jouw inschrijving verplaatsen naar een latere cursus
(administratiekost 75 euro).
Verklaar je je akkoord met deze voorwaarden?
o Ja
o Neen. In dit geval kan je helaas niet deelnemen aan de cursus.
Dank je wel om de tijd te hebben genomen voor het invullen van deze vragenlijst!