Pap bij cervix onderzoek: 0 (onbetrouwbaar), I (niets), II

Pap bij cervix onderzoek: 0 (onbetrouwbaar), I (niets), II-IIIb (atypie), IV (ca in situ), V
(micro-invasief ca)
Choreon - buitenste vlies
Amnion - vlies om foetus.
Geavanceerd ultrageluid onderzoek - tussen de 18 en 22 weken vd zwangerschap. In
aanmerking komen vrouwen met een verhoogd risico (DM insuline afhankelijk, eerder kind
met afwijkingen, anti-epileptica, teratogene medicatie), afwijkingen die Bij eerder
onderzoek aan het licht kwamen.
Microbloedonderzoek (MBO) - door bij een ontsluiting van meer dan 3 cm in de
hoofdhuid van de foetus te prikken, wordt er bloed opgenonen waaruit de pH en zuurstof
saturatie kan worden bepaald.
Cardiotocogram (CTG) - onderzoek waarbij de hartslag van het kind samen met de
uterus activiteit wordt gemeten. Dit geeft continue informatie.
Inleiding
Het artificieel op gang brengen vd baring. Dit mbv prostaglandines bij een levensvatbaar
kind en misoprostol bij niet levensvatbare kinderen. Oxitocine kan ook.
Mechanische inleiding via amniotomie: vezen breken (voorwaarde is dat het hoofd goed
ingedaald is en dat de cervix voldoende is verstreken)
Indicaties zijn ernstige zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, groeivertraging,
dreigende IUVD, sepsis, HELLP, ernstige congenitale afwijkingen, dood, polyhydramnion,
langdurig gebroken vliezen, serotiniteit (laatgeboorte), bekkenbodeminstabiliteit.
Contra-indicaties: slechtevfoetale conditie, wanverhouding foetus/bekken,
liggingsafwijkingen, placenta praevia totalis, vasa praevia, ernstig gelaedeerde uterus.
Abortus
Spontane - eindiging vd zwangerschap voor de 16de week. 1/12 Oorzaak meestal
aanleg stoornissen van conceptus, chromosoomafwijkingen, immunologische
compatibiliteit, meerlingenzwangerschap, infectie (toxoplasmose, rubella, cytomegalie,
herpes, listeria, syphilis) of uteriene afwijkingen. Ook hogere leeftijd vd moeder,
hyperhomocysteinemie, ziekte v Wilson.
Abortus imminens (=dreigende abortus). Weinig bloedverlies door de vagina en licht
krampende pijn in de onderbuik in het eerste trimester bij aangetoonde zwangerschap.
Soepele buik, geen drukpijn. Intacte vrucht bij echo. Ostium internum gesloten.
Baarmoeder iets vergroot of normaal. Kan leiden tot een Abortus incipiens (=abortus in
gang). Hierbij is er een normale uterus grootteopen ostium, bloedverlies en pijn -> geen
intacte vrucht, gesloten ostium, geen bloedverlies.
Abortus incompletus - toename pijn in de onderbuik. Meer bloedverlies. Weefsel resten
blijven over en het ostium internum is toegankelijk. Kleine/ normale uterus, embryonale
delen bij echo.
Abortus completus - volledige uitstoting zwangerschap, inclusief chorionvlokken en
decidua. Kort krampende pijn en bloedverlies, ostium niet toegankelijk (dicht), uterus is
klein.
Missed abortion - kleine uterus, geen bloedverlies, embryonale delen zonder hartactie
bij echo, gesloten ostium.
Cyste van de klier van Bartholin - verstopte klier die normaal uitmond in het
vestibulum dicht bij de urethra. Pijnloos, maar door groote hinderlijk. De cyste kan
ontsteken en barrtholinitis of een abces van Barrtholin veroorzaken. Behandeling is
incisie, drainage en marsupialisatie (binnenwand vd cyste gehecht aan het epitheel van de
vulva. Zo ontstaat er een buideltje).
Gartner cyste - paravaginaal. Door resten vd buizen van Wolff. Pijnloos.
Lymfeklieren van de cervix zitten als eerste in de iliacale regio.
Partiele mola - triploid met zowel maternaal als paternaal DNA. Focale
trofoblastenproliferatie. Foetale of embryonale structuren aanwezig. Foetus congenitaal
misvormd. Geeft kans 1/200 op persisterende trofoblast.
Complete mola hydatidosa - oedemateus gezwollen villi met trofoblastaire hyperplasie.
DNA volledig van de vader. Kan homozygoot (=monospermatisch) of heterozygoot
(=dispermatisch) zijn. Geen embryonaal of foetaal weefsel. Complicaties: hyperemesis
gravidarum, maligne ontaarding, ontwikkelen van multiloculaire ovarium cystes. Geeft
kans 1/12 op persisterende trofoblast.
Gemiddeld bloed verlies bij vrouwen is tussen de 30-40 ml. Menorrargie is meer dan
80 ml bloedverlies.
Prolaps van de uterus wordt gemeten bij het persen. Classificatie volgens Baden. Een
graad 1 komt niet tot aan de introitus, graad 2 wel, graad 3 tot buiten de introitus en bij
een graad 4 komt ook de hele vagina naar buiten. Volgens POPQ is een stage 1 tot 1cm
voor de introitus, stage 2 1cm voor en 1 cm na, stage 3-4 daarbuiten.
Risicofactoren: verhoging vd intra-abdominale druk (veel hoesten - COPD, grotere buik tumor of adipositas, obstipatie) of verminderde steunfunctie (zwangerschap, geboorte,
veroudering, menopauze (=climacterium, oestrogeen tekort)).
Innervatie bekkenbodemspieren door de n.pudendus. Deze splitst zich in de
nn.rectales (die rectum en anushuid innerveren) en de nn.perinei (bekkenbodemspieren
en labia minora). De n.dorsalis clitoris verzorgt de clitoris. De n.ilio-inguinalis verzorgt de
labia majora.
Eeste generatie pil bevat lynestrenol of norethisteron, tweede generatie bevat
levonogestrel of norgestimaat en de derde generatie bevat desogestrel of gestodeen.

De derde generatie geeft meer kans op trombose dan de tweede generatie. De
tweede generatie geeft minder afbraak van het cervixslijm en het myometrium, waardoor
de kans bij het overslaan van een pil groter is.

De werking van de pil berust op een negative feedback op het
hypofyse/hypothalamus systeem, waardoor minder GNRH geproduceert wordt en de
hypofyse minder LH/FSH maakt.
Oestrogeen wordt door de granulozacellen van de ovarium follikel gevormd. Ze
produceren androgenen en oestrogeen. Oiv FSH worden de androgenen in oestrogenen
omgezet.
Oestrogeen toediening geeft een grotere kans op mammacarcinoom, trombose,
mastopatie, hypertriglyceridemie en baarmoeder bloeddingen. Het geeft ook minder
endometriumcarcinoom en coloncarcinoom.
Te veel productie geeft cysteuze glandulaire endometriumhyperplasie. Ook verhoogd risico
op endometriumcarcinoom.
Oestrogeen verlaagd de cerebrale noradrenaline spiegel en verlaagd de kans op fracturen.
ammenorrhoe|karyot
Syndroom v Asherman secundair|XX
Mayer-RokItansky-Kuster primair|XX
Hymen perferatus primair|XX
Androg.ong/testic.feminis primair|XY
Syndroom vTurner primair |XO
Syndroom vSwyer primair |XY
Resistent-ovarium-syndroom secundair |XX
Menopauze
secundair |XX
Hypofyse-adenoom met hyperprolactinemie
prim/secund |XX
Anorexia nervosa prim/secund|XX
Amenorroe bij inspanning secundair |XX
Syndroom vKallmann
primair |XX
Polycysteus-ovarium-syndr primair/sec|XX
Hymen inperforatus - volledig gesloten maagdenvlies. Primaire amenorroe, cyclisch
optredende buikpijnen, normale secundaire geslachtskenmerken. Behandeling door
resectie vh hymen en drainage van het oude bloed in de uterus.
Mayer-Rokitansky-Kuster - primaire amenorroe, aplasie vd vagina, vrijwel volledig
ontbrekende uterus, eenzijdige nier agnesie, normogonadotroop, normo-oestrogeen,
normale ovaria en secundaire geslachtskenmerken. Behandeling door vorming vagina,
maar zwangerschap is niet mogelijk (wel via draagmoeder)
Androgeneen-ongevoeligheidssyndroom (=testiculaire feminisatie) - primaire
amenorroe, genetisch en gonadaal man, partiele of totale androgeen ongevoeligheid,
vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken, spaarzame beharing, korte vagina, geen
uterus/tubae, intraintestinale testikels, hyperandrogeen. Behandeling verwijdering vd
testikels, hormoontherapie, maar geen zwangerschap.
Asherman - secundaire amenorroe, door intra-uterine adhesies (na curettage,
ontstekingen). Bifasische basale temperatuur curve (B.T.C.). Behandeling hysteroscopisch
klieven van adhesies en plaatsen van een IUCD.
Swyer - primaire amenorroe, genetisch man, dysgenetische gonaden, geen secundaire
geslachtskenmerken, normale vagina, uterus, tubae, hyper-gonadotroop, hypooestrogeen. Behandeling verwijdering testikels, hormoonsuppletie, zwangerschap via
eiceldonatie.
Klinefelter - azoospermie, hoog FSH, gynaecomastie. 47,XXY. 1/500. TDF aanwezig,
uitgroei van testes. Oiv testosteron groeien de buizen van Wolff. DHT geeft uitwendige
mannelijke genitalien. Toegenomen lengte, iets minder intelligent, kleine penis, geen
secundaire geslachtskenmerken, gynaecomastie, verhoogd risico op cryptorgisme (niet
volledige indaling vd testikels), mammacarcinoom en osteoporose.
In de puberteit snel verlies van testisfunctie, atrofie vd Leydig cellen en de tubuli semiferi.
Libidoverlies, erectiestoornissen, osteoporose.
Behandeling: vruchtbaarheid door IVF of ICSI (opprikken sperma).
CBAVD congenital bilateral absence of the vas deferens - komt voor als onderdeel
van CF. Zwangerschap via ICSI.
Sertoli cel only syndroom - hoge FSH, normale testosteron. Geen spermatogenese,
alleen Sertolli cellen. Groter risico op carcinoma in situ.
Sheehan - na een partus secundaire amenorroe. Door exessief bloedverlies -> uitval
hormonen hypofysevoorkwab. Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen, uitval schildklier en
bijnier. Behandeling complete hormoon suppletie. Zwangerschap door exogene toediening
gonadotrofienen
Kallmann - primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken, GnRH deficientie
in combinatie met anosmie, hypogonadotroop, hypo-oestrogeen. Behandeling hormoon
suppletie en pulsatiel GnRH toediening bij zwangerschaps wens.
Anorexia en extreme lichamelijke inspanning kunnen ook tot amenorroe leiden.
Polycysteus ovarium syndroom - oligomenorroe of secundaire amenorroe, adipositas,
hirsutisme, bilateraal vergrote ovaria, subfertiel. Kan familiair. Verhoogde kans op
endometriumcarcinoom, diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipedemie,
myocardinfarct.
Behandeling: voorkeur gaat uit naar dieetmaatregelen en anti-oestrogenen
(clomifeencitraat). Als dit niet helpt, dan gonadotrofinen (FSH, LH). Bij subfertiteit ovulatie
inductie, bij ontbreken zwangerschaps wens en oligomenorroe geven van combinatie
oestrogeen en progestagenen, bij hirsutisme de pil.
Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) - bij 1-2% van de kunstmatige
voortplantingstechnieken waarbij de ovaria gestimmuuleerd worden met FSH/LH. extreem
grote ovaria, nieuwvorming van bloedvaten met extra doorlaatbaarheid, waardoor
albumine, water en elektolyten weglekken. Ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem,
hypovolemie, hemoconcentratie, trombose en embolie.
Endometriumcarcinoom - ontstaat vaak in de fundus uteri. Primaire lymfeklierstations
langs de iliacale vaten en de aorta en v. cava. Metastaseert infiltratief, exofilatie vd tubae,
lymfogeen, hematogeen (long, bot, lever, hersenen). Meestal is het een adenocarcinoom
met ECPI-1 score.
Symptomen: bloedverlies, pyometra (pus in cavum uteri), sanguinolente fluor,
metrorrargien, laat pijn.
Diagnose: echo, hysteroscopie, histologie, cervix curretage.
Prognose: afhankejk van leeftijd (ouderslechter), stadium, mate van differentiate,
myometriuminfiltratie, vaso-invasie, lymfekliermetastasen, hoeveelheid oestrogeen
receptoren, DNA ploidie (saneuploid slechter). 5 Jaar overleving stadium I 74%, II 57%,
III 29%, IV 10%.
Behandeling: stadium I abdominale extripatie van uterus, tubae en ovaria,
postoperatieve radiitherapie. Stadium II radicale hysterectomie, pelviene lymfadenectomie,
sampling para-aortale klieren. Stadium III indien operabel zie stadium II, inoperabel dan
radiotherapie en daarna hysterectomie. Stadium IV cytostatica, radiotherapie,
prpgestatieva (progesteron bevordert de celdifferentiatie en remt de celdeling).
Endometriose - chronische buikpijn, secundaire dysmenorroe, dyspareunie. Dysurie of
dyschezie. Pijn is niet goed aan te wijzen. Viscerale pijn. Pijnlijke zwelling achterzijde
uterus bij onderzoek. Vaak op het cavum van Douglas en bij het ligamentum sacrouterinae. Vroege endometriose geeft kleine hemorragische haardjes in peritoneum. Late
endometriose geeft subfertiliteit.
Behandeling: NSAID en medroxyprogesteronacetaat of de pil (zonder stopweek).
Endometriomen - cysten in het ovarium, gevuld met chocolade achtige vloeistof (oud
bloed en afgestoten endometrium. Meestal dubbelzijdig en vaak vergroeid met het
gamentum latum. Geeft verhoogd CA125.
Adenomyosis - een vorm van endometriose die in de uterus wand voorkomt en voor
abnormaal uterien bloedverlies kan zorgen.
Post coitum test - Vruchtbaarheids onderzoek naar kwaliteit semen en ontvankelijkheid
cervix sijm. Als het slijm bij de vrouw dun, waterig, helder en zeer rekbaar is, moet er
door de partners worden gevreen. Daarna wordt er endocervicaal slijm opgezogen en
beoordeeld op hoeveelheid, rekbaarheid, aantal leukocyten en varenvorming. Ook wordt
geteld hoeveel bewegelijke zaadcellen er per gezichtsveld zijn (1 of meer genoeg).
Pijnstilling bij de zwangerschap
Bij het thuis bevallen mag geen medicamenteuze pijnbestrijding worden gebruikt. Alleen
psychoprofylaxe.
Pethidine/morfine - opiaatagonist. Intramusculair, werkt 4 uur. Veel langere halfwaarde
tijd bij foetus. Afname hartfrequentie foetus, later kan ademdepressie optreden.
Epidurale analgesie - tussen L2-3 in de peridurale ruimte ingebracht. De beste
pijnstilling. Wordt tijdens de uitdrijving gestopt om de persreflex niet te onserdrukken.
Bijwerkingen: hypotensie (vochttoediening nodig en zwangere moet op zij liggen om v
cava inferior niet dicht te drukken), koorts, foetale tachycardie, vaker stimmulatie met
oxitocine, meer vaginale kunstverlossingen en meer derde/vierde graads rupturen.
Braxton Hicks uterus contracties - komen voor gedurende de hele zwangerschap.
Leiden niet tot baring.
In partu komen - het beginnen met baren, heeft als voorteken het verstrijken van de
cervix.
Bij de geboorte is de hartslag vh kind tussen de 110 en de 150/min.
Bij vaginaal toucher bij de zwangerschap kan op POVIAS gelet worden: P=portio kwaliteit
(verstrekken, positie, weekheid), O=ontsluiting (in cm 1-10. Na 3 gaat het met 1cm/uur),
V=vliezen gebroken of niet, I=indaling (Hodgevlakken I-IV), A=aard (voorliggend deel),
S=stand (van het hoofd) en als extra nog B=bekken onderzoek.
Bij eerste kind duurt baring gemiddeld 12-24 uur. Bij tweede kind 4-8 uur.
Liggingen
Van gunstug naar niet gunstig: achterhoofdsligging, kruinligging, aangezichtsligging,
voorhoofdsligging.
Achterhoofdsligging, kruinligging en aangezichtsligging kunnen vaginaal worden geboren.
Voorhoofdsligging - voorhoofd komt als eerste in baringskanaal. Dit geeft een te grote
diameter. Onmogelijke baring. Keizersnede.
Hoge rechtstand - pijlnaad in de rechte (voor- achterwaarts) ecapud ter hoogte vd
bekkeningang. In positio occipito-pubica of occipito-sacralis. Bij moulage en geen
progressie keizersnede.
Diepe dwarsstand - dwarse stand op bekkenbodem.
Insnijden is als het hoofd wordt geboren, voordat de grootste diameter uit de vagina
steekt.
Staan - grootste diameter vh hoofd is geboren
Uitsnijden - rest vh hoofd wordt geboren als het grootste deel al er uit is.
Schouderdystorcie - de voorste schouder blijft bij de geboorte achter de symfyse
hangen. Geeft groot gevaar voor asfyxie en plexus brachialis laesie.
Predisponerend: macrosomie, langdurige ontsluiting/uitdrijving, bekkenanomalie,
kunstverlossing.
Behandeling: dwarsbed, episiotomie, McRoberts manouvre, suprapubische impressie,
schouder verplaatsen, achterste arm ontwikkelen.
Stuitliging - als inplaats het hoofd de billen als eerste eruit komen bij de bevalling.
Oorzaak: schedel afwijkingen, polyhydramnion, meerlingen, oligohydration, opklappen vd
benen, congenitale afwijkingen, placenta praevia, bekken vernauwing, uterus anomalie,
tumoren, uterus myomatosus.
Soorten: volkomen (voetligging) en onvolkomen (opgeslagen benen)
Komt bij 25% vd prematuren en bij 3% vd a terme kinderen voor.
Diagnose: handgrepen volgens Leopold, echo, vaginaal toucher.
Stuitextractie - Trekken aan de benen, neerhalen armen (Loveset manouvre),
Mauriceau manouvre.
Cerleclage - een ring om de cervixmond ter voorkoming van vroeggeboorte door cervix
insufficientie. Kan vaginaal of abdominaal worden ingebracht.
Cervixinsufficientie - onvoldoende afsluitende werking cervix. Vroeggeboorte in derde
trimester. Vrijwel pijnloze ontsluitingsfase en vlotte geboorte.
Placenta praevia - geheel of gedeeltelijke innesteling van de placenta over het ostium
internum vd cervix. 0,2-0,3%.
Typen: totalis (helemaal over ostium), lateralis (gedeeltelijk), marginalis (aan de rand) en
laagliggend.
Predisponerend zijn: uteruslitteken, tweelingenzwangerschap en roken.
Symptomen: pijnloos bloedverlies per vaginam (kan door prikkeling vd uterus tot
vroeggeboorte leiden), soms contracties. Residiverende liggingsafwijkingen.
Bij ingroei in de baarmoedermond hoge mortaliteit door hevig bloedverlies. Nooit vaginaal
toucher. Wel transvaginale echografie in eerste eenderde deel. Verifieren in 25-28ste
week.
Behandeling in ziekenhuis. Ijzertherapie, bloedtransfusie, 37-38ste week sectio
caesarea.
Foetus kan hypoxemisch worden door bloedverlies moeder of hypovolemisch door eigen
bloedverlies.
Solutio placentae - bij 0,2% vd zwangerschappen. Hoog risico voor moeder op shock,
DIC (diffuse intravasal coagulation). Risico bij foetus op hypoxie en sterfte. Hoog
herhalingsrisico (15-50%).
Oorzaak: ruptuur spiraalarterie(en)
Symptomen: acute heftige pijn, vaginaal bloedverlies (niet altijd), geconaheerde uterus,
weeen.
Diagnose: via echo (stolsel), stollingsafwijkingen, DIC.
Behandeling: bloedtransfusie, pijnstilling, ev correctie stolling, ev spoed keizersnee,
naonderzoek
Vruchtwater embolie - vruchtwater komt in het bloed van de moeder (1/50.000).
Hierdoor allergische reactie -> acute dyspneu, cyanose, shock, gedissemineerde
intravasale stolling. Behandeling: zuurstof toediening, beademing, pulmonale vasodilatatie,
shock bestrijding. 50% gaat dood.
Uterus ruptuur - door een litteken of door een te nauwe heup. 0,03%. Vaginaal
bloedverlies, buikpijn, tussen weeen drukpijnlijke OUS, haematurie, shock
soms symptoomloos. Pijn ook gedurende de weeenpauze. Na ruptuur bloed in de buik,
scherpe buik, geen voorliggend deel palpabel, soms kindsdelen palpabel onder de huid,
acute buik, snel daarop volgend shock en dood. Vrouwen met verhoogde kans moeten in
ziekenhuis baren.
Foeto-maternale transfusie - verbloeding kind zonder vaginaal bloedverlies. Veel
minder beweging van het kind. Sinusoidaal hartfrequentiepatroon of tachycardie.
Diagnose: Kleihauer-Bethke test. Hiermee worden foetale cellen in het maternale bloed
aangetoond.
Thalidomide (Softenon) - slaapmiddel dat als het tijdens de eerste twee maanden van
dE zwangerschap wordt gebruikt het focomeliesyndroom kan veroorzaken (partieel/totaal
afwezig zijn van de extremiteiten).
Diethylstilbestrol DES - hormoon preparaat dat tijdens gebruik in de zwangerschap
genitale afwijkingen in de kinderen en bij de dochters vergroot risico op vaginacarcinoom
(adenoom) geeft. Adenosis vd vagina, infantiele uterus (T uterus), te lage uimonding vd
urethra in de vagina. Het beeld van een hanenkam op de cervix.
Een DES uterus geeft verhoogde kans op abortus en buitenbaarmoederlijke zwangerschap,
maar de vrouw is niet minder vruchtbaar.
Controles: 1x/jaar cytologie.
Pre-eclampsie - bij zwangerschap blijft de dilatatie vd spiraalarterien uit, waarna dit
beeld kan optreden. Diagnose door hypertensie en proteinurie (>300mg/24uur) in de
tweede helft van de zwangerschap. Kans wordt verminderd door het gebruik van
magnesiumsulfaat. Het bloedvolume is lager of gelijk aan dat van een niet zwangere
vrouw. Hoge bloeddruk, lager HMV, hoger Hb en Ht,
perfusiestoornissen, slechte nierdoorstroming, stijging serum creatinine en urinezuur,
oligurie of anurie, leverbeschadiging (hoog ASAT, ALAT, LDH), soms levensbedreigende
hersenbloedingen, oedeem aan de onderbenen en voeten (indien ernstig ook aan de
handen en gelaat).
Eclampsie - gegeneraliseerde insulten, vergelijkbaar met epilepsie. Treedt op tijdens de
zwangerschap, baring of tijdEns de eerste week na de zwangerschap. Proteinurie,
motorische onrust, bewustzijnsverlies, verhoogde reflex prikkelbaarheid.
Vaak vooraf gegaan door ernstige hoofdpijn, visusstoornissenbovenbuikpijn.
HELLP-syndroom - hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count. 4-12% van
de vrouwen met pre-eclampsie. Zelden gedissemineerde intravasale stolling.
Predisponerend genetische/immunologische factoren, vaatlijden, nullparae, meerlingen
zwangerschap, mola hydatidosa, een vroege pre-eclampsie. Symptomen: hoofdpijn,
braken, tintellingen in de vingers, visus stoornissen (wazig zien, scotomen, amaurosis),
bandvormige pijn in de bovenbuik. Diagnose pre-eclampsie is hypertensie met proteinurie
die beide er eerst niet waren.
Oxitocine - wekt myometrium contracties op, waardoor het te gebruiken valt als middel
bij het inleiden van de baring. Productie in de hypofyse achterkwab.
Conraindicaties zijn een te groot hoofd foetus, littekens in de uterus, slechte harttonen,
meconium houdend vruchtwater, hypertone uterus, placenta praevia, dode foetus,
abruptio placentae. Hoge doses kunnen longoedeem en waterintoxicatie veroorzaken.
Oligohydramnion - het grootste pakket vruchtwater heeft maar 1-2 cm doorsnede.
Oorzaken: uteroplacentaire insufficientie, afwezig zijn vd nieren bij de foetus, atresie vd
urethra, gebroken vliezen.
Hydramnion - meer dan 1 liter vruchtwater. Oorzaken: gestoorde slikfunctie, tr
digestivus afsluiting (duodenum atresie), cardiale decompensatie, eiwitlekkage
(menyngomyelocele).
Polyhydramnion - het grootste pakket vruchtwater is 8 cm in doorsnede. Oorzaken:
hoge afsluiting vd tractus digestivus of vd luchtwegen bij de foetus, eiwit lekkage naar de
amnionholte of veneuze terugvloedvermindering.
Weeenremming - via beta-sympatico mimetica, calcium-entry blokkers en oxitocine
receptor blokker. Mag niet na 35 zwangerschaps week. Verdere contraindicaties: ernstige
pre-eclampsie, ernstige infectie, solutio placentae, vruchtdood, foetale nood, ernstige
congenitale afwijkingen.
Partus praematurus (preterme geboorte, vroeggeboorte, prematuur) - Meestal
vroegtijdige weeenactiviteit. 5% vd geboorten. Risico factoren: partiele abruptio
placentae, meerlingen, polyhydramnion (door congenitale afwijkingen,
rhesussensibilisatie), <20 jaar, >35 jaar, Afro-Caribisch, sociale omstandigheden, zware
arbeid, in de voorgeschiedenis (vroeggeboorte, cervixinsufficientie, conisatie, DES), uterus
afwijkingen, infectie.
Diagnose: uterus contracties met portioveranderingen, uterus contracties met
bloed/vruchtwater verlies, vruchtwater verlies.
Overlevingskansen: <24w = 0%, 26-27w = 55%, 28-29w = 75%, 30-31w = 85%, a
terme = 96%.
Behandeling:weeenremming (B-sympatico mimmetica tussen week 24 en 34) en
corticosteroiden. Geen weeenremming geven bij pre-eclampsie, abruptio placentae,
foetale groeiachterstand, vruchtdood.
Na de geboorte moet flesvoeding krijgen waarin (vergeleken met normale flesvoeding)
meer eiwit, vet en calcium zit.
Partus serotinus (postterme partus) - als de zwangerschap eindigd na een periode
>= 42 weken. Gaat gepaard met hogere morbiditeit en mortaliteit. Komt voor bij 4-14%
vd zwangeren. Extra onderzoek dat moet worden gedaan is cardiotocografie en echo.
Verhoogde kans op het moeten inleiden vd baring, meconium houdend vruchtwater,
kunstverlossing en keizersnede.
Behandeling: afwachten of inleiden vd baring. Baring moet plaats vinden bij een 2de
lijns zorgverlener.
Foetale nood - zodanige verandering van de foetale fysiologie dat de dood of
permanente beschadigingen spoedig kunnen optreden. Eerst hypoxemie (heeft gevolgen
voor het arteriele bloed), dan hypoxie (geeft schade aan de perifere weefsels) en dan
asfyxie (aantasting centralr organen) met zuurstof tekort, koolzuur ophoping, acidose,
schadelijke aminozuren, vrije radicalen, vaatbeschadiging, trombose, elektolyten
verstoring etc. Oorzaken: uteroplacentaire insufficientie, afklemming vd navelstreng,
bloedverlies en sepsis.
Diagnose: meconium lozing, bradycardie (gemeten door microbloedonderzoek MBO).
Tachycardie, bradycardie, gedurende 40 min geen acceleraties, decelleraties, stgende of
dalende basisfrequentie (stijging kan duiden op infectie. Daling kan wijzen op een abruptio
placentae)
Behandeling: weeenremming door bijv beta-sympatico mimetica, bij oligohydration
amnio-transfusie, bij meconium direct na geboorte neus en mond leegzuigen.
Tweelingen
Een dizygote tweeling heeft altijd een dichoriale diamniotische placenta. Andersom kan
een monozygote tweeling ook een dichoriale placenta hebben.
Splitsing van de bevruchte eicel voor de 4-5 dag geeft een dichoriale diamniotische
placenta.
Tussen de 4-10 dag, geeft een monochoriale diamniotische placenta.
Na de 10 dag een monochoriale monoamniotische placenta (geeft Siamese tweeling).
Siamese tweeling treedt op bij 1:50.000 monochoriale monoamniotische tweelingen op
(hebben 1 placenta).
Monochoriale tweelingen hebben meer kans op vroeggeboorte, groeiachterstand, abortus,
sterfte, afwijkingen, en op het transfuseur-transfuse-syndroom (TTTS), waarbij er
een derde circulatie is (mono-amniotisch, monochoriaal). De tweeling is met bloedvaten in
de gezamelijke placenta met elkaar verbonden. Hierbij kan een van de twee chronisch
bloed getransfuseerd krijgen van de ander. Hierdoor verschil in groei tussen de foetussen.
Als er eentje overlijd, dan krijgt de andere problemen zoals micricephali. Behandeling
door lasertherapie, herhaalde amniocentese of piercing amniontussenschot.
Bij foetale dood, waarbij er eentje blijft leven is dit in het eerste en tweede trimester niet
heel gevaarlijk, maar in het derde wel.
Hyperemesis gravidarum - exessief braken, gewichtsverlies en dehydratatie bij
zwangere vrouw. Oorzaak is verhoogd HCG. hoger risico bij mola en
meelingenzwangerschap.
Laboratorium test bij de geboorte: bloedgroep, rhesusfactoren, irregulaire
erytrocytenantistoffen, luesreactie, hepatitis B (HbsAg), HIV.
Diabetes Mellitus - geeft verhoogde kans op perinatale sterfte en congenitale
afwijkingen. Plotsenge foetus dood. Premature baring bij macrodomie (lang, zwaar, dikke
foetus) en bij polyhydramnion. Neonatale hypoglykemie is ook een gevaar, ook 30 min na
de geboorte. Daarom kin direct naar neonatologie overplaatsen.
Aangeraden wordt om nog voor de conceptie vh kind de glucose goed in te stellen ter
voorkoming van congenitale afwijkingen.
Pyelitis gravidarum - braken, hoge koorts, pijn in de flank (rechts), mictie klachten,
slagpijn in de nierloge, verhoogde kans op sepsis en vroeggeboorte. Dit door een
verminderde blaascapaciteit door compressie door de uterus.
Behandeling: infuus en antibiotica.
Herpes simplex (herpes gravidarum) - besmetting via sjmvliezen. Ook bij geboorte en
in de moeder. Alleen als de moeder 2 weken voor de baring voor het eerst besmet wordt
kan het gevaarlijk zijn voor de foetus. Dan herpes neonatorum. Dit geeft laesies vd huid,
mon, ogen, encephalitis, gedissemineerde infectie en hoge mortaliteit. Bij een besmetting
van de moeder in de laatste 2 weken, moet er een keizersnede gedaan worden.
Nageboorte - dit is de tijd tussen de geboorte van de baby en de placenta. Bij twijfel of
de placenta kan de Kustner greep worden uitgevoerd (navelstreng aanspannen en
boven de synfyse gedrukt. Zit die vast, dan trekt de navelstreng wat naar binnen). Bij
risico op verhoogd bloedverlies en bij ernstige ijzergebreksanemie kan het
nageboortetijdperk actief met oxitocine worden ingeleid. Manuele verwijdering van
de placenta bij het uitbjven van de geboorte er Van na 1 uur.
Chorionbiopsie - (vlokkentest) transcervicaal of transabdominaal 20mg chorionvilli
afgenomen. Tussen 10-12 week (niet voor tiende week!). Directe analyse mogelijk zonder
kweek (uitslagen binnen 2-6 dagen). Mesenchymcellen kunnen ook worden gekweekt
(resultaat na 2 weken bekend). Procedure risico op miskraam van 0,5% en algemeen
risico (zonder test) op spontane abortus 1-2%.
Vruchtwater punctie - transplacentair. Tussen de 16-17 week. Chromosoomanalyse
binnen 3 d bekend. Procedure risico 0,3% en algemeen risico op spontane abortus 0,5%.
Als deze voor week 14 worden afgenomen, dan is de kans op complicaties veel groter.
combi test - bepalen van de leeftijd, nekplodikte, free betaHCG, PAPP-A. Sensitiviteit van
90% in het eerste trimester. Testen in het eerste trimester heeft de voorkeur, omdat later
lagere sensitiviteit wordt behaald.
Down - prevalentie op het syndroom van Down is 1:550. Bij echo kunnen de volgende
markers wijzen op het syndroom: hartafwijkingen, korte femur lengte, vergrote nuchal
translucentie (NT, verdikte nekplooi). Kans op Down na 30ste verhoogd. In het begin vd
zwangerschap wordt het vaker gezien dan later (vanwege sterfte).
Geeft verhoogde kans op luchtweg infecties, leukemie, schildklier ziektes, duodenum
atresie en Hirschprung.
Edward syndroom (trisomie 18) - bij 1/3000. Klein bij geboorte, ernstige mentale
retardatie, hypoplastische longen, hartafwijkingen, buigings afwijkingen van de ledematen,
nier afwijkingen, cryptorchidisme.
Prognose: heel slecht.
Patau syndroom (trisomie 13) - middelijndefecten, gespleten lip en gehemelte,
ernstige mentale retardatie, doof, hart aandoeningen, cryptorchidisme.
Prognose: heel slecht.
Turner - 1/5000. Primaire amenorroe, klein, korte brede nek, schildvormige thorax,
cubitus valgus, geen secundaire geslachtskenmerken, wel normale uterus/vagina/tubae,
fibreuze gonaden, hypergonadotroop, hypo-oestrogeen.
10% heeft een coarctatio aortae, doofheid of lichte mentale retardatie.
Slechts 1% met XO wordt geboren. Associatie met coactatio aortae, hypertensie,
aanlegstoornissen vd nieren. Behandeling met groihormoon en oestrogeen. Zwangerschap
door eiceldonatie.
Azoospermie bij de man kan door microdeleties op het Y-chromosoom komen, maar
vaak ook door CF (cystische fibrose). De mutatie op het CF-gen gaat namelijk vaak
gepaard met congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens.
Dopamineagonisten - remmen de vorming van prolactine. Ze worden dus bij
hyperprolactinemie gegeven. Als de zwangerschap is ontstaan, dan wordt toediening
gestopt.
Het grootste aantal eicellen gaat voor de geboorte ten gronde. Uiteindelijk blijven er 500
over die bevrucht kunnen worden.
Oestrogeen - werking: verhoogt de uterine doorbloeding, systemische vasorelaxatie, stim
placentaire progesteronsynthese, stim hypofysaire prolactine productie, ontwikkeng
foetale bijnierfunctie, voorkomt virilisatie, initiatie van baring, bereid borsten voor op
lactatie. Productie in de granulosacellen onder invloed van FSH. Aromataseactiviteit in
perifeer vetweefsel geeft de vorming van oestron, dat 10X minder actief is dan
oestrogeen.
Progesteron - werking: myometrium relaxatie, locale immunosuppressie. Voor de
productie zijn de enzymen: steroid acute regulatory protein (star), cytochroom P450sec en
3beta-HSD nodig. Productie progesteron in de granulosacellen van het corpus luteum.
HCG - stimuleert de placentaire progesteronsynthese. Het is een zwangerschaps marker.
Testosteron - geproduceert in aanwezigheid van TDF in de testis. Geeft virilisatie.
Androgene steroiden - hebben naast hun viriliserende effect ook invloed op de
spermatogenese (leiden tot een afname van de productie van sperma).
Placenta fysiologie
Cotyledonen liggen vertakt in de intervilleuze ruimte en zorgt voor stabiliteit en contact
met moederjk bloed. In dE loop vd zwangerschap neemt de uteroplacentaire doorbloeding
toe. Ook de umbilicale bloedstroom neemt toe. bloedstroomsnelheid in de intravilleuze
ruimte is vergelijkbaar met die in een capillair.
Uitwisselingsorgaan: passief transport van bloedgassen, ketonen, vetzuren, vetoplosbare
vitaminen. O2 transport aangedreven door PO2 gradient/ stijlere zuurstofsaturatiecurve en
hogere hemoglobine concentratie bij de foetus. Glucose transport via gefaciliteerde
diffusie. Rest: aminozuren, wateroplosbare vitamines, ionen, sporenelementen via carriers
en eiwitten via pinocytose.
Barriere: fysiek, immunosuppressieve stoffen, HLA- antigen onderdrukking. Moederjk IgG
wordt naar foetus getransporteerd.
Productie: glucose omgezet in melkzuur, productie van glutamine, glycine, cholesterol en
hormonen (productie vooral in de syncytiotrofoblast).
Foetale fysiologie - hoger HMV, lage perifere weerstand, contractiekracht rechter
hartkamer groter, aanpassing HMV voornamejk door verandering in hartfrequentie. HMV
placenta 40%, foetus 60%. Drie shunts: ductus venosus, foramen ovale en ductus
arteriosus. Foetaal hemoglobine heeft een hogere affiniteit voor zuurstof. De zuurstof
dissociatiecurve ligt meer naar links. Zuurstof saturatie in de navelstreng 80%. In laatste
weken stijgt het niet foetale hemoglobine met 20% voor betere zuurstof afgifte. Arteria
umbilicale heeft een hogere zuurstof contractie dan de vena umbilicalis. De pH vh bloed is
meer dan 7.3 (is het minder dan 7.25, dan is er al lichte acidose). De hartfrequentie ligt
tussen de 110 en de 150 slagen/min met acceleraties bij beweging. Er is ook een
slaap/waak patroon in de hartfrequentie. Geen deceleraties.
Overgangssymptomen - veranderd menstruatiepatroon (onregelmatig, meer
bloedverlies), opvliegers (flushes = ineens warmer worden. Een vasomotoor verschijnsel.
Hiertegen helpt herstel vd oestrogeen spiegels (via verlagen vd cerebrale
noradrenalinespiegel) en aangepaste kleding. Ze kunnen van 1 jaar tot eer dan 5 jaar
aanhouden) en nachtelijk transpireren (ook vasomotoor verschijnsel), urogenitale
atrofie (vagina en urineweg atrofie. Vaak prolaps klachten. Afscheiding, jeuk, droogheid,
dyspareuni, bloedverlies, libidoverlies. Toediening van oestrogeen helpt binnen enkele
maanden)
Auto-immuun trombocytopenie ITP - gevolg kan trombopenie zijn. Antistoffen
kunnen de placenta passeren en ook trombopenie bij de foetus veroorzaken.
Allo-immuun trombocytopenie - de moeder maakt antistoffen tegen de trombocyten
vh kind. Gevolg zijn hersen bloedingen.
Trichomoniasis - trichomonas vaginalis, een facultatief anaeroob eencellige die in de
fluor vaginalis zit. Overdracht seksueel en verticaal. symptomen zijn smerige fluor,
dyspareunie, bloedverlies en dysurie. Behandeling nitro-imidazol of evt cotrimoxazol.
Chlamidia trachomatis - gram negative bacterie, vernietigd kubisch epitheel. Kan
verticaal overgaan op kind. Dan kan conjunctivitis, opthalmitis en pneumonia. Ook
vroeggeboorte, gebroken vliezen, dysmaturiteit. Bij vrouw endometritis, salpingitis,
perihepatitis, adnexitis, bartholnitis en conjunctivitis, tubaire infertiliteit, peritonitis.
Bij man epididymitis.
Behandeling erytomycine, amoxicilline ook partner.
Diagnose door PCR/LCR van materiaal uit de cervix en/of urethra.
Candida - meestal candida albicans. Meestal niet bevaarlijk, behalve bij een IUD, cerclage
of bij tweelingen met ontsluiting. Dan vruchtdood.
De combinatie pil verergert de infectie. Bij een antibiotica behandeling kan het makkelijker
ontstaan.
Behandeling: clotrimazol, micronazol.
Congenitale rubella - vroege besmetting geeft afwijkingen van ogen, hart en hersenen.
Late infectie geeft hepatitis, trombocytopenische purpura, interstitiele pneumonie.
Congenitale cytomegalie CMV - geeft laag geboorte gewicht, hepatosplenomegalie,
microcefalie, chorioretinitis, cerebrale verkalking. Rest krijgt later psychomotore retardatie,
doofheid, visusstoornissen. Besmetting intra-uterien, via moedermelk en bloedtransfusie.
Lijst afwijkingen lijkt erg op die van toxoplasmose.
Geen therapie.
Listerosis - infectie met gram positieve staafvormige bacterie. Kan sepsis, meningitis
geven. Kleine necrotiserende plekjes op de huid.
Behandeling: ampicilline.
Enterovirus - ECHO-virus en Coxsackie-virus. Besmetting verticaal of nosocomiaal. Milde
meningitis. Echter in eerste 2 weken ernstige encefalitis, waarbij hersenen, hart, nieren en
leve meedoen.
Parvovirus B19 - geeft bij de foetus beenmergaplasie, hartfalen, hydrops foetalis, IUVD,
abortus. Ook 5de ziekte genoemd
Varicella - kan abortus, IUVD, varicella embryopathie (groeivertraging, aplasie, littekens
op ledematen). De neonaat kan ook besmet worden.
Congenitale toxoplasmose - Besmetting via rauw vlees, kattenbak, tuin. Alleen
problemen bij foetus bij primoinfectie. Transmissie naar foetus vooral in derde trimester.
Symptomen: Besmette foetus krijgt verhoogde kans op abortus, trombocytopenie bij
moeder, icterus bij moeder, exantheem, hydrocephalus, microcefalie, mentale retardatie,
periventriculaire calcificaties, epilepsie, opticusatrofie, chorioretinitis, uveitis, microftalmie
en hepatosplenomegalie.
Behandeling: antibiotica (spiramycine)
Lues (syfilis) - door Treponema palladum. Symptomen zoals bij toxoplasmose met
daarnaast osteachondritis, osteitis en periostitis in de lange pijpbeenderen.
Zuigelingensterfte - aantal kinderen dat binnen 12 maanden dood gaat per 1000
levendgeborenen.
Neonatale sterfte - kinderen die in de eerste 4 weken dood gaan per 1000
levendgeborenen.
Perinatale sterfte - doodgeborenen+ sterfte in de eerste levendsweek per 1000 levend
en doodgeborenen.
Foramen ovale - sluit na de geboorte door stijging van de druk in het linker atium.
Anatomische sluiting pas na maanden.
Ductus arteriosus - sluiting door stijging vd arteriele zuurstof spanning en dang vd
prostaglandine EI productie. Anatomische sluiting na 2 weken.
Necotiserende enterocolitis NEC - necrose vd darm. Vooral bij vroeggeborenen in de
eerste levensmaand. Symptomen: opgezette buik, retentie van voeding, ileus, bloedverlies
bij ontlasting, lethargie, apnoe, bradycardie, trombopenie, neutropenie, metabole acidose.
Darmperfpratie. Oorzaken: voeding, ischemie vd darmmucosa en infectie. Behandeling:
parenterale Voeding en antibiotica.
GBS sepsis - besmetting via het geboorte kanaal. Symptomen moeilijk te onderscheiden
van IRDS. Hoge mortaliteit.
E. Coli sepsis - vergeijkbaar met GBS. Besmetting tijdens de partus als in de eerste
weken na partus.
Condyloma acuminata - goedaardige afwijking (wratten). Door HPV (humaan
papillomavirus) infectie. Bij 1 op de 1000. Lijkt op verruceus carcinoom. De helft gaat
spontaan in regressie. Condoomgebruik heeft geen zin.
Diagnose: klinische aspect, zonodig colposcopisch. PCR voor het aantonen van HPV.
Behandeling: cryochirurgie, electroaglutatie, excisie, CO2-laser, podofyllotoxine
(ontraden en al zeker niet tijdens de zwangerschap), 5-fluorouracilcreme (niet tijdens
zwangerschap)
Complicaties: zeer lage besmettingskans van kind.
Cervixcarcinoom - 75% is plaveiselcelcarcinoom. Uitbreiding per continuitatem,
lymfogeen en hematogeen (lever, long, botten). 25% Adenocarcinoom. HR-HPV is een
belangrijke risicofactor.
Meestal eerst symptoomloos (stadium I-IIa), later contactbloedingen, abnormaal vaginaal
bloedverlies, abnormale fluor vaginalis (stadium Ib-IIIb). Bij metastasering
mictiestoornissen, defecatirstoornissen, pijn in de onderbuik/laag in de rug en bilstreek,
lymfoedeem (stadium IV-IVb).
Behandeling: stadium I-IIb radicale hysterectomie en pelviene lymfadenectomie. Stadium
IIb-IIIb radiotherapie.
Vulvaire intra epitheliale neoplasie (VIN) - Geeft jeuk, irritatie, brandende pijn en
dyspareunie. Onderzoek via biopten. Behandeling via corticosteroidencreme,
laservaporisatie of skinning vulvvectomie.
Oveariumcarcinomen - vaak dodelijk. Familiaire predispositie. Multi pariteit beschermt,
evenals orale anticonceptie.
Polycysteus-ovariumsyndroom - overstimmulatie met oestrogeen. Correleert met
endometriumcarcinoom.
Testis:
Seminoom - 20-50j. Metastaseert laat lymfogeen. Marker: HCG.
Embryonaalcelcarcinoom - 20-30j. Metastaseert hematogeen. Marker: HCG en alfafoetoproteine.
Dooierzaktumor - <3j. Agressief. Marker: alfa-foetoproteine.
Teratoom matuur - <10j. Benigne.
Teratoom immatuur - >20j. Vaak na chemotherapie. Marker: HCG alfa-foetoproteine.
Chorioncarcinoom - 20-30j. Agressief.marker: HCG.
Teratoom (dermoidcyste) - goedaardige kiemceltumor. Kan alle soorten menselijk
weefsel bevatten. 15% komt bilateraal voor. Indien het actief schildklier weefsel bevat
wordt het een struma ovarii genoemd.
Dysgerminoom - kiemceltumor. 15% komt bilateraal voor. Metastaseert vaak
lymfogeen. Gevoelig voor radiotherapie en cytostatica. Dit samen met unilaterale
adnexextripatie is de behandeling. Kunnen B-hcg (=marker) produceren. Gunstige
prognose.
Endodermale sinustumoren - unilateraal, zeer agressief. Produceren a-foetoproteine
(=marker). Behandeling chirurgisch + combinatiechemotherapeutisch. Matige prognose.
Zwangere - veranderingen door corpus luteum (voor 7de week) en foetoplacentaire
eenheid (na 7de week) geeft:
Endocrinologisch:
vergrote schildklier (toename thyroxine bindende globuline TBG, afname circulerend
jodium, meer jodiumklaring, meer totaal T4, normaal vrij T4. TSH en TBG passeren de
placenta), vergrote bijnieren (zona fasciculata groter, meer actief cortisol, meer
corticoid bindend globuline CBG, verhoogde desoxycorticosteron DOC - laatste door
foetoplacentaire eenheid), vergrote pancreas (beta-cel vermeerdering, meer insuline,
meer insuline ongevoeligheid, daling van 10% glucose), vergrote
hypothalamus/hypofyse (weinig invloed door uitdoving door prolactine uit de
placenta)
Organen:
Nieren - hogere glomerulaire filtratie snelheid. Hogere nierdoorbloeding, meer
natriumfiltratie, geen effect op bicarbonaat (wel door hyperventilatie uitgescheden)
Longen - diafragmahoogstand, 40% toename teugvolume, 2X zo hoog
ademminuutvolume. Dit geeft een fysiologische hyperventilatie. Toename zuurstof
consumptie.
Tekenen van zwangerschap:
-blauwrode verkleuring vulva, portio en vagina (teken van Chadwick)
-weke consistentie vd cervix/uterus overgang (teken v Hegar)
-uterus asymetrisch vergroot (teken v Piskacek)
Foeto-placentaire eenheid - de foetus en placenta als endocrien systeem.
Discongruentie - wanneer de omvang vd uterus meer dan 2-4 weken afwijkt van de
verwachte waarde, dan is er een positieve (te grote) of een negative (te kleine)
discongruentie.
De fundus hoogte: bij 16 w. 1/3 navel/symfyse afstand, 2/3 bij 20 w., navelhoogte Bij 24
w., 1/2 navel/xyphoid afstand bij 32 w en xyphoid afstand a terme.
Na 30 w. Kan de ligging vh kind worden gevoeld met de handgrepen v Leopold:
-eerste: met 2 handede fundus voelen. Bepaald wordt welk deel in de fundus zit. De stuit
is een groot, vastelastisch, onregelmatig deel dat met de romp meebeweegt. Het hoofd is
een harde, gladde, regelmatige en balloterende (bewegelijke) weerstand.
-tweede: aan de zijkanten van de buik gevoeld om te bepalen of er een rug zit.
-derde: voelen aan het voorliggend deel ter beoordeling vd indaling.
-vierde: ter beoordeling van de indaling vh voorliggend deel.
C.b.b.I - caput (hoofd) bewegelijk boven de bekkeningang
C.b.I.b.I - caput bewegelijk in de bekkeningang
C.v.I.b.I - caput vast in bekkeningang.
A.a.v. - achterhoofdsligging, met achterhoofd voor. Na eevoldragen zwangerschap in 95%
vd gevallen.
A.a.l.v. - achterhoofdsligging, met achterhoofd links voor. (2/3 vd gevallen)
A.a.r.a. - achterhoofdsligging, met achterhoofd rechts achter. (1/3 vd gevallen)
A.a.r.v. - achterhoofdsligging, met achterhoofd rechts voor. (6% vd gevallen)
A.a.l.a. - achterhoofdsligging, met achterhoofd links achter. (3% vd gevallen)
A.a.a. - achterhoofdsligging met achterhoofd achter. Vergt een kunstverlossing.
Spildraai
Inwendige: het achterhoofd vh kind tijdens passage vh baringskanaal naar voren draait.
Komt tot stand door weeen, weerstand weke baringskanaal, vorm benige baringskanaal,
verschil in buigbaarheid onderdelen kind. Voor de inwendige spildraai is een excentrische
aanhechting vd foetale schedel aan de wervelkolom nodig.
Uitwendige: na geboorte vh hoofd, draait het hoofd terug naar de rug vh kind.
Hodge vlakken - voor de beoordeling vd indaling. H1 is de bekkeningang, H2 de
onderrand vd symfyse, H3 vlak door spina ischiadicae (na dit vlak is vaginale geboorte
mogeijk), H4 vlak door punt v os coccygis.
Zwangerschaps diabetes - door resistentie voor insuline door hpl, progesteron,
oestrogeen en cortisol en te weinig insuline productie. Geeft hetzelde beeld als diabetes
mellitus, alleen komen er bij zwangerschaps diabetes geen congenitale afwijkingen voor.
Diagnose via orale glucosetolerantietest.
Hartziekten en zwangerschap - tijdens zwangerschap grotere belasting van het hart.
Bij pulmonale hypertensie, ernstige cardiomyopathie, Eisenmenger-syndroom, coarctatio
aorta, aortastenose, sundroom v Marfan moet zwangerschap worden ontraden. Bij de rest
endocarditisprofylaxe bij complicatirs en voor de rest rust, ziekenhuisopname, ontstolling
(bij klepproblemen/boezemfibrilleren), digitaliseren, antibioticaprofylaxe.
Fysiologie vd kraamperiode
Veranderingen in de vrouw tijdens de kraamperiode worden ontzwangering genoemd.
-Uterus na d 1ste dag 1 vinger bovede navel, na 2 weken onder het symfyse niveau en na
6 weken op normale grootte. De cervix is na deb7de dag gesloten. Regeneratie van de
beschadigde uterus binnen 2 weken. Vanaf 4 weken is nidatie (innesteling vd eicel)
mogeijk. Het FSH stijgt.
-Het ostium cervicitis wordt wat wijder en spleetvormig. -Vagina blijft wat wijder, de rugae
binnen 4 weken terug.
-Blaas meestal wat wijder en beschadigd, tonus verlaagd, residu vorming en verminderde
mictiedrang, bij 4% urineretentie, 2-4 weken voor herstel (soms blijft incontinentie).
-Anus sfyncter die beschadigd is kan tot incontinentia alvi en flatulentie leiden.
-Vaak obstipatie, verlaagde darmtonus
-striae op de buikwand
-daling stollingsfactoren -> lager risico op trombose.
-stijging HMV in de eerste dagen, meer urine productie en lager lichaamsgewicht.
-veneuze tonus hoger. Hierdoor verdwijnen of verminderen de varices.
-neiging tot hypoglycaemie.
-Er mag geen koorts zijn tijdens kraamperiode, wel verhoging.
-er kunnen naweeen optreden, vooral bij multiparae.
-lochia (afgestoten bloed en necrotische decidua) in eerste 1-3 dagen rood (rubra), 4-12
dag bruin, daarna witter (alba). Stinkende lochia wijst op infectie.
-stijging fundus of een blijvend slecht contraherende uterus wijzen op ophoping van bloed
of een placentarest.
-bij een pijnjk perineum kan lidocaine worden gegeven.
Pathologie vh kraambed
koorts en geen ontsteking:
zogstuwing, tromboembolische processen (kraambeen, v. ovarica trombose, sinus sagitalis
superior en longembolie)
koorts en ontsteking:
endometritis, urineweg infedties, mamma abces of ontsteking.
zonder koorts:
subinvolutio uteri (placenta rest, lochia retentie), vulva hematoom, dehiscentie
episiotomie, ruptuur, hojorroiden, stress incontinentie, anemie, accessoir tepelweefsel (oa
onder de oksels wat gaat zwellen), puerperale psychose, postnatale depressie.
Postnatale depressie - vooral 8-20 weken post partum, bij 6%. Symptomen: somber,
geirriteerd, verwaarlozing, slapeloosheid, geen eetlust, concenrratieverlies.
Een strak leefpatroon en vermindering vd stress zijn nodig.
Puerperale psychose - ontstaat meestal in de 1-2 week post partum. Bij 0,1-0,2%.
Rusteloosheid, angst, paranoidie. Gevaarlijk voor moeder en kind.
Lactogenese - ontstaat na de geboorte vd placenta, omdat oestrogeen, progesteron en
hpl dalen. Prolactine wordt niet meer geremd.
Galactopoese - proces van secretie en excretie van moedermelk. Prikkel hiervoor is het
zuigen aan de tepel (zogstimulus). De prolactine stijgt (maximaal bij einde voeding).
Oxitocine stimmuleert de contractie rondom de ductuli voor melk uitdrijving
(toeschietreflex. Kan ook psychogeen worden beinvloed).
Melk vd eerste dagen heet colostrum. Deze bevat minder vet en koolhydraten.
Moedermelk bevat veel water, eiwitren (caseine, immunoglobinen), lactise, vitaminen en
vet. Licht laxerend. Vergeleken met koemelk zitten er minder eiwitten en meer
koolhydraten/vetten in.
Zogstimulus
Ontstaat bij het zuigen aan de tepel. Gevolg:
1. Minder dopamine afgifte door de hypothalamus -> meer prolactine prod door hypofyse
voorkwab -> melk productie.
2. Minder gonadotrofine releasing hormone door de hypothalamus -> minder LH productie
door hypofyse voorkwab -> remming vd ovulatie
3. Meer oxitocine productie door de hypothalamus -> meer afgifte van oxitocine door de
hypofyse achterkwab -> afgifte van melk.
Lactatieremming - vanwege pijnijke stuwing. Strakke BH, pijnstillers, stoppen met melk
geven. Helpt het niet, dan dopamine antagonisten.
Postpartumdepressie - indien langer dan 2-4 dagen na bevalling depressieve stemming.
HELLP syndroom - hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count. Bij 4-12% van
de zwangeren met pre-eclampsie. Gedissemineerde intravasale stolling. Bovenbuikspijn,
misselijkheid en braken.
Roken - geeft verminderde vruchtbaarheid. Risico op spontane abortus, extra-uterine
graviditeit, intra-uterine groeivertraging, kleinere schedelomtrek, placenta praevia,
abruptio placentae, vroegtijdig bregevd vliezen, prematuriteit, perinatale sterfte,
wiegendood, ontwikkelings- en gedragsstoornissen.
Alcohol - meer dan 7 glazen/week geeft verhoogde kans op dysmaturiteit, hype
activuteit. Fors gebruik geeft foetaal alcohol syndroom (dysmaturiteit, beschadigd CNS en
aangezicht dysmorfien). Alcohol gaat ook over in de borstvoeding.
Cafeine - overmatig gebruik tijdens de zwangerschap geeft Verhoogd risico op miskramen
en laag geboorte gewicht. Oorzaak is vasoconstrictie.
Hyaline-membranenziekte / IRDS (infantory respiratory distress syndrome) - voor de
34 zwangerschaps week (behalve Bij DM). Door structurele onrijpheid vd longen,
vertraagde resorptie van longvocht en onvoldoende productie en uitscheiding van
surfactant.
Symptomen: intercostale/ subcostale en sternale intrekkingen, neusvleugelen, expiratoir
kreunen, minder ademgeruis, cyanose, tachypneu (>60/min), apnoe, luchtbronchogram,
pH laag.
Behandeling: voorkomen van vroeggeboorte, toediening van corticosterden, extra zuurstof
toedienen / CPAP / kunstmatige beademing, exogeen surfactant.
Complicaties: pneumothorax, intraventriculaire bloedingen, open blijven vd ductus Botalli,
hersen beschadiging, chronische longschade.
Peri- of intraventriculaire bloedingen IVH - door hypoxie/hypercapnie/bloeddruk
schommelingen bij prematuren. Uitgaande vh subependymaal weefsel (graad I volgens
Papile), zijventrikels (graad II), abnormale dilatatie zijventrikels (graag III),
periventriculaire hersenparenchym (graad IV).
Periventriculaire leukomalacie PVL - door weefselverval rond ventrikels. Na 3-6
weken ontstaan kysten die later verdwijnen en hierdoor grotere ventrikels vormen. Groot
risico op psychomotore retardatie en spasticiteit. Zichtbaar op echo als flairing (echodense
hersengedeeltes) rond de zijventrikels. Slechtere prognose dan IVL.
TORCHES - toxoplasmose, others (treponema pallidum, neisseria gonorrhoea, groep B
streptococcen, hepatitis B, chlamidya trachomatis), rubella, CMV, herpes simplex, syphilis.
Dit zijn de infecties die de placenta kunnen passeren.
Icterus neonatorum - de bilirubine productie vd pasgeborene is 2-3x zo groot als die
van een volwassene. Door te grote afbraak kan de lever het vaak niet meer aan. Het
ongeconjungeerde bilirubine is dan hoog.
Bij 10-30% vd zuigelingen ontstaat er icterus als gevolg van borst/flesvoeding.
Is het geconjungeerde bilirubine verhoogd, dan kan er galctosemie of obstructie icterus
zijn. ook als de icterus langer dan 1 week duurt.
Behandeling van icterus kan zijn door blauw licht (bilirubine wordt dan omgezet in
oplosbare isomeren die kunnen worden uitgescheden), wisseltransfusie.
Ductus epididymis - 5 meter lang, opgerold. aan de binnenkant bekleed met atypische
microvilli die voor absorptie van testikulair vocht, fagocytose van oude spermacellen,
vorming van glycoproteinen, glycofosforylchlorine. Heeft een circulaire spierlaag en in het
staart gedeelte zijn er drie spierlagen.
Vas deferens - rechte afvoergang die samen met bloedvaten, lymfevaten en zenuwbanen
loopt. Drie spierlagen, de dikke spierlaag zorgt voor voortbeweging vd spermacellen.
Oocyten - eerst mitotische deling, dan rond derde trimester vd zwangerschap eerste
meyotische deling. Bij fertilisatie tweede meyotische deling.
Placenta - de trofoblasten groeien in de spiraalarterien. De kinderlijke vaten groeien in de
intervilleuze ruimte waar het moederlijk bloed zit, maar er is geen direct contact. Er is
contact tussen de hechtvlokken en de decidua basas.
Sterilisatie - bij de vrouw komt er in 2% vd gevallen alsnog een zwangerschap (door
rekanalisatie of door procedure fout). Refertilisatie is in 80% succesvol (maar 2% is extra
uterien).
Bij de man is de sterilisatie (vasectomie) voor 0,15% onbetrouwbaar. Refertilisatie slechts
in 50% vd gevallen mogelijk.
Vaginale ring (NuvaRing) - anticonceptie. bevat oestrogeen en progestageen, blijft
voor 3 weken zitten, waarna een stopweek. Kan gedurende 3 uur verwijderd worden,
zonder vermindering vd werking. Indicaties zijn braken, moeite met dagelij
ks pil slikken. Niet bij afwijkingen vd vagina en dezelfde contra-indicaties als van de pil.
Transdermale pleister (Evra) - anticonceptie. bevat oestrogeen en progestageen, blijft
1 week zitten. Na 3 weken een stopweek. Opbrengen op schoon stuk huid (behalve op
borsten) en plek afwisselen. Niet bij vrouwen zwaarder dan 90kg en dezelfde contraindicaties als van de pil.
Spiraaltje (IUD - Intra uterine device) - zorgt voor een aseptische ontstekingsreactie
Van het endometrium waardoor een spermicide effect. In minder dan 1% vd gevallen
bevruchting, 0,5% zwangerschap. Werkzaamheid 5 jaar. Kans op PID in de eerste 3
weken verhoogd. De kans op EUG is niet hoger, maar bij de zwangerschappen 20%.
Nadelen zijn menorrhagie, dysmenorroe, door uterus contracties kan het uitgedreven
worden.
Hormonale intra uteriene systeem IUS - enige in Nederland is Mirena. Geeft kleine
dosis levonorgestel (progestativum) af. Hoge betrouwbaarheid. Geeft atrofie van
endometrium, waardoor minder bloeddingen. Ze kunnen wel onregelmatig optreden.
POP - prostagen only pil (=minipil). Niet meer verkrijgbaar. Indicatie bij borstvoeding,
oestrogeen neveneffecten, heftige menstruaties bij de pil.
Van meest betrouwbare naar minst betrouwbare anticonceptie: combinatiepil ->
sterilisatie -> levonorgestel IUS (Mirena).
Pearl-index - zwangerschapscijfer, uitgedrukt in het aantal zwangerschappen per1200
expositiecycli. Hiermee wordt de betrouwbaarheid van anticonceptiemethodes uitgedrukt.
Het is (aantal zwangerschappen x 12 x100)/aantal expositiecycli. Een index van 2 geeft
aan dat van de 100 vrouwen gedurende 12 cycli 2 zwanger werden.
Coitus interruptus - penis uit vagina voor ejaculatie. Niet erg betrouwbaar. Meestal al
sperma voor ejaculatie en door over de vulva te ejaculeren kan het sperma ook de cervix
bereiken. Pearl index van 12-38.
Lactatie amenorroe methode (LAM) - anticonceptiemethode door borstvoeding.
Voorwaarden zijn volledige borstvoeding, geen bloedverlies na 56 dagen post partum.
Maximaal 6 maanden werkzaam. Binnen deze tijd Pearl index 1-2.
Condoom - Pearl index 3-6. Wordt vaak verkeerd aangebracht.
Vrouwen condoom - Pearl index 1-6
Combinatiepil - met FSH en LH afgifte. Progestageen zorgt voor de ovulatie remming en
het oestrogeen voor de cyclusbeheersing. Pearl index 0,35. Geeft verhoogd trombose
risico (vooral in het eerste jaar. Tweede generatie pil geeft het minder. Roken in
combknatie met pilgebruik geeft voornamelijk hogere kans op myocardinfarct). Verdere
voordelen zijn: cyclusregulatie, minder bloedverlies, minder dysmenorroe/ ovariumcysten
(niet bij de sub 30 pil)/ myomen/ endometriumcarcinoom/ ovariumcarcinoom.
De eerste keus zijn monofasische, sub 50, 2de generatie progestageen pillen.
Periodieke onthouding - de kans op zwangerschap is het grootst 2 dagen voor de
ovulatie (maar ook al een week ervoor) en zo goed als 0 na de ovulatie.
Menopauze - FSH, LH stijgen, oestron, oestradiol dalen en ovarium produceert
androsteendion en testosteron. De memopauze is een cofactor bij het ontstaan van
osteoporose, hart en vaatziekten, dementie en coloncarcinoom. Een vroeg optredende
menopauze geeft onderandere hierdoor een kortere levensverwachting.
Het toedienen van oestrogeen + progesteron is de kans op mammacarcinoom verhoogd
bij langdurig gebruik. Het verlaagd het risico op coloncarcinoom.
Premenopauze - periode van 4 jaar voortot aan de menopauze. 3 jaar voor het begin
van de menopauze begint het FSH te stijgen door het tekort aan inhibin B producerende
follikels. Het geeft ook een verkorting vd cyclus.
Zo rond 1 jaar voor de menopauze begint het oestrogeen te dalen tot een minimun bij
twee jaar na de menopauze.
De androgeen spiegels veranderen nauwelijks rond de menopauze.
Postmenopauze - 1 jaar na de menopauze.
Borderline ovariumtumoren - tussen goedaardig en kwaadaardig in. Cellulaire atypie
zonder stroma invasie. Wel metastasering. 2/100.000. Goede prognose. Vrouwen zijn
meestal wat jonger dan bij ovarium carcinoom.
Behandeling primair chirurgisch (bilaterale salpingo-ooforectomie, totale abdominale
hysterectomie, infracolische omentectomie). Contralaterale ovarium kan gespaard blijven
indien zwangerschapswens.
Followup 2x /jaar vaginaal echogram, CA125 en gynecologisch onderzoek.
Ovarium carcinoom - kan uitgaan van epitheel, kiemcellen en stroma of van metastase.
Laat symptomen: een tumor in kleine bekken, gastro-intestinale klachten, toename
buikomvang, rugpijn, mictieklachten, irregulair bloedverlies (op jongere leeftijd). Verhoogd
CA 125, CA 19.9. Slechte prognose (50% kankersterfte). 14/100.000, vooral bij oudere
vrouwen (+/-60j). 15% erfelijk (oa Lynch II syndroom), mamma en ovarium carcinoom
zijn dan gerelateerd (BRCA I/II). Minder risico door pil of zwangerschappen. Clear-cellcarcinoom slechtste prognose en mucineus de beste.
Metastasering per continu, perinatale lymfevloeistofstroom, lymfogeen, hematogeen. Paraaortale lymfeklieren als eerste aangedaan.
Behandeling: in vroeg stadium beide adnexa en uterus verwijderd. In een laat stadium
uterus, adnexa, zichtbare metastasen en omentectomie, gevolgd door combinatie van
chemotherapie.
FIGO - stadiering van ovarium carcinoom. I-Ib = binnen het kapsel, Ic-III metastasen
beperkt tot kleine bekken, IIIa-IV verdere uitbreiding.
FIGO -stadiering van cervix carcinoom. Ia-Ib beperkt tot cervix, IIa de vagina betrokken,
IIb de parametria, IIIa onderste deel vagina maar niet de bekken wanden, IIIb verdere
uitbreiding.
Persisterende trofoblast (PTD) - diagnose via blijvend verhoogd hcg in het serum na
evacuatie. Een normale of een mola zwangerschap kan er in overgaan. Vormen:
-Invasieve mola. Invasie in myometrium. Ontstaat altijd uit complete of partiele mola.
15% gaat over in chorioncarcinoom. Kan spontaan verdwijnen. Metastaseert.
-Chorioncarcinoom. Vaso-invasieve groei, atypie en necrose. Geen villeuze
structucturen. Geen spontane regressie. Metastaseert.
-Placenta site trophoblastic tumor. Ontstaat uit intermediare trofoblast. Infiltratie in
myometrium. Lage hcg, hoge HPL. Behandeling chirurgisch.
EUG (extra uterine graviditeit) - implantatie vd vrucht buiten de uterus. Pijn, schouder
pijn, onregelmatige cyclus, amenorroe/uitgestelde pseudomonstruatie, vaginaal
bloedverlies, duizeligheid/flauwvallen, misselijkheid.
Pijnlijke zwelling naast de uterus of drukpijnlijk Douglasie peritoneum. hcg hoog, positieve
zwangerschapstest, bij echo lege uterus.
Complicaties: tubaire abortus, tubaruptuur, resorptie van zwangerschap, lithopaedion
(versteende foetus door degeneratie), voldragen zwangerschap in de buikholte.
Behandeling: tubectomie, methotrexaat (bij intramurele zwangerschap of persisterend
trofoblastweefsel).
Menorrargie - veel bloedverlies bij menstruatie. Vaak te verhelpen door pil gebruik.
Premaligne endometriumafwijkingen - bloedverlies na de menopauze. Onderzoek via
vaginale echo, hysteroscopie en histologie. De uterus mag postmenopauzaal niet dikker
zijn dan 4mm.
Behandeling: bij premenopauzale vrouwen met kinderwens progestativa en vaak
controle (kans op kanker blijft 25%, bij 50% verdwijnt de hyperplasie), vrouwen in of na
de menopauze adviseren de uterus te verwijderen.
Congenitale bijnierhyperplasie (=adrenogenitaal syndroom)- geeft vrouwelijk
pseudohermafroditisme. 46,XX. Normale ovaria, wel Muller buizen, uirwendige genitale
virilisatie, grote clitoris, fusie vd labia, ontwikkelingsstoornissen vd sinus urogenitalis. 90%
heeft 21 hydroxylasedeficientie. 1/10.000, autosomaal recessief. 21 hydroxylase is nodig
voor de aanmaak van cortisol. Weinig cortisol geeft meer ACTH wat bijnierhyperplasie
geeft, waardoor er ook meer hormonen door de bijnieren worden gevormd, waaronder
testosteron.
Prostaglandines - stimmuleren uterus conteacties en het verweken vd cervix. Bij het
versnellen vd baring van levensvatbare kinderen wordt het natuurlijk prostaglandine E2
(dinoproston) gebruikt, voor dode foetussen syntetische (E2 en E1 derivaten).
Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree.
Rhesus(D)
Rh(D)-antistoffen worden bij iemand gevormd die Rh(D) negatief is. Incompatibile erys
kunnen tijdens de geboorte of tijdens de bevalling overgaan naar de moederijke circulatie.
Een incompatibile ABO bloedgroep verminderd de kans op het ontstaan van Rh(D)
immunisatie.
Als de afweerreactie tegen de erys op gang komt, worden ze in de circulatie en de milt
kapot. Gevolg is foetale anemie, gecompenseerd door verhoogde aanmaak, waardoor
vergroting vd lever optreed. Bij onvoldoende compensati, anemie, erythroblasosis, icterus
en hepatosplenomegalie. Indien ernstig, hydrops foetalis en kernicterus
(ongeconjungeerde bilirubine in de basale ganglia van het CNS. Waarna
convulsiesspasmen, opisthotonus, hypertonie en adealingsstiostand).
Preventie: Aan Rh(D) neg. moeder anti-D-immunoglobulines geven. Bij meerlingen,
keizersnede, manuele placenta verwijdering moet er meer anti-D gegeven worden. Bij een
abortus bij een zwangerschapsduur van <10 weken is geen anti-D nodig.
Diagnose: indirecte Coombs test (antilchamen in bloed vd moeder) of directe Coombs test
(antilichamen in bloed kind tijdens zwangerschap of na bevalling).
Kleihauertest - bepalen van aantal foetale rode bloedcellen in moederlijk bloed. Door
fixatie met citroenzuurbuffer gaan de moederlijke erys kapot en de foetale kunnen dan
getelt worden.
Prenatale screening - indicatie bij: maternale leeftijd >35 en in de 18de
zwangerschapsweek, eerder kind met chromosoomafwijkingen, zelf of partner drager,
verhoogde kans, echoscopische aanwijzingen.
Serumscreening
Alle vrouwen boven de 36 jaar die zwanger zijn hebben het recht op een prenatale
screening. Vrouwen onder de 36 moeten het zelf betalen.
Bij een open ruggetje is het AFP (alfa foetoproteine) zowel in het vruchtwater als in het
moederlijk serum verhoogd.
Bij Down (en andere numerieke chromosoomafwijkingen) is het serum AFP sterk
verlaagd.
De combinatie van AFP, hcg en oestriol (laag bij numerieke chromosoomafwijkingen) heet
de tripple test (gebruiken in tweede trimester vd zwangerschap). Meting vd nekplooi kan
in het eerste trimester vd zwangerschap.
Een deletie in de AZF regio op het Y-chromosoom geeft subfertiliteit.
Sertoli cellen - produceren anti-Mullerian hormoon (MIF) dat belangrijk is voor de
ontwikkeling vd buizen van Wolff in mannelijke richting.
Ze liggen in de basaal membraan van de tubulus seminiferus. De apex zit in het lumen. Ze
geven steun aan kiemcellen, reguleren de spermatogenese (voeding, fagocytose, hormoon
productie, vloeistof productie, vormen de bloed/testes barriere).
De hormonen die door Sertoli cellen worden geproduceert zijn: oestrogenen (door
omzetting van androgenen via aromatase. Dit is een kleine productie bron),
inhibine/activine, androgeen bindend proteine (ABP), AMH, IGF, transferrine,
cerumplasmine, plasminogeenfactor.
Leydig cellen - zitten in de interstitiele ruimte. Produceren onder invloed van LH
androgenen (testosteron). Dit is de grootste bron van androgenen vergeleken met de
5% die door de bijnier wordt geproduceert.
Dysmature kinderen hebben een verhoogd risico om op latere leeftijd diabetes mellitus II
te krijgen.
Een prematuur kind dat laag in zijn gewicht ligt heeft grotere kans op
ademhalisproblemen, infecties, hypoglycaemie.
APGAR score - 1 en 5 minuten na de geboorte wordt er een score voor: hartfrequentie,
ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en kleur. Een normale score is 9 bij 1 min. en
10 bij 5 min. Een score van <7 is niet optimaal.
Caput succedaneum ontstaat bij de geboorte door oedeemvorming in het subcutane
bindweefsel. Het strekt zich uit over de parietale en occipitale schedelbeenderen. Deze
zwelling verdwijnt binnen enkele dagen. Het ontstaat ook altijd bij een vacuum extractie.
Cefaalhematoom - hematoom tussen bot en periost van 1 der schedelbeenderen.
Meestal os parietale. Verdwijnt langzaam uit zichzelf. Niet behandelen vanwege infectie
risico.
Intracraniele bloedingen of oedeem - symptomen: hypoxie perinataal, traumatische
partus, convulsies, pupil ongelijkheid, gespannen fontanel.
Diagnose: echo, CT, MRI
Normaal geboorte gewicht is 2750-3750 gram, lengte 50cm, grootste schedelomtrek is
35cm, bilirubine concentratie van <120 micro mol/L.
Lichen sclerosus (=atrofische dystrofie, =kraurosis vulvae) - sche p afgegrensde,
grijswitte, glanzende plaques van sterke hyperkeratose, atrofie van de epitheellaag,
hydropische degeneratie van het stratum basale, afgevlakte retelijsten. Bandvormige
chronische ontsteking.
Kan leiden tot dichtschrompelen vd introitus vaginalis, maar is niet premaligne.
Behandeling via testosteronprprionaat (2%)
Leiomyoom (=vleesboom) - opgebouwd uit spierbundels in een ongeordend patroon in
de uterus. Groei gestimuleerd door oestrogeen. Sereuze, intramurale en subbmukeuze.
Geven vaak aanleiding tot monorragie en metrorragie (vooral door de submuceuze).
Scherpe afgrenzing. Verkalking, verbening, necrose.
Leiomyosarcoom - 3% vd uterus kankers. Groeit diffuus of juist goed afgegrensd. Vaak
ontstaan metastasen. Diagnose via veel mitosen, coagulatienecrose, cel/kernatypie.
Seminoom - scherpe begrenzing, geen necrose of bloeduitstortingen. Bleek cytoplasma,
blazige kernen en duidelijke nucleolus, er komen Sertoli en Leydig cellen in voor. Veel
lymfo’s en plasmacellen. Seminoom (en carcinoma in situ vd testis) kleurt aan met PLAP.
Tumormarker is hcg.
Sereus cystadenoom - 70% is goedaardig, 10% is borderline, 20% kwaadaardig. In
10% bilateraal. Histologisch zijn er psammoomlichaampjes (concentrische calcificaties),
soms papillaire structuren.
Mucineus cystadenoom - soms zeer groot, in 5% bilateraal, 85% is goedaardig, rest
maligne. Kan barsten en periodiek leeglopen in de buikholte.
Endometroide cystoom - altijd kwaadaardig.
Brenner tumor - soliede, meestal goedaardige ovarium tumor. bevat veel bindweefsel,
met wat epithelioide cellen, in 30% wat mucineuze componenten.
Stress incontinentie - veroorzaakt door intrinsieke stoornissen vd urethra,
hypermobiliteit vd midurethra, onvoldoende contractie vd m. levator ani en de
dwarsgestreepte urethramusculatuur of door beschadiging van het ophangsysteem vd
urethra.
Behandeling: fysiotherapiecolpususpensie volgens Burch, Tension-free Vaginal tape en
bij een intrinsiek sfyncterdefect een slingoperatie. Bij lichte vormen pessarium of tampon.
Burch operatie - bij stress incontinentie. De overgang urethra / blaas wordt in het
oorspronkelijke anatomische vlak teruggebracht.
Urge incontinentie - door onwillekeurige contracties vd m. detrusor. Oorzaken hiervoor
zijn neurologisch, blaasontsteking, radiotherapie, blaastumoren, blaasstenen of
medicijnen.
Behandeling: parasympaticolytica, gedragsbeinvloeding, biofeedback, elektrostimulatie.
Bij menopauzale vrouwen estriol per vaginam. Bij ernstige vormen blaasvergroting of een
artificiele blaas.
Overloopblaas - incontinentie door een overstrekte m. detrusor.
Foetale groeiafwijkingen - bij een te hoog geboorte gewicht spreekt men van
macrosomie of large for gestational age (LGA). Bij te laag geboorte gewicht van small for
gestational age (SGA).
Eenlingjongens zijn zwaarder dan eenling meisjes. Kinderen van multipara zijn zwaarder
dan van primiparae.
Oorzaak kan etniciteit zijn (Aziaten chter, Turken/Marrokkanen zwaarder). Adipeuze
vrouwen/DM vrouwen -> zwaardere kinderen.
Groeivertraging bij maternale hypertensie, pre-eclampsie, onvoldoende uteroplacentaire
doorbloeding, excessief drugs, alcohol en sigaretten gebruik, infecties (rubella,
cytomegalie, listeriosis, toxoplasmose, chromosomale afwijkingen (trisomie 13, 18),
langdurige ondervoeding.
Diagnose: in eerste trimester door echo meting kruin-romplengte. In het tweede
trimester door echo meting foetale distantia biparietalis.
Asymetrische groeivertraging: sterker achter blijven van de foetale rompomtrek
tenopzichte vd hoofdomtrek (als gevolg van minder glycogeen in de lever). Ontstaat bij
slechte uteroplacentaire doorbloeding.
Symetrische groeivertraging ontstaat bij slechte uteroplacentaire
doorbloeding vroeg in de zwangerschap.
IVF - in vitro fertilisatie. Door zaadcellen in de buurt van een geaspireerde eicel (na
eierstok stimmulatie) te bengen, wordt deze bevrucht en teruggeplaatst in de baarmoeder.
ICSI - intracytoplasmatische sperma injectie. Hierb wordt een enkele sperma cel in een
geaspireerde eicel (na eierstok stimmulatie) gebracht met een naald. Na geslaagde
bevruchting wordt de eicel teruggeplaatst.
MESA - micro chirurgische epididymaire sperma aspiratie, kan voor ICSI worden gebruikt
bij mannen met een azospermie vanwege een obstructie op het niveau vd epididymis.
TESA - testuculaire sperma extractie, kan bij ICSI worden gebruikt bij mannen met
azoospermie vanwege een spermatogenetische ontwikkelingsstoornis, waarbij nog wel
jonge sperma cellen aanwezig zijn.
GIFT - gamete intrafallopian transfer. Weinig gebruikte methode waarbij de eicel (na
eierstok stimmulatie) via laparoscopie wordt weggehaald en in een katheter samen in de
tubae gebracht.
IUI - intra uterine inseminatie. Hierbij wordt na stimmulering van de eierstokken met LH
sperma zo hoog mogelijk in de uterus gebracht.
Chronische onderbuikpijn - een deel is te verklaren door vroeger seksueel misbruik.
Andere oorzaken: EUG, salpingitis, ovariumcyste torsie / ruptuur / bloeding, appendicitis,
ileitis terminalis, diventriculitis, IBS, coloncarcinoom, urolithiasis, cystitis, pyelitis,
beklemmende breuk, basale pleuritis en bekkenvenetrombose.
Abnormaal bloedverlies
Oorzaak gelegen in de
Cervix:
cervixcarcinoom, cervixpoliep, ectropion, cervicitis, condylomen.
Vagina:
vaginacarcinoom, vaginaletsel, vaginale infectie, corpus alienum, atrofische vaginitis,
inflammaroire desquamatieve vaginitis.
Urine wegen:
hemorragis he cystitis, blaasstenen, nierstenen, blaaspoliep, blaascarcinoom.
Vulva:
vulvacarcinoom, vulvaletsel, vulvavarices, vulva infectie, atrofische vulvitis.
Darmen:
hemorroiden, rectumcarcinoom.
Bij zwangerschap of erna:
dreigende abortus, abortus incompletus, EUG, mola, placenta/vliesresten, placenta poliep.
Organische afwijkingen uterus:
endometriumpoliep, endometritis, corpus alienum, sarcoom, myoom, adenomyosis uteri,
tubacarcinoom, salpingitis, ovariumcarcinoom, PID, endometriosis externa,
endometriumcarcinoom.
Stollingsstoornissen:
Willebrand, idiopatis he trombocytopenisvhe purpura, leukemie, medicatie.
Eerste jaren na menarche:
metrorrhagie des vierges, metrorragie bij een persisterende follikel.
In de fertiele jaren:
metrorragie bij chronische hyperandrogene anovulatie PCO, metrorragie bij chronische
ziekte (hepatitis, cirrose, ondervoeding), metrorragie bij endocriene aandoeningen
(schildklier, nier).
Voor de menopauze:
metrorragie bij de persisterende follikel.
Obstretische oorzaken:
placenta praevia, solutio placentae, randvene bloeding, placenta circumvallata, gescheurde
vasa praevia, uterus ruptuur, tekenen.
Asynclitisme - de pijlnaad loopt parallel aan de langste afmeting van de bekkeningang,
maar staat niet ide barings-as.
Mastitis - komt zelden voor (2%), bijna altijd in combinatie met borstvoeding. Meestal
door stafylokokken.
Symptomen: vanaf debtweede week post partum, eenzijdig, pijnlijke, rode,nwarme plek
in de borst, rillerig, hoge koorts, snelle pols. 10% krijgt een abses.
Behandeling: eerst de borst wat uitdrukken om wat melkbte vetkrijgen voor de kweek.
Daarna beginnen met een antibioticum (cloxacilline). Doorgaan met de borstvoeding om
absedering te voorkomen, eventueel kolven. Bij het ontstasn van een abses chirurgische
drainage.
Stuwing: ontstaat 2-4 dagen na de bevalling. Beiderzijds zijn de borsten pijnlijk.
Temperatuur tot 38 graden. De stuwing verdwijnt meestal snel nadat de Borstvoeding
goed op gang komt.
Lactatie remming bij pijnlijke stuwing of bij gebruik van flesvoeding kan door het
stoppen van de borstvoeding, het gebruik van steun BH's, pijnstillers en eventueel
dopamine agonisten.
Menstruatie - de dikke klierlaag van het endometrium wordt afgestoten. Dit doordat:
prostaglandine daalt -> vasoconstrictie spiraalarterien -> necrose -> afstoting klierlaag.
Na de tweede dag na menstruatie begint de regeneratie (herstel vd bloedvaten en uitgroei
van endometrium vanuit de basaallaag). De gemiddelde menstruatiecyclus is tussen de 21
en 39 dagen. Het gemiddelde bloedverlies is +/- 32ml. De menstruatie duurt zelf
gemiddeld 5 dagen (bij OAC 3 dagen).
Een te sterke anovulatoire bloedding wordt gestopt met lynesterol en norethisteron. Het
voorkomen van een recidief door toediening van de pil gedurende 3 maanden
Baring
Weeen - regelmatige uterus contracties iedere 2-6 min, 30-90 sec.
Bij het ontstaan van weeen zijn prostaglandines en oxitocine verhoogd en zijn in de
rustfase progesteron en NO verhoogd.
Tekenen - verlies van bloederig cervix slijm.
Breken vd vliezen - geeft het aflopen van vruchtwater, herhaald en onwillekeurig.
Vruchtwater kan worden aangetoond met de varentest (gedroogd en onder de microscoop
bekeken. Varen achtigevstructuren zichtbaar)
Ontsluiting en verstrijken cervix
Fimosis - het niet retracteerbaar zijn van de huid over de glans penis. Bij de geboorte
heeft 90% dit, na het 5de levensjaar zo goed als 0%. Echte fimosis kan alleen bij
huidafwijkingen zoals lichen sclerosis et atroficus, blaanitis xerotica obterans.
Problemen: sproeien / pijn bij plassen, urineweginfecties, balano-prosthitis (diabetici),
opbollen tijdens mictie, scheurtjes en pijn bij erectie, smegma retentiecyste.
Behandeling: bij normale huid met geringe fibrose clobetasol smeren. Bij een
binweefselring partiele circumcisie. Bij ernstige fibrose circumcisie.
Balanitis - ontsteking vd glans penis
Paraphimosis (=Spaanse kraag)- de opperhuid is achter de glans penis geschoven en
kan door een erectie niet terug worden geschoven. Hierdoor treedt ischaemie op.
Behandeling: in ernstige gevallen met spoed opereren.
Hyspadie - de urether komt niet uit in de top van de glans penis, maar daarvoor. Er kan
ook een groter sluitingsdefect zijn van de penis. Erfelijk. 1/300. Nauwe meatus.
Behandeling: voor het 2de levensjaar urethraplastiek, glansplastiek, correctie
kromdtand en huidplastiek.
Epispadie - blaasextrofie of minimale epispadie. 1/1000000. Jongens:meisjes 5:1. Vroege
correctie nodig.
Maldescensus testis - nooit ingedaalde testikel. Indien die ooit ingedaald is geweest,
dan heet het secundaire ascensus. Als de testikel niet localiseerbaar is, dan is het
cryptorchisme.
LUTS lower urinary tract symptoms - oorzaken zijn veroudering, minder
blaascontractiliteit, verhoogde tonus blaashals/prostaat, prostaat vergroting,
urethrastrictuur, slaapstoornissen, nachtelijke poli-urie.
Diagnose: IPSS score, rectaal toucher, prostaat echo, uroflowmetrie, urodynamisch
onderzoek UDO, urethrocystoscopie UCS.
Behandeling: bij verhoogde tonus a-blokkers, bij prostaatvergriting 5-a-reductase
remmers / prostaatverwarming TUMT / trans urethrale resectie TURP, bij urethrastrictuur
urethroromie (Otis, Sachse), bij nachtelijke polyurie DDAVP suppletie of diuretica.
Prostaatcarcinoom - 2de doodsoorzaak kankersterfte. Vanaf 40ste. Adenocarcinoom.
Late klachten: borpijn, mictieklachten, cachexie.
Diagnose: rectaal toucher, verhoogd PSA (>4ng/ml), echo + punctie, CT voor
lymfekliermetastasen, botscan voor bot metastasen. TNM stadiering.
Behandeling: afwachten, radicale prostatectomie, radiotherapie, hormonen, chemo.
Torsio testis - draaien van de bal om zijn as. Ontstaat op prepuberale leeftijd. Zeer
acuut, pijnlijk. Lijkt op acute buik.
Oorzaak is stoeien/ manipulatie.
Diagnose: fysische diagnostiek, echo-doppler.
Behandeling: detorderen, bijderzijdse orchidofixatie.
Hydrocele - met vocht gevulde zwelling vd tunica vaginalis testis. Kan wijzen op gemiste
testis pathologie. Neemt in omvang toe. Bij kinderen verdwijnt de zwelling vaak vanzelf.
Symptomen: pijnloze zwelling, mechanische bezwaren.
Oorzaak: congenitaal, trauma, infectie, prikkeling vd tunica vaginalis.
Diagnose: diafanie, echo
Behandeling: chirurgisch (Winkelmann, Lord’s manouvre)
Werdnig-Hoffmann (SMA1) - spinale musculaire atrofie. Autosomaal recessief.
Homozygote deletie van SMN gen op chromosoom 5. Sterft voor tweede jaar.