werkboek geintegreerde behandeling bij dubbele diagnose

WERKBOEK GEINTEGREERDE
BEHANDELING BIJ DUBBELE
DIAGNOSE, BEDOELD VOOR
HULPVERLENERS IN DE
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
i
IDDT Werkboek
ii
IDDT Werkboek
Met dank aan...
Wij willen graag alle mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van materialen
over assertive community treatment ten behoeve van het project ‘implementatie van evidence-based
practices’
Stephen Baron
John Caswell
Kevin Curdie
Mike Cohen
Lindy Fox
Carol Furlong
Ontwikkelteam voor de Implementation Resource Kit
‘Geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose’
Gary Morse
Paul G. Gorman
Fred C. Osher
Pablo Hernandez
Ernest Quimby
Marta Hopkinson
Lawrence Rickards
Lenore Kola
Loralee West
Alan C. McNabb
Kim T. Mueser
Leiders van het ontwikkelteam
Mary Brunette
Robert E. Drake
David W. Lynde
Mensen die hebben bijgedragen aan het werkboek
Andrew Shaner
Ken Minkoff
Patrick E. Boyle
Mary Velasquez
Gary Morse
Lindy Fox
Mary Woods
Kim T. Mueser
Jack Kline
Douglas Noordsy
David W. Lynde
Fred Osher
Mark McGovern
Redactie
Mary Brunette
Robert E. Drake
Nederlandse vertaling
Renata Kolk,
Anneke van Wamel,
Hans Kroon, Trimbos-instituut
*Voor suggesties of opmerkingen over dit werkboek kunt u contact opnemen met Mary Brunette, NH-Dartmouth
Psychiatric Research Center, State Office Park South, 105 Pleasant Street, Concord, NH 03301
Dit document maakt deel uit van een ‘Implementation Resource Kit’ voor evidence-based practices die
is ontwikkeld in opdracht van het Substance Abuse and Mental Health Services Administration’s
(SAMHSA) Center for Mental Health Services (CMHS) (overeenkomst nr. 280-00-8049) en is tot stand
gekomen door een schenking van de Robert Wood Johnson Foundation (RWJF). Deze materialen zijn
een conceptversie voor gebruik tijdens een pilotonderzoek. Niemand mag deze publicatie tegen
betaling verveelvoudigen, herdrukken of verspreiden zonder de uitdrukkelijke toestemming van het
SAMHSA.
iii
IDDT Werkboek
INHOUDSOPGAVE
DEFINITIES ...........................................................................................................................................4
ALCOHOL .............................................................................................................................................7
CANNABIS ..........................................................................................................................................14
STIMULERENDE MIDDELEN ............................................................................................................18
OPIATEN EN OPIOÏDEN ....................................................................................................................22
FASEN VAN BEHANDELING ............................................................................................................26
ASSESSMENT ....................................................................................................................................31
EEN BEHANDELPLAN MAKEN ........................................................................................................41
BETROKKENHEID .............................................................................................................................53
MOTIVERENDE HULPVERLENING ..................................................................................................57
VOORLICHTING OVER DRUGSGEBRUIK VOOR MENSEN MET EEN ERNSTIGE
PSYCHIATRISCHE STOORNIS.........................................................................................................64
TERUGVALPREVENTIE ....................................................................................................................75
GROEPSBEHANDELING VOOR DUBBELE DIAGNOSE...............................................................82
ZELFHULP ..........................................................................................................................................88
BEHANDELING VAN DE FAMILIE ....................................................................................................95
BESMETTELIJKE ZIEKTEN ............................................................................................................102
1
IDDT Werkboek
INLEIDING
W A A R
D I T
G A A T
W E R K B O E K
O V E R ?
Doel van dit werkboek is om hulpverleners meer inzicht te bieden in misbruik van (verdovende)
middelen en om de basisvaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn om mensen met een
alcohol- of drugsverslaving en psychiatrische stoornis (dubbele diagnose) te helpen van beide
aandoeningen te herstellen. In dit boek betekent “herstel” dat de cliënt leert beide aandoeningen
de baas te blijven teneinde persoonlijk zinvolle levensdoelen na te streven.
Dit werkboek veronderstelt dat, aangezien dubbele diagnoses zo veel voorkomen, alle
hulpverleners zich bepaalde basisvaardigheden eigen moeten maken om herstel te bevorderen.
Ook gaan we ervan uit dat hulpverleners evenals anderen op verschillende manieren leren.
Sommigen lezen tekstboeken, sommigen geven de voorkeur aan instructieve videobanden,
anderen vertrouwen op supervisie, en weer anderen kiezen voor praktische, geïllustreerde
werkboeken zoals deze. Wij adviseren u dit werkboek eens door te nemen om te zien of het u
aanspreekt.
W AT
E R
S T A A T
I N
H E T
W E R K B O E K ?
Dit werkboek geeft de basisinformatie die nodig is om personen met een dubbele diagnose te
behandelen. Vele hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg hebben al scholing en
supervisie gehad inzake het behandelen van psychiatrische stoornissen, maar ze hebben nog
niet de kennis en kunde in huis om een bijkomend verslavingsprobleem het hoofd te bieden. Dit
werkboek reikt hulpverleners vaardigheden aan die van pas komen bij het behandelen van
alcohol- en drugsverslaafden. We gaan ervan uit dat elke hulpverlener vier basisvaardigheden
moet beheersen: (1) praktische kennis van veel gebruikte (verdovende) middelen en welk effect
deze hebben op psychiatrische stoornissen, (2) het vermogen om alcohol- of drugsgebruik te
beoordelen, (3) motivatietraining bieden aan cliënten die niet klaar zijn om hun alcohol- of
drugsverslaving onder ogen te zien en herstel na te streven, en (4) cliënten begeleiden die
gemotiveerd zijn om van hun alcohol- of drugsverslaving af te komen.
Behandeling van mensen met een dubbele diagnose is effectiever wanneer dezelfde
hulpverlener of klinisch behandelteam de cliënt behandelt voor zowel alcohol- of drugsgebruik
als psychiatrische stoornissen. Zo krijgt de cliënt één consistente, geïntegreerde boodschap over
behandeling en herstel. Dit werkboek brengt u de vaardigheden bij voor de geïntegreerde
behandeling van mensen met een dubbele diagnose.
H O E
D I T
M O E T
U
W E R K B O E K
G E B R U I K E N ?
Gebruik dit werkboek op elke manier die past bij uw leerstijl! Supervisors kunnen dit boek
gebruiken om hulpverleners vaardigheden bij te brengen, of om voor zichzelf de basistechnieken
nog eens op een rijtje te zetten en deze te onderwijzen zonder gebruik te maken van het boek.
Sommige hulpverleners lezen liever het hele boek in één keer door, maar de meeste kiezen
ervoor telkens één hoofdstuk te lezen en dit te bespreken met hun teamleden of collega’s. Elk
hoofdstuk begint met een casus van een persoon met problemen die typerend zijn voor mensen
met een dubbele diagnose, en vervolgens wordt het thema van het hoofdstuk nader uitgewerkt.
Een van de manieren om dit werkboek te gebruiken is door het persoonlijk casus te lezen en te
bespreken voordat u de analyses in de rest van het hoofdstuk leest. De analyses zijn afkomstig
van praktijkdeskundigen die al jarenlang geïntegreerde behandeling bieden bij dubbele
diagnose, dus u kunt uw eigen ideeën spiegelen aan de hunne. Er is uiteraard niet één “juiste”
manier om klinisch werk te verrichten, maar hopelijk kunt u uw voordeel doen met de inzichten
van de deskundigen om uw eigen ideeën te ontwikkelen.
2
IDDT Werkboek
H O E
I S
H E T
W E R K B O E K
I N G E D E E L D ?
Elk hoofdstuk begint met een inleiding op de concepten, een persoonlijke casus en bijdragen van
deskundigen over enkele door de casus opgeworpen kwesties en wordt afgesloten met leestips.
Hoofdstuk 1 geeft definities van termen die veel worden gebruikt bij het praten over
verslavingsstoornissen. De hoofdstukken 2-5 gaan in op de effecten van (verdovende) middelen,
onder meer op mensen met een psychiatrische stoornis. Hoofdstuk 6 zet de behandelingsfasen
op een rijtje. In de hoofdstukken 7-15 passeren verschillende klinische vaardigheden de revue.
De hoofdstukken 7-12 heeft betrekking op vaardigheden voor gefaseerde dubbele diagnose
behandeling. De hoofdstukken 13-15 gaan specifiek over behandeling van de familie,
behandeling in groepsverband en zelfhulp, hetgeen wellicht geen basisvaardigheden zijn maar
wel onderwerpen waarover elke hulpverlener iets moet weten. Hoofdstuk 16 tot slot heeft als
thema veel voorkomende besmettelijke ziekten met ernstige gevolgen voor mensen met een
dubbele diagnose.
De casus aan het begin van elk hoofdstuk illustreert veel voorkomende problemen maar ook
enkele interessante varianten, zoals een bejaarde cliënt, een dakloze of iemand die afkomstig is
uit een etnische minderheid. Deze casussen geven stof tot nadenken over de vele bijzondere
aspecten waarmee u te maken kunt krijgen bij het verrichten van dit werk.
Voor zowel personen die behandelen als personen die behandeld worden, kunnen divers termen
worden gehanteerd. Voor dit werkboek kozen we voor het woord “cliënt” om personen te
beschrijven die werken met hulpverleners. We gebruiken “casemanager” en “hulpverlener” om
de mensen te beschrijven die hulpverlening bieden. We wisselen voornaamwoorden af, en
gebruiken hij of zij door elkaar om cliënten of hulpverleners aan te duiden. We gebruiken “familie”
als we het hebben over een familielid of partner.
We hopen dat u dit werkboek met plezier zult lezen. Graag vernemen we wat u wel en niet
aansprak en hoe u het gebruikte. U kunt dit doen door contact op te nemen met de auteur op het
adres dat op de voorpagina van het werkboek vermeld staat. Bij voorbaat dank.
3
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
1
DEFINITIES
I N L E I D I N G
AF H AN K E L I J K H E I D
Dit hoofdstuk geeft definities voor woorden en uitdrukkingen die veel worden gebruikt wanneer
mensen praten over alcohol- of drugsgebruik. Deze termen worden in het hele werkboek
gebruikt. Sommige woorden die veel in combinatie worden gebruikt zijn bijeengezet. De woorden
en uitdrukkingen staan in alfabetische volgorde.
De DSM-IVR definieert afhankelijkheid van (verdovende) middelen als een onaangepast patroon
van alcohol- of drugsgebruik dat leidt tot klinisch significante belemmering of leed, hetgeen blijkt
uit 3 of meer van de onderstaande fenomenen over een periode van 12 maanden:
1. gewenning (zie onder)
2. ontwenning (zie onder)
3. het (verdovende) middel wordt in grotere hoeveelheden of over een langere periode
genomen dan de bedoeling was
4. de persoon ervaart een aanhoudende behoefte of probeert tevergeefs om het alcohol- of
drugsgebruik te verminderen of te controleren
5. een heleboel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om het middel te
verkrijgen, gebruiken of te herstellen van de effecten
6. belangrijke sociale, beroeps- of vrijetijdsactiviteiten worden opgegeven of verminderd
vanwege alcohol- of drugsgebruik
7. het alcohol- of drugsgebruik wordt voortgezet hoewel men weet een lichamelijk of
psychologisch probleem te hebben dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door het
middel.
AFKICKEN
Afkicken is het proces waarbij iemand die lichamelijk afhankelijk is van een (verdovend) middel
stopt met het nemen van dit middel en herstelt van de directe effecten. Idealiter moeten mensen
worden begeleid door professionals om ervoor te zorgen dat ze niet terugvallen. Het woord
ontwenning wordt vaak gebruikt voor de begeleiding, de ondersteuning en behandelingen die
mensen krijgen om met de ontwenningsverschijnselen of behoefte aan (verdovende) middelen
om te gaan wanneer ze hun alcohol- of drugsgebruik verminderen of staken. Aangezien
ontwenningsverschijnselen buitengewoon hinderlijk en gevaarlijk kunnen zijn, kunnen
begeleiding, ondersteuning evenals medische en psychiatrische behandeling nuttig en zelfs
levensreddend zijn. Medicijnen kunnen worden gebruikt om de symptomen te verlichten tijdens
het afkicken en om levensbedreigende ziekten te voorkomen. Ontwenning alleen volstaat niet
om misbruik van (verdovende) middelen en afhankelijkheid te behandelen. Cliënten moeten
tijdens en na het afkicken onder behandeling staan.
4
IDDT Werkboek
G E W E N N I N G ,
L I C H AM E L I J K E
AF H AN K E L I J K H E I D
E N
O N T W E N N I N G
H E R S T E L
I N T O X I C A T I E
M I S B R U I K
V AN
( V E R D O V E N D E )
M I D D E L E N
De concepten gewenning, lichamelijke afhankelijkheid en ontwenning hangen met elkaar samen.
Bij herhaald gebruik moet een persoon steeds meer van het (verdovende) middel tot zich nemen
om hetzelfde plezierige effect te verkrijgen; er treedt gewenning op. Alcohol –of drugsgebruik
brengt veranderingen teweeg in het lichaam en de hersenen. Deze veranderingen zijn
waarschijnlijk de oorzaak van gewenning. Na regelmatig gebruik van een (verdovend) middel
kan lichamelijke afhankelijkheid optreden, waarbij het lichaam zich aanpast aan de aanwezigheid
van het middel. Wanneer een persoon lichamelijk afhankelijk is van een middel, zullen ze
ontwenningsverschijnselen ontwikkelen, die leed of belemmering veroorzaken wanneer ze het
alcohol- of drugsgebruik staken of verminderen. Ontwenningsverschijnselen zijn te wijten aan
rebound-hyperactiviteit van de biologische systemen die door het (verdovende) middel werden
onderdrukt. Ontwenningsverschijnselen zijn doorgaans vrij onplezierig, en leiden er vaak toe dat
mensen verdovende middelen gaan gebruiken om van de ontwenningsverschijnselen af te
komen.
Herstel is het proces waarbij iemand een nieuwe invulling aan zijn leven geeft, zonder alcohol- of
drugsverslaving en psychiatrische stoornis. Wanneer iemand “herstellende” is, impliceert dit dat
ze geen (verdovende) middelen gebruiken, maar ook dat ze deelnemen aan levensactiviteiten
die zinvol en bevredigend voor hen zijn. Herstel veronderstelt tevens dat een persoon in staat is
zinvolle activiteiten te ontplooien ondanks psychiatrische symptomen. De in dit werkboek
beschreven dubbele diagnose behandeling is bedoeld om mensen te helpen geen alcohol of
drugs meer te gebruiken, maar ook om aan hun herstel te werken.
Intoxicatie (of bedwelming) is de ervaring van het onder invloed verkeren van een (verdovend)
middel waardoor een persoon zich anders voelt dan normaal. Symptomen van intoxicatie kunnen
lichamelijk zijn, zoals praten met dubbele tong bij alcoholvergiftiging, maar ook psychologisch,
zoals zich ontspannen voelen bij intoxicatie met cannabis. Intoxicatie als zodanig betekent niet
dat iemand een alcohol– of drugsverslaving heeft.
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IVR) is een boek dat
hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg gebruiken om te definiëren wat zij verstaan
onder een bepaalde stoornis. Dit werkboek definieert misbruik van (verdovende) middelen als
een onaangepast patroon van alcohol- of drugsgebruik dat leidt tot klinisch significante
belemmering of leed, hetgeen blijkt uit minstens een van de onderstaande fenomenen over een
periode van 12 maanden:
1. terugkerend alcohol- of drugsgebruik waardoor men taken op het werk, op school of
thuis niet meer kan vervullen (bijv. slechte werkprestaties, verwaarlozen van kinderen)
2. terugkerend alcohol- of drugsgebruik in gevaarlijke situaties (bijv. autorijden onder
invloed)
3. steeds weer in aanraking komen met justitie als gevolg van alcohol- of drugsgebruik
4. aanhoudend alcohol- of drugsgebruik ondanks sociale of relationele problemen als
gevolg van drugsgebruik (bijv. ruzie met partner over gevolgen van intoxicatie)
5
IDDT Werkboek
O N T H O U D I N G ,
C L E AN ,
E N
N U C H T E R
R E M I S S I E
( V E R D O V E N D )
M I D D E L
V E R S L AV I N G
V E R S L AV I N G S S T O O R N I S
Van onthouding wordt gesproken wanneer een persoon geen (verdovende) middelen gebruikt.
De term clean verwijst doorgaans naar onthouding van andere drugs dan alcohol, terwijl de term
nuchter doorgaans staat voor geen alcohol gebruikend. Clean en nuchter betekent geen alcohol
en drugs gebruiken. Wanneer iemand een medicijn zoals methadon voorgeschreven krijgt, en dit
volgens recept inneemt, wordt hij beschouwd als vrij van verdovende middelen.
Van remissie is sprake wanneer een persoon die ooit een verslavingsstoornis had, zijn alcoholof drugsgebruik zodanig heeft weten terug te dringen dat deze zijn functioneren niet langer
belemmert, en daarom niet langer voldoet aan DSM-IVR criteria voor verslaving of
afhankelijkheid. Remissie is ook het zodanig terugdringen van psychiatrische symptomen dat
niet langer sprake is van belemmering.
De term (verdovend) middel verwijst naar alcohol, drugs, voorgeschreven medicijnen, vrij
verkrijgbare geneesmiddelen en andere middelen, zoals lijm, die mensen voor recreatieve
doeleinden nemen om high te worden of zich te ontspannen.
Van verslaving spreken we wanneer een persoon lichamelijk of psychologisch afhankelijk is van
een (verdovend) middel of een activiteit (zoals gokken) waardoor hij het middel buiten zijn wil om
gebruikt.
Van verslavingsstoornis is sprake wanneer het gebruik van alcohol of drugs iemand leed
berokkent of diens functioneren belemmert. Misbruik en afhankelijkheid van (verdovende)
middelen zijn verslavingsstoornissen. (zie boven).
6
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
2
ALCOHOL
I N L E I D I N G
Alcohol is een veel gebruikt, wettelijk toegestaan genotsmiddel dat in onze cultuur deel uitmaakt
van het dagelijks leven. De meeste mensen in de Verenigde Staten drinken alcohol, en ongeveer
een op de vijf ontwikkelt gedurende zijn of haar leven een alcoholprobleem. Mensen met een
psychiatrische stoornis ervaren vaker met alcohol gerelateerde problemen en al bij geringere
gebruikshoeveelheden dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben.
Dit hoofdstuk begint met een casus van een persoon met depressie en alcoholverslaving waaruit
blijkt dat alcohol in sommige opzichten een verslavend middel is. Het hoofdstuk gaat verder in op
de effecten van alcohol, enkele kenmerken van dubbele diagnose en dubbele diagnose
behandeling.
C AS U S
Tanya is een 42-jarige alleenstaande moeder met drie kinderen. Ze is door haar huisarts
doorverwezen naar het psychiatrische ziekenhuis en komt naar de afspraak met haar zus. Ze
vertelt dat ze moeite heeft met in slaap vallen en ‘s nachts vaak wakker wordt. Ze is overdag vaak
angstig en prikkelbaar, heeft geen eetlust, heeft het plezier in haar leven verloren, en ontloopt
familie en vrienden. Hoewel ze dit gevoel haar hele leven al met tussenpozen heeft gehad, is het
nu erger dan ooit. Haar angst maakt dat ze niet meer normaal kan werken.
Tanya is huisvrouw sinds ze op haar 26ste haar eerste kind kreeg. Na de bevalling kreeg ze een
postnatale depressie, werd opgenomen, en dronk gedurende een jaar geen alcohol. Toen haar
kind twee werd, voelde ze zich beter en begon weer te drinken. Ze dronk jarenlang 3 à 4 glazen
wijn op een avond en had het idee dat de wijn haar tot rust bracht, waardoor ze makkelijker in
slaap viel. In de afgelopen jaren is ze meer gaan drinken, met name in het weekend, als ze thuis
is en maar liefst één liter wijn per dag drinkt. Onlangs heeft ze last gekregen van black-outs
waarbij ze zich niet meer kan herinneren wat ze de dag ervoor heeft gedaan. Tanya’s vader is
een alcoholicus die een paar jaar geleden is gestopt met drinken.
Zes maanden geleden schreef Tanya’s huisarts het kalmeringsmiddel clonazepam voor, eenmaal
daags. Sommige dagen neemt ze 2 of 3 extra doses wanneer ze deze nodig heeft om haar
angstgevoelens de baas te blijven.
Tanya is 2 jaar geleden van haar man gescheiden en ging weer parttime werken op kantoor.
Haar 16-jarige zoon woont bij zijn vader en haar 13-jarige tweelingdochters wonen bij haar.
Haar dochters zijn de laatste tijd opstandig en teruggetrokken. Een van hen gebruikt openlijk
sigaretten en alcohol. Tanya reageert door tegen haar te schreeuwen, iets waar ze later spijt van
heeft. Tanya’s zus vertelt dat de kinderen zich zorgen maken over het drinkgedrag van hun
moeder.
7
IDDT Werkboek
Tanya maakte zich zorgen over haar gemoedstoestand. Toen haar zus vertelde dat haar kinderen
zich zorgen maakten over haar drinkgedrag, toonde ze zich verrast maar erkende dat haar
alcoholgebruik in het weekend wellicht een probleem vormt. Ze was bereid om te proberen
minder te gaan drinken als ze hulp zou krijgen om haar angst en depressies tegen te gaan. Ze
ging ermee akkoord een intensief extramuraal avondprogramma te volgen. Samen met de arts
stelde ze een crisisplan op, waarin stond welke situaties haar symptomen verergerden en op wie
ze kon terugvallen als ze hulp nodig had. In het kader van het intensieve, extramurale
programma had Tanya afspraken met een psychiater die haar medicijngebruik beoordeelde, en
een hulpverlener voor individuele hulpverlening. De psychiater adviseerde haar de clonazepam
af te bouwen en te beginnen met fluoxetine, een antidepressivum. Ze probeerde de clonazepam te
minderen, maar hierdoor leken haar angst en depressie te verergeren en kon ze helemaal niet
meer slapen.
In de daaropvolgende maanden probeerde ze haar alcoholgebruik en clonazepam te
verminderen. Haar depressieve symptomen verbeterden slechts mondjesmaat toen de dosis van
het antidepressivum werd verhoogd. Tegelijkertijd werkte ze samen met haar hulpverlener aan
haar zorgen om haar dochters. Op een dag belde haar zus de hulpverlener en vertelde haar dat
Tanya het afgelopen weekend een boete had gekregen wegens rijden onder invloed. In de
maanden daarna moest ze op bevel van de rechtbank zelfhulpgroepen bijwonen en zich onder
behandeling stellen. Gedurende de maanden dat ze op bevel van de rechtbank behandeld werd
dronk ze geen druppel, maar het duurde nog maanden voordat haar depressieve symptomen
afnamen.
W AN N E E R
I S
A L C O H O L G E B R U I K
E E N
P R O B L E E M ?
A N D E R E
K AL M E R E N D E
M I D D E L E N
Alcohol is in bijna alle westerse culturen een wettelijk toegestaan verdovend middel, en de
meeste mensen drinken jarenlang alcohol voor de gezelligheid zonder enig probleem. Wanneer
wordt alcoholgebruik een stoornis? Volgens de meeste definities is het drinken van alcoholische
dranken een stoornis (misbruik of afhankelijkheid) wanneer het leidt tot lichamelijke, sociale,
medische, wettelijke of beroepsmatige problemen. De Diagnostic and Statistical Manual (DSM)
stelt dat alcoholgebruik bij dergelijke problemen telkens moet terugkeren om te kunnen spreken
van een stoornis. Verscheidene andere fenomenen, genoemd in het vorige hoofdstuk, zijn
daarnaast veel gehanteerde indicatoren voor misbruik of afhankelijkheid van alcohol. Tanya
vertoont duidelijk veel van deze indicatoren, zoals toegenomen gebruik en onveilig gedrag
leidend tot een boete voor rijden onder invloed.
Medicijnen die een kalmerende of versuffende werking hebben, worden ook wel “sedatieve
hypnotica” genoemd. Sedatieve hypnotica zijn een qua chemische samenstelling heterogene
groep middelen, waaronder benzodiazepinen als clonazepam, die worden voorgeschreven om
angst en slapeloosheid tegen te gaan. Sedatieve hypnotica worden ook voorgeschreven bij de
behandeling van onrust en manie en om enkele bijwerkingen van antipsychotica tegen te gaan,
zoals tardieve dyskinesie (abnormale bewegingen) en akathesie (rusteloosheid). Misbruik van
deze medicijnen kan leiden tot dezelfde symptomen en problemen als die welke mensen ervaren
bij misbruik of afhankelijkheid van alcohol.
8
IDDT Werkboek
A L C O H O L
E N
E R N S T I G E
P S Y C H I AT R I S C H E
S T O O R N I S S E N
I N T O X I C AT I E
E N
K O R T E
T E R M I J N E F F E C T E N
V AN
A L C O H O L
Mensen met een psychiatrische stoornis hebben problemen met alcoholgebruik bij geringere
hoeveelheden dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben. Personen met een ernstige
psychiatrische stoornis, zoals schizofrenie of bipolaire stoornis, lopen een extra groot risico om
een alcoholverslaving te ontwikkelen. Het is onduidelijk of iemand met een ernstige
psychiatrische stoornis jarenlang voor de gezelligheid kan drinken zonder problemen te krijgen,
maar de meeste mensen die drinken (vermoedelijk ruim 90%) ontwikkelen hetzij een
alcoholprobleem of kiezen voor onthouding. Bovendien gaan hun verslavingsstoornissen direct
gepaard met een groot aantal negatieve uitkomsten, zoals destabilisatie van psychiatrische
stoornissen, misbruik van illegale drugs, dakloosheid, geweld, anderen leed aandoen, justitiële
problemen, suïcidaal gedrag en ziekenhuisopnames. Om al deze redenen moet alcohol worden
vermeden door personen met ernstige psychiatrische stoornissen, en hulpverleners dienen alert
te zijn en daadkrachtig op te treden tegen alcoholverslavingen bij deze personen.
Enkele feiten over alcohol die van belang zijn voor elke hulpverlener: alcohol is van invloed op
elk orgaan in het lichaam, maar vooral de hersenen zijn gevoelig voor alcohol. Hoe meer alcohol
een persoon consumeert, des te groter het effect op zijn lichaam. Bij lagere doses (bijv. een of
twee glazen) leidt alcohol vaak tot ontspanning en een groter zelfvertrouwen. Iets hogere
gebruiksniveaus (of bloedspiegels) leiden echter doorgaans tot euforie, onbezonnenheid,
verminderde motorische (lichamelijke) controle, en ongeremdheid. Bij elkaar worden deze
symptomen beschouwd als ‘dronken’ zijn. Lage doses alcohol kunnen ontspannend werken,
terwijl grotere hoeveelheden sufheid teweegbrengen. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol dan
mannen omdat hun lichaam alcohol anders verwerkt, hetgeen leidt tot hogere concentraties in
het bloed.
Naarmate de dosis (of bloedspiegel) toeneemt, worden alle effecten van alcohol vaak
omgedraaid of verergerd, veelal op gevaarlijke wijze. Zo kan euforie omslaan in depressie en
suïcidaal gedrag, en extreme ongeremdheid leidt vaak tot onverstandig handelen, zoals slaags
raken of seksueel verkeer hebben met gevaarlijke partners. Motorische controleverlies kan
leiden tot een ernstig gebrek aan coördinatie en ernstige ongelukken. De kalmerende werking
kan zo sterk zijn dat het de dood tot gevolg heeft, doordat het ademhalingscentrum in de
hersenen onderdrukt wordt.
Voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen vinden deze negatieve effecten plaats bij
geringe hoeveelheden alcohol. Zo kunnen mensen met een psychiatrische stoornis verminderd
oordeelsvermogen, cognitieve problemen of ongeremd gedrag vertonen, zelfs wanneer ze niet
dronken zijn, en alcohol verergert deze problemen al snel. Alcohol kan tevens symptomatische
recidieven van depressie of psychose versnellen, en de interactie met medicijnen kan negatief
uitpakken.
A L C O H O L
G E W E N N I N G
E N
O N T W E N N I N G
Mensen die jarenlang zwaar drinken verliezen vaak controle over hun drinkpatroon en richten
hun leven meer en meer in rondom hun drinkgedrag. Bovendien drinken ze sneller, meer en
vaker en ervaren ze ontwenningsverschijnselen als ze minder gaan drinken. Deze laatste reeks
gedragingen, die gepaard gaat met fysiologische en psychologische afhankelijkheid van alcohol,
wordt het alcoholafhankelijkheidssyndroom genoemd.
De hoeveelheid alcohol die Tanya drinkt is in de afgelopen jaren toegenomen, maar het effect
dat ze ervaart is hetzelfde gebleven. Dit geeft aan dat ze een toegenomen gewenning heeft
ontwikkeld voor alcohol. Bij regelmatig drinken breekt het lichaam alcohol sneller af en vinden
veranderingen plaats in de hersenen, dus iemand moet meer drinken om hetzelfde effect te
bewerkstelligen. Gewenning treedt behalve bij alcohol ook op bij andere drugs en medicijnen die
de hersenen op dezelfde wijze beïnvloeden als alcohol, zoals benzodiazepinen.
9
IDDT Werkboek
Mensen die gewenning hebben ontwikkeld voor alcohol ervaren een fysiologische reactie ontwenning - wanneer ze minder gaan drinken of helemaal stoppen met drinken. Voor Tanya zijn
ontwenningsverschijnselen onder meer angst, slapeloosheid en depressie. Andere veel
voorkomende symptomen zijn misselijkheid, hoofdpijn en trillingen. Wanneer alcohol of sedatieve
hypnotica gedurende langere tijd of in grotere hoeveelheden worden gebruikt, zijn de
ontwenningsverschijnselen heviger en kunnen deze gepaard gaan met overgeven, koorts en
verhoogde bloeddruk. In ernstige gevallen kunnen mensen toevallen of een levensbedreigende
aandoening, delirium tremens (DT’s), krijgen.
AFKICKEN
E F F E C T E N
A L C O H O L
D E
V AN
O P
L AN G E
T E R M I J N
Tijdens het afkicken kunnen medicijnen en medische begeleiding worden gebruikt om de
symptomen te verlichten en iemand op verantwoorde wijze te laten afkicken van een (verdovend)
middel. Gezien de ernst van ontwenning bij mensen die grote hoeveelheden alcohol of sedatieve
hypnotica hebben gebruikt, is medische begeleiding tijdens het afkicken van groot belang, terwijl
een persoon opgenomen is, maar ook extramuraal. Met medicijnen kunnen symptomen,
toevallen en DT’s worden voorkomen.
Zwaar en langdurig alcoholgebruik kan op termijn een groot aantal problemen met zich
meebrengen, zoals het hierboven beschreven afhankelijkheidssyndroom en andere lichamelijke,
medische, psychologische en functionele problemen. Onthoud dat mensen met een
psychiatrische aandoening eerder een alcoholverslaving ontwikkelen dan mensen die geen
psychiatrische stoornis hebben, en dat in hun geval een betrekkelijk geringe consumptie of
kortstondig gebruik volstaat om te spreken van alcoholverslaving of -afhankelijkheid. Eenvoudig
gezegd: het hebben van een psychiatrische stoornis maakt mensen kwetsbaarder voor de
nadelige effecten van alcohol.
Medische problemen: Drinken kan talrijke medische problemen veroorzaken. Elk orgaan in het
lichaam kan worden aangetast door alcohol. Problemen lopen uiteen van levercirrose
(littekenvorming en niet meer functioneren), dementie (verlies van vermogen om te herinneren
en problemen op te lossen), neuropathie (pijn en branderig gevoel in de armen en benen door
zenuwschade) en kanker. Alcoholgebruik verhoogt de bloeddruk, hetgeen kan bijdragen aan
hypertensie en als gevolg daarvan hartziekte. Alcohol is van invloed op de hormoonhuishouding,
zowel bij mannen als vrouwen, wat leidt tot vruchtbaarheidsproblemen. Als een zwangere vrouw
regelmatig of af en toe grote hoeveelheden alcohol drinkt, kan de foetus een foetaal
alcoholsyndroom ontwikkelen. Foetaal alcoholsyndroom leidt tot zwakzinnigheid, vertraagde
ontwikkeling en lichamelijke gebreken.
Vrouwen zijn gevoeliger voor de effecten van alcohol dan mannen. Bij langdurig gebruik
ondervinden vrouwen in de regel problemen wanneer ze meer dan één glas per dag drinken,
terwijl mannen medische problemen krijgen bij vier of meer glazen per dag.
Een ander veel voorkomend probleem dat samenhangt met alcoholgebruik is slapeloosheid.
Tanya ging alcohol gebruiken om zich te ontspannen en om in te slapen. Op korte termijn helpt
alcohol mensen om in slaap te vallen, maar al snel verstoort het de slaap en leidt het ertoe dat
mensen later in de nacht wakker worden. Op de lange termijn verstoort alcohol het normale
slaappatroon, zoals ook bij Tanya het geval was.
Psychiatrische stoornis: Alcohol is een middel dat kalmerend inwerkt op het centrale
zenuwstelsel. Langdurig alcoholgebruik kan een depressie veroorzaken of de symptomen van
een op zichzelf staande psychiatrische stoornis verergeren, met name stemmingsproblemen
zoals depressie en angst. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol zijn in meerdere opzichten van
invloed op de stemming waarin iemand verkeert. Allereerst leidt langdurig en regelmatig drinken
in matige tot grote hoeveelheden ertoe dat mensen zich gedeprimeerd en angstig voelen, hun
eetlust verliezen, kwaaltjes en lichaamspijnen ontwikkelen, en zich wanhopig voelen. 10 à 20%
van de alcoholisten plegen zelfmoord, veelal wanneer ze drinken.
10
IDDT Werkboek
Daarnaast draagt alcoholmisbruik bij aan andere problemen die stress veroorzaken, zoals
Tanya’s slechte relatie met haar dochter en haar problemen met justitie vanwege rijden onder
invloed. Tanya’s verhaal is typisch voor iemand met stemmings- en alcoholproblemen. Alcohol is
een kortstondige uitvlucht voor als je je beroerd voelt, maar uiteindelijk maakt het alles alleen
maar erger.
Tanya’s andere symptoomprobleem is angst. Alcohol kan angst op korte termijn verminderen,
maar naarmate het effect van alcohol wegebt, kan angst hevigere vormen aannemen. Angst
komt veel voor bij mensen met alcoholproblemen, maar uiteindelijk verergert alcohol de angst
alleen maar, zoals ook bij Tanya het geval was.
Of alcohol psychose teweegbrengt, is onduidelijk, hoewel mensen met psychotische stoornissen
mettertijd vaak meer psychotische symptomen lijken te vertonen wanneer ze drinken,
vermoedelijk vanwege de ongeremdheid en het niet innemen van antipsychotica.
Functionele problemen: Tanya’s drinkgedrag heeft geleid tot sociale problemen, zoals met
haar echtgenoot, waardoor ze inmiddels gescheiden is, en nu de problemen met haar dochter.
Haar gevaarlijke gedrag kwam haar te staan op een boete voor rijden onder invloed. Ook heeft
ze problemen met werken. Mensen met een alcoholverslaving en -afhankelijkheid ondervinden
vaak problemen in de omgang met mensen en op hun werk. Voor mensen met ernstige
psychiatrische stoornissen leidt alcoholmisbruik vaak tot wegvallen van de steun van familie en
een maatschappelijk isolement, gedragsproblemen, arbeidsongeschiktheid, het afwijzen van
behandeling, moeite om geld te beheren, onstabiele huisvesting en vele andere problemen.
AL C O H O L V E R S L AV I N G ,
P S Y C H I AT R I S C H E
S T O O R N I S
O F
D U B B E L E
D I AG N O S E ?
Het is vaak moeilijk te achterhalen of alcoholmisbruik depressie en angst veroorzaakt of dat deze
symptomen het gevolg zijn van een zichzelf staande stoornis. Staan Tanya’s depressie- en
angstproblemen echt los van haar drinkgedrag of zijn ze misschien juist het gevolg van zwaar
drinken? Als de symptomen worden veroorzaakt door drinken, moeten ze binnen een maand na
onthouding (volstrekt geen alcohol of andere middelen) weer verdwijnen. Hulpverleners moeten
nagaan wanneer de cliënt in zijn leven geen alcohol of drugs gebruikte en de cliënt vragen of
depressie en angst toen aanwezig waren. Door familie of vrienden in de assessment te
betrekken, kunt u een beter beeld krijgen van de achtergrond. Ze kunnen zich de symptomen
van een cliënt en diens functioneren tijdens perioden van nuchterheid wellicht beter herinneren
dan de cliënt zelf. Tanya’s onthoudingsperiode van een jaar levert ongelooflijk waardevolle
informatie op. In die tijd kreeg ze een postnatale depressie, hetgeen er sterk op wijst dat haar
depressiviteit los staat van haar alcoholverslaving.
De beschikbare informatie is vaak ontoereikend om te kunnen bepalen of een psychiatrische
stoornis primair of secundair is. In dit geval raden wij u aan te veronderstellen dat zowel de
psychiatrische stoornis als het alcoholmisbruik van belang is, en beide aandoeningen
geïntegreerd te beoordelen en behandelen. U krijgt misschien na verloop van tijd meer gegevens
tot uw beschikking die erop duiden dat de psychiatrische symptomen worden veroorzaakt door
alcoholmisbruik, en dan kunt u de diagnoses en behandeling bijstellen.
F AM I L I E V E R L E D E N
Zowel alcoholisme als depressie heeft genetische componenten, wat betekent dat deze
stoornissen voorkomen in families en dat iemands DNA bijdraagt aan elk van deze stoornissen.
Noch psychiatrische stoornissen noch alcoholverslaving zijn te wijten aan een “karakterdefect”.
Alcoholisme lijkt vaker voor te komen in Tanya’s familie: haar vader is een herstellend alcoholist
en haar dochter gebruikt sinds kort overmatig alcohol. Kinderen van depressieve ouders lopen
daarnaast extra risico een stemmingsstoornis te ontwikkelen.
11
IDDT Werkboek
Om een stoornis van een cliënt te begrijpen. is het van belang om te achterhalen of familieleden
bekend zijn met alcoholgebruik of psychiatrische stoornissen. Als de familie een geschiedenis
heeft met stemmingsproblemen, loopt de cliënt extra risico om een stemmingsprobleem te
ontwikkelen. Als alcoholproblemen in de familie zitten, loopt de cliënt extra risico een
alcoholprobleem te ontwikkelen. In sommige families komen beide problemen voor bij meerdere
familieleden. Vanwege Tanya’s familieproblemen moet de arts haar de vraag stellen waarom
haar familieleden geneigd zijn tot alcoholmisbruik en stemmingsstoornissen en hoe deze
problemen voorkomen kunnen worden.
M O E T E N
M E N S E N
M E T
Deze casus stelt een aantal interessante behandelaspecten aan de orde, en op de meeste
hiervan komen we in latere hoofdstukken terug. Hier gaan we in op verschillende vormen van
medicijnen tegen alcoholverslaving.
A L C O H O L P R O B L E M E N
S E D AT I E V E
H Y P N O T I C A
N E M E N ?
Benzodiazepinen worden vaak misbruikt, net als alcohol. Zodra iemand regelmatig sedatieve
hypnotica neemt, is het moeilijk ermee te stoppen omdat hij of zij dan angst en ontwenningsverschijnselen ervaart. Dit overkwam Tanya die moeite had om met clonazepam te stoppen.
Voor sommige mensen met ernstige angst is het gebruik van benzodiazepinen noodzakelijk,
maar deskundigen zijn van mening dat antidepressiva, die zeer effectief zijn voor het behandelen
van angst, en gedragstherapieën eerst moeten worden uitgeprobeerd.
M E D I C I J N E N
V O O R
M E T
M E N S E N
AL C O H O L -
M I S B R U I K
O F
AF H AN K E L I J K H E I D
Mensen met alcohol- en angstproblemen, zoals Tanya, krijgen vaak sedatieve hypnotica
voorgeschreven (zoals de benzodiazepine clonazepam) voor hun angst. Gebruik van dit soort
medicijnen kan het alcoholprobleem echter verergeren en leiden tot misbruik, aangezien ze
hetzelfde effect hebben op de hersenen als alcohol (ze zijn “kruisreactief”).
Andere medicijnen kunnen nuttig zijn wanneer ze worden gebruikt in combinatie met dubbel
diagnose behandeling. Disulfiram (Antabuse) veroorzaakt een zeer onplezierige lichamelijke
reactie wanneer iemand drinkt terwijl hij het geneesmiddel neemt. Disulfiram is bedoeld om
cliënten ervan te weerhouden te drinken, omdat ze willen voorkomen dat ze deze toxische
reactie op alcohol krijgen wanneer ze disulfiram in hun systeem hebben. Het medicijn vormt een
psychologische barrière voor drinken. Veel cliënten zullen snel na het begin van de behandeling
met disulfiram beginnen te drinken. De gewaarwording van de reactie disulfiram-alcohol kan hen
ervan weerhouden om in de toekomst te drinken.
Disulfiram is het meest effectief wanneer het gebruik wordt begeleid: iemand moet erop toezien
dat de cliënt de medicijnen echt inneemt. Medisch personeel kan deze rol op sommige dagen op
zich nemen, en familieleden kunnen dit nog frequenter doen.
Naltrexone (revia) is een opiaatantagonist die de effecten van bepaalde natuurlijke chemische
stoffen in de hersenen blokkeert en daarmee de behoefte aan alcohol vermindert. Evenals
disulfiram kan naltrexone niet overgedoseerd worden. Naltrexone maakt dat alcoholgebruikers
minder behoefte hebben aan alcohol. Er zijn geen symptomen en geen gevaar voor cliënten
wanneer ze alcohol gebruiken in combinatie met naltrexone, dus dit medicijn is geschikt voor
cliënten die nog altijd drinken en nog geen sterke betrokkenheid bij nuchterheid hebben.
Naltrexone blokkeert de effecten van opiaten als heroïne en morfine. Het kan worden gebruikt
voor de behandeling van mensen die verslaafd zijn aan of afhankelijk zijn van opiaten.
Momenteel wordt onderzoek gedaan naar andere medicijnen om alcoholmisbruik te
verminderen, maar geen van deze wordt anno 2002 op grote schaal voorgeschreven aan
mensen met een dubbele diagnose.
12
IDDT Werkboek
Aanbevolen literatuur
Er zijn talrijke nuttige boeken verkrijgbaar over alcohol en alcoholisme.
Loosening the Grip: A Handbook of Alcohol Information door Jean Kinney
is een goed vertrekpunt.
13
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
3
CANNABIS
I N L E I D I N G
Cannabis (ook aangeduid als marihuana, wiet en hasj) is een veel gebruikt en misbruikt middel in
de Verenigde Staten en andere landen. Veel mensen voelen zich ontspannen en gelukkig als ze
cannabis gebruiken, hoewel sommigen angst of paranoia ervaren en mensen met een
psychiatrische stoornis ondervinden soms ernstige psychotische reacties op het middel.
In dit hoofdstuk stellen we een jongeman met een schizo-affectieve stoornis en cannabisafhankelijkheid aan u voor. De casus en de bespreking illustreren enkele effecten van cannabis
op psychiatrische stoornissen en enkele dilemma’s waarmee hulpverleners veelvuldig
geconfronteerd worden.
C AS U S
Corey is een 25-jarige man bij wie de diagnose schizo-affectieve stoornis is gesteld. Hij begon
wiet te roken toen hij 15 was, met vrienden op de middelbare school. Corey zegt dat marihuana
hem altijd een ontspannen en aangenaam gevoel gaf.
Op 17-jarige leeftijd beleefde Corey zijn eerste manische episode. Hij voelde zich euforisch en
briljant, zonder enige behoefte om te slapen of te eten. Hij beschreef plannen voor een nieuwe
straaljager die de Amerikaanse luchtmacht volgens hem vast en zeker zou kopen om van hem een
beroemde miljonair te maken. Corey werd gedurende deze episode opgenomen, kreeg medicijnen
en werd voor verdere behandeling doorverwezen naar de lokale GGZ-instelling. Ondanks
gesprekken met een casemanager en een psychiater, was Corey er niet van overtuigd dat hij een
psychiatrische stoornis had en herinnerde hij zich de symptomen niet meer die hij had wanneer
hij manisch was.
Sinds die eerste episode accepteerde Corey de hem voorgeschreven medicijnen, maar nam ze niet
regelmatig in. Hij had elke week een afspraak met zijn casemanager en vertelde haar dat hij zich
zorgen maakte over mensen die probeerden zijn plannen voor een nieuwe straaljager te stelen.
Hij bleef dagelijks marihuana roken en dacht dat hij het nodig had om te ontspannen. Hij rookte
meestal met vrienden, maar omdat hij het idee kreeg dat ze hem te grazen wilden nemen, rookte
hij alleen in zijn appartement. Corey werd nog verscheidene keren opgenomen in verband met
manische en psychotische symptomen. Toen zijn casemanager voorstelde dat er een verband zou
kunnen bestaan tussen zijn marihuanagebruik, het niet nemen van medicijnen en de
ziekenhuisopnames, was hij het hier niet mee eens en zei dat hij door zou gaan met marihuana
omdat “dat is wie ik ben.”
Corey’s functioneren ging gestaag achteruit. Na zijn eindexamen had Corey een heleboel
baantjes gehad, maar hij hield het nooit lang vol, wat hij toeschreef aan een gebrek aan
concentratie en de moeizame relatie met collega’s. Hij raakte geïsoleerd van familie en vrienden.
Hij werd doorverwezen naar het Assertive Community Treatment-team voor mensen met een
dubbele diagnose.
14
IDDT Werkboek
Tijdens de eerste twee jaren voerden teamleden motiverende gesprekken om hem geïnteresseerd
te krijgen voor de behandeling en zelfhulpgroepen, en om hem in contact te brengen met een
beroepskeuzedeskundige. Hij koos er uiteindelijk voor om regelmatig medicijnen te nemen. Hij
kreeg een vaste baan bij een uitgeverij. Hij ging minder vaak cannabis gebruiken en vertelde dat
hij af en toe in de weekenden wiet rookte. Hij was al ruim een jaar niet meer opgenomen. Hij had
het niet meer over de straaljagers. Na in totaal vier jaar bij het team te hebben gezeten, ging het
nog steeds goed met hem. Hij rondde het programma af en ging nog slechts om de drie maanden
naar een psychiater.
I N F O R M AT I E
O V E R
C AN N AB I S
Cannabis is het meest gebruikte illegale middel in grote delen van Noord-Amerika. Cannabis
wordt gemaakt van de bladeren, stengels en bloeiende toppen van de plant Cannabis sativa, en
overal ter wereld gekweekt en verkocht. Het is verkrijgbaar in meerdere vormen, die qua sterkte
nogal variëren. De meest gebruikte vorm zijn gedroogde plantendelen. Hasj is het hars van de
bloemen van de vrouwelijke plant en is doorgaans sterker dan de gedroogde variant. Hasjolie,
gemaakt door de plant te distilleren in chemicaliën, is nog krachtiger. Straatmarihuana is veel
sterker dan voorheen door de moderne kweek- en oogsttechnieken.
Cannabis kan worden gerookt of gegeten. De werkzame chemische stof, THC, wordt
opgenomen in het bloed en werkt in op de hersenen. De THC wordt vanuit het bloed opgenomen
in vetcellen en vervolgens weer langzaam afgegeven aan het bloed, waardoor het na enkele
dagen of weken uit het lichaam verwijderd is. THC bereikt binnen enkele uren een piekwaarde,
maar blijft langdurig in lagere concentraties in het bloed aanwezig.
C AN N AB I S I N T O X I C A T I E
E N
K O R T E
T E R M I J N E F F E C T E N
O P
P S Y C H I AT R I S C H E
S T O O R N I S S E N
G E W E N N I N G
Acute cannabisintoxicatie veroorzaakt toenemende eetlust, verminderde motorische prestaties
(bijv. bij autorijden), verlies van aandacht, concentratie en geheugen; waanvoorstellingen,
verminderde herkenning van visuele stimuli, en een verminderd besef van tijd.
Cannabisgebruikers zeggen zich angstig of paranoïde te voelen, of juist blij, ontspannen en
slaperig. Hoge doses van het middel kunnen doorgaans leiden tot paranoia en angst. De acute
effecten houden circa drie à vier uur aan.
E N
O N T W E N N I N G
Mensen met een psychiatrische stoornis die onder invloed van cannabis zijn, kunnen achterdochtiger of juist rustiger overkomen. Ze zijn vaak minder goed in staat deel te nemen aan
behandeling of andere activiteiten vanwege het verlies van aandacht en concentratie. Door de
sterk kalmerende en slaapverwekkende effecten en doordat de ontwenning normaal gesproken
erg mild is, zijn cannabisgebruikers vaak niet in staat de negatieve effecten van cannabis te
herkennen. Zelfs in geringe hoeveelheden kan cannabisgebruik acute psychotische episodes in
de hand werken, die vaak ziekenhuisopname noodzakelijk maken en niet altijd snel of eenvoudig
te verhelpen zijn.
Er zijn aanwijzingen dat regelmatig veel cannabisgebruik gewenning, fysiologische
afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Deze effecten zijn enigszins
omstreden, deels omdat ze minder ernstig zijn dan bij andere drugs en deels omdat cannabis
langzaam door het lichaam wordt afgebroken. Nadat een regelmatige gebruiker stopt met
cannabis, duurt het ongeveer een maand voordat alle cannabis het lichaam heeft verlaten. Als
iemand al ontwenningsverschijnselen ondervindt, zijn dit veelal slapeloosheid, angst en
prikkelbaarheid, maar ook gedachten en dromen over cannabisgebruik.
15
IDDT Werkboek
AFKICKEN VAN
C AN N AB I S
L AN G E T E R M I J N
E F F E C T E N
Destabilisatie van de psychiatrische stoornis kan zich voordoen tijdens het afkicken van zwaar
cannabisgebruik, hoewel ontwenningsverschijnselen doorgaans mild en ongevaarlijk zijn.
Medische behandeling is niet noodzakelijk, maar toezicht op de psychiatrische stoornis en hulp
bij het vermijden van cannabisgebruik zijn van belang.
Langdurig cannabisgebruik heeft nadelige gevolgen voor de gezondheid. Cannabisrook bevat
meer teer en kankerverwekkende chemicaliën dan tabaksrook. Cannabisgebruik wordt in
verband gebracht met longschade en longkanker, evenals verminderde afweer, hartproblemen
en veranderingen in de voortplantingshormonen.
Van groter belang is het langetermijneffect van cannabis op psychiatrische stoornissen. De
casus illustreert hoe langdurig cannabisgebruik bij personen met een dubbele diagnose
correleert met negatieve effecten (recidieven, opnames, afnemend functioneren en niet verder
komen ten opzichte van levensdoelen). Corey’s psychiatrische symptomen zijn geleidelijk
verergerd door zijn cannabisgebruik en door zijn afwijzing van psychiatrische behandeling.
Zwaar cannabisgebruik schaadt de cognitieve vermogens (aandacht, concentratie en geheugen),
wat het functioneren op het werk, op school en thuis nadelig beïnvloedt. Hoewel Corey
belangstelling had voor techniek en in zijn jeugd goede cijfers haalde op school, had hij geen zin
meer om te studeren of te werken. Het verlies van interesse en motivatie is wellicht veroorzaakt
door de cannabis, zijn psychiatrische stoornis of, waarschijnlijker nog, beide.
P S Y C H I AT R I S C H E
S T O O R N I S ,
V E R S L AV I N G ,
O F
I S
B E I D E ?
C AN N A B I S
E E N
M E D I C I J N ?
Cliënten en familieleden merken vaak dat psychiatrische symptomen beginnen wanneer iemand
(verdovende) middelen gebruikt en ze vragen zich af of drugsgebruik de veroorzaker is van de
psychiatrische stoornis. Huidig onderzoek wijst uit dat misbruik van (verdovende) middelen geen
ernstige psychiatrische stoornissen als schizofrenie en bipolaire stoornis veroorzaakt, maar wel
episoden in de hand kan werken bij mensen die hiervoor gevoelig zijn. Alcohol- of drugsverslaving kan psychiatrische symptomen teweegbrengen tijdens intoxicatie en ontwenning,
maar deze verdwijnen doorgaans wanneer de persoon stopt. Voor mensen met ernstige
psychiatrische stoornissen wordt alcohol- of drugsgebruik beschouwd als een biologische stress
die de psychiatrische stoornis in de hand kan werken. De symptomen houden aan omdat het
individu al aanleg had voor de psychiatrische stoornis door zijn of haar biologische aanleg.
Psychiatrische symptomen die al maanden of jaren aanwezig zijn, verdwijnen zelden vanzelf,
d.w.z. zonder behandeling, wanneer het alcohol- of drugsgebruik wordt gestaakt.
Onderzoek heeft aangetoond dat cannabis kan helpen bij bepaalde medische problemen. Zoals
bij veel patiënten met cannabismisbruik, ziet Cory wel positieve en medicinale aspecten, maar
geen negatieve aspecten van zijn cannabisgebruik. Het duurde een lange tijd voordat hij besloot
om zijn gebruik te minderen.
Sommige mensen die cannabis gebruiken, geloven dat cannabis medicinale eigenschappen voor
hen bevat en geven aan dat zij dit als medicijn willen gebruiken tegen hun psychiatrische
stoornis. Hoewel is aangetoond dat cannabis de eetlust opwekt en bijdraagt aan pijnbestrijding
voor mensen met kanker, is uit onderzoek gebleken dat door cannabisgebruik de symptomen
van psychiatrische stoornissen duidelijk verslechteren. Zelfs in Nederland, waar cannabisgebruik
legaal is en cannabis verkrijgbaar is in coffeeshops, erkennen de overheid en de bevolking dat
cannabisgebruik zeer gevaarlijk is voor mensen met psychiatrische stoornissen. Het is belangrijk
voor mensen met psychiatrische stoornissen om medicijnen te nemen waarvan is aangetoond
dat het de symtomen van de psychiatrische stoornissen vermindert, zelfs wanneer zij hun
drugsgebruik voortzetten.
16
IDDT Werkboek
Aanbevolen literatuur
Het volgende artikel beschrijft de psychiatrische effecten van cannabisgebruik.
Psychiatric Effects of Cannabis, Andrew Johns, British Journal of Psychiatry,
178,116-122, 2001.
17
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
4
STIMULERENDE MIDDELEN
I N L E I D I N G
C AS U S
Cocaïne, amfetaminen en andere stimulerende middelen die inwerken op het centrale
zenuwstelsel verhogen de alertheid, geven meer energie, verminderen de eetlust en wekken een
gevoel op van welzijn of euforie, maar kunnen bijzonder verslavend zijn en leiden tot negatieve
effecten. In dit hoofdstuk wordt de casus geïllustreerd van een jonge man die verslaafd raakt aan
cocaïne en hoe gebruik van stimulerende middelen het verloop van een psychiatrische stoornis
en behandeling kan beïnvloeden.
José is een 25-jarige Amerikaan uit Puerto Rico die thuis woont met zijn ouders, jongere zussen
en tante. Hij spreekt vloeiend Engels, maar praat Spaans met familie en vrienden. Bij hem werd
de diagnose schizo-affectieve stoornis, depressief type en cocaïneverslaving gesteld toen hij 18
jaar was en op de middelbare school zat. In die tijd raakte José, na het drinken van alcohol en
roken van crack-cocaïne, bijzonder depressief en hoorde stemmen die hem opdroegen zelfmoord
te plegen. Hij werd onder dwang een maand lang opgenomen en na zijn ontslag uit het
ziekenhuis ging hij niet meer naar school.
José werd doorverwezen naar een lokale GGZ-instelling, waar hij werd beoordeeld en een
casemanager toegewezen kreeg, die blank was en geen Spaans sprak. Ook werd José doorverwezen naar een verslavingsgroep, maar daar ging hij nooit heen. Hij vond dat zijn begeleider
wel OK was “voor een blanke”, maar maakte duidelijk dat basketballen en rondhangen met zijn
vrienden in het park belangrijker was dan naar het centrum voor geestelijke gezondheidszorg
gaan. Hij zei dat cocaïne hielp tegen zijn depressie, en hij zag zijn gebruik niet als een probleem.
Met de hulp van zijn casemanager slaagde José erin een arbeidsongeschiktheidsuitkering te
krijgen. Hij gebruikte deze uitkering en ook geld dat hij leende van zijn familie om cocaïne te
kopen. Zijn drugsgebruik zorgde voor de nodige opschudding binnen de familie. José bracht zijn
dagen grotendeels door in het park, waar hij crack rookte met zijn vrienden, of bedronk zich in
een café niet ver van waar zijn ouders woonden.
Omdat hij voortdurend stemmen hoorde en regelmatig depressief was, werd hij meerdere malen
in het ziekenhuis opgenomen. José’s ouders wilden dat hij weer thuis kwam wonen zodra hij uit
het ziekenhuis zou worden ontslagen. Ze waren ervan overtuigd dat alles weer goed zou komen
als ze hem ervan konden weerhouden drugs te gebruiken. José’s vader was een zware drinker, en
hij ruziede met José over diens cocaïnegebruik maar niet over zijn drinkgedrag.
José’s casemanager en psychiater waren zo verontrust over zijn ziekte en alcohol- en
drugsverslaving dat ze een kredietbank inschakelden. De kredietbank zorgde ervoor dat zijn
arbeidsongeschiktheidsuitkering besteed werd aan de juiste zaken en niet beschikbaar was voor
cocaïne, en José’s cocaïnegebruik nam af. Hij wilde echter meer geld en begon cocaïne te
verkopen in het steegje naast zijn stamcafé, wat ertoe leidde dat hij gearresteerd werd en drie
maanden in de gevangenis belandde.
18
IDDT Werkboek
In de daaropvolgende vijf jaren werkte het Assertive Community Treatment-team met José en
maakte daarbij gebruik van betrokkenheidstechnieken, motiverende gesprekstechnieken,
vaardigheidstraining, begeleid medicijngebruik en interventies van de familie. Uiteindelijk wist
hij zijn cocaïnegebruik te stoppen. Hij ontmoette vrienden die niet gebruikten en hij werkte
parttime voor zijn oom. Zijn moeder helpt hem elke dag met zijn medicijnen.
I N F O R M AT I E
O V E R
S T I M U L E R E N D E
M I D D E L E N
Hulpverleners moeten een basiskennis hebben over stimulerende middelen, waarvan er vele
soorten zijn, waaronder cocaïne, amfetaminen en andere medicijnen. Cocaïne is een veel
gebruikte straatdrug, met name in stedelijke gebieden. Het heeft verschillende vormen die
worden gerookt, geïnhaleerd en geïnjecteerd. Cocaïnepoeder kan worden gesnoven of gemengd
met water en geïnjecteerd. Gemengd met water en natriumbicarbonaat kan het worden gerookt
als “crack.” De beleving van high zijn is van korte duur: enkele minuten tot enkele uren.
Veel amfetaminen (waaronder metamfetamine) zijn ook alom verkrijgbaar. Amfetaminen worden
doorgaans oraal of intraveneus toegediend maar kunnen ook worden gesnoven of gerookt. Het
high zijn duurt 12-24 uur. Andere stimulerende middelen zijn op recept voorgeschreven en vrij
verkrijgbare medicijnen, zoals methylfenidaat, een medicijn voor verminderde aandachtsstoornis;
dexadrine, om af te vallen; en efedrine, een bestanddeel van vele geneesmiddelen tegen
verkoudheid. Wanneer deze medicijnen in grotere hoeveelheden worden genomen dan
aanbevolen, kunnen ze dezelfde effecten hebben als cocaïne en amfetaminen. Ook cafeïne is
een stimulerend middel, en als het in zeer grote hoeveelheden wordt gebruikt kan het dezelfde
werking hebben.
I N T O X I C AT I E
E N
K O R T E
T E R M I J N E F F E C T E N
O P
P S Y C H I AT R I S C H E
S T O O R N I S
In geringe doses maken stimulerende middelen iemand alerter en energieker, verminderen de
eetlust en wekken een gevoel op van euforie en welzijn. Het high zijn neemt echter snel af en
leidt vaak tot een cyclus van depressie en herhaald gebruik dat vele uren lang voortduurt. Bij
hogere doses treden symptomen van intoxicatie op, waaronder euforie, hyperbewustzijn,
hyperseksualiteit, hyperwaakzaamheid, onrust en slapeloosheid. Gedachten volgen elkaar in
hoog tempo op en de spraak raakt versneld. Angst, prikkelbaarheid en psychose kunnen
eveneens optreden. Bij zeer hoge doses kan verwarring en desoriëntatie plaatsvinden, evenals
toevallen, attaques en hartaanvallen. Inhalatie en intraveneuze toediening leiden eerder tot
gevaarlijke reacties, zoals plotselinge dood als gevolg van hartritmestoornissen.
Zelfs kortstondig of sporadisch gebruik van stimulerende middelen door personen met een
ernstige psychiatrische stoornis kan psychiatrische symptomen opwekken of verergeren of
recidive in de hand werken. Episodes van manie of psychose worden vaak ingeleid door het
gebruik van stimulerende middelen, en depressie wordt verergerd door frequent en regelmatig
gebruik van stimulerende middelen.
G E W E N N I N G
E N
O N T W E N N I N G
Omdat stimulerende middelen in het algemeen en cocaïne in het bijzonder snel euforie
opwekken, maar ook snel hun werking verliezen, zijn ze uiterst verslavend. Mensen gebruiken de
drug vaak meerdere malen om de ‘highs’ te laten voortduren en de ‘lows’ te vermijden. Herhaald
gebruik leidt tot gewenning of verminderde effecten van het middel, en wordt gevolgd door het
gebruik van grotere hoeveelheden. Dit patroon kan snel leiden tot verslaving. Waar
alcoholgebruik veelal pas na jaren overgaat in verslaving, kunnen mensen al binnen enkele
weken of maanden verslaafd raken aan cocaïne.
19
IDDT Werkboek
Wanneer iemand stopt met zwaar gebruik van stimulerende middelen, volgt doorgaans
ontwenning. Ontwenning van stimulerende middelen vindt plaats in drie fasen: de eerste fase is
een “crash”, met gevoelens van depressie, onrust en intense zucht/craving. Na enkele dagen
ervaart de persoon vermoeidheid, futloosheid en verminderde interesse. Weken of maanden
later, in de derde fase, kan de persoon periodes van intense zucht ervaren.
L AN G E T E R M I J N
E F F E C T E N
Verslaving gaat per definitie gepaard met een toenemende zorg om het verkrijgen en gebruiken
van drugs. Langdurige verslaving leidt vaak tot crimineel gedrag om aan geld voor drugs te
komen, waardoor verslaafden in aanraking kunnen komen met justitie. De euforie van
stimulerende middelen werkt bovendien onveilig seksueel gedrag in de hand.
Op de lange termijn neigt de gebruiker bij herhaald gebruik en het ontwikkelen van gewenning tot
krachtigere toedieningswijzen, zoals intraveneus gebruik (IV of injectie) dat het risico van via het
bloed overdraagbare infecties als hepatitis en HIV aanzienlijk vergroot. De virussen die hepatitis
en aids veroorzaken worden overgedragen door contact met besmet bloed en lichaamssappen,
bijvoorbeeld wanneer men een rietje deelt om drugs te snuiven, of samen gebruik maakt van
injectienaalden, en door geslachtsverkeer zonder voorbehoedsmiddelen. Cliënten voorlichten
over besmettelijke ziekten is dan ook van bijzonder groot belang (zie hoofdstuk 15).
Chronisch gebruik van stimulerende middelen heeft in de regel zeer ernstige gevolgen voor
personen met ernstige psychiatrische stoornissen, omdat het de meeste psychiatrische
symptomen kan veroorzaken of verergeren. In de casus hierboven waren José’s paranoia,
referentie-ideeën, depressie en zelfmoordgedachten sinds zijn puberteit nauw met elkaar
verbonden. Hoewel hij het zelf niet ziet, constateert zijn team dat zijn psychiatrische symptomen
minder ernstig zijn tijdens perioden van abstinentie dan wanneer hij actief alcohol of drugs
gebruikt. Zelfs sporadisch of matig gebruik van stimulerende middelen kan de psychiatrische
symptomen verergeren.
MISBRUIK VAN
MEERDERE
MIDDELEN
Misbruik van meerdere middelen betekent het gebruiken van drie of meer middelen in een zelfde
periode. Het wordt gekoppeld aan antisociale persoonlijkheid(skenmerken), slecht functioneren
en een familiegeschiedenis van alcohol- of drugsverslaving. 50% van de mensen met ernstige
psychiatrische stoornissen is tevens verslaafd aan alcohol of drugs. Van deze groep is de helft
verslaafd aan zowel alcohol als drugs, en ongeveer een kwart is verslaafd aan meerdere drugs.
Demografisch gezien zijn cocaïnegebruikers vooral jonge mannen die afhankelijk zijn van
meerdere middelen. Cocaïne wordt veel gebruikt in combinatie met kalmerende middelen als
alcohol, opioïden, cannabis en sedatieve hypnotica. Mensen gebruiken de kalmerende middelen
veelal om onrust of ontwenningsverschijnselen te onderdrukken.
Verslaafden hebben vaak een “favoriete drug”, het middel dat ze het liefst gebruiken als ze de
keus hebben. Mensen die één middel gebruiken hebben echter vaak ook andere geprobeerd en
gebruikt, en de kans bestaat dat ze mettertijd nieuwe verslavingen ontwikkelen.
B E H AN D E L K W E S T I E S
Dit hoofdstuk noemt verscheidene effectieve behandeltechnieken, zoals betrokkenheid,
motivatiegesprekken, en psycho-educatie voor de familie, zaken die allemaal in de volgende
hoofdstukken aan de orde komen. Hieronder bespreken we een aantal opvallende aspecten van
deze casus, waaronder het inschakelen van een kredietbank en detentie.
20
IDDT Werkboek
José geloofde in eerste instantie niet dat hij baat kon hebben bij behandeling. Omdat zijn
alcohol- en drugsgebruik zo destructief was, stelde zijn team een curator aan. Een rechter
oordeelde dat José niet in staat was zijn eigen financiën te beheren en benoemde een curator.
Dit is grotendeels een juridische en geen klinische kwestie. De wet schrijft voor dat iemand die
niet in staat is zijn arbeidsongeschiktheidsuitkering te beheren, bijvoorbeeld iemand die zijn geld
besteedt aan drugs en niet aan voedsel en huisvesting, de uitkering niet rechtstreeks ontvangt,
en de rechtbank moet bepalen wie een geschikte curator zou kunnen zijn.
Toen hij niet meer zo makkelijk bij zijn geld kon, verminderde José zijn drugsgebruik. Hij begon
echter drugs te verkopen en belandde in de gevangenis. José’s behandelend team wilde ervoor
zorgen dat hij nuchter bleef door zijn geld te beheren en zijn toegang tot cocaïne en alcohol aan
banden te leggen, wat in eerste instantie leek te werken, maar niet op de lange termijn. Het
gebruik van curators en andere vormen van onvrijwillige behandelingen is omstreden. De meeste
teams overtuigen hun cliënten er liever van dat ze hun geld vrijwillig moeten laten beheren.
Mensen met een dubbele diagnose, zoals José, komen vaker in contact met justitie via
drugsgerelateerde overtredingen. In gevangenneming is vaak een negatieve ervaring voor
mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, die vaak niet goed behandeld worden tijdens
hun detentie. Psychiatrische zorgverleners moeten een relatie opbouwen met
rechtbankmedewerkers om mensen uit het gevangeniswezen te houden en op te nemen in het
behandelcircuit, en samenwerken met medische hulpverleners in de gevangenissen om de
belangen van gedetineerde cliënten te behartigen. De rechter kan mensen uit de gevangenis
houden door te eisen dat ze zich laten behandelen; dit zou een extra motivatie voor behandeling
en gedragsverandering kunnen zijn. Door het strenge toezicht bij reclassering en behandeling op
rechterlijk bevel zijn mensen vaak eerder bereid hulp aan te nemen.
Nog een interessant aspect van de casus is José’s Spaanse achtergrond. Veel cliënten zouden
graag werken met een hulpverlener die uit dezelfde cultuur komt als zijzelf. Vaak is dit
gewoonweg niet mogelijk. Het is echter essentieel dat hulpverleners hun best doen zich te
verplaatsen in de cultuur waarin een cliënt leeft en zich bij hun activiteiten te laten leiden door
deze informatie. Tolken zijn wellicht nodig om te communiceren met cliënten die geen
Nederlands spreken, en speciale cursussen kunnen nuttig zijn om optimaal gebruik te maken
van een tolk.
Cultuur, ras, geslacht, seksuele voorkeur, leeftijdscategorie, familie en sociaal netwerk van een
cliënt zijn belangrijke onderdelen van hun identiteit. Hulpverleners zijn het meest effectief
wanneer ze begrijpen waar elke cliënt zich bevindt ten aanzien van deze zaken. In José’s geval
is het bijvoorbeeld cruciaal te begrijpen hoe hij zijn Spaanse afkomst, zijn vriendschappen en zijn
familie ervaart om hem de weg te wijzen naar herstel.
Aanbevolen literatuur
Er zijn talloze goede boeken over misbruik van stimulerende middelen.
Een korte, leesbare en wetenschappelijk verantwoorde inleiding waarover wij zeer te
spreken zijn is: Cocaine door Roger Weiss en Steven Mirin (Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1987).
21
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
5
OPIATEN EN OPIOÏDEN
I N L E I D I N G
C AS U S
De term opiaat verwijst naar morfine en codeïne (die van nature voorkomen in opium van
sommige papaverplanten). Vergelijkbare synthetische drugs worden opioïden genoemd.
Sommige van deze middelen worden door hulpverleners voorgeschreven om pijn te bestrijden.
Andere, zoals heroïne, worden illegaal geproduceerd voor niet-medisch gebruik. Deze middelen
beïnvloeden grote delen van het lichaam en kunnen dodelijk zijn wanneer mensen per ongeluk
een overdosis nemen. Dit hoofdstuk beschrijft een persoon die verslaafd raakte aan heroïne. De
daaropvolgende discussie gaat in op basisfeiten over opiaten en daaraan verwante drugs en hun
effect op het lichaam bij intoxicatie, ontwenning en afhankelijkheid, evenals de effecten op
personen met een ernstige psychiatrische stoornis. Eén specifieke behandelwijze, opioïdeagonisttherapie, wordt kort beschreven.
Jane is een 35-jarige, gescheiden, werkloze vrouw met schizofrenie die verslaafd is aan meerdere
verdovende middelen. Toen ze 18 was werd Jane voor het eerst psychiatrisch behandeld omdat
ze dacht dat mensen op tv tegen haar praatten en haar opdroegen dingen te doen, zoals winkeldiefstallen plegen of zichzelf verwonden. Ze was toen al verslaafd aan alcohol, marihuana en
nicotine.
Jane maakte de middelbare school af en werkte tot haar 20e als kantoorschoonmaakster.
Gedurende de eerste twee jaar dat ze onder behandeling stond, werd ze driemaal in het
ziekenhuis opgenomen. Ze trouwde met een man die ze ontmoette tijdens haar derde
ziekenhuisopname en kreeg haar oudste kind, Jennifer, met hem. Jennifer is nu 16 en woont bij
een pleeggezin. Tijdens en na de zwangerschap gebruikte Jane geen verdovende middelen,
verscheen op alle afspraken om haar medicijngebruik te beoordelen, en werd actief lid van een
groep voor terugvalpreventie.
Jane’s huwelijk liep stuk toen ze 22 was. Samen met haar dochter ging ze weer bij haar ouders
inwonen. Na een auto-ongeluk en operatie kreeg Jane pijnstillers voorgeschreven, die ze steeds
meer ging gebruiken. Ze stopte al gauw met de psychiatrische behandeling en ging weer
marihuana roken en alcohol drinken met haar oude vrienden. Een nieuw vriendje liet haar
kennismaken met heroïne, dat ze regelmatig ging gebruiken. Geleidelijk staken haar paranoia en
waanvoorstellingen weer de kop op. Ze werd afwisselend boos en agressief of teruggetrokken en
paranoïde. Haar ouders vroegen haar te vertrekken en namen de zorg voor haar dochter op zich.
Jane trok in bij drugsgebruikende vrienden, begon winkeldiefstallen te plegen en zich te
prostitueren voor drugs. Haar vrienden verlieten de stad, haar vriend verdween en ze begon op
te trekken met vreemden; af en toe leefde ze op straat. Ze werd uit het daklozencentrum gezet
omdat ze het personeel had bedreigd. Later werd ze veelvuldig gearresteerd wegens drugsbezit
en prostitutie, en op 33-jarige leeftijd werd ze door de politie teruggebracht naar de kliniek om te
worden behandeld.
22
IDDT Werkboek
Hoewel Jane zei geen behandeling te willen, kwam ze terecht bij een Assertive Community
Treatment-team. Gedurende enkele maanden spraken teamleden met haar en ontwikkelden een
band terwijl ze op straat leefde. Ze hielpen haar aan kleren en voedsel te komen. In die tijd
vermoedde Jane dat ze opnieuw zwanger was, dus haar casemanager maakte voor haar een
afspraak bij de gynaecoloog. Toen ze vernam dat ze zwanger was en ook dat ze seropositief was,
kreeg Jane last van hevige waanvoorstellingen en werd ze tegen haar wil opgenomen. In het
ziekenhuis begon ze medicijnen te nemen tegen het HIV-virus en voor haar psychiatrische
stoornis. Na enkele maanden in het ziekenhuis werd Jane minder paranoïde en waren haar
gedachten beter geordend. Ze maakte zich zorgen om haar baby en stemde ermee in tijdelijk
haar intrek te nemen in een woongebouw dat bij het centrum voor geestelijke gezondheidszorg
hoorde. Een van de voorwaarden om daar terecht te kunnen was dat ze geen verdovende
middelen mocht gebruiken. Ze ging hiermee akkoord om de regels na te leven, maar ook omdat
ze de baby geen schade wilde berokkenen.
Jane werkte in het daaropvolgende jaar intensief samen met het team. Haar moeder raakte
eveneens betrokken bij haar behandeling. Jane en haar moeder besloten dat de baby bij haar
ouders zou blijven terwijl zij in het complex voor begeleid wonen verbleef. Ze nam ’s ochtends
deel aan de behandeling en ‘s middags zorgde ze voor haar baby. Haar moeder zorgde ervoor
dat ze haar medicijnen innam bij het avondeten. Jane leed nog altijd aan paranoia, maar kon
naar behoren communiceren met haar familie. Haar HIV was stabiel terwijl ze doorging met het
nemen van medicijnen.
I N F O R M AT I E
O V E R
E N
O P I A T E N
O P I O Ï D E N
De term opiaat verwijst naar morfine en codeïne (die van nature voorkomen in opium van
sommige papaverplanten). Vergelijkbare synthetische drugs worden opioïden genoemd.
Sommige van deze middelen worden door hulpverleners voorgeschreven om pijn te bestrijden.
Andere, zoals heroïne, worden illegaal gemaakt voor niet-medisch gebruik. Al deze soorten
drugs hebben uiteenlopende effecten op stemming, motivatie, pijn, stress, ademhaling en vele
andere lichaamsfuncties. Het menselijk lichaam zelf maakt vergelijkbare stoffen aan,
zogenaamde endorfine, die mensen helpen om pijn te verdragen, om te gaan met stress en
genot te beleven.
Deze drugs worden vaak voorgeschreven en gebruikt om medische redenen, zoals pijnbestrijding met minimaal verslavingsrisico, maar het risico is veel groter wanneer ze zonder medische
begeleiding worden gebruikt voor niet-medische doeleinden. De kans dat iemand verslaafd raakt,
is deels genetisch bepaald en deels afhankelijk van psychologische, maatschappelijke en
omgevingsfactoren. Wanneer opiaten en opioïden door een arts worden voorgeschreven, wijzen
de volgende zaken mogelijk op verslaving: door de medicijnen heen zijn voordat het recept
verloopt, vragen om medicijnen en extra voorschriften verkrijgen van andere hulpverleners en
EHBO-afdelingen. Mensen die verslaafd zijn aan voorgeschreven medicijnen kunnen deze ook
zelf illegaal kopen of verkopen.
I N T O X I C A T I E
E N
K O R T E T E R M I J N
E F F E C T E N
Intoxicatie met een opiaat leidt vaak tot het wegvallen van angst, een aangenaam gevoel zoals
een “kick,” en een langer aanhoudende ontspannen en vredige gemoedstoestand, de “high.”
Wanneer het middel in de bloedbaan wordt geïnjecteerd, is het effect sneller merkbaar dan bij
orale toediening. Sommige opiaten hebben een langzamere start dan andere en veroorzaken
minder gauw een “lekker gevoel”.
Wanneer mensen opiaten gebruiken, lijken ze vaak kalm en/of slaperig. Hun pupillen zijn
vernauwd of klein. Ze kunnen gauw afgeleid zijn en niet in staat deel te nemen aan alledaagse
activiteiten. Wanneer ze weer met beide benen op de grond staan, zijn ze vaak angstig, onrustig
of terneergeslagen; soms ook hebben ze ontwenningsverschijnselen (zie volgende hoofdstuk).
23
IDDT Werkboek
Door een samenspel van meerdere factoren kunnen opiaten en opioïden bijzonder gevaarlijke
drugs zijn. De zuiverheid van straatdrugs loopt sterk uiteen. Wanneer deze drugs in grote
hoeveelheden of zeer zuivere variëteiten worden gebruikt, onderdrukken ze het ademhalingscentrum in de hersenen. Bovendien zijn de meeste mensen die opiaten of opioïden gebruiken
tevens verslaafd aan andere drugs. Hierdoor komen onopzettelijke overdoses vaak voor en deze
kunnen leiden tot coma of dood. Medicijnen die de effecten van deze drugs blokkeren worden
gebruikt op EHBO-afdelingen om mensen te behandelen die ernstige problemen hebben als
gevolg van een overdosis.
G E W E N N I N G
E N
O N T W E N N I N G
AFKICKEN
L AN G E T E R M I J N
E F F E C T E N
Mensen die regelmatig opiaten gebruiken zonder medische begeleiding lopen een groot risico
verslaafd of afhankelijk te raken vanwege de eigenschappen van deze middelen. Evenals bij
andere middelen wordt afhankelijkheid bepaald door verlies van controle, toegenomen alcoholof drugsgebruik, het staken van gebruikelijke activiteiten en het ontwikkelen van gewenning en
ontwenning. Tot de ontwenningsverschijnselen van opiaten en opioïden behoren extra
gevoeligheid voor pijn, disforische stemming, angst, pijn aan spieren en botten, trappende
bewegingen veroorzaakt door een hyperactieve ruggenmergreflex, opengesperde pupillen,
maagkrampen, diarree, geeuwen, transpireren en waterige ogen. Zo gauw iemand deze drugs
regelmatig neemt, zal hij of zij dit vaak moeten blijven doen om de onplezierige ontwenningsverschijnselen te vermijden.
Omdat ontwenningsverschijnselen zo onplezierig zijn en de behoefte hevig is, kan afkicken van
opiaten erg moeilijk zijn. Medische behandelingen worden vaak toegepast om de symptomen
tijdens dit proces te verlichten.
In tegenstelling tot alcohol, cannabis en stimulerende middelen hebben opiaten doorgaans niet
een direct destabiliserend effect op psychiatrische stoornissen. Opiaatgebruik brengt op termijn
echter de nodige risico’s met zich mee voor mensen met een psychiatrische stoornis. Tot de
langetermijneffecten van verslaving aan en afhankelijkheid van opiaten en opioïden behoren
gedragsstoornissen en gezondheidsproblemen als gevolg van intraveneus gebruik. Ten aanzien
van gedrag, reduceren of staken opiaatverslaafden veelal hun dagelijkse activiteiten om zich te
kunnen richten op het verkrijgen en gebruiken van drugs, bijvoorbeeld door bij hulpverleners aan
te kloppen voor recepten, stelen of verrichten van andere illegale activiteiten om aan geld te
komen voor drugs en verrichten van gevaarlijke seksuele activiteiten om aan drugs te komen.
Veel voorkomende gezondheidsproblemen zijn ernstige infecties, zoals HIV en hepatitis, die
worden besproken in Hoofdstuk 15.
Zoals het verhaal van Jane laat zien, moeten cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis
alle zeilen bijzetten om hun psychiatrische stoornis onder controle te houden, basisbehoeften te
bevredigen, behoorlijke levensomstandigheden te behouden en normaal te functioneren als
volwassene, werknemer, echtgenoot en ouder. Alcohol- of drugsgebruik brengt hen al gauw in
een uitzichtloze situatie. Net als Jane verwaarlozen ze zichzelf vaak, en houden het innemen van
medicijnen en andere therapeutische activiteiten voor gezien. Hierdoor keren hun psychiatrische
symptomen terug, wat nog kan worden verergerd door de directe effecten van het middel dat ze
gebruiken.
Cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis zijn kwetsbaarder voor problemen wanneer ze
(verdovende) middelen gebruiken dan mensen die geen psychiatrische stoornis hebben. Met
Jane gaat het vrij goed wanneer ze geen middelen gebruikt, maar als ze gebruikt is ze totaal niet
meer in staat voor zichzelf te zorgen, om te gaan met haar ziekte of normaal te functioneren, en
zelfs om levensbedreigende situaties en aandoeningen te vermijden. Kortom: haar leven wordt
een ramp.
24
IDDT Werkboek
O P I O Ï D E AG O N I S T T H E R AP I E
Geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose komt aan de orde in de volgende hoofdstukken,
maar hier gaan we in op één aspect van behandeling dat uniek is voor opiaat- en
opioïdeverslaving. Opioïde-agonisttherapie (voorheen methadonverstrekking) verwijst naar
standaard en goed verdraagbare behandelingen voor personen die chronisch verslaafd zijn aan
heroïne en andere opiaten. Bij deze behandelwijze wordt een medicijn voorgeschreven in een
vaste dosis die ontwenningverschijnselen voorkomt en uitkomsten verbetert. De medicijnen
worden verstrekt door zorgverleners in behandelcentra die goedgekeurd zijn door de Substance
Abuse and Mental Health Services Administration. Alle staten zijn momenteel bezig licenties te
verlenen en regels op te stellen voor opioïde-agonisttherapie. Voor meer informatie kunt u kijken
op de SAMHSA website (www.dpt.samhsa.gov) of contact opnemen met uw lokale instituut voor
verslavingszorg.
Opioïde-agonisttherapie gebruikt medicijnen die dezelfde chemische receptoren in het lichaam
bindt als heroïne en pijnstillers op basis van opiaten en opioïden. Methadon wordt al jarenlang
gebruikt, en twee andere medicijnen, buprenorfine en L-Alpha-Acetylmethalol (LAAM), zijn
recentere alternatieven voor methadon. Buprenorfine is minder verslavend, maar was in 2002
nog niet goedgekeurd voor gebruik. LAAM heeft een langere werkingsduur, dus cliënten hoeven
het slechts driemaal per week in te nemen, terwijl methadon dagelijks moet worden ingenomen.
Opioïde-agonisttherapie vermindert illegaal drugsgebruik en gevaarlijke activiteiten om aan drugs
te komen, zoals diefstal en prostitutie, en beperkt daarnaast het risico van ernstige medische
problemen als gevolg van intraveneus drugsgebruik (HIV en hepatitis). Wanneer opioïdeagonisttherapie wordt gebruikt in combinatie met counseling, casemanagement of andere
hulpverlening, ervaren cliënten verbetering op het gebied van huisvesting, relaties en werk.
Hoewel het uitgebreid is onderzocht bij opiaatverslaafden, is opioïde-agonisttherapie niet getest
bij personen met een ernstige psychiatrische stoornis en wordt deze therapie voor deze groep
nauwelijks toegepast.
Aanbevolen literatuur
Om meer te weten te komen over opiaatverslaving kunt u een van de gezaghebbende
naslagwerken raadplegen, zoals Introduction to Addictive Behaviors, door D.L. Thombs
(NY: Guilford, 1999).
25
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
6
FASEN VAN BEHANDELING
I N L E I D I N G
H O E
V E R AN D E R I N G
T O T
S T AN D
K O M T
Veel alcohol- of drugsverslaafden moeten een lange weg afleggen om stabiele remissie of
onthouding te bereiken, maar de meesten herstellen van hun verslaving. De casussen in dit
werkboek weerspiegelen dit beoogde veranderingsproces, dat in fasen verloopt. Dit hoofdstuk
beschrijft hoe dubbele diagnose behandeling stap voor stap toewerkt naar herstel. Onthoud dat
verschillende fasen in het veranderingsproces verschillende soorten behandeling vereisen. In
volgende hoofdstukken gaan we uitgebreider in op hoe mensen in elke fase van behandeling
geholpen kunnen worden.
Verandering is een proces dat zich met vallen en opstaan voltrekt. Denk maar aan de laatste
keer dat u uw eigen gedrag ingrijpend heeft veranderd, zoals lid worden van een sportvereniging,
anders met mensen in uw directe omgeving omgaan, of overtollige kilo’s kwijtraken. Roken is
een goed voorbeeld, aangezien het een veel voorkomend verslavingsprobleem is waarin veel
mensen verandering proberen te brengen. Stel: u bent roker (of u hebt een vriend die rookt); hoe
lang rookte u al voordat u het als een probleem ging beschouwen? Hoe lang duurde het toen
nog voordat u concludeerde dat roken inderdaad een probleem was en dat u ermee zou moeten
stoppen? Dit proces kan jaren duren. Hoe lang duurde het vanaf dat moment voordat u een plan
had opgesteld en hoe lang voordat u feitelijk probeerde te stoppen? Dit deel van het proces kan
weken of maanden duren. Als het u gelukt is om te stoppen, hoe vaak hebt u het dan moeten
proberen? Wat deed u toen u eenmaal gestopt was om niet weer te gaan roken? De meeste
mensen vallen terug. Bent u ooit weer gaan roken? Doorliep u toen hetzelfde proces weer
helemaal opnieuw? Misschien snapt u nu waarom mensen stapje voor stapje vorderen en er
lang over doen om te stoppen met roken, drinken of drugs gebruiken.
Naarmate mensen herstellen van alcohol- en drugsgebruik, doorlopen ze verschillende fasen. In
de ‘vooroverwegingsfase’, ook wel pre-contemplatie-fase genoemd, beseffen mensen vaak niet
dat hun alcohol- of drugsgebruik een probleem vormt, zelfs wanneer veel familieleden en
vrienden dit wel beseffen, en daarom zien ze de noodzaak van verandering nog niet in. Zodra
mensen zich ervan bewust worden dat het alcohol- of drugsgebruik een potentieel probleem
vormt, gaan ze de over naar de ‘overwegingsfase’, waarin ze hun gedrag en de mogelijkheid van
verandering tegen het licht houden. Zodra een persoon het besluit neemt te veranderen, gaat hij
of zij de voorbereidingsfase in, waarin ze zich vastleggen op verandering en een plan opstellen
om het gebruik te verminderen of te staken evenals een plan om dit voornemen in de praktijk te
brengen. In de actiefase proberen ze daadwerkelijk te veranderen, en dit lukt vaak pas na vele
pogingen. Ten slotte passen ze tijdens de ‘voortzettingsfase’ strategieën toe om onthouding in
stand te houden.
26
IDDT Werkboek
Tabel 1. Veranderingsfasen
F AS E N
V A N
B E H AN D E L I N G
„
Vooroverwegen
„
Overwegen
„
Voorbereiden
„
Actie
„
Voortzetten/volhouden
De hierboven beschreven veranderingsfasen verwijzen naar een intern proces dat van buitenaf,
als hulpverlener, vaak moeilijk te zien of te meten is. Echter, wanneer mensen het
veranderingsproces doorlopen, neigen ze op kenmerkende wijze te anticiperen op de
behandeling, zodat verschillende interventies in het proces nodig zijn. Bijvoorbeeld: de
interventie bij een cliënt die zich nog niet realiseert dat hij een probleem heeft, is anders dan bij
een cliënt die daadwerkelijk bereid is om te stoppen met gebruik of bij een cliënt die gestopt is en
abstinentie probeert vol te houden. Fasen van behandeling verwijzen dan ook naar de
fasegerichte gedragingen en behandelingen die bevorderlijk blijken te zijn voor het herstel van
mensen met een dubbele diagnose. Deze fasen zijn eenvoudig te herkennen voor hulpverleners
omdat ze aangeven in hoeverre mensen open staan voor behandeling, wat af te leiden valt uit
direct waarneembare gedragingen. Mensen met een dubbele diagnose die zich laten
behandelen, doorlopen doorgaans de verschillende behandelingsfasen, zoals beschreven in
respectievelijk tabel 2 op de volgende pagina en tabel 3 (in het formulier ‘De schaal van de
behandelingsfasen’) aan het eind van het hoofdstuk.
Tabel 2. Fasen van verandering en behandeling
„ Vooroverwegen - Betrokkenheid
„ Overwegen en voorbereiden - Overtuiging
„ Actie - Actieve behandeling
„ Voortzetten/volhouden - Terugvalpreventie
27
IDDT Werkboek
B E T R O K K E N H E I D
C AS U S
O V E R T U I G I N G
C AS U S
A C T I E V E
B E H AN D E L I N G
Betrokkenheid is de fase waarin de cliënt geen relatie heeft met een hulpverlener. De cliënt
beschouwt alcohol- of drugsgebruik of psychiatrische symptomen doorgaans niet als een
probleem. Het is de taak van de hulpverlener om de cliënt te betrekken bij behandeling, door
nuttige adviezen en praktische hulp waarmee de cliënt concrete uitdagingen het hoofd kan
bieden, zoals gezondheidsproblemen, financiële problemen enzovoorts. Hulpverleners
ontwikkelen in deze fase een samenwerkingsrelatie met de cliënt door hulp te bieden, goed te
luisteren en motivatiegesprekken te voeren (zie latere hoofdstukken). Hulpverleners confronteren
cliënten niet met hun alcohol- of drugsgebruik in deze fase, hoewel ze wel proberen een grof
beeld te krijgen van het alcohol- of drugsgebruik. Naarmate hij regelmatig contact heeft met de
hulpverlener, kan de cliënt overgaan naar de overtuigingsfase.
Corey (Hoofdstuk 2) had symptomen van manie en psychose. Hij hield ervan elke dag cannabis
te roken, omdat hij dacht dat hij zich daardoor beter kon ontspannen. Voor Corey was wiet roken
een belangrijk onderdeel van zijn levensstijl. Ondanks zijn ziekenhuisopname had hij niet het
idee dat hij een psychiatrische aandoening had, en zijn cannabisgebruik zag hij evenmin als een
probleem. Vroeg in zijn behandeling bevond hij zich in de betrokkenheidsfase.
Wanneer de werkrelatie zich ontwikkelt maar de cliënt zijn alcohol- of drugsgebruik of
psychiatrische symptomen niet inziet, erkent of begrijpt, bevindt de cliënt zich in de
overtuigingsfase. Het is de taak van de hulpverlener om de cliënt te helpen na te denken over de
rol van alcohol of drugs in zijn of haar leven. Tijdens motivatiegesprekken zijn actief luisteren,
explorerende vragen over ervaringen en doelen, en educatie veel gebruikte technieken om de
cliënt bewust te maken van levensdoelen, alcohol- of drugsgebruik, psychiatrische symptomen
en in hoeverre beide stoornissen het verwezenlijken van levensdoelen in de weg staan. In deze
fase kan een uitgebreide functie-analyse worden opgesteld van alcohol- of drugsgebruik (zie het
volgende hoofdstuk over assessment). Vaardigheden voor motivatiegesprekken en functieanalyse komen in latere hoofdstukken aan de orde. Tijdens deze en latere fasen is het vaak
nuttig om familieleden voor te lichten, om uitleg te vragen en te betrekken bij behandeling.
Tanya (Hoofdstuk 1) maakt zich meer zorgen om haar depressie dan om haar alcoholisme,
hoewel ze problemen heeft met haar kinderen, met angst, en later met justitie, die veroorzaakt
worden door alcohol. Na kortstondige hulpverlening besluit ze dat drinken haar wellicht
problemen bezorgt en dat ze wil proberen haar alcoholgebruik te verminderen. Haar
behandeltraject begint in de overtuigingsfase en ze stapt al snel over naar de actieve
behandelingsfase.
Wanneer de cliënt eenmaal erkent dat alcohol- of drugsgebruik een probleem is en besluit dit
gebruik te verminderen of helemaal te staken, bevindt de cliënt zich in de actieve
behandelingsfase en het doel is om hem of haar aanvullende vaardigheden aan te reiken en
ondersteuning te bieden. Zo heeft de cliënt wellicht vaardigheden nodig om verdovende
middelen te vermijden (zoals assertiviteit), om te socialiseren zonder verdovende middelen
(sociale vaardigheden), en om gevoelens de baas te blijven zonder verdovende middelen
(stressbeheersingstechnieken). Ook heeft hij of zij wellicht behoefte aan nieuwe vrienden, een
betere relatie met familie en een hulpgroep als de Anonieme Alcoholisten. De cliënt
vaardigheden bijbrengen en ondersteuning bieden valt onder actieve behandeling.
28
IDDT Werkboek
C AS U S
T E R U G V A L P R E V E N T I E
C AS U S
V O O R T G AN G
V I A
D E
B E H AN D E L I N G S F AS E N
Jane (Hoofdstuk 4) was paranoïde en verslaafd aan heroïne, alcohol en cannabis. Toen ze 16
jaar geleden werd behandeld, was ze een poosje clean en nuchter geweest, maar viel vervolgens
terug in jarenlange ernstige ziekte en verslaving. Toen ze op 33-jarige leeftijd werd opgenomen
in het ziekenhuis, werd ze opnieuw clean en nuchter. Ze kreeg tijdelijke woonruimte aangeboden
en deed haar best van verdovende middelen af te blijven, zodat ze de zorg van haar pasgeboren
baby op zich kon nemen. Nadat ze 16 jaar geleden alle fasen van de behandeling had doorlopen
en vervolgens terugviel naar de betrokkenheidsfase, waar ze jarenlang verbleef, is ze nu terug in
de actieve behandelingsfase.
Wanneer de cliënt in stabiele remissie verkeert (ten minste zes maanden geen alcohol of drugs
gebruikt), is het zaak terugval naar problematisch alcohol- of drugsgebruik te voorkomen. De
hulpverlener kan helpen een terugvalpreventieplan op te stellen. In dit plan kan gekeken worden
naar ‘triggers’ voor het gebruik van verdovende middelen, zoals gevoelens, mensen of situaties,
en nieuwe manieren om deze verleidingen te weerstaan. Nog een belangrijke taak bij
terugvalpreventie is om verder herstel te bevorderen door bijvoorbeeld andere gezonde
gedragingen en prettige activiteiten te ontwikkelen.
Mark (Hoofdstuk 12) lijdt aan schizofrenie en alcoholverslaving. Na 3 1/2 jaar behandeling is hij
nuchter. Hij gaat naar de kerk, werkt aan een nieuwe relatie met zijn zus en overweegt van baan
te veranderen. Samen met zijn casemanager kijkt hij hoe hij kan voorkomen weer te gaan drinken
door zijn oude drinkmaatjes te vermijden, relaties met niet-drinkers te versterken en zich te
wijden aan zinvolle activiteiten. Hij bevindt zich in de terugvalpreventiefase.
De meeste mensen doorlopen elke fase terwijl ze op weg zijn naar herstel. Bij sommige mensen
gaat dit geleidelijk, bij anderen met horten en stoten, en weer anderen bewegen zich heel
langzaam. Mensen vallen vaak terug en gaan dan weer vooruit. Belangrijk voor u is te begrijpen
dat dubbele diagnose behandeling afgestemd moet zijn op de behandelingsfase. Met andere
woorden: het heeft weinig zin om te werken aan actieve behandelvaardigheden als de cliënt een
alcohol- of drugsprobleem niet erkent. Het is in die fase veel zinvoller om de cliënt te betrekken
in een hulpverleningsrelatie en met behulp van motivatiegesprekken de ervaringen van de cliënt
met alcohol- of drugsgebruik in kaart te brengen.
29
IDDT Werkboek
Tabel 3. De schaal van de behandelingsfasen
Instructies: Deze schaal dient om te bepalen in welke behandelingsfase een alcohol- of
drugsverslaafde zich bevindt, niet om een diagnose te stellen. De rapportageperiode is de
afgelopen 6 maanden. Als de persoon zich in een instelling bevindt, dan is de rapportageperiode
de tijd voorafgaand aan opname in deze instelling.
1.
Vooroverwegen. De persoon heeft geen contact met een casemanager, psychiater of
verslavingsdeskundige, en voldoet aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van
verdovende middelen.
2.
Betrokkenheid. De cliënt heeft slechts sporadisch contact gehad met een toegewezen
casemanager of hulpverlener, en voldoet aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van
verdovende middelen.
3.
Overtuiging (beginstadium). De cliënt heeft regelmatig contact met een casemanager of
hulpverlener, gebruikt nog altijd dezelfde hoeveelheid verdovende middelen of heeft zijn
gebruik in de afgelopen twee weken verminderd, en voldoet aan de criteria voor misbruik of
afhankelijkheid van verdovende middelen.
4.
Overtuiging (eindstadium). De cliënt heeft regelmatig contact met een casemanager of
hulpverlener, heeft in de afgelopen 2 à 4 weken aantoonbaar minder gebruikt (minder
verdovende middelen, kleinere hoeveelheden, of beide), maar voldoet nog altijd aan de
criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.
5.
Actieve behandeling (beginstadium). De cliënt wordt behandeld en heeft zijn alcohol- of
drugsgebruik al langer dan een maand verminderd, maar voldoet nog altijd aan de criteria
voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende middelen.
6.
Actieve behandeling (eindstadium). De cliënt wordt behandeld en voldoet de afgelopen 1 à 5
maanden niet meer aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende
middelen.
7.
Terugvalpreventie. De cliënt staat onder behandeling en voldoet de afgelopen 6 à 12
maanden niet meer aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van verdovende
middelen.
8. Herstellende. De cliënt voldoet al langer dan een jaar niet meer aan de criteria voor misbruik
of afhankelijkheid van verdovende middelen.
Aanbevolen literatuur
Er zijn vele goede boeken over veranderingsfasen en herstel van alcohol- of drugs-
verslaving. Wij raden u aan te beginnen met Motivational Interviewing: Preparing People
to Change Addictive Behavior door William R. Miller en Stephen Rollnick (Guilford,
1992). Een ander nuttig naslagwerk is Health Behavior Change: A Guide for Practitioners
door Stephen Rollnick et al (Churchill Livingston, 1999).
Wilt u meer weten over behandeling van mensen met een dubbele diagnose, lees dan
A Scale for Assessing the State of Substance Abuse Treatment in Persons with Severe
Mental Illness door Greg McHugo et al (Journal of Nervous and Mental Disease, 183,
763, 1995.)
30
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
7
ASSESSMENT
I N L E I D I N G
C AS U S
De helft van alle mensen met een ernstige psychiatrische stoornis is op een bepaald moment in
hun leven verslaafd aan alcohol of drugs. Mensen met een dubbele diagnose hebben doorgaans
meer problemen met symptomen en met vrijwel elk aspect van hun leven. Dubbele diagnose
behandeling kan cliënten helpen naar herstel toe te werken en hun leven te verbeteren. Als
hulpverlener moet u eerst bepalen wie een dubbele diagnose heeft en beide aandoeningen
begrijpen voordat u kunt gaan behandelen. Dit hoofdstuk begint met het verhaal van een vrouw
met een bipolaire stoornis die verslaafd is aan alcohol en drugs; de daaropvolgende discussie
gaat in op de vraag waarop moet worden gelet bij het beoordelen van een alcohol- of
drugsverslaving.
Marie is een 22-jarige alleenstaande werkloze vrouw met bipolaire stoornis die meerdere
(verdovende) middelen gebruikt. Ze heeft korte tijd in een GGZ-instelling doorgebracht na twee
ziekenhuisopnames wegens manie, maar haar verhaal begint met een bezoek aan de EHBOafdeling.
Nadat ze door de politie was opgepakt wegens verstoring van de openbare orde, werd Marie
naar de plaatselijke eerste hulp gebracht, omdat ze het had over ontsnappen aan duivels. Ze
bleek vervuild, geagiteerd en schreeuwde alsof er iemand anders in de ruimte was. Hoewel ze
naar alcohol rook weigerde Marie vragen te beantwoorden over alcohol en andere drugs. Omdat
ze duidelijk niet in staat was voor zichzelf te zorgen, werd ze opgenomen in het ziekenhuis voor
nader onderzoek, behandeling van psychose en een mogelijke alcohol- of drugsverslaving.
De volgende dag in het ziekenhuis was Marie rustiger en leek ze meer oog te hebben voor de
realiteit, hoewel ze bleef hameren op haar speciale relatie met God, van wie ze dacht dat hij haar
zou beschermen tegen duivels. Personeel vroeg Marie opnieuw naar haar drugsgebruik en
vernam dat ze sinds haar dertiende alcohol dronk en vanaf haar vijftiende wiet rookte. Haar
urinetest bij opname wees uit dat ze alcohol, cannabis en cocaïne had gebruikt. Toen ze de
uitslag van de urinetest onder ogen kreeg, zei Marie dat het een vergissing moest zijn. Ze
vertelde de afgelopen zes maanden elke dag“een paar” biertjes te hebben gedronken en “een
paar” stickies te hebben gerookt, maar ontkende cocaïne te gebruiken. Ze zei dat ze het fijn vond
na werktijd high te worden met haar vriend en dan naar het café te gaan en bier met hem te
drinken. Ook verklaarde ze dat ze zich niet kon ontspannen en slapen als ze geen wiet rookte, en
dat ze meer rookte dan voorheen omdat ze niet hetzelfde effect verkreeg als voorheen. Ze had niet
geprobeerd minder alcohol of cannabis te gebruiken omdat ze het idee had dat deze middelen
haar geen problemen bezorgden.
31
IDDT Werkboek
Marie zei dat ze bij haar ouders had gewoond en parttime in een lokale platenzaak had gewerkt
totdat ze twee maanden geleden niet meer naar haar werk ging. Ze had nooit echt huur betaald
aan haar ouders en daarover was onenigheid ontstaan. Ze vond dat ze haar continu
bekritiseerden en zei dat ze hadden gedreigd haar het huis uit te zetten. Marie was vaag over
haar activiteiten in de afgelopen maanden. Met Maries toestemming belde de hulpverlener haar
ouders, die de door Marie verstrekte informatie bevestigden, en tevens vertelden dat Marie in het
verleden problemen had gehad met cocaïne en dat ze in feite twee maanden geleden uit eigen
beweging was vertrokken uit het ouderlijk huis. Ze waren bang geweest dat ze drugs had
gebruikt, en toen ze haar hiermee hadden geconfronteerd, was Marie verdwenen.
Marie bracht zes weken door in het ziekenhuis. In eerste instantie weigerde ze medicijnen te
nemen, zwierf ‘s nachts door de gangen en lag de hele dag in bed. Ze bleef het hebben over God
en wilde een einde aan haar leven maken om God te kunnen bijstaan in de strijd tegen duivels.
Uiteindelijk besloot ze medicijnen te proberen en na drie weken werd ze minder gefocust op
duivels, wilde niet langer dood en kwam overdag uit bed om dingen te doen.
Toen haar vriend midden in Maries opname op bezoek kwam, vroeg het personeel hem of hij zich
zorgen maakte om Marie. Hij verklaarde dat ze samen naar een cocaïnefeest waren geweest,
enkele weken voordat Marie was opgepakt, en dat hij zelf net klaar was met een afkickprogramma. Marie werd kwaad en benadrukte dat ze niks van doen had met cocaïne.
D U B B E L E
A S S E S S M E N T
V E R S L AV I N G
V AS T S T E L L E N
Assessment en behandeling van psychiatrische stoornissen en verslaving aan alcohol en drugs
vindt vaak apart plaats, op verschillende tijden, door verschillende mensen en in verschillende
instellingen. Dit is een fout, aangezien het apart beoordelen en behandelen van dubbele
diagnoses niet effectief is. Bij elke beoordeling van iemands geestelijke gezondheid moet worden
nagegaan of de persoon in kwestie tevens verslaafd is aan alcohol of drugs (en omgekeerd). Als
de test positief uitvalt, moet een grondige assessment van beide stoornissen plaatsvinden. De
informatie over alcohol- en drugsgebruik en psychiatrische stoornissen – en hoe deze met elkaar
samenhangen – is nodig om een effectief behandelplan op te stellen (zoals beschreven in het
volgende hoofdstuk).
Deze casus illustreert vier belangrijke principes voor het verzamelen van informatie over misbruik
van verdovende middelen (zie tabel 1). Omdat veel cliënten met ernstige psychiatrische
stoornissen ook verslaafd zijn aan alcohol en drugs, is het in de eerste plaats belangrijk om alle
cliënten te vragen naar verdovende middelen. Dit moet gebeuren op een objectieve, niet
veroordelende manier. Onthoud dat verslaving aan alcohol of drugs een aandoening op zich is,
geen slecht gedrag. Vergeet niet te vragen naar vrij verkrijgbare geneesmiddelen en
voorgeschreven medicijnen, want deze worden vaak misbruikt.
Ten tweede is het van belang om informatie te verzamelen uit andere bronnen dan de cliënt zelf.
Evenals Marie zijn veel mensen niet bereid te praten over gedragingen waarvan ze denken dat
anderen deze afkeuren, zoals drugsgebruik of andere illegale activiteiten. Marie ontkende
cocaïnegebruik, maar haar urine bevatte sporen van cocaïne, en haar ouders en vriend
bevestigden dat ze een zware cocaïnegebruiker was. Om waarheidsgetrouwe informatie te
verkrijgen moeten vaak meerdere bronnen worden geraadpleegd, zoals familie,
ziekenhuisdossiers en urinetests. Als een cliënt weigert een urine- of alcoholtest te ondergaan,
kunt u ervan uitgaan dat ze verdovende middelen gebruiken.
32
IDDT Werkboek
Tabel 1: Alcohol- en drugsverslaving opsporen
„ Vraag klanten op objectieve wijze naar alcohol- en drugsgebruik
„ Raadpleeg meerdere bronnen
„ Probeer tegenstrijdigheden in informatie op te lossen
„ Beoordeel op meerdere momenten
Als informatie, ten derde, uit andere bronnen niet overeenstemt met wat de cliënt vertelt, vraag
de cliënt dan op een vriendelijke en objectieve manier om de tegenstrijdigheid te helpen
oplossen. Dit werkt niet altijd (bijvoorbeeld bij Marie) omdat cliënten niet graag in een negatief
daglicht willen staan en zich zorgen maken over juridische of andere negatieve gevolgen.
Niettemin schept het vragen naar verdovende middelen de indruk dat het behandelteam geen
taboe maakt van alcohol- en drugsgebruik, zonder cliënten te veroordelen of op de vingers te
tikken.
Een vierde principe betreft het beoordelen op meerdere momenten. Omdat assessments die kort
na een gesprek met een cliënt of in het geval van een intoxicatie plaatsvinden, vaak de plank
misslaan, is het van belang om informatie te blijven verzamelen. De cliënt moet geestelijk stabiel
zijn en zich veilig voelen om waarheidsgetrouwe informatie te kunnen verstrekken. Naarmate de
hulpverlener of het team een cliënt beter leert kennen en een vertrouwensband met hem of haar
ontwikkelt, wordt vaak meer informatie prijsgegeven over verslaving aan alcohol of drugs.
Beoordelen is dan ook een doorlopend proces dat gaandeweg de behandeling op gezette tijden
plaatsvindt.
Om misbruik van verdovende middelen door cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis te
screenen, bevelen we de Dartmouth Assessment of Lifestyle (DALI) aan, die voor dit doel werd
ontwikkeld (zie website http://www.dartmouth.edu/~psychrc/alcohol.html). De DALI is een
vragenlijst bestaande uit 18 vragen en bedoeld voor mensen met een ernstige psychiatrische
stoornis die binnen de GGZ worden behandeld. Er is ook een geautomatiseerde versie
verkrijgbaar die cliënten zelf kunnen invullen.
KENMERKEN VAN
DE ASSESSMENT
VAN ALCOHOL- EN
DRUGSGEBRUIK
Hoewel de hulpverlener in de casus wat informatie verzamelde over het alcohol- en drugsgebruik
van de cliënt in het verleden, was deze niet gestructureerd of geordend genoeg om een accurate
diagnose te kunnen stellen van de psychiatrische stoornis en van het alcohol- of drugsgebruik,
om de behandelingsfase te bepalen en om een behandelplan op te baseren. De beste methode
om historische data te ordenen, een zogenaamde alomvattende longitudinale assessment, is
informatie over functioneren, psychiatrische stoornis, alcohol- en drugsgebruik en correlaties
tussen psychiatrische stoornis en misbruik van verdovende middelen afzetten op een tijdslijn. De
tijdslijn loopt stapsgewijs van punten in het verleden naar het heden (zie tabel 2). U kiest de
punten die u het meest zinvol lijken.
33
IDDT Werkboek
Op elk punt in de tijdslijn zijn er vier stappen: (1) een beschrijving van iemands functioneren;
(2) psychiatrische symptomen, psychiatrische behandeling en reactie op die behandeling;
(3) symptomen van alcohol- of drugsgebruik, verslavingsbehandeling en reactie op die
behandeling, en (4) interacties tussen psychiatrische stoornissen, gebruik van verdovende
middelen, en behandeling. Zorg dat u vraagt naar perioden waarin de cliënt goed functioneerde,
mogelijk voordat het gebruik van alcohol en drugs begon, of gedurende een periode van
nuchterheid. Perioden van goed functioneren helpen u psychiatrische symptomen te begrijpen
wanneer het alcohol- en drugsgebruik stabiel is (en andersom) en of behandeling succesvol is
geweest. Evenals bij het beoordelen van alcohol- en drugsgebruik is het wellicht raadzaam deze
informatie gaandeweg te verkrijgen uit meerdere bronnen.
Tabel 2: Kenmerken van de alomvattende longitudinale assessment
„ Beschrijft functioneren
„ Informatie over psychiatrische stoornis en gebruik van verdovende middelen wordt
samengevoegd
„ Het hele leven van de cliënt wordt in ogenschouw genomen
„ Focus ligt op perioden van uiteenlopend functioneren
In het geval van Marie zouden we allereerst informatie verzamelen over haar laatste stabiele
periode. De casus suggereert dat dit enkele jaren geleden was toen ze bij haar ouders woonde
en werkte in een platenzaak voordat haar alcohol- en drugsgebruik uit de hand liep. Welke
medicijnen nam ze toentertijd, en hoe effectief waren die om haar symptomen te bestrijden?
Welke middelen gebruikte ze in die tijd, en in hoeverre beïnvloedden deze haar symptomen en
haar medicijngebruik? Welke behandeling kreeg ze voor elke stoornis? Vervolgens gaan we
vooruit in de tijd, en stellen vragen om na te gaan hoe haar symptomen verergerden totdat ze
stopte met werken, waarbij we nauwgezet de gebeurtenissen volgen die hebben geleid tot haar
huidige opname. We stellen vragen over haar functioneren op het werk, thuis, en in relaties om
zeker te zijn dat we haar functioneren goed hebben begrepen. Dit levert een longitudinale
assessment op die vooral gericht is op haar functioneren en de cliënt helpt een beter beeld te
krijgen van de effecten van alcohol- en drugsgebruik.
34
IDDT Werkboek
Figuur 1. Uitgebreide longitudinale assessment voor Marie
Tijd
1991-93
Psychiatrische
stoornis/Behandeling
Alcohol- en
drugsgebruik
/Behandeling
• Werkt
• Matige depressie
• Wekelijks
cannabis
• Vriend die geen
drugs gebruikt
• Neemt geen medicijnen
of andere behandeling
Functioneren
• Geen alcohol
of andere
drugs
Interacties
• Door
depressie
ingegeven
cannabisgebruik
• Bijwonen van
AA
nov-dec
1993
jan-maart
1994
• Geen werk
• Ernstige depressie
• Drugsgebruikende
vriend
• Tweemaal opgenomen
• Dakloos
• Drugsgebruikende
vriend
april-mei
1994
mei-juni
1994
• Dagelijks
cannabis en
alcohol
• Neemt geen medicijnen
• Geen
behandeling
• Geen slaap, paranoïde,
hyperactief
• Dagelijks
cannabis en
cocaïne
• Neemt geen medicijnen
• Verblijf in
psychiatrisch
ziekenhuis
• Symptomen verbeteren
• Verblijf in
psychiatrisch
ziekenhuis
• Geen
behandeling
• Depressie
leidde tot
toenemend
gebruik
• Drugs- en
alcoholgebruik met
vriend
• Ernstige
symptomen
en gebruik
van
verdovende
middelen
• Neemt geen medicijnen
• Gebruikt geen
alcohol of
drugs
• Ordening en
nuchterheid
verminderen
slaapprobleem en
paranoia
• Depressie, slaap en
hyperactiviteit
verbeteren
• Gebruikt geen
alcohol of
drugs
• Ordening,
nuchterheid
en
medicijnen
verlichten
symptomen
verder
• Neemt medicijnen
• Woont
overtuigingsgroepen bij
35
IDDT Werkboek
D E
V E R S L AV I N G S C O N T E X T
Een ander belangrijk onderdeel van de alcohol- en drugsassessment is een gedetailleerde
beschrijving van huidige gebruikspatronen, waaronder factoren die het gebruik in de hand
werken (waardoor een persoon blijft gebruiken) en gevolgen van aanhoudend gebruik (wat
positief of negatief kan worden gezien door de cliënt). Dit wordt een contextuele assessment
genoemd (zie tabel 3). U kunt de hiervoor benodigde informatie verkrijgen door cliënten open
vragen te stellen over wanneer, waar en met wie ze alcohol of drugs gebruiken. We proberen te
achterhalen wat de interne triggers (bijv. angst om de deur uit te gaan of verveling) en externe
triggers (bijv. vrienden die wiet roken of de geur van sigarettenrook) zijn die alcohol– of
drugsgebruik in de hand werken. We doen dit door te vragen naar gevoelens, gedachten,
situaties en omgevingen die voorafgaan aan het verlangen naar of het feitelijk gebruik van
verdovende middelen.
Tabel 3: Vragen die u kunt stellen bij de contextuele assessment
1. Wanneer gebruikt u doorgaans alcohol?
2. Met wie drinkt u meestal? Waar?
3. Wat maakt dat u zin krijgt in een drankje?
4. Hoe is het om te drinken? Hoe voelt u zich? Wat doet u?
5. Wat vindt u plezierig aan drinken?
6. Wat zijn voor u de nadelen van drinken?
7. Wat vinden andere mensen ervan dat u drinkt?
Het sociale gebruikspatroon is erg belangrijk om na te gaan hoe we een cliënt kunnen helpen
zijn alcohol- of drugsgebruik te staken. Gebruikt de persoon alleen, met een kleine hechte groep
vrienden, of in een groot sociaal netwerk? Gaat de persoon om met andere gebruikers die zich
bezighouden met risicovolle of illegale activiteiten (bijv. prostitutie voor drugs)? Ook moet u
achterhalen wat de persoon verwacht van het alcohol- of drugsgebruik en hoe mensen om hen
heen reageren wanneer ze gebruiken. Hoe voelt hij of zij zich bijvoorbeeld na gebruik? Denkt hij
dat gebruik hem of haar helpt zich beter te voelen of beter bestand te zijn tegen stress? Wat
vinden zijn vrienden van zijn alcohol- en drugsgebruik? En zijn familie? Zijn er positieve en
negatieve gevolgen aan het gebruik?
Hoe meer details het team verzamelt, des te effectiever en specifieker het behandelplan kan zijn.
Marie zei dat ze cannabis en alcohol ontspannend vond, en ze moest cannabis roken om in
slaap te vallen. Ze noemde geen nadelen, hoewel de casus suggereerde dat haar cocaïnegebruik leidde tot relatieproblemen, werkloosheid en dakloosheid. Soms is het zinvol om een
cliënt als Marie een recente dag uit haar leven zeer gedetailleerd te laten beschrijven, zodat u
kunt ervaren wat alcohol- of drugsgebruik voor haar betekent en de voors en tegens vanuit haar
belevingswereld kunt zien. Dat wil niet zeggen dat we volledig instemmen met de zienswijze van
de cliënt, omdat we weten dat misbruik van verdovende middelen en psychiatrische symptomen
het waarnemingsvermogen en het gevoelsleven kunnen ontwrichten. We denken echter wel dat
het essentieel is om de levensvisie van de cliënt te begrijpen.
36
IDDT Werkboek
Tabel 4: Wat u moet weten om een contextuele analyse van alcohol- of
drugsgebruik uit te voeren
„ Verwachtingen van gebruik (bijv. ontspannen, betere sociale contacten, beter slapen,
etc.)
„ Interne ‘triggers’ voor gebruik (bijv. emoties, gedachten, ontwenning, behoefte, etc.)
„ Externe ‘triggers’ voor gebruik (bijv. mensen, plaatsen, het zien van injectienaalden,
muziek, etc.)
„ Onmiddellijke beloning (bijv. vluchten, ontspannen of high worden)
„ Positieve aspecten van gebruik (bijv. vrienden maken, ‘cool’ zijn, zich lekker voelen, etc.)
„ Negatieve aspecten van gebruik (bijv. kosten, kater, relatieproblemen, etc.)
Laat u niet ontmoedigen als u er niet in slaagt deze informatie tijdens een eerste gesprek met de
cliënt boven tafel te krijgen. Net als bij Marie duurt het vaak weken of maanden voordat cliënten
met ernstige psychiatrische stoornissen een hulpverlener in vertrouwen nemen en vertellen over
hun alcohol- of drugsgebruik. Wanneer cliënten een crisis doormaken, zoals bij Marie het geval
was, is het van belang informatie te verkrijgen uit andere bronnen, zoals vragen stellen aan
familie en de urine testen op de aanwezigheid van alcohol en drugs. Om echter gedetailleerde
informatie te kunnen krijgen voor een contextuele assessment, moet een hulpverlener vaak meer
tijd doorbrengen met een cliënt en deze beter leren kennen. Dit kan gaandeweg gebeuren tijdens
de betrokkenheids- en overtuigingsfasen van behandeling.
C O N T E X T U E L E
AN AL Y S E
De informatie die u verzamelt over de achtergrond van alcohol- en drugsgebruik wordt gebruikt
voor de hieronder beschreven contextuele analyse. Om de factoren die van invloed zijn op
iemands alcohol- en drugsgebruik in kaart te brengen of te analyseren, kijken we naar
verwachtingen van de cliënt, interne en externe ‘triggers’ voor het gebruik, evenals onmiddellijke
versterkers en gevolgen op de lange termijn. In figuur 1 ziet u hoe een contextuele analyse er
voor Marie uit zou kunnen zien. De figuur laat zien hoe Maries depressieve gevoelens haar het
idee geven dat wiet roken haar zal opvrolijken (verwachting). Ze rookt wiet en voelt zich
vervolgens ontspannen (onmiddellijke beloning), maar de volgende dag beseft ze dat ze al haar
geld heeft uitgegeven aan wiet (gevolg op lange termijn). Met behulp van dit soort diagrammen
kunt u het alcohol- of drugsgebruik van uw cliënt begrijpen, interventies plannen om uw cliënt te
helpen zijn of haar gedrag te veranderen, en met uw cliënten praten over hun alcohol- of
drugsgebruik.
37
IDDT Werkboek
Figuur 2: Contextuele analyse voor Marie
II. Reacties
I. Triggers
Extern
Situaties,
plaatsen, tijden,
etc.
Intern
Gedachten,
gevoelens,
behoeften, etc.
Intern
Depressief voelen, denken dat wiet me zal
opvrolijken
Extern
Vriend komt op bezoek, stelt voor wiet te roken.
Wil lol maken met hem, denk dat samen wiet
roken plezierig kan zijn
D E
D I AG N O S E
S T E L L E N
Keuzes
beslissingen,
acties, etc.
III. Gevolgen
Vertraagd of
langetermijn
Positief Negatief
Onmiddellijk
Positief Negatief
Wiet roken
Ontspannen voelen
en
Al mijn geld
uitgegeven aan
wiet
Wiet roken
Lol maken met vriend
en
Ruzie met moeder
over vriend en
wietgebruik.
Tabel 5 en 6 laten zien op grond van welke criteria alcohol- en drugsverslaving wordt
gediagnosticeerd via het Diagnostic and Statistical Manual (DSM), dat wordt gebruikt
door alle sociaal verpleegkundigen (spv’ers) en psychiaters in de Nederlandse GGZ
(deze worden uitvoeriger beschreven in Hoofdstuk 2). Het is van belang informatie
verkrijgen om te bepalen of een cliënt symptomen heeft op grond waarvan u een
diagnose kunt stellen. Wij raden u aan standaard de vragen in de Structured Clinical
Overview voor DSM-IV te gebruiken om symptomen bloot te leggen die als diagnostische
criteria dienen.
Sommige cliënten gebruiken weliswaar alcohol of drugs maar zijn niet verslaafd. Zo
kunnen sommige cliënten een tijdlang probleemloos drinken voor de gezelligheid, hoewel
we weten dat dit zelden lang duurt. In feite kiest het gros van de cliënten met ernstige
psychiatrische stoornissen die alcohol of drugs gebruiken hetzij voor onthouding of
ontwikkelt symptomen van een alcohol- of drugsverslaving. Besteed ook aandacht aan
de categorie “gebruik zonder belemmering”, zodat deze cliënten goed kunnen worden
voorgelicht en geadviseerd teneinde latere problemen te voorkomen.
Tabel 5. DSM-criteria voor verslaving aan alcohol of drugs
„ Onaangepast patroon van alcohol- of drugsgebruik gedurende minimaal 12
maanden
„ Alcohol- of drugsgebruik veroorzaakt problemen op ten minste één gebied van
iemands functioneren (sociaal, werk, familie, medisch of juridisch
38
IDDT Werkboek
Tabel 6. DSM-criteria voor afhankelijkheid van alcohol of drugs
„ Onaangepast patroon van alcohol- of drugsgebruik gedurende minimaal 12
maanden
„ Gebruik van het verdovende middel veroorzaakt 3 of meer van de onderstaande
symptomen:
o
Gewenning, ontwenning, gebruikt meer dan gepland of langer dan
de bedoeling was, wens om te minderen, gebruik gaat ten koste van
andere activiteiten, gebruikt ondanks problemen (sociaal, werk,
familie, medisch of juridisch).
Onderscheid maken tussen verslaving aan en afhankelijkheid van verdovende middelen
is belangrijk omdat verslaving impliceert dat het psychologische en fysiologische
afhankelijkheidssyndroom het leven van de cliënt nog niet domineert.
In deze casus vertelden Maries vriend en ouders dat ze jarenlang meer cocaïne heeft
gebruikt dan de bedoeling was en cocaïne bleef gebruiken ondanks talrijke problemen.
Als hun informatie juist was, kon bij haar waarschijnlijk de diagnose
cocaïneafhankelijkheid worden gesteld. Omdat de casus onvoldoende informatie gaf over
haar alcohol- en cannabisgebruik, willen we weten of ze van zichzelf vindt dat ze haar
gebruik onder controle heeft, en of ze heeft geprobeerd te stoppen maar hier niet in
slaagde, en of ze subjectieve ontwenningsverschijnselen heeft gehad. Zonder
aanvullende informatie kunnen we niet bepalen of ze verslaafd is aan cannabis of
alcohol.
Bij cliënten met een dubbele diagnose is gebleken dat zowel verslaving, de lichtere vorm,
als afhankelijkheid, de zwaardere vorm, op een zeker moment leiden tot verergering van
de psychiatrische stoornis en tot andere negatieve uitkomsten zoals medische
problemen, financiële problemen, familieproblemen en dakloosheid. Mensen met een
dubbele diagnose moeten wellicht intensiever of anders behandeld worden dan mensen
met één stoornis.
F AS E
V AN
V E R AN D E R I N G /
FASE
VAN
BEHANDELING
Om een effectief behandelplan op te kunnen stellen is het van belang om de fase van
verandering en fase van behandeling in ogenschouw te nemen (zie voorgaande
hoofdstukken). De fases geven aan in hoeverre iemand gedragsmatig klaar is om zijn
alcohol- of drugsgebruik te minderen of te staken en zich te laten behandelen. Omdat
mensen vaak zeggen wat ze denken dat de hulpverlener wil horen of wat in hun ogen
sociaal aanvaardbaar is, verklaren velen gemotiveerder te zijn om te stoppen dan in
werkelijkheid het geval is. Om dit probleem te ondervangen kunnen hulpverleners vragen
hoe de cliënt tegenover zijn verslaving en behandeling staat, maar ook gedrag
observeren om na te gaan of de cliënt betrokken is bij behandeling, begrijpt welke rol
alcohol en andere drugs spelen in zijn leven, zijn huidige doelen, en zijn huidige
pogingen om van alcohol en drugs af te komen, waaronder strategieën, begeleiding en
behandelingen. Uit deze vragen kan de fase van behandeling en herstel worden afgeleid,
zoals beschreven in Tabel 3 op pagina 45.
39
IDDT Werkboek
Effectieve behandelingen verschillen al naar gelang de fase. Wat helpt in de
betrokkenheidsfase (beginstadium) verschilt sterk van wat helpt in de actieve
behandelingsfase. In deze casus hebben de hulpverleners meer informatie nodig om
Maries fase te kunnen beoordelen, maar het lijkt erop dat ze nog altijd in de
betrokkenheidsfase zit. Door de fase van behandeling vast te stellen, kunnen
hulpverleners therapieën afstemmen op de probleemdefinitie van de cliënt, haar
persoonlijke doelen, en haar bereidheid om te veranderen.
Aanbevolen literatuur
Wij adviseren Assessment of Addictive Behaviors. Dennis D. Donovan en G. Alan
Marlatt (Eds.) New York, Guilford Press, 1988. Het inleidende hoofdstuk over
assessment van verslavende gedragingen is uitstekend, en het boek bevat daarnaast
talloze interessante hoofdstukken over specifieke drugs en benaderingen.
40
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
8
EEN BEHANDELPLAN MAKEN
I N L E I D I N G
C AS U S
Het maken van een behandelplan is een proces waarbij met een cliënt en zijn familie of
hulpverleners wordt samengewerkt om persoonlijke doelen te formuleren en na te gaan
welke behandeling een cliënt kan helpen zijn of haar doelen te verwezenlijken. Dit
hoofdstuk beschrijft een man met schizofrenie en alcoholverslaving en legt uit hoe zijn
team hem en zijn dochter hielp om doelen te formuleren en behandelingen te kiezen om
deze doelen te realiseren. De daaropvolgende discussie gaat in op een uit zes stappen
bestaand proces om geïntegreerde behandelplannen op te stellen voor alcohol- of
drugsverslaafden met een psychiatrische stoornis.
Ferdinand is een 59-jarige werkloze weduwnaar met schizofrenie, alcoholverslaving en
diabetes. Hij verhuisde onlangs vanuit Enschede naar Amsterdam om in te trekken bij
zijn dochter, die bereid is de zorg voor hem deels op zich te nemen. Volgens zijn dochter
en zijn medische dossier uit Enschede woonde Ferdinand de laatste 30 jaar met zijn
vrouw in een klein appartement, totdat ze vijf jaar geleden overleed. Toen ze nog leefde,
nam hij antipsychotische medicijnen en kon hij in zijn eerste levensbehoeften voorzien.
Na het overlijden van zijn vrouw raakte hij echter nogal geïsoleerd in zijn appartement
en ging zijn gezondheid snel achteruit. Hij dronk hevig toen hij vooraan in de twintig
was, maar had verder geen verleden van alcoholproblemen.
Volgens zijn dochter kreeg Ferdinand het afgelopen jaar moeite om zijn urine op te
houden en leek ook aan geheugenverlies te lijden. Hij was regelmatig boos en verward en
praatte vaak tegen zichzelf. De eigenaren van het restaurant aan de overkant van de
straat, waar hij meestal at, stuurden hem weg en weigerden hem nog langer te bedienen,
en hij viel in hoog tempo af. Kort daarna werd hij onvrijwillig opgenomen. Bij aankomst
in het ziekenhuis lag zijn alcoholgehalte in het bloed boven de toegestane limiet voor
intoxicatie, en zijn medicatieniveau was niet te achterhalen. Zijn bloedsuikerspiegel was
hoger dan normaal, waardoor de diagnose diabetes werd gesteld. Hij kreeg
intramusculair insuline ingespoten en een antipsychoticum toegediend.
Toen zijn dochter hem voor behandeling naar de GGZ-instelling in Amsterdam bracht,
leek hij onverzorgd, geprikkeld en afgeleid. Hij praatte niet tegen zichzelf, maar gaf toe
dat hij stemmen hoorde. Zijn geheugen was slecht. Hij was boos over de insulineinjecties, waarvan hij vond dat hij ze niet nodig had. Hij was bereid om medicijnen te
nemen voor zijn “zenuwen”. Hij zei dankbaar te zijn dat zijn dochter voor hem zorgde,
maar overstuur vanwege de verhuizing. Hij ontkende dat hij dronk en zei dat drinken
nooit een probleem voor hem was geweest. Hij zei dat de urinetest in het ziekenhuis een
fout moest zijn geweest. Toen de hulpverlener hem vroeg wat zijn doelen waren, zei hij te
willen“dat alles weer bij het oude kwam” en kon geen andere doelen noemen.
41
IDDT Werkboek
Ferdinands dochter maakte zich zorgen om zijn drinkgedrag: ze had meerdere lege
wodkaflessen gevonden in zijn appartement in Enschede, maar ze dacht niet dat hij nog
dronk nu hij bij haar inwoonde. Gevraagd naar de flessen wond Ferdinand zich op en zei
dat hij zich geen wodkaflessen herinnerde. Zijn dochter maakte zich eveneens zorgen
over zijn lichamelijke gezondheid en zijn incontinentie, die beter was dan voorheen maar
thuis nog steeds af en toe een probleem vormde.
Na twee gesprekken en na bestudering van de dossiers van zijn eerdere behandeling in
Enschede, kwamen Ferdinand, zijn dochter, zijn psychiater en zijn casemanager vijf
behandeldoelen overeen. Allereerst wilde Ferdinand voor zichzelf kunnen zorgen
wanneer zijn dochter op haar werk was. Ten tweede wilde hij lichamelijk gezond blijven
en meer te weten komen over diabetes door eens te praten met een arts. Ten derde wilde
hij samenwerken met het psychiatrisch team om “zijn zenuwen in bedwang te houden”.
Ten vierde ging hij er, om zijn dochter te plezieren, mee akkoord geen alcohol te
gebruiken. Ten vijfde erkende Ferdinand dat hij eenzaam was zonder zijn vrouw en
behoefte had om mensen te ontmoeten in zijn nieuwe woonplaats. Zoals het figuur op de
volgende bladzijde laat zien leidden deze doelen tot specifieke actieplannen.
42
IDDT Werkboek
Figuur 3 Behandelplan voor Ferdinand
Naam cliënt: Ferdinand
Diagnose psychiatrische stoornis: Schizofrenie, waarschijnlijk alcoholverslaving
Clinician Rating Scale Alcohol: waarschijnlijk alcoholverslaving
Substance Abuse Treatment Scale: Overtuigingsfase (beginstadium)
Probleem #1: Verwaarloost zichzelf
Doel:
Targets:
Voor zichzelf zorgen wanneer dochter op haar werk is
elke dag opstaan, douchen, ontbijten en schone kleren
aantrekken voor 9:30 uur; elke dag een boterham of soep
klaarmaken als lunch.
hulpverlening aan huis door casemanager; vaardigheden oefenen
Interventie:
met begeleider; ezelsbruggetjes aanbrengen in kamer om taken uit
te voeren. Lijst maken waarop een kruisje wordt gezet bij iedere
genuttigde maaltijd.
Behandelingsvorm: Casemanagement, beheersen psychiatrische stoornis
Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager)
Probleem #2: Lichamelijke gezondheid, waaronder diabetes, incontinentie en
geheugenproblemen
Doel:
Targets:
Lichamelijk gezond blijven
Afspraken met arts maken en nakomen; voorgeschreven
medicijnen nemen
Verpleegkundige hulp bij aanleggen pillendoos, afstemming met
Interventie:
internist
Behandelingsvorm: Beheersen psychiatrische stoornis
Verantwoordelijk arts: Patricia (verpleegkundige)
Probleem #3: “Zenuwen”, auditieve hallucinaties, prikkelbaarheid
Doel:
Zenuwen in bedwang houden, bijv. minder vaak hallucineren of
geïrriteerd raken
Targets:
Afspraak met psychiater; voorgeschreven medicijnen nemen;
eenmaal per week onderhoud met casemanager
Behandelingsvorm: Medicijnen, casemanagement
Verantwoordelijke partijen: Joe (casemanager), Phil (psychiater)
Probleem #4: Mogelijke alcoholverslaving
Alcoholgebruik voorkomen
Wekelijks bijeenkomen met casemanager om alcoholgebruik te
bespreken; maandelijks gesprek met casemanager en dochter om
haar punten van zorg te bespreken
Behandelingsvorm: Casemanagement, educatie, familie-interventies
Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager)
Doel:
Interventie:
Probleem #5: Sociaal isolement, verlies van vrouw, verhuizing naar andere streek
Doel:
Sociale contacten opdoen
driemaal per week naar seniorencentrum, praten met leden
Interventie:
Behandelingsvorm: Casemanagement, familie-interventies, sociale interventie
Verantwoordelijk arts: Joe (casemanager)
43
IDDT Werkboek
B E H AN D E L P L AN
V O R M T
R I C H T L I J N
V O O R
B E H AN D E L I N G
Z E S
S T AP P E N
B I J
H E T
P L AN N E N
V AN
B E H AN D E L I N G
Het plannen van de behandeling is een gezamenlijk proces dat bepaalt welke vorm de
behandeling aanneemt. Het betekent samenwerken met een cliënt en met zijn of haar
familie (of andere hulpverleners) om de assessment te toetsen, persoonlijke doelen te
formuleren en te bepalen welke behandeling een cliënt kan helpen deze doelen te
verwezenlijken. De eerste behandelplannen worden opgesteld tijdens de assessmentsen betrokkenheidsfasen, doorgaans voor een aantal weken of maanden. Dit leidt tot een
schriftelijk document zoals in Figuur 1. Onthoud dat behandeling en herstel afgestemd
moeten zijn op de doelen van de cliënt, die op hun beurt meetbaar en zinvol moeten zijn.
Voor mensen met een dubbele diagnose zal het behandelplan altijd ingaan op
psychiatrische stoornis en alcohol- of drugsverslaving, en in de regel vaardigheden en
hulpmiddelen aanreiken om het beoogde herstel te bewerkstelligen. Voor Ferdinand zijn
er naast zijn psychiatrische stoornis en drinkprobleem nog andere punten van zorg: zijn
lichamelijke gezondheid, zijn slechte geheugen, het verlies van zijn vrouw en zijn
appartement, de verhuizing naar een andere streek, en zijn sociale isolement.
We gaan ervan uit dat hulpverleners al vertrouwd zijn met de algemene aanpak voor het
plannen van de behandeling. Dit hoofdstuk heeft betrekking op behandelplannen voor
alcohol- of drugsverslaafden.
Het plannen van de behandeling omvat zes stappen, die we hieronder gedetailleerd
zullen beschrijven: (1) urgente behoeften in kaart brengen, (2) bepalen hoe gemotiveerd
de cliënt is om verslavingsproblemen het hoofd te bieden, (3) nagaan welk gedrag nodig
is om te veranderen, (4) interventies vaststellen om beoogde doelen te verwezenlijken,
(5) nagaan of de interventies effect sorteren, en (6) de vinger aan de pols houden om de
behandelplannen en het succes ervan te beoordelen.
1. Urgente behoeften in kaart brengen
Wanneer cliënten een crisis doormaken, waarbij ze zichzelf of anderen letsel kunnen
toebrengen, moeten deze aspecten voorrang krijgen. Cliënten helpen om veilig en
evenwichtig te handelen is doorgaans een eerste vereiste om ze op weg te helpen naar
geheelonthouding. In veel gevallen, zoals bij Ferdinand, kan de crisis niet worden
verholpen zonder te kijken naar alcohol- of drugsverslaving, en de hulpverlener moet dan
ook zowel de dringende behoeften als de verslavingsproblematiek in zijn behandeling
betrekken.
Veel voorkomende urgente behoeften zijn onder meer gevaarlijk gedrag, dakloosheid,
anderen iets aan doen, geweld, ernstige symptomen, medische problemen, aanvaringen
met justitie en acute intoxicatie. Voor Ferdinand waren zijn medische problemen,
gewichtsverlies en verwarring dringende zaken die zijn leven in gevaar brachten. Zijn
onvermogen om voor zichzelf te zorgen vormt een ernstig probleem, maar hij kan hierin
wellicht verbetering brengen met hulp, medische zorg en medicijnen. Medicijnen nemen
en alcohol vermijden kan een einde maken aan zijn verwarring.
44
IDDT Werkboek
2. Motivatie bepalen om verslavingsproblemen aan te pakken
De mate waarin een cliënt gemotiveerd is om iets te doen aan zijn alcohol- of
drugsverslaving bepaalt wat de meest geschikte interventies zijn. De Substance Abuse
Treatment Scale (SATS) (Figuur 7 in het vorige hoofdstuk) beschrijft de verschillende
fasen van behandeling, gebaseerd op het alcohol- of drugsgebruik van de cliënt en diens
betrokkenheid bij behandeling. Het team gebruikt alle beschikbare informatie om deze
inschatting te maken, uitgaande van het meest recente alcohol- of drugsgebruik en de
betrokkenheid bij behandeling in de afgelopen zes maanden.
In Ferdinands geval wezen zijn zelfrapportage, de verklaringen van zijn dochter, het
klinische dossier en de observaties van het team erop dat hij zich in de overtuigingsfase
(beginstadium) bevond. Hij had regelmatig contact met zijn team en was bereid over zijn
drinkgedrag te praten, hoewel hij ontkende dat het was voorgekomen. Onduidelijk was of
hij momenteel nog dronk.
3. Nagaan welk gedrag nodig is om verandering teweeg te brengen
Bij het opstellen van een behandelplan vraagt de hulpverlener zich af welke
veranderingen nodig zijn om verslaving tegen te gaan of het risico van terugval tot een
minimum te beperken. De fase van behandeling waarin de cliënt verkeert is belangrijk om
doelen te formuleren, omdat hieruit kan worden afgeleid hoe gemotiveerd de persoon is
om zijn verslaving aan te pakken. De verandering moet zich richten op factoren die een
alcohol- of drugsverslaving in stand houden of een verslechtering of terugval dreigen te
veroorzaken.
Om deze factoren te bepalen moet het team kijken naar problemen die de persoon ervan
weerhouden om verder te gaan naar de volgende fase van behandeling, maar ook naar
factoren die alcohol- of drugsgebruik in stand houden of terugval dreigen te veroorzaken.
Zodra deze factoren zijn bepaald, worden concrete veranderingen of doelen vastgelegd.
Voorbeelden van veel voorkomende problemen, beoogde gedragingen en interventies
om gefaseerde behandeldoelen te realiseren, zijn te vinden in Tabel 1.
Uit Ferdinands anamnese blijkt dat hij begon te drinken nadat hij zijn vrouw had verloren
en dat de eenzaamheid en het isolement dit proces mogelijk hebben versneld. De
hulpverlener moet alert zijn op signalen van onverwerkt leed en depressieve symptomen
en samen met hem nagaan wat het verband is tussen deze stemmingen en zijn alcoholgebruik. Om iets te doen aan de factoren die hebben geleid tot terugval, moet de
hulpverlener toewerken naar meer sociale begeleiding en zorgen dat Ferdinand iedere
dag iets om handen heeft. Met het oog op zijn behandelingsfase, overtuiging, moet het
team Ferdinand helpen in te zien hoe alcoholgebruik een barrière vormt voor het
verwezenlijken van persoonlijke doelen, zoals het beheersen van diabetes en het
verbeteren van zijn geheugen.
45
IDDT Werkboek
Tabel 1: Voorbeelden van veel voorkomende problemen, beoogde
gedragingen en interventies
Fase
Probleem
Beoogd gedrag
Interventies
Betrokkenheid
Geen regelmatig
contact met
dubbele diagnose
hulpverlener
• Regelmatig contact met
hulpverlener
• Assertieve
dienstverlening
• Praktijkbegeleiding
(huisvesting,
uitkeringen, etc.)
• Familie-educatie
Overtuiging
Alcohol- of
drugsgebruik
staat persoonlijke
doelen in de weg
• Pogingen om alcohol- of
drugsgebruik te
verminderen teneinde
persoonlijke doelen te
verwezenlijken
• Motiverende
hulpverlening
• Overtuigingsgroepen
• Cursus sociale
vaardigheden
• Beroepskeuzeadvies
Actieve
behandeling
Nadat onthouding
een feit is,
behoefte om te
drinken
• Verbeelding gebruiken
om met behoefte om te
gaan
• ‘Self talk’ (positieve
interne dialoog) gebruiken
als coping-strategie
• Afleiding of vervangende
activiteit gebruiken als
copingstrategie
• Cognitieve
gedragsadviezen
Terugvalpreventie
Eenzaamheid
doordat
verslaafde
vrienden ver weg
zijn
• Beter in staat vrienden te
maken
• Cursus sociale
vaardigheden
• Doorverwijzing naar
zelfhulpgroep
46
IDDT Werkboek
4. Interventies vaststellen om beoogde doelen te verwezenlijken
Verschillende interventies zijn zinvol in verschillende fasen van behandeling. In vroege
behandelingsfasen bekommert de hulpverlener zich niet om het staken van alcohol- of
drugsgebruik, aangezien cliënten hiervoor nog geen belangstelling en motivatie hebben.
Pogingen om een cliënt te dwingen met een verdovend middel te stoppen voordat hij of
zij hier klaar voor is lopen veelal op niets uit. Zodra een cliënt echter eenmaal
geïnteresseerd is om te stoppen, moeten interventies erop gericht zijn de cliënt hierbij te
helpen.
Ferdinand is bereid te praten over zijn alcoholgebruik, maar hij erkent niet dat het een
probleem is of zelfs dat hij gebruikt. Eisen dat hij de bijeenkomsten van de Anonieme
Alcoholisten bijwoont zou op dit punt zinloos zijn. Het team en zijn dochter hopen echter
dat zijn drinkgedrag ingegeven werd door de situatie en dat hij met hulp van buitenaf in
staat zal zijn te stoppen. Hij blijft onder supervisie om mogelijk misbruik te voorkomen,
om hem voor te lichten over de gevolgen van alcohol voor aspecten van zijn leven die
belangrijk voor hem zijn, en om indien nodig een specifieker behandelplan op te stellen.
5. Nagaan of de interventies effect sorteren
Wanneer specifieke interventies zijn uitgevoerd om verandering te bewerkstelligen, moet
worden nagegaan of de cliënt vorderingen maakt. Deze evaluatie moet eenvoudig,
objectief, praktisch en duidelijk gerelateerd zijn aan het beoogde gedrag. Dus als het doel
voor Ferdinand is om geen druppel meer te drinken, kunnen zijn dochter en
casemanager twee weken lang zijn uiterlijk, gedrag en huis nauwlettend in de gaten
houden. Er mag niets zijn dat wijst op alcoholgebruik.
6. De vinger aan de pols houden
Behandelplannen zijn alleen zinvol wanneer ze gevolgd worden door de bijbehorende
interventies. Door de vinger aan de pols te houden kan het team vroegtijdig eventuele
problemen met de geplande interventies op het spoor komen en oplossen, zodat de
interventies kunnen worden uitgevoerd. Verder kan het zijn dat de geplande interventies
niet het gewenste effect zullen hebben op het beoogde gedrag. Zo kan Ferdinand weer
gaan drinken wanneer hij ‘s avonds alleen is. Een nieuw behandelplan is dan nodig om
dit te ondervangen.
D E
W E R K R E L A T I E
Succesvolle assessment en behandeling van personen met een dubbele diagnose staan
of vallen met een positieve relatie, die vaak wordt aangeduid als samenwerkingsverband.
Dit is vooral van belang in het geval van Ferdinand, omdat hij niet veel zicht heeft op zijn
drinkgedrag of zijn psychiatrische stoornis, behalve dan dat hij psychotisch, agressief en
verward is. De hulpverlener die met Ferdinand werkt, moet zich oprecht zorgzaam en
respectvol opstellen.
47
IDDT Werkboek
Het is belangrijk om manieren te vinden om een relatie op te bouwen waarin Ferdinand
zich veilig en gewaardeerd voelt, en het idee heeft dat de hulpverlener het beste met
hem voor heeft. Dit kan bijvoorbeeld door met Ferdinand te praten over onderwerpen
waarin hij geïnteresseerd is en hem te steunen in zijn eigen zelfgekozen prioriteiten (bijv.
samen met hem nieuwe kleren kopen of hem naar een afspraak met een arts brengen).
De hulpverleners moeten voortdurend nagaan of Ferdinand zich bedreigd of buitengesloten voelt, en indien nodig een stapje terug doen. Omdat Ferdinand stellig ieder
alcoholgebruik ontkent, kan de gepaste maatregel zijn om ervoor te zorgen dat hij door
de arts en verpleegkundige wordt voorgelicht over hoe alcohol zijn psychiatrische
stoornis, zijn diabetes en zijn geheugen beïnvloedt, en te letten op alles wat alcoholgebruik kan uitlokken. Als hij op een later tijdstip toegeeft dat hij drinkt en bereid is
hierover te praten, kan de hulpverlener de cliënt aansporen zelf zijn behoeften, triggers
en drinkgedrag te bewaken.
Behalve vragen over drinken en andere problemen is het ook van belang dat er met
Ferdinand wordt gesproken over positieve aspecten van zijn leven, zoals activiteiten die
hij leuk vindt, zijn wensen, en zijn doelen. Hij is wellicht zijn eigen plannen en idealen uit
het oog verloren, en vragen naar deze zaken kan een eerste stap zijn om hem weer
zelfvertrouwen en geloof te geven in eigen kunnen. Behandeling moet de wensen van de
cliënt aanmoedigen en faciliteren en voortborduren op iemands sterke punten om het
beoogde herstel te verwezenlijken.
B E H AN D E L P L AN N E N
N O O I T
Z I J N
AF
C O G N I T I E V E
P R O B L E M E N
Hoewel deze casus het proces beschrijft waarbij een initieel behandelpan wordt
opgesteld, mogen we niet vergeten dat behandelplannen nooit af zijn. De plannen
worden aangepast naarmate men beter inzicht krijgt in de cliënt en welke interventies
voor hem of haar effectief zijn. Behandelplannen veranderen mettertijd omdat naarmate
mensen de verschillende fasen van behandelingen doorlopen, verschillende interventies
geschikt en effectief zijn.
Ferdinands casus illustreert talrijke interessante problemen, zoals het veel voorkomende
probleem van diabetes en beginnend alcoholgebruik op oudere leeftijd, maar hier gaan
we in op nog een ander aspect, namelijk verwarring. Cognitieve problemen zoals
verwarring of geheugenverlies kunnen te wijten zijn aan tal van problemen, zoals
ouderdom, dementerende aandoeningen als CVA, schizofrenie, antipsychotica, diabetes,
of alcoholgebruik. Een of meer van deze zaken kunnen een rol spelen bij Ferdinand.
Voornaamste punt is dat verwarring en geheugenverlies vaak omkeerbaar zijn en grondig
moeten worden onderzocht door een psychiater en een internist.
Intoxicatie met of ontwenning van alcohol en andere verdovende middelen veroorzaakt
omkeerbare veranderingen in geheugen en concentratie gedurende het gebruik of bij het
afkicken. Cognitieve problemen kunnen weken of maanden aanhouden en geleidelijk
afnemen zodra een persoon zijn gebruik staakt. Helaas kan alcohol ook permanente
veranderingen teweegbrengen in de geheugenfunctie, en de enige manier om te weten
of het geheugenprobleem zal verbeteren is door de cliënt nauwlettend te observeren
tijdens langdurige onthouding. In het geval van Ferdinand hoopt het team dat het recente
verleden van alcoholverslaving, het niet nemen van medicijnen, ongecontroleerde
medische problemen en situatiegebonden stress ten grondslag liggen aan dit cognitieve
probleem. Al deze zaken moeten verbeteren bij goede zorg en Ferdinand moet op een
veel hoger niveau kunnen functioneren als hij weer volledig de beschikking heeft over zijn
cognitieve functies.
48
IDDT Werkboek
Wanneer een cliënt met een dubbele diagnose lijdt aan geheugen- en concentratieproblemen, moeten deze allereerst worden gemeten met behulp van eenvoudige tests,
zoals de Folstein Mini-mental Status exam (zie figuur 2 hieronder). Als de problemen
ernstig (score lager dan 20) of matig (score lager dan 25) zijn en niet verbeteren na een
maand geheelonthouding of verbetering van de lichamelijke conditie, dan moet de cliënt
medisch onderzocht worden op andere medische problemen die mogelijk debet zijn aan
het geheugen- en concentratieverlies.
49
IDDT Werkboek
Figuur 2: Mini Mental Status Exam (MMSE)*
Instructies: Elke vraag krijgt een score al naar gelang het aantal items dat in die vraag
wordt getest. De hoogst mogelijke score voor elke vraag wordt cursief aangegeven in de
kolom voorafgaand aan de scorevakjes. Het aantal correcte antwoorden dat de cliënt
geeft wordt genoteerd in het betreffende vakje. Het aantal punten dat voor iedere vraag
wordt toegekend varieert van 1 t/m 5; de maximale score bedraagt 30 punten. Bij vraag 9
moet de cliënt een zin voorlezen en doen wat er staat. Bij vraag 10 moet de cliënt een zin
opschrijven, en bij vraag 11 een plaatje natekenen. De zin, een open ruimte voor vraag
10, en het plaatje zijn te vinden op de volgende pagina van dit werkboek. Lees wat
hieronder staat hardop voor aan de cliënt:
“Ik wil u graag enkele vragen stellen om uw geheugen te testen. De vragen lijken
misschien wat eigenaardig, maar het zijn routinevragen die we aan iedereen
stellen. Sommige vragen zijn heel eenvoudig en sommige lastig, dus het is niet
vreemd als u af en toe moeite hebt om ze te beantwoorden.”
Oriëntatie
Maximale score
1. “Wat is het (jaar) (seizoen) (dag) (datum) (maand)?”
5_____
2. “Wat is uw adres? (provincie) (gemeente) (stad) (straat) (nummer).” ............................... 5_____
Registratie
3. “Ik ga nu drie woorden zeggen. Nadat ik ze heb uitgesproken, wil ik graag dat u ze
herhaalt.”
“APPEL
TAFEL
MUNT”
“Kunt u deze drie woorden herhalen?”
(NB: TEL 1 PUNT VOOR ELKE CORRECTE HERHALING. HERHAAL WOORDEN NET
ZOLANG TOT DE CLIËNT ZE ALLEMAAL UIT ZIJN HOOFD KENT.
aantal pogingen_____) .......................................................................................................... 3_____
“Onthoud de woorden, want over een paar minuten vraag ik u ze nogmaals op te
noemen.”
Aandacht en concentratie
4. Cijferreeksen, telkens 7 aftrekken van 100. (93, 86, 79, 72, 65) Tel 1 punt voor elk
correcte aftrekking.
Stop na 5 antwoorden. Laat de cliënten als alternatief WERELD achterwaarts spellen. ..... 5_____
Herinnering
5. Vraag naar de herhaalde 3 woorden hierboven. Geef 1 punt voor ieder juist woord. ....... 3_____
Taal
6. Wijs aan en vraag te benoemen: een potlood en een horloge. ......................................... 2_____
7. Herhaal het volgende “Geen als, en of maar”.................................................................... 1_____
8. Hanteer een driestapscommando:
“Neem een vel papier in uw rechterhand, vouw het dubbel, en leg het op de grond”. ......... 3_____
9. “Lees en doe het volgende”: DOE UW OGEN DICHT (zie volgende pagina) ................ 1_____
10. “Schrijf een zin op.” (zie volgende pagina voor open ruimte) ..................................... 1_____
11. “Teken dit plaatje na.” (zie volgende pagina) ............................................................... 1_____
Totaalscore:
>23 Normaal
18-23 Lichte cognitieve stoornis
<18 Matige tot ernstige cognitieve stoornis
50
(Maximum=30) ................................
IDDT Werkboek
Vervolg MMSE
DOE UW OGEN DICHT
*Vragenlijst is de Mini Mental Status Exam, Folstein, 1975
51
IDDT Werkboek
Aanbevolen literatuur
Het tekstboek Integrated treatment for dual disorders: Effective intervention for
severe mental illness and substance abuse bevat een hoofdstuk over het plannen
van behandeling met vele voorbeelden die u wellicht van pas kunnen komen. Het
boek is geschreven door Kim Mueser, Douglas Noordsy, Robert Drake en Lindy
Fox.
Nog een nuttig boek over het plannen van behandeling is Substance Abuse
Treatment and the Stages of Change door Gerard Conners et al. (Guilford, 2001).
52
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
9
BETROKKENHEID
I N L E I D I N G
C AS U S
Het proces van “betrokkenheid” is het opbouwen van een vertrouwensband, soms ook
werkrelatie genoemd, met een cliënt. Betrokkenheid is doorgaans gebaseerd op het zich
openstaan voor de cliënt, begrip tonen voor zijn situatie en doelen, praktische steun
bieden, waardoor hij uiteindelijk in gaat zien dat behandeling hem kan helpen om deze
doelen te verwezenlijken. Veel cliënten met een dubbele diagnose die nog niet betrokken
zijn bij een behandeling, zitten in veelal een crisis vanwege alcohol- of drugsgebruik en
psychiatrische symptomen, en hebben gebrek aan psychosociale hulp en ernstige stress.
Daardoor valt het niet altijd mee een relatie te ontwikkelen die bijdraagt aan het herstel.
Vaak lukt dit pas na verloop van tijd en met de nodige creativiteit.
Sheryl is een 20-jarige vrouw bij wie de diagnose schizofrenie is gesteld. Ze kwam voor
het eerst in aanraking met het centrum voor geestelijke gezondheidszorg via een
maatschappelijk werker. Iemand van de plaatselijke daklozenopvang had het centrum
gebeld omdat het personeel daar zich zorgen maakte over Sheryls gedrag. Ze bleef vaak
de halve nacht wakker terwijl ze terugschreeuwde tegen stemmen die haar zouden
uitschelden. Nog zorgwekkender was dat ze vaak ´s nachts op straat prostitutie bedreef
om aan geld voor cocaïne te komen.
De maatschappelijk werker trof Sheryl in het daklozencentrum. Ze was achterdochtig en
ze sprak weinig samenhangend. Het enige doel dat ze kon bedenken was om haar eigen
appartement te hebben. De maatschappelijk werker zei dat dat iets was waaraan ze
konden werken en vroeg Sheryl naar de GGZ-instelling te komen voor een gesprek met
een psychiater. Sheryl weigerde dit, maar stemde er wel mee in opnieuw een afspraak te
maken met de maatschappelijk werker. De volgende dag pikte de maatschappelijk werker
Sheryl op en nam haar mee voor een kopje koffie en een broodje. Sheryl zei het gevoel te
hebben dat niemand haar kon helpen, dat ze helemaal alleen was. Ze was boos op haar
moeder, die haar had geslagen en het huis uit had gezet toen ze 16 was. Haar vader
weigerde met haar te praten. Ze wist niet waar haar broers en zussen waren. Ze zei dat
ze niemand kon vertrouwen.
De maatschappelijk werker trof Sheryl voortaan elke ochtend voordat ze het daklozencentrum verliet en bracht haar geleidelijk in contact met andere teamleden. Een teamlid
probeerde Sheryl dagelijks op te zoeken in het daklozencentrum, de gaarkeuken of het
lokale café. Een ander teamlid begeleidde Sheryl naar de sociale dienst en hielp haar een
arbeidsongeschiktheidsuitkering aan te vragen. Sheryl bleef erop hameren dat een
appartement haar enige doel was. Na twee maanden besloot het team haar te helpen een
appartement te vinden, op voorwaarde dat ze met de teampsychiater zou gaan praten.
53
IDDT Werkboek
De psychiater stelde bij Sheryl de diagnose schizofrenie, alcoholafhankelijkheid en
cocaïneafhankelijkheid; hij schreef een antipsychoticum voor. Teamleden brachten
Sheryl medicijnen en ze was bereid deze in te nemen, wetende dat het team haar zou
helpen om aan geld en een appartement te komen. Toen ze eenmaal een uitkering kreeg,
hielp het team haar een appartement te vinden en boodschappen te doen. Binnen enkele
dagen werd echter duidelijk dat Sheryl zich prostitueerde en drugs verkocht in het
appartement, en haar huisbaas zette haar al gauw op straat.
Toen Sheryl weer in het daklozencentrum belandde, bood het team opnieuw aan haar te
helpen. Sheryl gaf toe dat ze haar medicijnen niet had ingenomen en ze weigerde het
aanbod van een kredietbank en een groepswoning. Ze wilde haar geld zelf beheren en
een ander appartement vinden.
Gedurende enkele weken ging Sheryls gedrag achteruit: ze werd steeds meer paranoïde,
kwam minder regelmatig in het daklozencentrum en vertoonde vaker sporen van
lichamelijk geweld. Rond die tijd werd ze gearresteerd omdat ze had ingebroken in het
huis van haar moeder, geld had gestolen en haar moeder te lijf was gegaan. Vanwege
haar psychotische uiterlijk en gedrag werd ze doorverwezen naar een lokaal
psychiatrisch ziekenhuis. Het team bezocht haar regelmatig en werkte samen met het
ziekenhuispersoneel. Naarmate Sheryl haar medicijnen nam, rust kreeg en een paar
weken van de cocaïne afbleef, werd ze helderder en voorkomender dan het team haar
ooit had meegemaakt. Ze zei spijt te hebben van haar verslaving, prostitutie en anderen
leed aandoen. Ze nam deel aan een groepstherapie voor vrouwen met een dubbele
diagnose en een andere groep voor vrouwen met een verleden van seksueel misbruik; ze
begon haar angsten te delen met anderen. In afwachting van haar ontslag uit het
ziekenhuis liet ze het team haar geld beheren en ging ze in een ´bewaakt´ appartement te
wonen. Ze was zeer geïnteresseerd om met de groepen door te gaan.
Na het betrokkenheidsproces te hebben doorlopen met een aantal dubbele diagnose
cliënten als Sheryl wist het team dat de crises en recidieven waarschijnlijk zouden
aanhouden. Maar ze wisten ook dat ze bezig waren een band met haar op te bouwen, dat
ze sommigen van hen aardig vond en vertrouwde, en dat de vertrouwensband uiteindelijk
haar beste kans zou zijn om haar te betrekken bij behandeling, haar aandoeningen te
beheersen en een ander leven na te streven.
H O E
W E R K T
B E T R O K K E N H E I D ?
Betrokkenheid betekent het ontwikkelen van regelmatig contact en een helpende relatie
die herstel kan bevorderen. Niet alle cliënten zijn even gedemoraliseerd en achterdochtig
als Sheryl, maar mensen met twee onbehandelde stoornissen hebben vaak moeite een
behandelrelatie aan te gaan. Dit vergt vaak tijd, geduld, een accepterende houding, een
consequente benadering en beschikbaar zijn als dit nodig is. De maatschappelijk werker
of hulpverlener probeert een band op te bouwen met de cliënt die gebaseerd is op
acceptatie, begrip en hulpvaardigheid.
Outreach is vaak noodzakelijk, met name wanneer cliënten niet meer de moed en de
motivatie kunnen opbrengen om herstel na te streven. De maatschappelijk werker treedt
op als een begripvolle vriend die de cliënt accepteert zoals ze is en ‘reflectief luistert’. Dit
betekent dat de hulpverlener zorgvuldig luistert naar hoe de cliënt zijn situatie ziet en bij
de cliënt nagaat of hij het goed begrepen heeft, zonder te willen interpreteren, adviseren
of corrigeren. Reflectief luisteren is niet de visie van de cliënt klakkeloos accepteren,
maar juist begrip opbrengen voor het gezichtspunt, de wijze waarop de cliënt taal
gebruikt en de pogingen van de cliënt om met zijn situatie om te gaan.
54
IDDT Werkboek
Deze techniek is niet bedreigend en vormt een eerste aanzet tot het ontwikkelen van een
vertrouwensband (zie het volgende hoofdstuk over motivatiegesprekken voor meer
informatie over deze benadering).
Bij het opbouwen van een relatie vraagt de hulpverlener de cliënt naar zijn doelen.
Samen met cliënten plant hij vervolgens kleine realistische stappen richting de doelen en
helpt hen gezonde doelen na te streven. Zo hebben cliënten vaak hulp nodig om een
uitkering, kleding, huisvesting, werk of een betere relatie met hun familie te krijgen. De
cliënt weet misschien niet hoe hij deze doelen effectief moet nastreven, maar de
hulpverlener kan helpen om de doelen op te delen in realistische stappen.
De hulpverlener helpt de cliënt niet met zelfdestructieve doelen, zoals het verkrijgen van
een appartement wanneer de cliënt aangeeft van daaruit drugs te gaan verkopen. In een
dergelijke situatie proberen beide partijen een ander doel te vinden waarover ze het eens
kunnen worden. Ook confronteert de hulpverlener de cliënt niet met diens alcohol- of
drugsgebruik terwijl hij een relatie aan het opbouwen is. Hulpverleners vergeten dit nog
wel eens.
De samenwerking met een dubbele diagnose cliënt kan snel ontsporen door de
aandoeningen, crises of pogingen van de cliënt om met een slechte situatie om te gaan.
De hulpverlener moet positief en optimistisch blijven, confrontaties vermijden, en de
nadruk leggen op hoop, zelfwerkzaamheid en de sterke punten van de cliënt. Naarmate
ze een band opbouwen door samen te werken, ontdekt de cliënt dat alcohol- of
drugsgebruik en psychiatrische symptomen zijn of haar doelen in de weg staan. Op dit
punt stelt de hulpverlener behandelingsmogelijkheden voor, maakt een afspraak met een
verslavingsdeskundige of psychiater en, als de cliënt dit wil, vergezelt hij de cliënt naar
de afspraak. De hulpverlener staat de cliënt terzijde en faciliteert, maar hij dringt
behandeling en therapeutische adviezen niet op. Na een paar maanden zullen de meeste
cliënten zich dankzij de relatie en de steun vrijwillig laten behandelen.
D E
R O L
C R I S I S
V AN
E N
S T AB I L I S A T I E
Ondanks heldhaftige pogingen om hen te helpen zullen sommige cliënten, zoals Sheryl,
hevige schommelingen blijven ervaren of in een neerwaartse spiraal terechtkomen. Hun
leven wordt dusdanig gedomineerd door ziekte, trauma, verslaving en instabiliteit dat ze
niet de noodzaak inzien om hun aandoeningen de baas te worden en niet eens hopen op
een beter leven, zelfs niet met een begeleider aan hun zijde. Uit Sheryls gedrag blijkt dat
ze zwaar verslaafd is aan crack, waardoor haar schizofrenie ernstig is verergerd, haar
netwerk is weggevallen, en anderen het moeilijk vinden met haar te blijven omgaan. Ze
had rust, veiligheid en bescherming nodig om haar situatie weer rationeel te kunnen zien
en om de juiste beslissingen voor zichzelf te nemen. Ziekenhuisopname en begeleid
wonen zijn vaak cruciale stappen, maar de vraag is of de cliënt ermee instemt.
Evenals bij Sheryl kan een crisis vaak een ommekeer teweegbrengen. De cliënt beseft
zich plots, vaak tijdens gedwongen nuchterheid, dat hij of zij het pad van zelfdestructie
moet verlaten en een andere weg moet inslaan. Een vertrouwenspersoon die een duwtje
in de rug kan geven is daarbij uitermate belangrijk.
55
IDDT Werkboek
B E T R O K K E N H E I D S T E C H N I E K E N
Z I J N
E F F E C T I E F
De benadering van betrokkenheid die we hier hebben beschreven, wordt veel gebruikt en
is behoorlijk effectief. In de literatuur over alcohol- en drugsgebruik wordt het
motiverende hulpverlening genoemd, en in de literatuur over geestelijke gezondheidszorg
staat het bekend als casemanagement gericht op sterke punten. De aanpak is breed
toegepast bij dakloze cliënten en andere zwaar gedemoraliseerde mensen die moeilijk te
betrekken zijn bij behandeling. Met zulke mensen is het wel vaak een zaak van lange
adem. Met cliënten die minder gehavend zijn, die terug kunnen vallen op een netwerk en
een veilige plek hebben om te wonen, verloopt het proces vaak veel sneller. Zodra
cliënten betrokken zijn bij de relatie en beginnen in te zien dat behandeling zinvol kan zijn
om hun doelen te verwezenlijken, kunnen meerdere interventies voor alcohol- of
drugsgebruik en psychiatrische problemen worden gehanteerd, maar betrokkenheid gaat
bijna altijd vooraf aan behandeling.
Aanbevolen literatuur
Wij raden ten zeerste het volgende boek aan, dat het betrokkenheidsproces
beschrijft en bijzonder nuttig is voor iedereen die probeert dubbele diagnose
cliënten te betrekken bij een behandelrelatie. Rapp, Charles. The Strengths
Model. New York: Oxford Press 1998.
56
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
10
MOTIVERENDE HULPVERLENING
I N L E I D I N G
C AS U S
Motivatie is de bereidheid om te veranderen. Cliënten in de betrokkenheids- en
overtuigingsfasen zijn nog niet klaar of gemotiveerd om hun alcohol- of drugsgebruik te
veranderen, hoewel hulpverleners van mening zijn dat verandering hen goed zou doen.
In de vroege behandelingsfasen kan de hulpverlener de cliënt motiveren om zijn alcoholen drugsgebruik te verminderen door de in dit hoofdstuk beschreven vaardigheden toe te
passen, in de vorm van motiverende hulpverlening of motivatiegesprekken. Dit hoofdstuk
schetst de casus van een man met posttraumatische stressstoornis en
alcoholafhankelijkheid. De casus illustreert vijf basisprincipes van motivatiegesprekken
en hoe u deze kunt gebruiken om uw cliënten ertoe te bewegen hun alcohol- of
drugsgebruik te verminderen.
Kevin is een 57-jarige Amerikaan van Ierse afkomst, werkloos, gescheiden vader van vijf
volwassen kinderen. Bij hem werd de diagnose posttraumatische stressstoornis,
psychotische stoornis en alcoholafhankelijkheid gesteld. Hij woont in het daklozencentrum en krijgt maatschappelijke bijstand van het Assertive Community Treatment
(ACT-) team.
Kevin werkte tot vijf jaar geleden als kraanmachinist. Sinds zijn ontslag uit de Marine 20
jaar geleden heeft hij symptomen van oncontroleerbare gedachten, flashbacks, angst, en
gaat hij mensen uit de weg. Hij gebruikt sinds zijn puberteit alcohol en marihuana.
Doordat zijn alcohol- en marihuanagebruik mettertijd is toegenomen, is hij meer en meer
paranoïde geworden. Kevin is een aantal keren gearresteerd wegens dreigementen en
geweldplegingen.
Vijf jaar geleden raakte hij betrokken bij een auto-ongeluk en liep daarbij hersenletsel
op. Hij werd aangeklaagd wegens rijden onder invloed, verloor zijn rijbewijs en zijn
baan als kraanmachinist. Sindsdien heeft hij geen vaste huisvesting, werkt hij niet meer
en heeft hij naast zijn andere symptomen last van een slecht geheugen en concentratie.
Hij weigerde behandeling in het lokale Veterans Administration Hospital en in de
plaatselijke GGZ-instelling, maar was bereid om te praten met teamleden in het
daklozencentrum.
Kevins gedrag in het daklozencentrum is paranoïde en agressief. Zijn casemanager ging
met Kevin naar zijn laatste hoorzitting en kreeg van de rechter te horen: “Deze man heeft
psychiatrische behandeling nodig. Zorg ervoor dat hij behandeld wordt en geen
bedreiging vormt voor de samenleving.” De rechter vaardigde een rechterlijk bevel uit
dat Kevin verplichtte zich te laten behandelen in de GGZ-instelling.
57
IDDT Werkboek
Kevins casemanager ging elke dag met Kevin praten in het daklozencentrum. Ze gingen
meestal een stukje wandelen en dronken ergens koffie. In de daaropvolgende maand
voerden ze vele gesprekken. De casemanager vroeg Kevin eerst wat hij vond van het
rechterlijk bevel. Kevin vond dat “hij de pik op me heeft” en weigerde naar het GGZinstelling te gaan. De casemanager stelde voor hem te treffen in het daklozencentrum of
een café, en Kevin stemde hiermee in. Gevraagd naar de goede dingen in zijn leven
noemde Kevin een droge, warme plaats om te slapen, zijn vijf kinderen, zijn
drinkmaatjes, en een goede arbeidsongeschiktheidsuitkering. De casemanager vroeg
Kevin vervolgens wat “niet zo goed” was in zijn leven. Kevin noemde het rechterlijk
bevel dat hem verplichtte zich onder behandeling te stellen, leven met de ”gekken” in het
daklozencentrum, en geen geld meer hebben aan het eind van de maand. De
casemanager vroeg Kevin meer te vertellen over wat hem tegenstond aan het leven met
de “gekken” en blut raken. Hij vernam dat Kevin zijn eigen plek wilde, maar dat hij er
weinig vertrouwen in had woonruimte aan te kunnen houden. Met hulp van zijn
casemanager stelde Kevin een overzicht op van de voors en tegens van het hebben van
een eigen appartement.
Voors
Tegens
Privacy
Moeite om zijn geld te beheren
Er wordt niks gestolen
Isolement en eenzaamheid
Zelf bepalen wanneer je slaapt, eet etc.
Drinkt meer
Iets wat van hem is
Vrienden willen bij hem intrekken
Geen geld voor meubels
Komt niet in aanmerking voor huursubsidie
Nadat hij de lijst doorgenomen had begon Kevin uit te weiden over zijn alcoholgebruik
en hoeveel hij verloren had door zijn alcoholgebruik. Toen hij nog medicijnen nam, kon
hij zich beter concentreren en was hij optimistischer gestemd. Kevins casemanager zei
dat Kevin een interessant beeld schetste en vroeg of Kevin feedback wilde over zijn
indrukken, waarbij hij opmerkte dat de feedback geheel vrijblijvend was. Kevin was
bereid naar de feedback te luisteren. De casemanager opperde dat er een verband zou
kunnen zijn tussen Kevins alcohol- en drugsgebruik, het nemen van medicijnen en zijn
vermogen om zelfstandig te wonen. Ook vroeg de casemanager zich af of Kevins wens om
baas over zijn eigen leven te zijn hem op veel terreinen juist de controle heeft doen
verliezen over zijn leven. Hij vroeg Kevin vervolgens om een reactie op de feedback.
Kevin erkende dat hij zijn leven in de hand wilde hebben en dat hij tot voor kort het idee
had dat hij hierin slaagde.
Kevins casemanager vroeg hem wat hij nu wilde doen. Kevin besloot te gaan werken aan
een plan waarmee hij nog maar om de andere dag zou drinken, eenmalig zou deelnemen
aan een groep voor het beter beheren van geld, en zou nadenken over het openen van een
bankrekening om te sparen voor een appartement.
58
IDDT Werkboek
Na vier maanden nam Kevin medicijnen. Nog eens twee maanden later besloot hij zich in
te schrijven voor een huisvestingsproject waar hij zijn alcoholgebruik wist te staken,
onderwijs volgde en betrokken raakte bij de Anonieme Alcoholisten. Hij bleef daar twee
jaar en betrok vervolgens zijn eigen appartement. Hij had weer contact met een van zijn
kinderen, en was er trots op om te gaan met haar familie.
W AT
Z I J N
M O T I V AT I E G E S P R E K K E N ?
Het voeren van motivatiegesprekken is een vorm van begeleiding die tot doel heeft
cliënten te motiveren om hun alcohol- of drugsgebruik te verminderen of te staken
teneinde hun persoonlijke doelen te verwezenlijken. Deze technieken kunnen ook
worden gebruikt om cliënten te motiveren zich psychiatrisch te laten behandelen, of om
andere veranderingen aan te brengen in hun leven. Deze cliëntgeoriënteerde vorm van
hulpverlening richt zich op cliënten die nog niet klaar zijn om te veranderen. In het
verleden werd van deze cliënten gezegd dat ze “dwars” waren of dat ze hun alcohol- of
drugsgebruik of behoefte aan psychiatrische zorg “niet onder ogen wilden zien”.
Motivatiegesprekken gaan er daarentegen van uit dat hulpverleners cliënten kunnen
motiveren om hun gedrag te veranderen door ze te helpen hun eigen doelen helder te
krijgen.
Dankzij de gefaseerde dubbele diagnose behandeling, met gebruikmaking van de in dit
hoofdstuk beschreven technieken, kunnen de meeste cliënten hun alcohol- of
drugsgebruik terugbrengen. Zelfs cliënten zoals Kevin, van wie vaak wordt gezegd dat ze
moeilijk te behandelen zijn vanwege ernstige symptomen, bedreigend gedrag, of
problemen om informatie tot zich te nemen, reageren doorgaans positief op deze
aanpak.
F AS E
V AN
B E H AN D E L I N G
P R I N C I P E S
V AN
Technieken voor motivatiegesprekken zijn belangrijk wanneer u werkt met cliënten in de
behandelingsfasen betrokkenheid en overtuiging. Zo bevindt Kevin zich in eerste
instantie in de betrokkenheidsfase voor alcohol- of drugsgebruik en psychiatrische
behandeling. Zijn hulpverlener richt zich dan ook op het kweken van vertrouwen en
motivatie. Hij verkent Kevins gemengde gevoelens over zijn alcohol- en drugsgebruik en
over behandeling voor zijn psychiatrische stoornis, zonder te oordelen, te adviseren, of
op enigerlei wijze dwang uit te oefenen. Hij helpt Kevin doelen te formuleren en te
beseffen dat het gebruik van verdovende middelen zijn doelen in de weg staat.
Het voeren van motivatiegesprekken berust op vijf principes, die worden genoemd in
Tabel 1. Hulpverleners moeten deze principes voor ogen houden tijdens gesprekken met
cliënten in de overtuigingsfase.
M O T I V AT I E G E S P R E K K E N
Tabel 1. Principes van motivatiegesprekken
1.
2.
3.
4.
5.
Toon begrip
Wijs op discrepantie
Vermijd discussies
Meegaan met weerstand
Bevorder zelfwerkzaamheid
59
IDDT Werkboek
B E G R I P
T O N E N
Om begrip te tonen, gaat de hulpverlener eerst actief luisteren naar de cliënt zonder te
oordelen, kritiek te leveren of advies te geven. Doel is om de situatie en het perspectief
van de cliënt volledig te begrijpen. Dit vereist een actieve luisterhouding, waarbij de
hulpverlener via lichaamstaal aan de cliënt laat zien dat hij geïnteresseerd is. Hij neemt
plaats tegenover de cliënt en heeft regelmatig oogcontact. Hij gaat bij de cliënt na of hij
diens woorden goed heeft begrepen. Hij vraagt om meer informatie en meer details om
de wereldvisie van de cliënt te verhelderen. Wat hij niet moet doen is advies geven, de
visie van de cliënt nuanceren, interpreteren of proberen de cliënt ergens van te
overtuigen. Reflectief luisteren dient om het wereldbeeld van de cliënt te begrijpen en
vertrouwen te kweken door goed te luisteren en begrip te tonen.
In vroege behandelfasen is de cliënt vaak niet geïnteresseerd in behandeling. Hameren
op verandering schrikt de cliënt alleen maar af en werkt dan ook averechts. Dus in eerste
instantie gaat het erom vertrouwen te kweken en de cliënt te steunen in plaats van met
suggesties te komen voor verandering. In Kevins casus probeert de casemanager
wijselijk een band te ontwikkelen, zorgvuldig te luisteren en Kevin ervan te verzekeren
dat verandering van hém uitgaat.
W I J Z E N
O P
D I S C R E P A N T I E
Een van de doelen van motivatiegesprekken is om duidelijk te maken dat wat de cliënt wil
of zegt niet overeenstemt met wat hij doet. Dit gebeurt in twee stappen. Het is cruciaal
om de doelen van de cliënt te bepalen, niet die van de familie, de hulpverlener of iemand
anders. De hulpverlener stuurt de cliënt echter wel in de richting van haalbare en
gezonde doelen. Samen kijken ze zorgvuldig welke stappen nodig zijn om de doelen te
bereiken. Wanneer het onderwerp alcohol- of drugsgebruik aan de orde komt, helpt de
hulpverlener de cliënt om de voors en tegens van verder gebruik op een rijtje te zetten,
met name hoe alcohol- of drugsgebruik van invloed is op de stappen die ze wil zetten om
haar doelen te bereiken. Deze benadering gaat ervan uit dat bijna iedereen die verslaafd
is aan verdovende middelen tegenstrijdige gevoelens heeft over zijn gebruik. Wanneer
de cliënt uitvoerig stil staat bij de voors en tegens van alcohol- of drugsgebruik, zal zij
vaak zelf inzien dat verandering noodzakelijk is. De hulpverlener benadrukt vervolgens
de discrepantie tussen het doel en het alcohol- of drugsgebruik door de cliënt eraan te
herinneren dat het gebruik van verdovende middelen haar doelen in de weg staat. In dit
proces geeft de cliënt misschien aan zich zorgen te maken over haar alcoholgebruik of te
willen stoppen. Zodra dit gebeurt, haakt de hulpverlener hierop in.
In het geval van Kevin hielp de casemanager hem met een zogenaamde oefening in
afwegen. Deze oefening is vaak zinvol voor cliënten met een psychiatrische stoornis. U
kunt eenvoudige, overzichtelijke aantekenvellen gebruiken om de discussie in goede
banen te leiden. De aantekenvellen dienen ook als visueel geheugensteuntje om
iedereen bij de les te houden.
Bij deze oefening identificeerde Kevin de “goede dingen” en de “minder goede dingen” in
het leven. De hulpverlener vernam dat Kevin liever een eigen woonruimte wilde dan in de
daklozenopvang te wonen, en dat hij erg graag weer contact wilde met zijn kinderen. Hij
noemt in de afweging een aantal stappen dat nodig is om woonruimte te vinden. Het kan
zinvol zijn als de hulpverlener in Kevins eigen bewoordingen wijst op de discrepantie
tussen Kevins huidige gedrag en zijn doelen. De hulpverlener moet benadrukken op
welke wijzen Kevins alcohol- en marihuanagebruik hem ervan weerhoudt het leven te
leiden dat hij voor ogen heeft. Behalve praten over huisvesting kan de hulpverlener Kevin
vragen of zijn gebruik van verdovende middelen de relatie met zijn kinderen nadelig heeft
beïnvloed. Het herstellen van familiebanden kan een belangrijke motivatie zijn om
alcohol- of drugsgebruik te beperken. Pas echter op dat u niet direct te veel
aandachtspunten voor gedragsverandering aanreikt, waardoor de cliënt zich overdonderd
voelt.
60
IDDT Werkboek
Hulpverleners die werken met dubbele diagnose cliënten weten soms niet waar ze
moeten beginnen, zoveel problemen als er zijn. Sommige hulpverleners richten zich op
zaken die de cliënt het liefst wil veranderen; anderen beginnen met gedragingen die de
grootste bedreiging vormen voor het welzijn van de cliënt. In beide gevallen geldt dat de
cliënt ambivalent is. Uitspraken over afwegingen moeten deze ambivalentie
benadrukken, bijvoorbeeld: “Ik hoor u zeggen dat u echt geniet van drinken, maar ook dat
het u handenvol geld kost en dat het u verhindert uw kinderen te zien.”
D I S C U S S I E S
V E R M I J D E N
Veel mensen willen de diagnose psychiatrische stoornis of verslaving niet als etiket
opgeplakt krijgen. In tegenstelling tot andere benaderingen voor het behandelen van
alcohol- of drugsgebruik worden mensen tijdens motivatiegesprekken nergens mee
geconfronteerd, ook niet met diagnoses. Het is zaak om discussies in het algemeen te
voorkomen, aangezien discussies mensen eerder in hun opvattingen sterken dan dat ze
helpen deze in twijfel te trekken. Hoewel het stellen van een diagnose noodzakelijk is om
een psychiatrische stoornis gericht te behandelen, is de cliënt er niet altijd bij gebaat. In
de regel kijkt de hulpverlener naar wat volgens de cliënt de gevolgen van zijn gedrag zijn
en niet wat volgens de hulpverlener de oorzaken ervan zijn.
Telkens wanneer de hulpverlener bij motivatiegesprekken voelt dat er ergens verschil
van mening over bestaat, is het tijd van strategie te veranderen en niet in een discussie
terecht te komen. Het accent moet liggen op discrepantie, of ambivalentie in de
gedachtegang van de cliënt, niet op discrepantie tussen de cliënt en de hulpverlener. Dit
principe ligt ten grondslag aan het succes van motivatietechnieken. De meeste mensen
willen niet veranderen als ze het gevoel hebben zich te moeten verdedigen en dat de
hulpverlener niet achter hen staat. De hulpverlener die met Kevin werkt heeft terecht
aandacht besteed aan Kevins omstandigheden (dakloosheid) en gedrag (drinken) en
plakt Kevin niet het etiket alcoholverslaafde of geesteszieke op. Kevins casemanager
ging niet met hem in discussie over de uitspraak van de rechter, maar toonde begrip voor
zijn zorgen en kwam Kevin tot op zekere hoogte tegemoet.
M E E G A A N
M E T
W E E R S T AN D
Als een cliënt niet een bepaalde kant op wil (weerstand) is het belangrijk om hem zijn
zegje te laten doen, of “mee te gaan”, in plaats van er tegenin te gaan. De hulpverlener
moet de cliënt aanmoedigen alle mogelijke antwoorden op zijn eigen vragen en zorgen
de revue te laten passeren. Dan gaat de cliënt zelf de antwoorden geven, voelt hij zich
niet geremd om zijn zorgen ter sprake te brengen, en durft hij zijn ware gevoelens te
uiten. Zo was een lijst met voors en tegens van een eigen appartement voor Kevin een
nuttig hulpmiddel om na te denken over hoe zijn alcoholgebruik huisvesting beïnvloedde.
Hulpverleners moeten daarnaast niet te krampachtig omgaan met ongewoon gedrag van
de cliënt, zoals rusteloosheid, verstrooidheid en ongepast taalgebruik. De hulpverlener
moet dit gedrag objectief benaderen en niet interpreteren als een teken dat de cliënt niet
gemotiveerd is of te ziek om deel te nemen. Omdat Kevin weigert naar het centrum voor
geestelijke gezondheidszorg te gaan, is de casemanager met hem gaan praten in het
daklozencentrum. Dit is een goed voorbeeld van “meegaan met weerstand”. De kans is
groot dat naarmate Kevin meer vertrouwen krijgt in zijn hulpverlener, ze samen kunnen
kijken naar wat Kevin ervan weerhoudt naar het centrum te gaan.
61
IDDT Werkboek
Het principe van meegaan met weerstand is eenvoudig als we terugkijken naar het
behandelplan. Er zijn altijd meerdere verbeterpunten, en in plaats van in een
welles/nietes-strijd verzeild te raken, is het altijd beter een aspect te vinden waaraan de
cliënt bereid is te werken. Als de cliënt bijvoorbeeld dwars gaat liggen zodra medicijnen
of alcoholgebruik ter sprake komen, kan de hulpverlener snel overstappen op geldzaken,
huisvesting, familie, werk of andere punten van zorg die de cliënt eerder heeft
aangekaart.
B E V O R D E R E N
V AN
Z E L F W E R K Z A AM H E I D
Zelfwerkzaamheid is het geloof dat men verandering tot een goed einde kan brengen.
Het laatste principe van motivatiegesprekken is de zelfwerkzaamheid van de cliënt
bevorderen. Dit is met name van belang voor mensen die ontmoedigd, depressief of
hopeloos zijn. Mensen bij wie een dubbele diagnose is gesteld zijn vaak niet bereid te
veranderen omdat ze hun doelen nooit hebben weten te bereiken. De hulpverlener geeft
er door middel van interesse, houding, opmerkingen en gedragingen blijk van vertrouwen
te hebben in het vermogen van de cliënt om te veranderen.
Zelfwerkzaamheid kan worden vergroot door succes te boeken op kleine, realistische
doelen en wordt ondermijnd wanneer de cliënt zich onrealistische doelen oplegt. Voor
dubbele diagnose cliënten is het verminderen van gevaarlijk gedrag of gebruik van
verdovende middelen wellicht een realistischer doel dan geheelonthouding. Onthoud dat
succes aanmoedigt tot meer zelfwerkzaamheid, hetgeen nog betere resultaten oplevert.
Eén van de manieren om zelfwerkzaamheid te vergroten is door voorbeelden te noemen
van positieve veranderingen die de cliënt in het verleden tot stand heeft gebracht. In het
geval van Kevin lijkt zijn vroegere baan als kraanmachinist echt iets om trots op te zijn.
De hulpverlener kan aandacht besteden aan deze ‘vergane glorie’ en ingaan op een
periode in Kevins leven waarin de dingen goed gingen, om optimisme en
zelfwerkzaamheid aan te wakkeren en belangrijke doelen in herinnering te roepen.
DAKLOOSHEID
EN DUBBELE
DIAGNOSE
BEHANDELING
H E R S T E L
T E R U G
H E T
–
N AA R
L E V E N
Veel cliënten met een dubbele diagnose worden dakloos gedurende hun leven omdat
levensproblemen en psychiatrische stoornissen steevast worden verergerd door een
alcohol- of drugsverslaving. Wanneer mensen met een psychiatrische stoornis
verdovende middelen gebruiken, houden ze er vaak een leefwijze op na die problemen
veroorzaakt met relaties, geld, huisvesting en zelfzorg. Vaak verliezen ze hun
woonruimte als gevolg van deze problemen. Vele dubbele diagnose cliënten belanden
dan ook in daklozencentra. Het behandelen van cliënten in deze settings via onder meer
motivatiegesprekken is cruciaal om hen te helpen stabiele huisvesting en nuchterheid te
bereiken.
Mensen met een psychiatrische stoornis, alcohol- of drugsverslaving of dubbele diagnose
zijn doorgaans gemotiveerd om te herstellen, hetgeen gelijkstaat aan het verwezenlijken
van levensdoelen waaruit ze bevrediging en voldoening kunnen halen. Ze zijn vaak
ontmoedigd geraakt, hebben de hoop opgegeven en hun doelen laten varen. De crux van
motivatiegesprekken is om de cliënt te helpen deze doelen te bepalen, op te splitsen in
realistische stappen en iemand te laten inzien dat hij zijn doelen alleen kan bereiken
wanneer hij zijn stoornissen onder controle heeft.
62
IDDT Werkboek
Mensen met een dubbele diagnose hebben dezelfde doelen als iedereen. Ze willen
zinvolle bezigheden, vriendschappen en familieleden in hun leven. Zo hebben de meeste
dubbele diagnose cliënten zelf kinderen. Velen hebben problemen gekend in hun rol als
ouders, en mogelijk is hen de voogdij over hun kinderen ontnomen, maar ze willen nog
altijd dolgraag goede ouders zijn en contact hebben met hun kinderen. Ook willen de
meesten aan het werk, zelfs diegenen die al jarenlang dakloos en werkloos zijn. Dit
logische streven naar een normaal ouderschap kan iemand sterk motiveren om zich te
laten behandelen om nuchter te worden en psychiatrische symptomen te beheersen.
Kevin is hier een goed voorbeeld van.
Het behandelteam kan iemand weer uitzicht geven op een beter leven door praktische en
intensieve hulp te bieden, door de cliënt te wijzen op de kosten van zijn alcohol- of
drugsgebruik, en door kleine stappen te zetten op weg naar grote doelen. Deze steun
kan cliënten helpen om enig succes te boeken en daardoor optimisme, vertrouwen en
betekenis aan hun leven te geven. Dat is precies waar het bij herstel om gaat.
Aanbevolen literatuur
Er zijn legio goede boeken, therapeutische handleidingen en artikelen over
motiverende hulpverlening. Wij zijn zeer te spreken over Principles of
Motivational Interviewing door William Miller en Stephen Rollnick (New York,
Guilford Press, 1991). Het is een uitstekende inleiding op de principes en
technieken en bevat talloze praktijkvoorbeelden.
63
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
11
VOORLICHTING OVER DRUGSGEBRUIK
VOOR MENSEN MET EEN ERNSTIGE
PSYCHIATRISCHE STOORNIS
I N L E I D I N G
C AS U S
Door middel van voorlichting over drugsgebruik kunnen cliënten die bereid zijn te stoppen
met het gebruik van verdovende middelen de benodigde vaardigheden ontwikkelen om
een bevredigend leven zonder verdovende middelen te leiden, en hiervoor ook de
benodigde ondersteuning vinden. Dit hoofdstuk beschrijft een jonge vrouw die verslaafd
is aan meerdere middelen en een acute angststoornis heeft. Hulpverlening tijdens de
actieve fase van behandeling helpt cliënt om gedachten, emoties, gedragingen en
situaties te herkennen die leiden tot alcohol- of drugsgebruik, en om deze patronen te
doorbreken om verdovende middelen af te kunnen zweren.
Susan is een aantrekkelijke 18-jarige alleenstaande studente. Nadat ze een week eerder
wegens een episode van intoxicatie op de lokale eerste hulp was beland bracht haar
moeder haar naar de GGZ-instelling voor behandeling.
De hulpverlener sprak eerst alleen met Susan en vervolgens in het bijzijn van haar
moeder. Tijdens het intakegesprek kwam Susan slonzig, weifelachtig en verstrooid over.
Ze maakte weinig oogcontact. Ze beschreef hoe ze steeds meer alcohol en drugs was
gaan gebruiken, en al enkele maanden depressief en angstig was met de volgende
symptomen: slapeloosheid, snelle stemmingswisselingen, moeite om zich in de klas en bij
het maken van huiswerk te concentreren, en meestal een gespannen en zorgelijk gevoel.
Ze beschreef haar verleden van alcohol- en drugsgebruik als volgt: ze dronk voor het
eerst alcohol toen ze 14 was en gedurende de afgelopen zes maanden dronk ze in het
weekend maar liefst zes glazen op een avond (met vrienden en op feestjes); ze gebruikte
voor het eerst ecstasy toen ze 17 was en gebruikt het nu een- of tweemaal per week: ze
begon zes maanden geleden met cocaïne en gebruikt het nu ieder weekend op feestjes; en
ze probeerde vorige week heroïne op een feestje waarna ze op de eerste hulp belandde.
Ze vertelde dat ze op feestjes meer cocktails of wijn drinkt dan ze van plan is, maar dat al
haar vrienden op die manier dronken worden.
Susan noemde verschillende problemen. Ze had de grootst mogelijke moeite om mee te
komen op de middelbare school. Onlangs stopte ze met haar werk voor de schoolkrant.
Ook gaf ze aan dat ze vaak jongens “aan de haak slaat” en dat ze totaal geen
voorbehoedsmiddelen gebruikt. Ze maakt zich zorgen dat ze misschien zwanger is.
64
IDDT Werkboek
De hulpverlener vroeg haar of ze ooit tegen haar wil in seksueel was betast. Na een
langdurige pauze bekende Susan dat ze zes maanden eerder was verkracht na de hele
nacht te hebben gefeest op een raveparty. Ze had niet de moed gehad het aan haar
ouders of iemand anders te vertellen.
Susan had tranen in haar ogen en trilde toen ze sprak over de verkrachting. De
hulpverlener vroeg haar naar symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS).
Ze klaagde over indringende herinneringen, af en toe nachtmerries, en dat ze altijd “op
het randje” balanceerde en extreem op haar hoede was. Ze was zenuwachtig en moest
huilen als ze dacht aan wat er was gebeurd. De herinneringen kwelden haar
voortdurend. Ze vermeed situaties die haar herinnerden aan wat er was gebeurd,
waaronder de jongeman, en toen ze hem zag raakte ze in paniek. Soms wilde ze dat ze
dood was, maar had geen plannen om zich te verwonden omdat ze haar familie die
schande wilde besparen.
De hulpverlener vroeg haar of deze gevoelens haar deden verlangen naar alcohol of
drugs. Susan zei dat ze dacht aan drinken als ze indringende herinneringen had over
haar verkrachting en als ze ´s nachts niet kon slapen, maar dat ze alleen dronk wanneer
ze uitging met vrienden. Telkens wanneer ze een afspraak had of op een feestje was, kon
ze niet wachten een drankje te nemen. Ze gebruikte altijd drugs op feestjes als ze het
aangeboden kreeg, maar dacht niet dat ze behoefte had om in andere situaties te
gebruiken. Ze kon zich niet herinneren ooit “nee” te hebben gezegd als ze drugs
aangeboden kreeg en wist niet of ze het zou kunnen.
Susans moeder sprak over een nadrukkelijk familieverleden van angst, depressie en
gebruik van verdovende middelen door meerdere familieleden. Ze was hevig ontdaan en
boos op Susan dat ze verdovende middelen gebruikte, maar wilde haar helpen om van
haar problemen af te komen.
De hulpverlener toonde begrip voor de symptomen en problemen die Susan ervoer. Ze
suggereerde dat de problemen wellicht werden verergerd door het gebruik van
verdovende middelen. Ze vroeg Susan welk effect alcohol- en drugsgebruik had op haar
huidige situatie. Susan wist het niet zeker, maar dacht dat ze misschien minder behoefte
zou hebben aan alcohol of drugs als ze zich beter zou voelen. De hulpverlener stelde voor
een experiment uit te voeren. Susan zou een week lang een dagboek bijhouden. Telkens
wanneer ze verdovende middelen gebruikte zou ze opschrijven wat er gebeurde, waaraan
ze dacht en wat ze voelde vóór tijdens en na het gebruik. De hulpverlener gaf haar een
aantekenvel dat ze kon gebruiken voor deze oefening.
Toen de evaluatie erop zat, zei Susan eraan te willen werken zich beter te voelen, zelfs
wanneer dat betekende dat ze haar alcohol- en drugsgebruik moest veranderen. Ze ging
ermee akkoord wekelijks naar de behandeling te komen, maar ze wilde geen hulpverlener
zien voor een psychiatrisch of lichamelijk onderzoek. Haar moeder was bereid Susan in
de gaten te houden en haar te verbieden naar afspraken en feestjes te gaan totdat ze
elkaar weer zouden zien en een actieplan zouden hebben opgesteld.
Toen Susan en de hulpverlener elkaar de week daarna troffen, keken ze samen naar het
dagboek en het aantekenvel en praatten nog wat verder. Susan had geen alcohol of drugs
gebruikt omdat haar moeder “me amper de deur uit liet!”
65
IDDT Werkboek
Susan kon gedachten, gevoelens en situaties in het verleden benoemen die aanleiding
vormden om drugs en alcohol te gebruiken; aan de hand hiervan konden ze een
contextuele assessment maken van haar alcohol-, cocaïne- en ecstasygebruik.
Aanleidingen om alcohol te gebruiken waren meestal herinneringen aan de verkrachting
en de angst die ze voelde in de buurt van jongens en op afspraakjes en feestjes. Drugs
gebruikte ze vooral op feestjes waar andere mensen gebruikten en haar verdovende
middelen aanboden. Samen met haar hulpverlener zocht ze naar andere manieren om
met deze situaties om te gaan, zonder verdovende middelen te gebruiken. Tijdens dit
gesprek legde de hulpverlener Susan uit hoe alcohol en andere verdovende middelen
haar lichaam en haar stemming beïnvloedden. Ook gaf ze informatie over posttraumatische stressstoornis, waardoor Susan veel van haar symptomen beter begreep.
Verder hadden ze het over wat ze de komende week zouden gaan doen. Ze spraken af dat
Susan in haar dagboek zou blijven schrijven en niet zou uitgaan.
Tijdens het volgende gesprek stelden ze een actieplan op. Ook spraken ze met de moeder
van Susan, en Susan vertelde meer over haar problemen met verdovende middelen en
bracht haar moeder op de hoogte van het actieplan. Susan vroeg haar moeder op
zaterdag iets leuks met haar te gaan doen. Haar moeder stemde hiermee in. Ook spraken
ze af dat Susan voor tienen thuis moest zijn en een week lang ´huisarrest´ zou krijgen als
ze zich hier niet aan hield.
66
IDDT Werkboek
ACTIEPLAN
Naam: Susan
Ingangsdatum: 1/1/01
Doel: geen straatdrugs gebruiken en maximaal twee glazen alcohol per week drinken
Afkickplan: geen
Triggers: druk van vrienden, angst in de buurt van jongens, angst en overweldigd voelen
door herinneringen aan verkrachting, op een feestje of andere plek zijn waar verdovende
middelen worden gebruikt
Consequenties of beloningen: acceptatie door vrienden, minder angstig zijn
Actieplan om nuchter te blijven: geen straatdrugs gebruiken en maximaal twee glazen
alcohol per week drinken
1.
Susan gaat leren verdovende middelen te weigeren en sociale situaties
(waaronder feestjes) te vermijden waar mogelijk verdovende middelen
worden gebruikt
ƒ
ƒ
Oefenen in nee zeggen en andere activiteiten bedenken met hulpverlener:
vóór 15 januari
Nee zeggen en andere activiteiten bedenken als een goede vriend voorstelt
om naar een feestje te gaan (film, wandelen, winkelen, ijsje kopen, etc.): vóór
1 februari
2. Susan maakt vrienden die niet gebruiken
ƒ
ƒ
ƒ
Gespreksvaardigheden oefenen met hulpverlener: vóór 1 februari
Gespreksvaardigheden in februari elke dag uitproberen met iemand op
school
Iemand uitnodigen die geen drugs gebruikt om iets te gaan doen: vóór 1
maart)
3. Susan leert beter om te gaan met angst en depressie
ƒ
ƒ
ƒ
Deelnemen aan ontspanningstraining met hulpverlener: vóór 1 februari
o
Ontspanningsoefening of andere ontspannende activiteit
zevenmaal per week in de praktijk brengen
Andere manieren vinden om met angst om te gaan tijdens afspraakjes of in
andere sociale situaties
o
Positieve ‘self-talk’ (interne dialoog) voor afspraakjes en in
andere sociale situaties vóór 1 maart
o
Gespreks- en assertiviteitsvaardigheden leren en in de praktijk
brengen: nee zeggen, instemmen en oneens zijn met iemand
Eventueel afspraak met hulpverlener maken om medicijnen te bespreken:
vóór 1 april
4. Susan vult haar tijd met gezonde en leuke activiteiten
ƒ
ƒ
Dagelijks naar school gaan en met een groepje huiswerk maken
Wekelijks naar karatetraining (door Susan gekozen als nieuwe manier om
zich te vermaken)
ƒ
Één leuke activiteit per dag doen (uit een lijst van 15 door Susan bedachte
dingen) alleen, met moeder of met een vriend of vriendin.
5. Susan wil meer te weten komen over verkrachting, hoe ze kan voorkomen
slachtoffer te worden en hoe ze om moet gaan met symptomen die verband
houden met verkrachting
ƒ
ƒ
Hand-out van hulpverlener lezen
Besluiten of ze gaat deelnemen aan groepstherapie voor
verkrachtingsslachtoffers door voors en tegens op een rijtje te zetten: vóór 1
februari
67
IDDT Werkboek
Susan en haar hulpverlener kwamen een jaar lang iedere week bijeen. In de eerste vier
maanden probeerden ze vooral Susan te helpen ontspanningstechnieken onder de knie te
krijgen en toe te passen, evenals de sociale en assertiviteitsvaardigheden om weg te
blijven van feestjes en nee te zeggen wanneer ze verdovende middelen aangeboden krijgt.
De hulpverlener en Susans moeder moedigden haar tevens aan andere leuke dingen te
gaan doen, wat Susans opvrolijkte. Na een paar maanden stemde ze ermee in een
afspraak te maken met een psychiater voor een assessment van haar medicijngebruik en
besloot ze een antidepressivum te proberen. Ook was ze bereid zich medisch te laten
onderzoeken en zich te laten testen op besmettelijke ziekten. Ze stopte met drugs maar
had daarna op drie verschillende avonden zwaar gedronken, volgens haar omdat ze naar
een afspraakje was gegaan waar ze alcohol aangeboden had gekregen. In de derde
maand van de behandeling werden de herinneringen aan de verkrachting en de
bijbehorende angst minder storend, maar dat gold niet voor haar sociale angst.
Susan, haar moeder en de hulpverlener keken op dit punt nog eens kritisch naar haar
actieplan. In de daaropvolgende zes maanden werkte ze samen met haar hulpverlener
aan het verminderen van haar sociale angst en het ontwikkelen van een positiever
zelfbeeld door haar gespreks- en assertiviteitsvaardigheden te verbeteren. In dit verband
vertelde ze meer over hoe ze was verkracht en hoezeer ze zich schaamde over deze
gebeurtenis. Haar hulpverlener suggereerde een AA-groep voor jonge mensen en een
groep voor verkrachtingsslachtoffers, opdat ze nieuwe vrienden zou maken en meer steun
zou krijgen, maar Susan verklaarde stellig dat ze niets te maken wilde hebben met
groepen. Ze maakte wel een nieuwe vriendin in de huiswerkgroep waar ze ´s middags
heen ging en begon uit te gaan met een jongen van haar karateclub. Geen van beide
gebruikte drugs. Ze bleef zes maanden lang vrij van alcohol en drugs en maakte geen
afspraken meer met de hulpverlener toen ze ging studeren.
D I AG N O S E
E N
V O L L E D I G E
A S S E S S M E N T
C O G N I T I E V E
G E D R AG S AD V I E Z E N
F AS E N
E N
V A N
B E H AN D E L I N G
Deze casus is vereenvoudigd om het niet te lang te maken, maar illustreert dat
hulpverleners de psychiatrische diagnose en de ernst van de verslavingsproblematiek
helder moeten krijgen, en tevens een contextuele assessment moeten uitvoeren van het
alcohol- of drugsgebruik om goede voorlichting te kunnen geven over drugsgebruik. Bij
Susan waren de diagnoses PTSS en verslaving (geen afhankelijkheid) aan meerdere
middelen gesteld. Ze werd zich ervan bewust dat verdovende middelen haar problemen
in veel opzichten verergerden en was al snel bereid geen alcohol en drugs meer te
gebruiken. Na het derde gesprek met haar hulpverlener zat ze volledig in de actieve
behandelingsfase.
Voorlichting over drugsgebruik helpt cliënten om te herstellen van verslavingen. Wat de
hulpverlener doet, hangt af van de fase van behandeling waarin de cliënt verkeert.
Tijdens de betrokkenheidsfase richt de hulpverlener zich op het tot stand brengen van
een vertrouwensband waarin gebruik van verdovende middelen en andere persoonlijke
kwesties openlijk kunnen worden besproken. In de overtuigingsfase stelt de hulpverlener
zich tot doel de cliënt te motiveren om zijn verslaving daadwerkelijk aan te pakken. Deze
vaardigheden worden beschreven in de hoofdstukken over betrokkenheid en overtuiging.
Het is bijzonder belangrijk de cliënt met raad en daad terzijde te staan wanneer deze
actief probeert om alcohol- of drugsgebruik te beperken of te staken in de actieve
behandelingsfase of wanneer de cliënt probeert alcohol- en drugsvrij te blijven in de
terugvalpreventiefase.
68
IDDT Werkboek
H E T
AC T I E -
P L AN
Voorlichting over drugsgebruik is gebaseerd op een actieplan, een soort wegenkaart
waarop aangegeven is hoe de cliënt de vereiste vaardigheden kan aanleren en
ondersteuning kan vinden om alcohol- of drugsgebruik te verminderen, onthouding te
bereiken of zijn stoornis beter te leren beheersen. Het plan berust op een gedetailleerde
analyse van de emoties, gedachten, gedragingen en omstandigheden vóór, tijdens en na
het gebruik van verdovende middelen. Deze informatie wordt verzameld tijdens de
betrokkenheids- en overtuigingsfasen van de behandeling, naarmate de hulpverlener
zicht krijgt op de belevingswereld van de cliënt, meer te weten komt over diens alcoholof drugsgebruik, en de cliënt motiveert om levensdoelen na te streven. Het plan kan zich
specifiek richten op biologische, psychologische, cognitieve, sociale en situationele
aspecten en consequenties van alcohol- of drugsgebruik. Een actieplan wordt altijd
opgesteld in samenspraak met de cliënt. Dit vergroot de kans dat ze het volledig begrijpt
en er vertrouwen in heeft. Ook maakt het duidelijk dat de cliënt deels de
verantwoordelijkheid op zich neemt voor de uitvoering van het plan.
Het actieplan omvat specifieke strategieën, tijdspaden en verantwoordelijkheid voor alle
targets die voortkomen uit de analyse van het alcohol- en drugsgebruik. Susan kreeg
cognitieve gedragsadviezen om interne prikkels en externe situaties die uitnodigen tot
alcohol- of drugsgebruik te vermijden of ermee om te gaan. Voordat een plan kan worden
opgesteld, moet de hulpverlener echter een beeld hebben van ontwenning, behoefte,
triggers voor gebruik, verwachtingen van gebruik en waardoor het gebruik wordt
versterkt.
P R I K K E L S
O M
AL C O H O L
O F
D R U G S
T E
G E B R U I K E N
Cliënten krijgen te maken met talloze situaties, emoties, gedachten die aanleiding
vormen om alcohol of drugs te gebruiken (zie het hoofdstuk over assessment). Situaties
kunnen externe prikkels zijn om verdovende middelen te gebruiken. Zo was het aanbod
van verdovende middelen op feestjes voor Susan een externe prikkel om te gebruiken.
Hulpverleners kunnen cliënten manieren aanreiken om externe prikkels te vermijden of
ermee om te gaan. Dit wordt uitvoeriger besproken in het volgende hoofdstuk over
terugvalpreventie, hoewel cliënten vaak al tijdens de actieve behandelingsfase wordt
geleerd om met externe prikkels om te gaan.
Veel cliënten hebben moeite om hun emoties de baas te blijven. Emoties kunnen interne
prikkels zijn om verdovende middelen te gebruiken. Veel voorkomende emoties die
voorafgaan aan alcohol- of drugsgebruik zijn boosheid, angst, depressie en
eenzaamheid, hoewel mensen met verslavingsproblemen aangeven dat vrijwel elke
onplezierige emotie voor hen aanleiding kan zijn verdovende middelen te gebruiken.
Cliënten helpen om onplezierige emoties de baas te blijven is een uiterst belangrijk
aspect van voorlichting over drugsgebruik.
Onplezierige emoties gaan vaak gepaard met negatieve of zelfdestructieve gedachten,
die eveneens interne prikkels kunnen zijn om te gebruiken. Zo kan boos zijn op een
partner leiden tot de volgende gedachten: “Ik haat hem; ik ben doodongelukkig in mijn
huwelijk; het heeft allemaal geen zin. Ik kan net zo goed gaan drinken.” Bij Susan leidde
angst in sociale situaties tot twee scenario´s in haar hoofd: “Ik ben niet populair genoeg;
geen jongen zal ooit echt van me houden om wie ik ben; ik heb gewoon een drankje
nodig om me niet meer zo beroerd te voelen.” Of “Ik ben zo bang, dat kan ik niet uitstaan;
mensen zien hoe dom ik eruit zie; ik moet drinken om me te ontspannen en gezellig te
zijn.”
69
IDDT Werkboek
Gedachten, emoties en gedragingen beïnvloeden elkaar rechtstreeks. Door een van
deze drie te veranderen, veranderen de andere twee meestal ook. Gebeurtenissen
buiten onszelf waar we geen controle over hebben kunnen een gedachte, emotie of
gedraging uitlokken die iemand doet verlangen naar alcohol. Wanneer cliënten leren de
gedachten, emoties en gedragingen te beheersen die de behoefte om te drinken
uitlokken, en deze vervolgens aanpassen, kunnen ze het alcoholgebruik voorkomen.
Figuur 1 beschrijft hoe iemand negatieve gedachten, emoties en gedragingen die een
verlangen naar alcohol opwekken, kan vervangen door een positieve gedachte of copingstrategie.
Figuur 1: Positieve gedachten, emoties, of coping-strategie gebruiken
om alcohol- of drugsgebruik te vermijden
Oud patroon:
Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ behoefte om te gebruiken
Æ gebruik van verdovend middel
Nieuw patroon:
Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ STOP Æ Positieve
gedachte/emotie
OF
Gebeurtenis Æ negatieve gedachte/emotie/gedraging Æ STOP Æ Coping-strategie
C O G N I T I E V E
INTERVENTIES
Wanneer we nagaan hoe cliënten ertoe komen verdovende middelen te gebruiken, blijkt
dat bepaalde gedachten en emoties veelal voorafgaan aan de behoefte om te gebruiken,
gevolgd door het daadwerkelijke gebruik. Een manier om cliënten te helpen hun alcoholof drugsgebruik af te zweren is door hen te leren de gedachte of het gevoel te
herkennen, een stap terug te doen, en vervolgens de gedachte of emotie die eraan
vooraf ging te veranderen. In staat zijn om negatieve gedachten en negatieve gevoelens
te beheersen kan cliënten aanzienlijk helpen alcohol of drugs af te zweren. Tabel 1 vat
de belangrijke vaardigheden op dit gebied samen, waaronder het herkennen van de
eigen gedachten en emoties, het verdrijven van de negatieve gedachten en vervangen
door positieve gedachten.
Tabel 1: Cognitieve vaardigheden
„ Herken negatieve gedachten
„ Orden negatieve gedachten
„ Doorbreek negatieve gedachten
„ Vervang negatieve gedachten door positieve gedachten
70
IDDT Werkboek
De hulpverlener liet Susan inzien hoe haar gedachten gekoppeld waren aan haar
emoties en gedrag. Susan deed dit door een dagboek met gedachten, gevoelens en
gedragingen bij te houden, en door uitvoerig met haar hulpverlener te praten over
situaties. Allereerst keken ze hoe sociale situaties haar angst inboezemden. Susan
maakte zich tijdens een afspraak of een groepssituatie zorgen over wat anderen van
haar dachten. De hulpverlener liet haar kennismaken met verschillende soorten
negatieve gedachten (zie Tabel 2). De hulpverlener hielp haar de gedachten die ze in
deze situaties had te benoemen, zoals iets veronderstellen en vervolgens overdreven te
generaliseren, zoals “hij vindt me niet leuk, hij denkt dat ik lelijk ben, dus iedereen zal wel
een hekel aan me hebben”, wat leidde tot negatieve uitspraken over zichzelf, zoals “ik
ben zielig”. Deze gedachten maakten haar steevast angstig of depressief, waarna ze
wilde drinken om haar gevoelens kwijt te raken en haar herinneringen te vergeten.
Tabel 2: Indelen van negatieve gedachten
Onrealistische doelen (perfectionisme): “Ik moet alles goed doen” of “Andere mensen
moeten altijd vriendelijk zijn.”
Doemdenken: “Als de dingen niet precies lopen zoals ik verwacht, dan is het zinloos,
verschrikkelijk, het einde van de wereld.”
Overdreven generaliseren: “Ik ben nooit op tijd” of “Ik zal me altijd zo rot voelen als nu”
Van het ergste uitgaan: “Niemand zal me ooit leuk vinden” of “Mijn huwelijk is tot
mislukken gedoemd”
Zichzelf naar beneden halen: “Mijn moeder zei altijd dat ik stom was” of “Ik ben zwak”
Zwart-wit denken: “Als die persoon me niet mag, zal hij wel een hekel aan me hebben”
of “Als ik niet perfect ben, moet ik wel compleet waardeloos zijn.”
De hulpverlener hielp haar een andere gedachtegang te volgen wanneer ze merkte dat
ze verviel in negativisme (die ze gebruikte naast een techniek om snel te ontspannen,
zoals hieronder beschreven). Wat werkte voor Susan was om een positieve kreet te
herhalen die ze bij karate had geleerd. Andere cliënten willen misschien hun eigen
slogan ontwikkelen, zoals “Ik kan zonder alcohol” of “ik heb vertrouwen in mezelf”.
Sommige cliënten hebben baat bij AA-slogans en gebruiken ze om negatieve gedachten
te verdrijven die leiden tot drinken. Andere manieren om negatieve gedachten te
verminderen zijn te vinden in Tabel 3.
71
IDDT Werkboek
Tabel 3: Manieren om negatieve gedachten kwijt te raken:
„ Denk aan de goede dingen in het leven en in jezelf
„ Laat je niet leiden door irrationele overtuigingen
„ Ga niet uit van het ergste
„ Geef het leed een andere naam
„ Doe een hoopvolle uitspraak over jezelf
„ Geef de gebeurtenis de schuld, niet jezelf
„ Help jezelf te herinneren om bij de les te blijven
„ Geef jezelf een schouderklopje.
G E D R AG S INTERVENTIES
Gedragsinterventies om alcohol- of drugsgebruik te beperken of te staken, bestaan uit
het helpen van cliënten om gespreks- en assertiviteitsvaardigheden te verbeteren,
ontspanningstechnieken aan te leren, en om meer leuke dingen te doen die de plaats
innemen van alcohol- of drugsgebruik en stemmingsproblemen tegengaan. Deze
vaardigheden worden tevens besproken in het volgende hoofdstuk over
terugvalpreventie.
Tabel 4: Gedragsinterventies om alcohol- of drugsgebruik te
verminderen
„ Gespreksvaardigheden
„ Assertiviteitsvaardigheden
„ Ontspanningstechnieken
„ Leuke dingen doen
Susan kampte met angst die voortkwam uit PTSS-symptomen en sociale situaties,
waardoor ze behoefte kreeg aan alcohol. Daarom werkte de hulpverlener met haar aan
vaardigheden om de angst zonder alcohol de baas te blijven. Ze deed
ontspanningsoefeningen, waarbij de cliënt bewust wordt gemaakt van lichamelijke
signalen die duiden op angst en leert hoe ze moet ademen en haar lichaam moet
ontspannen. De hulpverlener helpt de cliënt dit in de praktijk te brengen door in sociale
situaties die haar angst inboezemen even diep adem te halen en een geruststellende
gedachte op te roepen.
72
IDDT Werkboek
Veel cliënten met een dubbele diagnose ontbreekt het aan sociale vaardigheden,
waaronder gespreks- en assertiviteitsvaardigheden. Omdat problemen in de omgang
vaak leiden tot alcohol- of drugsgebruik, hebben de meeste mensen er baat bij wanneer
ze beter in staat zijn sociale interactie aan te gaan met anderen. De vaardigheden die
mensen doorgaans helpen om contacten te leggen zijn: een gesprek aanknopen en op
gang houden, luisteren, een mening geven, ergens om vragen, een verzoek weigeren,
kritiek geven en ontvangen, en aangeboden alcohol of drugs weigeren. Susan miste
zowel gespreks- als assertiviteitsvaardigheden. Ze gebruikte alcohol om zich meer op
haar gemak te voelen in sociale situaties. Hoewel ze geen drugs wilde gebruiken, had ze
geen idee hoe ze moest weigeren. Het aanleren van deze vaardigheden gaat door in de
behandelingsfase terugvalpreventie.
Nog een belangrijke gedragsinterventie is om cliënten te helpen leuke dingen te gaan
doen die angst en depressie tegengaan, het leven plezieriger maken, en de plaats
innemen van drugsgebruik. Het kan zinvol zijn de familie in te schakelen bij de nieuwe
activiteiten, zoals bij Susan het geval was.
H E T
AC T I E P L A N
H E R Z I E N
Een belangrijk aspect van een actieplan is dat het op een vooraf vastgesteld moment
moet worden herzien, of eerder als er iets onverwachts gebeurt. Door het plan te herzien
kunnen de hulpverlener en de cliënt kijken hoeveel vooruitgang ze hebben geboekt en of
ze op schema liggen met het aanleren van nieuwe vaardigheden en het bereiken van
nuchterheid. Ook kan het plan worden aangepast als het niet efficiënt blijkt te zijn. Toen
Susan terugviel tijdens afspraakjes met jongens, keek ze samen met haar hulpverlener
naar de gebeurtenissen en zag dat ze de bedenkingen bij de jongen al gauw niet meer
uit haar hoofd kon zetten en bevangen werd door angst. Ze belandde vervolgens op een
feestje waar ze dronk.
De hulpverlener verlegde het accent en wees haar erop dat feestjes met alcohol en drugs
een slecht idee waren; ze oefende om uitnodigingen voor feestjes af te slaan, en
gebruikte assertiviteitsvaardigheden om nee te zeggen tegen jongens van wie ze dacht
dat ze niet respectvol met haar zouden omgaan.
D U B B E L E
D I AG N O S E
E N
T R AU M A
W E R K E N
M E T
T I E N E R S
De meeste mensen met een dubbele diagnose hebben in hun leven traumatische
gebeurtenissen meegemaakt, en velen lijden aan posttraumatische stressstoornis. Het is
belangrijk om cliënten te vragen naar trauma en te testen op PTSS. Doeltreffende
interventies voor getraumatiseerde cliënten zijn onder meer educatie, hulpgroepen en
cognitieve gedragstherapie om symptomen of PTSS rechtstreeks te bestrijden (zie de
referentie aan het eind van het hoofdstuk voor meer informatie over het helpen van
cliënten met deze problemen).
Veel tieners die dubbele diagnose-stoornissen zullen ontwikkelen, melden zich op de
eerste hulp. In tegenstelling tot Susan komen ze meestal niet opdagen op
vervolgafspraken. Tieners moeten een zorgvuldige follow-up krijgen, onder meer via
assertieve ‘outreach’, om ze in een vroeg stadium van hun aandoening te betrekken bij
behandeling. Ze moeten voorgelicht worden over de verschillende
behandelingsmogelijkheden. Bij vroegtijdige behandeling is er goede kans dat veel van
de problemen waarmee dubbele diagnose cliënten kampen kunnen worden beperkt of
voorkomen.
73
IDDT Werkboek
Het is essentieel om familieleden te betrekken bij de behandeling van tieners.
Familietherapie kan de meest aangewezen vorm van behandeling zijn voor tieners met
een dubbele diagnose. Omdat Susans alcoholgebruik werd uitgelokt door angstproblemen, kozen haar hulpverleners voor individuele behandeling. Maar de hulpverlener
betrok ook de moeder erbij door haar voor te lichten en door haar in te zetten om
structuur en grenzen aan te brengen om Susan ervan te weerhouden naar verdovende
middelen te grijpen, en door haar te vragen meer leuke dingen te doen met haar dochter.
Aanbevolen literatuur
Er zijn vele uitstekende boeken over cognitieve gedragstherapie bij alcohol- of
drugsverslaving. Wij adviseren Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills
Training Guide, door Peter Monti, David Abrams, Ronald Kadden en Ned Cooney
(New York, Guilford Press, 1989). Het beschrijft in heldere bewoordingen de
basistechnieken die effectief zijn bij dubbele diagnose cliënten in de actieve
behandelingsfase.
74
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
12
TERUGVALPREVENTIE
I N L E I D I N G
Tijdens de behandelingsfase terugvalpreventie verkeren cliënten in stabiele remissie
(geen alcohol- of drugsverslaving), maar ze lopen nog steeds het risico opnieuw
verslaafd te raken. Recidive vermijden of beperken, weer gaan werken, sociale relaties
verbeteren, en meer recreatieve activiteiten ondernemen zijn belangrijke doelen voor de
cliënt in deze behandelingsfase.
Dit hoofdstuk presenteert een cliënt die gestopt is met alcohol en drugs en hoe zijn
hulpverlener hem hielp clean en nuchter te blijven. Bij terugvalpreventie worden
vaardigheden en activiteiten ontwikkeld om alcohol en drugs te vermijden en tevens om
de levenskwaliteit te verbeteren, bijvoorbeeld op het gebied van relaties, vrije tijd en
werk.
C AS U S
Mark is een 35-jarige alleenstaande man bij wie de diagnose schizofrenie en alcoholafhankelijkheid is gesteld. Hij woont alleen in een appartement. Af en toe heeft hij
contact met zijn drugsdealende broer, en met zijn zus, die secretaresse is en geen
verdovende middelen gebruikt. Mark komt al 15 jaar lang in de GGZ-instelling. Drie jaar
geleden werd hij doorverwezen naar een Assertive Community Treatment-team voor zijn
dubbele diagnose. Na de behandelingsfasen te hebben doorlopen is hij nu zes maanden
nuchter.
Mark en zijn hulpverlener hadden een terugvalpreventieplan opgesteld dat gebaseerd
was op het vroegtijdig herkennen van signalen die wijzen op recidiverend alcohol- of
drugsgebruik of psychiatrische stoornis. Rondhangen met zijn oude drinkmaatjes, langs
de slijterij rijden of ergens zijn waar gedronken wordt, waaronder bars of bowlingbanen,
waren voor hem externe prikkels om alcohol te gebruiken; en niet kunnen slapen en
paranoïde zijn richting de politie waren de eerste waarschuwingssignalen dat zijn
schizofrenie weer de kop opstak. Toen deze signalen en prikkels eenmaal waren bepaald,
stelden Mark en zijn hulpverlener een terugvalpreventieplan op met stappen die hij moest
nemen wanneer hij deze prikkels of risicovolle situaties gewaar werd. In het plan stond
ook wat hij moest doen om de duur en ernst van een eventuele terugval zoveel mogelijk te
beperken. In het geval van Mark was dat onmiddellijk zijn zus en zijn hulpverlener bellen.
Aangezien tijd doorbrengen met oude drinkmaatjes duidelijk geen goed idee was, wilde
Mark nieuwe vrienden vinden. Hij herstelde allereerst de familiebanden. Mark vond het
fijn weer met zijn zus om te gaan, ging vissen met zijn zwager, en ging iedere week een
keertje eten bij hen thuis. Zijn hulpverlener hielp hem te werken aan sociale
vaardigheden om nieuwe vrienden te maken die geen alcohol of drugs gebruiken.
75
IDDT Werkboek
Hij woonde één bijeenkomst van de Anonieme Alcoholisten bij, maar voelde zich er
ongemakkelijk en keerde niet terug. Hij sloot zich echter wel aan bij een lokale
kerkgemeenschap en door regelmatig de diensten bij te wonen kwam hij met
verschillende mensen in contact.
Verder begon Mark zijn herstel uit te breiden naar andere terreinen van zijn leven.
Hoewel hij parttime had gewerkt als conciërge voor de GGZ-instelling was hij niet
tevreden met deze baan. Een beroepskeuzedeskundige bezorgde hem een andere baan in
het magazijn van een winkel in de buurt, een baan die hem echt beviel.
Twee jaar later dronk Mark nog altijd niet, hoewel hij één korte terugval had gekend
nadat hij in de supermarkt een oud drinkmaatje tegen het lijf was gelopen. Hij wist de
volgende dag zijn zus te bellen, en zij hielp hem weer op het rechte pad door zijn
casemanager te bellen, die hem herinnerde aan zijn doel om nuchter te blijven, en een
plan opstelde voor wat hij moest doen als de oude vriend hem zou bellen. Hij werkte nog
steeds parttime, had een positieve relatie met zijn zus, en ging naar de kerk. Hij zei:“Er
zijn nog steeds dagen dat ik verlang naar drank, maar ik weet dat er geen weg terug is.”
Ondanks aanmoediging en steun ging hij niet meer naar de Anonieme Alcoholisten. Hij
had wel regelmatig gesprekken met zijn casemanager om zijn terugvalpreventieplan te
herzien.
H E L P E N
V AN
C L I Ë N T E N
D E
I N
T E R U G V AL -
P R E V E N T I E F AS E
Mark bevindt zich in de behandelingsfase terugvalpreventie (vroeg stadium), waar het
hoofddoel is om nuchter te blijven en zijn herstel uit te breiden naar andere terreinen van
zijn leven. Zijn casemanagementteam, waaronder zijn hulpverlener, heeft vijf belangrijke
stappen vastgesteld om stabiel en nuchter te blijven, maar ook om zijn herstel uit te
breiden. De eerste stap is om een terugvalpreventieplan op te stellen waarmee Mark een
terugval kan voorkomen of zo snel mogelijk kan beëindigen. De volgende stap is om
sociale vaardigheden te verbeteren teneinde nuchtere vrienden te maken en overweg te
kunnen met familie, kamergenoten en collega’s. Een derde belangrijk doel is om sociale
en vrijetijdsactiviteiten te ontwikkelen (of weer op te pikken) als alternatieven voor het
gebruik van alcohol en drugs. Een vierde stap is om nieuwe beroepsactiviteiten te
verkennen die Mark interessanter vindt dan zijn huidige baan. De laatste belangrijke stap
is het deelnemen aan zelfhulpgroepen om de motivatie en sociale steun te kunnen
vinden om nuchter te blijven.
Deze stappen hoeven niet in een bepaalde volgorde te worden genomen. Sommige
cliënten richten op slechts een paar stappen. Veel cliënten beginnen al in eerdere fasen
van behandeling aan enkele van deze stappen te werken. Ook voorkeuren en keuzes
van de cliënt zijn van belang. Mark wilde niet deelnemen aan de Anonieme Alcoholisten;
hij vond steun in de kerk.
76
IDDT Werkboek
Tabel 1. Interventies om terugval tegen te gaan
„ Maak een terugvalpreventieplan
„ Gebruik en verbeter eerder aangeleerde vaardigheden om nuchter te blijven
„ Bevorder sociale vaardigheden om nuchtere vrienden te maken
„ Faciliteer sociale en vrijetijdsactiviteiten
„ Zoek naar mogelijke banen
„ Bevorder deelname aan zelfhulpgroepen
F O C U S
O P
B E W U S T Z I J N
Veel van de bij de voorlichting over drugsgebruik genoemde vaardigheden en technieken
zijn nog altijd relevant in de terugvalpreventiefase. De hulpverlener en cliënt moeten in
het achterhoofd houden wat voor de cliënt specifieke prikkels of triggers waren om
alcohol of drugs te gebruiken. Hoewel risicovolle situaties per cliënt zullen verschillen,
zijn er bepaalde prikkels en triggers die voor veel mensen hetzelfde zijn. Veel
voorkomende externe prikkels zijn mensen waarmee of situaties waarin de cliënt eerdere
verdovende middelen gebruikte, sociale stress (zoals onenigheid met een familielid of het
verbreken van een relatie), verlies (van een baan of een casemanager) en terugkerende
psychiatrische symptomen.
De cliënt moet vervolgens strategieën aanleren om alcohol- of drugsgebruik te vermijden
wanneer hij te maken krijgt met een externe prikkel. Dit kan door samen met de
hulpverlener, behandelgroep of zelfhulpgroep specifieke vaardigheden te ontwikkelen om
deze strategieën in de praktijk te brengen. Hiertoe behoren het weigeren van alcohol of
drugs, het verlaten van een stressvolle situatie en het zoeken naar afleiding of andere
alternatieve gedragingen, zoals luisteren naar ontspannende muziek, in plaats van het
verdovende middel te gebruiken. Tot slot is het van groot belang een vertrouwenspersoon te vinden die kan worden gebeld om advies en steun wanneer de cliënt de
aandrang voelt om verdovende middelen te gebruiken.
Mark komt vooral in verleiding om te drinken wanneer hij in gezelschap verkeert van
mensen die drinken of op plaatsen komt waar wordt gedronken. Wat de prikkel van
mensen die drinken betreft, kan de hulpverlener hem adviseren: (1) hoe hij deze mensen
kan ontlopen, (2) dat hij andere mensen moet vinden om zijn tijd mee door te brengen,
(3) hoe hij een drankje kan weigeren als hij met deze mensen is, (4) dat hij een
vertrouwenspersoon kan bellen voordat hij een drankje neemt, en (5) dat andere
activiteiten of ander werk moet verrichten waardoor hij uit de buurt blijft van de oude
drinkmaatjes.
77
IDDT Werkboek
S O C I AL E
V A AR D I G H E D E N
Een psychiatrische stoornis staat relaties vaak in de weg, en mensen met ernstige
psychiatrische stoornissen hebben vaak moeite om goed te communiceren. Ze grijpen
naar verdovende middelen om ‘erbij te horen’ en geaccepteerd te worden door anderen.
Veel mensen met een dubbele diagnose vallen terug op alcohol of drugs om sociale
contacten te hebben. Omdat ze niet sociaal vaardig genoeg zijn, kunnen ze het aanbod
van verdovende middelen door oude vrienden niet weigeren; evenmin zijn ze in staat
vriendschappen te sluiten met mensen die niet gebruiken. Het ontwikkelen van goede
sociale vaardigheden is dan ook cruciaal om nuchter te kunnen blijven.
Mensen gebruiken drie soorten vaardigheden om met anderen te communiceren: sociale
perceptie, probleemoplossing en gedragingen. Iemand moet relevante sociale informatie
goed kunnen inschatten, zoals de affectie van de andere persoon en of de situatie
openbaar of privé is. Nadat de persoon de situatie in kaart heeft gebracht, moet hij een
communicatiedoel kiezen, bepalen op welke manieren hij dit doel kan bereiken en een
manier kiezen die de grootste kans van slagen heeft. Dit valt allemaal onder het oplossen
van problemen. Zodra eenmaal is bepaald hoe we op iemand willen reageren, zijn
gedragingen nodig om dit voornemen in de praktijk te brengen. Dit kunnen niet-verbale
gedragingen zijn, zoals hoe dicht we bij elkaar gaan staan, en verbale gedragingen, zoals
hoe hard we praten en welke woorden we kiezen. Er bestaan gebruikersvriendelijke
handboeken met sociale vaardigheidstrainingen (zie ‘Aanbevolen literatuur’ aan het eind
van dit hoofdstuk).
Tabel 2. Communicatievaardigheden
„ Inschatten van de ander
„ Probleem oplossen
„ Communiceren
Het is mogelijk groepen of individuen sociale vaardigheden bij te brengen. De vijf
basisvaardigheden zijn: (1) luisteren naar anderen, (2) ergens om vragen, (3) positieve
gevoelens uitdrukken, (4) onplezierige gevoelens uitdrukken, en (5) een onredelijk
verzoek weigeren. Hulpverleners kunnen het gedrag en de specifieke componenten
ervan toelichten, de specifieke vaardigheden voordoen en de cliënt helpen om de
vaardigheden in de praktijk te brengen, met de hulpverlener of met andere cliënten in een
groep. Cliënten hebben feedback en oefening nodig om deze vaardigheden in het
dagelijks leven te kunnen toepassen.
78
IDDT Werkboek
Tabel 3: Belangrijkste sociale vaardigheden
Luisteren naar anderen
„ Oogcontact houden
„ Knikken
„ OK of uh-huh zeggen
„ Herhalen wat de andere persoon heeft gezegd
Ergens om vragen
„ De persoon aankijken
„ Precies zeggen wat u zou willen dat de persoon doet
„ De persoon vertellen hoe u dat zou vinden
Positieve gevoelens uitdrukken
„ De persoon aankijken
„ Precies aangeven wat u zo prettig vond
„ De persoon vertellen welk gevoel u dat gaf
Negatieve gevoelens uitdrukken
„ De persoon aankijken. Rustig en vastberaden praten
„ Precies zeggen wat de persoon deed om u van streek te maken
„ De persoon vertellen welk gevoel u dat gaf
Een onredelijk verzoek weigeren
„ De persoon aankijken. Rustig en vastberaden praten
„ De persoon vertellen dat u tot uw spijt niet op het verzoek kunt ingaan
V E R M A AK ,
W E R K
E N
V R I E N D E N
Bij verslaving wordt alcohol- of drugsgebruik vaak zo allesoverheersend dat er geen
ruimte meer is voor andere activiteiten en relaties. Vaak kunnen dubbele diagnose
cliënten zich niet meer herinneren hoe ze vroeger lol maakten. Als iemand in zijn leven
alleen voldoening haalt uit alcoholgebruik, zal hij er niet gauw mee stoppen, tenzij hij
andere manieren heeft geleerd om zich te vermaken. Mensen met een dubbele diagnose
moeten vaak weer opnieuw manieren aanleren om zich te ontspannen en plezier te
beleven. Hulpverleners moeten cliënten vragen wat ze leuk vinden. Soms moet u de
cliënt helpen zich te herinneren wat hij als kind leuk vond om te doen. Vraag naar alle
soorten vermaak: hobby’s, sport, sociale activiteiten, verenigingen, cursussen, kunst,
huishoudelijke activiteiten, tuinieren en vrijwilligerswerk.
79
IDDT Werkboek
In sommige gevallen is het zinvol de cliënt een lijst met leuke activiteiten voor te leggen
en te vragen wat ze altijd deden voor de lol en wat ze nu zouden willen doen voor de lol
(zie Tabel 4). De lijst herinnert mensen eraan welke activiteiten leuk kunnen zijn. Laat de
cliënt een doel stellen voor een activiteit die ze in de komende week zouden willen doen
en help hen dit doel te realiseren.
Tabel 4. Leuke activiteiten
• Naar muziek luisteren
• Piano spelen
• Gitaar spelen
• Een tijdschrift lezen
• Een krant lezen
• Een sportwedstrijd kijken
• Tennissen
• Basketballen
• Fietsen
• Wandelen
• Kijken naar de zonsondergang
• Zwemmen
• Naar het strand gaan
• Een ijsje eten
• Een stuk pizza eten
• Ergens een kopje koffie drinken
• Een kruiswoordpuzzel doen
• Kaarten
• Vrijwilligerswerk doen in een ziekenhuis
• Een brief schrijven
• Het gras maaien
• De bladeren opvegen
• Bloemen planten
• De planten water geven
• De kast inruimen
• Een nieuwe blouse of jurk kopen
• Etalages kijken
• Een vriend iets cadeau doen
• Een vriend of vriendin bellen
• Een familielid bellen
• Zorgen voor een huisdier
• Een verhaal schrijven
• Een cursus volgen
• Een brief schrijven naar de redacteur
van een krant
• Naar de kapper gaan
• Je nagels lakken
• Een plank maken
• Een tafelkleed naaien
• Een sjaal breien
• Je kamer schilderen
• Postzegels verzamelen
• Een cake bakken
• Een nieuwe hobby leren
• Een nieuwe sport leren
80
IDDT Werkboek
B E R O E P S D O E L E N
Werk is voor veel cliënten van zeer groot belang voor het herstel. Een dagelijkse
activiteit, zoals een baan, vergroot de kans op nuchter blijven aanzienlijk. Behalve de
financiële beloning is werk ook in andere opzichten lonend, het kan mensen helpen om
nuchter te blijven. Door naar hun werk te gaan voelen mensen zich normaal. Het geeft
mensen een doel in het leven en het gevoel dat ze een bijdrage leveren aan de wereld.
De werkvloer is een plaats om vriendschap te sluiten met andere nuchtere mensen. Het
brengt structuur aan in de dag.
Verrassend genoeg kunnen mensen met een dubbele diagnose even goed een baan
houden als mensen met een ernstige psychiatrische stoornis die geen verslavingsprobleem hebben. Velen verklaren bovendien dat werken een cruciale stap was in het
herstelproces. Moedig uw cliënten aan om te werken. De beroepskeuzeadviezen die
worden beschreven in de toolkit voor beroepsdoelen (‘vocational toolkit’) zijn doeltreffend
voor mensen met een dubbele diagnose.
P S Y C H I AT R I S C H E
S Y M P T O M E N
Episodes van psychiatrische stoornis kunnen leiden tot recidiverend alcohol- of
drugsgebruik. Daarom is het belangrijk om medicijnen te gebruiken, stressbeheersingstechnieken toe te passen, voldoende te slapen, gebruik te maken van sociale
ondersteuning, leuke dingen te doen en herstelstrategieën te gebruiken om
psychiatrische symptomen en gebruik van verdovende middelen te voorkomen of te
beperken. In plaats van uw cliënt achter de vodden te zitten om zijn medicijnen in te
nemen, kunt u samen met de persoon een algemeen plan opstellen om zijn welzijn
duurzaam te bevorderen. In de regel bevat dit plan tips en adviezen over het juiste
gebruik van medicijnen, maar ook talloze andere strategieën.
Aanbevolen literatuur
Social Skills Training for Schizophrenia: A Step-by-Stap Guide, door Bellack,
Mueser, Gingerich en Agresta (Guilford, 1997).
Relapse Prevention, Maintainance Strategies in the Treatment of
Addiction,uitgegeven door Alan Marlatt.
81
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
13
GROEPSBEHANDELING VOOR
DUBBELE DIAGNOSE
I N L E I D I N G
C AS U S
Groepsbehandeling voor verslavingsproblemen is vaak uiterst effectief. In groepsverband
kunnen mensen met een dubbele diagnose leren van en ondersteund worden door
anderen die vergelijkbare ervaringen hebben gehad. Een netwerk van lotgenoten waarin
mensen steun aan elkaar hebben kan het herstel bevorderen. Vele soorten groepen
kunnen zinvol zijn voor mensen met een psychiatrische stoornis en verslavingsproblematiek. Dit hoofdstuk bevat de casus van een vrouw met bipolaire stoornis en
alcoholverslaving die via een groep meer te weten kwam over hoe alcohol haar leven
beïnvloedde en de motivatie ontwikkelde om haar alcoholgebruik te beëindigen. Groepen
kunnen zinvol zijn voor mensen die in de overtuigingsfase en in de actiefase van
behandeling zitten.
Vicky is een 23-jarige Afro-Amerikaanse vrouw bij wie de diagnose bipolaire stoornis en
alcoholafhankelijkheid is gesteld. Vicky heeft symptomen van bipolaire stoornis sinds
haar zeventiende en vertelt dat ze rond dezelfde tijd alcohol ging gebruiken. Ze kende op
21-jarige leeftijd een volledige manische episode, toen ze dagen achtereen wakker bleef
om te studeren voor vakken die ze aan de universiteit volgde. Ze raakte ervan overtuigd
dat ze de vakken doceerde en gedroeg zich ook zo in de klas, wat leidde tot haar
verwijdering. Na twee maanden ziekenhuisopname en medicijngebruik keerde ze niet
terug naar de universiteit.
Vicky had een hele reeks baantjes. Ze begon echter dagelijks alcohol te drinken en haar
stemmingen werden onvoorspelbaar, met hevige pieken en dalen. Ze was niet meer in
staat te werken en werd meerdere malen ontslagen. Ze beleefde nog een manische
episode en werd opnieuw opgenomen. Toen ze weer helder kon denken, besefte ze dat
haar huisbaas haar een uitzettingsbericht had gegeven omdat ze haar huur niet had
betaald. Ze kon ook de ziekenhuiskosten niet betalen. De maatschappelijk werker van het
ziekenhuis verwees haar door naar de GGZ-instelling.
In de daaropvolgende 12 maanden probeerde het Assertive Community Treatment-team
Vicky te betrekken bij behandeling, haar leefomstandigheden te stabiliseren, en hielp
haar met het innemen van haar medicijnen. Nadat ze een goede band met haar hadden
opgebouwd, begonnen ze met haar te praten over hoe alcohol haar persoonlijke doelen
-een vaste baan en ooit weer terugkeren naar de universiteit- in de weg leek te staan.
Vicky bevond zich in de overtuigingsfase en het team had het idee dat het goed voor
Vicky zou zijn een dubbele diagnose groep bij te wonen. Ze stelden voor dat ze kennis zou
maken met mensen die met vergelijkbare problemen kampten.
82
IDDT Werkboek
In eerste instantie was Vicky niet bereid om de groep bij te wonen. Ze wist niet zeker of ze
erin zou passen en ze wilde niet dat vreemden op de hoogte waren van haar problemen.
Ze was bang dat ze de enige Afro-Amerikaanse persoon in de groep zou zijn. Vicky kwam
wel eenmaal per week naar de GGZ-instelling, dus het team stelde voor de groep een
maand uit te proberen omdat ze toch in de instelling was; ze kon dan tevens een gesprek
hebben met haar casemanager na de groepssessie. Haar casemanager liet haar weten
dat er andere gekleurde mensen in de groep zaten, en dat een van de leiders AfroAmerikaan was.
Vicky was bereid het een maand te proberen. Tot haar verrassing zag ze dat er popcorn
en frisdrank geserveerd werden en dat de mensen heel aardig leken. Toen mensen
praatten over hun alcohol- of drugsgebruik werd ze zenuwachtig en liet haar beurt
voorbijgaan. Ze was geshockeerd toen ze hoorde hoe erg de problemen van sommige
mensen waren. De groepsleider liet Vicky´s casemanager weten dat ze niet praatte in de
groep, en haar casemanager sprak vervolgens met haar over haar angsten dat “mensen
mijn situatie kennen”. De groepsleden benadrukten dat er afspraken golden over
vertrouwelijkheid. Na de derde week begon ze te praten over hoezeer ze genoot van
alcohol. Ook roerde ze even aan hoeveel haar vader altijd dronk, en hoe slecht hij zich
gedroeg als hij “echt stomdronken” was. Ze hoorde van andere mensen dat hun ouders
verslaafd waren aan verdovende middelen, en dat verslavingen biologische
aandoeningen zijn die in de familie kunnen zitten. Ze was onder de indruk toen een ander
groepslid aankondigde dat ze van plan was zich aan te melden bij de AA, samen met haar
broer, die een jaar geleden gestopt was met drinken, en dat dat groepslid ook ging
stoppen met drinken. Ze vertelde haar casemanager dat ze het gevoel had misschien iets
gemeen te hebben met sommige mensen in de groep. Ze was gesteld geraakt op een van
de groepsleiders, en zou nablijven om met haar te praten.
Tijdens de groepssessies waren er de nodige discussies over hoe alcohol- of drugsgebruik
samenhing met psychiatrische stoornissen. Een andere persoon in de groep had bipolaire
stoornis. Vicky vernam tijdens de discussies dat zij en de anderen gevoeliger waren voor
de effecten van alcohol dan iemand die geen psychiatrische stoornis heeft, en dat drinken
manie of depressie kan verergeren. Terwijl mensen over hun alcohol- of drugsgebruik
praatten, wezen de groepsleiders op de overeenkomsten tussen groepsleden en lieten
mensen stilstaan bij enkele negatieve gevolgen van hun gebruik. Vicky zei hoe alcohol
haar hielp zich beter te voelen wanneer ze het idee had dat haar leven mislukt was. Dit
leidde tot een discussie met haar arts over depressie en of alcohol de werkzaamheid van
haar medicijnen nadelig beïnvloedde.
Gaandeweg begon Vicky in te zien dat ze door haar dagelijkse alcoholgebruik niet in
staat was een baan te houden. Met hulp van de groep besloot ze een poosje alleen ´s
avonds te drinken als ze de volgende dag niet hoefde te werken. Groepsleden gaven haar
tips over wat ze kon doen op de avonden dat ze niet dronk. Enkelen van hen boden aan
bij elkaar te komen om tv te kijken of te kaarten. Vicky volgde dit plan enkele maanden en
had ruim een jaar lang dezelfde baan. Uiteindelijk koos ze ervoor helemaal te stoppen
met drinken.
83
IDDT Werkboek
G R O E P S INTERVENTIES
Groepen kunnen een krachtig middel zijn voor cliënten om meer over zichzelf te weten te
komen, nieuwe vaardigheden onder de knie te krijgen, voorbeelden van herstel te krijgen,
nieuwe waarden te ontwikkelen, steun van anderen te krijgen, en om de ervaring te
hebben anderen te helpen. Feedback van lotgenoten wordt vaak meer gewaardeerd dan
de meningen van hulpverleners. Groepen zijn tevens een goedkope methode om
meerdere mensen (meestal 6 à 12) tegelijkertijd voor te lichten en te behandelen.
Er worden veel soorten groepen gebruikt voor cliënten met een dubbele diagnose.
Zelfhulpgroepen als de Anonieme Alcoholisten worden in het volgende hoofdstuk
beschreven. Groepen voor vaardigheidstraining kunnen mensen bepaalde vaardigheden
bijbrengen in de omgang met vrienden en collega’s. Educatiegroepen richten zich
doorgaans op een bepaald onderwerp, zoals de effecten van alcohol- of drugsgebruik.
Op verschillende stadia afgestemde behandelgroepen hebben vooral tot doel mensen die
in de dezelfde behandelingsfase zitten op weg te helpen naar herstel van hun verslaving.
Overtuigingsgroepen zijn bedoeld voor cliënten die nog niet inzien dat hun alcohol- of
drugsgebruik een probleem vormt; ze bevinden zich in de betrokkenheidsfase
(eindstadium) en overtuigingsfasen van behandeling. Actieve behandelgroepen zijn
bedoeld voor cliënten die besloten hebben dat alcohol- of drugsgebruik een probleem is
waaraan ze iets willen doen. Actieve behandelgroepen zijn bedoeld voor mensen in de
actieve behandelings- en terugvalpreventiefase.
O V E R T U I G I N G S
- G R O E P E N
Overtuigingsgroepen zijn ondersteunende educatiegroepen voor mensen in de
beginstadia van verslavingszorg. Deelnemers wordt gevraagd na te gaan hoe hun
alcohol- of drugsgebruik hun leven beïnvloedt, met het doel ze te laten inzien dat gebruik
van verdovende middelen hun persoonlijke doelen in de weg staat. Net als Vicky hebben
veel cliënten drempelvrees om voor het eerst een groep bij te wonen. Casemanagers en
hulpverleners moeten uitleggen dat het doel van de groep NIET is om cliënten te
dwingen om te stoppen met het gebruik van verdovende middelen, maar alleen om meer
te weten te komen over verdovende middelen in een ondersteunende omgeving met
andere mensen die in dezelfde situatie verkeren. Casemanagers moeten mensen binnen
de groep halen door hen te vragen een poosje te komen, zodat ze kunnen zien wat het
inhoudt. Groepsleiders moeten hun oor te luisteren leggen bij teamleden zodat
individuele en groepsbehandeling op elkaar kunnen worden afgestemd.
Overtuigingsgroepen zijn langlopend en het is een voortdurend komen en gaan van
groepsleden. De groepen kunnen mede onder leiding staan van een verslavingsdeskundige en een spv’er uit de GGZ, en vaak zijn een of meer leiders zelf herstellende.
Herstellende groepsleden kunnen een zeer nuttige inbreng hebben. De groepssessies
vinden wekelijks plaats en duren vijfenveertig minuten tot een uur. Er zit vaak een pauze
in om wat te eten en te drinken en een praatje te maken, zodat de aandacht op het eind
niet verslapt.
84
IDDT Werkboek
Tabel 1. Kenmerken van overtuigingsgroepen
„ Ondersteunend
„ Niet veroordelend
„ Vergemakkelijken interactie tussen lotgenoten
„ Bieden educatie
„ Maken gebruik van motivationele gesprekstechnieken
„ Lange termijn
„ Laagdrempelig
Leiders van overtuigingsgroepen gaan ervan uit dat groepsleden momenteel verslaafd
zijn. Ze geven mensen de gelegenheid om te vertellen hoe ze verdovende middelen
gebruiken en hoe hun leven eruit ziet, zonder te oordelen. Aan het begin van elke
groepssessie vertelt iedereen hoe zijn week is gegaan en welke verdovende middelen ze
hebben gebruikt. De leiders gebruiken deze informatie om een gesprek op gang te
brengen over veel voorkomende problemen die mensen ondervinden en om de interactie
tussen groepsleden te stimuleren. Motivationele gesprekstechnieken worden eveneens
gebruikt om te laten zien hoe iemands alcohol- of drugsgebruik zijn doelen in de weg
staat. Vicky kon van anderen in de groep leren, en hulp van hen krijgen wanneer ze
bereid was om haar alcoholgebruik te beperken. Evenals veel cliënten nam ze de
adviezen van haar lotgenoten ter harte, omdat ze dacht dat zij wisten wat het inhoudt om
te leven met een dubbele diagnose.
Veel cliënten staan in eerste instantie afwijzend tegenover deelname aan groepen maar
raken vervolgens erg aan de groep gehecht. Leiders proberen mensen binnenboord te
houden door de groep laagdrempelig, ondersteunend en leuk te maken. Ze zorgen
ervoor dat elke cliënt zich gewaardeerd voelt door bij iedereen te informeren hoe het met
hen gaat. Ze confronteren mensen niet met hun alcohol- of drugsgebruik, en ze houden
de groep veilig en positief voor iedereen. Meestal worden versnaperingen geserveerd. In
sommige groepen wordt wekelijks een prijs verloot, zoals kaartjes voor de bioscoop.
Soms hebben groepen gestructureerde activiteiten of uitstapjes waardoor cliënten graag
naar de bijeenkomsten blijven komen. Vaak blijkt dat de moeilijkste stap is om mensen in
aanraking brengen met de groep. Zodra ze eenmaal regelmatig komen en het gevoel
hebben erbij te horen, heeft vrijwel iedereen er baat bij. Dankzij uitstekende programma’s
kan ongeveer tweederde van de cliënten met dubbele diagnose betrokken worden bij
groepsinterventies.
85
IDDT Werkboek
A C T I E V E
B E H AN D E L I N G S
G R O E P E N
Tabel 2. Kenmerken van actieve behandelingsgroepen
„ Ondersteunend
„ Educatief
„ Reikt vaardigheden aan om alcohol- of drugsgebruik te beperken of nuchter
en clean te blijven
„ Kijkt naar triggers om alcohol of drugs te gebruiken
„ Sociale vaardigheden
„ Coping-technieken
„ Zelfhulpvaardigheden
„ Lange termijn
„ Nuchterheid is voorwaarde voor deelname
Wanneer cliënten besluiten hun alcohol- of drugsgebruik te beperken of een tijdlang
helemaal niet te gebruiken, zijn ze klaar voor actieve behandelingsgroepen. Vicky was
aan het eind van de casus klaar voor een actieve behandelingsgroep. Het doel van
actieve behandelingsgroepen is dat mensen stoppen met verdovende middelen en
nieuwe vaardigheden aanleren om clean en nuchter te blijven. Deze wekelijkse groepen
staan mede onder leiding van een verslavingsdeskundige en een GGZ-specialist die
interacties tussen groepsleden stimuleren. De bijeenkomsten duren 60 à 90 minuten, met
halverwege een pauze. Omdat cliënten in deze fase gemotiveerd zijn om helemaal te
stoppen met verdovende middelen, is de verwachting dat cliënten de bijeenkomsten
regelmatig en vrijwillig zullen bijwonen, zonder dat groepsleiders ze hoeven over te
halen.
Actieve behandelingsgroepen worden over langere tijd aangeboden, waarbij mensen net
zo lang deelnemen als ze ondersteuning nodig denken te hebben. Mensen die nog altijd
worstelen om van hun verslaving af te komen kunnen zich optrekken aan mensen die
verder gevorderd zijn in hun herstel. Wanneer iemand in de groep terugvalt, proberen
leden ze weer op de goede weg te helpen. Groepsleiders helpen de groep om de
terugval als een leerervaring te gebruiken. Als cliënten er binnen een paar weken na hun
terugval niet in slagen te stoppen, moeten ze wellicht terug naar een overtuigingsgroep.
Wanneer mensen klaar zijn om de actieve behandelingsgroep te verlaten, kunnen ze
verder gaan met een zelfhulpgroep om sociale steun te krijgen bij het nuchter blijven.
Bij actieve behandelingsgroepen geven leiders voorlichting over het staken of beperken
van alcohol- of drugsgebruik. Ze leren mensen hoe ze hun hersteldoelen kunnen
realiseren, zoals risicovolle situaties en interne en externe prikkels herkennen die leiden
tot alcohol- of drugsgebruik. Leiders brengen mensen communicatievaardigheden bij om
assertiever over te komen en verdovende middelen te weigeren. Groepsleiders reiken
cliënten tevens nieuwe manieren aan om met stress om te gaan. Ze brengen cliënten
stressbeheersingstechnieken bij, zoals ontspanning of verbeeldingskracht om behoeften
te weerstaan. Er worden vaak zelfhulpmaterialen gebruikt en deelnemers worden
aangemoedigd om zelfhulpgroepen uit te proberen.
86
IDDT Werkboek
Actieve behandelingsgroepen beginnen er meestal mee dat cliënten om beurten
beschrijven hoe hun week is verlopen en welke problemen ze hebben gehad om nuchter
te blijven. Groepsleiders besluiten welke problemen relevant zijn om die week te
bespreken; ook moedigen ze groepsleden aan om concrete suggesties aan te dragen en
via rollenspellen een bepaalde vaardigheid in de praktijk te brengen of een bepaalde
situatie het hoofd te bieden. Groepsleden geven feedback en steunen de deelnemers die
deelnemen aan een rollenspel.
C O M B I N A T I E G R O E P E N
In veel behandelomgevingen wordt cliënten in de overtuigings- en actieve
behandelingsfase gevraagd deel te nemen aan één gecombineerde groep voor
verslavingszorg. GGZ-instellingen geven soms de voorkeur aan één verslavingsgroep
wanneer ze vinden dat er niet genoeg cliënten zijn om twee aparte groepen te maken.
Het probleem met een gecombineerde groep is om tegemoet te komen aan de diverse
behoeften van alle groepsleden. Cliënten in de overtuigingsfase moeten gaan beseffen
hoe alcohol- of drugsgebruik hun leven beïnvloedt, terwijl mensen in de actieve
behandelingsfase nieuwe vaardigheden moeten aanleren om te stoppen met verdovende
middelen, om clean en nuchter te blijven en om door te gaan met hun leven. Het
voordeel van een combinatiegroep is dat cliënten in de betrokkenheidsfase het voorbeeld
hebben van lotgenoten die clean en nuchter zijn. Het nadeel van combinatiegroepen is
dat kwesties die relevant zijn voor cliënten in de overtuigingsfase niet altijd relevant zijn
voor actieve behandeling, waardoor sommige cliënten in deze fase afhaken. Idealiter
moeten groepen bestaan voor beide fasen.
Aanbevolen literatuur
Er zijn talloze boeken en artikelen over behandelgroepen. We adviseren het
volgende hoofdstuk, dat ingaat op de verschillende soorten groepen:
Mueser,K.T., & Noordsy, D.L. Group treatment for dually diagnosed clients. In
R.E. Drake & K.T. Mueser (Eds.), Dual Diagnosis of Major Mental Illness and
Substance Abuse Disorder II: Recent Research and Clinical Implications (pp.3351). San Francisco: Jossey-Bass, 1996.
Voor sociale vaardigheidstraining, zie Social Skills Training for Schizophrenia, A
Stap by Stap Guide door Alan Bellach et al. (Guilford, 1997).
87
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
14
ZELFHULP
I N L E I D I N G
C AS U S
Zelfhulp is een op herstel gericht proces waarbij lotgenoten hun ervaringen, sterke
punten en hoop uitwisselen om een breed scala aan aandoeningen en gedragingen een
halt toe te roepen. Er bestaan talloze organisaties voor mensen die werken aan hun
herstel of die herstellende zijn van verslavingsproblemen, waaronder: Anonieme
Alcoholisten (AA), Cocaine Anonymous (CA), Narcotics Anonymous (NA), Buitenveldert
Werkgroepen. Dit hoofdstuk beschrijft een vrouw met bipolaire stoornis en cocaïneafhankelijkheid die begint met AA. Verder is te lezen hoe zelfhulpgroepen werken, hoe u
uw cliënt kunt helpen ze te gebruiken, en wat u kunt verwachten als uw cliënten erheen
gaan.
Joanne is een 30-jarige vrouw met bipolaire stoornis, alcoholafhankelijkheid en cocaïneafhankelijkheid. Ze staat al tien jaar onder behandeling bij de lokale GGZ-instelling en
bezocht de afgelopen twee jaar behandelgroepen zonder veel vooruitgang te boeken.
Ongeveer een jaar geleden beleefde ze een manische episode waarin ze een bekeuring
kreeg wegens rijden onder invloed. Ze vond de boete onterecht en besprak de kwestie met
haar hulpverlener en haar lotgenoten in de groep. Na enkele maanden met haar te
hebben gesproken ging ze akkoord met de aanbeveling van de rechter om iets aan haar
alcohol- en drugsgebruik te doen.
In de afgelopen zes maanden heeft Joanne geprobeerd drugs te vermijden, maar telkens
als ze uitging met vrienden, kon ze de verleiding niet weerstaan om high te worden van
cocaïne. Haar casemanager wees haar erop dat ze na de high enkele dagen depressiever
overkwam. Joanne raakte ontmoedigd over stoppen omdat ze niet weg wilde blijven bij
haar vrienden die gebruikten. Joanne´s casemanager vroeg haar of ze ooit een zelfhulpgroep als AA had geprobeerd om nuchter te blijven en om nuchtere mensen te ontmoeten.
Joanne antwoordde dat ze een paar jaar geleden een keertje naar een bijeenkomst was
gegaan, maar daar was ze niet over te spreken. Ze voelde zich er niet thuis en voelde er
niets voor het woord te nemen ten overstaan van een grote groep mensen die ze niet
kende. De casemanager legde uit dat er veel verschillende AA-bijeenkomsten zijn en
moedigde Joanne aan om verschillende typen te proberen, waarbij hij suggereerde dat ze
misschien een groep kon vinden waar ze zich meer op haar gemak voelde. Ze bemachtigden een lijst met bijeenkomsten en kozen een paar bijeenkomsten die werden gehouden in
de buurt en op tijden die Joanne goed uitkwamen. De casemanager bood aan om samen
met Joanne naar een paar bijeenkomsten te gaan, zodat ze niet alleen hoefde. Ze kozen
voor openbare sprekersbijeenkomsten waarin Joanne niet verplicht het woord hoefde te
nemen. De twee woonden de bijeenkomsten bij en praatten in de auto naar huis na over
wat ze ervan vonden. Joanne zei dat ze zenuwachtig was, maar ook opgelucht dat ze niet
de enige was die nuchter probeerde te worden.
88
IDDT Werkboek
Met Joanne´s toestemming benaderde haar casemanager een andere herstellende cliënt
en vroeg haar om Joanne te helpen bijeenkomsten te vinden die haar aanspraken. De
casemanager stelde Joanne voor aan deze persoon en Joanne stemde ermee in meer
bijeenkomsten met haar te bezoeken. Joanne vond uiteindelijk twee vrouwenbijeenkomsten waar ze zich op haar gemak voelde en ging hier regelmatig op eigen
houtje naar toe. Na de bijeenkomsten een paar maanden te hebben bijgewoond,
ontmoette ze een vrouw die ze mocht en vertrouwde, en vroeg deze vrouw om haar verder
te begeleiden. Zij en Joanne begonnen met gesprekken en bezochten regelmatig
bijeenkomsten.
I N L E I D I N G
O V E R
Z E L F H U L P
Zelfhulp is het proces waarbij met een groep mensen die hetzelfde probleem hebben
wordt toegewerkt naar herstel van psychiatrische stoornissen of verslavingsproblemen.
De meest gebruikte vorm van zelfhulp voor drankproblemen, de Anonieme Alcoholisten
(AA), is een organisatie van mensen die via wederzijdse hulpgroepen, begeleiding, de 12
Stappen, en de 12 Tradities herstellen van alcohol- of drugsverslavingen. AA werd
opgericht in 1935 en heeft miljoenen actieve leden in ruim 100 landen.
AA is een uiterst waardevol doch gratis hulpmiddel waarmee mensen herstel bereiken en
bestendigen. Hoewel AA vaak wordt aangeduid als een ondersteunende methode of een
nevenvorm van behandeling, is het in feite een bijzondere organisatie die verslaafden
vrijwel alles biedt waarvan bekend is dat het herstel bevordert. AA biedt een regelmatige
activiteit, een nieuwe manier om de wereld in te kijken, nuchtere vrienden en steun,
hoop, voorbeelden, spiritualiteit, cognitieve en gedragsmatige veranderingsmethoden,
noodhulpverlening, een manier om in het verleden gemaakte fouten weer goed te maken,
en een kans om andere mensen te helpen. Talloze andere succesvolle
zelfhulpbenaderingen zijn gebaseerd op AA.
Z E L F H U L P
D E
1 2
S T AP P E N
E N
AA is gebaseerd op de 12 stappen naar herstel, de 12 tradities, en wederzijdse
verantwoordelijkheid. AA dient als voorbeeld voor talloze andere zelfhulpgroepen,
waaronder Cocaine Anonymous (CA) en Narcotics Anonymous (NA).
Twaalfstappenbijeenkomsten zijn zelfhulpgroepen onder leiding van leken die zelf
herstellende zijn van verslavingsstoornissen. Hulpverleners die cliënten doorverwijzen
naar 12-stappenbijeenkomsten moeten enkele openbare bijeenkomsten hebben bezocht
om te zien wat deze inhouden. Ze moeten de betekenis begrijpen van begeleiding en van
wat AA verstaat onder een hogere macht (komt verderop in dit hoofdstuk aan de orde).
Ze moeten vertrouwd zijn met lokale bijeenkomsten, waaronder zelfhulpgroepen waar
mensen die medicijnen gebruiken kunnen rekenen op begrip en acceptatie, aangezien
deze groepen vaak het meest open staan voor mensen met een dubbele diagnose.
89
IDDT Werkboek
Tabel 1: De 12 stappen op weg naar herstel
Stap Een: We hebben ingezien dat we overgeleverd zijn aan alcohol, dat we ons leven
niet meer in de hand hebben.
Stap Twee: We zijn gaan geloven dat een Macht groter dan onszelf ons weer bij zinnen
kan brengen.
Stap Drie: We hebben besloten om onze wil en ons leven in handen te leggen van God
zoals we die menen te kennen.
Stap Vier: We hebben onze innerlijke moraal kritisch en zonder schroom tegen het licht
gehouden.
Stap Vijf: We hebben aan God, aan onszelf en aan anderen de precieze aard van onze
fouten toegegeven.
Stap Zes: We waren helemaal klaar om God al deze slechte karaktereigenschappen
ongedaan te laten maken.
Stap Zeven: We hebben hem nederig gevraagd onze tekortkomingen weg te nemen.
Stap Acht: We hebben een lijst gemaakt van alle personen die we schade hebben
berokkend, en zijn inmiddels bereid het met iedereen weer goed te maken.
Stap Negen: We hebben het waar mogelijk direct weer goedgemaakt met deze mensen,
behalve wanneer dit hen of anderen zou kwetsen.
Stap Tien: We zijn naar onszelf blijven kijken en hebben onze fouten direct toegegeven.
Stap Elf: We hebben geprobeerd via gebeden en meditatie onze bewuste relatie met
God te verbeteren, en bidden alleen om te weten wat Hij met ons voorheeft en om de
kracht Zijn wil te doen geschieden.
Stap Twaalf: Nadat we als gevolg van deze stappen een spirituele wedergeboorte
hebben beleefd, proberen we deze boodschap over te brengen op alcoholisten, en deze
principes bij al ons handelen na te leven.
90
IDDT Werkboek
De 12 stappen vormen een leidraad voor herstel. De oprichters van AA geloofden dat
mensen een proces doormaakten om nuchter te worden. Ze noteerden dit proces stap
voor stap, zodat anderen het konden volgen. Het doorlopen van de 12 stappen in een
groep met alcoholisten en een begeleider helpt mensen clean en nuchter te worden en te
blijven.
Mensen leren van literatuur over zelfhulp, van de succesvolle en minder succesvolle
coping-strategieën van anderen in de groep, en van de coaching door hun begeleider en
groepsleden (zie onder). Het AA-model van zelfhulp werkt op vele manieren en er zijn
talrijke boeken geschreven over herstel via 12-stappenprogramma’s. Zo hebben
psychologen erop gewezen dat 12-stappenprogramma’s mensen leren hun gevoelens de
baas te blijven, minder ontwijkende en destructieve coping-strategieën te gebruiken, en
meer gezonde cognitieve en gedragsmatige coping-strategieën toe te passen.
AA is geen religieuze organisatie, maar heeft wel een spirituele component. De stappen
spreken van een hogere macht. Bij 12-stappenbijeenkomsten worden mensen
aangemoedigd om te geloven dat een hogere macht alles buiten henzelf kan zijn dat hen
helpt om van hun verslaving af te komen, hoewel veel mensen bij een hogere macht
denken aan God. Om deel te nemen aan AA hoeven mensen niet te geloven in een
hogere macht, maar het speelt wel een rol bij veel bijeenkomsten. Sommige
bijeenkomsten beginnen of eindigen met een gebed.
T Y P E N
1 2 -
S T AP P E N
B I J E E N K O M S T E N
B E G E L E I D I N G
In de casus bezocht de hulpverlener samen met Joanne een openbare
sprekersbijeenkomst. Het verschil tussen openbare en besloten bijeenkomsten is dat
iedereen die geïnteresseerd is een openbare bijeenkomst kan bijwonen. Besloten
bijeenkomsten zijn alleen bedoeld voor mensen die erkennen een probleem te hebben.
Er zijn vele typen AA-bijeenkomsten. Bij sprekerbijeenkomsten vertelt iemand over zijn of
haar aandoening en herstel. Discussiebijeenkomsten gaan gepaard met open discussie
waarbij mensen hun verslavingsproblemen te berde brengen. Bij 12stappenbijeenkomsten wordt een van de stappen hardop voorgelezen en besproken. Bij
bijbelbijeenkomsten wordt een hoofdstuk uit de ‘Bijbel’ van Anonieme Alcoholisten
voorgelezen en bediscussieerd. Hulpverleners moeten cliënten helpen om te bepalen bij
welke bijeenkomsten ze zich het meest op hun gemak voelen. Mensen hoeven nooit het
woord te nemen op een bijeenkomst, behalve dan om aan te geven dat ze niets willen
zeggen, maar een discussiebijeenkomst is geen goed vertrekpunt voor iemand die niet
graag het woord neemt ten overstaan van een groep. Hulpverleners in de GGZ die
cliënten naar 12-stappenbijeenkomsten verwijzen, moeten een goed beeld hebben van
AA en typen bijeenkomsten; ze moeten zeker enkele openbare bijeenkomsten bezoeken
om te zien hoe het daar toegaat.
In de casus vindt Joanne een begeleider. Een begeleider is iemand die al geruime tijd
nuchter is (doorgaans 4 jaar of meer). Begeleiders praten vaak met mensen die ze
dagelijks onder hun hoede hebben, gaan met hen naar bijeenkomsten en brengen ook
daarbuiten tijd met hen door. Begeleiders leiden iemand door de stappen van het
programma en schieten te hulp wanneer iemand de behoefte voelt om verdovende
middelen te gebruiken. Veel begeleiders zijn dag en nacht beschikbaar. Mensen wordt
geadviseerd een begeleider van hetzelfde geslacht te nemen. Mensen die graag iemand
willen begeleiden, steken meestal hun hand op tijdens bijeenkomsten.
91
IDDT Werkboek
Wanneer uw cliënt een begeleider zoekt, moet ze iemand kiezen die ze aardig vindt en
vertrouwt, aangezien dit van belang is om een hechte band te ontwikkelen. Vaak hebben
groepen een lijst met tijdelijke begeleiders die bereid zijn telefoontjes te beantwoorden of
mensen naar afspraken te brengen totdat ze de “juiste” begeleider voor die persoon
vinden.
V O O R
W I E
Z I J N
1 2 - S T AP P E N B I J E E N K O M S T E N
B E D O E L D ?
Voor wie zijn zelfhulpbijeenkomsten bedoeld? De bijeenkomsten zijn zinvol voor mensen
die gemotiveerd zijn om te gaan, voor mensen die geen steun hebben van nuchtere
familieleden of vrienden en voor mensen die steun van lotgenoten verkiezen boven of
naast professionele hulp. Omdat AA en andere zelfhulpgroepen zo toegankelijk en
betaalbaar (gratis) zijn en zoveel verschillende hulpmiddelen bieden om te herstellen,
moet iedereen worden aangemoedigd ze eens te proberen. Deelname aan 12stappengroepen voor mensen met een dubbele diagnose kan een bijzonder positieve
ervaring zijn, zelfs wanneer de persoon niet het cognitieve vermogen heeft om de 12
stappen en tradities te bevatten. Wanneer een dubbele diagnose-cliënt een thuisbasis
vindt, krijgt hij vaak een ongekend gevoel van acceptatie en saamhorigheid.
Veel 12-stappenbijeenkomsten berusten op de acceptatie dat men verslaafd is en hulp
van anderen nodig heeft om verdovende middelen te vermijden. Sommige dubbele
diagnose mensen met psychotische stoornissen hebben moeite met dit zelfbeeld, dat ze
zien als een bedreiging voor hun eigendunk. Cliënten die duidelijk aangeven dat ze geen
bijeenkomsten willen bezoeken en cliënten die erg boos zijn, moeten niet worden
gedwongen 12-stappengroepen bij te wonen. Wellicht voelen zij meer voor AA in een
later stadium van hun herstelproces. Soms hebben mensen moeite om hun
machteloosheid en slechte karaktereigenschappen te accepteren. Dan kan het zinvol zijn
hen meer te laten lezen of de stappen zodanig te formuleren dat ze meer
verantwoordelijkheid krijgen voor hun herstel.
Tabel 2 laat zien welke stappen de casemanager nam om Joanne te betrekken bij
zelfhulpgroepen. In de casus had de hulpverlener een lijst met bijeenkomsten, dus was
het eenvoudig om samen met Joanne enkele bijeenkomsten te kiezen. Als u geen lijst
hebt, kunt u altijd AA opzoeken in de Gouden Gids. Mensen met een ernstige
psychiatrische stoornis die symptomatisch zijn, hebben vaak meer hulp nodig dan
Joanne om baat te hebben bij 12-stappengroepen. Ze hebben wellicht een uitleg nodig
bij de ideeën die ten grondslag liggen aan deze groepen. Ze hebben wellicht expliciete
coaching nodig over wat ze moeten aantrekken, hoe ze zich moeten gedragen en wat ze
moeten zeggen. Een casemanager of hulpverlener moet soms langere tijd samen met
een cliënt naar bijeenkomsten gaan. Sommige cliënten hebben sociale
vaardigheidstraining nodig, zodat ze de voor 12-stappenbijeenkomsten vereiste
interactietechnieken beheersen. Op bijeenkomsten kunnen hulpverleners mensen
begroeten en handen schudden om het goede voorbeeld te geven. Vaak helpt het om
wat na te praten over de bijeenkomst teneinde eventuele misverstanden uit de wereld te
helpen. Bij bijeenkomsten voor mensen met een dubbele diagnose, doen veel van deze
problemen zich niet voor. Cliënten moeten worden voorgelicht over sommige
ongeschreven “etiquette”-regels die gelden op zelfhulpbijeenkomsten. Herinner uw cliënt
er bijvoorbeeld aan dat wie hij ziet en wat hij hoort op de bijeenkomst vertrouwelijk is, dat
wil zeggen het “anonieme” gedeelte van het programma. Wanneer iemand aan het woord
is, blijf je zitten. Als er koffie of hapjes worden geserveerd, kun je een muntje op het
dienblad leggen en pak je slechts één bekertje. Een dergelijke houding zal mensen met
een dubbele diagnose helpen door de groep geaccepteerd te worden.
92
IDDT Werkboek
Tabel 2: Uw cliënt betrekken bij zelfhulpgroepen
„ Praat met uw cliënt over de voors en tegens van zelfhulpgroepen
„ Als uw cliënt ermee instemt één bijeenkomst te bezoeken, kies dan een
bijeenkomst die past bij uw cliënt
„ Praat over wat te verwachten valt, wat te doen en hoe zich te gedragen tijdens
de bijeenkomst
„ Ga met uw cliënt mee naar de bijeenkomst
„ Vraag de cliënt na de bijeenkomst hoe het ging en geef aan hoe u vond dat het
ging
„ Wijs de cliënt op ten minste één positieve gedraging tijdens de bijeenkomst
„ Kies een andere bijeenkomst, ga daar met de cliënt heen, en bespreek na afloop
hoe het ging
„ Als de cliënt meer bijeenkomsten wil bezoeken, breng hem dan in contact met
een andere herstellende persoon zodat ze samen naar bijeenkomsten kunnen
gaan
O P T I E S
B I J
Z E L F H U L P
Zelfhulp kent talloze varianten. In de casus wist Joanne AA succesvol te gebruiken als
ondersteuning. In eerste instantie aarzelde ze omdat ze het ooit eens had geprobeerd en
toen niet het idee had dat ze op haar plaats was. Deze gevoelens hebben meerdere
oorzaken. Sommige mensen voelen zich ongemakkelijk bij het spirituele aspect van het
programma. Een alternatief kan zijn om een andere groep binnen de AA of die van een
andere zelfhulporganisatie, zoals de Cocaine Anonymous (CA) en Narcotics Anonymous
(NA) te bezoeken, waar spiritualiteit geen rol speelt in het programma. Een andere reden
dat mensen met een dubbele diagnose zich niet op hun gemak voelen is dat hun
psychiatrische stoornis hen het gevoel geeft dat ze er niet thuis horen. Een zelfhulpgroep
speciaal voor dubbele diagnose kan dat probleem helpen oplossen.
Als Joanne geen baat had gehad bij AA, had haar hulpverlener haar wellicht geadviseerd
om Narcotics Anonymous of Cocaine Anonymous te proberen, die zich direct richten op
verslaving aan andere verdovende middelen dan alcohol. Als iemand met een dubbele
diagnose een 12-stappenprogramma probeert en er echt een hekel aan heeft, moet een
hulpverlener zoeken naar andere manieren om het herstel van deze persoon te
bevorderen. In Nederland bestaat er de mogelijkheid van de Buitenveldert Werkgroepen,
die groepsbijeenkomsten met uitsluitend lotgenoten organiseren, maar zonder de 12stappen principes.
93
IDDT Werkboek
Aanbevolen literatuur
Wij adviseren The Dual Disorder Recovery Book (Hazelden, Center City,
Minnesota, 1993) voor een bespreking van zelfhulp en herstel voor personen
met een dubbele diagnose. Verder bevat het boek The Natural History of
Alcoholism van George Vaillant (Cambridge, MA, Harvard University Press, 1995)
een briljante analyse van natuurlijke wegen naar herstel en legt het uit hoe
zelfhulp en behandeling het herstelproces kan versnellen.
Wilt u meer weten over 12-stappenprogramma´s? Lees dan The Big Book van
Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Staff en Rational Recovery door Jack
Trimpey (Pocket Books, 1996).
Wilt u meer weten hoe aansluiting kan worden opgezet met zelfhulpgroepen?
Lees dan Onbenutte Mogelijkheden. Handleiding voor de aansluiting tussen
verslavingszorg en zelfhulpgroepen van Novadic-Kentron en GGZ-Nederland
(Resultaten Scoren, 2004).
94
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
15
BEHANDELING VAN DE FAMILIE
I N L E I D I N G
C AS U S
Omdat families zo’n belangrijke bron van ondersteuning kunnen zijn voor cliënten met
een dubbele diagnose, is het belangrijk hen te betrekken bij behandeling. Dit hoofdstuk
schetst de casus van een jonge man met schizofrenie en alcoholverslaving wiens familie
een cruciale rol heeft gespeeld bij zijn herstel. Het behandelteam kan de familie op
verschillende manieren betrekken bij elke behandelingsfase.
Jack is een 26-jarige werkloze man bij wie de diagnose schizofrenie en alcoholverslaving is
gesteld. Wanneer hij dronk, leken zijn symptomen van schizofrenie te verergeren, waaronder
waanvoorstellingen, verstrooidheid en verwardheid. Jack was driemaal in het ziekenhuis
opgenomen en had al jaren geen werk meer. Hij had regelmatig ruzie met zijn moeder en
stiefvader, met wie hij onder één dak woonde. Hoewel hij graag vrienden wilde, had hij moeite om
met mensen in contact te komen.
Op een dag belde Jacks moeder zijn casemanager, woedend als ze was omdat ze in zijn
slaapkamer een zak had gevonden met daarin marihuana. Ze wilde een afspraak met Jacks
behandelteam. Toen Jacks casemanagers dit aan Jack vertelde, erkende hij dat zijn drugsgebruik
problemen opleverde met zijn ouders en erkende dat ze allemaal bij elkaar zouden moeten komen.
Tijdens een lang gesprek met de familie probeerde het behandelteam het gezichtspunt van elke
persoon te begrijpen en welke uitkomst eenieder voor ogen had. Ze legden Jack en zijn familie een
aantal opties voor. Allereerst was er een maandelijkse educatiegroep in de GGZ-instelling.
Daarnaast hield ook de National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) (op pagina 117 onder
‘familieorganisaties’ wordt hier verder op ingegaan) een maandelijkse bijeenkomst met families
die een familielid met een psychiatrische stoornis wilden helpen. Ten derde konden ze kiezen voor
familietherapie. Na elk van deze opties te hebben toegelicht, kwamen ze overeen dat Jacks ouders
een NAMI-bijeenkomst zouden bijwonen, dat de familie de opties zou bespreken en de casemanager zou bellen over wat ze daarna wilden doen.
Twee weken later belden Jacks ouders opnieuw om te zeggen dat Jack “stomdronken” was
thuisgekomen en dat een enorme ruzie was ontstaan. Ze keerden allemaal terug naar de GGZinstelling en besloten al snel om familietherapie te proberen.
De hulpverlener sprak met elk familielid om hun visie op het probleem en hun situatie te
begrijpen. Jack gaf aan graag wat vriendschappen te sluiten en een vriendin te willen. Hij erkende
dat zijn drinkgedrag een probleem vormde en zei dat hij wilde minderen. Jacks moeder toonde
zich uiterst bezorgd over zijn psychiatrische stoornis en de effecten van alcohol. Ze had het idee
dat Jack niet in staat was voor zichzelf te zorgen en dat ze hem iedere dag in de gaten moest
houden. Jack had een hekel aan de “bemoeizucht” van zijn moeder, wat leidde tot conflicten
tussen hen. Ondanks deze problemen waren ze graag in elkaars gezelschap.
95
IDDT Werkboek
Jacks moeder wilde minder tijd kwijt zijn aan het beheersen van Jacks aandoening en meer tijd
voor zichzelf (bijv. om naar de fitnessclub te gaan) en haar echtgenoot overhouden. Jacks
stiefvader steunde zijn vrouw als ze zich zorgen maakte om Jack, maar was vaak bijzonder
kritisch, wat netelige situaties opleverde. Hij begreep schizofrenie niet, maar wilde er wel meer
over weten. Hij wilde dat Jack onafhankelijker werd, zodat hij en zijn vrouw meer konden reizen.
De familiebehandeling begon met wekelijkse educatiesessies. Jack sprak openlijk over zijn
symptomen en zijn stiefvader begon in te zien hoe dit voelde voor Jack. Door de voorlichting over
het gebruik van verdovende middelen ging Jack beter begrijpen hoe hij drugs en alcohol gebruikte
om te ontsnappen aan het gevoel dat hij niet deugde en hoe dat de dingen alleen maar erger
maakte. Jacks moeder nam contact op met de lokale NAMI-vestiging en ging een groep bijwonen,
wat ze vrij zinvol vond.
De familie maakte kennis met probleemoplossende oefeningen en werkte in de daaropvolgende
acht maanden achtereenvolgens aan verscheidene problemen. Het eerste was om Jack aan de slag
te krijgen en potentiële vrienden te ontmoeten. Hij schreef zich binnen een paar maanden in voor
een cursus bij een lokale universiteit. Sociale vaardigheidstraining met zijn casemanager hielp
hem om een vriend te maken op de universiteit, en hij ontmoette verscheidene nuchtere vrienden in
een dubbele diagnose groep.
Het tweede doel was om Jack onafhankelijker te maken. Na meerdere gesprekken verhuisde Jack
naar een complex voor beschermd wonen, en enkele maanden later kreeg hij zijn eigen
appartement. De familieleden kwamen overeen hoeveel ondersteuning het GGZ-team zou bieden
en hoe vaak Jacks moeder hem zou bezoeken in het nieuwe appartement.
Het derde probleem was Jacks alcoholgebruik, waaraan de familie pas iets wilde doen toen Jack
terugviel na enkele maanden nuchter te zijn geweest. Een aantal sessies werd gewijd aan een
behandelplan, Jacks deelname aan een dubbele diagnose groep, inzicht in het herstelproces, en de
rol van de familie bij het bevorderen van nuchterheid zonder heftig te reageren op drinken. Jack
was weer bereid om zijn alcoholgebruik te beperken, en de familie leerde dat Jack zijn eigen
gedrag moest leren beheersen. Hij verminderde zijn alcoholgebruik fors. De ouders waren
bijzonder trots op de vooruitgang die Jack boekte en waren in staat om kortstondige terugslagen
te interpreteren als deel van het herstel.
Na een jaar hielden de familiesessies op. Jack en zijn ouders bleven regelmatig de maandelijkse
groepssessies met andere families bezoeken. Jacks ouders waardeerden de steun van andere
families en kwamen steeds meer te weten over dubbele stoornissen. Ook zijn ze andere families tot
steun die zich machteloos voelen tegenover het alcoholgebruik van hun familielid.
Jack heeft een paar niet-drinkende vrienden en een parttime baan gevonden. Hij is erin geslaagd
zijn alcoholgebruik aanzienlijk te beperken; hij drinkt momenteel één of twee glazen bier bij
speciale gelegenheden en heeft langdurige perioden van onthouding. Hij rookt geen marihuana
meer sinds hij begonnen is met de familiesessies. Jacks psychiatrische stoornis is al bijna twee
jaar stabiel, en hij is niet meer opgenomen sinds het begin van de familietherapie. Zijn huidige
doelen zijn om een betere baan en een vriendin te vinden. Jacks ouders hebben hun doel bereikt
om meer tijd voor zichzelf vrij te maken, en zijn al meerdere malen samen op vakantie geweest.
96
IDDT Werkboek
H E T
V AN
B E L A N G
F AM I L I E -
INTERVENTIES
B E H AN D E L I N G S
- F AS E N
V O O R
F AM I L I E S
Werken met de families van dubbele diagnose cliënten is uitermate belangrijk. Cliënten
hebben vaak weinig vrienden, kleine sociale netwerken, of drugsgebruikende vrienden
die aanzetten tot zelfdestructief gedrag. Familieleden zijn in dat geval hun grootste steun
en toeverlaat. Tussen deze cliënten en hun families bestaan echter vaak hevige
spanningen en conflicten rondom de verslaving, gedragsproblemen en psychiatrische
symptomen. Families begrijpen niet altijd hoe gebruik van verdovende middelen, ernstige
psychiatrische stoornis en gedrag met elkaar samenhangen. Ze hebben praktische
informatie nodig over dubbele diagnoses en hulp bij het ontwikkelen van strategieën om
familiedoelen te verwezenlijken. Behandeling van de familie kan stress in de familie
verminderen, waardoor alle neuzen dezelfde kant op staan en de familie beter in staat is
positieve ondersteuning te bieden.
De in de voorgaande hoofdstukken beschreven fasen van behandeling kunnen ook zinvol
zijn bij het werken met families. Vroeg in het behandelproces, tijdens de
betrokkenheidsfase, kan de hulpverlener toenadering zoeken tot de familie, hen
begeleiden en voorlichten over psychiatrische stoornissen en alcohol- of drugsverslaving
om een samenwerkingsverband te ontwikkelen. Dit lijkt niet te zijn gebeurd met Jacks
familie, omdat het initiatief om contact op te nemen met het team uitging van de familie.
Wanneer de familie de overtuigingsfase ingaat, biedt de hulpverlener educatie aan over
de effecten van verdovende middelen op het verloop van psychiatrische stoornissen en
over behandeling. Educatie motiveert de familie om iets aan de verslaving te doen. Indien
nodig kunnen hulpverleners familieleden de gevolgen van een verslavingsprobleem
duidelijk maken via motivatiegesprekken. Families moeten verslaving zien als een
obstakel voor het realiseren van de doelen die hun familielid zich heeft gesteld. In het
geval van Jack hielp de hulpverlener de familie om Jacks doelen en die van zijn ouders
helder voor ogen te krijgen.
Wanneer familieleden hetzelfde doel nastreven, namelijk om alcohol- of drugsgebruik te
beperken, gaan ze de actieve behandelingsfase in. Diverse methoden kunnen worden
gebruikt om de cliënt te leren zijn aandoeningen te beheersen en doelen na te streven, al
naar gelang de veranderingsbereidheid van de cliënt, de omstandigheden die maken dat
de cliënt gebruikt, en de communicatie- en probleemoplossende vaardigheden van de
familie. Wanneer de cliënt het gebruik van verdovende middelen heeft beperkt, is de rol
van de familie in de terugvalpreventiefase om de kans op terugval zo klein mogelijk te
maken en het herstel uit te breiden naar andere terreinen van het dagelijks leven. Jacks
familie wist vooruitgang te boeken op vele verschillende terreinen.
F AM I L I E INTERVENTIES
Familie-interventies voor mensen met een dubbele diagnose kunnen bestaan uit
educatie, meewerken aan een behandelplan, familietherapie, ondersteunende groepssessies met meerdere families, en betrokkenheid bij organisaties die families steunen,
zoals de Alliance for the Mentally Ill (zie Tabel 1). Combinaties van behandeling en
ondersteunende groepssessies kunnen bijzonder zinvol zijn.
97
IDDT Werkboek
Tabel 1: Familie-interventies
„ Educatie
„ Meewerken aan behandelplan
„ Familietherapie
„ Ondersteunende groepssessies met meerdere families
„ Organisaties zoals de National Alliance for the Mentally Ill
Om te bepalen bij welke interventie een familie het meest baat zal hebben, dient u na te
gaan waar hun voorkeur naar uitgaat en waarvoor ze met name gemotiveerd zijn.
Probeer families te betrekken bij ten minste één van de in de tabel 1 genoemde
interventies. Elke interactie met de familie is meegenomen. Evenals bij cliënten is het
cruciaal om families waardig en respectvol te behandelen. Ze bezitten enorm veel kennis
en ervaring met uw cliënt die van onschatbare waarde is.
E D U C AT I E
Hoofddoel van educatie is om de familie inzicht te bieden in de aard van de psychiatrische aandoening en de interactie met alcohol- of drugsgebruik. De meeste families
weten weinig over psychiatrische stoornissen en nog minder over alcohol- of drugsverslaving. Hoewel ze hun familielid willen helpen, hebben ze niet altijd een goed beeld
van het herstelproces of hoe ze hun steentje kunnen bijdragen aan het herstel. Families
die begrijpen hoe de cliënt zijn situatie ziet, zijn vaak veel beter in staat ondersteuning te
bieden. Dit nieuwe begrip helpt hen om samen aan gezamenlijke doelen te werken.
Educatie kan verbaal worden aangeboden, via brochures, met boeken en video’s, maar
ook in ondersteunende groepen met sprekers. Educatie alleen is voor veel families
zinvol, maar als zodanig vormt het geen behandeling voor een cliënt met een dubbele
diagnose.
Familie-educatie omvat doorgaans acht onderwerpen: 1) psychiatrische diagnose; 2)
medicijnentrainingen; 3) het stress-kwetsbaarheidmodel; 4) de rol van de familie; 5)
basisfeiten over verdovende middelen; 6) prikkels en triggers voor en gevolgen van
alcohol- en drugsgebruik; 7) dubbele diagnose behandeling; en 8) goede communicatie.
Andere relevante onderwerpen voor families zijn onder meer omgaan met behoeften,
stressbeheersing, omgaan met risicovolle situaties, omgaan met depressie,
zelfhulpgroepen (bijv. AA); opbouwen en verbeteren van relaties, oplossen van
conflicten, vrijetijdsactiviteiten, werk, toekomstplannen maken; nieuwe doorbraken in
medicijnbehandeling, en het beheren van geld.
98
IDDT Werkboek
Tabel 2: Thema’s voor familie-educatie
„ Psychiatrische diagnoses
„ Medicijnentrainingen
„ Stress-kwetsbaarheidmodel
„ De rol van de familie
„ Basisfeiten over alcohol en drugs
„ Prikkels of triggers voor en gevolgen van alcohol- of drugsgebruik
„ Dubbele diagnose behandeling
„ Goede communicatie
F AM I L I E T H E R AP I E
Familietherapie omvat het inschakelen van de familie, educatie over psychiatrische
stoornissen en alcohol- of drugsverslaving, en het bijbrengen van probleemoplossende
technieken om dubbele diagnose en de gevolgen ervan voor de familie tegen te gaan.
Familietherapie is er primair op gericht om de familie betrokken te houden en de stress
die het alcohol- of drugsgebruik op hen uitoefent te vermijden. Op lange termijn is het
doel om de verslaving van de cliënt tegen te gaan en om iedereen dichter bij persoonlijke
en gezamenlijke doelen te brengen. Het verhaal van Jack illustreert veel gehanteerde
doelen.
Training in het oplossen van problemen dient met name om families te leren hoe ze zelf
problemen het hoofd kunnen bieden. Familieleden moeten problemen in deze volgorde
oplossen: 1) definieer het probleem naar ieders tevredenheid; 2) draag mogelijke
oplossingen aan; 3) evalueer voor- en nadelen van oplossingen; 4) kies de beste
oplossing; 5) ga na hoe de gekozen oplossing in de praktijk kan worden gebracht; en 6)
kom later bijeen om de voortgang te bekijken.
Wanneer families nog steeds in de overtuigingsfase zitten, richt probleemoplossing zich
op het ontwikkelen van motivatie om verslaving tegen te gaan of om de gevolgen voor de
familie te verzachten. De hulpverlener zoekt naar manieren om familieleden ertoe te
bewegen na te gaan of het alcohol- of drugsgebruik van de cliënt het doel in de weg
staat. Door te wijzen op een discrepantie tussen alcohol- of drugsgebruik en een beoogd
doel, kan hij de familie motiveren om het verslavingsprobleem aan te pakken. Zo kan een
cliënt die wel wil werken maar zijn alcoholgebruik niet als een probleem beschouwt,
daags nadat hij heeft gedronken problemen op de werkvloer krijgen. Probleemoplossing
via de familie om de arbeidsprestaties van de cliënt te verbeteren of een betere baan te
krijgen, kunnen leiden tot het besluit om minder te gaan drinken op bepaalde dagen of
om helemaal met drinken te stoppen.
99
IDDT Werkboek
Wanneer families zich in de actieve behandelingsfase bevinden, richt de probleemoplossing zich direct op het verminderen van alcohol- of drugsgebruik. Hiertoe behoort
het anticiperen op risicovolle situaties voor aanhoudende verslaving of terugval, maar
ook het ontwikkelen van vaardigheden en ondersteuning om behoeften te bevredigen
zonder verdovende middelen te gebruiken (bijv. locaties vinden om mensen te ontmoeten
die geen verdovende middelen gebruiken). Bij terugvalpreventie verschuift probleemoplossing vaak naar andere terreinen die het herstel bevorderen, zoals werk, eigen
woonruimte, gezond leven en het opbouwen van hechte relaties.
F AM I L I E O N D E R S T E U N E N D E
G R O E P S S E S S I E S
F AM I L I E ORGANISATIES
Langdurige familie-ondersteunende groepssessies kunnen nuttig zijn voor families.
Groepssessies staan onder leiding van een hulpverlener die sprekers aan het woord laat
en de participatie van families faciliteert. Tijdens de sessies worden families voorgelicht
over dubbele diagnose, kunnen ze onbeperkt van gedachten wisselen om te leren van
elkaars ervaringen, worden ze gemotiveerd om beide aandoeningen aan te pakken en
kunnen ze succesvolle coping-strategieën uitwisselen. Sprekers die de educatie voor een
ondersteunende groep kunnen verzorgen, zijn onder meer een arts van de GGZinstelling die komt praten over nieuwe medicijnen, iemand van de sociale dienst die tekst
en uitleg geeft over regels inzake uitkeringen, een verslavingsdeskundige die
verschillende aspecten van verslaving uiteenzet, of een GGZ-cliënt die het concept
herstel nader toelicht.
De National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) in de Verenigde Staten is een
samenwerkingsverband van mensen en hun families die in hun naaste omgeving te
maken hebben met psychiatrische stoornissen. De organisatie steunt families en zet zich
in voor niet-discriminerende en billijke GGZ-budgetten en beleid. De organisatie steunt
onderzoek naar de oorzaken, symptomen en behandelwijzen van psychiatrische
stoornissen en geeft publiekseducatie om stigma’s uit de wereld te helpen.
In de meeste gebieden in de Verenigde Staten bevindt zich een NAMI-filiaal dat
maandelijkse familiesessies organiseert waar cliënten en hun families elkaar kunnen
treffen en ervaringen kunnen uitwisselen. Meestal zijn er ook regelmatig
educatiebijeenkomsten. De landelijke organisatie (NAMI) geeft volop trainingsmateriaal
uit dat bijzonder nuttig is voor families. De NAMI-groepen financieren hulpprogramma’s
voor families, belangenbehartiging en lokale educatie.
In Nederland bestaan er diverse zelfhulporganisaties die zich richten op familieleden (en
andere direct betrokkenen) van verslaafden. Zo is er de Al-Anon Familiegroepen
Nederland. Zij organiseren voor familie en verwanten van alcoholisten zelfhulpgroepen,
ook wel lotgenotengroepen genoemd, inclusief voor volwassen kinderen (ACA) en
kinderen in de tienerleeftijd (Alateen). Voor familieleden en verwanten van
drugsgebruikers organiseert de Landelijke Stichting Ouders en Verwachten van
Drugsgebruikers (LSOVD) zelfhulpgroepen (Zie hoofdstuk 14 voor meer informatie over
zelfhulp).
100
IDDT Werkboek
Aanbevolen literatuur
Er zijn vele nuttige boeken over familie-interventies; wij lichten er één boek uit
dat geschreven is voor families: Coping with Schizophrenia: A Guide for Families
door Kim Mueser en Susan Gingerich (Oakland, New Harbinger Publ., 1994).
Voor hulpverleners adviseren wij Behavioral Family Therapy for Psychiatric
Disorders door Kim Mueser en Shirley Glynn (Boston, MA, Allyn & Bacon, 1995).
Voor meer informatie over therapie voor het oplossen van problemen verwijzen
we naar Problem Solving Therapy door Thomas D’Zurilla en Arthur Nezu
(Springer, 1999).
101
IDDT Werkboek
Hoofdstuk
16
BESMETTELIJKE ZIEKTEN
I N L E I D I N G
Hepatitis B, hepatitis C en het human immunodeficiency virus (HIV) zijn ziektekiemen die
eenvoudig kunnen worden overgedragen van de ene op de andere persoon. Dit
hoofdstuk beschrijft drie veel voorkomende maar gevaarlijke besmettelijke ziekten die
worden veroorzaakt door virussen: het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus, en het
human immunodeficiëntie-virus (HIV). Deze ziekten worden overgebracht door contact
met besmet bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Elk van deze ziekten kan schadelijk
zijn voor iemands gezondheid en welzijn en resulteren in een levensbedreigende
aandoening. Dit hoofdstuk dient om uzelf en uw cliënten voor te lichten over:
3 Hoe deze virussen mensen besmetten
3 Of iemand moet worden getest op de ziekten
3 De behandelingsmogelijkheden voor de ziekten
3 Hoe u zich kunt beschermen tegen deze virussen
3 Als iemand een besmettelijke ziekte heeft, hoe verspreiding naar anderen kan
worden voorkomen
P R E V AL E N T I E
V AN
B E S M E T -
T E L I J K E
Z I E K T E N
W AT
I S
H E P AT I T I S ?
Besmettelijke ziekten komen vaker voor op sommige plaatsen en in sommige jaren.
Ongeveer 1 op de 20 personen (5%) in de Verenigde Staten is besmet met het hepatitis
B-virus, en ongeveer 1 op de 50 personen (2%) heeft het hepatitis C-virus. HIV komt
minder vaak voor: ongeveer 1 op de 200 personen (0,5%) is besmet met het virus.
Mensen met een dubbele diagnose lopen aanzienlijk meer risico een besmettelijke ziekte
op te lopen dan mensen die geen of één stoornis hebben. Van de mensen die beide
stoornissen hebben, heeft bijna 1 op de 4 (25 %) het hepatitis B-virus, ongeveer 1 op de
5 (20%) het hepatitis C-virus, en ongeveer 1 op de 25 (4%) HIV.
Hepatitis is een aandoening van de lever, die deel uitmaakt van het spijsverteringskanaal. De lever filtert toxische stoffen, maakt eiwitten aan voor het lichaam en slaat
vitaminen, mineralen en koolhydraten op. Een persoon heeft een functionerende lever
nodig om in leven te blijven.
102
IDDT Werkboek
Wanneer iemand hepatitis heeft, wordt de lever ziek of ontstoken omdat deze besmet is
met een virus. Hoewel het jaren kan duren, kan de aandoening ernstigere leverproblemen en de dood tot gevolg hebben. Tot de mogelijke symptomen behoren:
„ cirrose (blijvende littekenvorming op de lever waardoor de bloedstroom
vermindert)
„ leverfalen (de lever functioneert niet meer)
„ leverkanker (kankercellen vallen de lever aan)
Er zijn vele soorten hepatitisvirussen, maar de ernstigste vormen zijn hepatitis B en
hepatitis C. Het is belangrijk besmetting met hepatitis B en hepatitis C te voorkomen of
zichzelf te verzorgen als men besmet is, om leverschade en dood te vermijden.
W AT
E N
H O E
Z I J N
H I V
AI D S ?
W O R D E N
H E P AT I T I S V I R U S S E N
H I V
E N
O V E R -
G E B R AC H T ?
HIV is een virus dat speciale witte bloedcellen in het lichaam, zogenaamde T-helpers of
CD4-cellen, aanvalt en vernietigt. Deze T-helpercellen maken deel uit van het immuunsysteem, dat het lichaam helpt infecties te bestrijden en gezond te blijven. Wanneer HIV
deze cellen vernietigt, wordt het immuunsysteem zodanig aangetast dat het niet meer in
staat is infecties te bestrijden. Infecties die normaliter onschuldig zijn kunnen dan ernstig
worden, waardoor de persoon erg ziek wordt en zelfs kan overlijden.
Acquired ImmunodDeficiency Syndrome (AIDS) is de ziekte die iemand krijgt nadat het
HIV-virus het immuunsysteem heeft vernietigd en het lichaam zich niet meer kan
verweren tegen infecties.
Deze virussen worden van de ene op de andere persoon overgedragen door contact met
besmet bloed en lichaamsvloeistoffen. Een persoon raakt besmet wanneer het bloed van
een besmet persoon de bloedstroom van een niet-besmet persoon binnenkomt. HIV en
hepatitis B kunnen ook van een besmet persoon op een niet-besmet persoon worden
overgebracht door seksvloeistoffen (zoals sperma of vaginale afscheiding) in geval van
geslachtsverkeer zonder voorbehoedsmiddelen. Bij hepatitis C is de kans veel minder
groot dat het wordt overgebracht door seksvloeistoffen, maar het gebeurt wel.
In Tabel 1 ziet u hoe mensen in aanraking kunnen komen met besmet bloed van andere
mensen en daarmee besmettelijke ziekten oplopen. U kunt deze lijst doornemen met uw
cliënten en hen laten aankruisen welke factoren voor hen van toepassing zijn.
103
IDDT Werkboek
Tabel 1: Risicofactoren om besmettelijke ziekten op te lopen
„ injectienaalden delen met andere mensen
„ een rietje voor het snuiven van cocaïne, amfetamine of heroïne delen met
anderen
„ onbeschermd vrijen (zonder een condoom) met vele partners of mensen die ze
niet goed kennen
„ een bloedtransfusie, hemodialyse of orgaantransplantatie van een besmette bron
hebben ondergaan vóór 1992 (hepatitis B-virus of hepatitis C-virus) of vóór 1985
(HIV)
„ een lichaamspiercing of tatoeage hebben laten aanbrengen met niet goed
gesteriliseerde naalden
„ persoonlijke spullen zoals een scheermesje, tandenborstel, nagelvijl of
nagelknipper gebruiken van een besmet persoon
„ geboren zijn uit een besmette moeder
Hepatitis B, hepatitis C en HIV zijn niet overdraagbaar via insectenbeten, zoenen,
knuffelen of het gebruik van openbare toiletbrillen, tenzij er direct contact is met
lichaamsvloeistoffen van andere mensen.
T E S T S
V O O R
H E P AT I T I S
H E P AT I T I S
E N
B ,
C
H I V
B E H AN D E L I N G
De meeste mensen vertonen pas symptomen geruime tijd nadat ze het virus hebben
opgelopen, en soms vertonen ze helemaal geen symptomen. Daarom moeten mensen
hun bloed laten testen om zeker te weten of ze besmet zijn met hepatitis B, hepatitis C of
HIV. Een persoon moet getest worden als hij of zij een van de in Tabel 1 genoemde
risicofactoren heeft gehad. Omdat mensen met een dubbele diagnose een verhoogd
risico lopen om in aanraking te komen met deze virussen, moeten ze allemaal een
bloedproef ondergaan om te zien of ze besmet zijn. Als uw cliënt in het verleden is getest
en de resultaten waren negatief, maar hij of zij is sindsdien betrokken geweest bij
risicogedragingen, moet hun bloed elk half jaar opnieuw onderzocht worden.
Behandeling is zinvol voor hepatitis B en C en HIV, maar een vaccin kan slechts één van
de virussen vermijden, namelijk het hepatitis B-virus, mits de persoon het vaccin
toegediend krijgt voordat hij of zij in aanraking komt met het virus. Dit vaccin is veilig en
voor iedereen verkrijgbaar. Om zich te beschermen tegen hepatitis B, moet een persoon
over meerdere maanden 3 maal gevaccineerd worden. Omdat mensen met dubbele
diagnose een verhoogd risico lopen om besmet te raken met hepatitis B, moeten ze
allemaal het vaccin krijgen.
104
IDDT Werkboek
De meeste mensen die het hepatitis B-virus krijgen herstellen op eigen kracht. 1 op de 10
mensen ontwikkelt echter een chronische aandoening na het virus jarenlang te hebben
gedragen. Mensen met een chronisch hepatitis B-virus kunnen baat hebben bij
behandeling met medicijnen waardoor het lichaam zich beter kan verweren tegen de
infectie. Deze medicijnen worden toegediend via een reeks intramusculaire injecties
gedurende een periode van 16 weken en in de vorm van dagelijks in te nemen pillen.
Mensen die chronisch hepatitis B hebben en besmet raken met een ander virus, hepatitis
A, kunnen vervolgens fulminant hepatitis krijgen. Fulminant hepatitis is een zeer ernstige
aandoening die dodelijk kan zijn. Om dit te voorkomen moeten mensen met het hepatitis
B-virus zich laten vaccineren tegen hepatitis A. Alle kinderen worden momenteel
gevaccineerd tegen hepatitis A en B.
In tegenstelling tot hepatitis B is er geen vaccin dat iemand beschermt tegen het hepatitis
C-virus. Ook in tegenstelling tot het hepatitis B-virus, dragen de meeste mensen (85%)
met hepatitis C het virus levenslang, tenzij ze worden behandeld. Dit wordt een
chronische hepatitis C-infectie genoemd, en kan jarenlang zeer ernstige aandoeningen
veroorzaken.
Mensen met hepatitis C hebben baat bij verscheidene medicijnen. Ze worden gedurende
maximaal een jaar toegediend via wekelijkse intramusculaire injecties en dagelijks oraal
in te nemen pillen. Bij veel mensen die de kuur afmaken verwijderen deze medicijnen het
hepatitis C-virus volledig uit het lichaam. Omdat behandelingen voor hepatitis C ernstige
bijwerkingen kunnen hebben, zoals griepverschijnselen en depressie, laten hulpverleners
het besluit om mensen met hepatitis C te behandelen vaak afhangen van hoezeer
iemands lever aangetast is.
Evenals bij het hepatitis B-virus kunnen mensen met hepatitis C die vervolgens besmet
raken met het hepatitis A-virus, fulminant hepatitis krijgen, een dodelijke ziekte. Dit kan
worden voorkomen door te vaccineren tegen hepatitis A. Mensen die chronische hepatitis
C hebben moeten het hepatitis A-vaccin krijgen.
Er bestaat geen vaccin of remedie tegen HIV of aids. Medicijnen kunnen de aandoening
echter wel vertragen. Verder worden nieuwe medicijnen ontwikkeld en getest voor HIV en
aids die in de toekomst wellicht soelaas zullen bieden.
Z I C H Z E L F
AC H T
I N
N E M E N
Wanneer uw cliënt een van deze virussen heeft, is het van belang om hem te stimuleren
zichzelf in acht te nemen. Omdat hepatitis de lever beschadigt, en alcohol toxisch is voor
de lever, moeten mensen die besmet zijn met het hepatitis B- en hepatitis C-virus
alcoholgebruik vermijden. Er zijn andere stappen die mensen met hepatitis B, hepatitis C
en HIV kunnen nemen om zichzelf te helpen. Allereerst moeten cliënten een zorgverlener
(zoals een verpleegkundige of een arts) in de arm nemen die hun gezondheid kan
bewaken en kan aangeven wat de behandelingsmogelijkheden zijn. Verder moeten ze de
voorgeschreven medicijnen innemen, voldoende rust nemen en gezond voedsel eten.
105
IDDT Werkboek
H O E
K AN
H E T
O P L O P E N
O F
O V E R D R A G E N
Om deze besmettelijke ziekten niet op te lopen of over te dragen, moeten mensen
contact met besmette lichaamsvloeistoffen vermijden. In Tabel 2 staat een aantal
maatregelen die mensen kunnen nemen om contact met lichaamsvloeistoffen te
voorkomen.
V AN
B E S M E T T E L I J K E
Z I E K T E N
W O R D E N
V O O R K O M E N ?
Tabel 2: Voorkomen dat hepatitis & HIV wordt opgelopen of wordt
overgedragen
„ Gebruik geen intraveneuze drugs
„ Als u niet kunt stoppen met drugs, deel dan geen naalden met andere mensen
„ Heb geen geslachtsverkeer tenzij u zeker weet dat uw partner is getest en geen
besmettelijke ziekten heeft
„ Gebruik altijd een latexcondoom bij het vrijen
„ Leen geen persoonlijke spullen zoals een scheermesje, tandenborstel, nagelvijl
of nagelknippertje uit aan anderen
Omdat de overdracht van besmettelijke ziekten meestal samenhangt met het gebruik van
verdovende middelen, kan de verspreiding van deze dodelijke ziekten worden
tegengegaan door doelmatige dubbele diagnose behandeling. Hierbij is het belangrijk om
uw cliënten aan te bieden zich te laten testen en inenten en ze voor te lichten over
manieren om het risico te beperken.
Aanbevolen literatuur
Er zijn vele boeken over het omgaan met HIV en hepatitis die wellicht nuttig zijn
voor u, uw cliënt en hun familieleden. We hebben er alvast twee gekozen:
Guide to Living with HIV Infection door John Bartlett et al. (Johns Hopkins U.
Press, 1998) en Living with Hepatitis C door Gregory Eversen en Hedy Weinberg
(Hatherleigh, 1999).
106
IDDT Werkboek