opnameform campus Zele - int - az Sint
advertisement
OPNAMEFORMULIER AANVRAAG TOT OPNAME G-dienst Dendermonde G-dienst Zele SP-dienst PZE (Palliatieve Zorg Eenheid) Kamerkeuze: 4 2 1 perso(o)n(en) Vroegere opname Geriatrie: G1 G2 G3 MEDISCHE GEGEVENS (In te vullen door de aanvragende geneesheer) Indicatie tot opname: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Antecedenten: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Diagnose: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Enkel voor PZE: Hoe werd dit uitgelegd aan de patiënt? ...................................................... ...................................................................................................................... Aan de familie? ............................................................................................ ...................................................................................................................... Ingrepen: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Algemene toestand: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... MRSA-screening resultaat: ...................................................................................................................... Voorgestelde behandeling: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Evolutie: revalidatie is MOGELIJK / ONMOGELIJK Psychische toestand: Zijn er psychiatrische stoornissen? ............................................................. Stoort de patiënt(e) andere zieken? ........................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Dieet: Kinesitherapie: Ondergetekende verklaart dat de inlichtingen stroken met de werkelijkheid: te ……………………………………………………….. datum ………………………………. naam ………………………………………………….. handtekening PS: bij overplaatsing ontvangen wij graag een uitgebreider medisch verslag en een medicatieschema. Deze aanvraag dient t.a.v. Dorine Janssens, opnameplanner, verstuurd te worden. U kan ook faxen: nr. 052 25 28 33 De beslissing aangaande de aanvraag kan meegedeeld worden aan ............................................. tel. ……………………………… SOCIALE SITUATIE (Bij voorkeur in te vullen door de maatschappelijk werk(st)er) Woonsituatie van de patiënt(e) voor de opname in uw instelling: alleenwonend inwonend bij: ……………………………………… bij partner tehuis: ………………………………………………… Welke mogelijkheden voorziet u verder voor de toekomst? naar huis naar RVT naar familie andere: ………………………………………………. naar bejaardenhome (graag een kopie van de aanvraag) Welke afspraken werden hiervoor gemaakt? Door wie? Met wie? .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Zijn er bijzonderheden die speciale aandacht vragen (familiaal – financieel – andere)? .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... VERZORGING (bij voorkeur in te vullen door een verpleegkundige) VOEDING 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 MENTAAL Geen hulp OSH: wastafel – waskom – aanmoedigen GDH: intiem toilet – rug voethygiëne – nagelzorg – haarwassing VH: bedbad Geen hulp OSH: looprek – stok – rolstoel – krukken GDH: patiënt werkt mee VH: patiënt werkt NIET mee: vervoer met bed Bedrusten – opzetten: VM-NM-ganse dag Geen hulp OSH: bedpan – toiletstoel – urinaal pamper – inlegpamper – onderlegger blaassonde – supra-pubische sonde staalname - blaastraining Geen hulp: niets per os, TPN, sondevoeding OSH: voorbereiding – beker GDH: eten OF drinken geven VH: eten EN drinken geven DIEET: Nuchter (N) CONTACT 1 2 3 SP. ZORG UITSCHEID MOBILITEIT HYGIËNE Gelieve aan te kruisen / te omcirkelen wat van toepassing is voor betrokkene. Gaaf – rustig Licht aangetast – geagiteerd Matig aangetast – storend Desoriëntatie – verward Continu rusteloos Goed Storend Agressief Geen Kine Ergo Logo Andere In verband met de chirurgie Datum van de ingreep: - Datum verwijderen hechtingen: ZIJN ER BIJZONDERHEDEN DIE AANDACHT VRAGEN (voeding – handicap – wondverzorging – andere)? ....................................................................................................................................................................
