Indirecte medische kosten: leuker kunnen we het niet maken, wel

Indirecte medische kosten: leuker kunnen we het
niet maken, wel makkelijker!
Pieter van Baal
Als iemand dankzij een preventieve of curatieve interventie langer leeft, ligt het voor de hand
dat deze persoon in zijn of haar ‘gewonnen’ levensjaren medische zorg consumeert. Niet alle
kosten van deze zorg in gewonnen levensjaren worden momenteel meegenomen in
economische evaluaties. Één van de redenen hiervoor is een gebrek aan methoden om de
hoogte van deze zogenaamde indirecte medische kosten te kwantificeren. In dit artikel wordt
een nieuw gereedschap besproken dat het mogelijk maakt om indirecte medische kosten op
een standaard manier mee te nemen in economische evaluaties. Dit gereedschap, genaamd
PAID 1.0, is ontwikkeld met de kosten van ziekten (KVZ) studie uit 2005 als uitgangspunt en is
gratis en zonder registratie te downloaden van www.bmg.eur.nl/personal/vanbaal.paid.htm.
Achtergrond
In de welvaartstheoretische literatuur rondom indirecte medische kosten worden indirecte
medische kosten onderverdeeld in gerelateerde indirecte medische kosten en niet-gerelateerde
indirecte medische kosten. Veruit de meeste economen zijn het erover eens dat zowel de
gerelateerde medische kosten als de niet-gerelateerde medische kosten in gewonnen
levensjaren
vanuit
theoretisch
oogpunt
dienen
te
worden
geïncludeerd
in
kosteneffectiviteitsanalyses om een optimaal niveau van welvaart te bereiken [1]. Hoewel het
theoretisch juist is om alle indirecte medische kosten mee te nemen worden in de praktijk van
economische evaluaties niet alle indirecte medische kosten meegenomen [2]. In de praktijk
worden alleen de kosten van de ziekten gerelateerd aan de interventie geïncludeerd. In een
economische evaluatie van statines voor de behandeling van hart-en vaatziekten, worden dan
alle kosten van hart-en vaatziekten meegenomen terwijl de kosten van alle andere ziekten
buiten beschouwing worden gelaten. Echter, als statines tot levensverlenging leiden is het
waarschijnlijk dat in de extra levensjaren zorg voor andere ziekten wordt geconsumeerd.
De medische kosten van langer leven
Levensverlengende behandelingen zorgen ervoor dat mensen op een hogere leeftijd sterven.
Gezien het feit dat zorgconsumptie sterk toeneemt naarmate iemand ouder is, suggereert dit
dat een levensverlengende behandeling alleen leidt tot extra kosten en dat indirecte medische
kosten simpelweg kunnen worden berekend door het gemiddelde zorggebruik naar leeftijd mee
te nemen. Echter, dit is een misvatting. Zweifel en collega's lieten als eerste zien op basis van
analyses van declaratiegegevens bij zorgverzekeringen dat zorguitgaven sterker samenhangen
met de ‘tijd tot overlijden’ dan met de ‘tijd vanaf geboorte’ (leeftijd) [3]. Vooral in het jaar
voorafgaand aan het overlijden is het zorggebruik in het algemeen enorm hoog. Deze
hypothese (ook wel de ‘red herring’ hypothese genoemd) wierp een nieuwe blik op de
observatie dat zorgkosten sterk toenemen met de leeftijd: het hoge zorggebruik op oudere
leeftijd lijkt vooral te worden veroorzaakt door het feit dat de kans dat ouderen overlijden
hoger is, met bijbehorend intensief zorggebruik in de laatste periode van het leven. De
implicaties hiervan voor economische evaluaties in de praktijk werden als eerste gezien door
Gandjour & Lauterbach [4]. Zij demonstreerden dat de kosten-effectiviteit van preventieve
behandelingen wordt onderschat als geen rekening is gehouden met de hoge zorgkosten in het
laatste levensjaar en zorgkosten uitsluitend op basis van leeftijd worden geschat. Immers, met
het uitstellen van de dood worden ook de hoge zorgkosten van het laatste levensjaar
uitgesteld en zodoende leiden levensverlengende behandelingen op korte termijn tot
besparingen maar op lange termijn tot extra zorgkosten.
Uit bovenstaande lijkt het alsof indirecte medische kosten relatief simpel zijn te berekenen
door aan de gewonnen levensjaren gemiddelde zorgkosten toe te rekenen en daarbij rekening
14
VGE Bulletin – februari 2011
te houden met de hoge kosten voorafgaand aan sterven. Echter, de impliciete veronderstelling
die dan wordt gemaakt is dat de interventie zelf geen invloed op de gemiddelde zorgkosten per
inwoner heeft. Dit is echter meestal niet het geval omdat een behandeling zelf vaak de
toekomstige zorgpatronen van de patiëntgroep beïnvloedt en daarmee dus de indirecte
medische kosten. Het is dan ook belangrijk dat in economische evaluaties dit veranderende
zorggebruik van de aan de behandeling gerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren expliciet
in kaart wordt gebracht. Zo zorgt een preventieve behandeling die ertoe leidt dat de kans op
diabetes vermindert, ervoor dat de toekomstige kosten per deelnemer aan de behandeling
voor diabetes en hart en vaatziekten omlaag gaan. Hiermee kan in een economische evaluatie
rekening worden gehouden door de verandering in het aantal mensen met diabetes en hart en
vaatziekten ten gevolge van de behandeling in te schatten en vervolgens hier op de standaard
manier kosten per patiënt aan te koppelen. De kosten per deelnemer dalen dan vanwege het
feit dat het aantal patiënten in de interventiegroep op lange termijn lager is. Voor een nieuwe
behandeling van borstkanker die leidt tot verbeterde overleving is het belangrijk om dit nieuwe
zorgproces expliciet te modelleren en ook de lange termijn gevolgen voor de behandeling van
borstkanker in te schatten. Bovengenoemde voorbeelden maken duidelijk dat de kosten van de
aan de interventie gerelateerde ziekten niet op een standaard manier zijn in te schatten.
Echter, meestal is er geen reden om aan te nemen dat de kostenpatronen voor nietgerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren door de behandeling worden beïnvloed.
PAID 1.0: Practical Application to Include future Disease costs
Om de kosten in gewonnen levensjaren van niet aan de behandeling gerelateerde ziekten te
kwantificeren is op het RIVM een toolkit ontwikkeld genaamd PAID: Practical Application to
Include future Disease costs [5]. PAID is een gereedschap dat onderzoekers op het gebied van
economische evaluaties in staat stelt om indirecte medische kosten op een gestandaardiseerde
manier mee te nemen. Afhankelijk van de ziekten waarvan de kosten al door de onderzoeker
zelf al in kaart zijn gebracht, berekent PAID voor alle overige ziekten (de kosten van nietgerelateerde ziekten) de kosten per persoon, gespecificeerd naar leeftijd, geslacht en ‘tijd tot
overlijden’. De kosten die door PAID zijn berekend kunnen vervolgens worden gekoppeld aan
het aantal personen in de verschillende behandeltrajecten die worden onderzocht in de
economische evaluatie. PAID is ontwikkeld met de kosten van ziekten (KVZ) studie uit 2005
als uitgangspunt [6]. In deze studie zijn de totale zorgkosten top down toegewezen aan 107
ziektecategorieën, gespecificeerd naar leeftijd en geslacht. Met behulp van schattingen uit
andere databronnen [7,8] zijn deze ziektespecifieke kosten in PAID verder gespecificeerd naar
‘laatste levensjaar’ en ‘overige levensjaren’ om rekening te houden met het gegeven dat de
meeste kosten van een persoon worden gemaakt in de periode voordat hij of zij sterft (voor
details omtrent de gegevens en methoden die zijn gebruikt om PAID 1.0 te ontwikkelen voor
verwezen naar een recent verschenen artikel in Pharmacoeconomics [5]). Achterliggend idee
van PAID is dat de totale zorguitgaven het beste kunnen verklaard door drie variabelen:
leeftijd, geslacht en ‘tijd tot overlijden’. Echter, de invloed van deze variabelen op
zorguitgaven verschilt per ziekte en zorgsector. Met deze mechanismen is in PAID rekening
gehouden.
PAID
1.0
is
gratis
en
zonder
registratie
te
downloaden
van
www.bmg.eur.nl/personal/vanbaal/paid.htm inclusief een gebruikershandleiding.
Conclusie
Met de ontwikkeling van PAID zijn er geen praktische belemmeringen meer om indirecte
medische kosten mee te nemen in economische evaluaties. PAID sluit aan bij de huidige
praktijk van economische evaluaties waarin kosten van gerelateerde ziekten al worden
meegenomen waardoor dubbeltellingen worden voorkomen [2] en is gebaseerd op de meest
recente inzichten met betrekking tot de medische kosten van levensverlenging [6,7,8]. Het
meenemen van indirecte medische kosten in economische evaluaties betekent echter wel dat
er meer werk verricht moet worden. Daarnaast zullen de kosteneffectiviteitsratio’s van enkele
interventies minder gunstig worden als gevolg van het meenemen van de kosten van niet
gerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren. Echter, dit kunnen natuurlijk geen redenen zijn
VGE Bulletin – februari 2011
15
om deze kosten niet mee te nemen. Concluderend kunnen we dan ook het volgende stellen:
“Indirecte medische kosten: leuker kunnen we het niet maken, wel makkelijker!”
Pieter van Baal is werkzaam bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG)
van de Erasmus Universiteit Rotterdam en bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM).
Literatuur
1. Rappange, D.R., van Baal, P.H., van Exel, N.J., Feenstra, T.L., Rutten, F.F., Brouwer, W.B.
2008. Unrelated medical costs in life-years gained: Should they be included in economic
evaluations of healthcare interventions? PharmacoEconomics 26, 815-830.
2. van Baal PHM, Feenstra TL, Polder JJ, Hoogenveen RT, Brouwer WB. Economic evaluation
and the postponement of health care costs. Health Econ. Epub 2010 Apr 5
3. Zweifel P, Felder S, Meiers M. Ageing of population and health care expenditure: a red
herring? Health Econ 1999 Sep; 8 (6): 485-96
4. Gandjour A, Lauterbach KW. Does prevention save costs? Considering deferral of the
expensive last year of life. J Health Econ 2005 Jul; 24 (4): 715-24
5. van Baal, P.H., Wong, A., Slobbe, L.C., Polder, J.J., Brouwer, W.B., de Wit, G.A. 2011.
Standardizing the inclusion of indirect medical costs in economic evaluations
PharmacoEconomics 29(3):175-87
6. Poos M, Smit J, Groen J, et al. Kosten van ziekten in Nederland 2005. Bilthoven: RIVM,
2008. RIVM rapport no. 270751019
7. Wong A, van Baal PH, Boshuizen HC, Polder JJ. Exploring the influence of proximity to death
on disease-specific hospital expenditures: a carpaccio of red herrings. Health Econ. Epub
2010 Mar 15
8. Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life: the Dutch
experience. Soc Sci Med 2006 Oct; 63 (7): 1720-31
16
VGE Bulletin – februari 2011