formulier - Medisch Centrum Beek en Donk

INSCHRIJFFORMULIER NIEUWE PATIËNTEN
Vult u onderstaand formulier volledig in, onderteken het en neem het samen met een kopie van uw
legitimatiebewijs en zorgverzekeraar mee naar onze praktijk en geef het af aan één van onze
assistentes.
Hierbij bevestig ik dat ik mij per
inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk drs Mechelinck / drs Oerlemans / drs Brugmans & drs Arts
Naam: dhr / mevr
___________________________________________
Voorletters:__________________________________________________________
Adres: ______________________________________________________________
Postcode + Woonplaats:________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________
Telefoonnummer: ____________________________________________________
Zorgverzekeraar:_____________________________________________________
Polisnummer:________________________________________________________
BSN-Nummer:_______________________________________________________
Legitimatienummer:
ID/ paspoort/ rijbewijs/.............
Wilt u a.u.b. voor elke persoon een apart formulier samen met de bijlage invullen.
Als u een kennismakingsgesprek met de (nieuwe) huisarts wenst kunt u contact opnemen met de
assistente zodat zij de afspraak in kan plannen nadat uw medische gegevens zijn gearriveerd van de
vorige huisarts.
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Wilt u zo spoedig mogelijk uw vorige huisarts vragen de medische gegevens op te sturen naar:
Medisch Centrum Beek en Donk,
Burgemeester v.d Weidenlaan 13,
5741 AR Beek en Donk.
BVD. TEAM MEDISCH CENTRUM BEEK EN DONK
Bijlage 1:
Wij vinden het altijd prettig geïnformeerd te zijn over uw gezondheidssituatie en vragen u daarom de
volgende vragen al vast voor ons te beantwoorden?
Wat is de reden dat u naar een andere huisarts gaat?
Gezinssituatie: Gehuwd
Samenwonend
Alleenstaand Anders:
Heeft of had u last van:
Ziekten:
Ja:
Nee:
Hart- of vaatziekten:
Longziekten? (astma, tbc, chronische bronchitis)
Overspanning of depressie?
Lever- of darmziekten?
Aanhoudende gewrichtsklachten?
Schildklierziekten?
Andere ernstige ziekten?
Welke?
SOA?
Operaties ondergaan:
Welke?
Wanneer?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Gebruikt u geneesmiddelen?
Welke?
Bent u ergens gevoelig voor?
Waarvoor?
Gebruikt u alcohol?
Hoeveel Eh per dag?
Gebruikt u drugs?
Welke?
Bent u slachtoffer geweest van geweld?
Suikerziekte?
Hoog Cholesterol?
Hoge bloeddruk?
Gezondheidsrisico's:
Ja:
Nee:
Roken:
Hoeveel:
Wanneer bent u gestopt met roken?
Jaar:
Gewicht:
Lengte:
Welke ziekten komen voor in uw familie en bij wie?
Ja:
Suikerziekte:
Hoge bloeddruk:
Hart-en vaatziekten:
Beroerte/
hersenbloeding
Astma, longziekten:
Psychische ziekten:
Kanker:
Andere ziekten:
Nee: