7 Cognitie- en waarnemingspatroon
advertisement
Cognitie- en waarnemingspatroon 7 Het cognitie- en waarnemingspatroon omvat de waarnemingsfuncties en cognitieve functies. Cognitie stamt af van het Latijnse werkwoord ‘cognoscere’ en betekent letterlijk: kennisneming. Cognitie refereert aan het vermogen te onderscheiden. Onder de cognitieve functies verstaan we onder andere bewustzijn, aandacht en oriëntatie, intellectuele functies zoals oordeelsvermogen, abstractievermogen, uitvoerende functies, intelligentie, taal en rekenen. Ook worden er inprenting en geheugen toe gerekend. Ten slotte vallen onder cognitieve functies voorstelling, waarneming, zelfbeleving, lichaamsbeleving en het denken. Tot de cognitieve functies behoren dus alle psychische processen waarmee mensen waarnemen, informatie verwerken, leren, denken en problemen oplossen, inclusief het taalvermogen, het geheugen en de besluitvorming. Het begrip waarneming refereert aan de zintuiglijke functies zoals zien, horen, proeven, voelen en ruiken. Hierbij moeten we juist denken aan het adequaat functioneren van deze functies. Pijnzin en de omgang met pijn vormen eveneens een onderdeel van de zintuiglijke waarneming. Het denken en waarnemen zijn processen die richting geven aan het handelen van mensen. Deze automatisch verlopende processen beschouwen wij als vanzelfsprekend. Op het moment echter dat zich stoornissen op dit gebied voordoen heeft dit over het algemeen een grote invloed op het algehele functioneren van een persoon. Iemand die door een ziekte of ongeval zijn gezichtsvermogen verliest, zal zijn leven totaal anders moeten indelen dan in de periode waarin hij nog wel kon zien. Zo gedraagt iemand die in een psychotische periode zit en die ervan overtuigd is dat hij achtervolgd wordt, zich anders dan voor deze psychose. Zijn beperkte oordeelsvorming kan het nodig maken dat hij toezicht nodig heeft. 7 Cognitie- en waarnemingspatroon 7.1 Oriëntatie op het cognitie- en waarnemingspatroon De cognitieve functies zijn van groot belang voor de oriëntatie op jezelf en de omgeving. Door de cognitieve functies ben je in staat je bewust te zijn van wat er om je heen gebeurt. Ook ben je in staat te oordelen, te abstraheren, te denken, te rekenen en een taal te spreken. Je kunt informatie opslaan en verwerken met behulp van het geheugen. Je kunt zaken voorstellen en waarnemen. Kortom, waarnemings- en cognitieve functies maken het mogelijk relaties aan te gaan, te communiceren, informatie te geven en te ontvangen, informatie op te slaan en te verwerken. Bij de beoordeling van deze fundamentele functies zul je steeds rekening moeten houden met de context waarin iemand verkeert. Zo zal ik de cognitieve functies op school anders beoordelen dan in de thuiszorg bij een bezoek aan een 80-jarige of iemand met een verstandelijke beperking in een beschermde woonsituatie. In het dagelijks leven vinden we het normaal dat we ons kunnen concentreren op een computerspel, dat we afspraken kunnen maken en plannen kunnen maken over de toekomst. We kunnen de krant lezen en informatie uit leerboeken opslaan in het geheugen om er later examen over te doen. We kunnen genieten van een lekkere maaltijd. We zijn in staat onze lichamelijke gesteldheid te beoordelen en aan te geven wanneer we pijn hebben. We kunnen besluiten wel/niet naar de huisarts te gaan. We vinden het normaal dat we dingen kunnen zien, horen, ruiken, proeven en voelen. We kunnen ons een beeld vormen van datgene wat we: – horen binnen gehoorsafstand; – zien binnen het gezichtsveld; – voelen binnen handbereik; – ruiken binnen reukafstand. Maar de mens ziet, ruikt en hoort niet alles. De mens laat ook vaak alleen de signalen toe die hij geselecteerd heeft en die voor hem een bepaalde betekenis hebben. We kunnen dat onbewust doen. Dit gebeurt vooral bij niet veranderende signalen (gewoontegetrouw). We kunnen dat heel bewust doen door: – naar iets of iemand te kijken, te luisteren; – iets of iemand te betasten; – te proeven; – te lezen; – te ruiken. 371 372 Basisverpleegkunde Belangrijk bij het doelgericht gebruiken van de zintuigen zijn de interessesfeer van de persoon in kwestie, zijn behoeften, de situatie en het functioneren van zijn zintuigen. We kunnen de volgende zintuigen en zinnen onderscheiden: – zintuigen die informatie uit de omgeving kunnen opvangen: ogen (gezicht); oren (gehoor); neus (reuk); tong (smaak); huid (tast/warmte- en koudezin); – zintuigen die informatie uit het lichaam kunnen registreren: oor (evenwicht); huid (warmte- en koudezin); zenuw (pijnzin). . . . . . . . . 7.1.1 relatie met het neurologische systeem Met het cognitie- en waarnemingspatroon heeft ook het neurologisch systeem te maken. Het zenuwstelsel is een complex communicatiesysteem dat gelijktijdig grote hoeveelheden informatie kan verzenden en ontvangen. Het zenuwstelsel is de grondslag voor het gedrag van mensen. Dit gedrag wordt gestuurd door prikkels die via het neurologisch systeem worden verwerkt in hersenen en ruggenmerg om daarop reacties teweeg te brengen. Het neurologisch systeem ligt tevens ten grondslag aan de psychische functies, zoals bewustzijn, denken, voelen, willen en waarnemen. Ten slotte zorgt het zenuwstelsel voor de werking van de organen en het samenspel tussen organen en lichaamssystemen. De mens kan zelf geen beslissing nemen over het al dan niet in werking stellen van het neurologisch stuurmechanisme. Je kunt wel merken of het wel of niet werkt door het reageren op prikkels, het ervaren van een evenwicht en het bewust worden van de relatie tussen prikkel en reactie. Het vermogen pijn of gevoeligheid waar te nemen is hiervan een voorbeeld. Het sturen van organen en functies geschiedt dus vanuit de hersenen en het ruggenmerg. We kunnen dit nauwelijks beı̈nvloeden en eigenlijk alleen onderhouden en beschermen. De verstoring van de relatie tussen prikkel en reactie kan verschillende effecten oproepen. Als iemand beperkt, niet of verkeerd reageert op prikkels uit de omgeving, kan er sprake zijn van: – een afname in de helderheid van het bewustzijn, met als gradaties sufheid, somnolentie, sopor, subcoma en coma; 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – het wegvallen van de coördinatie tussen organen en spierwerking, wat zich kan uiten als verlamming, spasme of toevallen (insulten); – een verkeerde reactie op prikkels van buitenaf, zoals een achterdochtige reactie, een reactie met lichamelijke klachten of een overdreven ‘gevoeligheid’. Bij het hierboven beschreven complexe gedrag staan we niet direct stil. Als verpleegkundige echter worden we in diverse settings regelmatig geconfronteerd met de beperkingen in het cognitie- en waarnemingspatroon: – Hoe vaak worden we niet geconfronteerd met zorgvragers die angst hebben voor de opname in een ziekenhuis? Deze situatie kan ertoe leiden dat zij last hebben van het geheugen en/of concentratieproblemen, waardoor ze maar weinig kunnen onthouden en alles vergeten wat er tegen hen gezegd wordt. Het gaat het ene oor in en het andere uit. – In de thuiszorg kunnen we geconfronteerd worden met zorgvragers die chronisch ziek zijn en daardoor gebonden zijn aan huis. Er zijn minder sociale en omgevingsstimuli dan gewoonlijk. Zij dreigen daardoor te vereenzamen en depressief te worden. Hun waarnemingen zijn beperkt en het oordeel over de eigen situatie kan vertekend zijn door het gemis aan juiste informatie en voorlichting of niet open staan voor informatie. ‘Het hoeft allemaal niet meer.’ – In de psychiatrie komen we zorgvragers tegen die niet in de realiteit leven. Zo zien we zorgvragers die denken dat zij ‘uitverkoren zijn om de wereld te verbeteren’ of denken dat zij ‘vergiftigd’ zullen worden. We komen ook zorgvragers tegen die praten tegen voor ons onzichtbare personen. In deze voorbeelden is er sprake van respectievelijk wanen en hallucinaties, een kenmerk van psychotisch gedrag. – In de verpleeg- en verzorgingshuizen zullen oudere zorgvragers vaak geı̈nteresseerd zijn in het verleden. Wat er in het hier en nu gebeurt, zijn ze snel vergeten. Het vermogen om informatie op te slaan is beperkt. Maar wat het langst opgeslagen is in het geheugen, dat weten ze zich nog wel te herinneren. Verder zien we ook dat het waarnemingspatroon vooral gericht is op henzelf en minder op wat er in hun directe omgeving gebeurt. – Ten slotte komen we zorgvragers tegen die een verstandelijke beperking hebben. Bij hen worden we vooral geconfronteerd met beperkte cognitieve vermogens in allerlei gradaties. 373 374 Basisverpleegkunde 7.1.2 verwardheid Het komt herhaaldelijk voor dat patiënten opgenomen voor een operatieve ingreep, na de operatie verward raken. Dit kan allerlei oorzaken hebben, zoals medicijngebruik, leeftijd, alcoholgebruik enzovoort. Postoperatieve verwardheid is in veel gevallen te voorkomen, zeker bij het tijdig signaleren van de risicofactoren en het nemen van preventieve maatregelen. Preventie voorkomt nare, confronterende situaties en lichamelijke en geestelijke schade van de patiënt. Postoperatieve verwardheid is een vorm van acute verwardheid. Het is een ernstige situatie die adequate signalering en behandeling vereist. In de verpleegkundige diagnostiek (Gordon, Nanda) worden twee vormen van verwardheid beschreven, namelijk chronische verwardheid en acute verwardheid. Chronische verwardheid is een vorm die voorkomt bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, het syndroom van Korsakov, bij hersenletsel en dementie door multi-infarct. De verschijnselen bij deze chronische vorm zijn onder andere achteruitgang of verlies van het korte- en langetermijngeheugen. De chronische vorm van verwardheid is niet herstelbaar. Bij de acute verwardheid gaat het om een vorm van delier, een geestelijke verwardheidstoestand die optreedt onder bepaalde omstandigheden die van voorbijgaande aard is. Acute verwardheid gaat gepaard met verschijnselen van bewustzijnsverandering, geheugenstoornissen en desoriëntatie (zie afbeelding 7.1). Acute verwardheid komt vaak voor in het algemeen ziekenhuis en met name bij operatiepatiënten in de postoperatieve fase. Inventarisatie van risicofactoren in de preoperatieve fase en herkenning van de voortekenen kan acute verwardheid mogelijk voorkomen, tijdig doen herkennen en behandelen. 7.2 Gegevens verzamelen over het cognitie- en waarnemingspatroon Het doel van het verzamelen van gegevens over het cognitie- en waarnemingspatroon is te beschrijven hoe adequaat de cognitieve functies van de zorgvrager zijn. Bij dit verzamelen dienen we rekening te houden met objectieve gegevens (wat is de ‘standaard’?), de belevingen van de zorgvrager en wat de zorgvrager reeds gedaan heeft om die tekorten op te heffen (compensatiemechanismen). Let er ook op of de zorgvrager gedrag vertoont waardoor cognitieve tekorten gemaskeerd worden. 375 7 Cognitie- en waarnemingspatroon Afbeelding 7.1 Acute verwardheid Verstoorde functie Verschijnselen bewustzijn – schommelingen in het bewustzijn zoals wisselingen in helderheid, verlies van aandacht, verminderd concentratievermogen, verhoogde of verlaagde waakzaamheid geheugen – niet onthouden van nieuwe informatie, verlies van recent geheugen, desoriëntatie in tijd plaats en persoon denken – versneld of vertraagd, onsamenhangend, wanen, achterdocht, verminderd vermogen tot oordelen en kritisch denken stemming – angst, radeloosheid, opstandigheid, lusteloosheid, een sombere vijandige of geprikkelde gemoedstoestand, niet kunnen beheersen van gevoelens waarnemen – dispercepties, gezichts-, gehoor- en gevoelshallucinaties psychomotoriek – onrust, agitatie, agressie, ontbreken van activiteiten, apathie, verstarring autonome lichaamsfuncties – versneld hartritme, verhoogde bloeddruk, verhoogde transpiratie, incontinentie Gegevens kun je verzamelen door ernaar te vragen in het anamnesegesprek, te observeren, de familie of het directe sociale netwerk ernaar te vragen of het medische dossier te raadplegen. Informeer ook collega’s en andere relevante actoren over de verzamelde gegevens. We kunnen gegevens verzamelen over een aantal gebieden. 7.2.1 gegevens verzamelen over het gezichtsvermogen Het is voor de directe verzorging van belang te weten of een zorgvrager een bril of contactlenzen draagt, waarvoor hij deze nodig heeft en hoeveel hij kan zien. Ook is het van belang na te gaan wanneer de laatste controle is geweest en wanneer de laatste vervanging. Slecht zien uit zich in verschillende vormen en gradaties. Hierna worden verschillende vormen van een beperkt gezichtsvermogen beschreven: – bijziendheid: moeite om iets te zien dat ver verwijderd is; – verziendheid: bijvoorbeeld slecht kunnen lezen omdat iemand alleen in de verte nog goed kan zien. – gedeeltelijk zien: zien met één oog, waardoor vooral moeite ontstaat met diepte zien en afstanden schatten; ‘blinde vlekken’ of bijvoorbeeld alleen rechts of boven alles zien . . 376 Basisverpleegkunde en links of onder een zwart vlak zien of ‘kokerzien’ door neurologische problemen; beperkt gezichtsveld doordat een verlamd ooglid telkens voor het oog valt; dubbelzien als gevolg van ziekte van de oogspieren, vermoeidheid, alcoholvergiftiging of een tumor; kleurenblindheid; nachtblindheid ten gevolge van cataract of netvliesdegeneratie; blindheid: vanaf de geboorte, onlangs blind geworden, tijdelijke blindheid (komt de zorgvrager voor dat probleem ter behandeling?); dingen en of personen ‘zien’ die anderen niet zien (visuele hallucinaties); lichtflitsen, zwevende zwarte vlekjes. . – – – – – – Naast veranderingen in het gezichtsvermogen kun je ook veranderingen in het uiterlijk van het oog waarnemen, die tot een waarnemingsstoornis kunnen leiden: – rood oog ten gevolgen van tranen, vermoeidheid, allergieën, infectie, bloeding; – geel oogwit ten gevolge van geelzucht; – afwijkingen in de pupillen ten gevolge van medicatie; – hangende oogleden; – uitpuilende ogen; – ontstekingen aan oogleden. Ook kunnen er zich veranderingen in de gevoelswaarneming van het oog voordoen. De zorgvrager ervaart pijn rondom het oog, in het oog of achter het oog (‘iets in het oog hebben’, gevoeligheid voor (fel) licht). Het gebruik van oogmake-up kan de oorzaak zijn van irritaties en een mogelijkheid om oogletsel of disfunctioneren van het gezichtsvermogen te camoufleren. Dit geldt ook voor het dragen van een donkere bril. 7.2.2 gegevens verzamelen over het gehoor Het eerste wat zal opvallen is dat de zorgvrager klaagt over ‘niet goed kunnen horen’. Naast deze subjectieve beleving kan over het gehoor de volgende gegevens verzameld worden. De zorgvrager kan: – hardhorend zijn, waardoor hij moeilijk kan horen wat er gezegd wordt; 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – oorsuizingen hebben waardoor hij ook moeilijk hoort wat er gezegd wordt of details van een gesprek mist; – doof zijn, waardoor hij helemaal niets kan horen; – jeuk en pijn hebben ten gevolge van oorontsteking; – verstoppingen hebben ten gevolge van oorsmeer, voorwerpen (met name bij kinderen bijvoorbeeld kralen, bonen) of insecten; – geluiden (stemmen) ‘horen’, die anderen niet horen (gehoorshallucinaties). Je moet nagaan of de zorgvrager hulpmiddelen gebruikt en welke zorg hij daaraan besteedt. Je moet ook vragen naar de werking en de wijze van plaatsing van zijn hoortoestel. Mogelijk gebruikt de zorgvrager op geregelde tijden oordruppels. Bij mensen die een hoortoestel hebben, ingebouwd in hun bril, moet je zeer alert zijn. Gewoonlijk merk of zie je niets van het gehoorprobleem, maar bij het slapen gaan en ook vaak voor een onderzoek gaat de bril af en hoort de zorgvrager dus slecht of helemaal niet. 7.2.3 gegevens verzamelen over andere zintuigen Het is van belang na te vragen of anderszins na te gaan of de zorgvrager: – een verminderd reukvermogen heeft; – last heeft van ‘geuren’ die hem hinderen of bang maken, geuren die anderen niet ruiken (reukhallucinaties); – een verminderde smaak heeft; – een verminderde gevoeligheid heeft voor tastprikkels of juist overgevoelig reageert op aanraken; – gebieden op het lichaam heeft die gevoelloos zijn; – last heeft van duizeligheid en evenwichtsverlies; – warmte en koude voldoende waarneemt; – een hoge of lage pijndrempel heeft (of hij snel of langzaam op pijnprikkels reageert). In dit kader willen we ook stilstaan bij pijn. Pijn is een zeer veelvoorkomend symptoom in het dagelijks leven. Pijn is vaak het eerste signaal van het lichaam dat er iets mis is of misgaat. Er is gevaar! Pijn is een veelomvattend fenomeen en wat we doen aan pijnbestrijding en het voorkómen en verlichten van pijn is heel gevarieerd. Vooral de laatste jaren is er vanuit verpleegkundige optiek studie geweest met betrekking tot het verschijnsel pijn. Veel wetenschappers hebben het verschijnsel pijn in een definitie 377 378 Basisverpleegkunde omschreven. De Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) beschrijft pijn als een onplezierige, sensorische en/of emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Deze en andere definities geven duidelijk aan dat pijn een subjectieve ervaring is. Ongeacht de werkelijke oorzaak, veroorzaakt pijn altijd een verstoring van het evenwicht van een of meer gezondheidspatronen en behoort als zodanig tot het aandachtsgebied van de verpleegkundige. Voor het verzamelen van gegevens is het van belang de termen te kennen die gebruikt worden in medische dossiers. Verder is het van belang groepen van oorzaken te kennen om bij opname van een zorgvrager bedacht te zijn op mogelijke pijn. Ten slotte is het nodig bepaalde aspecten van de pijn te kennen om via dat overzicht objectieve en subjectieve gegevens bij de zorgvrager te kunnen verzamelen. De pijnklachten kunnen sterk variëren en gedurende een bepaald proces zeer veranderlijk zijn. Pijn is individueel bepaald en kan zich in uiteenlopende gedragskenmerken uiten (zie afbeelding 7.2). 7.2.4 gegevens verzamelen over cognitieve functies Onder cognitieve functies vallen het bewustzijn, de inprenting c.q. het geheugen, voorstelling en waarneming en tot slot het denken. Bewustzijn We kunnen allereerst kijken hoe een patiënt reageert op prikkels. Maakt hij een afwezige indruk of juist niet? Hoe is de aanspreekbaarheid? Reageert hij traag of helemaal niet op aanspreken? Wat weet hij van zichzelf en de plaats waar hij is? Ook het controleren van reacties op pijnprikkels geeft een indicatie voor de mate van bewustzijn. Via knijpen kun je nagaan of de zorgvrager reageert. Je kunt ook reflexen controleren bijvoorbeeld de pupilreactie. Andere methoden om informatie te verkrijgen zijn: – controle van de pupillen; – het laten maken van een elektro-encefalogram (eeg), waarmee de hersenactiviteit wordt geregistreerd en geı̈nterpreteerd; – het laten doen van liquoronderzoek: samenstelling van de liquor die normaal gesproken helder en kleurloos is; – het laten maken van een elektromyogram: registratie van de elektrische activiteit van een spier; – het laten maken van een CT-scan. Veel gestelde vragen zijn: – Voelt u zich suf of doezelig? 379 7 Cognitie- en waarnemingspatroon Afbeelding 7.2 Formulier voor het afnemen van een pijnanamnese plaats en uitstraling Op tekening invullen voorgeschiedenis Sinds wanneer heeft u pijn? Is de pijn in de loop van de tijd veranderd? Heeft u eerder in uw leven perioden met pijn gehad? Waardoor denkt u dat de pijn wordt veroorzaakt? Welke behandeling heeft tot nu toe geholpen en welke niet? beloop Heeft u dag en nacht pijn? Is de pijn steeds even sterk? Komt de pijn met tussenpozen? Komt de pijn in aanvallen en zo ja, hoe lang duren die? kwaliteit Zit de pijn diep of oppervlakkig? Hoe zou u uw pijn het beste kunnen omschrijven? Welke van de volgende woorden passen het beste bij uw pijn? – – – – – – – – – – – – intensiteit borend trekkend kloppend stekend klemmend jeukend brandend scherp dof zeurend drukkend anderszins – Kunt u met een cijfer van 0 tot 10 de ernst van de pijn aangeven die u op dit moment voelt? 0 is geen pijn, 10 is de meest ondraaglijke pijn die u zich kunt voorstellen. – Kunt u met een cijfer de pijn over de dag en over de nacht aangeven? – Bij welk cijfer zou u een pijnstiller willen hebben of van pijnstiller willen veranderen? verergerende factoren – Welke activiteiten doen de pijn toenemen, bijvoorbeeld lopen, zitten, plassen, wassen, hoesten of bepaalde bewegingen? verlichtende factoren – Welke zaken verminderen de pijn, bijvoorbeeld warmte, koude, bepaalde houdingen of bewegingen? effect op slaap – Wordt u wakker van de pijn? – Kunt u vanzelf in slaap komen? Zo nee, komt dit door de pijn of door iets anders? 380 Basisverpleegkunde Formulier voor het afnemen van een pijnanamnese effect op stemming – Bij welke van de volgende stemmingen of gevoelens heeft u meer of minder last van de pijn of blijft uw pijn gelijk: somberheid, angst, neerslachtigheid, gespannen zijn, ontspannen zijn, vrolijkheid, zenuwachtigheid. – Verandert uw stemming door pijn? Hoe? effect op activiteit – Wat voor effect heeft de pijn op uw werk, eetlust, hobby’s, sociaal leven? medicatie – Het zorgvuldig opnemen van de tot nu toe gebruikte medicatie is van essentieel belang. Hierbij zijn de volgende punten belangrijk: dosis, frequentie, toedieningswijze, duur van gebruik, effect, bijwerkingen, reden van staken. Bron: Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. www.nvbp.nl – Heeft u het gevoel dat u er niet helemaal bij bent? – Heeft u het gevoel dat u niet goed kunt begrijpen wat er om u heen gebeurt? – Heeft u het gevoel dat u de wereld om u heen droomachtig of als in een waas ervaart? – Heeft u het gevoel dat u alles zeer scherp waarneemt? – Zijn de kleuren meer helder dan gewoonlijk? – Hebben al uw ervaringen van dit moment een bijzondere, emotionele betekenis? – Gebruikt u medicijnen of stimulerende middelen? Inprenting en geheugen Stoornissen in de inprenting en het geheugen kun je door observatie verkrijgen, maar de patiënt zelf kan daarover ook mededelingen doen. Veel gestelde vragen zijn: – Kunt u zich vaker dan vroeger iets niet herinneren? – Betreft dit ook wel eens dingen die net zijn gebeurd of gezegd? – Bent u wel eens een heel stuk van de dag kwijt? – Zijn er gebeurtenissen of perioden in uw leven die u zich niet meer kunt herinneren? – Merkt u verder wel eens dat er ‘gaten’ in uw geheugen zitten? – Ontstaan die gaten onder bijzondere omstandigheden of naar aanleiding van een bepaalde gemoedstoestand? – Meent u zich wel eens iets te herinneren wat later niet waar gebeurd blijkt te zijn? Of blijkt dat het anders is geweest dan u denkt? – Heeft u wel eens de ervaring dat u iets eerder heeft gezien, gehoord of gedacht, terwijl later blijkt dat dat niet echt zo geweest kan zijn? 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – Herkent u wel eens iets niet wat u wel bekend zou moeten zijn? – Weet u waar u bent en wie ik ben? – Weet hoe laat het is? Voorstelling en waarneming Voorstelling – Dringen zich (dikwijls) ongewenste beelden of gedachten aan u op zonder dat u dat wilt en zonder dat u ze weer kunt laten verdwijnen? – Heeft u vlak voor het inslapen of bij het ontwaken wel eens plotseling gewaarwordingen, die u niet goed thuis kunt brengen? – Heeft u levendige beelden of andere gewaarwordingen van gebeurtenissen die u heeft meegemaakt? – – – – – Waarneming Hoort u (wel eens) geluiden of stemmen terwijl er niets of niemand in de buurt is en zonder dat er een gewone verklaring voor is? Ziet u (wel eens) dingen die anderen niet kunnen zien? Heeft u (wel eens) het gevoel dat mensen, de dingen of uzelf niet echt zijn? Ervaart u in het algemeen prikkels, bijvoorbeeld geluiden, minder of meer dan vroeger of alleen anders? Zijn gevoelens als pijn, honger en dorst ook anders dan voorheen? Krijgen gezichten van mensen of dingen wel eens een andere vorm of een andere kleur in uw beleving? Denken We beoordelen het denken meestal op de vorm, de inhoud, de kwaliteit en het geheugen. In ieder van deze aspecten kunnen stoornissen optreden. De vorm van het denken Tempo, beloop en samenhang bepalen samen de vorm van het denken. Het geeft antwoord op de vraag: hoe denk je? Elementen die de vorm bepalen zijn: – snelheid: traag of snel; – samenhang; – richting: vooruit, in een kringetje, zonder richting. Vragen in dit verband kunnen zijn: – Kunt u moeilijker denken dan vroeger? 381 382 Basisverpleegkunde – Heeft u het gevoel dat uw gedachten trager verlopen, alsof uw denken door iets wordt geremd of gehinderd? – Gaat uw denken sneller en komen de gedachten voortdurend achter elkaar in u op, zonder dat u er langer bij stil kunt staan? – Gaat het soms zover dat u zelf de draad kwijt raakt? – Lijkt het wel eens dat u uw gedachten niet bij elkaar kunt houden? – Heeft u zelf het idee dat u soms in de war bent? – Raakt u wel eens uitgeput of radeloos, omdat de gedachten maar door uw hoofd jagen? De inhoud van het denken De inhoud van het denken is: wat de zorgvrager denkt. Directe vragen naar inhoudelijke denkstoornissen zijn moeilijk. Daarom zul je op datgene wat de zorgvrager vertelt door moeten vragen om te kunnen vaststellen of er sprake is van een waan. Belangrijke vragen zijn: – Wat is er gaande? – Waarom gebeurt het? – Waar zal het toe leiden? – Wat gaat de zorgvrager eraan doen? Door aan de hand van bovenstaande vragen de gedachten van de zorgvrager te verkennen, kun je erachter komen of: – de zorgvrager aan bepaalde gebeurtenissen een speciale betekenis toekent; – mensen steeds toespelingen op de zorgvrager maken; – de zorgvrager een bedreiging is voor anderen door dingen die hij weet of kan; – de zorgvrager een speciale opdracht heeft in zijn leven; – de zorgvrager zich schuldig voelt over een misdaad waarvoor hij straf verdient; – de zorgvrager zich volstrekt minderwaardig of waardeloos voelt; – de zorgvrager het stellige idee heeft dat hij aan een ongeneeslijke ziekte lijdt; – de zorgvrager denkt dat het einde van de wereld nabij is; – de zorgvrager denkt dat er iemand invloed uitoefent op zijn gedachten; – de zorgvrager gedachten of beelden heeft die hij moeilijk uit zijn hoofd kan zetten; – de zorgvrager gedachten heeft dat hij iets moet doen. 7 Cognitie- en waarnemingspatroon 7.2.5 gegevens verzamelen over verwardheid Acute verwardheid kan voorkomen bij (plotselinge) veranderingen op lichamelijk gebied, mogelijk in samenhang met plotselinge veranderingen op psychisch en/of sociaal gebied. Acute verwardheid wordt meestal niet door één factor veroorzaakt, meerdere factoren spelen een rol. De lichamelijke oorzaak van acute verwardheid is gelegen in een verspreide metabole ontregeling van de hersenen. Dit kan veroorzaakt worden door stofwisselingsstoornissen, chemische veranderingen, infecties of hersenletsel. Bij operatiepatiënten kunnen bijvoorbeeld zuurstoftekort, shock door bloedverlies, medicijngebruik zoals narcosemiddelen en pijn bijdragen aan de acute verwardheid. Psychische factoren zoals angst, emoties, overmatige zintuigprikkeling of gebrek aan zintuiglijke prikkels kunnen bij mensen met somatische risicofactoren acute verwardheid uitlokken. Bij opname in een ziekenhuis en het ondergaan van een operatie is vrijwel altijd sprake van veranderingen van de omgeving, zoals verpleegafdeling, onderzoeksafdelingen, operatiekamer, recovery afdeling en mogelijk de intensive care. Vrijwel iedere patiënt ervaart voor een operatie een zekere mate van angst en emoties over de operatie en de narcose hetgeen bij risicopatiënten bij kan dragen aan het ontstaan van verwardheid. Andere factoren die het ontstaan van verwardheid kunnen bevorderen, zijn leeftijd (mensen boven de 60 jaar hebben gemiddeld een hoger risico op acute verwardheid), gebruik van met name meerdere medicijnen tegelijk, gebruik van alcohol, met name verslaving aan alcohol, gebruik van drugs, psychische ziekten zoals bestaande of eerdere doorgemaakte psychosen, deliria, angststoornissen en depressies. Voor een uitgebreide beschrijving van alle risicofactoren verwijzen we naar de Richtlijn delirium van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de richtlijn delier op de website oncoline.nl. De meeste standaard anamneselijsten bevatten geen gerichte vragen voor inventarisatie van risicofactoren acute verwardheid. Mogelijk is om een aanvulling te maken bij de standaard verpleegkundige anamnese of een soort checklist te gebruiken. Er zijn (nog) geen risicoscorelijsten zoals bij decubitus. Reden is mogelijk dat de risicofactoren zo verschillend en uitgebreid kunnen zijn en dat nog geen verplegingswetenschappelijk onderzoek beschikbaar is voor dit probleem. Vanuit de gezondheidspatronen volgens Gordon zijn er verschillende patronen, van waaruit vragen gesteld kunnen worden als aanvulling op de standaard verpleegkundige anamnese. Ook is er (nog) geen verpleegkundige risico diagnose gevaar voor 383 384 Basisverpleegkunde acute verwardheid opgenomen in de NANDA/Gordon-classificatie van verpleegkundige diagnosen. Voor patiënten die worden opgenomen voor een operatie zouden de vragen in afbeelding 7.3 als aanvulling gebruikt kunnen worden bij de standaardanamnese. Afbeelding 7.3 Algemene vragenlijst risico-inventarisatie acute verwardheid Is de patiënt ouder dan 60 jaar? nee/ja Heeft de patiënt een psychiatrische voorgeschiedenis, met name deliria, psychosen, angststoornissen doorgemaakt? nee/ja Gebruikt de patiënt meerdere medicijnen tegelijk? nee/ja Gebruikt de patiënt alcohol? Is er sprake van alcoholverslaving? nee/ja Is er sprake van drugsverslaving? nee/ja Is er sprake van medicijnverslaving? nee/ja Is er sprake van hersenbeschadiging? nee/ja Wanneer blijkt dat een of meer risicofactoren aanwezig zijn kan een specifieke anamnese gerichte problemen opleveren die een bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van acute verwardheid (zie afbeelding 7.4). Specificeer steeds wanneer een vraag met ja beantwoord is. Specifieke gegevens maken het mogelijk de risicofactoren te verminderen of mogelijk tijdig in te grijpen. Op basis van al deze gegevens kunnen we nu verpleegkundige diagnosen/verpleegproblemen en verpleegdoelen formuleren teneinde adequaat met de informatievoorziening van de zorgvrager om te gaan. Dit betreft zowel het gezonde functioneren als het disfunctioneren. We moeten ons realiseren dat het disfunctioneren van zintuigen voor zorgvragers vaak betekent dat de vertrouwde omgeving is veranderd. Ze kunnen een ander beeld hebben van de omgeving en deze ‘raar’ vinden, onbetrouwbaar en angstig. De zorgvrager kan ook moeilijker aan informatie komen en zichzelf nogal snel lastig vinden omdat hij afhankelijk is van anderen. Ook kan de zorgvrager aangeven dat het niet goed kunnen zien of horen hem dwarszit, hem boos of verdrietig maakt. In dat geval zul je moeten doorvragen op andere gebieden. Via een gesprek daarover kunnen we soms gegevens verzamelen die voor verpleging en behandeling van groot belang zijn. Een voorbeeld is de zorgvrager die steeds slechter ging zien, dat niet uitte in zijn omgeving en zich steeds meer afzonderde van de groep. 385 7 Cognitie- en waarnemingspatroon Afbeelding 7.4 Aanvullende vragenlijst betreffende de kans op verwardheid Specificatie gezondheidspatroon 1. Gezondheidsbeleving en –instandhouding – gevaar voor infectie als gevolg van o.a. verminderde weerstand of bepaalde ziekten 2. 3. 4. 5. 7. 8. nee/ja Voedings- en stofwisselingsprobleem – ondervoeding, verlies van gewicht? nee/ja – uitdroging nee/ja – vochtophoping/oedeem? nee/ja – koorts of ondertemperatuur nee/ja Uitscheidingspatroon – incontinentie voor urine of ontlasting nee/ja – urineretentie nee/ja – oligurie, anurie nee/ja Activiteitenpatroon – verminderde activiteit, laagactiviteitenniveau, bedrust of verplichte bedrust nee/ja – tekort aan zuurstof, kortademigheid nee/ja – bloeddrukveranderingen, doorbloedingsstoornissen nee/ja Slaap- en rustpatroon – slaapstoornissen, nachtmerries 6. Antwoord nee/ja Cognitie en waarnemingspatroon – teveel of te weinig zintuigprikkeling nee/ja – concentratiestoornissen nee/ja – achterdocht nee/ja – rusteloosheid nee/ja – oriëntatievermogen nee/ja – geheugenstoornis nee/ja Zelfbelevingspatroon – angst, vrees nee/ja – gevoelens van depressiviteit nee/ja – verlies van controle over de situatie nee/ja – gevoel van machteloosheid nee/ja Rollen- en relatiepatroon – verlieservaringen, rouwproces nee/ja 386 Basisverpleegkunde Aanvullende vragenlijst betreffende de kans op verwardheid Specificatie gezondheidspatroon 9. 10. Seksualiteit en voortplanting – traumatische ervaringen nee/ja – veranderingen op seksueel gebied nee/ja Stress- en stressverwerkingspatroon – stress in verband met de opname, copingreacties zoals bijv. ontkenning van ziekte of bedreigende situaties 11. Antwoord nee/ja Waarde- en levensovertuigingenpatroon – geestelijke nood nee/ja Hij maakte zich daarover heel druk en ontwikkelde een maagzweer, waarvan men dacht dat zijn eetgewoonten de oorzaak waren. Een ander voorbeeld is dat van een zorgvrager die verbleef op een psychiatrische afdeling en die watjes in zijn oren stopte. Bij navraag door de verpleegkundige gaf hij te kennen last te hebben van stemmen in zijn hoofd die hem uitscholden en vernederden. 7.3 Verpleegkundige diagnosen/verpleegproblemen inzake het cognitie- en waarnemingspatroon Cognitie- en waarnemingspatroon – Beslisconflict – Denkprocessen Verstoorde denkprocessen Geheugenstoornis – Desoriëntatiesyndroom – Dysreflexie Dysreflexie Risico op dysreflexie – Kennistekort – Ongemak Ongemak Acute pijn Chronische pijn Misselijkheid – Halfzijdige veronachtzaming . . . . . . . . 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – Verwardheid Verwardheid Acute verwardheid Chronische verwardheid – Verstoorde zintuiglijke waarneming (zien, horen, bewegen, smaak, tastzin, reuk). . . . In dit hoofdstuk worden niet alle bovenstaande verpleegkundige diagnosen/verpleegproblemen behandeld. Exemplarisch zullen we op enkele ingaan. 7.3.1 verpleegkundige diagnosen/ verpleegproblemen inzake kennistekort Bij kennistekort is er sprake van onvermogen om informatie of uitleg te geven over gezondheidsgewoonten, gezondheidsinstandhouding en/of behandelingsprocedures of de hiervoor vereiste vaardigheden ten uitvoer te leggen. Zo kunnen we een zorgvrager tegenkomen die elke vorm van voorlichting inzake zijn ziektebeeld en de consequenties ervan afweert. Het kan ook zijn dat hij zijn situatie niet wil of kan begrijpen of bagatelliseert dan wel in sterk overdreven vorm uit naar anderen. Een zorgvrager kan ook de instructie niet begrijpen of vinden dat hij helemaal niet meer zelf hoeft te zorgen voor zijn houding, voeding enzovoort. De zorgvrager kan door een spraakstoornis niet in staat zijn de verpleging duidelijk te maken dat hij de instructie c.q. voorlichting heeft begrepen. Deze drie situaties wijzen op een onvermogen om adequaat om te gaan met de gezondheidssituatie. In essentie heeft het te maken met beperkingen in het cognitie- en waarnemingspatroon, met name problemen die te maken hebben met informatie, informatieopslag en informatieverwerking. De geschetste problemen inzake kennistekort kunnen in allerlei vormen en gradaties voorkomen en kunnen verschillende oorzaken hebben. Achtergronden van kennistekort bij zorgvragers Oorzaak van het niet begrijpen van uitleg, voorlichting, instructie: – ziekte: dementie, psychose; – aangeboren afwijking: zwakzinnigheid; – leeftijd: te jong om de inhoud te begrijpen; – functiestoornis: gehoor- en gezichtsstoornis, bewustzijnsstoornis; – taalachterstand: buitenlander, analfabeet; 387 388 Basisverpleegkunde – situatie: na een shock (bijv. een verkeersongeluk). Oorzaken van het niet openstaan voor informatie, voorlichting, instructie: – ziekte: paranoia (ziekelijke achterdocht); – leeftijd: ouderen (och laat maar...); – functiestoornis: vertraagd denken, regressief reageren; – achtergrond: ‘alles is voorbestemd’; – situatie: belastende informatie niet aankunnen. Oorzaken van het verkeerd begrijpen van informatie, voorlichting, instructie: – overdrachtelijk: te moeilijk taalgebruik voor het ontwikkelingsniveau van de zorgvrager; – situatie: vernauwd bewustzijn of fixatie op iets of op een andere gedachte; – functieprobleem: gebrek aan concentratie en luistervermogen; – achtergrond: culturele interpretatie/taalprobleem; – omgeving: te veel afleiding, prikkels, lawaai. 7.3.2 verpleegkundige diagnosen/ verpleegproblemen inzake verstoorde zintuiglijke waarneming Deze verpleegkundige diagnose duidt op een toestand waarin de zorgvrager de hoeveelheid of het patroon van prikkels anders waarneemt dan normaal, waarop een verminderde, overdreven, vervormde of verstoorde reactie volgt. Stel dat een zorgvrager visusklachten heeft. Doordat hij slechter kan zien, kan hij prikkels en verschillende vormen van informatie moeilijk of verkeerd verwerken. De zorgvrager kan dan met een aantal problemen te maken krijgen. De zorgvrager is bijvoorbeeld niet in staat om: – voldoende te zien (niet voldoende kan dan op verschillende manieren worden gespecificeerd, namelijk van dichtbij, veraf, helderheid, gehele beeld, diepte, kleur enzovoort); – zonder bril/gehoorapparaat te zien/horen; – voldoende te horen; – goed te ruiken; – bepaalde smaken te onderscheiden; – te constateren hoe iets aanvoelt; – zijn evenwicht te behouden; – warmte en koude te voelen; – pijn voldoende te beleven; 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – te reageren op prikkels of doet dat slechts moeizaam en apathisch (komt voor bij een verlaagd bewustzijn; de prikkels komen bij een bewusteloze of comateuze zorgvrager onvoldoende of niet ‘door’); – adequaat te reageren op prikkels, bijvoorbeeld als iemand zeer ingespannen naar de televisie kijkt en er wordt tegen hem gepraat, kan deze persoon soms erg raar, niet of volkomen verkeerd reageren op de vraag. Dit zogeheten vernauwde bewustzijn komt veel voor bij zorgvragers in stresssituaties, shocksituaties of bij zorgvragers met angst. Al deze waarnemingsstoornissen kennen verschillende en zeer uiteenlopende oorzaken. Zo kunnen neurologische stoornissen (bijv. een hersenbloeding of een hersentumor) visusproblemen, gehoor- en evenwichtsstoornissen en gevoelloosheid veroorzaken, maar ook het proces van ouder worden kan veel van bovenstaande problemen veroorzaken. Dit kan een normaal ontwikkelingsprobleem zijn maar ook een gezondheidsprobleem. Een griep bijvoorbeeld kan bij oudere mensen veel sneller leiden tot gehoorproblemen dan bij jongeren. Ten slotte kunnen bovenstaande problemen met de zintuiglijkje waarneming het gevolg zijn van een psychiatrische stoornis bij een zorgvrager. 7.3.3 verpleegkundige diagnosen/ verpleegproblemen inzake ongemak (acute en chronische pijn) Bij deze verpleegkundige diagnose hebben we te maken met een toestand waarin de zorgvrager ernstig ongemak of een onbehaaglijke sensatie ervaart en meldt. Als de zorgvrager ernstige pijn gedurende meer dan zes maanden ervaart, spreken we van chronische pijn. De voornaamste stap in het verpleegkundige proces is het analyseren en beschrijven van de pijn. Om pijn te omschrijven kun je de volgende aspecten onderscheiden: – Hoedanigheid. De omschrijvingen zijn, zoals reeds eerder vermeld, veelsoortig: van schrijnend tot stekend. Interpreteer niet te veel zelf en leg geen termen in de mond. Geef zo veel mogelijk weer wat de zorgvrager heeft gezegd. – Locatie van de pijn. – Intensiteit van de pijn. De intensiteit is vaak bepalend voor het al dan niet inschakelen van medische hulp. Een nauwkeurige omschrijving van de plaats en de wijze van bijvoorbeeld uitstraling en mate van pijn geven vaak een goede indicatie voor de oorzaak. – Frequentie en duur van de pijn. 389 390 Basisverpleegkunde – Omstandigheden die de pijn verergeren of doen afnemen. Het spreekt vanzelf dat dit een zeer belangrijk aspect is, zowel voor degene die de pijn behandelt als voor de zorg die verleend moet worden. De mate van ondersteuning van de zelfzorg kan bij pijn anders zijn dan in situaties zonder pijn. – Verloop van de pijn en effect van de pijnbestrijding. Dit laatste geschiedt over bepaalde tijdsperioden en hiervoor wordt de pijnmeter als instrument bepleit. Veel Nederlandse ziekenhuizen hebben in het verpleegkundig dossier een standaardlijst waarop de pijn geconcretiseerd wordt in een getal. De pijnmeter is een soort liniaal waarop pijnniveaus zijn uitgezet van 1 tot en met 10. Deze liniaal kan een onderdeel vormen van de patiëntenkaart waarop ook de temperatuur, polsslagfrequentie en andere metingen in grafiek worden gezet. De zorgvrager geeft op een aantal vaste tijdstippen het niveau van de pijn aan die hij voelt (zie afbeelding 7.5). ik heb helemaal geen pijn ik heb heel erge pijn 0 ik heb helemaal geen pijn 10 ik heb heel erge pijn Afbeelding 7.5 Pijnschaal. Door de punten steeds met elkaar te verbinden ontstaat een curve. Op deze manier kun je subjectieve gegevens redelijk objectiveren. Vanuit de curve kun je conclusies trekken over: – het patroon van de pijn (bijv. in de loop van de dag afnemend); – het effect van de medicatie (bijv. meteen na de medicatie sterk verminderend en daarna weer snel oplopend). Naast het gebruik van deze lijsten behoort ook het inschatten van de effecten van pijn op de overige gezondheidspatronen tot het verpleegkundig taakgebied. Observatiegegevens hierover verzamelen is een belangrijk aandachtspunt met het oog op de verpleegkundige interventies. 7 Cognitie- en waarnemingspatroon 7.3.4 verpleegkundige diagnosen/ verpleegproblemen inzake verwardheid Het delier kan gezien worden als een medische diagnose en acuut optredende verwardheid als de verpleegkundige diagnose. De verpleegkundige is de eerste die de voortekenen van acuut optredende verwardheid waarneemt. Het is een toestand die abrupt optreedt. We constateren algemene en voorbijgaande veranderingen en stoornissen in de aandacht, cognitie, psychomotorische activiteit, bewustzijnsgraad en/of slaap-waakcyclus. Kenmerken van acuut optredende verwardheid Omkering van het dag- en nachtritme, levendige dromen of nachtmerries, voorbijgaande hallucinaties, illusionaire vervalsingen en wanen, moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleidbaarheid, overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid, rusteloosheid, angst, irritatie of juist apathie, emotionele labiliteit, niet begrijpen van wat er gebeurt en gezegd wordt, verhoogde achterdocht en desoriëntatie. Als de verpleegkundige op grond van de observaties het vermoeden heeft van acute verwardheid moet men onmiddellijk een arts inschakelen. Overleg is nodig over mogelijke oorzaken, het uitvoeren van diagnostisch onderzoek en het instellen van een behandeling. 7.4 Verpleegkundige interventies inzake het cognitie- en waarnemingspatroon We kunnen de verpleegkundige zorg formuleren als richtlijnen en interventies gericht op de doelen die we willen bereiken. Deze doelen zijn gebaseerd op de verpleegkundige diagnose en de daaraan gerelateerde verpleegproblemen. Het gaat daarbij vooral om: – het bevorderen van het besef en begrip van de omgeving door het aanbieden van geplande prikkels (cognitieve stimulering); – het voorkomen of beperken van letsel of ongemak bij de zorgvrager met een gewijzigde sensibiliteit ten gevolge van zintuigstoornissen. Ook hier zullen we exemplarisch interventies behandelen in het kader van enkele verpleegkundige diagnosen. 391 392 Basisverpleegkunde 7.4.1 verpleegkundige interventies bij verstoorde zintuiglijke waarneming Breng de voor de zorgvrager relevante dingen binnen een afstand van een meter of leg uit wat er te zien is. Als de zorgvrager een bril heeft, zorg dan dat deze schoon is en opgezet wordt als dat maar mogelijk of gewenst is. Zorg voor een consult met de oogarts, een nieuwe bril of leer de zorgvrager zich (met hulpmiddelen) met zijn handicap te redden. We zien in dit voorbeeld al vier soorten interventies: – het aanvullen of geven van informatie; – het bieden van hulpmiddelen om aan informatie te komen; – het veranderen van de situatie; – het inschakelen van deskundige hulp. We geven nu een groot aantal verpleegkundige richtlijnen en interventies die verder voor zichzelf spreken. Wat het beste werkt in de praktijk zal per verpleegsituatie beoordeeld moeten worden. Voor een aantal verpleegsituaties/verpleegproblemen is dat al wetenschappelijk onderzocht (evidence-based verplegen). Het is goed om de literatuur hierover te raadplegen. – Zorg voor voldoende rust en regelmaat en vermijd daardoor overprikkeling of overbelasting van de zintuigen. – Zorg voor radio en tv op de juiste tijdstippen met het gewenste volume. – Kijk een dove zorgvrager aan als je met hem spreekt en zorg voor voldoende verlichting. – Laat blinde zorgvragers personen en dingen betasten. – Laat de zorgvrager zelf zorgen voor het onderhoud van bril, hoortoestel, leesboek met grote letters of in brailleschrift (zie afbeelding 7.6), contactlenzen enzovoort. – Zorg voor een tolk. – Neem contact op met familie die informatie kan verstrekken of kan ‘vertalen’ wat de zorgvrager zegt of bedoelt te zeggen, bijvoorbeeld met gebaren. – Zorg voor een logopedist, oogarts, opticien, oorarts enzovoort. – Zorg voor een telefoon. – Zorg voor potlood, papier, letterbak, geluidsbanden, notebook. – Verzorg neus, oor, keel, oog, huid en mond goed. 393 7 Cognitie- en waarnemingspatroon a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Afbeelding 7.6 Verkorte weergave van het braille-alfabet. – Zorg voor de juiste make-up bij kunstogen, lenzen, irritaties aan ogen. – Geef duidelijke informatie en instructie en maak een goed instructieplan als je de informatie of training in verschillende stapjes moet geven. – Geef voldoende en gerichte informatie door aan collega’s, wijkverpleging, huisarts, familie, indien de zorgvrager dit niet kan. – Articuleer bij slechthorenden vooral goed, ondersteun wat je zegt met gebaren en eventueel vingerspelling, voor doven die daarmee ervaring hebben (zie afbeelding 7.7). – Gebruik hulpmiddelen bij voorlichting en instructie, verwijs naar patiëntenverenigingen en laat, indien mogelijk, videobanden zien. – Zorg voor een goede begeleiding bij de acceptatie van het probleem. – Probeer gevaren te voorkomen en de zorgvrager hulpmiddelen aan te reiken om zelf of met de hulp van de mantelzorg gevaren te voorkomen: activiteitenbegeleiding; cognitieve stimulering; realiteitsoriëntatie. – Zorg voor een duidelijke en overzichtelijke omgeving. – Bied gerichte hulp bij wanen. – Bied gerichte hulp bij hallucinaties (zie afbeelding 7.8). . . . 394 Basisverpleegkunde a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z Afbeelding 7.7 De Nederlandse dovenspelling. Bij gevoelsstoornissen zijn de volgende verpleegkundige richtlijnen van belang: – Controleer het vermogen tot onderscheiding van scherp/stomp en warm/koud bij de zorgvrager. – Instrueer de zorgvrager/familie de huid dagelijks te controleren op defecten. – Wees alert op koude- en warmtebronnen zodat zij de zorgvrager geen schade toebrengen. – Zeg tegen de zorgvrager als je een voor hem gevoelloos lichaamsdeel aanraakt of verplaatst. – Stimuleer de zorgvrager zijn gevoelloze lichaamsdelen aan te raken. – Gebruik zonodig drukmiddelen ter verlichting. – Zorg voor een goed activiteitenprogramma. – Stimuleer de zelfzorg. Bij stoornissen van reuk- of smaakorganen ten slotte is het van belang aandacht te besteden aan eventuele gevaarlijke stoffen en een goede instructie te geven voor het (huishoudelijk) werken met deze stoffen. Ook de zorg voor een adequaat voedingsbeleid is hier op zijn plaats. 395 7 Cognitie- en waarnemingspatroon Afbeelding 7.8 Hulp bieden bij hallucinaties Aangeboden zorg Reden om zorg aan te bieden 1. Observeer of de patiënt tekenen vertoont die erop wijzen dat hij hallucineert (luisterende houding aannemen, in zichzelf praten of lachen, midden in en zin stoppen met praten). Een vroegtijdige interventie kan agressief reageren voorkomen. 2. Raak de patiënt niet aan zonder vooraf te waarschuwen. Hij kan de aanraking als bedreigend ervaren en hier agressief op reageren. 3. Neem een accepterende houding aan waardoor de patiënt gemakkelijker over de hallucinaties zal praten. Hiermee kan letsel als gevolg van bevelshallucinaties, bij de patiënt of anderen, worden voorkomen. 4. Geef geen bekrachtiging van de hallucinaties. Heb het over ‘de stemmen’ i.p.v. ‘zij’. Laat de patiënt weten dat je de waarnemingen niet deelt. Zeg bijvoorbeeld: ‘Ik weet dat de stemmen echt zijn voor u/jou, maar ik hoor ze niet.’ De verpleegkundige moet eerlijk zijn tegenover de patiënt, zodat hij zich kan realiseren dat de hallucinaties niet echt zijn. 5. Probeer een verband te leggen tussen het hallucineren en de momenten waarop de patiënt verhoogd angstig is. Help de patiënt dit verband te zien. Als de patiënt kan leren bij toenemende angst in te grijpen, kunnen hallucinaties worden voorkomen. 6. Probeer de aandacht van de hallucinatie af te leiden. De deelname aan activiteiten met anderen en uitleg over hoe de situatie werkelijk in elkaar zit, zullen de patiënt terugbrengen in de realiteit. 7.4.2 verpleegkundige interventies bij pijn Het verpleegkundig handelen streeft in principe de volgende doelen na: – uitschakelen of verminderen van de stimuli die de pijn veroorzaken; – de pijn verlichten/hanteren; – de zorgvrager helpen in het omgaan met de pijn. Om deze doelen te bereiken is onder de verantwoordelijkheid van de Landelijke Werkgroep Verpleegkundige Oncologie Consulenten (LWVOC) in 2002 een landelijke richtlijn pijn uitgebracht. De volgende interventies worden door de werkgroep beschreven. 396 Basisverpleegkunde Pijnbehandeling Verlichten van de pijn tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau Mogelijke activiteiten – Geef de patiënt inzicht in het patroon pijn, de oorzaken van pijn, de samenhangende factoren en de mogelijke behandeling. – Bespreek de mogelijke oorzaken met patiënt en naasten. – Bespreek de factoren die van invloed zijn en de mogelijkheden om de pijn te verlichten. – Bespreek de pijn in relatie met de diagnostische onderzoeken en verrichtingen die de patiënt volgt of gaat volgen. – Geef informatie over het mogelijk ongemak en de gewaarwordingen die te verwachten zijn. – Selecteer in overleg met de overige leden van het zorgteam verschillende methoden van pijnbehandeling en pas deze toe (bijv. farmaceutisch, niet-farmaceutisch). – Bespreek met de patiënt de behandelmogelijkheden waardoor de oorzaak van pijn kan worden ingedamd, zoals chirurgie, radiotherapie, hormonale of chemotherapie. – Neem pijnverlichtende maatregelen bij wondverzorging en andere verzorgende handelingen. – Bespreek welke hulpverleners wanneer en hoe ingeschakeld moeten worden bij mogelijke waarschuwingssignalen of onvoldoende pijnbehandeling. Ratio: Het is belangrijk dat de patiënt de pijnbehandeling begrijpt en onderschrijft. Pijnbehandeling vereist een multidimensionale benadering. Voorlichting pijnbehandeling en gebruik pijnmedicatie De patiënt helpen inzicht te krijgen in en zich voor te bereiden op de behandeling van de pijnklachten. Mogelijke activiteiten – Geef voorlichting over de ingestelde behandeling. – Geef voorlichting over de voorgeschreven pijnmedicatie, uitleg over de keuze van de medicatie, welke combinaties, werk- 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – – – – – – ing en bijwerkingen van de medicatie, het belang van regelmatig inname. Bespreek en overleg over de beoogde resultaten. Stem de voorlichting af op de informatiebehoefte van de patiënt, maak gebruik van ondersteunende schriftelijke informatie. Bespreek eventuele angsten rondom pijnmedicatiegebruik (bijv. kans op verslaving). Bespreek het belang van therapietrouw. Help de patiënt de behandeling in te passen in het dagelijks leven. Betrek zo nodig familie en naasten bij de voorlichting. Ratio: Patiënt bewust en vertrouwd maken met de behandeling en de wijze waarop hij daaraan kan bijdragen. Regulering van de omgeving: comfort Aanpassen van de omgeving van de patiënt om een optimaal comfort te bevorderen. Mogelijke activiteiten – Signaleer bronnen van ongemak (bijv. vochtig of knellend verband, infuusslangen, drains, plooien in het onderlaken, irriterende stoffen). – Zorg voor comfort bevorderende maatregelen, zoals: tijdig gebruik van anti-decubitus materiaal, dekenboog, comfortabele houding in bed, aangepaste stoel, temperatuurregulatie. – Zorg voor een schoon, comfortabel bed. – Zorg voor een sfeer en omgeving waarin de patiënt zich prettig voelt (zoals eigen dekbed, bedlampje, foto’s). – Voorkom of beperk ongewenste of harde geluiden zo mogelijk. – Stem de verlichting af op de activiteit die wordt verricht en let op dat het licht niet in de ogen van de patiënt schijnt. – Inspecteer de huid op symptomen van druk of irritatie. Ratio: Een rustige, comfortabele omgeving kan pijn voorkomen en versterkt het effect van de pijnmedicatie. 397 398 Basisverpleegkunde Ontspanningstechnieken Technieken toepassen om de patiënt te helpen zich te ontspannen teneinde klachten en verschijnselen zoals pijn, gespannen spieren of angst te verminderen. Mogelijke activiteiten – Beschrijf het doel, het nut en de beperkingen van ontspanningstherapie en de mogelijke technieken (bijv. muziektherapie, meditatie, progressieve spierontspanning). – Ga na of de patiënt in het verleden misschien bepaalde ontspanningstechnieken met succes heeft toegepast. – Help de patiënt en zijn naasten een methode te kiezen die hen aanspreekt en voor hen hanteerbaar is. – Geef een gedetailleerde beschrijving van de geselecteerde ontspanningsinterventie. – Zorg zo mogelijk voor een rustige omgeving, met gedimde verlichting en een comfortabele kamertemperatuur. – Adviseer de patiënt om ruimzittende kleding te dragen, een comfortabele houding aan te nemen en de ogen te sluiten. – Oefen de gekozen methode met de patiënt. – Geef de patiënt zo nodig schriftelijke instructies waarin wordt uitgelegd wanneer en hoe hij de technieken kan toepassen. – Schakel zo nodig een collega-deskundige in. Ratio: Ontspanningstechnieken verminderen de angst; zorgen voor ontspannen spieren, waardoor pijn minder intens wordt ervaren. Afleiding De aandacht van de patiënt doelbewust op iets anders richten dan op ongewenste sensaties. Mogelijke activiteiten – Geef voorlichting (ook schriftelijk) over het toepassen van afleidingsmethoden, zoals muziek, tv-kijken, lezen, gesproken gedichten of boeken, bezoek, rondlopen. – Help de patiënt en naasten een methode te kiezen die hen aanspreekt en voor hen hanteerbaar is. – Stel technieken voor die zijn afgestemd op het energieniveau en de vermogens van de patiënt. 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – Oefen de gekozen methode met de patiënt. – Geef de patiënt zo nodig schriftelijke instructies waarin wordt uitgelegd wanneer en hoe hij de strategie kan toepassen. – Geef de familie waar mogelijk de gelegenheid deel te nemen aan de zorg. – Schakel zo nodig een collega-deskundige in. Ratio: Afleiding zorgt voor een verminderde waarneming van de pijn, waardoor de pijnbeleving positief beı̈nvloed wordt. Huidstimulering Stimuleren van de huid en onderliggende weefsels om klachten en verschijnselen zoals pijn, spierspasmen of ontstekingen tegen te gaan. Mogelijke activiteiten – Geef voorlichting over diverse mogelijkheden van stimulatie van de huid om de pijn te verlichten, zoals oppervlakkige massage (op niet aangedane delen), toepassen van warmte/ koude (bad, douche, warme kruik/handdoek, ijszak, koud washandje, washandje gevuld met ijsblokjes, coldpack), transcutane zenuwstimulatie (TENS). – Help de patiënt en zijn naasten een methode te kiezen die aanspreekt en hanteerbaar is. – Geef uitleg over de indicaties, frequentie en procedure. – Oefen de gekozen methode met de patiënt. – Geef de familie waar mogelijk de gelegenheid deel te nemen aan de zorg. – Schakel zo nodig een collega-deskundige in. Cave complicatie: door huidstimulatie kan de huid geı̈rriteerd raken. Ratio: Door het stimuleren van de huid kan de pijnprikkel beı̈nvloed worden (modulatie); dit heeft een positief effect op de pijnbeleving. Regulering van de energiebalans Reguleren van het energieverbruik om oververmoeidheid tegen te 399 400 Basisverpleegkunde gaan of te voorkomen en een optimaal functioneren te bevorderen. Mogelijke activiteiten – Controleer de aard en locatie van pijn/ongemak bij bewegingen/activiteit. – Bewaak en noteer het slaappatroon en het aantal uren slaap. – Zorg voor (nacht)rust op een voor de patiënt wenselijke manier. – Beperk de omgevingsprikkels (bijv. licht, geluiden) om de ontspanning te bevorderen. – Moedig een afwisseling van perioden van rust en activiteit aan. – Help de patiënt met passieve en/of actieve bewegingsoefeningen om de spierspanning te verminderen. – Plan activiteiten in perioden dat de patiënt de meeste energie heeft. Ratio: Door de energiebalans te reguleren wordt oververmoeidheid voorkomen; vermoeidheid kan bijdragen tot een toegenomen pijnervaring; daarnaast kan pijn bijdragen tot verstoringen van de slaap. Bron: Richtlijn pijn (versie 1.1) van de Landelijke Werkgroep Verpleegkundige Oncologie Consulenten (LWVOC), 2002; www.oncoline.nl. 7.4.3 verpleegkundige interventies bij verwardheid Preventieve maatregelen bij risico op acute verwardheid In de vwr/cbo-richtlijn en de vakliteratuur komt naar voren dat er niet een bepaalde benadering of behandeling acute verwardheid voorkomt. Wel kan opgemaakt worden dat wanneer bepaalde problemen bekend zijn deze preventief behandeld kunnen worden. Zo kan bijvoorbeeld wanneer iemand aan ondervoeding lijdt de voedingstoestand voor een operatie behandeld worden, net zoals verstoring van de vocht- en elektrolytenbalans. Vaak is dit moeilijk wanneer iemand vlak voor een operatie opgenomen is. Ook een verslavingsprobleem is niet direct oplosbaar. Wel kan gezocht worden naar medicijnen die de ontwenningsverschijnselen tegengaan. Ook het stoppen met medicij- 7 Cognitie- en waarnemingspatroon nen kan in overleg met de arts een optie zijn. Dit moet dan tijdig gebeuren, omdat de medicijnspiegel in het bloed niet direct omlaag is. Om tot een goed plan van aanpak te komen, is multidisciplinaire samenwerking en overleg van belang. In overleg met arts, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en psycholoog, kunnen bepaalde problemen opgelost worden voordat de patiënt een behandeling zoals een operatie ondergaat. Ook kan een consult noodzakelijk zijn van een andere medisch specialist in verband met diagnose en behandeling van bepaalde ziekten. Dit zou mogelijk al in de periode voor opname in het ziekenhuis kunnen gebeuren. In de classificatiesystemen van verpleegkundige diagnosen, interventies en verpleegresultaten zijn voor acute verwardheid essentiële zaken terug te vinden. Ook voor de preventie van verwardheid kunnen een aantal interventies de moeite van het overwegen waard zijn. Verpleegkundige zorg bij acute verwardheid Naast een goede risico-inventarisatie en preventieve maatregelen is een goede aanpak van verwardheid van groot belang. Het is mogelijk hierdoor de verwardheid te beperken, zo kort mogelijk te houden en de veiligheid van de patiënt te waarborgen zodat geen onnodig letsel ontstaat. Ook hier geldt weer een multi-disciplinaire aanpak. Verwardheid is een probleem waarvoor alle betrokken zorgverleners verantwoordelijk zijn. Geadviseerd wordt een eerstverantwoordelijke verpleegkundige aan te wijzen, zodat de patiënt steeds dezelfde verpleegkundige ziet. Door deze verpleegkundige verantwoordelijk te stellen voor de totale zorg, wordt ook voorkomen dat andere verpleegkundigen een eigen aanpak gaan hanteren. De eerstverantwoordelijke verpleegkundige coördineert de zorg voor de patiënt door overleg te hebben met de verschillende zorgverleners en een gezamenlijke consistente benadering te initiëren. Aandachtspunten in de directe zorg voor de patiënt zijn: – Zorg voor een veilige en rustige omgeving. – Neem een geruststellende rustige houding aan, gericht op angstvermindering. – Ga na hoe de patiënt gewend is om aangesproken te worden. – Bouw bij iedere ontmoeting het contact opnieuw op; zeg wie je bent en wat je komt doen; spreek in korte duidelijke zinnen. – Voorkom dat verschillende mensen betrokken zijn bij de zorgverlening, dezelfde persoon/personen bevordert de herkenbaarheid voor de patiënt. – Betrek belangrijke mantelzorgers bij de zorg. 401 402 Basisverpleegkunde – Help de patiënt zich te oriënteren, bijvoorbeeld door te vertellen waar hij is, door te zorgen voor continue verlichting op de kamer, ook ’s nachts door een nachtlampje, hang een klok op, benoem dag en tijdstip enzovoort. – Let erop dat (indien van toepassing) de patiënt bril en gehoorapparaat gebruikt. – Voorkom zo veel mogelijk het gebruik van beschermende maatregelen; deze kunnen de verwardheid verergeren en mogelijk letsel veroorzaken. – Verbeter lichamelijke condities die de verwardheid veroorzaken. – Laat de patiënt niet alleen bij hevige angst of paniek. – Vermijd emotionele gespreksonderwerpen. – Zorg voor een overzichtelijke en ordelijke inrichting bij overgevoeligheid voor prikkels. – Probeer bij wanen en hallucinaties niet in discussie te gaan of tegen te spreken; beperk het gesprek tot het hier en nu (realiteitsgericht). – Zorg voor een veilige omgeving bij motorische onrust. – Beperk het aantal personen in de directe omgeving van de patiënt (bijv. niet te veel bezoek). 7.5 Evaluatie van verpleegkundige interventies inzake het cognitie- en waarnemingspatroon Voor het evalueren van verpleegkundige interventies moeten we uitgaan van de verpleegdoelen die bereikt moeten worden. In het bijzonder het gedrag dat de zorgvrager moet laten zien. Samen met de zorgvrager kunnen we daarvoor criteria opstellen. Op een aantal gebieden zal dat moeilijk zijn, maar probeer in dat geval toch essentiële vragen te formuleren waarmee je kunt nagaan of het verpleegdoel wel/ niet bereikt is. Afhankelijk van de situatie zal vooral de inbreng van de zorgvrager van groot belang zijn om goed te kunnen beoordelen of de doelstelling bereikt is. Voor het gezondheidspatroon cognitie- en waarneming zijn bijvoorbeeld de volgende vragen van belang: – Geeft de zorgvrager aan dat hij zich beter voelt, dat hij minder pijn ervaart, dat hij zich meer bewust is van zijn omgeving, dat hij minder evenwichtsstoornissen heeft, enzovoort? – Als de zorgvrager evenwichtsproblemen heeft, krachtsverlies ervaart, pijn heeft, prikkelingen kent, wat valt dan te zeggen over het verloop van deze stoornissen over een bepaalde periode? – Is de zorgvrager rustig en ontspannen of juist rusteloos en gespannen? 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – Hoe is het gesteld met het inslapen, doorslapen en ontwaken van de zorgvrager? – Kan de zorgvrager met of zonder hulpmiddelen communiceren? – Kan de zorgvrager voor zichzelf zorgen, zo nee op welke gebieden niet en in welke mate behoeft hij ondersteuning; verandert dit beeld? – Is de zorgvrager, gegeven bepaalde informatie, voorlichting en oefening, beter in staat om bijvoorbeeld pijn, prikkelingen of krampen beter te omschrijven en zelf te beı̈nvloeden? – Is voldoende gelet op de effecten van medicijngebruik in verband met mogelijke gewenning en/of verslaving? Stel in het kader van de evaluatie een duidelijke resultaatgerichte rapportage op, dat wil zeggen: welke doel(en) moeten bereikt worden en in hoeverre zijn de doelen bereikt. Vervolgens kan worden aangegeven welke interventies nodig zijn in het vervolg van het proces. Als voorbeeld volgt de richtlijn voor evaluatie van pijn zoals uitgegeven door de Landelijke Werkgroep Verpleegkundige Oncologie Consulenten (LWVOC). LWVOC-Richtlijn Pijn EVALUATIE Resultaten Pijn en pijnbeleving Mate van verbaal en non-verbaal geuite pijn. Mogelijke indicatoren – verbale uitingen van pijn (met name mensen met chronische pijn en ouderen verwoorden hun pijn niet altijd uit zichzelf ) – frequentie van de pijn – duur van de pijnaanvallen – non-verbale uiting van pijn zoals: gelaatsuitdrukkingen, beschermende lichaamshouding – verandering in vegetatieve fysiologische reacties (ademfrequentie, hartfrequentie, bloeddruk, pupilgrootte) – spierspanning – verminderde eetlust. 403 404 Basisverpleegkunde Pijnbestrijdings‘gedrag’ Mate waarin iemand zelf acties onderneemt om zijn pijn te verminderen. Mogelijke indicatoren – onderkent de oorzakelijke factoren – beseft wanneer pijn begint – neemt preventieve maatregelen – neemt niet-medicamenteuze maatregelen, zoals ontspanning en afleidingstechnieken, bevorderen van comfort en rust, massage, toepassen van warmte en koude – gebruikt pijnstillers op juiste wijze – schakelt naar aanleiding van waarschuwingssignalen een zorgverlener in – meldt symptomen aan zorgverlener – herkent pijnsymptomen – houdt een pijndagboek bij – geeft aan dat de pijn adequaat bestreden is. Comfort Mate van lichamelijk en geestelijk welbevinden. Mogelijke indicatoren – geuit lichamelijk welbevinden – geuit geestelijk welbevinden – geuite tevredenheid over de bestrijding van de pijn. Frequentie Nagaan of het resultaat is bereikt, is afhankelijk van de ingestelde interventie doch minimaal 1 keer per 24 uur. Overleg met andere disciplines Pijn vereist altijd een multidimensionale aanpak. Overleg met andere disciplines in alle fasen van het proces. Bij onvoldoende resultaat kan buiten het multidisciplinaire team contact worden gezocht met bijvoorbeeld: – pijnteam en/of palliatief consultteam – anesthesioloog/pijnarts – verpleegkundig specialist pijn/pijnverpleegkundige – pijnconsulent Integraal Kanker Centrum 7 Cognitie- en waarnemingspatroon – – – – fysiotherapeut ergotherapeut diëtist psychosociale zorgverlener (pastor, psycholoog, maatschappelijk werker). Denk bij onvoldoende succes aan: – depressie – ineffectieve individuele probleemhantering – sociaal isolement – geestelijke nood. 7.6 Verpleegplan Verpleegkundige diagnose/verpleegprobleem Verstoorde zintuiglijke waarneming: gehoor. De zorgvrager is niet in staat de specifieke zorg voor en het gebruik van een hoortoestel (gehoorapparaat) adequaat uit te voeren, waardoor hij niet in staat is adequaat te communiceren. Verschijnselen – De uitlatingen of vragen van de zorgvrager wijzen op een behoefte om meer informatie of verificatie van de aanwezige kennis over het gebruik van een hoortoestel. – Het ontbreken van vragen kan wijzen op een behoefte aan informatie of onvoldoende kennis om vragen te kunnen stellen. – De zorgvrager weet niets over: verschillende typen hoortoestellen de gebruikswijze van hoortoestellen. – De zorgvrager kan niet op een correcte wijze demonstreren hoe hij: het hoortoestel plaatst in of om het oor het toestel in werking stelt de batterijen verwisselt het toestel opbergt en verzorgt. . . . . . . 405 406 Basisverpleegkunde Oorzaken Gebrek aan voorlichting en instructie. Doelen/beoogde resultaten – De zorgvrager geeft correct antwoord op vragen. – De zorgvrager kan voordoen hoe hij een hoortoestel aanbrengt, verzorgt en opbergt. – De zorgvrager demonstreert op welke wijze de batterijen vervangen worden en hoe het toestel in- en uitgeschakeld wordt. Interventies – Help gedurende de periode dat de zorgvrager de vaardigheid moet leren beheersen. – Zorg voor het hoortoestel. – Berg het hoortoestel goed op. – Moedig de zorgvrager aan vragen te stellen. – Moedig de zorgvrager aan te oefenen. – Ga na of het oefenen en het voorlichting en uitleg geven resulteert in vooruitgang. – Leer op een systematische wijze de vaardigheden aan. – Draag de kennis over inzake het gebruik van het hoortoestel. – Leg uit waarom je bepaalde methoden gebruikt. – Laat zien dat de zorgvrager vorderingen maakt. Observatie en rapportage – Observeer op geleide van de interventies of er vooruitgang is. – Rapporteer over de vorderingen, maar ook over eventuele terugval. – Observeer de bereidheid van de zorgvrager te oefenen en voor zichzelf te zorgen. Evaluatie – De zorgvrager geeft correcte antwoorden op vragen. – De zorgvrager kan zelfstandig het hoortoestel aanbrengen, verzorgen en opbergen. – De zorgvrager kan zelfstandig de batterijen van het hoortoestel vervangen. 7 Cognitie- en waarnemingspatroon Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen Achterberg Th van, e.a. Effectief verplegen. Dwingeloo; 2002. Admiraal PV, e.a. Pijn en pijnbehandeling. Lochem: De Tijdstroom; 1979. Beelen van A. Verpleegkundige interventies bij angst. Psychiatrie uitgelicht. Verpleegkunde Nieuws. 1999;14. Beelen van A. Verplegen met je zintuigen. Alternatief lesje in aanraken, ruiken, proeven en luisteren. Verpleegkunde Nieuws 1997;14. Beelen van A. Voor doven door doven. Verpleegkunde Nieuws. 1999;19. Beers MH, hoofdredactie. Merck Manual Medisch Handboek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2005. Blondis MN, Jackson BE. Zonder woorden, non-verbale communicatie. Haarlem: De Toorts;1978. Bos A. Communicatie in relaties. Utrecht: Lemma; 1991. Carpenito LJ. Zakboek Verpleegkundige diagnosen. 2e dr. 9e ed. Groningen/ Houten: Wolters Noordhoff; 2002. Cullberg J. Moderne psychiatrie. Baarn: Ambo; 1988. Francke AL. Pijn als verpleegprobleem. 3e dr. Dwingeloo: Kavanah; 1996. Gordon M. Verpleegkundige Diagnostiek: proces en toepassing. Utrecht: Lemma; 1995. Hengeveld MW, Schudel WJ. Het psychiatrisch onderzoek. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1997. Hough A. Omgaan met patiënten met pijn. Verpleegkundig Perspectief. 1987;1:8492. Kerstens J. Reader psychiatrie. Halsteren; 2005. Mason A, Pratt J. Aanraken: middel tot communicatie. MGZ. 1980;8:14-8. McCaffery M. De verpleegkundige zorg voor patiënten met pijn. Lochem: De Tijdstroom; 1977. McCaffery M. Zonder recept betekent niet zonder effect. Nursing. 1999;mei. McCloskey JC, Bulechek GM. Verpleegkundige interventies. Loghum: De Tijdstroom; 1997. (Oorspronkelijke uitgave: Nursing interventions. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985) Melzack R. Het raadsel pijn. Utrecht: Het Spectrum; 1977. Oorspronkelijke titel: The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc.; 1973. Montagu A. De tastzin. Aulareeks. Utrecht: Het Spectrum; 1972. Peet R van der. Verplegen in theorie en praktijk. Utrecht: Lemma; 1995. Rosier J. Pijnbestrijding. De kracht van de eenvoud Complementaire interventies. Nursing. 1999;februari. Roza R. De afasiepatiënt. Alphen aan den Rijn: Stafleu; 1979. Schofield P. Pijnbeoordeling: hoe goed luisteren we naar onze patiënten? Verpleegkundig Perspectief. 2004;2:63-72. Sesink E. Pijn en sedatiescore, volwassenen en kinderen. Verpleegkunde Nieuws. 1999;23. Soeterbroek AM. Het geneesmiddel en zijn toepassing. Alphen aan den Rijn: Stafleu; 1984. Sorensen KC. Basic nursing, a psychophysiologic approach. Philadelphia: W.B. Saunders; 1979. Steehouder M. e.a. Leren communiceren; handboek voor mondelinge en schriftelijke communicatie. Groningen: Wolters Noordhoff; 1999. 407 408 Basisverpleegkunde Vandereycken W. e.a. Handboek psychopathologie deel 1 Basisbegrippen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. Watzlawick P. De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Deventer: Van Loghum Slaterus; 1970. Wit R de, Rond M de. Pijn kun je dat wel meten? Het gebruik van pijnregistratie en pijnanamnese. Verpleegkunde Nieuws. 2000;05. Wit R de, Witkamp E. Misverstanden voorkomen. Voorlichting over pijn en pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws. 2000;13. Wit R de, Witkamp E. Pijn, bij iedereen anders. Van pijnprobleem naar verpleegkundige pijndiagnose. Verpleegkunde Nieuws. 2000;07. Wit R de. De verpleegkundige en pijnbestrijding. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. Wit R de. Pijnverlichting of pijnillusie? Niet farmacologische interventies bij pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws. 2000;6. Richtlijn Richtlijn Delirium. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Amsterdam: Boom; 2004. Zie ook websites. Websites www.nvbp.nl. Dit is de website van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. www.oncoline.nl. Op deze websites zijn de richtlijnen te vinden van de LWVOC. Ook de richtlijn delier, 2005.
