Verleden heb je, toekomst moet je maken

Verleden heb je,
toekomst moet je maken
Inaugurele rede door Prof. Dr. S.P.J. van Alphen
Prof. Dr. S.P.J. (Bas) van Alphen studeerde psychologie met als afstudeerrichting
psychogerontologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, waar hij in 2006 ook
promoveerde op het proefschrift ”Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij
ouderen. Een bijdrage aan de ontwikkeling van een screeningsinstrument”. Vanaf 1997 is
hij werkzaam als (gezondheidszorg)psycholoog bij GGz-instelling Mondriaan Ouderen en
recent ook als programmaleider met als aandachtsgebieden persoonlijkheidsstoornissen
en ontwikkelingsstoornissen bij ouderen. Van 2004-2012 is hij hoofddocent geweest van
de module Ouderen van de GZ-opleiding bij RINO Zuid en vanaf 2009 is hij hoofddocent
van de module Ouderen binnen de psychotherapieopleiding bij RINO Zuid. Als auteur
is hij verbonden aan een tachtigtal wetenschappelijke publicaties. Hij neemt zitting in
redactieraden van wetenschappelijke tijdschriften, adviesorganen en expertpanels. Zijn
onderzoeksleerstoel Klinische ouderenpsychologie aan de Vrije Universiteit Brussel is
gevestigd aan de vakgroep Klinische en Levenslooppsychologie met als leeropdracht
persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante problematiek bij ouderen. Deze leerstoel is
ingesteld door GGz-instelling Mondriaan Ouderen.
Vormgeving en druk: Gekko Publiciteit, Borsbeek (B).
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt zonder
schriftelijke toestemming van de auteur of uitgever.
2
Verleden heb je, toekomst moet je maken
Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het bijzonder
gasthoogleraarschap Klinische ouderenpsychologie aan de
Vrije Universiteit Brussel op vrijdag 8 november 2013 door
Prof. Dr. S.P.J. van Alphen
3
Aan Annick, Daan en Swaantje
4
Mijnheer de Rector, mijnheer de Decaan,
zeer gewaardeerde aanwezigen,
In mijn oratie, getiteld “Verleden heb je, toekomst moet je
maken”, een uitspraak van de Vlaamse romanschrijver Marc Andries,
ga ik in op ontwikkelingen in de ouderenzorg. Deze ontwikkelingen
bespreek ik in relatie tot competenties van en aandachtspunten voor
de ouderenpsycholoog in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz).
Hieruit distilleer ik nieuwe onderzoeks- en onderwijsinitiatieven om de
positionering van de ouderenpsycholoog verder vorm te geven.
Met mijn leerstoel Klinische ouderenpsychologie, in het bijzonder
gericht op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante problematiek bij ouderen, wil ik een bijdrage leveren aan
kwaliteitsstandaarden binnen de GGz. De Vrije Universiteit Brussel (VUB)
en GGz-instelling Mondriaan ondersteunen deze missie door het vestigen
van deze leerstoel aan de vakgroep Klinische en Levenslooppsychologie
aan de Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen van de VUB.
De oratietitel opgevat als “toekomst maken door leren van het
verleden” geeft ouderen in ieder geval een streepje voor wat betreft het
kwantitatief aantal leermomenten. “Toekomst moet je maken” associeer
ik met eigen verantwoordelijkheid, iets in eigen handen hebben, maar
ook met een proactieve opstelling en veranderbaarheid. Maar zit er nog
toekomst in ouderen? Volgens mij is de maatschappelijke visie hierop
evenzo uiteenlopend als de doelgroep zelf.
De Belgian Ageing Studies (BAS) van onze Faculteit speelden een
pioniersrol in het veranderen van het maatschappelijk draagvlak
voor actief ouder worden in België. Dit heeft onder meer geleid tot
een leerstoel Active Ageing aan de VUB. Active ageing behelst het
daadwerkelijk mee blijven doen door ouderen aan sociale, economische,
5
culturele, geestelijke en samenlevingsactiviteiten al of niet gehinderd
door verminderd fysiek vermogen (Kardol, 2011).
Met beide leerstoelen positioneert de VUB zich wetenschappelijk
op het psychosociale terrein van zowel gezonde als pathologische
veroudering.
INLEIDEND KADER
Allereerst wil ik kort ingaan op enkele maatschappelijke ontwikkelingen en kenmerken van de doelgroep ouderen. Ongetwijfeld zal
het U allen niet ontgaan zijn dat er in de media steeds meer aandacht
wordt besteed aan ouderen en veroudering. Voorbeelden zijn ouderen
in relatie tot gezond eten, pensioenleeftijd, woningovervallen, verkeer
enzovoorts. Het meest centraal staat toch wel de ouderenzorg in relatie
tot alsmaar oplopende kosten.
De ouderenzorg maakt vele transities door. Zo heerste er tot de jaren
‘50 van de vorige eeuw nog een pessimistisch behandelperspectief waar
specifieke psychologische of geneeskundige behandeling aan ouderen
niet voor de hand lag (Robben, 2002). Veroudering werd gezien als een
niet te vermijden aftakeling. Vanaf de jaren ‘80 zien we in Nederland de
eerste ontwikkelingen in de specialistische ouderenzorg met onder meer
de erkenning van de klinische geriatrie als medisch specialisme en de
opkomst van een afdeling ouderenzorg binnen het Regionaal Instituut
voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) en Algemeen
Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ). In Vlaanderen werden de geriatrische
diensten eveneens in de jaren ’80 opgericht (Staatsblad, 1984) en sinds vijf
jaar zien we binnen de Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg
(CGG) meer ouderenteams verschijnen (Vandeurzen, 2012).
6
De dubbele vergrijzing is in de meeste Westerse en Aziatische
landen een feit doordat het aandeel van ouderen in de totale
bevolkingsopbouw toeneemt, terwijl ze ook een steeds hogere leeftijd
bereiken. De 21ste eeuw wordt voor bijna alle landen de eeuw van de
“bevolkingsveroudering”.
Als impressie enkele absolute vergrijzingscijfers: Wereldwijd zijn er nu
bijna 900 miljoen 60-plussers, in 2050 zullen dat er meer dan 2 miljard
zijn (HelpAge International, 2013).
Nederland telde afgelopen jaar 2.7 miljoen 65-plussers en in 2041
wordt de piek bereikt van 4.7 miljoen. De komende jaren zal vooral het
aandeel 65-79-jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep
80-plussers sterk toe als gevolg van de dubbele vergrijzing (Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu, 2013).
België telde in 2010 1.9 miljoen 65-plussers en in 2020 zullen dat er
2.2 miljoen zijn. Vooral in Vlaanderen stijgt het aantal ouderen. Tot 2035
ligt het aandeel 65-plussers in Vlaanderen ietwat boven het gemiddelde
van de lidstaten van de Europese Uni (Vandeurzen, 2010).
De vraag wat we nu precies onder “oud” verstaan is lastig te
beantwoorden. Het is namelijk geen sinecure om een heterogene
groep, gekenmerkt door grote interindividuele variabiliteit, scherp af te
grenzen enkel op basis van kalenderleeftijd. Sommigen geven immers
als 75-plussers nog leiding aan een religieuze stroming of land, terwijl
anderen op hun vijftigste door een ernstige ziekte zorgafhankelijk
worden.
Eulderink en collega’s (2008) noemen negen kenmerken van ouderen
met biopsychosociale problematiek, namelijk verminderde homeostase,
snelle achteruitgang, meerdere fysieke complicaties, vertraagd herstel
of niet volledig herstel, anders presenteren van ziekten, multipathologie,
somato-psycho-sociale verwevenheid, leeftijdsspecifieke ziekten en
7
gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek. Dit liegt er niet om. Bovendien
ligt de nadruk wel erg op medisch-biologische veroudering en niet zozeer
op psychosociale aspecten van veroudering .
Een indeling op gethematiseerde levensfase of levensfaseprobleem
vanuit zowel een biologisch als psychosociaal kader biedt meer
aanknopingspunten voor omgevingsfactoren.
In de derde levensfase kan op biologisch gebied gedacht worden
aan de confrontatie met de eerste, relatief lichte lichaamskwaaltjes.
Psychologisch gezien wordt nogal eens teruggeblikt met heimwee naar
of koestering van het verleden. Sociaal-maatschappelijke veranderingen
staan in het teken van afstand nemen als opvoeder of beëindiging van
de arbeidscarrière en meer ruimte voor vrijetijdsbesteding. Een en
ander kan leiden tot nieuwe rolverdelingen ofwel herpositionering door
terreinafbakening, bijvoorbeeld binnen het huwelijk.
De vierde levensfase is biologisch gezien vooral gericht op een
significante achteruitgang van eigen gezondheid of cognitie, conform
genoemde criteria van Eulderink et al. (2008). Psychologische
veranderingen zijn doorgaans existentieel getint doordat de eindigheid
van het leven nadert en een weg gevonden dient te worden in het
verwerken van gezondheidsklachten of overlijden van naasten.
Ook veranderingen in de sociale context, zoals verhuizing naar een
verzorgingshuis, hebben een grote impact en vragen om specifieke
aanpassing, bijvoorbeeld hoe om te gaan met verminderde autonomie?
Kortom: er wordt, zeker in laatstgenoemde, vierde levensfase, een
bijna buitenproportioneel beroep gedaan op veerkracht en daarmee
adaptatie aan de nieuwe leefsituatie.
8
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VOOR OUDEREN
In Nederland zit er een nieuwe indeling in de GGz snel aan te komen
ofwel een nieuw zorgstelsel met aangepaste zorgtarieven om kwaliteit
maar vooral kostenbeheersing te waarborgen.
Een eerder belangrijk pressiemiddel van overheidswege was dat vanaf
2005 marktwerking binnen de gezondheidszorg wordt gestimuleerd
door de invoering van zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties,
kortweg DBC’s. Een DBC beschrijft het totale traject aan zorg die een
patiënt nodig heeft voor een specifieke diagnose over een periode van
maximaal 365 kalenderdagen en vormt de basis voor de declaratie bij de
zorgverzekeraar (DBC-Onderhoud, 2013). De DBC-systematiek stimuleert
het idee dat zorginstellingen onderling met elkaar kunnen concurreren
op basis van prijs en kwaliteit. Nadeel is echter dat door de invoering van
de DBC competitief gedrag in de zorg wordt bekrachtigd en een collegiale
en zorgverlenende attitude naar de achtergrond lijkt te verdwijnen.
Er is een toenemende druk vanuit de overheid, zorgverzekeraars en
samenleving om meer zicht te krijgen op de kwaliteit van de GGz. Zowel
in Nederland als in België ligt er de vraag om op een systematische wijze
de effectiviteit van de behandelingen in kaart te brengen ofwel Routine
Outcome Monitoring (ROM). De GGz is met de introductie van ROM
een weg ingeslagen die de somatische zorg niet kent met als doel de
kosteneffectiviteit in de GGz te vergroten (Janssen & Van Busschbach,
2012). Implementatie van valide en betrouwbare meetinstrumenten in
de ouderenzorg die zowel geschikt zijn voor diagnostische interventies,
benchmarkonderzoek als effectmeting van behandelinterventies en
daarbij ook nog eens het gehele domein van psychopathologie op latere
leeftijd bestrijken is wel nog een uitdaging.
9
Voordeel is in ieder geval dat met deze marktwerking de transparantie in de Nederlandse en Belgische zorg toeneemt. Er wordt
meer accent gelegd op werkzame evidenced-based interventies in de
GGz om deze vervolgens te toetsen op kosteneffectiviteit. Echter, door
genoemde overheidsbezuinigingen en vercommercialisering dreigt
wetenschappelijk onderzoek of academisering binnen de GGz sterk
te worden gereduceerd, terwijl juist nu praktijkgericht onderzoek
onmisbaar is voor kwaliteitsstandaarden, zoals de ontwikkeling van
richtlijnen, zorgstandaarden, kwaliteitsnormering en bijbehorende
meetinstrumenten.
Een werkbaar onderscheid tussen en profilering van de generalistische
basis-GGz, specialistische GGz en topspecialistische GGz vormen
belangrijke aandachtspunten in de Nederlandse ouderenzorg.
Specialistische en topspecialistische zorg met bijbehorende
kwaliteitsstandaarden binnen de ouderenzorg komen ten goede
aan kwaliteit, innovatie en doelmatigheid van de GGz. Bovendien is
gespecialiseerde ouderenzorg in combinatie met wetenschappelijk
onderzoek, innovatieve behandelingen en kennisverspreiding een
bevestiging van de identiteit en daarmee bestaansrecht van zowel de
ouderenpsychiatrie als de klinische ouderenpsychologie in Nederland en
België. Het eigene van de ouderenpsychiatrie en ouderenpsychologie zou
nog meer zichtbaar moeten zijn in het kader van GGz-zorgprogramma’s.
Zeker gezien de toenemende interesse vanuit de volwassenenzorg om
ouderen binnen haar zorgprogramma’s op te nemen; in ieder geval goed
om te vernemen dat ouderenzorg aan populariteit wint.
Een zorgprogramma is een vrij rekbaar begrip, door De Boer (2001)
gedefinieerd als het geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde
activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde
diensten met als doel bepaalde effecten te bewerkstelligen ten behoeve
10
van een gespecialiseerde doelgroep. Zorgprogramma’s zijn bedoeld
om meer samenhang in de zorg te creëren op basis van de vraag van
de patiënt, de GGz verder te vermaatschappelijken en de positie van
de patiënt te versterken. Het “programmadenken” leidt eveneens tot
meer transparantie, zowel binnen als buiten de GGz, over keuzen voor
typen van evidence-based of innovatieve interventies en daarmee
samenhangende kwaliteit van de organisatie.
Een zorgpad is een complexe interventie met als doel de
gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te
verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een
gedefinieerd tijdskader (Vanhaecht, 2007).
Bij ouderen in de GGz wordt rekening gehouden met de complexiteit
en verwevenheid van allerlei klachten, zowel psychisch, somatisch als
cognitief. Deze patiëntenpopulatie heeft vier specifieke kenmerken:
1) Ernstige psychiatrische toestandsbeelden op latere leeftijd, al of niet
met specifieke manifestatie; 2) Somatische en cognitieve co-morbiditeit;
3) Verwevenheid van ernstige en tevens chronische psychische
aandoeningen, zoals persoonlijkheids- en/of ontwikkelingsproblematiek,
al of niet met leeftijdsspecifieke uitingswijzen; 4) Derde of vierde
levensfaseproblematiek.
Zo kom ik tot een concept voor GGz-zorgprogramma’s voor ouderen
met een eigen identiteit, gevoed door de complexiteit van co-morbiditeit.
Het betreft vier zorgprogramma’s van psychopathologie op latere leeftijd
(zie ook figuur 1):
Zorgprogramma 1: Bij het zorgprogramma Veelvoudige problematiek
betreft het doorgaans klinische populaties ouderen ofwel frailty’s met
combinaties van ernstige, zowel early-onset als late-onset psychiatrische
ziekten, gecompliceerd door ernstige somatiek, cognitieve stoornissen,
11
persoonlijkheidsproblematiek en/of ontwikkelingsproblematiek.
Daarnaast is vooral sprake van vierde levensfaseproblematiek. Dit
programma is onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz.
Zorgprogramma 2: Bij het zorgprogramma Dubbelvoudige problematiek
wordt uitgegaan van klinische en poliklinische ouderenpopulaties
waarbij ernstige psychiatrische toestandsbeelden op de voorgrond staan,
gecompliceerd door persoonlijkheids- of ontwikkelingsproblematiek,
zoals autisme of AD(H)D en mede geluxeerd door levensfaseproblematiek.
Dit programma vormt onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz.
Zorgprogramma 3: Bij het zorgprogramma Ernstige enkelvoudige
problematiek betreft het doorgaans een poliklinische populatie van
zeer kwetsbare ouderen waarbij ernstige psychiatrische ziekten,
zoals psychosen of vitale depressies dan wel persoonlijkheids- of
ontwikkelingsproblematiek op de voorgrond staan, gecompliceerd door
derde of vierde levensfaseproblematiek. Dit programma vormt eveneens
onderdeel van de (top)gespecialiseerde GGz.
Zorgprogramma 4: Bij het zorgprogramma Milde enkelvoudige
problematiek gaat het veelal om een ambulante ouderenpopulatie
met enkelvoudige of chronisch en thans gestabiliseerde psychiatrische
problematiek in de context van levensfaseproblematiek. Dit programma
vormt onderdeel van de generalistische basis-GGz.
Kortom: Genoemde vier zorgprogramma’s verschillen vooral
in aanwezigheid en type van co-morbiditeit alsmede in ernst van
psychiatrische problematiek. Behandeldoelen met gerichte interventies
worden hierop afgestemd. Specifieke zorgpaden, zoals depressie,
psychose, persoonlijkheidsstoornissen vormen de operationalisering
van zorgverlening om daar waar mogelijk evidence-based, anders best
practice-based interventies gericht op ouderen toe te passen.
12
Figuur 1: Vier GGz-zorgprogramma’s psychopathologie op latere leeftijd
Veelvoudige
problematiek
Zorgpad
1
Dubbelvoudige
problematiek
Zorgpad
1
Zorgpad
2
Zorgpad
etc.
Ernstige,
enkelvoudige
problematiek
Zorgpad
1
Zorgpad
2
Zorgpad
etc.
Milde,
enkelvoudige
problematiek
Zorgpad
1
Zorgpad
2
Zorgpad
etc.
Zorgpad
2
Zorgpad
etc.
Een voorbeeld van een zorgpad in het zorgprogramma Veelvoudige
problematiek is de ischemische subcorticale depressie. Het gaat hier over
een patiëntgroep met een depressief toestandsbeeld, cardiovasculaire
problematiek en executieve cognitieve functiestoornissen (Alexopoulos,
Meysers, Young, Cambell, Silbersweig, & Charlson, 1997). Vanuit het
zorgprogramma Ernstige enkelvoudige problematiek kan gedacht
worden aan een zorgpad Persoonlijkheidsstoornissen met focus op
persoonlijkheidsveranderende behandeling, conform de criteria, zoals in
2009 opgesteld door 35 Nederlandse en Vlaamse experts op het gebied
van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.
Bij zo’n persoonlijkheidsveranderende behandeling 1) heeft de patiënt
voldoende discipline en doorzettingsvermogen; 2) is persoonlijkheidsproblematiek de primaire factor in het veroorzaken en instant houden
van psychische en relationele problemen; 3) is sprake van een redelijke
13
mate van zelfreflectie; 4) wordt de patiënt in staat geacht om de
ontregelende effecten die voort kunnen komen uit de behandeling te
verdragen (Van Alphen et al., 2012).
Maar waarom aparte zorgpaden “Persoonlijkheidsstoornissen” in de
ouderenzorg? Kunnen ouderen niet gewoonweg een onderdeel vormen
van de volwassenenzorg? In de volwassenenzorg zijn de evidencedbased interventies op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen
immers grondig gedocumenteerd in de multidisciplinaire richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut, 2008).
Op een aantal deelterreinen wijken interventies bij ouderen met
persoonlijkheidsstoornissen echter significant af van genoemde richtlijn
(Van Alphen, Videler, Van Royen, & Verhey, 2009). Voorbeelden zijn
de beperkte mogelijkheden of aanpassingen op zowel screenend
als testdiagnostisch gebied bij ouderen, de onmisbare rol van
informantinformatie in het diagnostisch proces, al of niet samenhangend
met de invloed van somatische en cognitieve comorbiditeit. Met
betrekking tot behandelinterventies kan gedacht worden aan
gerontologische thema’s in de psychotherapeutische gespreksvoering,
zoals cohortgebonden overtuigingen, intergenerationele veranderingen,
het veranderend levensperspectief, verlies van maatschappelijke
of sociale rollen. Ook de nadruk op interventies gericht op life
review, het systeem, zoals partner, kinderen of soms kleinkinderen
vormen belangrijke kenmerken binnen de ouderenzorg. Mediatieve
interventies ter ondersteuning van mantelzorg of professionals zijn
eveneens onmisbaar in de ouderenzorg; mediatietherapie is een
vorm van gedragstherapie waarbij het probleemgedrag van de oudere
patiënt beïnvloed wordt door het gedrag van tussenpersonen, zoals
mantelzorgers of professionals, te veranderen.
Met gerichte zorgpaden worden hiaten in de ouderenzorg opgespoord
14
en kwaliteitsstandaarden gestimuleerd. Een en ander draagt bij aan
verdere identiteitsontwikkeling van de klinische ouderenpsychologie.
Meer algemeen is mijn verwachting dat de focus van de ouderenpsycholoog werkzaam in de specialistische GGz vooral komt te liggen op
complexe psychodiagnostiek en (inzichtgevende) psychotherapie. Dit
heeft enerzijds te maken met nieuwe diagnostische aandachtsterreinen
binnen de specialistische GGz, zoals autismespectrumstoornissen,
AD(H)D of persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Anderzijds is
de verwachting dat de generatie babyboomers meer openstaat en
gemotiveerd is voor psychotherapie omdat dit cohort meer bekend is
met psychologische interventies vergeleken met de “oudere” generaties.
WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK
In het kader van deze onderzoeksleerstoel is mijn wetenschappelijk
onderzoek vooral gericht op persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben vastgeroeste,
inflexibele, en inadequate gedragspatronen die zo ernstig zijn dat ze
beperkingen in het eigen functioneren veroorzaken of tot conflicten
leiden met de omgeving (Links, Boiago, & Allnutt, 1999).
Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen vormen een relatief
jong wetenschappelijk aandachtsgebied. Pionier op dit gebied, begin
jaren negentig van de vorige eeuw, is mijn bevriende collega professor
Erlene Rosowsky van Harvard Medical School. Zij publiceerde meerdere
artikelen over onder meer de borderline persoonlijkheidsstoornis
(Rosowsky & Gurian, 1991; Rosowsky & Gurian, 1992) op latere leeftijd
en een tweetal handboeken (Rosowsky, Abrams, & Zweig, 1999; Segal,
Coolidge, & Rosowsky, 2006).
15
Deze relatief late interesse voor het thema houdt volgens mij verband
met de jarenlange en daarmee hardnekkige stellingname van een aantal
clinici vanuit de volwassenenzorg dat persoonlijkheidsproblematiek
doorgaans op latere leeftijd uitdooft. Leidt veroudering bij volwassenen
met persoonlijkheidsstoornissen tot een natuurlijk herstel ofwel tot
inzicht in eigen functioneren en het vermogen tot affectieve relaties
op te bouwen en te onderhouden? Worden multiple maladaptieve
gedragspatronen adaptief op latere leeftijd door te leren van
gebeurtenissen uit het verleden, zonder enige vorm van behandeling?
Dit schept wel een heel optimistisch beeld over veroudering. Bovendien
staat deze visie haaks op de mening van menig clinicus werkzaam in de
ouderenpsychiatrie (Van Alphen et al., 2012).
Niettemin wordt in expertstudies en casestudies geopperd dat
de gedragsmanifestatie van persoonlijkheidsstoornissen op latere
leeftijd kan veranderen (Solomon, 1981; Agronin & Maletta, 2000;
Van Alphen, Engelen, Kuin, & Derksen, 2006) waardoor clinici deze
gedragsproblematiek niet kaderen als persoonlijkheidsproblematiek,
maar bijvoorbeeld als een depressie, angststoornis of somatoforme
stoornis. Biopsychosociale verouderingsaspecten kunnen de manifestatie
van persoonlijkheidspathologie bij ouderen kleuren en epidemiologisch
onderzoek vertekenen (Van Alphen, Sadavoy, Derksen, & Rosowsky,
2012). Wellicht ontstaat deze vertekening doordat de huidige criteria en
meetinstrumenten voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen
onvoldoende gericht zijn op ouderen (Balsis, Gleason, Woods, &
Oltmanns, 2007; Balsis, Woods, Gleason, & Oltmanns, 2007; Balsis,
Segal, & Donahue, 2009).
Een volledig tegengestelde stellingname dat persoonlijkheidsproblematiek zou uitdoven op latere leeftijd, is de hypothese van de “laat
ontstane persoonlijkheidsstoornis” waarbij persoonlijkheidsstoornissen
16
op basis van maladaptief functioneren pas op oudere leeftijd manifest
worden. In eerdere levensfasen was er wel sprake van een zekere
kwetsbaarheid, maar ook van voldoende compensatiemogelijkheden.
In de laatste levensfasen staan veerkracht ofwel adequate aanpassing
aan levensfaseproblematiek centraal. In sommige situaties kan er
onvoldoende worden gecompenseerd waardoor de adaptatie aan
omgevingsfactoren afneemt.
Zo kan iemand met een afhankelijke persoonlijkheidsstructuur
redelijk functioneren bij een uiterst zorgzame, structurerende, assertieve
partner. Maar als deze partner plotsklaps wegvalt kan er een toename
van disfunctioneel afhankelijk en vastklampend gedrag ontstaan naar
mantelzorgers of professionals. De temporele stabiliteit ofwel het
duurzaam beloop van persoonlijkheidsstoornissen staat ter discussie
mede als gevolg van contextuele veranderingen (Debast et al., in druk).
Psychosociale transities spelen op latere leeftijd een cruciale rol in
het persoonlijkheidsfunctioneren, maar een somatische oorzaak zoals
een persoonlijkheidsverandering na een doorgemaakt herseninfarct
dient te worden uitgesloten. Of misschien toch niet? Dit jaar verscheen
de nieuwe editie van de Diagnostical and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM), inmiddels de DSM 5.0 (American Psychiatric
Association, 2013). De DSM is een Amerikaans handboek met criteria
voor het classificeren van psychische stoornissen. Opmerkelijk is dat
in het hoofdstuk over persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5 ook
de persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening is
toegevoegd. Laatstgenoemde aandoening is in DSM-5 geplaatst onder
“overige persoonlijkheidsstoornissen”.
In het DSM-5 hoofdstuk “Persoonlijkheidsstoornissen” worden
volgens mij twee verschillende constructen door elkaar gebruikt; de
persoonlijkheidsverandering is hoofdzakelijk een gedragsverandering
17
vanuit een cerebraal substraat, terwijl persoonlijkheidsstoornissen het
gevolg zijn van complexe biopsychosociale ontwikkelingsfactoren tot de
volwassenheid.
Het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis wordt verklaard
op grond van een voortdurende interactie van biogenetische factoren
en omgevingsinvloeden. Biogenetische aspecten geven richting
aan het type persoonlijkheid en psychosociale factoren bepalen de
ernst van het persoonlijkheidsfunctioneren (Trimbosinstituut, 2008).
Het betreft een complex proces van dieperliggende en met elkaar
interfererende lagen, zoals temperament, hechtingrelaties, (onbewuste)
verlangens en schema’s waardoor een eigen interpersoonlijke stijl
wordt ontwikkeld. In het verlengde van de verschillen in ziekteentiteit tussen persoonlijkheidsverandering door een somatische
aandoening en persoonlijkheidsstoornis zijn ook de behandel- en
bejegeningsinterventies wezenlijk anders.
Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder de
borderline persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen tot vijftig jaar,
is bewezen effectief (Trimbosinstituut, 2008). Bij ouderen vormt dit
nog een volledig onontgonnen gebied. Tot op heden is er slechts één
gerandomiseerde en gecontroleerde studie verricht (Lynch, Cheavens,
Cukrowitz, Thorp, Bronner, & Beyer, 2007) waarbij tevens de nodige
kanttekeningen zijn te plaatsen. Zo zijn er in deze studie twijfels over
de validiteit en betrouwbaarheid van de vastgestelde DSM-classificatie
“persoonlijkheidsstoornis” alsmede bedenkingen bij de representativiteit
van onderzoekspopulatie (Van Alphen, Tummers, & Derksen, 2007).
Hoewel effectstudies vooralsnog ontbreken, lijkt schematherapie
bij ouderen aan populariteit in Nederland en België te winnen.
Schematherapie is door Young en collega’s (2003) afgeleid uit de
cognitieve therapie (Young, 1994). Deze therapievorm gaat uit van
18
inadequate denkpatronen, schema’s en schemamodi die voor de
adolescentie zijn ontstaan als aanpassingsstrategieën bij negatieve
ervaringen, bijvoorbeeld tijdens de opvoeding. Met behulp van
experiëntiële methoden worden traumatische belevenissen uit het
verleden herschreven en wordt er een nieuwe betekenis aan gegeven.
De cognitieve technieken zijn gericht op irreële cognities. Zo worden
disfunctionele cognities uitgedaagd waarna aangepast copinggedrag
wordt geoefend met behulp van gedragstechnieken (Videler, Van
Royen, Windeln, Garenfeld, & Van Alphen, 2010). Een voorbeeld van
een experiëntiële techniek is “imaginatie met rescripting”: door het
herbeleven van traumatische situaties die aanleiding kunnen geven tot
een negatieve basisopvatting en het daarop herschrijven of herwerken
van de betekenis ervan komt de patient tot een positiever zelfschema.
De allereerste initiatieven om het effect van schematherapie bij
ouderen in kaart te brengen zijn bemoedigend (Kindynis, Burlacu,
Louville, & Limosin, 2013; Videler, Rossi, Schoevaars, Van der Feltz, Van
Alphen, in voorbereiding). Interessant is tevens te onderzoeken of er bij
ouderen wellicht voorkeuren van gedrags-, cognitieve of experiëntiële
deeltechnieken binnen de schematherapie zijn.
Samenvattend zijn persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen een
sterk groeiend wetenschappelijk aandachtsgebied. Epidemiologisch
onderzoek staat of valt met de indruksvaliditeit van gehanteerde
meetinstrumenten. De voorkeur gaat voor de vergelijkbaarheid tussen
verschillende leeftijdsgroepen uit naar een leeftijdsneutraal instrument.
Dergelijk instrument kan vervolgens bijdragen tot de ontwikkeling van
een leeftijdsgerelateerde persoonlijkheidstheorie (Van den Broeck,
2012).
Voor de klinische praktijk kan het juist zinvol zijn om korte,
leeftijdsspecifieke screeners toe te passen om vervolgens te indiceren
19
voor persoonlijkheidsonderzoek met voor ouderen gevalideerde
persoonlijkheidsvragenlijsten, bij voorkeur vanuit een dimensionale
benadering met behulp van ernstschalen waarbij verschillende domeinen
van de persoonlijkheid, zoals temperament, trekken, hechtingsrelaties,
cognities en gedragingen in kaart worden gebracht (Van Alphen, Engelen,
Kuin, Hoijtink, & Derksen, 2006). Uitgangspunt vormt een getrapte
diagnostische aanpak om vervolgens met persoonlijkheidsonderzoek
gericht te indiceren voor behandeling bij ouderen vanuit het principe
“zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig”.
Voor effectonderzoek en ROM kan het zinvol zijn om naast de
huidige uitkomstmaten te onderzoeken of aspecten van veerkracht
eveneens van meerwaarde zijn om effect te meten bij oudere patiënten
en diens mantelzorgers in het kader van behandeling respectievelijk
gedragsadvisering. Gedacht kan worden om componenten van
psychologische veerkracht, zoals persoonlijke controle en doelgerichtheid,
capaciteit tot psychologische aanpassing, en tolerantie voor negatieve
gevoelens als meer universele uitkomstmaat voor de behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen te nemen.
Mijn onderzoekslijnen zijn, in nauwe samenwerking met mijn VUBcollega’s professor Gina Rossi en professor Eva Dierckx enerzijds gericht
op verdere verbetering van screening en testdiagnostiek in relatie tot
persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen en anderzijds gericht op het
effect van psychotherapeutische interventies bij deze hoogcomplexe
groep ouderen. Daarnaast gaat mijn interesse uit naar comorbiditeit
ofwel de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere ernstige
en/of chronische psychiatrische aandoeningen, zoals psychotrauma’s,
verslavingsproblematiek, autismespectrumstoornissen en AD(H)D.
20
ONDERWIJS
De nieuwe indeling generalistische basis-GGz versus specialistische
GGz en daarmee samenhangende behandelverantwoordelijkheid maar
ook de recente zorgprogrammering en wetenschappelijke ontwikkelingen
in de ouderenzorg vragen om gericht postacademisch onderwijs.
Momenteel ontbreekt dit volledig in België. In Nederland zijn er slechts
twee door de kamer GZ-psychologie en het Coördinerend Orgaan
Nascholing en Onderwijs (CONO) in de GGz, erkende postacademische
opleidingen voor psychologen werkzaam in de ouderenzorg. Het betreft
de Wet BIG geregistreerde generalistische opleiding van twee jaar tot
gezondheidszorgpsycholoog met accent op ouderen en de daaropvolgende
profielopleiding ouderenpsycholoog gericht op specifieke competenties
die nodig zijn in de psychologische hulpverlening aan ouderen. Hoewel
laatstgenoemde opleiding uitermate positief wordt geëvalueerd door de
cursisten (Vink, 2013) levert deze opleiding van anderhalf jaar geen extra
Wet BIG voorbehouden handelingen op.
Een differentiatie “Ouderen” binnen de specialistische opleiding
tot klinisch psycholoog, kortweg KP-opleiding, ontbreekt tot op heden.
Bovendien is het aantal onderwijsthema’s over ouderen binnen de
huidige KP-opleiding in geheel Nederland teleurstellend.
De geneeskunde daarentegen anticipeert beter op de alsmaar
toenemende vergrijzing en nieuwe wetenschappelijke inzichten met
zowel het specialisme klinische geriatrie als ouderenpsychiatrie.
Een KP-opleiding, differentiatie ouderen mag wat mij betreft niet
achterblijven. De huidige KP-opleiding bestaat uit thema’s gericht op
complexe diagnostiek, indicatiestelling en behandeling evenals het
verrichten van wetenschappelijk onderzoek en managementtaken.
Naast leeftijdsspecifieke diagnostische en behandelinterventies bij
21
ouderen, zoals op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, zijn
ook de onderzoekspopulatie (Van Alphen, 2010) en organisatorische
infrastructuur van de ouderenzorg wezenlijk anders vergeleken met de
volwassenenzorg.
Kenmerken van de patiëntpopulatie maken dat de ouderenpsycholoog
als specialist in de GGz en Verpleeg- en Verzorgingshuissector goed
geëquipeerd dient te zijn op het terrein van de somatiek (o.a. aspecten
van neurologie, interne geneeskunde, cardiologie) en farmacologie.
Daarnaast vormen complexe neuropsychologische, persoonlijkheids- of
ontwikkelingsvraagstukken alsmede specifieke psychotherapeutische en
mediatieve interventies bij ouderen belangrijke aandachtspunten voor
specialistisch postacademisch onderwijs.
Subspecialisatie stimuleert meer kwaliteitsstandaarden voor
ouderen in de GGz, geeft de ouderenpsycholoog helder omschreven
verantwoordelijkheden binnen de GGz en genereert meer praktijkgericht
wetenschappelijk onderzoek naar ouderen.
CONCLUSIES
De GGz maakt momenteel een aantal wezenlijke transities door. Dit
geldt eens te meer voor de ouderenzorg. Zo staat zelfs binnen een aantal
GGz-instellingen de ouderenpsychiatrie als apart en opzichzelfstaand
circuit ter discussie. Haaks hierop staan de voorwaartse ontwikkelingen
op het gebied van leerstoelen, leerboeken en leerlijnen binnen de
ouderenzorg. Deze ontwikkelingen geven richting aan de eigen identiteit
van de klinische geriatrie, ouderenpsychiatrie, ouderengeneeskunde
en klinische ouderenpsychologie. Dit neemt niet weg dat er binnen de
specialistische GGz voor ouderen op het gebied van kwaliteitsstandaarden
22
nog een hoop te ontwikkelen valt. Specialistische zorgpaden binnen
de GGz ouderenzorg kunnen dit ontwikkelproces versnellen. Voor
de ouderenpsycholoog zal de nadruk komen te liggen op interventies
gericht op complexe psychodiagnostiek en psychotherapie bij ouderen.
Hierbinnen vormt inzichtgevende psychotherapie, zoals schematherapie
een belangrijk aandachtsgebied.
Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van screening en
testdiagnostiek bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen is in
beweging, effectonderzoek daarentegen loopt vooralsnog hierop achter.
De ontwikkeling van evidence-based psychotherapeutische interventies
is een belangrijk wetenschappelijk aandachtsgebied binnen het domein
van de klinische ouderenpsychologie.
Naast het huidige academisch onderwijs, mag gericht specialistisch
postacademisch onderwijs voor ouderenpsychologen niet ontbreken.
Verleden heb je, toekomst moet je maken als adagium voor patiënten,
behandelaren en onderzoekers binnen het domein van de klinische
ouderenpsychologie.
DANKWOORD
Graag wil ik tot slot een dankwoord uitspreken, niet als afsluiting
van een periode, maar een dankbetuiging voor een nieuwe fase in mijn
carrière. De VUB-slogan “redelijk eigenzinnig” ofwel “zijn wil volgend”
geldt eens te meer voor de keuze voor deze leerstoel in de hoofdstad van
Europa. Mijn dank gaat hiervoor uit naar velen!
Allereerst dank ik de Rector, prof. Paul De knop, voor uw uitzonderlijke
inzet de onderzoeksleerstoel Klinische ouderenpsychologie, gekoppeld aan
het bijzonder gasthoogleraarschap als novum binnen de VUB te realiseren.
23
De Raad van Bestuur en de Senaat van de VUB, evenals de Raad
van Bestuur van Mondriaan, Hans de Veen en de directeur Mondriaan
Ouderen, Noud Engelen dank ik voor hun inzet en vertrouwen dat ze in
mij uitspreken.
De voormalig bestuurders van Mondriaan prof. Richard Janssen en
Peter Peters wil ik eveneens bedanken voor hun initiatief en stimulans
tot het aangaan van dit leerstoeltraject.
Ook mijn promotor prof. Jan Derksen wil ik bedanken voor zijn
bijdrage aan mijn academische carrière.
Decaan, prof. Willem Elias wil ik bedanken. Bij de start van dit initiatief
in 2010, vond onze eerste kennismaking plaats in een Italiaans restaurant
in Brussel. Mijn ideeën over de leerstoel had ik tijdens het voorgerecht
vanuit mijn enthousiasme nagenoeg volledig verwoord, waarop u aangaf
niet alles al bij het entree te bespreken omdat er nog een hoofd- en
nagerecht zouden volgen. Deze beeldspraak bleek bijna profetisch voor
het verloop van mijn leerstoeltraject.
Mijn bijzondere dank gaat uit naar mijn promotoren van de leerstoel
prof. Gina Rossi en prof. Eva Dierckx. Gina, je hebt vanaf het begin tot
het eind in mijn leerstoeltraject bijzonder veel voor mij betekend. Ik
zie uit naar onze verdere wetenschappelijke samenwerking. Deze is nu
al constructief en productief gebleken! Eva, als scientist-practitioners
in de klinische ouderenpsychologie vormen we samen goede sparring
partners en met zijn drieën een energiek team.
Faculteitssecretaris Ivo van Akelijen wil ik bedanken voor zijn flexibele
“multifunctionle” inzet om deze inaugurele rede vandaag gerealiseerd te
krijgen. Naast zijn functie als administratief secretaris, heeft hij namelijk
ook de rol van pedel en gastronomisch adviseur op zich genomen.
Promovendi Arjan Videler, Harry Barendse, Inge Debast, Irene
Orbons, Krystle Penders en Marjolein Legra ben ik dankbaar voor hun
24
enthousiasme en gedrevenheid om wetenschappelijke deelgebieden
binnen de klinische ouderenpsychologie aan te pakken.
Dank collega’s van Mondriaan Ouderen, in het bijzonder het
ambulante team. Hoewel minder gericht op het primaire proces van
patiëntenzorg en meer focus op wetenschappelijk onderzoek, (post)
academisch onderwijs en inhoudelijk beleid als programmaleider, hoop
ik een bijdrage te leveren aan de missie van Mondriaan Ouderen. Als
team vormen jullie ruim zestien jaar een belangrijke drijfveer van mijn
wetenschappelijke inspiraties. Veel dank voor jullie collegialiteit en
loyaliteit!
Familie en vrienden wil ik bedanken voor hun steun en gezelligheid.
In het bijzonder wil ik mijn ouders bedanken voor hun grote
betrokkenheid, stimulans en genuanceerde adviezen. Jullie hebben
mij onder meer meegegeven om “toekomst zelf te maken” door een
proactieve opstelling en niet snel op te geven.
Lieve Annick, Daan en Swaantje, jullie zijn de belangrijkste bron van
mijn geluk en ik draag aan jullie deze oratie op.
Ik heb gezegd.
25
REFERENTIES
Agronin, M.E., & Maletta, G. (2000). Personality disorders in late life. Understanding and
overcoming the gap in research. American Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 4–18.
Alexopoulos, G.S., Meysers, B.S., Young, R.C., Cambell, S., Silbersweig, D., & Charlson, M.
(1997). “Vasculair depression” hypothesis. Archives of General Psychiatry, 54, 915-922.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostical and Statistical Manual of Mental
Disorders Fifth Edition. Washington: American Psychiatric Publishing.
Balsis, S., Segal, D. L., & Donahue, C. (2009). Revising the Personality Disorder Diagnostic
Criteria for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐Fifth Edition
(DSM‐V): Consider the Later Life Context. American Journal of Orthopsychiatry, 79, 452460.
Balsis, S., Gleason, M. E. J., Woods, C. M., & Oltmanns, T. F. (2007). An item response
theory analysis of DSM-IV personality disorder criteria across younger and older age
groups. Psychology and Aging, 22, 171–185.
Balsis, S., Woods, C.M., Gleason, M.E., & Oltmanns, T.F. (2007). Over and underdiagnosis
of personality disorders in older adults. American Journal of Geriatric Psychiatry 15 (9),
742-753.
DBC-Onderhoud. (2013). Spelregels DBC-registratie GGz. Versie 20120907. Utrecht: DBCOnderhoud.
Debast, I., Van Alphen, S.P.J., Rossi, G., Tummers, J.H.A., Bolwerk, N., Derksen, J.L.L., &
Rosowsky, E. (in druk). Personality traits and personality disorders in late middle and old
age: do they remain stable? A literature review. Clinical Gerontologist.
De Boer, N. (2001). Programma’s in de GGZ. Handreiking voor zorgprogrammering.
Utrecht: Trimbosinstituut.
Eulderink F., Heeren T.J., Knook D.L. & Ligthart G.J., (2008). Inleiding gerontologie en
geriatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
26
HelpAge International. (2013). Global AgeWatch Index 2013: Insight report. London:
HelpAge International.
Janssen, R., & Van Busschbach, J. (2012). Op weg naar gepaste geestelijke gezondheidszorg.
ESB Dossier Gepaste Zorg, 97, 81-86.
Kardol, M.J.M. (2011). Over een gerontologie van de hoop: Active Ageing. Inaugurele
rede Vrije Universiteit Brussel.
Kindynis S., Burlacu, S., Louville P., & Limosin, F. (2013). Thérapie des schémas du sujet
âgé: impact sur la dépression, l’anxiété et les schémas cognitifs typiques. Encéphale,
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.002.
Links, P. S., Boiago, I., & Allnutt, S. (1999). Begrijpen en herkennen van
persoonlijkheidsstoornissen. In: P.S. Links (Red.). Ernstige persoonlijkheidsstoornissen.
Diagnostiek en behandeling (pp.17-35). Amsterdam: Syn-Thesis uitgevers.
Lynch, T.R., Cheavens, J.S., Cukrowitz, K.C., Thorp, S.R., Bronner, L., & Beyer, J.
(2007). Treatment of adults with co-morbid personality disorder and depression: a
dialectical behaviour therapy approach. International Journal of Geriatric Psychiatry,
22, 131-143.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2013). Nationaal Kompas
volksgezondheid. Verkregen op 17 oktober 2013 via http://www.nationaalkompas.nl/
bevolking/vergrijzing/ toekomst.
Robben, P.B.M. (2002). Kwartet voor ouderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Rosowsky, E., Abrams, R.C., & Zweig, R.A. (Red.). (1999). Personality disorders in older
adults. Emerging issues in diagnosis and treatment. New Jersey: Lawrence Erlbaum
Associates, Publishers.
Rosowsky, E., & Gurian, B. (1992). Impact of borderline personality disorder in late life on
systems of care. Hospital and Community Psychiatry, 43, 386-389.
27
Rosowsky, E., & Gurian, B. (1991). Borderline personality disorder in late life. International
Psychogeriatrics, 3, 39-52.
Staatsblad. (1984). Koninklijk Besluit 12.04.1984. Art 1 &2 en bijlage (BS 28.04.1984).
Segal, D.L., Coolidge, F.L., & Rosowsky, E. (2006). Personality disorders and older adults.
Diagnosis, assessment, and treatment. New Jersey: John Wiley & sons, inc.
Solomon, K. (1981). Personality disorders in the elderly. In J.R. Lion (Red.). Personality
disorders, diagnosis, and management (pp. 310-338). Baltimore: Williams & Wilkens.
Trimbosinstituut. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht:
Trimbosinstituut.
Van Alphen, S.P.J., Sadavoy, J., Derksen, J.J.L., & Rosowsky, E. (2012). Editorial: Features
and challenges of personality disorders in late life. Aging and Mental Health, 16, 805-810.
Van Alphen, S.P.J., Bolwerk, N., Videler, A.C., Tummers, J.H.A., Van Royen, R.J.J.,
Barendse, H.P.J., Verheul, R., & Rosowsky, E. (2012). Age related aspects and clinical
implementations of diagnosis and treatment of personality disorders in older adults.
Clinical Gerontologist, 1, 27-41.
Van Alphen, S.P.J. (2010). Wetenschappelijk onderzoek. In: S.P.J. van Alphen (Red.).
Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Diagnostiek, behandeling & gedragsadvisering
(pp. 163-172). Amsterdam: Hogrefe.
Van Alphen, S.P.J., Videler, A.C., Van Royen, R.J.J., & Verhey, F.R.J. (2009). Multidisciplinaire
richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen nader gespecificeerd voor ouderen. Tijdschrift voor
Psychiatrie, 51, 249-253.
Van Alphen, S.P.J., Tummers, J.H.A., & Derksen, J.J.L. (2007). Reaction to ‘Treatment of
older adults with co-morbid personality disorder and depression: a dialectical behavior
therapy approach’. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 701-703.
28
Van Alphen, S.P.J., Engelen, G.J.J.A., Kuin, Y., Hoijtink, H.J.A., & Derksen, J.J.L. (2006). A
preliminary study of the diagnostic accuracy of the Gerontological Personality disorders
Scale (GPS). International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 862-868.
Van Alphen, S.P.J., Engelen, G.J.J.A., Kuin, Y., & Derksen, J.J.L. (2006). Editorial: The
relevance of a geriatric sub-classification of personality disorders in de DSM-V.
International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 205-209.
Van den Broeck, J. (2012). A Trait-Based Perspective on the Assessment of Personality
and Personality Pathology in Older Adults. Academisch proefschrift. Zelzate: Uitgeverij
University Press.
Vandeurzen, J. (2012). Website Vlaamse overheid. Verkregen op 9 oktober 2013 via
http://www.jovandeurzen.be/nl/minister-vandeurzen-breidt-ouderenteams-uit-centravoor-geestelijke-gezondheidszorg.
Vandeurzen, J. (2010). Generatie nu: Het ouderenbeleidsplan van de Vlaamse regering.
Verkregen op 9 oktober 2013 via http://wvg.vlaanderen.be/welzijnengezondheid.
Vanhaecht, K. (2007). The impact of Clinical Pathways on the organisation of care
processes. Academisch proefschrift. Leuven: ACCO.
Videler, A.C., Rossi, G., Schoevaars, M.H., Van der Feltz, C., & Van Alphen, S.P.J. (in
voorbereiding). Efficacy study of schema group therapy in elderly outpatients.
Videler, A.C., Van Royen, R.J.J., Windeln, K.M., Garenfeld, W., & Van Alphen, S.P.J. (2010).
Indicatiestelling & behandeling. In: S.P.J. van Alphen (Red.). Persoonlijkheidsstoornissen bij
ouderen. Diagnostiek, behandeling & gedragsadvisering (pp. 101-143). Amsterdam: Hogrefe.
Vink. M. (2013). Profielopleiding ouderenpsycholoog. Een innovatief opleidingstraject
voor voor gz-psychologen. GZ-psychologie, 6, 10-13.
Young, J.E., Klosko, J.S, & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide.
New York: The Guilford press.
Young, J. (1994). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema–Focused
Approach. Sarasota: Professional Resource Press.
29
30
31