Positie en toekomst van pijnrevalidatie in Nederland

Positie en toekomst van
pijnrevalidatie in Nederland
Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets
revalidatiearts en
hoogleraar Revalidatiegeneeskunde
E: [email protected]
T: @smeets1964
Hoe het voor mij begon
• Veel verschillende interventies tegelijk of achter
elkaar die mogelijk contraproductief zijn
• Lange trajecten (1 jaar of langer geen uitzondering)
• Interventies vaak niet voldoende gebaseerd op de
onderliggende theorieën
• Veel vragen voor aantonen van werking
multidisciplinaire behandeling
• Zelf een RCT doen (start 2001)
More is not always better
• Graded activity plus probleemoplossende
vaardigheidstraining is kosteneffectief in vergelijking
met fysieke training (aeroob en spierextensoren rug)
en de combinatie bij CLRP
• Fysieke deconditionering is maar bij een klein deel
van populatie aanwezig
• Effect van fysieke training net als bij CGT deels
verklaard door afname catastoferen en niet fysieke
factoren
Huidig bewijs effectiviteit multidisciplinaire
behandeling
• Cochrane reviews positief voor
– Multidisciplinaire behandeling bij fibromyalgie (Häuser et al.
2009)
– CGT voor chronische musculoskeletale pijn (Williams et al. 2012)
– Multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugpijn
(Kamper et al. 2014)
BPS t.o.v. fysieke behandeling
• Pijn 0.6 – 1.2 punten (1-10 NRS)
• Beperkingen 1.4 – 4.0 (RDQ)
• Werk OR 2 (6 tot 12 maanden FU)
Ook in dagelijkse praktijk effectief, zelfs
na 24 maanden
Nieuwe ontwikkelingen
• Graded exposure in vivo vs. pijncontingente
fysiotherapie (Oerlemans) voor CRPS-1 (REMOVEtrial) (den Hollander et al. 2016)
• Matig tot hoge angst voor bewegen/pijn (PHODA
>33)
• Eenzijdige arm of been aangedaan
• Follow-up 6 maanden
• Gemiddelde duur klachten 5 jaar
• Significante en klinisch relevante verbeteringen na
6 maanden op alle uitkomstmaten
–
–
–
–
–
Beperkingen
Kwaliteit van leven
Pijn
Catastroferen
PHODA
Zorgontwikkeling (2002-2011)
• Kostenstijging MSR vergelijkbaar t.o.v. academische
en algemene ziekenhuizen (26,2 % versus 23 en
23,9%)
• Groei van revalidatie voor chronische pijn (7% (2002)
naar 25%) en klachten bewegingsapparaat (22,5%
(2007) naar 29,6%) van het totaal aantal poliklinische
behandelde patiënten
• In 2011 betrof het gezamenlijk aandeel meer dan
50% van het aantal poliklinische volwassen patiënten
(Tangram Rapport MSR 2013)
Verdeling poliklinische revalidatie mannen
naar leeftijd en diagnose (2011)
Verdeling poliklinische revalidatie naar
leeftijd en diagnosegroep (2011)
Verklaring
• Veranderende maatschappelijke vraag
• Groeiende wetenschappelijke inzicht dat revalidatie
soms een betere keuze is, dan een medische ingreep
op het niveau van een aandoening of stoornis door
andere medisch specialisten (Tangram rapport 2013)
• Vergrijzing
• 58% ouderen rapporteert pijnklachten bewegingsapparaat
(CBS 2009)
ZBC’s (2009-2011)
• Toename in ZBC’s die revalidatie-DBC’s declareren
• Duidelijke stijging waarneembaar van de productie
van de ZBC’s:
• aantallen (van 2603 naar 6315)
• bedragen (van 5 naar >33 miljoen)
• Overwegend diagnosegroepen aandoeningen van
het bewegingsapparaat en chronische pijn, met een
opvallende toename in WPN 4
• Ruimere interpretatie van indicatiegebruik MSR
(Tangram rapport 2013)
Opmerkelijk
• Gemiddelde declaratie-bedrag (PRB) per patiënt (ZBC
versus traditionele revalidatie instelling)
• Bewegingsapparaat
• € 5.267 versus € 1.412
• Pijn
• € 8.760 versus € 2.905
• In het onderzoek is niet gekeken in hoeverre de
patiëntengroepen tussen ZBC’s en traditionele
instellingen vergelijkbaar zijn!
2014
• 15.565 volwassen patienten kregen PRB onder de
diagnose groep pijn/bewegingsapparaat met een
gemiddelde van €5700
• Totale zorgkosten bedroegen €89.357.781 = 20%
revalidatiebudget
Recente ontwikkelingen
• Pijnrevalidatie duiding is geaccepteerd echter nadere
uitwerking van complexiteit is noodzakelijk (Rapport
medisch specialistische revalidatie Zorginstituut Nederland juni 2015)
• Betere beschrijving beroepskader revalidatiegeneeskunde en indicatiestelling (VRA 2016)
• Beschrijving van behandelinhoud a.d.h.v.
behandelmodules (14 voor pijn) (echter validiteit en
betrouwbaarheid onbekend!)
Recente ontwikkelingen
• Succesvolle implementatie Nederlandse Pijndata set
en eerste internationale publicatie (normdata voor
benchmarking, verschillen op belangrijke factoren
per WPN-niveau) (Köke et al. 2016)
Echter!
• Gemiddeld zien we dat 50-60% verbetering
rapporteert
• Relatief kleine tot matige effect sizes
• Resultaten zijn op groepsniveau maar individuele
patiënt biedt zich aan
• Ondanks veel onderzoek hebben we geen goede
prognostisch modellen en onvoldoende antwoord op
wat nu voor wie werkt
Dagelijkse praktijk
• Grote variantie in wijze van indicatiestelling
• Mate van complexiteit
• Inhoud en duur screening/observatie
• Beperkt bewijs voor heldere prognostische factoren voor
succes op behandeling; de belangrijkste zijn lage
pijnintensiteit en ervaren beperkingen, nog werkend en
die zijn juist niet voor onze populatie bruikbaar
Dagelijkse praktijk
• Matig tot grote variantie in behandelvormen en duur
interventie
• Onvoldoende consensus over inhoud/inzet van
sommige behandelvormen (graded exposure,
pijnmedicatie en andere pijn verminderde
interventies tijdens behandeling, etc.)
• Behandeling psychologische co-morbiditeit simultaan
of gefaseerd en binnen revalidatie (PTSD, depressie,
sub assertiviteit, ernstige psychopathologie (GGZ of
gecombineerd)?
• Arbeidsreïntegratie wel/niet
Andere maatschappelijke ontwikkelingen
• Ontwikkeling zorgstandaard chronische pijn en
ketenzorg en daarmee samenhangende regiefunctie
en noodzaak tot verandering financiering (zorgstandaard
chronische pijn 2016)
– Nadruk op preventie en snel indiceren at risk patiënten
(vnl. psychosociale factoren)
– Adequate voorlichting en scheppen verwachtingen
behandelresultaat
– Integrale benadering vanuit een biopsychosociaal
perspectief
– Organisatie volgens stepped care principe met grote
nadruk op zelfmanagment daar waar het kan
Stepped care
• Instapniveau op basis van initiële biopsychosociale
diagnostiek en in overleg met de patiënt
– Stap 1: preventie
– Stap 2: monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn
– Stap 3: multidisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn in
nauwe samenwerking met 2e lijn
– Stap 4: multidisciplinaire behandeling in de 2e lijn
• Bij multidisciplinaire zorg medisch hoofdbehandelaar en
centrale zorgverlener (aanspreekpunt patiënt)
• Ketenzorgcoördinator verantwoordelijk voor inrichting en
coördinatie van de zorg in de regio
Hoe nu verder?
DOEN!
• Uniformiteit in indicatiestelling en behandeling
– Ontwikkeling Casus Complexiteit Index
• Neem leidende rol in de ketenzorgontwikkeling en
financiering
• Definieer onderzoek agenda en voer gezamenlijk het
onderzoek uit met specifiek aandacht voor
– Doelmatigheid (optimale intensiteit behandeling per subgroep
complexiteit)
– Wat werkt voor wie? (NDP)
– Inhoud en kwaliteit van behandeling (proces evaluatie)
– Vergelijking traditionele revalidatiezorg en ZBC (zorgverzekeraar
moet meesturen!)
OPROEP!
• Ontwikkel samenwerkingsverbanden met eerste lijn
en draag kennis en vaardigheden over en beperk je
tot de complexe patiëntenpopulatie
Het Netwerk Pijnrevalidatie Limburg
Doelmatige revalidatiezorg voor patiënten met chronische pijn
Netwerk Pijnrevalidatie Limburg
Vraagstelling:
Kan de doelmatigheid van de revalidatiezorg aangeboden
in een netwerk met een stepped care aanpak worden
verhoogd in vergelijking met reguliere zorg?
Effecten op het gebied van:
• Ervaren kwaliteit (proces evaluatie)
• Verandering ervaren beperkingen in het dagelijks leven door
pijn/kwaliteit van leven (effect evaluatie)
• Verandering kosten effectiviteit (economische evaluatie)
• Terugkeer naar werk (vanuit de ziektewet)
Netwerk Pijnrevalidatie Limburg
Huisarts
Indicatietool 1
Geen behandeling
Behandeling preferred
fysiotherapie praktijken
Geen indicatie voor
behandeling. Nadruk op
zelfmanagement evt
ondersteund door online
interventie
Geprotocolleerde
behandeling bij
gespecialiseerde
fysiotherapie praktijken in
de 1e lijn
Verwijzing
revalidatiearts
Vragenlijst waarmee
complexiteit in kaart
wordt gebracht
Verwijzing buiten netwerk
Te complexe psychosociale
problematiek. Verwijzing
naar bv GGZ
Netwerk Pijnrevalidatie Limburg
Uitgebreider assessment
waarmee complexiteit in
kaart wordt gebracht
(CCI)
Verwijzing
revalidatiearts
Indicatietool 2
WPN 1:
Geen
behandeling
Zie boven
WPN 2:
Behandeling preferred
fysiotherapie praktijken
WPN 3:
Multidisciplinaire
Behandeling 2e lijn
WPN 4:
Multidisciplinaire
Behandeling 3e lijn
Verwijzing buiten
Netwerk
Zie boven
Geprotocolleerde
behandeling 2e lijns
revalidatie instelling
Geprotocolleerde
behandeling 3e lijns
revalidatie instelling
Zie boven
Behandeling in Netwerk
• Geprotocolleerde behandelingen
– Multidisciplinaire interventies zijn ontwikkeld en positief
geëvalueerd
– Interventie voor 1e lijn is ontwikkeld en wordt nu
geëvalueerd (van Erp et al. 2016)
• Kortere totale duur van behandelen
• Betere afstemming tussen zorgverleners waardoor
patiënt sneller op goede plek in keten wordt
behandeld
– Geen onnodige andere trajecten die niet aansluiten bij
problematiek (shopgedrag)
– Snellere terugkeer in maatschappij
Bio-psycho-sociaal model
• Missen we iets?
• Maak onderscheid in nociceptieve, neuropatische en
centrale sensitisatie problematiek (QST, CPM-metingen)
• Deel FM patiënten heeft Small Fibre Neuropathy
• 1/3 CLRP patiënten heeft tekenen van centrale
sensitisatie
• Belangrijk t.a.v. zowel prognose als mogelijk
aangrijpingspunt voor behandeling?
• Beïnvloedbaar door educatie, andere fysieke training,
neuropatische pijnmedicatie, mindfulness/ACT?
Terugval preventie
• Nauwelijks onderzoek naar de effectiviteit en timing
(Morley 2008)
• Huisbezoek door verpleegkundige na pijnrevalidatie
leidde tot minder zorgverlener contacten (Sorensen and
Frich 2008)
• CGT via Internet en zelf management lijken
veelbelovend (Buhrman et al. 2011; Carpenter et al. 2011, Trompetter et
al. 2015)
• Echter, onduidelijk voor wie het werkzaam is en
afhankelijk van motivatie, vaardigheden en
psychosociale factoren (mentale veerkracht) etc.
(Cranen et al. 2011, Trompetter et al. 2016)
Wij als zorgverlener!
• Ben je voldoende vaardig voor het uitvoeren van
deze behandeling?
• Attitude en overtuiging hebben invloed op de inhoud
en resultaat van de behandeling
• Meer biomedisch georiënteerde zorgverleners geven
adviezen die leiden tot een minder actieve leefstijl
(Bishop et al, Pain 2008; Darlow et al, 2011)
Pijnrevalidatie
Bedankt!