Anamnese CVR dienst

Vragenlijst risico inventarisatie
Persoonsgegevens
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
BSN nummer
Zorgverzekeraar
man/vrouw
Leeftijd
Inschrijfnummer
Veel vragen zijn bekend bij uw huisarts. Toch vragen wij u om deze lijst zo volledig
mogelijk in te vullen.
1. Hart en vaatziekten:
Bent u ooit voor een van de onderstaande ziekten behandeld ? (kruis aan wat voor u van toepassing
is)
o hartinfarct
o pijn op de borst veroorzaakt door het hart
o beroerte/TIA / herseninfarct
o pijn in de benen tijdens het lopen veroorzaakt door vernauwing in de bloedvaten van de
benen
o operatie en/ of een dotterbehandeling aan de bloedvaten van het hart
o operatie en/ of dotterbehandeling van de bloedvaten in het been
o Nee
o Onbekend
2. Familiaire ziektegeschiedenis
Komen er hart en vaatziekten voor in uw familie voor het 60ste levensjaar? zo ja, welke ziekte en bij
wie? (ouders, broers of zusters)
o Ja, …………………………………………………………………………………………………
o Nee
o Onbekend
3. Hoge bloeddruk
Is er ooit bij u een te hoge bloeddruk gemeten?
o Ja
o Nee
Wordt u voor de hoge bloeddruk behandeld?
o Ja
o Nee
Komt hoge bloeddruk in uw familie voor? Zo ja bij wie ( ouders, broers, zusters)
o Ja……………………………………………………………………………………………………
o Nee
o Onbekend
Heeft u tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk gehad?
o Ja
o Nee
4. Suikerziekte
Is er ooit bij u een te hoog bloedsuikergehalte gemeten?
o Ja
o Nee
Wordt u voor suikerziekte (diabetes) behandeld?
o Alleen met dieet
o Ja, met tabletten
o Ja, met insuline
o Ja met insuline en tabletten
z.o.z.
Vragenlijst risico inventarisatie
5. Cholesterol
Is er ooit bij u een te hoog cholesterol gemeten
o Ja
o Nee
Wordt u voor een te hoog cholesterol behandeld?
o Ja
□ dieet
□ medicijnen
o Nee
6. Medicijnen
Welke medicijnen gebruikt u? (noteer zo volledig mogelijk: de naam, hoeveel mg, hoe vaak per dag u
de medicijnen gebruikt en sinds welk jaar)
Medicijn
bijv.: Zocor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Mg
20 mg.
hoe vaak per dag:
1 x 2 tabletten
sinds
1999
7. Roken
Rookt u ?
o Ja
o Nee
Bent u eventueel gemotiveerd om te stoppen met roken?
o Ja
o Nee
o Weet ik niet
8. Lichamelijke activiteit
Doet u aan sport of andere lichamelijke activiteiten? , zo ja welke sport/ activiteiten en hoe vaak
per week?
o Ja, ik …………………………………………………………………………………(activiteit/sport)
o 1-2x per week………..(minuten)
o 2-3x per week………..(minuten)
o 3-4x per week………..(minuten)
o 5-6x per week………..(minuten)
o Dagelijks……………..(minuten)
o Nee
Wilt u dit formulier thuis invullen en meenemen naar het spreekuur?
Vragenlijst risico inventarisatie
Risicoprofiel = een overzicht van voor hart- en vaatziekten relevantie risicofactoren;
Bekend met HVZ
Belaste familieanamnese
Hypertensie
Diabetes mellitus
Hypercholesterolemie
Roken
Overgewicht (BMI> 25)
Onvoldoende lichaamsbeweging
Ja
Nee
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Lichamelijk onderzoek
Lengte
cm
Gewicht
kg
BMI
Pols
sl/m
regulai.
irregulair
Bloeddruk links
mm / HG
Bloeddruk rechts
mm / HG
2de bloeddruk
Links/rechts
3de bloeddruk
Links/ rechts +
Vragenlijst risico inventarisatie
mm/HG
mm/HG