Onduidelijk etiket op een spuit voor continue

Onduidelijk etiket op een spuit voor continue subcutane toediening
Samenvatting incident:
Voor de 90-jarige mevrouw X., die in een hospice verblijft, ontvangt apotheek Y een recept voor
morfine 25 mg / midazolam 10 mg / haldol 1 mg aangevuld tot 17 ml met NaCl in een spuit voor
continue subcutane toediening. Het recept is voor 2 spuiten, die elk per 24 uur moeten worden
toegediend. De apotheek bereidt de spuiten, waarbij de hoeveelheid geneesmiddel uit een ampul
wordt opgetrokken, bij elkaar wordt gevoegd en wordt aangevuld met NaCl tot 17 ml infuusvloeistof
per spuit. De apothekersassistente verwerkt de bereide spuiten in het AIS. Ze voert de totale
hoeveelheid van 34 ml in en voegt de tekst ‘per spuit 17 ml’ op het etiket toe. Op het etiket staat:
’34,00 ml morf/dorm/haldol 25/10/1 mg voor toediening via pomp, per spuit 17 ml’. De spuiten worden
bezorgd bij het hospice. Aan de hand van het etiket concludeert de verpleegkundige dat de
hoeveelheid voor 24 uur is verdeeld over twee spuiten. Ze stelt de pomp zo in dat in 12 uur één spuit
wordt toegediend. Deze infuussnelheid is twee keer zo snel als op het recept staat aangegeven. De
patiënte raakt bewusteloos en is niet meer wakker te krijgen. Gezien haar uitgangssituatie, is het niet
duidelijk of het overlijden van patiënte kort daarna direct in verband kan worden gebracht met dit
incident.
Achtergrond informatie
Analyse van het medicatie-incident
 Het recept geeft duidelijk aan wat de dosering c.q. infuussnelheid moet zijn.
 De apothekersassistente schrijft de totale hoeveelheid (34 ml) aan op patiëntnaam. In verband
met de declaratie moet het recept ingevoerd worden als één receptregel.
 De apothekersassistente maakt een etiket voor een eigen bereiding en maakt daarbij gebruik
van een vooraf ingevoerd record. In dit record is als doseringsregel ‘voor toediening via pomp’
opgenomen.
 Het etiket voldoet op verschillende punten niet aan de eisen, die wettelijk vastliggen in de
Geneesmiddelenwet:
o De dosering c.q. infuussnelheid in mg/uur of mg/24 uur ontbreekt.
o Het etiket moet de hoeveelheid van het werkzame bestanddeel vermelden. In dit
geval per doseringsvolume: 25 mg/ 10 mg/ 1 mg = 17 ml. De hoeveelheid
geneesmiddel per 17 ml is wel genoteerd, maar dit kan ook gelezen worden als
hoeveelheid per 34 ml.
 Bij controle van het bereide product door de apotheker is de onduidelijke etikettering niet
opgemerkt.
 De verpleegkundige interpreteert het etiket zodanig dat de patiënt de totale hoeveelheid van
de 2 spuiten over 24 uur krijgt toegediend.
Vergelijkbare meldingen in de CMR databank
In de CMR databank komen regelmatig meldingen voor van ziekenhuizen waarbij een infuuspomp
verkeerd is ingesteld (risico in het toedieningsproces). De oorzaken zijn bijvoorbeeld een onduidelijk
recept met betrekking tot de infuussnelheid, een fout in de berekening van hoeveelheid geneesmiddel
naar de pompstand, dosering c.q. infuussnelheid is niet terug te vinden in het patiëntendossier, per
abuis verkeerd instellen van de pomp (gevoelige tiptoetsen), etc. De toediening via een pomp blijkt
een risicovol proces.
Bovenstaande melding is afkomstig van een openbare apotheek. Op dit moment bevat de CMR
databank weinig tot geen meldingen over bereiding of aflevering van infusievloeistoffen of
medicatiecassettes voor toediening per infuuspomp van openbare apotheken. Incidenten die optreden
in het toedieningsproces worden door apotheken mogelijk niet opgemerkt.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-1–
Februari 2012
Kans op herhaling:
Openbare apotheken zijn betrokken bij het bereiden en/of (door)leveren van infusievloeistoffen voor
continue subcutane toediening in de thuissituatie of in een hospice. Deze vraag groeit omdat steeds
meer patiënten in de palliatieve fase in de eerstelijns zorg worden behandeld. De ter hand stellende
openbaar apotheker is verantwoordelijk voor de patiëntgegevens en het gebruik op het etiket, ook in
het geval dat deze apotheek de bereiding elders bestelt en doorlevert. De bereidende apotheker is
verantwoordelijk voor de productkenmerken. Wanneer de ter hand stellende apotheek deze op het
eigen etiket vermeldt, dan is hij verantwoordelijk voor het juist overnemen van die informatie.
Openbare apotheken dienen op de hoogte te zijn van de eisen die gesteld worden aan etikettering van
eigen bereidingen en deze consequent toe te passen.
Apotheekinformatiesystemen zijn ook declaratiesystemen. Voor een magistrale bereiding dienen alle
componenten in het systeem ingevoerd te worden, om deze componenten ook vergoed te krijgen.
Voor de naam en dosering is vaak beperkte ruimte beschikbaar. Dit heeft als gevolg dat etiketten
onduidelijk kunnen zijn of moeilijk te interpreteren zijn4. In ziekenhuizen speelt dit probleem minder,
omdat er meestal een apart bereidingsprogramma wordt gebruikt, waarin etiketten gegenereerd
worden.
Preventieve maatregelen
De melder heeft de volgende maatregelen getroffen om herhaling van een vergelijkbaar incident te
voorkomen:
 Als standaard doseerregel voor spuiten voor continue subcutane toediening is de volgende
regel ingesteld onder doseercode SPUIT: ‘de inhoud van deze spuit is bedoeld voor
toediening in …. uur’. Degene die aanschrijft vult de puntjes in.
 Eerst wordt de hoeveelheid per spuit aangeschreven, zodat een juist etiket wordt
gegenereerd. Vervolgens wordt de hoeveelheid gewijzigd in de totale hoeveelheid t.b.v. de
juiste declaratie.
De landelijke multidisciplinaire Adviesgroep Medicatieveiligheid beveelt de volgende maatregelen aan:

Voor openbaar apotheker/ poliklinisch apotheker/ apotheekhoudend huisarts:
o Stel u zelf op de hoogte van de eisen die gesteld worden aan etikettering van eigen
bereidingen. Deze eisen zijn terug te vinden in de Geneesmiddelenwet2. Het LNA
heeft een uitgebreide mededeling gewijd aan de eisen voor etikettering3.
o Neem in procedures op welke informatie etiketten voor infuusvloeistoffen of
medicatiecassettes dienen te bevatten. Stel een bijsluiter op waarin de informatie
opgenomen wordt, die niet op het etiket past.
o Laat vóór afleveren van een complexe bereiding deze controleren door de apotheker.
Neem in deze controle de informatievoorziening naar de patiënt, mantelzorg en
(thuiszorg)verpleegkundige mee.
o Wees bewust van het feit dat eigen ingestelde doseercodes of vrije tekstregels niet
elektronisch overdraagbaar zijn. In geval van medicatieoverdracht naar een volgende
zorgverlener moet een dergelijk recept nog handmatig gefaxt worden.

Voor softwareleveranciers:
o Zorg voor een kenmerk dat attendeert op het gebruik van vrije tekst aan algemene
doseercodes die gebruikt kunnen worden voor ingewikkelde doseringen, die niet in
één doseercode te vatten zijn (bv. de doseercode SCHEMA of INFUUS). Zorg dat dit
kenmerk overdraagbaar is naar andere zorgverleners (bv. via OZIS).

Voor (apotheekhoudend) huisarts/ specialist:
o Zorg dat er een uitvoeringsverzoek of recept beschikbaar is op het moment van
toediening, zodat geneesmiddelen door de toedienende persoon kunnen worden
gecontroleerd aan de hand van informatie van zowel de voorschrijver als van de
apotheek.

Voor (thuiszorg)verpleegkundige
o Controleer het afgeleverde geneesmiddel met het recept van de voorschrijvend arts,
oftewel het uitvoeringsverzoek.
Om te komen tot een meer structurele oplossing voor het beschreven probleem zal deze casus
worden voorgelegd aan softwareleveranciers en gebruikersgroepen.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-2–
Februari 2012
Referenties:
1. Richtlijn NVZA: Richtlijn etikettering van apotheekbereidingen, 2004, versie 1.0 (www.nvza.nl openbaar
gedeelte)
2. Bouwman-Boer Y., Le Brun P. e.a. Recepteerkunde 5e druk, 2009
3. LNA mededeling: Geneesmiddelenwet: etiket, vergiften, kwaliteitseisen. KNMP Kennisbank, versie april
2011
4. Croonen H. Etiketten magistrale bereiding verwarrend. Pharm weekbl 2004; 139: 1097-99. zie
www.medicatieveiligheid.info.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-3–
Februari 2012