KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen
advertisement
De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen Miljoen ouderen straks kwetsbaar (ED 4-2-11 nav rapport SCP) Maaltijd voorziening kno arts audicien neuroloog geriater Verpleeg psycholoog huis Dag Behandeling /opvang GGzE Podo therapie thuiszorg Ver zorgings huis opticiën diëtist poh diëtist huisarts oudere Logo pedie Alzheimer Internist café Ouderen geneeskunde oogarts apotheek alarmering SO FT ZTB Ergo mantelzorg therapie MEE UVIT POZOB ciz WMO MW WVP CZ ZPG Vrijwillige thuiszorg Cardioloog tandarts ZONMW Probleemstelling Hoe komen we tot samenhangende en effectief samenwerkende teams die zorgen dat “kwetsbare ouderen zolang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving laten wonen en de regie over hun eigen gezondheid te verstevigen” (missie Kompleet) Kompleet • Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijns thuiszorg Ketenpartners • • • • • • • • • PoZoB, DOH, SGE Geriatrisch Netwerk regio ZuidOost: Geriaters Zuidzorg Zorgketen Dementie Steunpunt Mantelzorg de Kempen Archipel Valkenhof Lumensgroep Simac Techniek Later aangesloten partners • • • • • • • • • • Vitalis, land van Horne, de zorgboog, RSZK, Savantzorg, Novicare Buurtzorg Palladijn Zorgketen Helmond, Topergo GGzE Netwerk Ouderenzorg de Kempen Quartz Swove Ketenzorgpartners • • • • • • • • • • Huisarts POH-OZ WVP thuiszorg Fysiotherapeut Ergotherapeut Maatschappelijkwerker Zorgtrajectbegeleider Dementie Specialist Oudengeneeskunde Klinisch Geriater en Internist Ouderengeneeskunde WMO-consulent Kwetsbaarheid • Verlies aan somatisch,psychische en sociale vitaliteit • Verlies van regie over het eigen leven • kwetsbaarheid ≠ multimorbiditeit Ouderenzorg = complexe zorg • Complexe problematiek van de oudere case-complexity • Zorg aan oudere is vaak complex care-complexity Pijlers van project Kompleet • • • • Vroegdiagnostiek Goede coördinatie van zorg Polyfarmacie (juist medicijngebruik) Transferzorg Casus Mw. Oudje • • • • • • • 89 jarige vrouw, weduwe sedert 15 jaar Woont zelfstandig in seniorenwoning 6 kinderen 1 recent overleden Slechthorend Diabetes Mellitus, Hartfalen Mammacarcinoom Loopt met rollator Signalering kwetsbare oudere Casefinding ↓ POH/HA ↓ Huisbezoek POH Trazag ↓ ProbleemInventarisatie volgens SFMPC ↓ POH-HA-SO-WVP-ZTB (EKT) ↓ Zorgbehandelplan (MDO) Trazag start document Probleeminventarisatie • • • • • S F M P C somatiek functioneren maatschappelijk psyche communicatie Probleeminventarisatie • S • F somatiek DM functioneren ADL loopt met rollator Medicatie inname • M • P maatschappelijk eenzaamheid psyche cognitieve problemen (MMSE 22/30) • C communicatie slechthorend Zorgbehandelplan probleem doel Actie Huisartsen zorg Ontregeling DM Verbeteren DMinstelling POH Medicatieinname Juiste medicatieinname HA ADL/ Slechte verzorging Cognitieve stoornisen/ eenzaamheid Actie Ketenpartners evaluatie 1 mnd Apotheek Baxter 1 mnd Verbeteren zorg thuiszorg 1 mnd Verminderen POH eenzaamheid dagopvang 3 mnd Cyclus van evaluatie en begeleiding en behandeling evaluatie behandeling begeleiding Rol POH-ouderenzorg • Probleeminventarisatie • Opstellen zorgbehandelplan • Case-management: - monitoren ziekte beloop (vinger aan de pols) - begeleiding en ondersteuning (persoonlijke coach) - zorgcoördinatie ( juiste hulp op juiste moment, afgestemd ) - ondersteuning mantelzorg Transferzorg • Overdracht van belangrijkste patiëntengegevens van eerste naar tweede lijn (visaversa) • Huisarts weet wie kwetsbaar is • Ziekenhuis moet screenen op kwetsbaarheid (VMS) • Zorgcoördinator 1e lijn - 2e lijn Overdrachtsformulier kwetsbare ouderen • • • • • Fax Als bijlage bij verwijzing zorgdomein Geriater/ transferVP inzage in Care2u Zorgmail E-overdracht KOMPLEET, zorgeloos oud worden ?
