Verwijsbrief naar Psycholoog

Verwijsbrief psycholoog
Naam patiënt
Adres
Geboortedatum
Of een klevertje van de mutualiteit
Hulpvraag:
Of een
van de mutualiteit
 klevertje
Screening
 Begeleiding
 Doorverwijzing
Eerste inschatting van de huisarts als hoofdprobleem











Cognitieve problemen (delirium, dementie, amnesie)
Aan middel gebonden problemen (alcohol, amfetamine, cannabis, cocaïne, nicotine, opioïden)
Psychotische kwetsbaarheid
Problemen binnen stemming (depressie, bipolair)
Angstproblemen (paniekaanval, agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, OBC, PTSD)
Lichamelijke problemen
Seksuele en genderidentiteitsproblemen
Eetproblemen
Slaapproblemen
Aanpassingsproblemen (rouw, stress-draagkracht)
Problemen in de persoonlijkheid

………………………………………………………
Bijkomende informatie over de problematiek, context
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Relevante medicatie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stempel + Datum + Handtekening Huisarts