Woord vooraf - Howest DSpace
advertisement
Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Woord vooraf Voor u ligt het resultaat van mijn studieopdracht voor het behalen van het diploma professionele bachelor in de biomedische laboratoriumtechnologie – afstudeerrichting medische laboratoriumtechnologie. Deze werd gevolgd in de Hogeschool West-Vlaanderen, departement Simon Stevin te Brugge. Graag zou ik bij het beëindigen van mijn studies alle personen willen bedanken die mij geholpen hebben om dit eindwerk te brengen tot wat het nu geworden is. In het bijzonder dank aan mijn promotor Dr. W. Vandewal, die mij tijdens het schrijven van het eindwerk heeft bijgestaan en aan mijn begeleidster Kaat Van Oostveldt, docent aan de Hogeschool West-Vlaanderen – departement Simon Stevin, voor haar hulp. Tevens een woordje van dank aan alle docenten die mij gedurende de ganse opleiding bijgestaan hebben en in het bijzondere Dr. N.Kellner. Ook zou ik alle collega’s laboranten van het AZ Sint-Lucas Brugge eventjes in de bloemetjes willen zetten voor de fijne sfeer waarin ik mocht werken. Voor hun raad waar nodig en hun uitleg over de verschillende facetten van het laboratorium. Tenslotte bedank ik mijn ouders voor de mogelijkheid die ze mij gegeven hebben om deze studies te kunnen volmaken. En ook wil ik mijn broer en vrienden bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende deze drie jaar. 1 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Samenvatting Cytomegalovirus (CMV) en Toxoplasmose-infecties zijn twee belangrijke oorzaken van congenitale infecties. Deze infecties zijn meestal te wijten aan een primaire maternale infectie. De gevolgen van de congenitale infectie worden in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de maternale besmetting optrad. Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De gevolgen zijn echter het grootst tijdens het eerste trimester. Ook is het zo dat bij een secundaire infectie het transmissierisico beduidend lager ligt. Een snelle en accurate diagnose is dus van groot belang. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV of Toxoplasmose-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Een positieve IgMbepaling is echter niet altijd indicatief voor een recente infectie. In sommige gevallen kan vele maanden na de initiële infectie IgM nog aantoonbaar blijven. Bij twijfel kan er dan beroep gedaan worden op de IgG-aviditeitstest. De IgG-aviditeitstest is nog geen routinebepaling, maar wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. De aviditeit is een maat voor de sterkte waarmee de IgG antistoffen aan het antigen binden: bij een recente infectie is deze bindingsaffiniteit beperkt (lage aviditeit), naarmate de infectie evolueert en de antistoffen verder matureren, zal deze bindingssterkte toenemen (hoge aviditeit). Een enzym immunoassay IgG wordt met de normale routineprocedure gemeten met de MiniVidas® van BioMérieux. Op hetzelfde moment doet men een tweede test, maar met toevoeging van ureum dat de zwakke antigen-antilichaambindingen verbreekt. De verhouding van de twee resultaten geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Bij alle Toxoplasmose- en CMV IgM positieve patiënten werd de aviditeit nagegaan met de MiniVidas® om zo een betere bepaling te kunnen doen van het tijdstip van aanvang van de infectie. Er werd telkens ook een controlegroep ingevoerd van patiënten die IgM negatief maar wel IgG positief zijn. Hiervan werd onderzocht of we altijd een hoge aviditeit bekomen. Dit was effectief altijd het geval. Bepaalde stalen werden voorheen opgezonden 2 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie naar het ULB Brussel of UZ Brussel ter confirmatie. Wij bekwamen nadien telkens een aviditeit gelijklopend met de bevestiging van de confirmatie. De Toxo IgG aviditeitstest van BioMérieux heeft een duidelijke meerwaarde om de aanvang van infectie te bepalen bij zwangere vrouwen en zal dus ook in de routine gebruikt worden in het AZ Sint-Lucas Brugge. Opmerkelijk bij de CMV IgG-aviditeitsbepaling is de grote groep patiënten die een intermediaire aviditeit vertoont. Bij een intermediaire aviditeit kan een recente infectie niet uitgesloten worden. Eventueel kan de cut-off waarde van 0,800 verlaagd worden zodat de grote intermediaire groep (0,200-0,008) wat kleiner wordt. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Sommige gynaecologen hanteren reeds zelf een lagere cut-off om het onderscheid te maken tussen een recente of oude infectie, hoewel hier geen wetenschappelijk evidentie voor bestaat. Het gebruik van de CMV Vidas-kit zou over een langere periode moeten geëvalueerd worden om tot een algemeen besluit te kunnen komen. Bijhorend kan er ook nagegaan worden hoe de baby’s van besmette moeders er aan toe zijn. Het is erg belangrijk om meteen na de geboorte de besmette baby’s te herkennen zodat de kinderen snel en doeltreffend behandeld en opgevolgd kunnen worden. Aan de hand van deze verdere evaluatie zouden we kunnen proberen de cut-off waarde van de CMV-aviditeit naar beneden te halen. 3 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Lijst met afkortingen en symbolen µl Microliter CMV Cytomegalovirus DNA Desoxyribonucleïnezuur EIA Enzym-immunoassay ELFA Enzyme Linked Fluorescent Immuno Assay ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay. Ig Immunoglobuline ISAGA Immunosorbent agglutination assay IU Internationale Eenheid ml Milliliter MLE-kaart Master Lot Entry NKO Neus-keel-oor nm Nanometer PCR Polymerase Chain Reaction RFV Relative Fluorescence Value RIA Radio Immunologic Array SPR Solid Phase Receptacle T Toxoplasma 4 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Verklarende woordenlijst In de baarmoeder bevindt zich rond het vruchtwater een Amnioncellen vruchtzak. Deze vruchtzak bestaat uit een dun vlies, het amnion. Anti-nucleaire antistoffen Auto-antistoffen Capside Antistoffen gericht tegen onderdelen van de eigen celkern. Antistoffen die zich richten tegen eigen lichaamscellen- of stoffen Eiwitmantel, is het omhulsel van een virus. Elk capside bestaat uit subeenheden, de capsomeren. De Capsomeren rangschikking van de capsomeren bepaalt de vorm van het virus Cerebrospinaal vocht Het vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft Cervicaal Met betrekking tot de hals en de nek Een inwendige ontsteking in het achterste gedeelte van Chorioretinitis het oog waarbij vooral het vaatvlies en het netvlies betrokken zijn Congenitaal Aangeboren Convulsies Oncontroleerbare samentrekkingen van de spieren. Dysmaturiteit Een te laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur. ELISA is een immunochemische reactie en alle immuno- ELISA chemische bepalingen zijn gebaseerd op hetzelfde principe, de specifieke binding tussen antigen en antistof Encefalitis Ontsteking van hersenweefsel Epitoop Een deel van een macromolecuul welke herkend kan 5 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie worden door antilichamen. Hepatosplenomegalie Combinatie van lever- en miltvergroting Hydrocefalie Abnormale hoeveelheid hersenvocht binnen de schedel Icosahedraal Twintigvlak Immunocompetent Bekwaam om een immune reactie te ontwikkelen Het percentage van het aantal nieuwe gevallen van een Incidentie bepaalde ziekte in een gemeenschap gedurende een omschreven periode Intracerebrale calcificaties Kalkafzetting in de hersenen Lymfadenopathieën Aandoening van de lymfeklieren Microcefalie Abnormale kleinheid van de hersenschedel Micro-ofthalmie Aangeboren kleinheid van de oogbol Myocarditis Ontsteking van de hartspier. Neonataal Met betrekking tot de eerste weken na de geboorte Optische atrofie Aantasting van de achter de oogbol gelegen oogzenuw Parasitose Ziekte die door een parasiet wordt veroorzaakt Petechieën Kleine rode vlekjes op de huid Prevalentie Het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking Protozoa Eéncellig dierlijk organisme Rash Roodheid van de huid Recrudescentie Het opnieuw optreden van de ziekteverschijnselen Seronegatief Afwezigheid van antistoffen in het serum Seroprevalentie Aantal personen in een bevolking die positief zijn voor een 6 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie specifieke ziekte gebaseerd op serologie. Sporulatie Sporenvorming Subklinisch Nog niet waarneembaar Suboccipitaal Onder het achterhoofd Een situatie waarin het effect van een samenwerking gro- Synergetisch effect ter is dan elk van de samenwerkende partijen afzonderlijk zou kunnen bereiken. Trombocytopenie Te weinig bloedplaatjes in het bloed Ventriculomegalie Ophoping van vocht in hersenkamers Virulentie Het ziekteverwekkende vermogen van een microorganisme 7 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Lijst van tabellen en figuren Figuur 2-1: Cyclus van de toxoplasmosebesmetting ......................................................... 14 Figuur 2-2: Pasgeborene met hydrocefalie veroorzaakt door congenitale toxoplasmose . 18 Figuur 2-3: Cyste in spierweefsel ...................................................................................... 19 Figuur 2-4: Antilichaam-kinetiek gedurende een toxoplasmose-infectie. .......................... 21 Figuur 2-5: Humaan Cytomegalovirus ............................................................................... 25 Figuur 2-6: Congenitale CMV infectie ................................................................................ 29 Figuur 2-7: Histologisch aantonen van CMV door 'owl-eyes-insluitingen' in longweefsel . 30 Figuur 3-1: Dual reagensstrip TXGA bestaande uit referentie- en teststrip ....................... 35 Figuur 3-2: Opbouw van een reagensstrip ........................................................................ 36 Figuur 3-3: MiniVIDAS® .................................................................................................... 37 Figuur 3-4: Reagensstrip en SPR ...................................................................................... 37 Figuur 3-5: ELFA-techniek ................................................................................................. 39 Figuur 3-6: Strip-compartiment ...................................................................................... 41 Figuur 3-7: SPR-blok ......................................................................................................... 41 Figuur 3-8: Strip waarbij welletje 4 moet vervangen worden door Urea-buffer .................. 42 Figuur 4-1: Samenvatting aviditeitsbepaling ...................................................................... 43 Figuur 4-2: Gegevens masterlot ........................................................................................ 45 Tabel 2-1: Epidemiologie van toxoplasmose in België ...................................................... 15 Tabel 2-2: Transmissie tijdens de zwangerschap.............................................................. 26 Tabel 4-1: Vidas Toxoplasmose IgG bepaling ................................................................... 44 Tabel 4-2: Vidas Toxoplasmose IgM bepaling................................................................... 44 8 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Tabel 4-3: Vidas Toxoplasmose Aviditeit........................................................................... 45 Tabel 4-4: Overzichtstabel resultaten Toxoplasmose-aviditeit .......................................... 46 Tabel 4-5: Resultaten Toxoplasmose-aviditeit groep A ..................................................... 46 Tabel 4-6: Stalen opgestuurd voor confirmatie .................................................................. 48 Tabel 4-7: Toxoplasmose-aviditeit - voorbeelden van opeenvolgende stalen ................... 49 Tabel 4-8: resultaten Toxoplasmose-aviditeit bij groep B .................................................. 49 Tabel 4-9: Vidas CMV IgG bepaling .................................................................................. 50 Tabel 4-10: Vidas CMV IgM bepaling ................................................................................ 51 Tabel 4-11: Vidas CMV aviditeit ........................................................................................ 51 Tabel 4-12: Overzichtstabel resultaten CMV-aviditeit........................................................ 52 Tabel 4-13: Resultaten CMV-aviditeit bij groep A .............................................................. 52 Tabel 4-14: Voorbeelden van resultaten patiënten gynaecologie...................................... 53 Tabel 4-15: Stalen opgestuurd voor confirmatie ................................................................ 53 Tabel 4-16: Voorbeelden van resultaten patiënten Nefrologie .......................................... 54 Tabel 4-17: Resultaten aviditeit groep B............................................................................ 55 9 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Inhoudsopgave Woord vooraf 1 Samenvatting 2 Lijst met afkortingen en symbolen 4 Verklarende woordenlijst 5 Lijst van tabellen en figuren 8 Inhoudsopgave 10 1 Inleiding, situatieschets en probleemstelling 12 2 Literatuurstudie 13 2.1 Toxoplasma gondii 13 2.1.1 Levenscyclus 13 2.1.2 Epidemiologie 15 2.1.3 Transmissie 15 2.1.4 Klinisch verloop 16 2.1.5 Toxoplasmose en zwangerschap 17 2.1.6 Diagnose 19 2.1.7 Therapie 23 2.2 Cytomegalovirus 25 2.2.1 Virusclassificatie 25 2.2.2 Epidemiologie 26 2.2.3 Transmissie 27 2.2.4 Klinisch verloop 28 2.2.5 Cytomegalovirus en zwangerschap 28 2.2.6 Diagnose 30 2.2.7 Therapie 31 3 Materiaal en methode 33 3.1 Materiaal en reagentia 33 3.1.1 Materiaal 33 10 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie 3.1.2 Reagentia Toxoplasmose 33 3.1.3 Reagentia Cytomegalovirus 35 3.2 Methoden 37 3.2.1 MiniVidas® van bioMérieux 37 3.2.2 Methoden Toxoplasmose 40 3.2.3 Methoden Cytomegalovirus 41 4 Resultaten 43 4.1 Toxoplasmose 43 4.2 Cytomegalovirus 50 5 Discussie 56 5.1 Toxoplasmose 56 5.2 Cytomegalovirus 58 6 Conclusie 61 6.1 Toxoplasmose 61 6.2 Cytomegalovirus 62 Literatuurlijst 64 Bijlagen 67 Bijlage 1 – patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit 67 Bijlage 2 – patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit 70 Colofon Voor akkoord verklaring 75 11 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 1 Inleiding, situatieschets en probleemstelling Cytomegalovirus en Toxoplasmose-infecties zijn twee belangrijke oorzaken van congenitale infecties. Deze infecties zijn meestal te wijten aan een primaire maternale infectie. De gevolgen van de congenitale infectie worden in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de maternale besmetting optrad. Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De gevolgen zijn echter het grootst tijdens het eerste trimester. Ook is het zo dat bij een secundaire infectie het transmissierisico beduidend lager ligt. Een snelle en accurate diagnose is dus van groot belang. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV of Toxoplasmose-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Een positieve IgMbepaling is echter niet altijd indicatief voor een recente infectie. In sommige gevallen kan vele maanden na de initiële infectie IgM nog aantoonbaar blijven. Bij twijfel kan er dan beroep gedaan worden op de IgG-aviditeitstest. De IgG-aviditeittest is geen routinebepaling, maar wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. De aviditeit is de som van de totale sterkte van de binding tussen het antigeen en het antilichaam. Dus bij binding van meerdere bindingsplaatsen van een antistofmolecuul aan meerdere identieke epitopen op het antigeen spreekt men van aviditeit. Deze aviditeitstest is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie het antilichaam respons rijpt van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden. Een hoge aviditeit in het eerste trimester van de zwangerschap wijst op een niet-recente infectie. Het vinden van een lage aviditeit bij een IgM-positieve zwangere vrouw kan de diagnose van een recente CMV besmetting verbeteren en een betere voorspellende waarde met betrekking tot foetale besmetting hebben. De doelstelling van deze thesis is het verbeteren van de CMV en Toxoplasmosescreening bij zwangeren dit met behulp van de aviditeitstest. Deze test werd uitgevoerd in het AZ Sint-Lucas Brugge, afdeling bacteriologie onder leiding van Dr. Vandewal. Bij alle toxoplasmose en CMV-IgM positieve patiënten werd de aviditeit nagegaan om zo een betere bepaling te kunnen doen van het tijdstip van aanvang van de infectie. Bij een positieve evaluatie zal deze test in de routine gebruikt worden. 12 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 2 Literatuurstudie 2.1 Toxoplasma gondii Toxoplasmose is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door de parasiet Toxoplasma gondii. Deze parasiet komt wereldwijd voor, vooral in warme en vochtige gebieden is de prevalentie hoog. Één derde van de wereldpopulatie is geïnfecteerd door deze parasiet. Het is een obligaat intracellulair levende protozoa die de meeste warmbloedige diersoorten infecteert, alsook de mens. (10,15,22,27) 2.1.1 Levenscyclus De ontwikkelingscyclus van T. gondii kent verschillende stadia: tijdens het eerste stadium komen ze voor als beweeglijke tachyzoïeten (trofozoïeten). Deze kunnen zich zeer snel vermenigvuldigen en vernietigen geïnfecteerde cellen tijdens een acute infectie. Tachyzoïeten zijn dus obligaat intracellulair, maar er bestaat geen voorkeur voor een celtype of een orgaansysteem. Tijdens het tweede stadium vindt men ze terug onder de vorm van bradyzoïeten, deze bevinden zich in de weefselcysten. Deze bradyzoïeten worden gekenmerkt door een zeer trage delingssnelheid en vindt men in het lichaam tijdens de rustfase van de parasitose. De cysten kunnen jarenlang overleven en zijn infectieus voor wie ze consumeert. Als derde stadium zijn er de sporozoïeten, die zich in de oöcysten bevinden. Oöcysten zijn omkapselde vormen van T.gondii die bijzonder resistent zijn aan zeer uiteenlopende omgevingsomstandigheden. Dit garandeert een lange overleving van de parasiet buiten de gastheer. (15,22,31,32) Katachtige zijn de enige gekende eindgastheren waar de seksuele stadia van T.gondii kan waargenomen worden. Dat wil zeggen dat enkel in deze dieren een volledige levenscyclus kan doorlopen worden met vorming van tachyzoïeten, weefselcysten met bradyzoïeten en oöcysten. De mens, diverse zoogdieren en vogels functioneren als tussengastheer. Een tussengastheer is drager van de parasiet maar er kunnen geen oöcysten aangemaakt worden. Er kunnen wel weefselcysten met bradyzoïeten ontstaan. (15,22) 13 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie De parasiet kan afwisselend overgaan van een geslachtelijke voortplanting in de eindgastheer naar een ongeslachtelijke voortplanting in de tussengastheer. (27) Bij de kat kan zowel een geslachtelijke als een niet-geslachtelijke cyclus optreden. De geslachtelijke cyclus bij de kat begint door orale besmetting met infectieuze oöcysten die onder andere voorkomen in gecontamineerd water of door inname van weefselcysten uit een tussengastheer (bv muis). (19) In de dunne darm van de katachtige gebeurt eerst de ongeslachtelijke cyclus, gevolgd door de seksuele reproductie van de parasiet waarbij oöcysten gevormd worden, die ze dan uitscheiden via hun faeces. Het duurt 1 tot 5 dagen na de excretie vooraleer de nietinfectieuze oöcyst sporuleert en besmettelijk wordt voor zowel de tussengastheer als voor de eindgastheer. (22,27) Ongeslachtelijke vermenigvuldiging kan optreden bij zowel de kat als bij een tussengastheer, zoals de mens. Na orale besmetting penetreren oöcysten of uit weefselcysten vrijkomende bradyzoïeten doorheen de darmwand. Er vormen zich halvemaanvormige tachyzoïeten (7-9mm), die zich snel vermenigvuldigen in allerlei soorten kernhoudende cellen. Hierbij vindt ook hematogene verspreiding plaats. De cyclus van de toxoplasmosebesmetting vindt men terug op figuur 2-1. (19) Figuur 2-1: Cyclus van de toxoplasmosebesmetting (2) 14 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 2.1.2 Epidemiologie De seroprevalentie van T.gondii bedraagt ongeveer 50% in België (tabel 2-1). In de Scandinavische landen, Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en Canada bedraagt de seroprevalentie slechts 10 tot 15%. Mogelijke redenen voor deze lagere prevalentie zijn andere culinaire gewoonten. De frequentie van maternale seroconversie bedraagt 6 tot 8 per 1.000 zwangerschappen. Het globale risico van foetale T.gondii-transmissie bedraagt 2030%. Dit neemt sterk toe bij stijgende zwangerschapsleeftijd. Een acute maternale T.gondii-primo-infectie gedurende de eerste 5 weken na de bevruchting geeft zeer zelden aanleiding tot aangeboren toxoplasmose (<1%). De transmissie bedraagt 60% tijdens het derde trimester, waardoor de kans op foetale besmetting zeer groot is. De incidentie van congenitale toxoplasmose bedraagt in België 5 tot 10 per 10.000 geboorten. (29) Tabel 2-1: Epidemiologie van toxoplasmose in België (29) Seroprevalentie voor Toxoplasma gondii ± 50% Frequentie van maternale seroconversie 6 tot 8 per 1.000 zwangerschappen <1% Foetale T.gondii-transmissierisico 10-15% >60% Eerste 5 weken Incidentie congenitale toxoplasmose 2.1.3 Trimester 1 Trimester 3 5-10 per 10.000 geboorten Transmissie De transmissie van de parasiet naar de mens kan op verschillende manieren plaatsvinden. Het eten van ongewassen groenten en fruit of onvoldoende gebakken vlees (hoofdzakelijk niet-diepgevroren schapenvlees) dat oöcysten of weefselcysten bevat, is de belangrijkste T.gondii-infectiebron. Contact met aarde besmet door oöcysten, die door geïnfecteerde katten met faeces uitgescheiden worden, vormt de tweede belangrijkste bron. Rechtstreeks contact met katten is daarentegen niet erg voor wat betreft het overbrengen van de infectie. (15,22,29) Katten scheiden bij een T.gondii-primo-infectie tot 106 oöcysten per dag uit gedurende hoogstens twee weken. De grootste hoeveelheid oöcysten worden uitgescheiden door jonge katten die hun primaire infectie doormaken. Deze oöcysten, die besmettelijk worden 15 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 24uur na excretie, kunnen tot 1 jaar overleven in het “extern milieu” (aarde, oppervlaktewater). Besmette groenten en fruit zijn dus het echte ‘reservoir’ voor een potentiële T.gondii-infectie, naast de consumptie van genoemd rauw vlees. (19,29) Uiteraard kan er ook transplacentale transmissie (verticale transmissie) plaatsvinden. Dit kan leiden tot congenitale toxoplasmosis bij de foetus. Ook kan de overdracht gebeuren door orgaantransplantatie of bloedtransfusie. (22,32) 2.1.4 Klinisch verloop De twee belangrijkste transmissieroutes van Toxoplasma gondii bij mensen is dus oraal en congenitaal. Bij inname van infectieuze (gesporuleerde) oöcysten komen de sporozoïeten in de darm vrij, penetreren doorheen de warmwand en prolifereren intracellulair. De sporozoieten vormen zich dan om naar tachyzoïeten. Bij inname van vlees dat weefselcysten bevat, zullen de bradyzoiëten in het darmlumen zich ook omvormen tot tachyzoïeten die een acute infectie veroorzaken zoals bij de inname van besmette oöcysten. Het immuunsysteem van de gastheer zorgt ervoor dat tachyzoïeten zich dan transformeren in bradyzoiëten en weefselcysten. Deze cysten komen het meest voor in skeletspieren, myocard en de hersenen. Recrudescentie kan voorkomen wanneer de gastheer immunogesuppreseerd is en de weefselcyste barst zodat de parasieten vrijgegeven worden. Bij congenitale transmissie gaan tachyzoïeten vanuit de maternale bloedcirculatie (acute infectie) transplacentair over naar de foetus. De kans op transmissie naar het kind is groter tijdens het laatste trimester van de zwangerschap, maar transmissie tijdens het eerste trimester brengt grotere consequenties met zich mee. Een spontane abortus, een doodgeboorte of een premature geboorte kan het gevolg zijn. (3,22,32) Toxoplasmose kan in vier groepen worden gecategoriseerd: verworven in de immunocompetente patiënt; verworven of gereactiveerd in de immunodeficiënte patiënt; congenitaal; oculair. 16 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie Een verworven toxoplasmose-infectie in immunocompetente individuen is over het algemeen een niet-symptomatische besmetting. Eventuele tekenen van infectie zijn weinig specifiek en sterk uiteen lopend: moeheid, lusteloosheid, eventueel wat koorts. Bij een minderheid van de patiënten (10 tot 20%) leidt een infectie tot lymfadenitis, vooral cervicaal en suboccipitaal. Er zijn vergrote lymfeklieren aanwezig, evenals spierpijn, lever- en miltvergroting. (15,22,27,32) Toxoplasmose bij immunodeficiënte patiënten kan toe te schrijven zijn aan een onlangs verworven of gereactiveerde latente besmetting. Nadat de immuniteit van de gastheer op gang gekomen is, worden de parasieten in een rustfase gedwongen, de weefselcysten. Als de weefselcysten ontstaan, spreekt men van de chronische of latente fase van de infectie. Een latent aanwezige infectie kan worden gereactiveerd als het immuunsysteem van de gastheer een immuunsuppressie ondergaat (aidspatiënten of na een langdurige therapie met corticosteroïden). Er kan dan een ernstig ziektebeeld ontstaan zoals encefalitis, pneumonie, myocarditis of hepatitis. Bij aidspatiënten grijpt de infectie vaak aan op het centrale zenuwstelsel met meestal een fatale afloop. Ook aantasting van de hersenen (hersenabcessen) ziet men vooral bij aidspatiënten. Regelmatig worden bij transplantpatiënten ook ernstige infecties gediagnosticeerd. (22,27,32) Congenitale toxoplasmose vloeit voort uit een acute primaire besmetting die door de moeder tijdens zwangerschap wordt verworven. De incidentie en de ernst van congenitale toxoplasmose variëren met het trimester waarin de besmetting werd verworven. Omdat de behandeling van de moeder de ernst van de symptomen van de zuigeling kan reduceren, is snelle en accurate diagnose uiterst belangrijk Oculaire toxoplasmose, een belangrijke oorzaak van chorioretinitis, kan het resultaat zijn van congenitale of zelden door een verworven besmetting. Congenitaal geïnfecteerde patiënten zijn vaak asymptomatisch tot het tweede of derde decennium van het leven. Wanneer er zich letsels in het oog ontwikkelen is dit vermoedelijk te wijten aan het barsten van de cyste en vrijstellen van tachyzoïeten en bradyzoïeten. (3,22) 2.1.5 Toxoplasmose en zwangerschap Bij vrouwen die seropositief zijn voor de zwangerschap is er zelden transplacentaire overdracht van de parasiet naar de foetus. Bij primo-infectie van de moeder tijdens de zwan17 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie gerschap vindt tot 30% van de gevallen verticale transmissie van moeder op kind plaats. Wanneer parasieten het kind in de foetale periode bereiken, zal er in veel ontwikkelde orgaansystemen schade worden aangebracht. De infectie tast niet specifiek één orgaan aan, maar zorgt voor een veralgemeend weefselverval waarbij vooral de neurologische en oogafwijkingen klinisch op de voorgrond komen te staan. Klassiek wordt het beeld van congenitale toxoplasmose toegeschreven met de trias: hydrocefalie, intracerebrale calcificaties en chorioretinitis. Deze verschijnselen vormen slechts het topje van de ijsberg. (10,15,29,31) De frequentie en de pathogeniciteit van de foetale infectie is afhankelijk van verscheidene factoren namelijk tijdstip van aanvang van maternale infectie, virulentie van de parasiet, hoeveelheid parasiet en de kwaliteit van het immuunrespons van de moeder. (10) De gevolgen van de congenitale infectie worden dus in hoge mate bepaald door het tijdstip waarop de infectie optrad. Vroegfoetale infecties (= 1ste trimester) leiden, gezien de kwetsbaarheid van de ontwikkelende orgaansystemen, veelal tot ernstige afwijkingen. Vaak zal een infectie in dit stadium van de zwangerschap leiden tot een abortus. Bij de geboorte uiten de afwijkingen zich als restverschijnselen van ontsteking (intracraniële calcificaties en hydrocefalie) door belemmering van liquorcirculatie ten gevolge van littekenweefsel, convulsies en ontwikkelingsstoornissen (microcefalie, micro-ofthalmie en blindheid) (15) Figuur 2-2: Pasgeborene met hydrocefalie veroorzaakt door congenitale toxoplasmose (14) Laatfoetale infecties (=laatste trimester) leiden tot pre-en/of dysmaturiteit. Er kan een veralgemeend infectieus beeld zijn met koorts of onstabiele temperatuur, uitslag, trombocyt18 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie openie, anemie, icterus en/of hepatosplenomegalie. Zeer frequent is de congenitale infectie echter bij de geboorte nog subklinisch. (15,27) Klinische verschijnselen kunnen later optreden bij een opleving van de latente congenitale infectie. Alsnog wordt dan ernstige schade veroorzaakt, voornamelijk in het oog door chorioretinitis. Ten gevolge van steeds verdere beschadiging van het netvlies treedt een voortschrijdend gezichtsverlies op. Algemeen wordt aangenomen dat een toxoplasmotische chorioretinitis meestal berust op een congenitale infectie; een postnataal verworven oculaire toxoplasmose is zeldzaam. (15) 2.1.6 Diagnose Het stellen van de diagnose op basis van de klinische symptomen is niet mogelijk, daar deze meestal niet voorkomen of zeer aspecifiek zijn. Alleen de diagnose van oculaire toxoplasmose kan op basis van de klinische symptomen gesteld worden. Laboratoriumdiagnostiek is daarom noodzakelijk. T.gondii organismen worden maar zeer zelden gedetecteerd in patiënten die een toxoplasmose-infectie doormaken. Toch kan men de parasiet aantonen met histologische technieken of met een kweek. Daarnaast kan men een antigendetectie uitvoeren, maar deze is meestal weinig gevoelig. PCR van cerebrospinaal vocht of amnion-vocht is ook een mogelijkheid. (20,27,30) Figuur 2-3: Cyste in spierweefsel (11) Er wordt vooral gebruik gemaakt van serologische detectie waarbij men Toxoplasmaspecifieke antilichamen opspoort. Het al dan niet aanwezig zijn van een toxoplasmoseinfectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Als eerste aantoonbare antistof vindt men vaak immunoglobuline M, die verschijnt tijdens de acute infectie en dat stijgt over een verloop van 1 à 2 weken. Afhankelijk van de 19 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie methode kan IgM van enkele weken tot meer dan 1 jaar na de acute infectie aantoonbaar blijven. Vals-positieve IgM antistoffen komen voor enerzijds door specifieke, maar natuurlijke antistoffen (ontstaan zonder contact met de parasiet) en anderzijds door autoantistoffen zoals de reumafactor en anti-nucleaire antistoffen. De reumafactor is frequent genoeg zodat de meeste labo’s hiermee rekening houden. Vals negatieve antistoffen zijn bij acute toxoplasmose op volwassen leeftijd uitzonderlijk. (15,22,30) Immunoglobuline M wordt gevolgd door IgA's en IgG’s. De IgA-antistoffen verdwijnen sneller dan de IgM's. Bij IgG-antistoffen gebeurt de titerstijging veel trager dan bij de IgM en neemt zeker 3 tot 6 weken in beslag. De aanwezigheid van specifieke antistoffen IgG wijst op een doorgemaakte infectie. Deze antistoffen blijven echter levenslang aanwezig zodat ze geen informatie geven over wanneer de infectie is doorgemaakt. Bij een groot deel van de klinisch gezonde volwassenen zijn deze antistoffen aantoonbaar. (27) Bij een pasgeborene heeft het aantonen van IgG geen betekenis omdat deze antistoffen de placentabarrière kunnen passeren en ze dus afkomstig kunnen zijn van de moeder die al eerder een infectie met Toxoplasma heeft doorgemaakt. Pas als er aan het eind van het eerste levensjaar geen antistoffen meer aangetoond kunnen worden, kan een congenitale infectie definitief uitgesloten worden. IgM kan de placentabarrière echter niet passeren en wijst daarom wel op een congenitale infectie. (27) Het verschijnen van antistoffen bij een eerder seronegatief individu wijst erop dat de infectie in de tussenliggende periode is opgelopen. De aanwezigheid van specifieke IgMantistoffen kan de diagnose van een recente infectie steunen. Vele serologische methoden zijn beschikbaar, zoals de klassieke test van Sabin-Feldman, immunofluoriscentie en enzym-immunoassays. Benadrukt moet worden dat IgM-bepalingen niet geschikt zijn voor screening op recente infecties aangezien IgM zeer frequent vele maanden na de initiële infectie nog aantoonbaar zijn. (1,15) 20 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie Figuur 2-4: Antilichaam-kinetiek gedurende een toxoplasmose-infectie. (10) X-as: tijd; Y-as: antilichaamtiters Er kunnen verschillende technieken gebruikt worden om antilichamen op te sporen. Hieronder volgt een opsomming van de verschillende bepalingen. IgG bepalingen SABIN - FELMAN DYE TEST Het serum van de patiënt wordt geïncubeerd met levende Toxoplasma gondii parasieten, complement en een kleurstof methyleenblauw. Door de aanwezigheid van antilichamen lyseert de celwand van de toxoplasma, waardoor de kleurstof niet opgenomen kan worden. Met deze test kunnen reeds vroeg tijdens de infectie IgG antistoffen gedetecteerd worden, dit zelfs na ongeveer 1 tot 2 weken. De piek wordt bereikt na 6 tot 8 weken. (1,30) INDIRECTE HEMAGGLUTINATIE Het serum van de patiënt wordt geïncubeerd met erytrocyten en toxoplasma-antigenen. In aanwezigheid van antilichamen agglutineren de rode bloedcellen. De techniek is eenvoudig en goedkoop maar gevoelig voor de wisselende kwaliteit van de erytrocyten. (1,30) 21 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie AGGLUTINATIETEST Directe agglutinatie: het serum wordt voorbehandeld met mercapto-ethanol en wordt daarna geïncubeerd met toxoplasma-tachyzoïeten. Latexagglutinatie: Het patiëntenserum wordt geïncubeerd met latexpartikels gecoat met toxoplasma-antigenen. (1,30) INDIRECTE FLUORESCENTIETEST Het serum wordt op draagglaasjes met gefixeerde tachyzoïeten gebracht, waarna er fluoresceïne-geconjugeerd antihumaan IgG wordt aan toegevoegd en het geheel onder de microscoop wordt afgelezen. Indirecte fluorescentie is echter zeer arbeidsintensief. (1,30) ENZYM-IMMUNOASSAY Het antigen wordt op een matrix gecoat. Het serum wordt hiermee geïncubeerd en een enzymgeconjugeerd anti-humaan antilichaam wordt toegevoegd. Deze methode is geschikt voor automatisering. (1,30) IgM bepalingen INDIRECTE FLUORESCENTIETEST Bij een indirecte fluorescentiebepaling wordt gebruik gemaakt van anti-humaan IgM geconjugeerd met fluoresceïne. De test geeft 5 tot 7 dagen na infectie een positief signaal, maar daalt echter zeer snel en wordt in regel negatief na 6 à 9 maanden. Dit is de minst gevoelige test voor de bepaling van IgM. (1,30) ENZYM-IMMUNOASSAY (EIA) Er bestaan indirecte Enzym Immuno Assays (EIA’s) en immunocapture EIA’s. Beide technieken kunnen vroeg tijdens de infectie antistoffen detecteren, zelfs na jaren kunnen er antistoffen gedetecteerd worden. De indirecte methode heeft echter wel een gevoelig hogere incidentie op zowel vals positieve als vals negatieve resultaten. Hier kunnen de andere IgM moleculen, die in het serum aanwezig zijn, de meting beïnvloeden. (1,30) 22 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie IMMUNOSORBENT AGGLUTINATIE ISAGA IgM immunosorbent Agglutinatie (ISAGA) bestaat uit een combinatie van een capture IgM stap met een directe agglutinatie en is gevoeliger dan de voorgaande technieken. De detectie blijft echter langer positief na infectie. Hierdoor is het moeilijker om de infectie te dateren. (1,30) IgA bepaling De IgA-bepaling is geen routine analyse. IgA wordt gebruikt voor een datering van een eventuele recente infectie tijdens de zwangerschap, of voor de detectie van een congenitale infectie. Deze bepaling laat toe later dan IgM een detectie uit te voeren, maar deze detectie wordt ook sneller negatief. Zelden wordt er een positieve IgA teruggevonden in afwezigheid van IgM. (1,30) IgG aviditietsmeting IgG-aviditeit is eveneens geen routinebepaling. Het meten van de IgG aviditeitsindex wordt gebruikt als complementaire test om de aanvang van infectie te bepalen. Deze test is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie, het antilichaam respons matureert van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden. Een EIA IgG wordt met de normale routineprocedure gemeten. Op hetzelfde moment doet men een tweede test, maar met toevoeging van een proteïne denaturerend reagens, zoals ureum, dat de zwakke antigen-antilichaambindingen verbreekt. De verhouding van de twee resultaten geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Interpretatie van de aviditeit: een hoge aviditeit (de waarde is afhankelijk van kit tot kit) sluit een infectie in de voorbije 4 maanden uit. Een lage aviditeit kan wijzen op een recente infectie. (20) 2.1.7 Therapie In het algemeen behandelen de artsen T.gondii infectie in vier omstandigheden: • zwangere vrouwen met acute besmetting, om foetale besmetting te verhinderen; • congenitaal geïnfecteerde zuigelingen; 23 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie • immunogecompromitteerde personen, gewoonlijk met reïnfectie; • acute en recurrerende oculaire toxoplasmose. De momenteel geadviseerde therapie werkt hoofdzakelijk tegen de actieve tachyzoïete vorm van T.gondii maar roeien geen omkapselde organismen (bradyzoïeten) uit. De voorkeurstherapie is de combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine, hierbij treedt een synergistisch effect op. Pyrimethamine is teratogeen en mag dus niet bij zwangere vrouwen gebruikt worden. Bij infectie tijdens de zwangerschap moet men zo spoedig mogelijk een therapie starten. Bij zwangere vrouwen kan een therapie met spiramycine ingesteld worden om de kans op een congenitale infectie te verminderen. Het vertraagt de transmissie van tachyzoïeten door de placenta. Daar spiramycine de placentabarrière niet kan passeren is het niet werkzaam tegen tachyzoïeten die deze barrière inmiddels gepasseerd zijn. Een kind met risico op congenitale transmissie wordt ook best na de geboorte gevolgd. Wanneer de prenatale diagnose positief is, start men na de geboorte een therapie bij het kind. Het eerste jaar moet het kind van nabij gevolgd worden. (22,26,27,32) 24 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 2.2 Cytomegalovirus Het Cytomegalovirus (CMV) is wereldwijd verspreid en besmet mensen van alle leeftijden, zonder seizoengebonden patronen van transmissie. De seroprevalentie van CMV is het hoogst onder lagere sociaal-economische groepen in dichtbevolkte levensomstandigheden. (23) 2.2.1 Virusclassificatie Het Cytomegalovirus, ook gekend als het humaan herpesvirus 5 (HHV-5), behoort tot de familie Herpesviridae, waaronder ook het herpes simples virus type 1 (HHV-1) en 2 (HHV2), varicella-zoster virus (HHV-3); Epstein-Barr virus (HHV-4) en de humane herpesvirussen 6,7 en 8 zich bevinden. CMV is geclassificeerd in de subfamilie Betaherpesviridae met Cytomegalovirussen van andere dierlijke species. De classificatie is gebaseerd op tropisme voor speekselklieren, langzame groei in celcultuur en strikte speciespecificiteit. De naam CMV is afgeleid van de zichtbare vergroting van de cellen (cyto= cel; mega= groot) die geïnfecteerd zijn door het virus. Het cytomegalovirus kan zich wel enkel in fibroblasten en macrofagen vermenigvuldigen. Tijdens de latente fase bevindt het virus zich in monocyten, beenmerg en nierweefsel. Het Cytomegalovirus is een dubbelstrengig DNA-virus met een diameter van 120 tot 200nm en bestaat uit een icosahedraal capside met 162 capsomeren, een amorfe matrix en een omringend fosfolipidenrijk envelop. Het virus wordt geïnactiveerd bij een temperatuur van 56°C maar is zeer stabiel in urine van 4°C. (17,23) Figuur 2-5: Humaan Cytomegalovirus (13) 25 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 2.2.2 Epidemiologie Het Cytomegalovirus is de meest frequente verwekker van congenitale infecties. Een primaire maternale CMV-infectie verloopt meestal asymptomatisch maar geeft aanleiding tot een congenitale infectie in gemiddeld 30% van de gevallen. Bij een recurrente infectie (reactivatie of reïnfectie) bedraagt het risico van congenitale infectie amper 0,15 tot 1%. Er is een duidelijk verband tussen de antilichaamtiters en de socio-economische status. In de Verenigde Staten heeft ongeveer 80% van de volwassen vrouwen uit lage sociale milieus CMV-antilichamen, terwijl dit percentage 40 tot 60% bedraagt bij sociaal begunstigde personen. Onafhankelijk van het ras zijn vrouwen op jongere leeftijd meer geïnfecteerd dan mannen. Op 65 jaar is bijna iedereen, onafhankelijk van ras, geslacht of socioeconomische status, seropositief voor CMV. In Europa is gemiddeld 45% van de vrouwen seropositief bij het begin van de zwangerschap. Bij de overige 55% moet men preventieve maatregelingen treffen tijdens de zwangerschap. (17,23) Het risico van seroconversie tijdens de zwangerschap bedraagt 1 tot 2% en stijgt met het aantal zwangerschappen. Zwangere vrouwen lopen een groter risico van seroconversie indien zij tewerkgesteld zijn in kinderdagverblijven omdat kinderen het virus via de urine verspreiden gedurende een lange periode. Daarbij is verspreiding via besmet speelgoed ook mogelijk. (17,25) Er is een duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap. De transmissie tijdens het eerste trimester bedraagt 36.0%, in tweede trimester 44.9% en in het derde trimester 77.6% (tabel 2-2). De gevolgen zijn het grootst tijdens het eerste trimester. (26) Tabel 2-2: Transmissie tijdens de zwangerschap (26) Trimester % transmissie Trimster 1 36,0% Trimster 2 44,9% Trimster 3 77,6% 26 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 5 tot 18% van de besmette zuigelingen zijn symptomatisch bij de geboorte. In deze categorie bedraagt de mortaliteit bijna 30% en ongeveer 80 tot 90% van de overlevenden heeft ernstige (neurologische) aandoeningen. Het merendeel van de baby’s vertonen daarentegen geen symptomen bij de geboorte. Bij 10 tot 15% van deze laatste ontstaan later wel gezichts- en gehoorproblemen. In het geval van een reactiverende infectie tijdens de zwangerschap of bij een neonatale besmetting opgedaan tijdens de geboorte of via borstvoeding, zijn de risico’s van ernstige aantasting van de baby zeer beperkt. Sinds de invoering van het Rubella vaccin is CMV de belangrijkste oorzaak van congenitale doofheid en mentale achterstand. (17) 2.2.3 Transmissie Het CMV-virus wordt bij geïnfecteerde personen aangetroffen in lichaamsvochten zoals speeksel, bloed, cervixsecreties, sperma en urine. Naast de gekende horizontale transmissie door respiratoire secreties, seksueel contact en urine, bestaat ook de kans op overdracht door bloedtransfusie en weefseltransplantatie. Het virus kan weken, maanden, of zelfs jaren na een primaire besmetting worden afgescheiden. De meest voorkomende bron van primaire CMV-infectie bij een jonge vrouw in haar reproductieve periode is de intrafamiliale verspreiding van het virus door een jong kind. Kinderen worden meestal besmet in de vroege kleuterjaren. Dit weerspiegelt zich in de prevalentie van CMV-infectie in kinderdagverblijven die 22 tot 57% bedraagt. CMV kan eveneens verticaal worden overgebracht. Deze besmettingen zijn geclassificeerd volgens tijdstip van de besmetting: verworven vóór geboorte (congenitaal), tijdens bevalling (perinatale), of later in het leven door voorbeeld het drinken van moedermelk (postnataal). (17,23) Een intra-uteriene besmetting grijpt plaats door transplacentaire overdracht. Een opmerkelijk verschil met andere organismen die congenitale infecties veroorzaken, is het blijvend bestaan van de kans op infectie bij de foetus, zelfs als de moeder specifieke antilichamen heeft. Transplacentale besmetting van de foetus kan dus na primaire of recurrente infectie van een zwangere vrouw, maar het risico van CMV transmissie is hoger bij een primaire maternale infectie. (17) 27 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie 2.2.4 Klinisch verloop CMV-infecties komen frequent voor en verlopen meestal asymptomatisch bij immunocompetente kinderen en volwassenen. Bij een minderheid verloopt de infectie toch symptomatisch. Het klinisch beeld van een symptomatische CMV-infectie bij de immunocompetente volwassene lijkt zeer sterk op dat van een klassieke Epstein-Barr-virusmononucleosis met koorts, extreme vermoeidheid, spierpijn, milde faryngitis, hoesten, nausea, diarree en hoofdpijn. Dit kan meerdere dagen tot weken aanslepen. Cervicale en veralgemeende lymfadenopathieën komen bijna altijd voor. Zelden is er sprake van hepatomegalie, splenomegalie of rash. Suggestief voor een CMV-infectie zijn mild gestegen levertesten, lymfopenie of lymfocytose met een groot percentage aan atypische lymfocyten en trombocytopenie. (17,18,23) CMV-infecties zijn bij immunogecompromitteerde patiënten (na orgaantransplantatie, oncologische patiënten, AIDS-patiënten) een belangrijke oorzaak van morbiditeit en/of mortaliteit. De infectie kan te wijten zijn aan een reactivering van een latent virus of door een primaire infectie bekomen door onder andere een bloedtransfusie of door orgaantransplantatie. Ook hier is het risico en de ernst het grootst bij primaire infecties. Kennis van de immuunstatus van deze patiënten kan bij de behandeling (bv. keuze van orgaandonoren, transfusiebeleid) dus van groot belang zijn. (33) Bij het onderdrukken van de primaire infectie spelen waarschijnlijk zowel specifieke cytotoxische T-lymfocyten als neutraliserende antistoffen een rol. De humorale en cellulaire respons leiden waarschijnlijk tot gedeeltelijke immuniteit tegen andere humane CMVstammen. In de latente fase kan CMV-DNA worden aangetoond in monocyten en hemopoëtische stamcellen. (19,33) De beste preventie is vaccinatie, maar de vaccins voor CMV zijn nog in het stadium van onderzoek en bijgevolg niet commercieel beschikbaar. 2.2.5 Cytomegalovirus en zwangerschap Het risico van ernstige gevolgen is het grootst als de primaire maternale infectie plaatsgrijpt in de eerste zwangerschapshelft (vóór 20 weken). Meestal is er sprake van een transplacentaire overdracht van besmette maternale leukocyten naar de foetale circulatie via de navelstrengvaten. Een ander mechanisme van overdracht wordt bepaald door de 28 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie mogelijkheid van het virus om de placenta te besmetten en op die manier ook de amnioncellen. Geïnfecteerde amnioncellen worden door de foetus ingeslikt en veroorzaken langs deze weg een besmetting. In de foetus grijpt vermenigvuldiging van het virus plaats, vooral in de nieren, wat de mogelijkheid van massieve verspreiding via de urine van kinderen verklaart. Ongeveer 10% van de baby’s met een congenitale CMV-infectie vertoont een „congenitaal CMV-syndroom” met afwijkingen bij de geboorte. Als klinische en biochemische afwijkingen beschrijft men intra-uteriene groeiretardatie, convulsies, microcefalie, ventriculomegalie, intracraniale calcificaties, chorioretinitis, microftalmie, optische atrofie, hepatosplenomegalie, gestegen leverenzymen, icterus, myocarditis, pneumonitis, petechieën of purpura en trombocytopenie. Petechieën, icterus en hepatosplenomegalie behoren tot de meest voorkomende symptomen. De belangrijkste problemen op lange termijn zijn neurosensorieel gehoorverlies, psychomotorische retardatie, chorioretinitis, optische atrofie, convulsies, taal- en leerproblemen. Vaak worden deze pas duidelijk in de eerste twee levensjaren. Na een symptomatische congenitale CMV-infectie is de kans op een normale neuromotorische evolutie zeer klein (ongeveer 10%). (16,17) Figuur 2-6: Congenitale CMV infectie (12) De baby’s die besmet worden met het cytomegalovirus na een recurrente maternale infectie, zijn meestal asymptomatisch bij de geboorte. Zij kennen een normale ontwikkeling niettegenstaande 90% onder hen het virus nog verspreidt via de urine gedurende meerdere maanden tot jaren. Eveneens vertoont 10% van deze kinderen gehoorverlies op latere leeftijd. (16) 29 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie Als de pasgeborene perinataal geïnfecteerd wordt door cervicale secreten tijdens de bevalling of via borstvoeding, verloopt de besmetting meestal mild door de passief overgedragen maternale antilichamen. Pneumonitis is het meest voorkomende symptoom van een perinatale CMV-infectie. De mortaliteit bedraagt hier 10%. Omdat bij het merendeel van de zwangeren de primaire CMV-infectie asymptomatisch verloopt, worden congenitale infecties meestal vermoed op grond van foetale echografische bevindingen. Zowel bij de symptomatische als de asymptomatische pasgeborene worden op lange termijn vooral neurosensoriële doofheid en psychomotorische retardatie gevreesd als gevolg van de congenitale infectie. Bij de ernstig aangetaste kinderen bedraagt de mortaliteitscijfers tot 30%. (17) 2.2.6 Diagnose Bij zwangere vrouwen met een actieve CMV-infectie kan men het virus kweken uit urine, speeksel, cervicovaginale secreties, amnionvocht, bloed en moedermelk. Deze veralgemeende excretie kan meerdere maanden aanhouden. Men kan het virus ook histopathologisch aantonen waarbij CMV-insluitsels kunnen worden herkend uit biopsie-materiaal door de typische ‘uil’s ogen verschijning (figuur 2-7). Figuur 2-7: Histologisch aantonen van CMV door 'owl-eyes-insluitingen' in longweefsel (34) Uiteraard kan er ook serologisch een CMV-infectie aangetoond worden. Het al dan niet aanwezig zijn van een CMV-infectie wordt gecontroleerd aan de hand van de bepaling van een antistoftiter in het bloed. Net zoals bij Toxoplasmose kan interferentie voorkomen door de reumafactor, bijgevolg moet deze dus eerst geëlimineerd worden. (23) 30 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie Tijdens de acute fase van de infectie kan men immunoglobuline M detecteren in het serum. Afhankelijk van de methode kan IgM van enkele weken tot meer dan 1 jaar na de acute infectie aantoonbaar blijven. Een verscheidenheid aan testen met hoge gevoeligheid en specificiteit zijn beschikbaar voor de opsporing van CMV-IgM antilichamen, zoals sandwich-elisa, immuno-capture ELISA of via RIAs. (23) De aanwezigheid van specifieke antistoffen IgG wijst op een doorgemaakte infectie. Deze antistoffen blijven echter levenslang aanwezig zodat ze geen informatie geven over wanneer de infectie is doorgemaakt. Bij een groot deel van de klinisch gezonde volwassenen zijn deze antistoffen aantoonbaar. Verschillende methoden worden gebruikt voor het opsporen van CMV IgG zoals indirecte fluorescentietest, latex agglutinatie, ELISA en RIAS. Benadrukt moet worden dat IgM-bepaling net zoals bij toxoplasmose, niet geschikt is voor screening op recente infecties aangezien IgM zeer frequent vele maanden na de initiële infectie nog aantoonbaar zijn. Bij twijfel kan men de IgG-aviditeit bepalen. Een hoge aviditeit in het eerste trimester van de zwangerschap (meer dan 80%) wijst op een niet-recente infectie (meer dan 12 weken oud) Het vinden van een lage aviditeit bij een CMV-IgMpositieve zwangere vrouw kan de diagnose van een recente CMV besmetting verbeteren en een betere voorspellende waarde met betrekking tot foetale besmetting hebben. De diagnose van een intra-uteriene CMV-infectie kan gesteld worden door isolatie van het virus uit het amnionvocht en identificatie van het CMV-DNA door PCR-technieken. Een intra-uteriene CMV-infectie is bijna zeker uitgesloten indien de resultaten van het onderzoek van amnionvocht en foetaal bloed negatief zijn op CMV en er geen abnormale echografische bevindingen werden vastgesteld. (17,33) De diagnose van een congenitale CMV-infectie wordt bij de geboorte gesteld aan de hand van virusisolatie uit urine (na de eerste levensdag en binnen de eerste twee à drie levensweken), eventueel samen met het vinden van een specifiek anti-CMV-IgM of -IgA. 2.2.7 Therapie Ganciclovir (Cymevene®) wordt gebruikt bij kinderen met een symptomatische congenitale CMV-infectie met vermoede of bewezen aantasting van het centrale zenuwstelsel. Hiermee verbeteren of verdwijnen de vaststelde klinische symptomen en de afwijkende 31 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurstudie laboratoriumresultaten naast een duidelijke daling of zelfs afwezigheid van virusuitscheiding. Ganciclovir remt het viraal DNA-polymerase af en dringt goed door in het centrale zenuwweefsel. Uit de meest recente studies blijkt dat het toxisch effect van ganciclovir minder uitgesproken is dan oorspronkelijk gedacht werd. Bij een langdurige behandeling (één jaar of mogelijk langer) zou het nuttig zijn om over een veilig en effectief middel te kunnen beschikken. Er zijn evenwel geen algemene richtlijnen over de behandeling van asymptomatische kinderen met een congenitale CMV-infectie. Wel is de follow-up van de pasgeborene van groot belang. Opvolgen van de pasgeborene bestaat uit een klinisch onderzoek, een neurologisch, een NKO- en een oogonderzoek. Gehooronderzoek moet zeker op 6 en 12 maanden na de geboorte worden herhaald. (17) 32 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode 3 Materiaal en methode 3.1 Materiaal en reagentia 3.1.1 Materiaal 8 Pipet Rainin 10741415 A 10-100µl 8 Pipet Rainin Techn: TVL S/n: A0897558L N.V Mettler-Toledo SA 20-200µl 8 MiniVidas® van bioMérieux Serienummer: V12I3161 3.1.2 8 Reagentia Toxoplasmose Vidas® Toxo IgG Avidity (TXGA) LOT 826122301 REF 30222 STR 090907-0 SPR 827413101 2009-09-07 BioMérieux® SA - 69280 Marcy l’étoile- France 8 TXGA High avidity control (1 x 2ml; vloeibaar) – C1 – LOT 826133901 Humaan serum die anti-toxoplasma IgG bevat + eiwit-stabilisator + 1 g/L natriumazide. 8 TXGA Low avidity control (1 x 2ml; vloeibaar) – C2 – LOT 826149401 Humaan serum die anti-toxoplasma IgG bevat + eiwit-stabilisator + 0,9 g/L natriumazide. 8 Sample Diluent (1 x 13ml; vloeibaar) – R1 - LOT 826141501 Humaan serum die eiwit-stabilisator + 1 g/L natriumazide bevat. 33 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode 8 TXGA Reagensstrip (referentiestrip) Cupje 1 2 3 4-5-7-8 6 9 Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Pre-was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: humaan anti-IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 0,9g/L natriumazide (400µL) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (400µL) Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + 10 diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL) 8 TXGA Reagensstrip (teststrip) Cupje 1 2 3 4-5 7–8 6 9 Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Pre-was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + dissociatie-reagents + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: humaan anti-IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 0,9g/L natriumazide (400µL) Serum verdunning: TRIS buffer (50mmol/L, pH 7,4) + eiwit en chemische stabilisatoren + 0,9g/L natriumazide (400µL) Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + 10 diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL) 34 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode Figuur 3-1: Dual reagensstrip TXGA bestaande uit referentie- en teststrip (21) 3.1.3 8 Reagentia Cytomegalovirus Vidas® CMV IgG LOT 826121701 REF 30203 2009-08-18 BioMérieux® SA - 69280 Marcy l’étoile- France 8 Vidas® CMV IgG Avidity LOT 827638201 STR 090915-0 SPR 827643201 2009-09-15 8 High avidity control (1 x 1,5ml, vloeibaar) – CH – LOT 826138101 Humaan serum die anti-CMV IgG bevat (index ≥ 0,70) + 1 g/L natriumazide. 8 Low avidity control (1 x 1,5ml, vloeibaar) – CL– LOT 826143201 Humaan serum die anti-CMV IgG bevat (index ≥ 0,30) + 1 g/L natriumazide. 8 Urea buffer (4 x 5ml, vloeibaar) – R1 – LOT 826130701 TRIS (50 mmol/L) pH 7,4 + 6mol/L urea + 0,9 g/L natriumazide 8 CMVG Reagenstrip (referentiestrip) Cupje 1 2 3 4-5 7–8 6 Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: fosfaatbuffer (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (300µL) Pre-was oplossing: fosfaat (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (600µL) Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: monoclonaal anti-humaan IgG antilichamen (muis) gelabeld met 35 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode alkalisch fosfatase + 1g/L natriumazide (400µL) 9 10 8 Leeg cupje Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL) CMVG Reagensstrip (teststrip) Cupje 1 2 3 4 5–7–8 6 9 10 Reagentia Cupje voor het staal (100µl) Serum verdunning: fosfaatbuffer (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (300µL) Pre-was oplossing: fosfaat (10mmol/L, pH 7,2) + tween + eiwit en chemische stabilisatoren + 1g/L natriumazide (600µL) Urea buffer (4 x 5ml; vloeibaar) – R1 TRIS (50 mmol/L) pH 7,4 + 6mol/L urea + 0,9 g/L natriumazide Was buffer: TRIS (50mmol/L, pH 7,4) + 0,9g/L natriumazide (600µL) Conjugaat: monoclonaal anit-humaan IgG antilichamen (muis) gelabeld met alkalisch fosfatase + 1g/L natriumazide (400µL) Leeg cupje Afleescuvet met substraat: 4-methyl-umbelliferyl-fosfaat (0,6mmol/L) + diëthanolamine (DEA) (0,62mol/L of 6,6% pH 9,2) + 1g/L natriumazide (300µL) Figuur 3-2: Opbouw van een reagensstrip (21) 36 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode 3.2 Methoden 3.2.1 MiniVidas® van bioMérieux De miniVIDAS® (Vitek Immuno Diagnostic Assay System) is een eenvoudig te bedienen en onderhoudsvriendelijk analysetoestel. Er kunnen verschillende immunologische analyses uitgevoerd worden zoals onder andere serologie, immuniteitschemie (vruchtbaarheid, tumortracers, schildklier en dosering van geneesmiddelen) en detectie van antigenen. De benodigde reagentia voor de analyses zijn Figuur 3-3: MiniVIDAS® (21) voorverpakt per strip. Elke kit bevat strips voor 30 tot 60 testen met een gelijk aantal SPR’s (Solid Phase Receptacle). Voor een aviditeitstest, zowel van Toxoplasmose als Cytomegalovirus, zijn er twee reagensstrips en twee SPR’s nodig per staal of controle. Er zijn twee compartimenten waarin telkens zes reagensstrips geladen kunnen worden. Er kunnen dus maximaal 12 testen simultaan uitgevoerd worden. Bepaalde testen kunnen in dezelfde run uitgevoerd worden. SPR en reagensstrip De SPR doet tijdens de hele analyse dienst als vaste fase. Bij de bepaling van Toxoplasmose- en CMV-aviditeit is de SPR gecoat aan de binnenzijde met Toxoplasma-of CMV antigenen. De SPR wordt gebruikt als pipetpunt en doorboort de folie van de reagensstrip waardoor het monster wordt opgezogen. Door gebruik te maken van een SPR wordt contaminatie tussen twee stalen vermeden. De SPR maakt alle verdunningen en pipetteert alles voor één patiënt en dus voor één test. Figuur 3-4: Reagensstrip en SPR (21) 37 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode Elke miniVIDAS® reagensstrip bestaat uit tien cupjes en is gelabeld met een gekleurde stip en een assay-code. De gekleurde stip komt overeen met een markering op de bijhorende SPR. De strip bevat alle benodigde reagentia zoals wasvloeistof, buffer, conjugaat en substraat. De fluorescentiemeting gebeurt in het laatste cupje (afleescuvet) van de strip. Principe De miniVIDAS® maakt gebruik van een 2 staps enzym-immunoassay, namelijk de ELFAtest (Enzyme Linked Fluorescent Immuno Assay). Alle stappen worden automatisch uitgevoerd door het toestel. In de eerste stap wordt het staal door de SPR naar het eerste reagenscupje gebracht waar het verdund wordt. Indien er zich specifieke antilichamen bevinden in het staal zullen zij een complex vormen met de antigenen die gecoat zijn binnenin de SPR. De antigeen-antistof binding is een zeer specifieke reactie. Een antistof zal enkel op zijn complementair antigeen binden om een complex te vormen. Het staal wordt weer opgezogen door de SPR en zo telkens naar een volgend cupje gebracht. Voor elke staal zijn er dus twee reagensstrip nodig, 1 referentiestrip en 1 teststrip. Bij de referentiestrip wordt tijdens de wasfase ongebonden componenten, zoals niet-specifieke antilichamen, verwijderd. Deze kunnen eventueel storend werken tijdens de bepaling. Bij de teststrip wordt daarna ook een proteïne denaturerend reagens, zoals ureum, toegevoegd. Hiermee worden de zwakke antigen-antilichaambindingen verbroken. Een sterke binding ondervindt geen of slecht weinig effect door dit reagens. Daarna wordt het antilichaam-antigeen complex in contact gebracht, zowel in de referentie als in de teststrip, met de anti-IgG monoklonale antilichamen die gelabeld zijn met een enzym, namelijk alkalische fosfatase. Door aan deze binding een enzymreactie te koppelen kan er een fluorescentiemeting gebeuren. Daarna volgt de eigenlijke bepaling. Hierbij wordt eerst de inhoud van de SPR in contact gebracht met het substraat, 4-methyl-umbelliferylfosfaat. Dit substraat zal door het enzym alkalisch fosfatase gehydrolyseerd worden. Hierbij ontstaat het fluorescerend product 4methyl-umbelliferon. De fluorescentie die verkregen wordt bij 450 nm wordt gemeten in het laatste cupje (afleescuvet) van de strip. De intensiteit van de fluorescentie is rechtevenredig met de verhouding aan specifieke antilichamen in het staal. De miniVIDAS® zal de gemeten intensiteit van de fluorescentie onmiddellijk linken aan een bepaalde concen38 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode tratie aan antilichamen omdat hij in zijn geheugen een kalibratiecurve heeft opgeslagen waarop de fluorescentie-intensiteit uitgezet wordt in functie van de concentratie antlichamen. Bij elke test wordt automatisch een achtergrondmeting uitgevoerd (blanco controle). De lamp staat onder permanente controle en elke afwijking in lichtintensiteit wordt automatisch gecompenseerd. De verhouding tussen de RFV (Relative Fluorescence Value) van de referentiestrip en de teststrip geeft aan hoe sterk de binding van het IgG aan het antigen is. Een hogere aviditeit wordt teruggevonden bij een oudere infectie. Deze test is gebaseerd op het feit dat na primaire infectie, het antilichaam respons rijpt van lage naar hoge aviditeit over een periode van enkele weken tot enkele maanden. Figuur 3-5: ELFA-techniek 39 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode 3.2.2 Methode Toxoplasmose 1. Bij het gebruik van een nieuwe kit moet de MLE-kaart (Master Lot Entry) worden ingelezen. Dit gebeurt als volgt: breng de MLE-kaart in de plastic houder (met de pijl naar voren toe wijzend) en plaats de houder in een lege sectie. Vervolgens moet je in het calibratiemenu de MLE-kaart laten inlezen. Het Masterlot moet slechts één keer per lot ingelezen worden. Hierop zijn alle gegevens over de kit te vinden zoals kalibratiecurves en titers van de bijgeleverde controlesera. Na het inlezen van de MLE-kaart is het aangeraden om de twee controles te testen (C1 en C2). Per controle is 1 dual strip en twee SPR’s nodig. 2. De verzamelde serumstalen laten ontdooien indien nodig (niet meer terug invriezen). De stalen kunnen dan nog 5 dagen op 2-8°C bewaard worden. 3. De nodige reagentia moet gedurende dertig minuten op kamertemperatuur komen (Sample diluent 1x13ml liquid - R1) 4. Eén dual reagensstrip en twee SPR’s (per staal of controle) moeten ook voor gebruik dertig minuten op kamertemperatuur komen. 5. Na dertig minuten wordt er een verdunning gemaakt met de Sample diluent (R1). De titer van Toxoplasmose IgG moet teruggebracht worden op 15 IU/ml. De verdunningsfactor (d) wordt als volgt berekend: 6. Nadat de reagensstrips en SPR’s dertig minuten op kamertemperatuur werden gebracht, kunnen deze in het toestel geplaatst worden. 40 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode Figuur 3-6: Strip-compartiment (21) Figuur 3-7: SPR-blok (21) 7. De controles en/of stalen worden gevortexed vooraleer het in de reagensstrip wordt gebracht. 8. Er wordt 100µl van het verdund staal (of controle) in elk welletje van de dual strip gepipetteerd 9. Wanneer alle stalen geladen en geïdentificeerd zijn, wordt het segment gesloten en het toestel gestart. 10. De assay duurt veertig minuten 3.2.3 Methode Cytomegalovirus 1. Bij het gebruik van een nieuwe kit moet de MLE-kaart worden ingelezen. Na het inlezen van de MLE-kaart is het aangeraden om twee controles te testen (CH en CL). Per controle zijn twee CMV-IgG-strips en twee SPR’s nodig. 2. De verzamelde serumstalen laten ontdooien indien nodig (niet meer terug invriezen). De stalen kunnen dan nog 5 dagen op 2-8°C bewaard worden. 3. De nodige reagentia moet gedurende dertig minuten op kamertemperatuur komen (Sample diluent 1x13ml liquid - R1) 4. Twee CMV-IgG reagensstrip en twee SPR’s (per staal) moeten voor gebruik dertig minuten op kamertemperatuur komen. De eerste strip is de referentiestrip en de tweede is een teststrip. In deze laatste wordt de wash-buffer in welletje 4 van de 41 Evaulatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Materiaal en methode reagensstrip vervangen door urea buffer (R1) van de VIDAS IgG Avidity kit. Het welletje wordt voorzichtig doorgeprikt met een pipetpunt en de Wash buffer wordt vervangen door 600µl Urea Buffer (R1). Figuur 3-8: Strip waarbij welletje 4 moet vervangen worden door Urea-buffer (21) 5. Nadat de reagensstrips en SPR’s dertig minuten op kamertemperatuur werden gebracht, kunnen deze in het toestel geplaatst worden 6. De controles en/of stalen worden gevortexed vooraleer het in de strip wordt gebracht 7. Er wordt 100µl van het verdund staal (of controle) in elk welletje van de twee strips gepipetteerd 8. Wanneer alle stalen geladen en geïdentificeerd zijn, wordt het segment gesloten en het toestel gestart. 9. De assay duurt 40 minuten 42 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten 4 Resultaten 4.1 Toxoplasmose De beperkte onderzochte populatie bestond uit 11 patiënten waaronder 8 zwangere vrouwen, 2 niet-zwangere vrouwen en 1 man die allemaal Toxo IgG en IgM positief zijn (groep A). Van sommige patiënten zijn er meerdere opeenvolgende serumstalen. Er is ook een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die IgM negatief maar wel IgG positief zijn (groep B). De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. Deze moet normaal hoog zijn. De 25 serumstalen werden bijgehouden vanaf oktober 2008 tot en met eind mei 2009. Samenvatting zie figuur 4-1. Figuur 4-1: Samenvatting aviditeitsbepaling Vidas Toxo IgG Het serum van alle patiënten werd eerst getest op de miniVIDAS® met de gewone Toxoplasmose IgG kit. Bij de IgG-test wordt een titer van <4 IU/ml als negatief beschouwd, 4 ≤ titer < 8 IU/ml intermediair en >8 IU/ml is positief (tabel 4-1). Zo kon men al een onder43 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten scheid maken tussen de patiënten die IgG positief zijn en de patiënten die IgG negatief zijn. Met deze laatste groep werd niet verder gewerkt. Alle 25 stalen zijn IgG positief wat wijst op een doorgemaakte infectie en hebben dus een titer die hoger is dan 8 IU/ml. Tabel 4-1: Vidas Toxoplasmose IgG bepaling (7) Antilichaamtiter Interpretatie < 4 IU/ml Negatief 4 ≤ titer < 8 IU/ml Intermediair >8 IU/ml Positief Om een Toxoplasmose-aviditeit te kunnen bepalen, is de exacte IgG-titer nodig om de correcte verdunning te maken. De titer moet herleid worden naar 15 IU/ml. Daardoor moeten stalen die een IgG-titer bekomen >300 IU/ml verdund en opnieuw getest worden op de MiniVidas®. Vidas Toxo IgM Alle onderzochte patiënten die IgG positief waren, werden ook getest met de Toxo IgM kit. Een IgM-test is negatief bij een titer < 0,55 IU/ml, intermediair bij 0,55 ≤ titer < 0,65 IU/ml en positief bij een titer van > 0,65 IU/ml (tabel 4-2). 11 patiënten verkregen een positieve IgM titer (>0,65IU/ml). Deze kan wijzen op een recente infectie. Zij vormden groep A (IgG en IgM positief). 10 patiënten verkregen een negatieve IgM titer (<0,55IU/ml), zij werden groep B, de controlegroep (IgG positief, IgM negatief). Samenvatting zie figuur 4-1. Tabel 4-2: Vidas Toxoplasmose IgM bepaling (9) Antilichaamtiter Interpretatie < 0,55 IU/ml Negatief 0,55 ≤ titer < 0,65 IU/ml Intermediair >0,65 IU/ml Positief 44 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Controles aviditeit Bij het gebruik van een nieuwe miniVIDAS®-kit moet de MLE-kaart worden ingelezen (zie materiaal en methode). Het Masterlot moet slechts één keer per lot ingelezen worden. Hierop zijn veel nuttige gegevens over de kit (figuur 4-2) en over de controlewaarden (hoge en lage aviditeitscontrole) te vinden. De controle dient als voorbereiding op de analyse van de onbekende resultaten. Mini VIDAS REPORT MASTER LOT ENTERED AT: 13:41:39 23Mar09 Na het inlezen van de MLE-kaart werden de twee aviditeitscontroles getest die bij de kit werden gele- Assay: TXGA verd. C1= hoge aviditeit en C2= lage aviditeit. Er Strip Lot: 091023-0 werd op verscheidene tijdstippen controles uitge- Control 1 Test Value Range: voerd zowel van de lage als hoge aviditeit en deze 0,440 – 0,620 Control 2 Test Value Range: lagen altijd binnen de toegestane grenzen. Control 1 Test Value Range: 0,440 – 0,620. <= 0,180 Control 1 Reference RFV Range: Control 2 Test Value Range: <= 0,180. 818 --1773 Figuur 4-2: Gegevens masterlot Toxo IgG-aviditeit Na het uitvoeren van de controles (C1 en C2) en na het berekenen van de juiste verdunning, kunnen de patiëntenstalen op het toestel gestoken worden. De onderzochte populatie bestaat dus uit 11 patiënten die IgG en IgM positief zijn (groep A). Van bijna alle stalen van groep A werd de aviditeit twee maal bepaald. Groep B is de controlegroep met patiënten die enkel IgG positief zijn. Overzichtstabel zie tabel 4-4.. Tabel 4-3: Vidas Toxoplasmose Aviditeit (8) Aviditeit Interpretatie Index < 0,200 Lage IgG aviditeit 0,200 ≤ index < 0,300 Intermediaire aviditeit Index ≥ 0,300 Hoge IgG aviditeit 45 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Tabel 4-4: Overzichtstabel resultaten Toxoplasmose-aviditeit Patiënten Groep IgG IgM Aviditeitscontrole IgG aviditeit 11 patiënten: positief positief C1=hoge aviditeit 11patiënten – (15 stalen): (8 zwangere ♀; 2 niet- >8IU/ml >0,65IU/ml C2=lage aviditeit 4 stalen met lage aviditeit zwangere ♀; 1 ♂) 3 stalen met intermediaire aviditeit A 8 stalen met hoge aviditeit Groep B 10 patiënten: positief negatief C1=hoge aviditeit 10 patiënten – (10 stalen): (Controle groep) >8IU/ml <0,55IU/ml C2=lage aviditeit 10 stalen met hoge aviditeit Aviditeitsbepaling van groep A: patiënten die IgG positief en IgM positief zijn Van de elf patiënten die IgG en IgM positief waren verkregen we volgende aviditeit: Tabel 4-5: Resultaten Toxoplasmose-aviditeit groep A Lage IgG-aviditeit 4 stalen Intermediaire aviditeit 3 stalen Hoge aviditeit 8 stalen = totaal van 15 stalen (11 patiënten) Er zijn patiënten die meerdere serumstalen hebben met enige tijd tussen, dus in totaal zijn er 15 serumstalen van 11 patiënten. Daar de resultaten afhankelijk zijn van patiënt tot patiënt, wordt er wat meer in detail gekeken hoe de resultaten zijn per patiënt. Er werd een onderverdeling gemaakt naargelang de aviditeit (laag-intermediair-hoog). Ook worden de patiënten die opeenvolgende stalen hebben en patiënten waarvan het serum opgestuurd werd ter confirmatie, apart besproken. Alle patiënten kunnen teruggevonden worden in bijlage 1 - patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit. 46 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Hierbij een detail bespreking: 3 patiënten (4 stalen) hebben een lage aviditeit (titer <0,200) - 1 zwangere patiënt met een recente infectie (bijlage 1-patiënt D). Patiënt onderging twee bloedafnames met 1 maand tussen. Dus van deze patiënt zijn er twee serumstalen. De patiënt werd behandeld met Rovamycine. Er werd ook een PCR uitgevoerd op een vruchtwaterpunctie en op de placenta. Beiden waren negatief. - 1 patiënt die op het moment van staalname pas zwanger was (± 5 weken). (bijlage 1-patiënt F). Er is nog geen voorgaande screening gebeurd op Toxoplasmose waardoor men over geen controlestaal beschikt. - 1 zwangere patiënt met seroconversie van al 6 maanden ervoor. (bijlage 1patiënt B). Bloedstaal werd pas afgenomen na de bevalling. Toch nog lage aviditeit waargenomen ondanks de eerdere seroconversie. De patiënt werd behandeld met Rovamycine. Er werd een PCR uitgevoerd op de placenta. Deze was negatief. 1 patiënt vertoont een intermediaire aviditeit (0,200 ≤ titer < 0,300) - 3 stalen van 1 zwangere patiënt (bijlage 1-patiënt C). Deze patiënt onderging 3 bloednames met telkens enige tijd tussen, er zijn dus drie serumstalen van deze patiënt. Zeer lichte evolutie in aviditeit ondanks periode van 4 maand die tussen de bloedafnames plaatsvond (tabel 4-7: patiënt C). 47 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten 6 patiënten vertonen een hoge aviditeit (titer >0,300) - 6 stalen met hoge aviditeit. De aviditeit heeft een toegevoegde waarde bij deze 6 patiënten. Zeker bij drie zwangere patiënten is ze zeer bruikbaar. Een recente infectie kan dus bijna met zekerheid uitgesloten worden. Sommige serumstalen werden opgestuurd voor confirmatie 3 stalen werden opgestuurd naar het UZ Brussel voor confirmatie, omdat het tijdstip van infectie niet duidelijk was (tabel 4-6). Tabel 4-6: Stalen opgestuurd voor confirmatie IgG IgM confirmatie Besluit voor aviditeitsbepaling aviditeit Patiënt C 93 2,32 Confirmatie AZ VUB: laag positieve IgM met Vidas en ELISA. Hoge IgG titer. Niet suggestief voor recente infectie. Te controleren na 3 weken. Patiënt J 120 1,39 Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 2.57 (index) immuniteit, niet suggestief voor recente infectie HIGH 0,370 HIGH 0,399 2,73 Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 5,42 (positief); IgM IF zwak positief. Serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Gezien de hoge waarde in IgG die gevonden worden op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten. IgM resttiter van oude infectie. HIGH 0,484 Patiënt Y >300 Niet suggestief voor recente infectie INTERMED 0,260 INTERMED 0,228 Sommige patiënten hebben opeenvolgende stalen Van sommige patiënten zijn er opeenvolgende stalen met enige tijd tussen. Dit om te contoleren of de aviditeit stijgt (tabel 4-7). 48 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Tabel 4-7: Toxoplasmose-aviditeit - voorbeelden van opeenvolgende stalen datum staalname 03/10/08 IgG IgM 93 2,32 aviditeit INTERMED 0,260 INTERMED 0,228 Patiënt C zwanger 31/10/08 98 2,05 INTERMED 0,257 INTERMED 0,244 31/01/09 66 1,71 INTERMED 0,270 INTERMED 0,286 Patiënt D zwanger Patiënt H zwanger LOW 0,085 25/11/08 150 23/12/08 189 20/01/09 103 0,86 HIGH 0,397 21/03/09 109 1,05 HIGH 0,410 1,42 1,40 LOW 0,107 LOW 0,070 LOW 0,080 Aviditeitsbepaling van Groep B (controlegroep): patiënten die IgG positief maar IgM negatief zijn Hier werd de aviditeit telkens maar één maal bepaald per patiënt. Er werd altijd een hoge aviditeit gevonden. Dit is terug te vinden in tabel 4-8. Tabel 4-8: resultaten Toxoplasmose-aviditeit bij groep B Lage IgG-aviditeit 0 stalen Intermediaire aviditeit 0 stalen Hoge aviditeit 10 stalen (100%) = totaal van 10 stalen 49 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten 4.2 Cytomegalovirus De onderzochte populatie bestond uit 34 patiënten waaronder 5 mannen, 24 zwangere vrouwen en 5 niet-zwangere vrouwen die CMV IgG en IgM positief zijn (groep A). Van sommige patiënten zijn er meerdere opeenvolgende serumstalen. Er is ook hier een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die CMV-IgM negatief maar wel IgG positief zijn (groep B). De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. Deze moet normaal hoog zijn. De 55 serumstalen werden bijgehouden vanaf oktober 2008 tot en met eind mei 2009. Samenvatting zie figuur 4-1. Vidas CMV IgG Het serum van alle patiënten werd eerst getest op de miniVIDAS® met de gewone CMV IgG kit. Bij de IgG-test wordt een titer van <4 IU/ml als negatief beschouwd, 4≤titer<6 IU/ml intermediair en ≥6 IU/ml is positief (tabel 4-9). Zo kon men al een onderscheid maken tussen de patiënten die IgG positief zijn en de patiënten die IgG negatief zijn. Met deze laatste groep werd ook hier niet verder gewerkt. Alle 52 stalen zijn IgG positief wat wijst op een doorgemaakte Cytomegalovirus-infectie en hebben dus een titer die hoger is dan 6 IU/ml. Tabel 4-9: Vidas CMV IgG bepaling (4) Antilichaamtiter Interpretatie < 4 IU/ml Negatief 4 ≤ titer < 6 IU/ml Intermediair ≥6 IU/ml Positief Vidas CMV IgM Alle onderzochte patiënten die IgG positief waren, werden ook getest met de CMV IgM kit. Een IgM-test is negatief bij een titer <0,70 IU/ml, 0,70≤titer<0,90 IU/ml intermediair, en positief bij een titer van ≥0,90 IU/ml (tabel 4-10). 34 patiënten verkregen een positieve IgM titer (≥0,90IU/ml). Deze kan wijzen op een recente infectie. Zij vormden groep A (IgG en 50 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten IgM positief). 10 patiënten verkregen een negatieve IgM titer (<0,70IU/ml), zij vormden groep B, de controlegroep (IgG positief, IgM negatief). Samenvatting zie figuur 4-1. Tabel 4-10: Vidas CMV IgM bepaling (6) Antilichaamtiter Interpretatie < 0,70 IU/ml Negatief 0,70 ≤ titer < 0,90 IU/ml Intermediair ≥0,90 IU/ml Positief Controles aviditeit Er werd op verscheidene tijdstippen controles uitgevoerd zowel van de lage als hoge aviditeit. Dit om de stabiliteit van de test na te gaan. De bekomen waarden bevonden zich altijd tussen de toegestane grenzen. High avidity control= index ≥ 0,70. Low-avidity control= index ≤ 30. CMV IgG-aviditeit Na het uitvoeren van de controles (CL en CH) kunnen de patiëntenstalen in het toestel geplaatst worden. De onderzochte populatie bestaat dus uit 34 patiënten die IgG en IgM positief zijn (groep A). Groep B is de controlegroep met patiënten die enkel IgG positief zijn. Figuur 4-1. Bij alle stalen werd de aviditeit bepaald. Een index < 0,200 wijst op een lage aviditeit, tussen de 0,200 en 0,800 op een intermediaire aviditeit en >0,800 op een hoge aviditeit (tabel 4-11). Overzichtstabel zie tabel 4-12. Tabel 4-11: Vidas CMV aviditeit (5) Aviditeit Interpretatie Index < 0,200 Lage IgG aviditeit 0,200 ≤ index < 0,800 Intermediaire aviditeit Index ≥ 0,800 Hoge IgG aviditeit 51 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Tabel 4-122: Overzichtstabel resultaten CMV-aviditeit Patiënten Groep IgG IgM Aviditeitscontrole IgG aviditeit 34 patiënten: positief positief CH=hoge aviditeit 34 patiënten – (45 stalen): (24 zwangere ♀; 5 >6IU/ml ≥0,90IU/ml CL=lage aviditeit 1 staal met lage aviditeit niet-zwangere ♀; 5 ♂) 30 stalen met intermediaire avidi- A teit 14 stalen met hoge aviditeit Groep B 10 patiënten: positief negatief CH=hoge aviditeit 10 patiënten – (10stalen) (Controle groep) >6IU/ml <0,70IU/ml CL=lage aviditeit 10 stalen met hoge aviditeit Aviditeitsbepaling van groep A: patiënten die IgG en IgM positief zijn Van de 34 patiënten die IgG en IgM positief waren verkregen we volgende aviditeit: Tabel 4-13: Resultaten CMV-aviditeit bij groep A Lage aviditeit 1 Staal (2,2%) Intermediaire aviditeit 30 stalen (66,7%) Hoge aviditeit 14 stalen (31,1%) Er zijn patiënten die meerdere serumstalen hebben met enige tijd tussen, dus in totaal zijn er 45 serumstalen van 34 patiënten. In deze groep werd ook een onderscheid gemaakt tussen de patiënten van Gynaecologie en patiënten van Nefrologie. Daar de resultaten bij CMV ook afhankelijk zijn van patiënt tot patiënt, wordt er wat meer in detail gekeken hoe de resultaten zijn per patiënt. Er werd een onderverdeling gemaakt tussen patiënten van Gynaecologie en patiënten van Nefrologie. Ook worden de patiënten waarvan het serum opgestuurd werd naar het ULB Erasmus ter confirmatie apart besproken. Dit betreft een 8-tal patiënten. Alle patiënten kunnen teruggevonden worden in bijlage 2 - patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit. 52 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Patiënten Gynaecologie De aviditeit werd bepaald bij patiënten die zwanger zijn en IgM en IgG positief zijn. Dit om na te gaan wanneer de infectie plaatsvond. Ook kan men zien in tabel 4-14 dat er van sommige patiënten meerdere serumstalen zijn met enige tijd tussen. Tabel 4-14: Voorbeelden van resultaten patiënten gynaecologie Datum staal IgG IgM IgG aviditeit Patiënt 24 27/02/09 18 1,52 INTERMED 0,621 Zwanger 20/03/09 23 1,34 INTERMED 0,591 Patiënt 6 23/01/09 39 1,46 INTERMED 0,763 Zwanger 02/04/09 48 1,33 HIGH 0,802 Patiënt 16 11/02/09 21 1,01 HIGH 0,813 Zwanger 11/03/09 19 1,01 INTERMED 0,762 Sommige stalen (8 patienten) werden zoals reeds vermeld opgezonden naar het ULB Erasmus ter confirmatie (tabel 4-15). Tabel 4-15: Stalen opgestuurd voor confirmatie Datum staal IgG IgM Confirmatie Besluit voor de aviditeitsbepaling aviditeit 20/10/08 36 0,91 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,497 INTERMED 23/10/08 71 0,96 confirmatie ULB Erasmus: aanwezigheid van IgM in lage concentratie met 2 technieken Vidas en immunocapture ELISA). matige IgG. IgM resttiter van infectie van verschillende weken of maanden. Te weinig staal voor IgG aviditeit, zodat een infectie tijdens zwangerschap niet kan uitgesloten worden. confirmatie ULB: aanwezigheid van IgM juist boven detectielimiet met 2 technieken: immuno-capture ELISA en Vidas.Matige IgG. IgG aviditeit 0.976 (drempel: 0.8). Infectie van minstens 3 maand oud. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,773 INTERMED 14/01/09 53 0,78 confirmatie ULB: CMV IgM EIA 0.673 (zwak positief) 0,842 HIGH 21/10/08 43 1,07 Confirmatie ULB: IgM aanwezig op detectielimiet met immunocapture ELISA en zwak positief met Vidas. Infectie van meerdere weken tot maanden oud. Zo nodig te controleren na 2-3 weken. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. Recente infectie? Patiënt 5 Patiënt 10 Patiënt 13 Patiënt 18 0,713 INTERMED 53 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten 10/12/08 55 0,95 26/09/08 43 1,06 24/02/09 133 1,93 18/03/09 22 2,15 Patiënt 19 Patiënt 21 Patiënt 23 Patiënt 28 confirmatie ULB Erasmus: IgM aantoonbaar met vidas techniek, doch niet met immunocapture ELISA. Matige IgG concentratie met hoge aviditeit. Infectie van minimum 3 maanden oud. confirmatie ULB: IgM twijfelachtig met vidas methode en negatief met immunocapture ELISA. IgG negatief.Discordant met door ons bekomen resultaten . Graag controle confirmatie: zwakke IgM met ELISA. Hoge aviditeit van IgG (>0.8) confirmatie ULB Erasmus IgM immunocapture ELISA 0,842 (nl<0,554). Zwakke IgM aanwezig, kan wijzen op infectie van meerdere weken tot maanden oud. Recente infectie? 0,842 HIGH vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,629 INTERMED Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM ;oude infectie: aviditeit hoog, Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM 0,864 HIGH 0,2196 INTERMED Patiënten Nefrologie Een aantal van de onderzochte patiënten zijn transplantatiepatiënten. Ook bij deze patiënten werd een aviditeit bepaald. Van de meeste patiënten hebben we ook meerdere serumstalen. Er werd hierop telkens een aviditeitsbepaling gedaan (tabel 4-16). Dit om na te gaan of de aviditeit stijgt na enige tijd. Tabel 4-16: Voorbeelden van resultaten patiënten Nefrologie Datum staal IgG IgM Aviditeit 05/09/07 28 1,45 - 09/02/09 38 1,29 INTERMED 0,788 05/07/05 49 1,05 - 10/02/09 89 1,44 HIGH 0,955 13/02/06 37 1,27 - 12/01/09 54 1,06 HIGH 0,886 09/02/09 63 1,22 HIGH 0,849 11/02/08 <4 1,42 - 11/12/08 11 0,92 INTERMED 0,221 Patiënt 2 Patiënt 4 Patiënt 15 Patiënt 22 54 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Resultaten Aviditeitsbepaling van groep B (controlegroep): patiënten die IgG positief en IgM negatief zijn Er werd altijd een hoge aviditeit gevonden (tabel 4-17). Tabel 4-17: Resultaten aviditeit groep B Lage IgG-aviditeit 0 stalen Intermediaire aviditeit 0 stalen Hoge aviditeit 10 stalen (100%) = totaal van 10 stalen 55 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie 5 Discussie 5.1 Toxoplasmose Vidas Toxo IgG & IgM Een lage IgG titer en een negatieve IgM bij een zwangere vrouw in de eerste 4 maanden, wijst vooral op een besmetting voorafgaand op de zwangerschap. Een positief IgM testresultaat in één enkele serumsteekproef kan wijzen op een onlangs verworven infectie, op een infectie al lang geleden verworven of op een vals positief resultaat. De aviditeitstest helpt een recente van een verre besmetting te onderscheiden. 7 van de 11 onderzochte patiënten vertoonde een hoge aviditeit wat wijst op een infectie die reeds langer dan 4 maand geleden verworven is. 3 patiënten vertoonde een lage aviditeit wat wijst op een recente infectie. Controles aviditeit Er werden geregeld controles uitgevoerd op de MiniVidas®. Dit om de correctheid van de uitgevoerde testen te garanderen. De waarden van de uitgevoerde controles bevinden zich altijd tussen de toegestane grenzen. Toxo-IgG aviditeit Groep A: IgG positief en IgM positief Studies van de IgG-aviditeit kinetiek bij zwangere vrouwen die een seroconversie doormaken tijdens de zwangerschap, hebben aangetoond dat vrouwen met hoge aviditeit geïnfecteerd zijn met Toxoplasma gondii voor minstens 3 tot 5 maanden. De tijd van omzetting van lage naar hoge aviditeit varieert met de gebruikte methode. Aangezien lage aviditeit antilichamen voor een lange periode kan voorkomen, wijst hun aanwezigheid niet noodzakelijk op een onlangs verworven besmetting. Bij 3 patiënten verkregen we een lage aviditeit. 1 zwangere patiënt onderging twee bloednames met 1 maand tussen. Er was reeds sprake van seroconversie ongeveer 4 maand eerder. De positieve IgM en lage aviditeit deed vermoeden dat het om een recente infectie zou gaan met kans op transmissie naar de foetus. Deze patient werd dan ook behandeld 56 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie met Rovamycine. Er werd ook een PCR uitgevoerd op een vruchtwaterpunctie en op de placenta. Beiden waren negatief. De andere zwangere patiënt was op moment van staalname pas ± 5 weken zwanger. De lage aviditeit kan wijzen op een recente infectie. Maar het is weinig waarschijnlijk dat de aanvang van de infectie zou plaatsgevonden hebben tijdens de zwangerschap. Een andere zwangere patiënt verkreeg ook een lage aviditeit maar er was al sprake van seroconversie 6 maand eerder. De oorzaak van de lage aviditeit is niet te verklaren. Het vinden van een hoge aviditeit heeft zeker een toegevoegde waarde bij 6 patiënten. Vooral bij de drie zwangere patiënten is ze zeer bruikbaar. Een recente infectie kan dus met zekerheid uitgesloten worden zodat een transmissie naar de foetus niet heeft plaatsgevonden tijdens de zwangerschap. Van de 11 onderzochte patiënten werden 3 serumstalen opgestuurd ter confirmatie naar het UZ Brussel omdat het tijdstip van optreden van de infectie onduidelijk was. Twee stalen werden bevonden als “niet suggestief voor een recente infectie” daar zij een laag positieve IgM en een hoge IgG titer terugvonden. Bij het ene staal werd er in het AZ SintLucas Brugge inderdaad een hoge aviditeit met de miniVIDAS®-kit gevonden, maar het andere staal bekwam een intermediaire aviditeit van 0,260. Dit is toch een hoge intermediaire waarde, waardoor men toch aanneemt dat het hoogstwaarschijnlijk om een nietrecente infectie zou gaan. Het derde opgestuurde staal vertoont een serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Maar gezien de hoge IgG titer die gevonden werd op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten. Er werd een hoge aviditeit bekomen wat het vermoeden van een niet-recente infectie toch wat meer ondersteunt. De overige stalen werden niet opgestuurd ter confirmatie maar de aviditeitsresultaten bevestigen toch de eerdere bevindingen die gemaakt werden. Tijdens de evaluatie van de Vidas Toxo-aviditeitskit zijn er toch onregelmatigheden waargenomen. Zoals reeds besproken verkreeg een patiënt een lage aviditeit hoewel seroconversie al 6 maanden eerder optrad. Van een andere patiënt werden er meerdere serumstalen afgenomen met enige tijd tussen. Aanvankelijk zou men vermoeden dat de aviditeit zou stijgen daar er toch 4 maanden tussen de eerste en de laatste afname zijn, maar dit 57 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie gebeurt niet zoals verwacht (tabel 4-7: patiënt C). Dit fenomeen is ook waarneembaar bij patiënt D (tabel 4-7: patiënt D). De tweede bloedafname is 1 maand na de eerste bepaling gebeurd en men stelde vast dat de aviditeit bij de tweede bloedafname lager is dan bij de eerste. Groep B: Controlegroep - IgG positief en IgM negatief Bij alle IgG positieve en IgM negatieve stalen werd een aviditeit gevonden >0,300. Dit wijst op een hoge aviditeit. Dit is normaal gezien de aviditeit van specifieke IgG antilichamen aanvankelijk laag is en daarna stijgt tijdens het verloop van enkele weken of maanden. Volgens het serologisch patroon (IgG positief & IgM negatief) is er geen sprake van een recente infectie, dus de aanvang van besmetting is van enige tijd geleden. 5.2 Cytomegalovirus Vidas CMV IgG en IgM Net zoals bij Toxoplasmose wijst een lage IgG titer en een negatieve IgM bij een zwangere vrouw in de eerste 3 maanden vooral op een besmetting voorafgaand op de zwangerschap. Een positief IgM testresultaat in één enkele serumsteekproef kan wijzen op een onlangs verworven infectie, op een infectie al lang geleden verworden of op een vals positief resultaat. De aviditeitstest helpt een recente en verre besmetting te onderscheiden. Controles aviditeit Er werden geregeld controles uitgevoerd op de MiniVidas®. Dit om de correctheid van de uitgevoerde testen te garanderen. De waarden van de uitgevoerde controles bevinden zich altijd tussen de toegestane grenzen. Vidas CMV IgG-aviditeit Er werden eerder studies uitgevoerd om te kwaliteit van de Vidas CMV Aviditeitkit na te gaan. Er werd geconcludeerd dat de cut-off van deze methode 0,800 bedraagt. Bij deze waarde is de specificiteit 100% en de gevoeligheid 82%. Men heeft ondervonden dat niet alle oude infecties een aviditeit bekomen groter dan 0,800. De aviditeit van een oude infectie bevond zich tussen de 0,500 en 0,800. Wanneer de cut-off verlaagd zou worden naar 0,700 zou de gevoeligheid 96,9% bedragen. Door de treshold te verlagen zou de te 58 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie grote grijze zone (0,200-0,800) wat afnemen. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Groep A: IgG en IgM positief Patiënten van Gynaecologie Primaire infectie tijdens de eerste periode van de zwangerschap is het meest kritisch voor de foetus. Accurate meting van de CMV-IgG aviditeit kan helpen de aanvang van de infectie te bepalen. Van de 34 onderzochte patiënten werden 8 serumstalen opgestuurd ter confirmatie naar het ULB Erasmus (tabel 4-14). Sommige stalen waren volgens het ULB infecties van minstens verschillende weken tot maanden oud. Wij verkregen voor deze stalen een hoge intermediaire aviditeit. Andere stalen waren volgens de confirmatie “niet suggestief voor recente infectie, infectie meer dan 3 maand oud”. Dit klopt volgens onze aviditeitsbepaling die ook gebeurd is op deze stalen. Er werd duidelijk een hoge aviditeit bekomen. Toch zijn er ook bij de CMV-aviditeitstest een paar discordanties waar te nemen. Patiënt 24 (tabel 4-13) vertoont bij de eerste staalname het beeld van een recente infectie. Dit werd gecontroleerd door een tweede staalname enige tijd later. Men neemt waar dat de IgG stijgt en IgM daalt, dit wijst op een herstellende infectie. Opmerkelijk is dat de aviditeit daalt waar deze eigenlijk zou moeten stijgen. Dit is ook zo op te merken bij patiënt 16 (tabel 4-13). Bij patiënt 6 (tabel 4-13) daarentegen ziet men wel een normaal serologisch beeld. Er werden ook twee staalnames uitgevoerd en het is waarneembaar dat de IgG stijgt, IgM daalt en dat de aviditeit stijgt. Patiënten van Nefrologie Vaak voorkomend bij deze patiënten is het persisterend aanwezig zijn van immunoglobuline M. Deze kan zelfs jaren aantoonbaar zijn. (tabel 4-15). Zelfs bij een nieuwe staalname enige tijd later, blijft de IgM titer hoog. Studies hebben aangetoond dat maturatie van de CMV- antilichamen bij transplantatiepatiënten vertraagd is na een primaire infectie. Dit blijkt volgens onze bekomen aviditeitswaarden te kloppen aangezien de aviditeit van deze onderzochte patiënten niet echt stijgt bij een tweede staalname. Bij patient 4 (tabel 4-15) 59 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Discussie is de aviditeit redelijk laag (0,221IU/ml) wat de mogelijkheid van een recente infectie vergroot. Toch is dit in strijd met de seroconversie die al optrad 10 maanden eerder. De verstoring van het serologisch beeld kan ook te wijten zijn aan de inname van anti-humorale middelen. Groep B: IgG positief en IgM negatief Bij alle IgG positieve en IgM negatieve stalen werd een aviditeit gevonden >0,800. Dit wijst op een hoge aviditeit. Net zoals bij Toxoplasmose-aviditeit groep B. 60 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Conclusie 6 Conclusie 6.1 Toxoplasmose Aangeboren Toxoplasmosis is veelal het gevolg van een maternale infectie verworven tijdens de zwangerschap. Daarom is het van belang om te bepalen wanneer de besmetting is opgelopen. Bij infectie tijdens de zwangerschap moet men zo spoedig mogelijk een therapie starten, dit om de passage van de tachyzoiëten te vermijden of te beperken. Bij zwangere vrouwen wordt een therapie met spiramycine ingesteld om de kans op een congenitale infectie te verminderen. In Europese studies heeft men geconstateerd dat het voorkomen van Toxoplasma hoogaviditeit Immunoglobuline G (IgG) wijst op een infectie die 4 maanden geleden is opgetreden. In het AZ Sint-Lucas werd er onderzocht of het bepalen van de IgG aviditeit met een Vidas-Kit van BioMérieux (Vidas Toxo-IgG Avidity-kit) een meerwaarde kon bieden om een recente infectie uit te sluiten. Er werden 11 patiënten die Toxo IgG & IgM positief zijn onderzocht. We hebben ook een controlegroep ingevoerd die IgG positief maar IgM negatief zijn. Van deze laatste groep verwachtte men dat de aviditeit hoog zou zijn, wat uit de resultaten effectief ook zo bleek te zijn. De aviditeit van de 11 onderzochte stalen kwam vrijwel altijd overeen met de confirmatie van het UZ Brussel ofwel, indien de stalen niet opgestuurd werden, met de eerdere bevindingen die gemaakt werden. Van sommige patiënten waren er opeenvolgende stalen. Daarvan werd ook de aviditeit bepaald om na te gaan of deze stijgt. Dit was niet altijd het geval. Waarom dit niet gebeurt, kan niet verklaard worden. De Toxo IgG aviditeitstest van BioMérieux heeft een duidelijke meerwaarde om de aanvang van infectie te bepalen bij zwangere vrouwen en zal dus ook in de routine gebruikt worden in het AZ Sint-Lucas Brugge. Een kind met risico op congenitale transmissie wordt wel best na de geboorte gevolgd. Wanneer de prenatale diagnose positief is, start men na de geboorte een therapie bij het kind. Het eerste jaar moet het kind van nabij gevolgd worden. 61 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Conclusie 6.2 Cytomegalovirus Primaire infectie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is het meest kritisch voor de foetus. Accurate meting van de CMV-IgG aviditeit kan helpen de aanvang van de infectie te bepalen. Een hoge aviditeit (index > 0,800) bij een zwangere vrouw wijst erop dat de aanvang van infectie langer dan drie maanden geleden plaatsvond. Als de aviditeit lager is dan 0,200 wijst dit op een recente infectie van minder dan drie maanden geleden. Dan kan er eventueel een vruchtwaterpunctie overwogen worden. Meestal gebeurt hierop dan een kweek of een PCR-test. Bij congenitale infectie is de rol van echo's beperkt aangezien slechts 5% van de CMV-infecties zo gedetecteerd worden. Enkel de zwaarst geïnfecteerde baby’s vertonen duidelijk zichtbare abnormaliteiten en vaak slechts in het derde trimester van de zwangerschap. De aviditeit werd bepaald met de CMV-aviditeitstest van BioMérieux. De onderzochte populatie bestaat uit 34 patiënten die CMV IgG en IgM positief zijn. Er werd ook hier een controlegroep ingevoerd. Deze groep bestaat uit 10 patiënten die CMV-IgM negatief maar wel IgG positief zijn. De aviditeit van deze stalen werd bepaald ter controle. De aviditeit was telkens hoog zoals verwacht. Bepaalde stalen werden voorheen opgezonden naar het ULB Brussel voor confirmatie. Wij bekwamen nadien telkens een aviditeit gelijklopend met de bevestiging van de confirmatie. Opmerkelijk bij de CMV IgG-aviditeitsbepaling is de grote groep die een intermediaire aviditeit vertoont. Bij een intermediaire aviditeit kan een recente infectie niet uitgesloten worden. Er werden eerder studies uitgevoerd om te kwaliteit van de Vidas CMV Aviditeitkit na te gaan. Er werd geconcludeerd dat de cut-off van deze methode 0,800 bedraagt. Eventueel kan deze cut-off waarde verlaagd worden zodat de grote intermediaire groep (0,2000,008) wat kleiner wordt. Maar dat heeft wel een klein negatief effect op de specificiteit. Sommige gynaecologen hanteren reeds zelf een lagere cut-off om het onderscheid te maken tussen een recente of oude infectie, hoewel hier geen wetenschappelijk evidentie voor bestaat. Naast deze problematiek bij zwangeren moet er ook rekening gehouden worden met het voorkomen van abnormale serologische waarden bij transplantatiepatiënten. Vaak voor62 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Conclusie komend bij deze patiënten is het persisterend aanwezig zijn van immunoglobuline M. Deze kan zelfs jaren aantoonbaar blijven. Studies hebben aangetoond dat maturatie van de CMV-antilichamen bij transplantatiepatiënten vertraagd is na een primaire infectie. Dit blijkt volgens onze bekomen aviditeitswaarden te kloppen aangezien de aviditeit van deze onderzochte patiënten niet echt stijgt bij een tweede staalname. De verstoring van het serologisch beeld kan ook te wijten zijn aan de inname van anti-humorale middelen. Het gebruik van de CMV Vidas-kit zou over een langere periode moeten geëvalueerd worden om tot een algemeen besluit te kunnen komen. Bijhorend kan er ook nagegaan worden hoe de baby’s van besmette moeders er aan toe zijn. Het is erg belangrijk om meteen na de geboorte de besmette baby’s te herkennen zodat de kinderen snel en doeltreffend behandeld en opgevolgd kunnen worden. Aan de hand van deze verdere evaluatie zouden we kunnen proberen de cut-off waarden van de CMV-aviditeit naar beneden te halen. 63 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Literatuurlijst 1. Beckman Coulter, Het belang om tijdens de zwangerschap toxoplasma-antilichamen te bepalen. 2. Belgian Cat Club [www] Foto toxoplasmosecyclus URL: http://www.belcat.be/nl/kat/health/toxo.htm Gezien 17 maart 2009 3. Bhopale, G.M. (2002). Comparative Immunology, Microbiology & Infectious Diseases. Pathogenesis of toxoplasmosis. Plaats: Pergamon. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bijsluiter Vidas® CMV IgG bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® CMV IgG-aviditeit bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® CMV IgM bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgG bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgG-aviditeit bepaling van BioMérieux Bijsluiter Vidas® Toxo IgM bepaling van BioMérieux BioMérieux, Serology and pregnancy. Diagnosis and monitoring of the main maternalfetal infection. 11. Clinical Features [www], 2004, Foodsafety URL:http://www.foodsafety.no/Skjerve/Platform_Toxoplasma_Risk_Assessment/clinic a symptoms.htm Gezien 20 maart 2009 12. Cytomegalievirus [www].foto congenital CMV-infectie URL:http://www.cmvinfectie.nl/nl/content/robin-zwangerschap.html Gezien 4 april 2009 13. Cytomegalovirus Reviewed [www].abbott Diagnostics. URL:http://www.abbottdiagnostics.co.uk/About_Us/UK/Xchange_19/Cytomegalovirus_ Reviewed.cfm Gezien 4 april 2009 64 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie 14. Dubey, J.P., Toxoplasma gondii [www]. URL:http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch084.htm Gezien 4 april 2009 15. Flockman, I. : onderzoek bij toxoplasmose seronegatieve zwangeren naar de kennis over de risicofactoren van een toxoplasmose-infectie en het gedrag om een toxoplasmose-infectie te voorkomen. Scriptie tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen. Academiejaar 2004-2005. Universiteit Gent 16. Foulon, W., Cytomegalovirusinfecties en zwangerschap [pdf], 2005, gunaikeia URL: www.pharmaplanet.be/medisfeer/GUN105NL.pdf Gezien 4 april 2009 17. Goossens, L.e.a. (2003). Perinatale cytomegalovirusinfectie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 10, 673-679 18. Hanssens, M. Cytomegalovirus infectie in de zwangerschap , Vlaamse organisatie van vroedvrouwen, 5 19. Hoepelman I.M.(2002). Microbiologie en infectieziekten . Plaats: Springer. 20. Iqbal, J.(2007). Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis, Journal of Medical Microbiology, 1495-1499 21. 22. Minividas®- prodecures Manual- BioMérieux Murray, P.R. e.a. (2007). Manuel of clinical microbiology 9th edition volume 2. Toxoplasma. Plaats: ASM Press 23. Murray, P.R. e.a. (2007). Manuel of clinical microbiology 9th edition volume 2. Cytomegalovirus Plaats: ASM Press 24. Sickinger, E. e.a. (2008). Diagnostic Microbiology and infectious diseases. Performance characteristics of the new architect Toxo igG and Toxo IgG Aviditty assays. Plaats: Elsevier. 65 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie 25. Storms, W. e.a., Medische literatuur en ethiek [pdf], , MCH. URL www.mcharts.be/artsen/Documenten/Tijdingen/wtdec07.pdf Gezien. 26 maart 2009 26. 27. Temmerman, M., powerpoint: zwangerschap: wat willen we zien? Valkenburgh, S.M., Protocol Toxplamose [www], 9 december 2005, VWA URL: www.vwa.nl/cdlpub/servlet/CDLServlet?p_file_id=10437 Gezien 17 maart 2009 28. Van Gool T (2007). Addendum bij serologische diagnostiek van toxoplasmose bij immuuncompetente patiënten en zwangeren. Tijdschrift voor infectieziekten, 2e jaargang, nr. 1 29. Van Gool T, Gilis H, Haddad D (2006). Serologische diagnostiek van toxoplasmose bij immuuncompetente patiënten en zwangeren. Tijdschrift voor infectieziekten, 1e jaargang, nr. 5, blz. 190-198 30. Van Kerckhoven, J. : Toxoplasmose-screening bij zwangeren. Thesis tot het behalen van Gegradueerde in de Medische Laboratoriumtechnologie. Academiejaar 20042005. Katholieke Hogeschool Kempen 31. Vanhaesebrouck, P. e.a. (2003). Perinatale Toxoplasma gondii-infectie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 10, 663-671 32. Verhaegen, J. Verbist L. en Pyckavet, M ,(2007-2008). Medische microbiologie voor laboratoriumtechnologen deel 2. Plaats: Acco 33. Verhelst, K. (2007). Cytomegalievirus na niertransplantatie. Dialyse en Nefrologie Magazine, 4, 46-50 34. Wiedbrauk, D., e.a., Virology Images [www]1997 American Society for Microbiology URL: www.asm.org/Division/c/photo/cmv1.jpg Gezien 4 april 2009 66 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie Bijlagen Bijlage 1 – patiëntengegevens Toxoplasmose-aviditeit patient Geboortedatum datum staal IgG IgM 1 Patiënt A 11/11/81 23/09/08 >300 2 Patiënt B 8/07/77 13/11/08 3 Patiënt C 18/02/82 3/10/08 Confirmatie Besluit voor aviditeits-bepaling Aviditeit Bijkomde informatie 1,31 IgM resttiter van vroegere infectie bij patient met immuniteit HIGH 0,369 Zwanger 41 1,86 IgM resttiter vroegere infectie met normale immuniteit LOW 0,166 LOW 0,161 Zwanger 93 Confirmatie AZ VUB: laag positieve IgM met vidas en elisa. Hoge IgG titer. Niet 2,32 suggestief voor recente infectie. Te controleren na 3 weken. Niet suggestief voor recente infectie INTERMED 0,260 INTERMED 0,228 Zwanger 4 Patiënt C 18/02/82 31/10/08 98 2,05 Immuniteit. Dalende IgM titer 5 Patiënt C 18/02/82 31/01/09 66 1,71 Immuniteit. Dalende IgM titer 6 Patiënt D 1/01/74 25/11/08 150 1,42 Recente infectie met seroconversie sinds 15/7/2008 INTERMED 0,257 INTERMED 0,244 INTERMED 0,270 INTERMED 0,286 LOW 0,085 LOW 0,107 Zwanger Zwanger Zwanger –bevallen eind januari 67 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie 7 Patiënt D 1/01/74 23/12/08 189 1,40 Recente infectie met seroconversie sinds 15/7/2008 LOW 0,070 LOW 0,080 8 Patiënt E 6/11/79 24/12/08 >300 0,60 immuniteit. IgM resttiter an oude infectie of aspecifieke IgM. Zelfde serologisch beeld als op 23/8/08 HIGH 0,386 IVF- nog niet zwanger 9 Patiënt F 4/04/78 20/10/08 90 1,13 IgM resttiter van oude infectie met immuniteit LOW 0,187 LOW 0,166 Zwanger 10 Patiënt G 27/04/84 3/02/09 120 1,39 immuniteit, niet suggestief voor recente infectie HIGH 0,370 HIGH 0,399 11 Patiënt H 28/05/85 20/01/09 103 0,86 IgM resttiter van vroegere infectie. Te correleren met eventuele zwangerschapsduur. HIGH 0,397 Confirmatie UZ Brussel: IgM Elisa 2.57 (index) 12 Patiënt H 28/05/85 21/03/09 109 1,05 Igm resttiter van vroegere infectie HIGH 0,410 13 Patiënt I 12/02/78 16/01/09 263 0,58 immuniteit HIGH 0375 14 Patiënt J 16/06/72 17/02/09 114 neg immuniteit HIGH 0,487 15 Patiënt K 26/05/87 17/02/09 53 neg immuniteit HIGH 0,614 16 Patiënt L 28/09/06 13/02/09 25 neg immuniteit HIGH 0,401 17 Patiënt M 24/10/63 12/02/09 103 neg immuniteit, vroeger viraal contact HIGH 0,385 18 Patiënt N 19 Patiënt O 20 Patiënt P 20/06/75 22/11/51 11/12/69 19/03/09 23/03/09 17/03/09 149 72 163 neg neg neg immuniteit immuniteit immuniteit HIGH 0,409 HIGH 0,430 HIGH 0,666 21 Patiënt Q 1/09/72 16/03/09 71 neg immuniteit HIGH 0,399 22 Patiënt R 24/10/63 13/03/09 135 neg immuniteit HIGH 0,370 23 Patiënt S 12/11/76 26/03/09 38 neg immuniteit HIGH 0,602 Nog niet zwanger Zwanger ste 1 trimester screening: 23/03/09 β-HCG:136,0 PAPP-A:0,529 Zwanger ste 1 trimester screening: 16/01/09: β-HCG:24,7 PAPP-A:0,493 68 Evaluatie van Vidas IgG aviditeitstesten voor CMV en Toxoplasmose serologie 24 Patiënt T 25 Patiënt U 18/07/63 16/12/84 23/03/09 26/03/09 32 0,69 IgM resttiter van oude infectie HIGH 0,604 >300 Confirmatie UZ Brussel: IgM ELISA 5,42 (positief); IgM IF zwak positief. Serologisch patroon suggestief voor een relatief recente infectie. Gezien de 2,73 hoge waarde in IgG die gevonden worden op een termijn van 12 weken is een infectie in de zwangerschap weinig waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten. IgM resttiter van oude infectie. HIGH 0,484 Zwanger ste 1 trimester screening: 26/03/09 β-HCG:29,0 PAPP-A:1,02 69 Bijlage 2 – patiëntengegevens Cytomegalovirus-aviditeit Naam patient Geboortedatum Datum staal 1 Patiënt 1 23/05/69 23/12/08 35 1,86 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,716 INTERMED 2 Patiënt 2 19/09/57 9/02/09 38 1,29 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,788 INTERMED 3 Patiënt 3 28/06/36 12/02/09 220 1,02 4 Patiënt 4 17/04/46 10/02/09 5 Patiënt 5 19/09/77 20/10/08 IgG IgM Confirmatie 89 1,44 36 confirmatie ULB Erasmus: aanwezigheid van IgM in lage concentratie met 2 technieken Vidas en immunocapture elisa). matige IgG. IgM resttiter van infectie van verschil0,91 lende weken of maanden. Te weinig staal voor IgG aviditeit, zodat een infectie tijdens zwangerschap niet kan uitgesloten worden. Besluit voor aviditeitsbepaling IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. Aviditeit Bijkomende informatie 0,904 HIGH 0,955 HIGH ste 0,497 INTERMED 1 trimester screening: 20/10/08 β-HCG: 48,4 PAPP-A: 2,45 0,763 INTERMED 1 trimester screening: 20/10/08 23/01/09 β-HCG:16,7 PAPP-A:0,718 ste 6 Patiënt 6 6/02/76 23/01/09 39 1,46 geen resultaat confirmatie ontvangen, 7 Patiënt 40 6/02/76 2/04/09 48 133 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 0,802 HIGH Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. IgM in grijze zone. Resttiter oude infectie? Eventueel 0,668 INTERMED te correleren met zwangerschapsduur. vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. IgM in grijze zone. 0,688 INTERMED Geen wijziging tov status op 25/11/2008. 8 Patiënt 7 29/01/77 25/11/08 25 0,8 9 Patiënt 7 29/01/77 16/12/08 26 0,95 10 Patiënt 8 30/08/84 18/11/08 4 2,65 vroegtijdige acute infectie of aspecifieke IgM, Te controleren na 3tal weken 0,101 LOW 11 Patiënt 8 30/08/84 24/03/09 37 1,7 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 0,582 INTERMED 70 ste 12 Patiënt 9 13/07/73 15/11/08 18 0,76 IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,730 INTERMED 1 trimester screening: 20/10/08 15/11/08 β-HCG:31,3 PAPPA:3,01 0,773 INTERMED 1 trimester screening: 20/10/08 23/10/08 β-HCG:19,1 PAPPA:0,884 13 Patiënt 10 25/08/78 23/10/08 71 confirmatie ULB: aanwezigheid van IgM juist boven detectielimiet met 2 technieken: immuno-capture elisa en 0,96 Vidas.Matige IgG. IgG aviditeit 0.976 (drempel: 0.8). Infectie van minstens 3 maand oud. 14 Patiënt 11 11/08/74 18/10/08 36 1,07 evolutie van recente infectie 0,621 INTERMED 1,37 zwak positieve IgM met lage IgG titer: serologie passend bij infectie van verschillende weken oud 0,433 INTERMED 0,842 HIGH 15 Patiënt 12 2/04/81 11/02/09 42 ste ste 16 Patiënt 13 8/02/81 14/01/09 53 0,78 confirmatie UCB: CMV IgM EIA 0.673 (zwak positief) vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 17 Patiënt 14 10/04/47 9/02/09 64 0,84 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,815 HIGH 18 Patiënt 15 13/07/52 9/02/09 63 1,22 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,849 HIGH 19 Patiënt 15 13/07/52 12/01/09 54 1,06 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,886 HIGH 20 Patiënt 16 6/09/72 11/02/09 21 1,01 IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM 0,813 HiGH 21 Patiënt 16 6/09/72 11/03/09 19 1,01 22 Patiënt 17 26/04/76 9/02/09 ste 2,18 Recente infectie? 0,713 INTERMED geen significante wijziging sinds 21/10, geen argumenten voor infectie tijdens zwangerschap, 0,7272 INTERMED 23 Patiënt 18 24/05/82 21/10/08 43 24 Patiënt 18 24/05/82 19/11/08 36 0,93 1 trimester screening: 20/10/08 28/01/2009 β-HCG:11,3 PAPPA: 2,78 0,762 INTERMED vroegtijdige acute infectie of aspecifieke IgM 22 Confirmatie ULB: IgM aanwezig op detectielimiet met immunocapture elisa en zwak pos met vidas. Infectie van 1,07 meerdere weken tot maanden oud. Zo nodig te controleren na 2-3 weken. 1 trimester screening: 20/10/08 14/01/2009 β-HCG:13,0 PAPPA: 2,10 0,257 INTERMED ste 1 trimester screening: 20/10/08 19/11/2009 β-HCG:105,0 PAPPA: 2,95 71 25 Patiënt 19 20/06/71 10/12/08 55 confirmatie ULB Erasmus: IgM aantoonbaar met vidas techniek, doch niet met immunocapture elisa. Matige IgG 0,95 concentratie met hoge aviditeit. Infectie van minimum 3 maanden oud. 26 Patiënt 20 30/04/76 21/10/08 63 0,86 27 Patiënt 21 24/06/83 26/09/08 43 1,06 28 Patiënt 21 24/06/83 4/11/08 35 0,72 29 Patiënt 22 22/04/56 11/12/08 11 0,92 30 Patiënt 23 19/09/80 24/02/09 133 1,93 confirmatie ULB: IgM twijfelachtig met vidas methode en negatief met immunocapture elisa. IgG negatief.Discordant met door ons bekomen resultaten . Graag controle ste Recente infectie? 0,842 HIGH vroeger viraal contact, Latente infectie mogelijk 0,776 INTERMED vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk 0,629 INTERMED ste IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. CMV_PCR Positief confirmatie: zwakke IgM met ELISA. Hoge aviditeit van IgG (>0.8) 1 trimester screening: 10/12/2009 β-HCG:29 PAPP-A: 1,35 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M ;oude infectie: aviditeit hoog, IgM zwak positief 1 trimester screening: 26/09/2009 β-HCG:18,6 PAPPA: 1,85 0,666 INTERMED 0,221 INTERMED ste 0,864 HIGH 1 trimester screening: 24/02/2009 β-HCG: 54,6 PAPPA: 2,82 0,621 INTERMED 1 trimester screening: 27/02/2009 β-HCG:28,9 PAPPA: 0,64 1 trimester screening: 20/03/2009 β-HCG:20,9 PAPP-A: 2,55 31 Patiënt 24 16/11/77 27/02/09 18 1,52 IgM zwak positief, infectie vermoedelijk enkele weken tot maanden oud ; Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 32 Patiënt 24 16/11/77 20/03/09 23 1,34 IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM 0,591 INTERMED 33 Patiënt 25 23/11/78 3/03/09 78 0,74 vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. 0,836 HIGH 34 Patiënt 26 5/12/88 19/02/09 37 1,17 ste ste 0,527 INTERMED 35 Patiënt 27 7/11/03 4/03/09 52 0,99 IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM 36 Patiënt 28 23/05/72 18/03/09 22 confirmatie ULB Erasmus IgM immunocapture ELISA 2,15 0,842 (nl<0,554). Zwakke IgM aanwezig, wijzen op infectie van meerdere weken tot maanden oud. IgM resttiter van oude infectie of aspecifieke IgM 37 Patient 28 23/05/72 08/04/09 29 2,21 0,349 INTERMED 38 Patiënt 29 26/10/02 19/03/09 30 neg 0,904 HIGH 0,718 INTERMED 0,2196 INTERMED 1 trimester screening: 18/03/2009 β-HCG:29,3 PAPP-A: 3,42 1ste trimesterscreening: 18/03/09 ste 72 39 Patiënt 30 6/09/88 18/03/09 72 neg 0,897 HIGH 40 Patiënt 31 30/03/76 18/03/09 98 neg 0,829 HIGH 41 Patiënt 32 42 Patiënt 33 6/03/81 24/08/99 16/03/09 19/03/09 91 19 neg neg 0,909 HIGH 0,858 HIGH 43 Patiënt 34 5/10/66 19/03/09 14 neg 0,962 HIGH 44 Patiënt 35 15/05/81 17/03/09 17 neg 0,857 HIGH 45 Patiënt 36 46 Patiënt 37 47 Patiënt 38 13/09/19 11/02/39 22/11/58 18/03/09 20/03/09 19/03/09 75 78 55 neg neg neg 0,889 HIGH 0,943 HIGH 0,910 HIGH 48 Patiënt 39 19/04/84 27/03/09 58 1,23 49 Patiënt 39 19/04/84 7/05/09 57 1 50 Patiënt 41 1/01/84 16/04/09 33 1,29 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 0,948 HIGH 51 Patiënt 42 29/12/69 10/04/09 54 1,35 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 0,818 HIGH 0,285 INTERMED zwanger 0,869 HIGH 22/04/2009 2,52 confirmatie ULB Erasmus IgM licht verhoogd met immunocapture Elisa en Vidas techniek matige IgG concentratie. Vrij hoge aviditeit. Infectie minstens 3 maand oud. ste 0,704 INTERMED 1 trimester screening: 27/03/2009 β-HCG:73,1 PAPP-A: 1,16 0,729 INTERMED 52 Patiënt 43 15/03/76 5/05/09 28 1,74 Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk. Aviditeit is laag intermediair: infectie van enkele weken tot maanden oud. Te correleren met zwangerschapsduur. 53 Patiënt 44 17/08/78 22/04/09 73 0,79 Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M 54 Patiënt 45 10/08/72 8/04/09 33 0,89 55 Patiënt 46 15/12/80 9/05/09 63 0,78 Vroeger viraal contact. Latente infectie mogelijk Ig M resttiter van oude infectie of aspecifieke Ig M β-HCG:19,1 PAPP-A: 0,779 INTERMED 0,837 HIGH 73 Colofon Deze studie is tot stand gekomen met: Laptop HP Pavilion dv9000 HP 710C printer Gebruikte software: Windows Vista Microsoft Office Word 2007 Microsoft Office Excel 2007 Microsoft Office PowerPoint 2007 Microsoft Corporation, Paint Windows Firefox Tekstverwerking: Microsoft Office Word 2007 Kop 1: Arial 14 Kop 2: Arial 12 Kop 3: Arial 10 Standaard tekst: Arial 11 Bijschriften figuren en tabellen: Arial 10 vet Datum en plaats voltooiing: Brugge 9 juni 2008 74 Voor akkoord verklaring Dit eindwerk is een examen; eventuele fouten die worden vastgesteld tijdens de eindwerkverdediging of erna werden niet gecorrigeerd. Het gebruik als referentie in publicaties is toegelaten na goedkeuring van de stagebegeleider, vermeld op de titelbladzijde. Dr. Wouter Vandewal stagementor Kaat Van Oostveldt stagebegeleider 75
