Argumenten tegen

Genetic counseling in de
diagnostiek en behandeling
van borstkanker op jonge
leeftijd
Senno Verhoef, klinisch geneticus
Polikliniek Familiaire Tumoren
NKI-AVL
Vraagstelling:
• Is er een plaats voor klinische genetisch
consult bij jonge vrouwen met
borstkanker?
• spelen uitkomsten van counseling een
rol in de primaire behandeling van
patiënten met een mammatumor
belangrijkste overweging voor
consult klinische genetica
bij een erfelijke aanleg andere
therapeutische opties?
Bv.
- sparend vs niet sparend +
- contralateraal preventief
- wel/niet meenemen ovaria
- directe reconstructiemogelijkheden
Kan het überhaupt?
• Gewenste termijn met oog op chirurgie
voor een procedure (inclusief eventueel
DNA-diagnostiek!) is maximaal 2-3
weken
• Bij neo-adjuvante therapie is er meer
tijd beschikbaar
Uitgangspunten
• Bij vrouwen onder de 35, jaar is er ongeacht de
familieanamnese een primaire indicatie voor genetic
counseling, vanwege een a-priori pakkans van 10%+
op een mutatie (zie STOET-VKGN richtlijn e.a.)
• Wanneer behandelingsadvies zou worden beïnvloed
door het feit van wel of niet een aantoonbare erfelijke
aanleg, is spoedcounseling en DNA-onderzoek
geïndiceerd
Ergo
• De primaire behandelaar (M/V) moet de afweging
maken of het voor hem/haar essentiële informatie
betreft, en de vrouw als zodanig adviseren, of
uitleggen dat verwijzing onderdeel uitmaakt van de
multidiscipliniare aanpak
• Deze situatie vraagt van de klinische genetica een
zeer snelle (2-6 weken?) reactietijd. In studies wordt
voorgesteld verwijzing dan ook bv. al na de biopsie te
organiseren. In NL is er nog geen echte infrastructuur
voor snelle DNA analyse, maar dit kan in overleg
worden aangeboden.
Veel vaker:
• Bij navraag blijkt een belaste
familieanamnese, of de vrouw heeft specifiek
vragen over erfelijkheid, maar de behandeling
is onafhankelijk van een DNA-uitslag.
• Verwijzing naar klinische genetica kan dan
zowel positieve als negatieve effecten
hebben, en dan lijkt het meer een zaak van
aanbieden dan verwijzen.
Lukt het ook?
• Praten kan altijd, <1 week zo nodig
• DNA onderzoek: stand van zaken
– Routine anno 2006 2-6 maanden BRCA1/2
– Met huidige logistiek is 3-6 weken te halen
– Technisch zou ook binnen 3 weken
kunnen, maar dit vereist extra organisatie
en geld, dus als we het eens worden dat
dit moet…
Moeten we het willen? (1)
Argumenten tegen
1. Psychologische belasting op patiënte is al
immens onder de diagnose
2. Pte kan daarom geen zekere lange termijn
strategie bepalen, zeker niet in de richting
van eventuele secundair preventieve
maatregelen
3. Behandeling van het carcinoom is hetzelfde
ongeacht of het erfelijk is of niet
Moeten we het willen? (2)
Argumenten tegen
Ad 1. Psychologische belasting
Ardern-Jones et al (Eur J Cancer Care 2005).
Too much, too soon [survey patienten en (para)medici]
Conclusies:
– Genetische informatie ten tijde van
borstkankerdiagnose kan leiden tot een
informatie- en emotionele ‘overload’.
– Als er echter behandelingsconsequenties aan
verbonden zijn, en het kan snel, zijn er
potentiële voordelen
– Het is meer de manier waarop dan de timing, die
bepaalt hoe belastend het echt is. Veel primaire
behandelaars voelen dat zij dat aankunnen.
Moeten we het willen? (3)
Argumenten tegen
Ad 1. Psychologische belasting.
Schlich Bakker et al.
Patient education and counseling 2005
literatuurstudie (8 studies)
Conclusies:
– Genetisch testen leidt niet tot toename van
psychologische stress bij borstkankerpatiënten.
– Een recente borstkankerdiagnose leidt tot extra
kanker gerelateerde angst rond de tijd van
genetisch counseling en DNA- onderzoek.
Moeten we het willen? (4)
Argumenten tegen
Ad 2. In acute fase is geen lange termijn strategie
mogelijk
Schwartz et al (2005) Uptake van counseling
– 76% van vrouwen met een indicatie voor
genetisch onderzoek laat DNA-test doen, en dit
helpt hen om chirurgische afweging te maken.
(overige 24% haakt af na verwijzing of intake)
– Voor draagsters mogelijkheid om in één
procedure om te gaan met hun risico’s
– Van BRCA1/2 draagsters kiest tweemaal zoveel
voor bilaterale operatie (48% vs 24%)
Moeten we het willen? (5)
Argumenten tegen
Ad 3. Behandeling van het carcinoom is gelijk:
•
er is toenemende discussie of bv. bij bca <35j
borstsparende behandeling niet ‘onverantwoord’ is
(thema van debat NKI-AVL mammaca symposium
28/6/’6)
•
De 10jr-kans op een tweede tumor na een eerste
bij BRCA1/2 draagsters is 30% (Metcalfe JCO
2004 + data NKI Rutgers)
Kans op borstkanker na preventief
contralaterale operatie (CPM)
Herrinton et al JCO (2005)
retrospect.cohort 50.000+ patiënten, 1000+
CPM
– CPM versus non-CPM
– CPM biedt een verminderde kans op
opnieuw borstkanker (HazR 0.03)
– CPM verlaagt de mortaliteit: (HazR 0.70.93, afh van leeftijd)
Moeten we het willen? (6)
Argumenten voor
1. Familiezorgen wegen al vaak als extra
last
2. Eigen ervaring in familie maakt soms
dat patiënte juist extra of minder
behandeling vraagt
3. Familieachtergrond wordt vaak al door
behandelaar en pte meegewogen
Moeten we het willen? (7)
Argumenten voor
Ad 1. Familiebelasting als extra last
• Zorgen over zussen, moeder, kinderen
• Hebben zij een verhoogd risico?
• Moeten zij niet onder controle?
• Kan je er bij hen eerder/sneller bij
zijn?
Moeten we het willen? (8)
Argumenten voor
Ad 2. Eigen (dus n=klein) ervaring in familie
maakt soms dat patiënte juist extra of
minder behandeling vraagt
• ‘Zoveel familieleden verloren aan kanker,
toch hopeloos’
• ‘Familielid kreeg het ook twee keer’
• ‘Bij moeder ook prognostisch slecht, zal dus
bij mij ook zo zijn’
Slechte indicatoren voor prognose bij de patiënt
Moeten we het willen? (9)
Argumenten voor
Ad 3. Familieachtergrond meewegen gebeurt
nu ook
• Familie verdacht voor HBOC
• Niet heel verdacht
Op zich geen slecht mechanisme, maar:
Verificatie van de familiegegevens is wel
essentieel, en dit kan via een genetisch
consult vaak geregeld worden, los van of de
diagnose met DNA onderzoek rond komt
KWF projectaanvraag
• Behavioral and psychosocial
effects of rapid genetic counseling
and testing on newly diagnosed
breast cancer patients.
• Start project 2007
12 ziekenhuizen
• NKI-AVL
• UMCU
• 4 perifere klinieken in de regio
Amsterdam
• 6 perifere klinieken in de regio Utrecht
Ziekenhuizen moeten beschikken over
• Redelijk duidelijke behandelingsstandaard
• Overleg tussen klinisch geneticus en primaire
behandelaar over de consequenties van het
genetisch onderzoek/ eventueel de uitkomst
van DNA-onderzoek, waarbij voor deze
patiënten groep ook de plastisch chirurgische
mogelijkheden zwaar meewegen.
• In overleg met elkaar wordt dan DNAonderzoek spoed, niet-spoed, of uitgesteld
Subjectieve inschatting
• Praten moet altijd kunnen en kan weinig kwaad, het
aantal mensen dat dit wil is grotendeels afhankelijk
van hoe de chirurg/primaire behandelaar het
aanbiedt en de vraag of het voor de behandeling
uitmaakt.
• Slechts in een grote minderheid van de gevallen is
spoed DNA-diagnostiek nodig, en kan reeds op
goede (familie)anamnese en bevestigen van de
sleutelgegevens beleid gemaakt worden. De patiënte
kan vervolgens bepalen of zij DNA-onderzoek ‘naast
haar behandeling wil laten lopen’ of loskoppelt.
Gehoopte uitkomsten van project
• Inzicht in de belasting voor de Nederlandse patiënte
• Inzicht in de belasting voor het multidisciplinair team.
• Opbrengst in de zin van meer/dezelfde aantal
preventieve ingrepen, complicaties etc
• Evaluatie of de patiënte hierop zit te wachten, tegen
een achtergrond van een groeiende vraag en
bewustwording over genetica en kanker iha, en
technische ontwikkelingen (arrays), die een en ander
versnellen, en ‘genetische profielen’ genereren
• Inzicht of DNA-labs moeten worden aangezet tot
snellere productietijden, waarbij de kosten per
bepaling dan noodzakelijkerwijs zullen toenemen.