presentatie Yvonne Denier

Inzet en keuzes in de laatste levensfase
Filosofische en ethische beschouwingen
Prof. Dr. Yvonne Denier
Docent KU Leuven, Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht
Stafmedewerker Ethiek, Zorgnet Vlaanderen
Emmaüs – Medisch-ethisch colloquium, ‘Keuzes in de Zorg’
Zoersel 23 oktober 2012
Inleidende reflecties
• Over de eigenheid van de filosofische vraagstelling
• “Filosofie is leren sterven” (Socrates)
• Over het thema
• Levenseindezorg
• Inzet en keuzes
• Waardigheid
• Autonomie
• Integriteit
• Over mijn benadering
• Rechtvaardigheidsfilosofie: koppeling tussen klinische ethiek en
sociale ethiek
Probleemstelling
“Dure kankermedicijnen die het leven misschien maar
met twee maanden verlengen zijn niet aanvaardbaar
in economisch zware tijden”
Prof. Jean-Jacques Cassiman, december 2011
Combinatie van factoren
•
•
•
•
•
•
Kanker
Mogelijkheden tot therapie
Economische grenzen
Eed van Hippocrates
Probleem van rechtvaardigheid
Als het persoonlijk wordt…
Keuzeprobleem
Wat te doen aan het levenseinde?
•
•
•
•
•
Welke mogelijkheden zijn er?
Welke beslissingen nemen we?
Hoe doorlopen we het beslissingsproces?
Welke criteria en parameters helpen ons hierbij?
Wat maakt dit proces een ethisch gedragen zorgproces?
Rechtvaardigheidsfilosofie
• Libertarisme (R. Nozick)
• Absolute individuele vrijheid binnen de vrije markt → probleem van het
individualisme
• Egalitarisme (J. Rawls, N. Daniels)
• Gelijke toegang voor iedereen op basis van gelijke medische behoefte →
probleem van de publieke portemonnee
• Utilitarisme
• Middelen aanwenden waar ze het meeste nut opleveren → Wat is nut?
• Vermogensbenadering (A. Sen, M. Nussbaum)
• Gelijke kans voor iedereen om de talenten en vermogens zo goed
mogelijk te ontplooien → levensontplooiingsgericht
• Communitaristische benadering (M. Walzer)
•
Gemeenschapswaarden → Probleem van de pluralistische samenleving
Een model voor rechtvaardige beslissing
• Formele criteria
–
–
–
–
–
Collectiviteit: multidisciplinair proces
Redelijkheid: rationele redenen, geen louter emotionele beslissingen
Transparantie: redenen zijn duidelijk
Relevantie: de redenen en procedures zijn relevant
Mogelijkheid tot herziening: bij nieuwe evidentie of nieuwe argumenten
• Inhoudelijke criteria
– Inhoud van het rechtvaardigheidsprobleem
– Evidentie: efficacy (studies) en effectiveness (praktijk)
– Efficiëntie: verhouding inzet (kostprijs, nevenwerkingen) en resultaat
(wat levert het op?)
– Perspectieven: betekenis en meerwaarde van het resultaat voor de
patiënt (zinvolheid)
Een stapje verder…
“Welke zijn de implicaties van dit model op vlak van
menswaardigheid, autonomie en integriteit?”
Filosofische uitdaging:
Om door te denken op fundamentele vragen die in dit verband naar
voren komen.
Autonomie
Wat is een autonome keuze?
•
•
•
•
Vrije keuze: autos (zelf) + nomos (wet)
• Vrij van externe druk kunnen bepalen wat er moet gebeuren
Individuele keuze
• Individualistische keuze? (atomisme)
• In verhouding tot significante anderen (hulpverleners, familie…)
Wordt bepaald door het keuzepalet (altijd begrensd)
• Feitelijke opties (behandelen of niet, welke behandeling, stopzetten…)
• Betekenisvolle opties (wat is een waardevolle besteding van de tijd die
nog rest?)
Weloverwogen keuze?
• Rationele keuze? (hoofd)
• Emotionele keuze? (hart)
Waardigheid
Wat is menselijke waardigheid?
•
•
•
Eeuwenoud begrip
• Cicero: onderscheid tussen burgers en slaven
• Thomas van Aquino: onderscheid tussen mens en dier
• Immanuel Kant: redelijkheid, fatsoen, gecontroleerde passies
Basis van de mensenrechten (UVRM)
• Iets dat ieder mens van bij de geboorte heeft
• Moet worden beschermd en bevorderd
• Hoe? Door respect van anderen, door basisvoorzieningen, …
(grondrechten)
Medische ethiek
• Graadmeter voor ethisch verantwoorde keuzes en handelingen
• Het mensonwaardige = het on-ethische
Waardigheid
Hoe bepaal je dat? Wat is een menswaardig leven?
•
•
•
Kwaliteitsvol leven?
• Vrij van pijn en lijden
• Men wordt respectvol behandeld
• Leven met kansen en mogelijkheden om de talenten te ontplooiien
Leven met bepaalde eigenschappen?
• Fysiek en psychisch gezond zijn? Actief zijn? Succesvol zijn?
• Minimale intelligentie? Minimale levensduur?
Betekenisvol leven?
• Gelukkig leven?
• Voltooid leven?
Wie bepaalt dat?
•
•
•
Het individuele zelf?
De blik van de ander?
De blik van de samenleving?
Integriteit
Deugd
•
•
•
•
•
Integritas (<lat): heelheid, intact zijn, eerlijkheid, fatsoen
Positieve karaktereigenschap van personen
• Eerlijkheid en oprechtheid
• Betrouwbaarheid
• Verantwoordelijkheid
Gevormd door bepaalde waarden en normen
• Die men zelf hoog in het vaandel draagt (bewust)
• Die ook de externe toets kunnen doorstaan (respectabel)
• Waarnaar men ook handelt (trouw aan zichzelf)
“Je zegt wat je doet en je doet wat je zegt”
• Er is geen verborgen agenda
• Er zijn geen halve waarheden
• Er zijn geen geveinsde emoties
Speelt een cruciale rol in vertrouwensrelaties!
Integriteit
Het authentieke leven:
•
Vergt zelf-kennis
•
•
•
Vereist zelf-trouw
•
•
Handelen volgens de waarden die men belangrijk vindt
Is een vrijwel onmogelijke opgave
•
•
•
De mate waarin iemand trouw is aan zijn eigen persoonlijkheid ondanks de
externe krachten en invloeden die erg verschillen van het zelf (Sartre,
Heidegger, Kierkegaard).
Brengt morele verplichtingen met zich mee
•
•
“Ken uzelf” (Socrates)
Bewust leven: onderzoekend en kritisch leven door je telkens weer af te
vragen of het klopt wat je doet en ervaart
Een activiteit
Een constante oefening, een voortdurend streven
Veronderstelt ook de erkenning van de verschillende rollen die men
heeft
•
•
Bewust leven in die rollen
In verhouding tot significante anderen
Tot Besluit
“Wat impliceren deze reflecties op het niveau van onze
inzet en keuzes in de laatste levensfase?”
•
•
•
Op micro-niveau: zorgrelatie
Op meso-niveau: zorgvoorziening
Op macro-niveau : samenleving
Tot Besluit
Zorgrelatie
Voor de patiënt:
De mogelijkheid tot het maken van een autonome keuze die bewust en
weloverwogen is, in verhouding tot significante anderen, en in
overeenstemming met wat men betekenisvol acht in de tijd die er
nog rest
Voor de hulpverleners:
De mogelijkheid om de patiënt en de familie professioneel te kunnen
begeleiden in deze laatste fase (correcte diagnose en prognose,
professionele comfortzorg, adequate en zorgzame begeleiding in
het maken van de keuzes, een reflexieve en integere houding)
De mogelijkheid om te kunnen groeien in deze rol
Tot Besluit
Zorgvoorziening:
Vervullen van de concrete contextvoorwaarden
Voor de patiënt: een rustige en zorgzame context waarbinnen men zich
in goede en zorgzame handen weet
Voor de hulpverleners: structurele voorwaarden om hun werk goed te
kunnen doen (groeimogelijkheden, tijd, feedbackmogelijkheden,
een reflexieve zorgcultuur)
Samenleving:
Vervullen van de bredere contextvoorwaarden
Voor de patiënt: kunnen beschikken over feitelijke en betekenisvolle
keuzemogelijkheden (bv. thuiszorg, ziekenhuiszorg, hospice,
woonzorgcentrum, etc.)
Voor de hulpverleners: kunnen beschikken over de tijd, de ruimte en de
middelen om mensen goed te kunnen begeleiden (een reflexieve
zorgcultuur vereist aandacht, rust, geduld, tijd, presentie, etc.)
Een afsluitende knipoog
Filosofie als leren sterven
•
•
•
Starten vanuit de onwetendheid
Samen nadenken
Over de zinvolheid van het nutteloze
Dank
voor uw aandacht!