Formulier wilsbeschikking crematie of begraving (doc

Dienst bevolking 011 23 95 00
FORMULIER BETREFFENDE DE LAATSTE WILSBESCHIKKING
INZAKE DE WIJZE VAN TERAARDEBESTELLING
De heer/ mevrouw (1) (2) …………………………………………………………… ……………………..
Adres …………………………………………………straat, nummer……………….. bus ………………..
te 3500 Hasselt ; met rijksregisternummer : .... .… .... - …… ….
verklaart aan de ambtenaar van de dienst bevolking van de stad Hasselt te kiezen voor





Begraving van het stoffelijk overschot
Crematie gevolgd door begraving van de as op het kerkhof
Crematie gevolgd door bijzetting in een columbarium
Crematie gevolgd door uitstrooiing op de asweide
Crematie gevolgd door uitstrooiing in de Belgische territoriale zee (de aan het grondgebied
grenzende territoriale wateren)
 Crematie gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
 Crematie gevolgd door bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
Ik verkies dat de uitvaartplechtigheid gebeurt








volgens de katholieke godsdienst
volgens de protestantse godsdienst
volgens de anglicaanse godsdienst
volgens de orthodoxe godsdienst
volgens de joodse godsdienst
volgens de islamitische godsdienst
volgens de vrijzinnige levensovertuiging
volgens de neutraal-filosofische overtuiging
De inhoud van deze verklaring, die uit eigen wil opgemaakt werd, is mijn laatste wilsbeschikking inzake de
wijze van teraardebestelling.
Gedaan te Hasselt op ………………………(datum)
Handtekening van de aanvrager,
Handtekening van de ambtenaar,
(1) doorhalen wat niet past
(2) naam, voornaam
DIT FORMULIER DIENT U NA HET AFDRUKKEN IN TE VULLEN EN TE ONDERTEKENEN.
DAARNA GEEFT U HET PERSOONLIJK AF OP DE DIENST BEVOLKING VAN DE STAD HASSELT