De oudere patient in het ziekenhuis

7-3-2016
Snapper cursus December 2016
Ouderen Geneeskunde
Snapper cursus December 2016
Ouderen Geneeskunde
• INLEIDING
•
•
•
•
Veroudering
•
•
•
•
Ouderengeneeskunde in Nederland (who is who? what do they do?)
De geriatrische giganten
De uitdagingen
Levensverwachting
Chronologische versus biologische leeftijd
Heterogeniteit
De (biologisch) oude patiënt
•
•
•
Kenmerken
Screening op kwetsbaarheid/vitaliteit
De uitdagingen toegepast
• CASUISTIEK (tussen de bedrijven door)
Ouderengeneeskunde in Nederland
2e en 3e lijn
Internist
Klinisch
geriater
(Verpleeg)
huis-arts
Sociaal
geriater (GGZ)
Internist
Klinisch
geriater
Internist
Alle drie
Team sport!
1e lijn
Specialist
Ouderen GNK
ouderenGNK
De Geriatrische Giganten 1.
Geriatrische giganten 2.
Depressie
Delier
Gehoorsproblemen
Incontinentie/obstipatie
Ondervoeding/eenzijdige voeding
Visusproblemen
Dementie
Mobiliteit/ vallen
Polifarmacie
Chronische ziekten
1
7-3-2016
De uitdagingen
Levensverwachting
De kwetsbaren herkennen
Achteruitgang
voorkomen
Balanceren tussen
over- en onderbehandelen
Uitkomst voorspellen
Levensverwachting en
opleidingsniveau
Gezonde levensverwachting
mannen
(jaren)
verwacht
gezond
van geest
zelfredzaam
ziekte
vrij
65
18.0
16.2
13.9
4.9
80
7.9
7.0
4.3
1.6
65
21.2
17.7
11.1
4.1
80
9.7
7.8
4.2
1.6
90
3.2
vrouwen
(jaren)
Chronologische en biologische leeftijd
Heterogeniteit
over Oudere Jongeren en Jongere Ouderen
Biologische leeftijd
“… older populations represent mixtures of those
who are aging with those who are dying…”
HETEROGENITEIT
NEEMT TOE
Goodwin JAMA Int Med 2012
Differentiëren o.b.v. kalenderleeftijd lijkt niet
zinvol.
DNA schade
Genetische predispositie
Epigenetische variatie
Leeftstijl en omgevings factoren
DNA repair
Genomische instabiliteit
Cellulaire veroudering
Cel dysfunctie
Cel dood
Chronologische leeftijd (jr)
2
7-3-2016
Peuters: Homogeniteit in hersen- en
andere functies!
Ouderen; Heterogeniteit in alle
functies neemt toe!
122 jaar
geworden en
niet dement
94 jaar geworden en
Alzheimer’s disease
Ronald Reagan
Jeanne Calment
Leeftijd en performance: Heterogeniteit 
Heterogeniteit en veroudering!
Hoe verklaren we het?
1. Genetische make-up verschilt
2. ‘Leeftijd-lang’ verschil stressoren:
– Tabak
– Alcohol
– Lichaamsbeweging
– Voeding
– Stress
3. Verschil in ziekte last
4. Toeval???
3
7-3-2016
‘
Welke dame vindt u de oudste?
(BMJ 2009, Kaare Cristenssen et al; Gerontology, Rubek-Nielsen 2015)
‘Biologische leeftijd!’
= reservefunctie minus:
- leeftijd  (schade – herstel)
- toevallige (ziekte)schade
DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT
Ziekte versus Geriatrisch syndroom
Entity
Etiology
Pathogenesis
Known
Known
Presenting symptoms
Disease
Ziek of oud?
Of allebei?
Known, variable in presentation
Geriatric
syndrome
Multiple factors
Interactive
Uniform presentation
pathophysiology
Olde Rikkert MG, Rigaud AS, van Hoeyweghen RJ, de Graaf J. (2003) Neth J Med, 61, 83-7.
De geriatrische (kwetsbare)patiënt
kenmerken
• Complexe problematiek/Multiproblematiek
(medisch, sociaal en psychisch gebied)
• Meer dan een (actieve) diagnose
• Interactie van medicijnen
• Moeilijke afwegingen
Onderliggend bij het Geriatrisch
syndroom
Multiple chronische aandoeningen die met
elkaar interacteren en waarmee in de loop van
de tijd een soort evenwicht is bereikt
– “te veel doen / te weinig doen”
4
7-3-2016
Evenwicht
De kwetsbare oude patiënt herkennen
• Screenen van de oudere patiënten
– A. Wie is “ziek”
– B. Wie is kwetsbaar
– C. Wie is ziek en kwetsbaar
• Kunnen we dat onderscheid maken ?
• Doen we daar vervolgens wat mee?
DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT – CGA
functioneren
sociaal
CGA voorspelt slechte uitkomst (beter dan kalender leeftijd):
- Oudere patiënten op SEH
somatisch
Inhoud van het GCA?
Basis
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Cognitieve status
• ONO
• Functionele status
• Zorg situatie
Instrumenten
• Trazag-I (zie boekje)
CGA voorspelt postoperatieve complicaties
Ellis et al BMJ 2011
Caillet et al. Clin Int Aging 2014
Pastridge et al. Anethesia 2014
CGA bewezen bruikbaar in “clinical decision making”:
- Oncologische patiënten
Casus 1. Mw S. 1936
SEH hoofdpijn/ verward (december 2015)
Voorgeschiedenis: migraine , jicht, DM II, TIA’s
Anamnese (deels door zoon)
Moeizaam want verward en vergeetachtig
Hoofdpijn, wankel sinds een week ondanks rollator .
Misselijk en braken.
Erg slaperig, slaapt de hele dag.
Vaker incontinent voor urine, haalt het toilet niet,
geen dysurie of hematurie
Woont sinds 5 maanden in een aanleunwoning en gaat
sinds die tijd achteruit
Vervolg Casus 1.
•
•
•
•
•
Wat slaperige dame
RR150/70mmHg, P60/min, T36.4C, Sat96%
Cor: normale tonen, geen souffle
Pulm: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden
Abd: fors adipeus, NP, WT, soepel, drukpijn LOB,
soepel, niet geprikkeld, geen palpabele
afwijkingen voor zover te beoordelen
• Extr: steunkousen tot aan de knieën, enkel
oedeem
• ONO: geen bijzonderheden
5
7-3-2016
Keuzes
•
•
•
•
A. Ze is ziek
B. Ze is kwetsbaar
C. Ze is ziek en kwetsbaar
D. Ik heb onvoldoende informatie voor een
keus
Nogmaals de keuzes
•
•
•
•
A. Ze is ziek
B. Ze is kwetsbaar
C. Ze is ziek en kwetsbaar
D. Ik heb onvoldoende informatie voor een
keus
Na hemistrumectomie
Vervolg Casus 1.
• Cognitief
Bij opname MMSE niet te testen
• Affectief
Bij opname GDS niet mogelijk
• Mobiliteit
Bij opname immobiel
• KATZ
Bij opname volledig zorg afhankelijk
• IADL
woont in aanleunwoning en heeft zorg nodig
• MNA
MUST score 0 niet ondervoed -
Mw S
• Hoofd diagnose: Primaire hyperparathyreoïdie
• Na rehydratie en correctie Ca helder en
adequaat reagerend
• Denkt 5/1/2016 met zoon na over de
mogelijkheid van operatie
• Heeft op 15/01 hemi-thyreoidectomie
ondergaan
Functie verlies
• Cognitief
MMSE 28/30
Klok 5/5
• Affectief
pre-ok GDS 4/5 (wel wat geschrokken van alles wat er is gebeurt)
• Mobiliteit
loopt op gang met rollator
• KATZ
ADL met een beetje hulp
• IADL
gaat terug naar aanleunwoning met zorg
• MNA
MUST score 0 niet ondervoed -
6
7-3-2016
Preventie van functie verlies
Tijdens opname;
Gaat 30 – 60% van de oudere patiënten achteruit in ADL in
vergelijking tot pre-morbide status
Het aandeel van de onderliggende ziekte is een belangrijke
bepalende factor maar….
Er zijn zeker andere potentieel beïnvloedbare factoren
Vervolg Hr. J.
• Zieke man, georiënteerd in triplo
• RR 125/75mmHg, P 105/min, temp 37.1 C, sat
97% met 4 L O2 via neusbril
• turgor verlaagd, slijmvliezen droog
• Cor: normale tonen, geen souffle
• Pulm: VAG
• Abd: soepel, nl peristaltiek, wisselende
tympanie, geen druk/loslaatpijn
• Catheterzak: geconcentreerde urine
Risico factoren voor functionele
achteruitgang
• Functionele achteruitgang;
– ≥80 jaar
– Afhankelijk op 3 of meer criteria van ADL in de
twee weken voor opname (ADL=Katz index)
– Slechte uitgangsmobiliteit (trap lopen/ heuvel op
lopen)
– Ernstige cognitieve beperking
– Gemetastaseerde maligniteit
– Laag albumine
Casus 2 Hr. J. 1928
• SEH december 2015;
• Misselijk en braken, rillerig, verward in tijd en plaats
• VG blaas en prostaat ca, CAD, recent pneumonie en delier
•
•
•
•
•
•
Heteroanamnese (zoon en echtgenote):
Na vorige opname nog recidief pneumonie thuis
Nu moxifloxacin van huisarts op verdenking UWI bij
(CAD) of BLWI want korter van adem, productief hoesten.
Alleen binnenshuis (mantelzorg door echtgenote)
Loopt met looprekje korte afstanden in huis
Keuzes (plan na de opname)
• A. Naar huis (functioneel stabiel)
• B. Meer zorg nodig in de thuissituatie
(functioneel achteruit)
• C. Geriatrische herstelzorg (Reversibele
functionele achteruitgang)
• D. Permanente verpleeghuis opname
(irreversibele functionele achteruitgang)
• E. Onvoldoende informatie voor een beslissing
over zorg op dit moment
Keuzes na de opname
• A. Naar huis (functioneel stabiel)
• B. Meer zorg nodig in de thuissituatie
(functioneel achteruit)
• C. Geriatrische herstelzorg (Reversibele
functionele achteruitgang)
• D. Permanente verpleeghuis opname
(irreversibele functionele achteruitgang)
• E. Onvoldoende informatie voor een beslissing
over zorg op dit moment
7
7-3-2016
Functionele achteruitgang
Potentieel beïnvloedbare factoren
– Bedrust en gebrek aan mobiliteit
– Vallen tijdens opname (multifactorieel)
– Delier
– Slaapproblemen
– Lijnen/ katheters/ meetinstrumenten
– Infecties
– Ondervoeding
– Decubitus
– Polypharmacy (adverse drug events)
• De bekende instrumenten voor het inschatten
van functie bij opgenomen patiënten en
voorspellen van het risico op functionele
achteruitgang hebben een relatief slechte
positief voorspellende waarde.
Hr. J. outcome
Onder/Overbehandelen
• UWI bij CAD, urinekweek E. Coli resistent
• Goed herstel onder amox/clav. iv
• (vervolgens per os)
Patiënt ligt in bed, en komt er nog maar heel moeizaam
uit (zelfs met hulp fysio)
Gaat naar de huiskamer voor activatie
B; aangemeld voor geriatrische herstelzorg
Oogmerk is te zijner tijd weer naar huis (6 tot 12 weken)
Balanceren tussen onder-behandelen
en over-behandelen
BIOLOGISCHE vs. KALENDER LEEFTIJD
Biologische leeftijd
• Levens verwachting
• en time to benefit
ANDERE
BEHANDELING OP MAAT:
BEHANDELING?
VOORKOMEN VAN
OVERBEHANDELING FRAIL
ONDERBEHANDELING VITAAL
BEHANDELING VOLGENS DE RICHTLIJN
Chronologische leeftijd (jrn)
8
7-3-2016
CASUS 3. Hr. M. 1942
Poli:
Verwezen met malaise en klachten van het korte termijn
geheugen
VG: appendix ok, adipositas, rusteloze benen en sinds
2008 essentiële hypertensie MDRD> 60 en geen DM
Gaat u uw patiënt van 75 jaar met RR
145/ 78 mm Hg intensief behandelen?
A.
B.
C.
D.
Ja, als deze niet kwetsbaar is
Ja, als levensverlenging belangrijk doel is
Nee, ik mis gegevens
Nee, veel te risicovol
Medicatie:
Lisinopril / Hydrochloor thiazide 20/12.5mg 1dd2
LO: RR 145/ 78 mm Hg, P 80/min, geen orthostase.
A randomized trial of intensive vs standard blood pressure control
SPRINT research group
NEJM nov 9 2015
Number needed to treat (totaal)
Number needed to harm (> 75 jr)
Events voorkomen in de mediane
3.26 jaren van de trial :
Events opgetreden in mediane 3.26
jaren van de trial;
1 Primair eindpunt op 61 patiënten
1 Sterfgeval op 90 patiënten
1 Cardiovasculair sterfgeval op 172
patiënten
1 Pt met acuut nierfalen op 82
1 ernstige val op 54
1 elektrolyt stoornis op 95
Gaat u uw patiënt van 75 jaar met RR
145/ 78 mm Hg intensief behandelen?
A.
B.
C.
D.
Ja, als deze niet kwetsbaar is
Ja, als levensverlenging belangrijk doel is
Nee, ik mis gegevens
Nee, veel te risicovol
Zelfde patiënt maar…
• Toegevoegd aan VG;
• DM II met orale medicatie en CKI graad 3
• Gaat U intensief behandelen?
A randomized trial of intensive vs standard blood pressure control
SPRINT research group
NEJM nov 9 2015
9
7-3-2016
Achtergrond informatie
• 7-1-2016 • Ettehad et al., The Lancet 2015
• Meta-analyse:
• BP-verlagende behandeling vermindert het risico op CV
aandoeningen en sterfte significant in uiteenlopende
patiënten populaties, ook bij mensen met minder hoge
BP.
• Een 10 mmHg daling van SBP verlaagt het risico op
diverse CV ziektemanifestaties met 13-28%, met
grofweg consistente proportionele risicoreducties in
uiteenlopende hoog-risicopopulaties.
• Suggestie: BP-verlaging biedt behoorlijk
generaliseerbare voordelen
Time to Benefit
• Ongeveer 2 jaar
LEVENSVERWACHTING VS. TIME
UNTIL BENEFIT
Beperkte levensverwachting
Korte time-until benefit
Palliatie
Symptoom behandeling
Doel van de zorg
Palliatie en symptoombehandeling
Doel van de behandeling
Rechtvaardigd het doel de middelen?
Time to benefit
Secundaire preventie
Referenties:
Holmes HM et al. Arch Intern Med 2006;166:605-9
Langere levensverwachting
Langere time-until benefit
Preventief
Therapie vlgs richtlijnen
Levensverwachting
Primaire preventie?
De toekomst voorspellen?
• Voor de individuele patiënt;
• Kristallen bol kijken?
• De kunst bij al onze kunde?
Prognose 1. (1972)
• Dokters (en verpleging) waren optimisten
• Voorspellen van de overleving bij kanker
patiënten;
• 51% fout
• 83% van de voorspellingen waren te
optimistisch
Parkes C.M. BMJ 1972
10
7-3-2016
Prognose 2. (2000)
• Dokters zijn nog steeds optimisten:
– Survival studie; 468 terminaal zieke patiënten
de overleving ingeschat bij verwijzing hospice
– 20% van de voorspellingen klopte (tussen 0.67-1.33
survival time)
– 63% overschat de overleving (factor 5, vooral bij
kanker patiënten)
– 17% onderschat de overleving (vooral bij mannen)
Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill
patients: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2000;320(7233):469-72.
Medische Ethiek
Casussen uit de spreekkamer
•
•
•
•
•
76 jaar, diep dement, slikproblemen.
Wel of geen sondevoeding?
92 jaar, afvallen, vergrote lever.
Wel of geen nadere diagnostiek?
85 jaar, toenemende nierfunctiestoornissen.
Wel of geen dialyse?
• 93 jaar, heupfractuur.
• Wel of geen OK?
In de laatste levensfase geldt;
• “Prima Facie”
• 4 primaire principes
– Autonomie
– Weldoen
– Niet-schaden
– Rechtvaardigheid
Gesprekspartner?
•
•
•
•
Patiënt zelf, mits wilsbekwaam
Indien niet wilsbekwaam: partner
Daarna: kinderen. Vervolgens andere familie
Hulpverlener moet overtuigd zijn dat
gesprekspartner het beste met patiënt voor
heeft. Anders op zoek gaan naar andere
“mentor”, desnoods zelf doen.
Fluticason 27,5 mcg 1D (1) ST
Behandelen van kwetsbare ouderen is
gebaseerd op kunde
maar het is ook en vooral een kunst!
11