Heeft de Beighton score zijn plaats in elk

HeeftdeBeightonscorezijnplaatsin
elkalgemeenklinischonderzoekin
dehuisartsenpraktijk?
LemmensKarolien,K.U.Leuven
Promotor:Prof.Dr.Westhovens,K.U.Leuven
Co-Promotor:Dr.LemmensFrancis,ZOLGenk
MasterofFamilyMedicine
MasterproefHuisartsgeneeskunde
0
Abstract
Hypermobiliteit(Generalisedjointhypermobility;GJH)ismakkelijkvasttestellenviahet
bepalenvandeBeightonscore(eenvoudig,enkeleminuten,goedreproduceerbaar).
Hypermobiliteitssyndroom(Jointhypermobiliysyndrome;JHS)wordtmeestal
gediagnosticeerdviadeBrightoncriteria(mindereenduidig).Devoorbijejarenisde
belangstellingindeliteratuurvoorGJHenJHSduidelijktoegenomen,vooralomdatsteeds
meerblijktdathetindepraktijknietzozeldzameenklinischbelangrijkeentiteitenzijn.
Ineenonderzoeksstudiebijeenbeperktepatiëntenpopulatie(184personen),adrandom
gekozenintweehuisartsenpraktijkensteldeikeenverrassendhogefrequentievanGJHvast
(16%)enzagbijpatiëntenmetdezediagnosezeervaakpatronensuggestiefvooreen
evolutienaarJHS.
Ondanksaldebeperkingenvanmijn(klein)onderzoeksprojectmeeniktemogen
concluderendathetergdemoeiteloontomdeBeightonscoreoptenemeninhetbasis
klinischonderzoekvanelkehuisarts.Viaeennauwkeurigebegeleidingeneenaangepast
kinesitherapeutischstabilisatieprogrammazalmenwellichtevolutienaarJHSkunnen
vermijden(“primairepreventie”).Tevenszalmenveelsnellerooghebbenvoorklachtenen
patronendietochinderichtingvanJHSwijzenenmitseengoedebegeleidingeneen
aangepastoefenprogrammazalmendeevolutienaareenchronischpijnsyndroomof
invaliditeitkunnenverhinderen(secundairepreventie).Metenisweten,enéénminuuttijd
vooreenBeightonscorezaliknooitmeervergeten.
1
1 Inhoudsopgave
1 LITERATUURSTUDIE
3
1.1 INLEIDING
1.2 BIOMECHANICA/PATHOGENESEJHS
1.3 PREVALENTIE
1.4 KLINIEK
1.4.1 ALGEMEEN:EVOLUTIE
1.4.2 DEELSYMPTOMEN
1.4.2.1 Musculoskeletaal
1.4.2.1.1 Gewrichtspijn
1.4.2.1.2 Proprioceptie
1.4.2.1.3 Spierpijn
1.4.2.1.4 Subluxatie/dislokatie
1.4.2.1.5 Overbelastingsletsels
1.4.2.1.6 Neurologischesymptomen
1.4.2.1.7 Chronischepijn
1.4.2.2 Extra-articulair
1.4.2.2.1 Huid
1.4.2.2.2 Vasculairesymptomen
1.4.2.2.3 Moeheid
1.4.2.2.4 Hoofdpijn
1.4.2.2.5 Visceralepijn
1.4.2.2.5.1 Pan-GIdysmotiliteit
1.4.2.2.5.2 Urogenitaleproblemen
1.4.2.2.6 Autonomedysfunctie
1.4.2.2.7 Angststoornissen,depressie,slapeloosheid
1.4.2.2.8 Verminderdewerkingvanlokaleanesthetica
1.4.2.3 Invloedopzwangerschap
1.5 DIAGNOSE
1.6 DIFFERENTIAALDIAGNOSE
1.7 AANPAK
1.8 PROGNOSE
3
4
6
6
6
9
9
9
10
10
10
11
11
11
12
12
12
13
14
14
14
15
16
16
17
17
17
22
24
28
2 ONDERZOEK
29
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
29
29
30
35
37
INLEIDING
METHODE
RESULTATEN
DISCUSSIE
CONCLUSIE
3 BESLUIT
37
4 BIJLAGEN
38
2
5 DANKWOORD
45
6 BIBLIOGRAFIE
45
1 Literatuurstudie
1.1 Inleiding
Hypermobiliteitwordtgekenmerktdoorsynovialegewrichtendievoorbijdenormalelimieten
kunnenbewegenrekeninghoudendmetleeftijd,rasengeslacht(1)(2)Personenmethypermobiliteit
kunnenonderverdeeldwordenin2groepen:dezezondersymptomenendezemetsymptomen.De
groepzondersymptomenwordtgeneralisedjointhypermobility(GJH)genoemd.Hetzijnpersonen
metgroterelaksiteitindegewrichtendangemiddeld,maarzonderklachten.Detweedegroep,waar
weonsindezethesisvooralopwillenrichten,desymptomatischegroep,catalogerenweonderhet
jointhypermobilitysyndrome(JHS).Hetisnietduidelijkofdezegroepenvolledigaparteofverwante
entiteitenzijn,danweldatGJHeenvoorloperisvanJHS.
DetermJHSisvoorheteerstgebruiktin1967(3)(4).Toenstonddetermvoormusculoskeletale
symptomeninaanwezigheidvanalgemenegewrichtshypermobiliteit.Deartsendievoorheteerst
gebruikmaaktenvandetermwarenreumatologen.(5)MenbeschouwdeJHSalseen
reumatologischeaandoeningbijgezondeindividuendiezichaandelimietvandenormalerangevan
gewrichtsmobiliteitbevonden.Erwerddoorenkelentoenalgeopperddathetmogelijksomeen
erfelijkebindweefselaandoeningging,gerelateerdaanMarfan/Ehlers-Danlos.Maarditideewerd
meteenweerafgevoerd.Hetduurdeuiteindelijkeenhalveeeuwvooraleerereenrechtzetting
volgde.TerwijlvroegergedachtwerddathypermobiliteitgewoonhetuiteindevandeGausscurve
vandenormalebewegingsrangevormde,wordtnuaangenomendatdezehypermobiliteitafwijkt
vanhetnormale.(6)
JHSfenotypeoverlaptmetandereerfelijkebindweefselaandoeningen(HDCT:heriditarydisordersof
connectivetissue).In1996deeldemenhetdaarominbijdebindweefselaandoeningen.Andere,
ernstigerevormenindezegroepzijnEhlers-Danlossyndroom(EDS)(bvvasculairtype),Marfan
syndroomenOsteogenesisImperfecta(OI).JHSwordtindezecontextEDStypeIIIofEhlersDanlos
hypermobilitytype(EDS-HT)genoemd,enzoumeteendefrequentstevande6subtypesinEDSzijn.
(7)(8)DetermenJHSenEDS-HTwordentegenwoordigdoorelkaargebruikt.Ofdezeklinische
overlap,ookeenetiologischeoverlappingimpliceert,isnognietbevestigdopmoleculairniveau.(9)
IntegenstellingtotdeanderegrotetypesvanEDSisdemoleculairebasisvanEDS-HTnogniet
3
gekend.ErzijnwelenkelefamiliesmetEDS-HTgekendmeteenmutatieinTNXBenCOL3A1genen.
(10)MetdehuidigekennisvanzakenkunnenwewelmetzekerheidstellendatJHSeen
polygenetischeerfelijkeBWaandoeningis,(11)(12)(13)meerbepaaldeenautosomaaldominante
aandoeningmetincompletepenetratieenvariabeleexpressiviteit,diepatiëntenvoorbeschikttot
eenhelereeksmusculoskeletaleenextra-articulairesymptomen.(14)
OndanksdetoenemendeaandachtindeliteratuurvoorJHS,isdeaandoeningnogteweinigbekend,
ondergediagnosticeerdendusvaakooknietcorrectbehandelddoorhetmedischecorps.
Depresentatiekanzeersterkvariërentussenverschillendeindividuen,ookbinnendezelfdefamilie.
Hoewelhypermobiliteiterfelijkis,moetditdaaromnietsteedsmedischrelevantzijn.Kinderen
hebbenvannaturemeermobielegewrichtendanvolwassenen.Ditkanaldannietverminderenna
depuberteit.Omdatdeklinischerelevantiezovarieerttussenverschillendeindividuen,ishetbest
daterinitieeleerderinhetachterhoofdrekeningwordtgehoudenmetdefamilalebelastingende
mogelijkesymptomenvanJHS.Alserzichdansymptomenpresenteren,zaldediagnosesneller
gesteldwordenenkanprofessionelehulpgezochtworden.
1.2 Biomechanica/pathogeneseJHS
Erzijn3belangrijkepijlersdiebepalenofeengewrichtaldanniethypermobielis:destructuurvan
hetcollageeningewrichtskapsel,peesenoverliggendweefselendegraadvanrekbaarheid;devorm
vandearticulerendeoppervlaktenvanhetbotendeneuromusculairetonusdiehetgewrichtonder
fysiologischeomstandighedenmoetstabiliseren(dezewordtbepaalddoorhetzenuwstelselende
spier).
Collageen
Vermoedelijkspeeltdecoderingvoorproteïnenvandeverschillendetypescollageeninhet
bindweefseleenbelangrijkerolindepathogenese.(15)Zozoueenabnormaleratiovancollageen
typeIIItenopzichtevantypeIeenbelangrijkerolkunnenspelen.(1)(13)Type1collageenheefteen
hogetreksterkteenishetfrequentstvoorkomendtypecollageeninonslichaam.Hetkomtvoorin
pezen,gewrichten,huid,gemineraliseerdbotenzenuwreceptoren.(1)Type3collageenisveel
mindergeorganiseerdenveelrekbaarderenkomtvooralvoorindarmen,huidenbloedvaten.(12)
EentoegenomenIII/Iratiozorgtdusvoorminderstevigenfragielerbindweefselwaterfelijke
laksiteitofverminderdestijfheidvanhetweefselgeeft.(16)Recentwordtookaanmutatiesingenen
diecoderenvoortype5collageeneenmogelijkerolinJHStoegedicht.Type5collageenreageertmet
type1tijdensdefibrillogenesisenspeelteenrolinderegulatievandediktevandefibril.Een
4
wijzigingindezeinteractiekanleidentotdunnere,fijnereenmindergeorganiseerdecollageen
fibrillen.MeerbepaaldzouvolgensMalfaitetaldeinterferentievancollageentype5methetNpropeptidevanbeidealfa-ketens(α1enα2)vanhettypeIcollageenverantwoordelijkzijnvoorde
typischeED-achtigesymptomenzoalslaksiteitvandehuidensubluxatieendislokatievan
gewrichten.(17)(2).Dezeafwijkinginhetcollageenisvooreengrootdeelafhankelijkvande
genetischevoorbeschiktheid.
Inhetbindweefselisnaastcollageenookelastineaanwezig.Elastineondergaatextensieonder
relatiefkleinekrachten,enkeertvolledigteruginzijnoorspronkelijkestatusalsdekrachtwordt
verwijderd.Metouderwordenverandertdetextuurvanelastineenvermindertdeelasticiteit,
waardoorhypermobiliteitopoudereleeftijdminderopvallendwordt(enJHSdusmoeilijkerte
diagnosticerenwordt).
Botoppervlakten
Erzijngewrichtenwaarbijdestabiliteitgrotendeelsafhankelijkisvandebotoppervlaktenzoalshet
ellebooggewricht,waar‘botlocking’inhyperextensievoorkomt.Ookindeenkelwordtdelaterale
beweginggrotendeelsgelimiteerddoorbot.Erzijnechterookgewrichtendieweiniggelimiteerdzijn
doorbotoppervlaktenzoalsdeknie:destabiliteithierhangtafvanligamenten(kruisbandenen
collateraleligamenten).Devormvanarticulerendegewrichten,bepaalddoorbotenkraakbeen,is
waarschijnlijkerfelijk.
Neuromusculairecontrole
CongenitaleGJHisopzichnietvoldoendeomgegeneraliseerdegewrichtsinstabiliteitteveroorzaken.
Slechts10%vandepersonenmetGJHheeftsymptomen.(18)Eengenetischevoorbeschiktheidis
nodig,maardaarnaastspeeltdeaanwezigheidvanverminderdeproprioceptieenspierhypotonieook
eenrol.Dezerolblijftechternogonvoldoendeonderzocht.(19)Zekerisweldatverminderde
proprioceptieookverminderdegewrichtskinesthesieenruimelijkeoriëntatiegeeft.(20)(21)(22)(23)
(24)Pre-matureosteoartritisdiegeassocieerdvoorkomtbijverschillendeneurologische
aandoeningen(vbsyringomyelia,tabesdorsalis)bewijstdebeschermenderolvanhetzenuwstelsel
opdegewrichtentijdenshetnormaleleven.Dataldezeaandoeningenvanhetcentrale
zenuwstelsel,osteoartritiskunnenveroorzakenillustreerthetbelangvanvolledigeintegriteitvande
afferenteproprioceptieveboogendeefferentecontrolevandespiertonus.Ookdeintegriteitvan
hetgolgi-systeemindepezenenindespierspindelsisbelangrijkomdebewegingsrangevanhet
gewrichttebepalen.
Concluderendkunnenwestellendatzowelcollageenwijzigingen,botoppervlaktefactorenalsneuromusculairecontroleviahetcentraalzenuwstelseleenrolspeleninpathogenesevanJHS.Deze3
5
mechanismenzorgenvooreenverhoogdegewrichtsmobiliteiteneenverminderdesensorische
feedback,beideessentieelvoordestabiliteitvaneengewricht.Hierdoorisereenabnormale
belastingvandegewrichtenenkomtereenbiomechanischebelastingopdeomliggendeweefsels.
Ditleidttotpijn,gewrichtsbeschadigingendesymptomenvanJHS.(25)(26)(27)(28)
1.3 Prevalentie
Hetismoeilijkomeenjuistcijferopdeprevalentievanhypermobiliteitteplakken.Hetisafhankelijk
vangeslacht,etniciteitenleeftijd.Deprevalentievermindertmetdeleeftijd,komtmeervoorbij
vrouwendanbijmannenenkomtmeervoorinAfrikaenAziëdanindecaucasischebevolking.(2)
Bijkinderenisdeprevalentietussen10en25%.Bijvolwassenen5%indeUSA;25-38%inIrakenzelfs
tot43%ineenstaminNigeria.(2)DeprevalentievanJHSisnogonduidelijker.Deklinischeliteratuur
beschrijftEDSalseenzeldzameaandoeningdievoorkomtin1/5000;waarvanJHS/EDS-HT,EDS
klassiektypeenEDSvaculairetypedemeestfrequentetypeszijn.(29)Maardeklinischepraktijk
suggereerteenhogereprevalentievanJHS/EDS-HTmeteenfrequentievan0,75-2%indealgemene
populatie.(18)HoedanookwordtstilaanduidelijkdatJHSgeenzeldzaamprobleemis.Sommige
statistiekenachtenJHSverantwoordelijkvoor1/5vanallemusculoskeletaleverwijzingenbijkinderen
envolwassenen.(4)
1.4 Kliniek
Weopterenervooreerstdeglobaleevolutieteschetsenenvervolgensdeverschillende
deelsymptomenafzonderlijktebelichten.
1.4.1 Algemeen:evolutie
Gewrichtshypermobiliteit(GJH)wordtenkeljointhypermobilitysyndrome(JHS)alserklachten
aanwezigzijn.NietiedereenmetGJHwordteenpatiënt.EenvandekenmerkenvanJHSisde
klinischeheterogeniciteit.Sommigenhebbenweinigtotgeenklachten,endeGJHisdanloutereen
toevalligevondstbijhetklinischonderzoek,somsaanweziginslechtseenpaargewrichten,maar
somsookveralgemeend.Dezeheterogeniciteitbemoeilijktdediagnose.
Hypermobiliteitisooknietaltijdeennadeel.Insportenzoalsballet,turnenendansenishetzelfs
duidelijkeenvoordeel.(15)Ookbijmuzikantenkanheteenvoordeelzijn,zekunnenbijvoorbeeld
gemakkelijkermoeilijkeakkoordenaandoorhunhypermobielevingers.Personenmet
hypermobiliteitzullendanookgemakkelijkervoordezesportenenhobby’skiezen.Hetisdusnietzo
datballetofturnendeprimaireoorzaakvanhyperlaksiteitis.Doorhetvoordeeldatpersonenmet
hyperlaksiteitindezesportenhebben,zijnzegewoonoververtegenwoordigdindezesporttakken:
tot90%prevalentiebijballetdansers(30)(31),66%bijdans-studenten.(32),tussen33en42%in
6
professioneelvoetbal(33)(34)en24%inamateurrugby(35).Hoewelzemeerrisicoop
musculoskeletaleklachtenhebben,kunnenzemededankzijdehypermobiliteiteenhoog
prestatieniveauhalen.Detrainingvanopzeerjongeleeftijdzaloverigenshyperlaksiteitbijalle
turnersendansers(ookdezezonderGHJ)indehandwerken.
DepersonenmetGJH,maarzonderchronischemusculoskeletaleklachtendiemeerdan3maanden
aanslepen,wordenbeschouwdalsde‘copers’.Ditwilnietnoodzakelijkzeggendatzesymptoomvrij
zijn,maarweldatzeopeengoedemaniermetdeeventueleklachtenenongemakkendiekunnen
voorkomenomgaan.
Desymptomenbeginnenvaakmildindekindertijdenkunnenpotentieelverergerenbij
volwassenen.(36)ErzijnmeestalmeerderesymptomenaanwezigbijJHS.Dezekunnenerg
verschillendzijninaardenernstbijverschillendeindividuen.Somsishetmoeilijkomdeklachtente
matchenmetdepatiëntdiejevoorjehebt.Depatiëntdiejeziet,beweegtvrijwelnormaal.(37)
Hierdoorwordtpatiëntvaaknietbegrepenenkandezezelfsgezienwordenalseenhypochonderen
kanhetlabel‘psychosomatischeproblematiek’opzichgeplaktkrijgen.(13)
KinderenmetGJHkunnenasymptomatischzijn,(38)maarmeldingenvanklachtenkomentoch
steedsmeervoor.Zozijngroeipijnenbijkinderen,vooralindeomgevingvandeknievaak
“miskende”symptomenvanJHS.(7)(39)Indezefasekunnenerookalenkelegeassocieerde
neurologischesymptomenoptredenzoalseenvertraagdemotorischeontwikkeling,mildehypotonie,
coördinatieproblemen.(39)(40)Anderestudiesbevestigdendeassociatiesmetmotorische
ontwikkelingsachterstandniet.(41)(38)Hetisonvoldoendegewetenwaaromsommige
hypermobielekinderensymptomenenpijnkrijgen,enanderenniet.
Symptomenkunnengedurendehetvolledigelevenmildzijn,maarJHSkentmeestaleenprogressief
verloopmethetouderworden.Alserprogressieisnaareenvolgendefase,ontstaatergradueel
meerpijn.Devoornaamsteklachtenzijnmeerderewekedelenblessures,gewrichtspijn,spinale
instabiliteitendislokaties.Erkunnenookalcomplicatiesvanoverbelastingindedragendestructuren
optredenzoalsbekkenbodemverzakking,hernia,varices,..
Ineenverderefasegaatdepijntoenemen.Jongvolwassenenhebbenmeestfrequentlastvan
artralgieenmyalgie,meestalbeperkttoteenpaargewrichtenenwisselendvanlokalisatie.Nadien
wordtdepijnmeerpersisterendengegeneraliseerd.Depijnisfrequentasymmetrischen
wisselendinintensiteitenlokalisatie.Eriszeldeneenverminderingvanlevenskwaliteitindezefase.
Deaanhoudendestresswaardegewrichtenaanblootgesteldzijn,kanzorgenvooreenverminderde
mobiliteitwaardoordiagnosestellingmoeilijkwordt.Naarheteindevandezefasetoekunnen
chronischepijn,rugpijnenspierpijndedagelijkseactiviteitenbeginnentebeperken.
7
Ineennogverderefasekandepijnzowijdverspreidwordendatdepatiëntdelastnietmeerkan
lokaliseren.Eriscontinumatigetoternstigeachtergrondpijnaanwezig,diedoorbanalestimulikan
escaleren.Ditprocesnoemtcentralesensitisatie,envindtookplaatsbijreumatischeziektenzoals
RA,lupus,..Centralesensitisatiezouinhetcentralezenuwstelselveranderdeneuronaleplasticiteit
geven(deamygdalaheefteengrotervolumebijhypermobielepatientendanbijdecontrolegroep).
Verderishetvolumevandegyruscingularisenpariëtalelobvandehersenenverminderd.(42)Deze
bevindingenzijnookbeschrevenbijanderesyndromenzoalsfibromyalgie.(43)
Onaangepasteperceptiesvormenhetgedragsequivalentvandeveranderingeninneuronale
plasticiteitgedurendecentralesensitisatie:uitvergrotenvanpijn,enzelfskinesiofobie.(44)
Dezeonaangepastperceptiesontstaanvaaknapijnlijkeevents.Menkrijgtangstomdezepijn
opnieuwteervaren,enmengaatbewegingvermijdeninplaatsvandeconfrontatiemethet
probleemaantegaan.Hierdoorvermindertdefysiekeactiviteit,waardoordefysiekemobiliteit
wordtbeperktendeconditioneringontstaat.Doorbeperkingvandefysiekeactiviteit,isereen
verliesvanspierkracht,verminderdeflexibiliteitenverminderdeaerobecapaciteit.Eenviscieuze
cirkelkanontstaan:kinesiofobieleidttotminderbeweging,watdanweermeerpijnenongemak
geeft,watopzijnbeurtweerleidttotmeerkinesiofobie.(45)Kinesiofobieisvolgenseenstudievan
GrahameetaldebelangrijksteprognostischedeterminantbijJHS.(46)Ookverstijvingvande
gewrichtenkandoorspierdeconditioneringenatrofieoptreden.Dezeverstijvingbemoeilijktde
diagnoseindezeinvaliderendefase.
Symptomendiedanfrequentgenoemdwordenzijnbrandendgevoel(dysesthesie),perifere
paresthesie,gegeneraliseerdespierhypersensitiviteitvooreenaantalverschillendefysischeen
chemischestimulizoalslicht,geluid,geuren,…InditstadiumwordtvaakdediagnoseCVSof
fibromyalgienaarvoorgeschoven,omdatvermoeidheideenvandebelangrijksteklachtenis.
Uiteindelijkkanerindemeestgeavanceerdefaseangstendepressieontstaan.Doorde
deconditioneringenpijnkanookobesitasontstaan.Ditalleskanervoorzorgendatiemandnietmeer
instaatisomtegaanwerkenenchronischziekwordt.Vooraldoordechronischepijnengastrointestinaledismotiliteitkomenmensenverderineenneerwaartsespiraal.Zeverliezenhun
zelfstandigheid,mobiliteit,zelfredzaamheidenzelfvertrouwen.Delevenskwaliteitgaatersterkop
achteruit.(47)Pijnmedicatiehelptnietmeer,chronischgebruikvanopoïdenstijgtindezestadia.Dit
middelenmisbruikgeeftnogeensextraneveneffecten.
Inditverbandmoetmisschiennogaangestiptwordendatpijngrenseencomplexfenomeenis.JHS
interageertmisschienmeteenreedsbestaandeonafhankelijkevariabiliteitinpijnsensitiviteit.Erzijn
proteinenzoalscatechol-o-methyltransferasediebetrokkenzijninaspectenvanpijn
8
neurotransmissie.Hierkangenetischevariatieinbestaan.(48)Misschienishetookhierdoordat
meervrouwensymptomenhebbenbijJHSdanmannen,vrouwenhebbenvaakeenlagerepijngrens.
Delagerepijngrenskandeterugkerendepijnvollesensatiesenziekteprogressievergemakkelijken.
1.4.2 Deelsymptomen
1.4.2.1
1.4.2.1.1
Musculoskeletaal
Gewrichtspijn
GewrichtspijnisvaakdehoofdklachtbijJHS.Doorgewrichtsinstabiliteitzijnerexcessieve
bewegingenvanarticulerendeoppervlakteninnietfysiologischerichtingen.Doordeexcessieve
bewegingenkomterstressopgewichtsoppervlakken,ligamentenenomliggendestructuren.(27)De
nociceptieveafferentezenuwenwordenhierdoorgeprikkeldenditgeeftpijn.Kniepijnishierbijde
meestfrequenteklacht.(22)Stabilisatievanhetkniegewrichtwordtvoorziendooractieve
(neuromusculaire)enpassieve(gewrichtkapselenligamenten)componenten.Bijhypermobiele
individueniserverminderdestijfheidvandepassieveelementen,wathypothetischhetrisicoop
knieblessures,insituatieswaargrotestabiliteitnodigis,verhoogd(zoalsbijlanden,springen,
pivoteren).Dezebevindingwordtbevestigdinrecentemeta-analyse:bijindividuenmetGJHisereen
verhoogdrisicoopknieblessures,maargeenveranderdrisicoopenkelblessures,integenstellingwat
invroegerestudiesaangetoondwerd.Sportbeoefenaarstussende9en39jaarmet
gewrichtshypermobiliteiteneenBeightonscorevan≥4/9hadden5keermeerrisicoopknie
blessures,vooraltijdenscontactsporten.(49)Voorstekruisbandletselszijnmeerfrequentbij
volwassenenmetBeightonscorevanmeerdan6/9enkniehypermobiliteitindenietaangedaneknie.
(50)Groeipijnenbijkinderenenadolescentenofeenvoorgeschiedenisvangroeipijnenzijneen
frequenteklacht.
Demechanischestressheeftookdegeneratievegevolgen:Debotmassawordtlager(51)(52)en
zorgtmogelijkvoorhetontstaanvanvervroegdeosteo-artritis.(53)(54)(55)Dedegeneratieve
veranderingenkunnendanweerbijdragentotperifereennociceptievepijn.Deimpactvan
osteoarthroseopJHSisnognietheelduidelijk,verderonderzoekishiervoornodig.
PersonenmetJHSwandelenookmetgroterebeweginguitslagindegewrichten(heupenknie).Door
deverhoogdegewrichtsmobiliteitkomtermeermechanischestressophetkraakbeen.Repetitieve
microtraumatakunnenontstaanenditkandeontwikkelingvanosteoartritisbevorderen.(56)Een
anderemogelijkheidisdatJHSbinnenzijnspectrumvannogweiniggekendegekende
bindweefselaandoening,eenbelangrijkeverantwoordelijkheiddraagtindeontwikkelingvan
osteoartritis.(57)(58)
9
1.4.2.1.2
Proprioceptie
Proprioceptiegeeftdeherseneninformatieoverdepositievandegewrichtenenpezen,wat
belangrijkisvoorgewrichtsstabilisatie.Verminderdeproprioceptieenneuromusculairecontrole
geefthogerrisicoopblessureinhypermobieleindividuen.(59)(60)Hypermobiliteitkandestatische
collageencomponenten,zoalsligamentenengewrichtskapsel,aantasten,waardoordestabiliteit
vermindert.Erwordtnuookgedachtdatdynamischecomponenten,gecontroleerddoorhetcentraal
enperifeerzenuwstelsel,ookbetrokkenkunnenzijn.(61)(60)
Deverminderdeproprioceptiekanveroorzaaktwordendoorschadeaandemechanoreceptoren.
(62)Doordeverminderdeproprioceptiewordendeextremebewegingsuitslagenmindergoed
herkend,waardooreennogonstabielergewrichtwordtgevormddoordeomliggendestructurennog
verderuitterekken.Vooraldemogelijkheidomdejuisteeindgrensvandemobiliteittelokaliseren
isverminderd.(2)Gewichtsbelastingmethyperextensievandeknieën,gecombineerdmet
verminderdemotorischecontroledoorslechteproprioceptieenverminderdespierkracht,kan
microtraumataenabnormalebelastingvandeknieinduceren,watkanresultereninkniepijn.
Behalvegewrichtspijniseenandergevolgverminderdefijnemotorischcontrole,watzichkanuiten
ineenslordighandschriftenvertraagdecoördinatie(63).
1.4.2.1.3
Spierpijn
Spierpijnkomtookvoor.Dituitzichinitieelvaakenkelalsverminderdespierkrachtenexplosiviteit.
(64)Verminderdespierkrachtisgezienbijnietsymptomatische8tot10jarigenmetlatereJHSin
vergelijkingmeteencontrolegroep.(65)OokeenstudievanFatoyeetaltoondeaandaterbij
hypermobielekinderentussen9en13jaarverminderdeisometrischekrachtbijknieextensieen
flexiewasinvergelijkingmetdecontrolegroep.(22)Erzijnechteranderestudiesdiedeze
verminderdespierkrachtbijkinderennietbevestigen.(66)
Dezespierpijnuitzichvaakalsnietspecifiekerugpijn.Doordeverminderdespierkrachten
proprioceptiewordendebelangrijkestabilisatiespierenvanderugsnellervermoeid,waardoorvaak
“core”klachtenzoalsnietspecifiekerugpijnontstaan(2).Hyperlordosewordtvaakgezien.Erisook
eenverhoogdeprevalentievanspondylolyseenscoliose,diebeideookkunnenleidentotrugpijn.
1.4.2.1.4
Subluxatie/dislokatie
Daarnaastgeeftdehypermobiliteitookeenvoorbeschikkingvoorwekedelentraumata,subluxaties
ensomszelfsvolledigedislokaties.(67)Instabiliteit,vooralinschouders,glenohumeraal(68),
knieschijven,kakenenkleinegewrichten,kanklachtengeven.Instabiliteitkantotmicrotraumataop
degewrichtsoppervlaktenleiden,watviaadaptatieencompensatievanbewegingen,danweer
overbelastinginanderedelenvanhetbewegingsstelselkanveroorzaken.
10
1.4.2.1.5
Overbelastingsletsels
RecenteliteratuurtoontaandathetgangpatroonbijJHSandersis.JHSheeftrechtstreekse
consequentiesopdebiomechanicavanhetgewricht,watkanbijdragentotoverbelastingsletsels.
Enthesopathieënkunnenoptredenzoalstendinitis,synovitis,bursitis,tenosynovitisenfasciitis.
Recidiverendeofchronischeinflammatiekantotverdunningenspontaneruptuurvanpezenen
ligamentenleiden.(8)(69)Overbelastingsletsels,vaakveroorzaaktdoorminimaaluitlokkende
factoren,kunnenleidentotverminderdeactiviteitomzodegewrichtentesparen.Hierdoorkaneen
neerwaartsespiraalvanverminderdeactiviteitontstaandoorangstvoorpijn.Ditkanleidentot
deconditionering.(70)(16)(27)
1.4.2.1.6
Neurologischesymptomen
Erzijnverschillendestudiesdieneurologischesymptomenaantonenzoalscompressieneuropathie
enperifereneuropathie.(71)Deoorzaakzoukunnenzijndatdoorabnormalestressopde
omliggendestructurenrondeengewrichtereengroterekansop(sub)luxatievandezenuwen
aanwezigis.Hierdoorkanneuropatischeperiferepijnontstaanmetalsvoornaamsteklacht
paresthesieën.(69)
Ookcomplexregionaalpijnsyndroomtype1en2isbeschrevenbijJHS(72),netzoalstarsaalen
carpaaltunnelsyndroom(73)(74)enoculaireptose.Verderzijnookveranderingeninde
neuromusculairereflexenbeschreven,waardooronhandigheideninstabiliteitkanontstaan.(2)
1.4.2.1.7
Chronischepijn
Chronischepijnbegintsluimerend,enisnietgelinktaanbepaaldlichaamsdeelofeenspecifieke
blessure.Hetisveelaleenverergeringvanbestaandegewrichtsofspinalepijn.Hetbeginvande
symptomenkanvaakgelinktwordenaanhetmomentwaaropsportofrecreationeleactiviteiten
opgedrevenzijnindeadolescentie.Erkunnenverschillendetriggersaanwezigzijnzoalsfysieke
activiteit,eenauto-ongeval,eentraumatischegebeurtenis,maarevengoedkanhetidiopatisch
beginnen.(5)Hetkomtvaaktotuitingwanneeradolescentenbeginnendeeltenemenaan
competitiesporten.
Erisvaakassociatievanhyperalgesieenallodynie.Gegeneraliseerdehyperalgesiebijvolwassenen
komtvakervoorbijEDS-HTvergelekenmeteengezondecontrolegroep.Doorcentralesensitisatie
zijnpersonenmetJHSmeergevoeligaanpijnenvermoeidheid.Deredenwaaromdezeopregulatie
vandehersengevoeligheidplaatsvindt,isnietgekend.Depijngrensverlaagtmethetopkomenvan
depijn.Depijngrenskanzolaagworden,dathetcentraalzenuwstelselaleenreactieoppijnuitzendt
bijminimaleofzelfsafwezigeprovocatie.Eenhypotheseisdatdeopregulatievanhetcentraal
zenuwstelselhetontstaanvanchronischepijnkanveroorzaken.Dezeadaptatievanhetcentrale
11
zenuwstelseliswaarschijnlijkzelfsbedoeldalseencompensatoirmechanismeomhetlichaamte
beschermentegendegewrichtsinstabiliteitenhetgebrekaanproprioceptie.(70)
Dechronischepijnismeestalresistentaanoraleanalgeticaenkanverergerenbijbewegingen.(75).
Hierdoorgaanveelmensenbewegingvermijden,waardoorkinesiofobieontstaat,waardoorde
spierendanweermindergebruiktwordenendeconditioneringontstaat.Zoblijftmenineen
viscieuzecirkelmeteenneerwaarstetendens,eneensteedsverergerendepijn.Dituitzichals
verminderdefunctie,verliesvanzelfstandigheid,zelfvertrouwenenzelfredzaamheid.(2)(75)
Decombinatievanfysiekeenpsychischeontredderingisvergelijkbaarmetdezebijfibromyalgieen
CVS.HierdoorkanindezeeindstadiavanJHSmetaanwezigheidvanchronischepijn,envaakal
verstijvingvandegewrichten,dediagnosevanJHSsomstenonrechtenietmeergesteldworden.
DezeeindstadiaJHSkrijgtdanvaakdediagnosevanCVSoffibromyalgie.(76)(77)(78)
1.4.2.2
Extra-articulair
1.4.2.2.1
Huid
Eendunne,fragieleoflaksehuidwordtvaakgezienbijJHS.(6)(15)Striaeopjongeleeftijd,sneller
blauweplekkenofhuidkwetsurenkrijgenenmindergoedhelenvandezewondesmetabnormale
littekenvorming(keloid,atrofischofpapyraceus) zijnhiereenuitingvan.Ditwordtveroorzaaktdoor
datdestructureleproteinenzoalscollageen,fibrillineenfibronectinenietzostevigofgeordend
samenkitteninvergelijkingmetdehuidvananderepersonen.Erisgeenbehandelingvoor.Daarom
iseengoedealgemeneverzorgingvandehuid,vermijdenvantraumaenaandachtvoorwondheling
belangrijk.
Striaewordennormaalvooralveroorzaaktdoorovergewicht,langduriggebruikvancorticoïden,bij
Cushingsyndroomofnaeenzwangerschap.Zekomenmeestalvooropdelagerugofopdebuik.Bij
JHSkunnendezestriaeopabnormaleplaatsenzoalsdeelleboog,borst,onderdearmenenopde
binnenkantvanhetdijbeenvoorkomen.
1.4.2.2.2
Vasculairesymptomen
AlsjedestollingvaniemandmetJHStest,zoudenhiergeenafwijkingenmogenaanwezigzijn.Indien
dittochhetgevalis,isJHSnietdeoorzaak.Daterverhoogdebloedingensnellervoorkomenvan
wondjesaanwezigisbijJHS,komtomdatdehuiddunenfragielis,endekleinecapillairensneller
wordenbeschadigd.SlechterewondhelingkomtvooralinhetklassiektypevanEDSvoor,maarookin
hethypermobiele.Ditkomtvaakpastotuitingnaeenoperatie.BijJHSmoetmenaltijdrekening
houdenmethetrisicoopslechterewondheling.Hiermoetaltijdaangedachtwordenbijhet
overwegenvanheelkunde.(79)AnderevasculairesymptomengeassocieerdmetJHSzijnvarices,(54)
12
(2),blauweplekken(80)(2)enhetsyndroomvanRaynaud.(81)
1.4.2.2.3
Moeheid
VandepersonenmetJHSgeeft84%(vooralvrouwen)aanmoetezijn.Inhetdagelijkselevenhebben
zeevenveellastvandemoeheiddanvanpijn.Defactormoeheidwordtdoordeomgevingheelvaak
onderschatengeminimaliseerd.Hetmoezijnzoutemakenhebbenmetslaapstoornissen,
concentratieproblemen,verminderdsociaalfunctionerenenminderpositiefomgaanmetmoeheid
enernstvandepijn.(82)(59)Vaakiseenwijdspectrumvansymptomengerelateerdaanmoeheid.
DeCVScriteriawordendoorJHSpatiëntenookvaakbehaald.Chronischemoeheidwordtin28%
gerelateerdmetJHSindeeerstedecceniavanhetleven,meteenpiekbij40-plussers(tot90%).(64)
Andereoorzakenvanvermoeidheidmoetenuitgeslotenworden.Eenbloednameomanemie,
endocrieneaandoeningen(zoalsminderactieveschildklierofbijnieren),aanhoudendeof
recidiverendeinfectiesofinflammatie,vitaminetekort,(zoalsB12,foliumzuur,vitamineD)en
orgaanstoornisenzoalsnierofleverproblemenoptesporenishiervooraangewezen.
JHSbegintmeestalmetmusculairelastinkadervanvermoeidheid:gemakkelijkervermoeid,
inspanningsintolerantie,subjectievespierzwakte.’sMorgensvaltdevermoeidheidmee,maar
naarmatededagvordertdaalthetenergieniveaubijdedagelijkseactiviteitenensportactiviteiten.Ze
hebbenmeerpauzesnodigomdingengedaantekrijgen.Patiëntendieaansportdoenslaandeze
eerstefasevaakover.NaarmateJHSevolueert,wordtdevermoeidheiderger.Uiteindelijkevolueert
hetnaareengevoelenvancontinuemoeheid.Ochtendstijfheidkanvoorkomen,netals
gewrichtsstijfheid,post-inspanningsmalaise,slechteslaapkwaliteit,…
De2groteoorzakenvoorvermoeidheidzijnspierzwakteenslaapproblemen.Spierzwakteen
hypotoniezorgendatdeposturalespierenovergeactiveerdworden,watleidttotvermoeidheid.
Uiteindelijkgeeftditookeenslechteposturalecontrole.Oplangetermijnveroorzaaktdit
persisterendestructurelewijzigingenvandespieren.(20)(21)(22)(23)(24)Debestebehandeling
hiervoorisverhogenvandespieractiviteit(dusoefentherapie)omvallenenverkeerdebewegingen
tevoorkomen.
VeelmensenmetJHSmeldeneenminderverkwikkendeslaap.(83)(84)Erzijnverschillende
verklaringenmogelijkomhetverbandtussenslechteslaapkwaliteitenJHSteverklaren.Zokan
nachtelijkemusculoskeletalepijnzorgenvoorslaapfragmentatieenproblemenmetinslapen.(67)
Eenanderemogelijkheidishetfrequentervoorkomenvanhetrestlesslegssyndrome.(85)Nogeen
anderemogelijkheidisnachtelijkebovensteluchtwegobstructie:hypotonieenlaksiteitvande
pharynxkunnenaanleidinggeventotperiodischenachtelijkeobstructiemetsnurkenenapnees,wat
13
totontwakenleidt.(86)Ookgastro-oesophagalerefluxkanzorgenvoorbovensteluchtwegirritatie.
Ookanderegeassocieerdepathologiënzoalscoeliakieenrespiratoireinsufficientiekunnen
vermoeidheidverergeren.
Ookdeorthostatischeintolerantiekaneffecthebbenopvermoeidheid.Moeheid,kortademigheiden
lethargiezijnfrequentbijposturaalorthostatischetachycardiesyndroom.(87)Dezecardio-vasculaire
dysfunctieheefteenrolinvermoeidheidgerelateerdeinvaliditeit.
1.4.2.2.4
Hoofdpijn
MigraineisdriekeerzofrequentbijJHSdanbijeencontrolegroep,beschrijfteenstudievanBendik
etal.Detotnutoeongerelateerdewittestoflesiesgezienbijmigrainekunnengeassocieerdzijnmet
spasmenindemiddenstecerebralearteries.Intracranielevasculopathiekaneenmogelijke
oorzakelijkefactorzijnvoordemigraine.(88)Dezeverhoogdeprevalentiewordtbevestigdinandere
studies.(89)(90)MigrainetreedtookopvroegereleeftijdopbijJHSdanbijeencontrolegroep(12,6
vs17jaar).DitkannuttigzijninhetstellenvandediagnosevanJHS.Bijeenmigrainediereedsbegint
opzeerjongeleeftijd,kanditinhetachterhoofdgehoudenwordenenzoumendeBeightonscore
zekermoetennagaan.Migrainekanalsalarm-symptoomvoortoekomstigesymptomengeassocieerd
metJHSdienen.(90)
ErzijnookenkeleepidemiologischeovereenkomstentussenJHSenmigrainezoalseenhogere
prevalentiebijvrouwenindetweegevallen,variabeleexpressietussenverschillendeindividuen,
invloedvanexternefactorenzoalsstress,angst,onderliggendeziektesenhormonaleinvloed.(90)
Hoofdpijnkanechterookuitgeloktwordendooreenovergebruikvanpijnmedicatie,watdoorde
musculoskeletaleklachtenenchronischepijnklachten,ooknogaleenskanvoorkomenbijJHS.(67)
Verderkanhoofdpijnookvoortkomenuitnekpijn.Cervicalehypermobiliteitofdysfunctiekaneen
oorzakelijkefactorzijnvoornekpijnenblokkages.(91)Ooktemporomandibulaire
gewrichtsdysfunctiekansecundairehoofdpijngeven(meestaltypespanningshoofdpijn).(92)(93)
1.4.2.2.5
Visceralepijn
1.4.2.2.5.1 Pan-GIdysmotiliteit
DeassociatieisvoordeeerstekeerbeschrevendoorHakimandGrahame.PatiëntenmetJHShebben
significantmeergastro-intestinalesymptomeninvergelijkingmetdecontrolegroep,rekening
houdendmetleeftijdengeslacht.37%uitdegroepmetJHShebbengastro-intestinalesymptomen,
bijdecontrolegroepisdit11%.Eriseenlinktussengastro-intestinalesymptomenendysautonomie,
maarhoedezelinkjuistinelkaarzit,isnognietgekend.(94)
14
Demeestfrequentgezienepathologieënindeonderbuikzijnchronischeconstipatie(95)aldanniet
inassociatiemeteendolichocolon(14),spastischcolonenveranderdstoelgangspatroon,
rectocoele(96),dysfunctioneledarmevacuatie(DES)(97)eneenopgeblazengevoel.Indebovenbuik
isditnausea,abdominalepijn,dyspepsie,post-prandialelast,reflux,hiatusherniaenbraken.Zeer
frequenttredenfunctionelegastro-intestinalestoornissen(IBS)op.IneenstudievanZaratein2010
met129personenmetJHS,heeft49%functionalegastro-intestinaleklachten.Ditisdriekeerzoveel
danindecontrolegroep(17%).(95)JHSenfunctionelegastro-intestinalestoornissendelenveel
overeenkomstenenassociatiesmetdezelfdeziektes.Omeenassociatiemetorganischegastrointestinalestoornisen(IBD)vasttestellenzijnstudiesvoorlopigtekleinentegeselecteerd(enkel
metpersonendiereedsspecifiekehulpzoekenvoorhungastro-intestinaleproblemen)om
representatieftezijnvoordemeestepatiëntenmetJHS.IneenstudievanDaneseenCastoriin2011
met31personenmetJHS,had16%coeliakie.Indenormalepopulatieisditslechts1%.(98)Ineen
studieoverdeassociatievanIBDenGJH,hadbijpopulatiepatiëntenmetcrohn70%GJH,bijeen
populatiemetcolitisulcerosawasdit36%.(99)
Hetprobleemomeenoorzakelijkverbandtussenhypermobiliteitenvisceralepijntevindenisdater
geenconstantanatomischmilieubestaat,waardoorhetmoeilijkiseenechteoorzaakvanviscerale
pijntebepalen.Deevolutievanvisceralepijnisnietzogoedbegrepenalsdezevanmusculoskeletale
pijn.Deprevalentievanrecidiverendeabdominalepijnzoustijgenbijouderworden.(64)De
adaptieveresponsopintestinalestimuliimpliceertbeidetakkenvandesensorimotorischereflex.De
mechanoreceptorbevatafferentenendeefferentendieinstaanvoordevisceralespieractiviteit.
(100)Eriseenverhoogdereactieopdevisceralestimulidankzijdeafferenten(lagerepijndrempels
doorstijgendevisceralecompliantie),eneenpijnlijkereactiedooreenabnormalesensorimotorische
reflex.IneenstudievanIturrinoin2012isaangetoonddatcompliantievandecolonwand
verantwoordelijkisvoor25%vandevariatieingasenpijnsensatieingezondepersonen.Excessieve
laksiteitvandecolonwandzoukunnendienenalstriggervoorvisceralehypersensitiviteit.(101)
1.4.2.2.5.2 Urogenitaleproblemen
JHSisgeassocieerdmetbekkenbodemdysfunctie.Erzijnverschillendeoorzakenbeschreven.Een
eersteisdatdoorhetafwijkendecollageenhetbindweefselonvoldoendesteunbiedtende
bekkenbodemmatigfunctioneert.Anderemogelijkebeschrevenoorzakenzijndysfunctiedoor
veranderingenindeanatomievandeblaasenhetbekken.Opneurologischvlakkaneraantasting
zijnvanhetsympatischzenuwstelseldatdeblaascontroleert,eenpsychogenestoornisof
blaasdysfunctie.Ookproblemenzoalschronischeconstipatiekunnendeblaasfunctieverder
verstoren.Dituitzichalsurinaireincontinentie,urogenitaleprolaps(102),urinairedysfunctie(97),
pijnlijkeblaassyndroom(14),enuresisenurineweginfecties.
15
Pelvischepijnzoalsdysmenorrhea,dysparunieenvulvodyniekomtookvoor.(103)(104)Hierisnog
geenbehandelingvoor.Bijdedysmennoreeisersomsookaanwezigheidvanpolycystischeovaria,
endometrialecysten,uterieneleiomyoma’s,endometrialehypertrofieofendometriosis.
1.4.2.2.6
Autonomedysfunctie
Symptomenvanautonomedysfunctiezijnpalpitaties,orthostatischeintolerantie,duizeligheid,
syncope,hoofdpijn,verminderdeconcentratie,irritatie,Raynaudfenomeen,klammehanden,
moeheidenwarmteintolerantie.(94)(105)Posturaaltachycardiesyndroom(POTS)isgoed
gedocumenteerdinassociatiemetJHS.(106)Dezeautonomedysfunctiesymptomenzijnvaakeen
vandeeerstesymptomendieopgemerktkunnenworden,zezijnvaakalopkinderleeftijdaanwezig.
AutonomesymptomenkomtbijJHSbij78%voor,indecontrolegroepslechtsbij10%.(105)(107)
Mogelijkeverklaringenvoordezesymptomenzijnverhoogdevasculairedistensie,verzwakte
vaatelasticiteit,gestoordesympathischecontroleendeconditioneringsecundairaaninactiviteit.
(108)(94)Ofdeconditioneringeensecundaireofeenoorzakelijkefactoris,isnietduidelijk.(14)
1.4.2.2.7
Angststoornissen,depressie,slapeloosheid
EriseenhogereprevalentievanangststoornissenaangetoondinstudiesbijJHS.(109)(110)
Angststoornissen,agorafobieenfobieëninhetalgemeenzijngeassocieerdmetJHS,majeure
depressieenalgemeneangststoornissenniet.(111)
DoordeangsthebbenpersonenmetJHSeenhogeregevoeligheidvoorpijndanpersonenzonder
hypermobiliteit.Hierdoorkannogmeerangstomtebewegenontstaan,waardoordeconditionering
ontstaat,watdanweerleidttotnogmeerpijnenangst.Nietenkelbiomechanischefactorenzijndus
belangrijkininhetontwikkelenvaneenchronischpijnsyndroom,ookdepsychosocialefactoren
speleneenrol.Oplangetermijnkanditvermijdingsgedragleidentotdepressieendysfunctie,wat
danweerdeviscieuzecirkelnogeenstapjeverderneemt.Doordepressieendysfunctie,isernog
minderbewegingendusmeerdeconditionering,hetontstaanvanmeerpijnenmeerangstomte
bewegen.
Ookrecentontstaanvanmusculoskeletalepijn,kanbijangstigepersoneneentriggerzijnompijnlijke
spiercontractiestevermijden.EensubmaximaalgebruikvandespierenkanbijJHSonmiddellijk
negatievegevolgenhebbenophetcompensatoirmechanismevanspieractivatieomdeinstabiele
gewrichtentebeschermen.Omdatditessentieelisvoorgewrichtstabiliteit,ontstaateen
verminderdebalansenzelfvertrouwenwatsnelkanleidentotveelangst,vermijdenvanbewegingen
endeconditionering.(70)
16
1.4.2.2.8
Verminderdewerkingvanlokaleanesthetica
Erwordteenslechtereresponsoplokaleanesthesie,topischezalveneninjectiesgezienbijJHS.(112)
Hetmechanismeisnietgekendmaardetheoriehierachterisdathetlokaalanestheticumsneller
wegdiffundeertvandeplaatsvaninjectiedoordelaksiteitvanhetbindweefsel.(112)Alshuisarts
kunnenwedezekennisdelenmetanesthesistenofdetandartsvandepatiënt,dienietweetdatde
patiëntJHSheeft,ofdiehetsyndroomofdeinvloedervanopanestheticanietkent.Sommigen
reagerenwelopeenhogeredosislokaleanesthetica,sommigenzelfshelemaalnietwaardoor
algemeneanesthesiesomsdeenigeoplossingis.
Bijaldezebovenstaandeextra-articulairesymptomenisinstudieseenassociatiemet
gewrichtshypermobiliteitssyndroombeschreven,maarvaakisdecausalerelatienietgekend.
1.4.2.3
Invloedopzwangerschap
Tijdenseenzwangerschapwordendealhypermobielegewrichtennoglakserdoorvrijzettingvan
relaxine.Erismeerrisicooplagerugpijn(113),pelvischepijn,cervicaleincompetentie,prematuur
brekenvandevliezen,vroegtijdigebevallingenhemorroïden.(114)Zwangerschappenhebbenin
dezepopulatiesignificantmeerbekkenbodemdysfunctieinvergelijkingmetcontrolegroepalsgevolg
vandezwangerschap,watkanleidentoturinaireenanaleincontinentie.(115)Tijdensdebevalling
zouhetkunnendatdeepiduraleverdovingmindergoedwerktbijJHS.
Ooktijdensdemenstruatieskandepijntoenemen.Oestrogeenstabiliseertcollageen,maar
progesteronmaakthetlosser.Sommigenondervindenhierdoormeerpijnindegewrichtenof
neigingtotdislokatietussen5dagenvoordemenstruatietoteenpaardagenerna.Indezeperiode
piektprogesteron.Omdezeredenkunnenhypermobielepersonenookbestgeencontraceptiva
gebruikendatenkelprogesteronbevat(zoalsprogesteron-spiraaltje).(116)
1.5 Diagnose
Hypermobiliteitisgemakkelijkteherkennenalsjeeraandachtvoorhebt,maarookgemakkelijkte
missenalsjeergeenaandachtvoorhebt.
OmJHStediagnosticerenishetbelangrijkomnaarhetvolledigelichaamtekijken.Alsartsmoetje
specifieknaarandereklachtenvragen,patiëntenassociërendezeklachtennietzelfaanmusculoskeletaleklachten.(1)Omdatsymptomenvaakjarennietherkendwordenenergeensteunofbegrip
isvangezondheidswerkers,familieenvriendentenopzichtevandeklachten,heeftJHSeengrote
impactopdelevenskwaliteit.(83)Eenvroegediagnosegevolgddooreenfase-specifiekpreventie
programmazoudekostenvoordegezondheidszorgendeinvaliditeitsterkverminderen.
Eenvroegediagnosekanookproblemenvoorkomenzoalsongepasteenmogelijkzelfsgevaarlijke
17
behandelingenopbasisvandiagnoseszoalsreumatoïdeartritis,hypochonderofsomatisatie.Ook
metherhaaldefysischemanipulatiesmoetvoorzichtigomgegaanworden:zekunnenvoorspelbare
schadegevenzoalssubluxaties,dislokatiesvanintervertebraleofperiferegewrichten,ruptuurvan
ligamenten,gewrichtskapsels,spierenenpezen.Ookheelkundigeingrepenhebbeneenslechtere
outcomebijJHS,ermoetrekeninggehoudenwordenmetpathologischefracturendoor
aanwezigheidvanfragielerbot,eenslechterewondhelingeneenslechtereresponsopanesthetica.
Dediagnosewordtindepraktijkvaakgemist,waardoorpatiëntenjarenzonderdiagnoseleven,en
familieszelfsgeneratieslangklachtenzondereengoedediagnosekunnenvertonen.Ditheeft
verschillenderedenen.(2)
-Algemenehypermobiliteitalsuitlokkendefactorvooreenmusculoskeletaalletselwordtvaakover
hethoofdgezien.
-Erwordtenkelgefocustopderegiovanhetprobleem,nietophethelelichaam.Erkunnenklinische
symptomenvanmeerdereorgaansystemenaanwezigzijn,dienietgelinktworden.(83)
-Deartsheeftweinigkennis/ervaringivmhypermobiliteit.
-Artsisnietopdehoogtevanderelatiefhogeprevalentie.
-Artsisnietopdehoogtevaninvloedoplevenskwaliteit.
-Hetwordtnogteveelbeschouwdalsvariantvanhetnormale.
-DeklinischeheterogeniciteitvanJHSisbelangrijk.
-Artsisnietopdehoogtevanmultisystemischkarakter.
-Erisgeenroutineklinischonderzoeknaarhyperlaksiteit.
-Erzijngeentechnischeonderzoekenbeschikbaar(labo,genetischetesten,…).
-Ingevorderdestadia,bijpijn,immobiliteitofoudereleeftijdtreedterverstijvingvangewrichtenop
waardoordediagnosestellenmoeilijkerwordtomdatdehypermobiliteitminderduidelijkis.
Zelfsonderreumatologengeloofdenslechts9%datJHSenEhlers-Danloshypermobiliteitstype
dezelfdeaandoeningenwaren,42%wasweinigovertuigdoverdeinvloedervanopdelevenskwaliteit
en72%overdealgemenedraaglast.(117)
Hoekunnenwedezeonderdiagnosecounteren?
-Bijdepersoonlijkeanamneseishetbelangrijkduidelijknaarverschillendeklachtentevragen.Hetis
belangrijkjenietenkelterichtenopdemusculoskeletaleklachten,maareenvolledige
systeemanamneseaftenemen.Patiëntenzelfgaandeklachtennietassociëren,ditisdetaakvande
arts.Deeersteklachtenwordenvaakveroorzaaktdooreenstijginginsportactiviteitofrecreationele
activiteiten.Zekunnenookbeginnennaeentrauma,eenzwangerschapofeenbevalling.Eris
meestalsprakevanonverklaarbaregewrichtsproblemen.(1)
18
-NietsymptomatischeGJHkaneenvoordeelzijninenkelesporten:ballet,gymnastiekendansen.
VeelnietsymptomatischeGJHkinderenzijnactiefinhettopsegmentvandezesporten.TerwijlJHS
leidttotminderfysiekeactiviteitwegensmusculoskeletalelastenchronischepijn.Dezeinactiviteit
endeconditioneringkanleidentotkinesiofobieennogmeerpijn.Omdezeredeniseenbevraging
oversportbeoefeningenhobby’snueninhetverledennuttig.
-Bijdepersoonlijkeanameseishetooknodignategaanoferproblemenwarenalskind:zoalsrug
enknieproblemen,groeipijnenofbenigneparoxysmalenachtelijkebeenpijn(118)(2).Erissomseen
voorgeschiedenisvansubluxaties,dislokatie,fracturen,gewrichtspijnmetminimaleprovocatieen
tragergenezenvanwondendannormaal.(1)
-Netzoalseenuitgebreideanamnesenodigis,isookeengoedefamilialeanamnesenoodzakelijk.
27-65%vanpatiëntenhebbenfamilieledenmetgeschiedenisvanhypermobiliteit.(119)JHSkan
echterookovergeërfdwordenviadeasymptomatischepapa.Daaromzoueenuitgebreidefamiliale
anamnesevandebeideoudersnuttigkunnenzijn.
-VermitsJHSvaakvoortbloeituitGJH,ishetvaststellenvanhypermobiliteitergbelangrijk.
ErkunneneenaantaldiagnostischecriteriagebruiktwordenomdediagnosevanGJHtestellen.
EeneersteisdevragenlijstHakimenGrahamedieontwikkeldisin2003endenaam‘5point
hypermobilityquestionnaire’heeftgekregen.(120)
De5vragenzijnalsvolgt:
-Kanjenuofooitmethandenplatopdevloerzonderjeknieëntebuigen
-Kanjenuofooitjeduimbuigentottegenjevoorarm?
-Konjealskindallerleivreemdehoudingenaannemenmetjelichaamofkonjesplit?
-Hebjejeschouder/knieschijfgedislokeerd>1keer?
-Beschouwjejezelfalsoverdrevensoepel?
Indienmenmeerdan2keer‘ja’antwoordtopdezevragen,suggereertdithypermobiliteitmeteen
sensitiviteitvan85%enspecificiteitvan90%.
Eenanderediagnostischetool,enmisschienweldemeestgebruikteisdeBeightonscore,ontwikkeld
in1973.Descorewordtberekendop9puntenaandehandvan5korteklinischetestjes:(fotobijlage
1)
-Hyperextensievingers(passievedorsiflexie5emetacarpophalangeaalgewricht≥90°):bilateraal
testen(scoreop2)
-Oppositieduim–voorarm:bilateraaltesten(scoreop2)
-Hyperextensieknieën(≥10°)(bilat)(scoreop2)
19
-Hyperextensieellebogen(≥10°)bilat(scoreop2)
-Wervelzuil-flexie:scoreop1
DediagnosevanGJHwordtgesteldindiendescore≥4op9bedraagtbijvolwassenen.DeBeigthon
scoreismatigtotgoedreproduceerbaar,meteenovereenkomstinscorevan80-88%tussen
verschillendeonderzoekersbijkinderenenvolwassenen.(28)(121)(122)Devaliditeitisook
acceptabel,eenpositievetestzouovereenkomenmeteenafwijkingvandenormalebewegings
rangemet3standaarddeviaties(SD).
Bijkinderenraadtmenaandecut-offtochminstens5à6/9teleggen.Bijkinderenkandestatus
fluctuerenindetijd.Ineenstudiebij9tot14jarigenblevenslechts32%vandekinderendieinde
eersterondegeclassificeerdwerdenalsGHJ,ookzobeoordeeldindetweederonde.Dezefluctuatie
kanverklaardwordendoorfactorenzoalsgroeiengroeispurt.Tijdensdesnellegroeifase,groeitbot
snellerdanspierenenpezen,watkanleidentotveranderingeningewrichtsmobiliteit.Eventueelzou
destatusomde3maandenbepaaldkunnenworden,omveranderingentijdensdegroeispurtopte
volgen.Doordefluctuatiesgezienindezestudie,stellendeauteursdathetbeterzouzijnomde
definitieveclassificatiepastemakennadepuberteit.(123)Kinderenhebbeneengrotere
gewrichtsmobiliteitenhebbenminderlastvanrecidiverendegewrichtspijndanvolwassenen.Bij
kinderenisbijvoorbeeldhyperextensievandeellebogennietabnormaal.Descorezoudanook
dynamischmoetenzijn,rekeninghoudenmetleeftijd,geslachtenvoorgeschiedenis.Recentestudies
hebbenaangetoonddateenBeightonscorevan≥6opdeleeftijdvan10jaareenvoorbeschikkende
factorisvoorrecidiverendeenpersisterendepijnop14jaar,endateenBeightonscorevan≥6op14
jaareenvoorspellerisvooralgemenepijnop18jaar.MettoenemendeleeftijdzaldeBeightonscore
dalen,waardooreencutoffvan≥4welaandeordeis.DedalendeBeightonscoremetdeleeftijd,is
ookomgekeerdevenredigmetdeklachten,dietoenemenmetdeleeftijd.Artralgie,rugpijnen
myalgiekomenbijkinderenmetJHSvoorin30%,bij40-plussersin80%.Deparadoxzithieromdat
deBeightonscoregemiddeldop33jaaronder4/9valt,zelfsbijhoogsymptomatischepatiënten.(64)
Erwordtookgeenonderscheidgemaaktingeslachtenetniciteit,hoewelerwelverschillende
prevalentieszijn.
DeBeightonscoregeeftenkeldeflexibiliteitin5regio’sweer,houdtgeenrekeningmetandere
lichaamsdelenenevenminmetsymptomenenklachten.Eenhogerescoregeeftnietaltijdeen
hogereernstvanklachtenweer.DeBeightonscoreisdanookontwikkeldvoorepidemiologisch
onderzoekenwasnooitbedoeldalstoolvoorklinischediagnose.(5)Daaromwerdgezochtnaareen
alternatiefalsscreeningvoorJHSenzokwamendeBrightoncriteriatotstand(25).Detestheefteen
hogesensitiviteitenspecificiteit(beiden93%).
Ookbijdezetestwordter,netzoalsbijdeBeightonscore,geenonderscheidgemaaktinleeftijd,
geslachtenetniciteit.Ookveelaspectenenalgemenegevolgenvaneenlaksbindweefselkomenniet
20
aanbod,zoalsgastro-intestinaledysfunctie(reflux,obstipatie,incontinentie,pijn)enhyperelasticiteit
vandebloedvaten(lagebloeddruk,orthostatischehypotensie,dysautonomie).Momenteelworden
vandeextra-articulairesymptomenenkeldehuidsymptomen,varices,herniaenuterieneofrectale
prolapsbenoemdindeBrightoncriteria.Deernstvandepijnwordtnietapartgeklasseerdinde
score.
BrightoncriteriavoordiagnoseJHS:
Majorcriteria
≥4/9Beightonscore
Arthralgielangerdan3maandenin4ofmeergewrichten
Minorcriteria
Beightonscorevan1,2of3/9(0,1,2of3bij>50jaar)
Arthralgie(>3maanden)in1tot3gewrichtenofrugpijn(≥3maanden),
spondylosis,spondylolysis/spondylolisthesis
Dislokatie/subluxatieinmeerdan1gewricht,ofmeerderekerenin1gewricht
Wekedeleninflammatie:drieofmeerletsels(epicondylitis,tensynovitis,bursitis)
Marfanoïdegestalte:groot,smal,span/hoogteratio>1,03.Boven/onderlichaamsratio<0.89,arachnodactylie(positiefsteinberg,polsteken)
Abnormalestriaeopdehuid,laksiteitvandehuid,dunnehuid,ongewone
littekenvorming
Oog:Ptosevanoogledenofmyopieofantimongoloïedeoogstand
Varices,hernia,uteriene/rectaleprolaps
Dediagnosewordtgesteldbij2majorcriteriaof1majorcriteria+2minorcriteriaof4minorcriteria
of2minorcriteriaéneerstegraadsverwantemetJHS.
Erzijngeentechnischeonderzoekendiedediagnoseverderkunnenbevestigen.Hetmerendeelvan
deradiologischeopnameszijnnormaal.Erkunnen,ingevorderdegevallen,tekensaanwezigzijnvan
vroegtijdigedegeneratievandegewrichtendoorexcessievebewegingenvandegewrichten.Eris
echtergeenduidelijkbewijsdathypermobiliteitleidttotvroegtijdigeosteoartritis(zieboven).In
dynamischeopnameskanaanwezigheidvanhypermobielegewrichtenookgezienworden.Ditkan
welnuttigzijnvoordedifferentiaaldiagnose.Zokanosteopenieofosteoporose,pneumothoraxof
eenafwijkingaandeaortagezienwordenbijhetsyndroomvanMarfan.Laboratoriumonderzoekkan
eveneensnuttigzijnomandereoorzakenvanreumatischeaandoeningenuittesluiten.
21
1.6 Differentiaaldiagnose
Dedifferentiaaldiagnoseisbelangrijk,omdathieraandoeningenaanwezigzijndiemogelijksernstige
engevaarlijkepathologischecomplicatieshebben.Dedifferentiaaldiagnosebestaanvooraluit
anderebindweefselaandoeningenzoalshetsyndroomvanMarfan,osteogenesisimperfectaen
Ehlers-Danlos,maardanniethethypermobiliteitstype.
Erzijn3belangrijkestructurelebouwstenendiehetbindweefselvormen:collageen,fibrillineen
elastine.Zehebbenalleneenbelangrijkefunctieomdeelasticiteitenkrachtvanbindweefselte
bewaren.
InhetsyndroomvanMarfanisermeestaleenmutatieinhetgencoderendvoorfibrilline,somseen
mutatievanhetgencoderendvoorreceptorTGF-β.Hierdoorwordthetbindweefselzwakkeren
fragiel.Fibrillineisvooralbelangrijkindebotten,deaortaendeogen.Ditzijndanookdedelenvan
hetlichaamdiehetmeestaangetastzijnbijMarfan.Deklinischesymptomenvariërensterkvan
persoontotpersoon.NetzoalsbijJHSishetsyndroomvanMarfanookgekenmerktdoor
hypermobielegewrichtenendedaarbijhorendeklachten,envaakookplatvoeten.Ookstriae,
hoofdpijnenchronischevermoeidheidkunnenfrequentervoorkomen.BijhetsyndroomvanMarfan,
is,integenstellingtotbijJHSvooralhetuiterlijkopvallend.Zezijnvaakgroot,magerenhebbeneen
grotearmspanwijdte.Dezespanwijdteisvaakgroterdandelichaamslengte.Hetiseenvandeeerste
verschijnselenenookhetmeestherkenbare.Vaakiserookeenlangensmalgezichtaanwezigmet
diepliggendeogen.Doorhetsmalgezichtensmallekaak,staandetandendichtopelkaar.Ditwordt
steedsduidelijkerbijhetouderworden.Ookscolioseenkyfose,pectusexcavatumencarinatum
kunnengeassocieerdeproblemenzijnverschillendvanJHSenbijinspectieherkenbaar.
EengevaarlijkegeassocieerdeafwijkingbijhetsyndroomvanMarfan,dienietvoorkomtbijJHS,is
verstijvingvandeaorta,wateenhogebloeddruktotgevolgkanhebben,eneenprogressieve
verwijdingvandeaorta.Erisverhoogdrisicoopdilatatie,aneurysmaofdissectievandeaorta.Bij
onbehandeldepatiëntenkanditreedsopjongeleeftijdleidentotplotselingoverlijden.Ditisde
belangrijkstedoodsoorzaakbijhetsyndroomvanMarfan.Indienereenfamilialevoorgeschiedenisis
vanplotsevroegedoodbijeenpersoonmethyperlaksiteit,isditeenrodevlagenmoetaanhet
syndroomvanMarfangedachtworden.Dezeafwijkingenmoetennietalaanwezigzijnvanbijde
geboorte,zekunnenzichoplatereleeftijdooknogontwikkelen.Ookprolapseninsufficiëntievande
mitralisklepkomtvoor.ErkunnenookafwijkingenophetECGgezienworden(ventriculaire
hartritmestoornissen,verlengdeAV-geleiding,ST-segmentafwijkingen).Terhoogtevandelongen
hebbenzeeengroterrisicoopeenpneumothoraxdoorbullae,anderegeassocieerdepathologieën
daarzijnemfyseem,astmaenslaapapnoe.
22
Verderzijnzevaakernstigbijziend.Lens(sub)luxtiekomtbijmeerdandehelftvandepatiëntenvoor.
Mildevormengevennietveelklachten,maarhetkanleidentotvisusverminderingenglaucoom.
(124)
EentweedebelangrijkeaandoeningindedifferentiaaldiagnoseishetEhlers-Danlossyndroom(EDS).
Ditiseenverzamelnaamvooreenaantalbindweefselaandoeningen,waaronderookJHSofEhlersDanloshypermobitilytype.DeherzieneEDSclassificatiebeschrijft6verschillendetypes,te
onderscheidendoorhunspecifiekediagnostischecriteria(Villefrancecriteria),vaakondersteund
doormoleculairbewijs.(125)Hetmeestvoorkomendishetvasculair,klassiekenhypermobiel
type/type3.DitlaatstekomtovereenmetJHS.DejuisteetiologievanallevormenvanEDSisnogniet
vollediggekend,vaakspelenmutatiesingenencoderendvoorcollageenofandere
bindweefselproteïneseenrol.
Debelangrijkstekenmerkenzijn,netzoalsbijJHS,hypermobiliteitenzijngevolgen,huid
hyperextensibiliteit,vertraagdewondheling,snelblauweplekken,vermoedheidenchronischepijn.
Desymptomenkunnentussenpatiëntenergverschillendzijninernstenaard.Sommigetypes
kunnenookklachtenveroorzakeninandereorganenzoalshart,maag,darmen,baarmoederen
bloedvaten.Bijdemeestetypesisdelevensverwachtingnormaal,maarbijbijvoorbeeldhetvasculair
typekanaorta-ruptuurvoorkomen.Bijhetvasculairtypeiserookverhoogdvoorkomenvan
oppervlakkigevaatafwijkingenzoalshemorroïdenenvarices.Hetklassiektypegeeftverhoogd
voorkomenvanmolluscoïdepseudotumoren.Ditzijngoedaardigegezwellenopplaatsenwaardruk
uitgeoefendwordtzoalsellebogen,knieën,…(126)
DediagnosevanEDSwordtgesteldaandehandvandeVillefranchecriteria.Dezehoudenhet
volgendein:
Majorcriteria
Gegeneraliseerdegewrichtshypermobiliteit(≥5/9Beightonscore)
Huidbetrokkenheid(hyperextensibiliteiten/ofzachtedonzigehuid)
Minorcriteria
Recidiverendegewrichtsdislokaties
Chronische(gewrichts)pijn
Positievefamilialegeschiedenis
Diagnosebijminstens1vande2grotecriteria,incombinatiemetminstens1vande3minorcriteria.
EenderdedifferentiaaldiagnoseisOsteogenesisImperfecta(OI).OIwordtmeestalveroorzaaktdoor
eenmutatieinéénvande2genendiecoderenvoortypeIcollageen.Hetwordtvooralgekenmerkt
dooreenverminderdebotmassametalsgevolgfragielebottenenfracturendiespontaanofna
minimaaltraumaontstaan.Hetisookgeassocieerdmetblauwesclerae,kyphoseofscoliosevande
23
wervelzuil,progressiefgehoorverlies,groeiachterstandengebitsafwijkingen.(127)Erzijnechternet
zoalsbijJHSookoverbeweeglijkegewrichten,blauweplekkenenvermoeidheid.Debotafwijkingen
kunnenleidentotchronischepijn.Eenvoorgeschiedenisvanmultipelefracturenofspontane
fracturenmoeteenalarmbeldoenrinkelen.
Hetbelangvaneencorrectedoorverwijzingmoetonderstreeptworden.Nietallepersonenmet
gewrichtshypermobiliteitenklachtenhebbenJHS.Dedifferentiaaldiagnoseisbelangrijk.Criteria
voordoorverwijzingzijnatypischeklinischebevindingen,complexepresentatieensystemischeen
degeneratievereumatischeziekten.
Hetklinischonderzoekmoetbestaanuiteenalgemeneinspectiewaaruitmeteenalenkeledingen
kunnenopvallenzoalsplatvoetenenhyperlordosevandelumbalewervelzuil.Ookhyperextensievan
deknieenendorotatievandeheupenkanmeteenzichtbaarworden.DeBeightonscorekanopeen
snelleenefficiëntemanierklinischgetestworden.
1.7 Aanpak
DeaanpakbijJHSkanfrusterendzijn.Erisgeenoptimalelangetermijnoplossing.Preventieve,
therapeutischeenrehabilitatiestrategiënzijnbelangrijkomfunctieenlevenskwaliteittebehouden.
Deeerstebelangrijkestapindebehandelingiseducatie.(37)(16)Eengoedeuitlegomdepatiënt
inzichttegevenindecomplexiteitvanJHSiszeerbelangrijk.Hetisnodigdatzeinzichthebbeninde
pathologie,nietenkelaandachthebbenvoordemusculoskeletaleklachten,maarookvoordeextraarticulaire.Alshulpverlenerishetbelangrijkgeduldtehebbenengoedtecommunicerenmetje
patiënt,zodatzehetbegrijpen.Patiëntenhopenvaakopeenmiraceuleuzebehandelingnuzeeen
diagnosehebben,maardezeiserjammergenoegniet.(1)Hetdoelisdesymptomenzoveelmogelijk
teminimaliseren,endeneerwaarstespiraaltevoorkomenoftedoorbreken.Geen2patiëntenzijn
hetzelfde,eniedereenheeftspecifiekeaanpaknodig.(2)
ErisnognietzoveelgepubliceerdoverdebehandelingvanJHS,hoewelerdelaatstejarenmeer
aandachtvooris.(128)(85)Desleuteltotsuccesindebehandelingisgoedefysiotherapie.(129)(37)
(2)(130)(131)ErzijnechternogsteedsteweinigstudiesdiedeeffectiviteitvankinesitherapiebijJHS
aantonenmetalsdoelverminderenvandepijn.Hetisooknietduidelijkwelktypeoefeningen,welke
frequentieenwelkedoseringnodigzijn.Ookdeinvloedvanleeftijd,ernstsymptomen,pijnbij
aanvang,graadvaninstabiliteitopoefentherapieisnietduidelijk.Hieroverzijnnogstudiesvanlange
duurnodig.
Eenmultidisciplinaireaanpakmetgezondheidscoaches,kinesistenenpodologenisvolgens
sommigenoptimaal.(132)IndestudievanRussekwerdnogeensaangetoonddatdebouwstenen
24
vandebehandelingeducatie,fysiotherapieenaanpassingvanwerkenlevensstijlactiviteitenzijn.
EenbelangrijkeaanbevelinginverbandmetJHSispreventie.Voorkomendateracutepijnoptreedt
gebeurtmetbehulpvanregelmatigeoefentherapiemetalsdoelverbeterenvandeproprioceptieen
spiertonus.Overbelastingentraumamoetenvermedenworden.Ditkangedaanwordendoor
fietsen,zwemmen,wandelen,pilates,yoga,…Verderishetvermijdenvanrokenenover-of
ondergewichtaanteraden.Inhetkadervandedagelijkseactiviteitenkunnenergonomische
preventievemaatregelengenomenwordenopschool,thuisenophetwerk.Osteoporosekan
voorkomenwordendoorvitamineDsupplementatietegevenindiennodig.
Debehandelingvanacutepijngebeurtmetijs,relatieverust,pijnstilling,taping,mobilisatieen
eventueelacupunctuur.MedicatiezoalsparacetamolenNSAIDzijngebruikelijk.Kinesistenmoeten
voorzichtigzijnbijhetmobiliserenvanpijnlijkgewrichtineenhypomobieleregio,ditkanineen
naastgelegenhypermobieleregioeenexacerbatieopwekken.(1)
Dechronischeproblematiekkanopverschillendevlakkenaangepaktworden.Medicatieheefthier
geenechterol.Eengepersonaliseerd,langetermijnoefenprogrammagebaseerdoppassieveen
actieveoefeningenmoetgevolgdworden.Hierbijishetbelangrijkdatdepatiëntbereidistijden
moeitetestekeninhetrehabilitatieprogramma.Deoefeningenmoetennietenkelbijdekinesist,
maarookthuisvoldoendeuitgevoerdworden.(133)
Ookdespecificiteitvandetrainingisbelangrijk.Hetdoelvankrachtoefeningenisindeeersteplaats
neurologischeadaptatie,enhypertrofievandespierenindetweedeplaats.(134)Hetdoelvan
uithoudingstrainingenisdanweereenbelangrijkdeelvanreconditionering.DetragetwitchtypeI
spierenzullenooksnellerinatrofiegaandandesnelleretypeIIvezels.(135)Daarbovenkomtnog
datvoordeposturalespieren(zoalsdegroterugspieren)uithoudingscapaciteitcruciaalisvoorhet
functioneren.(2)
JHSleidtvaaktotsubluxatiesenrecidiverendekapselletsels.Daaromisopbouwenvanspierkrachten
spiercontrolevanvitaalbelang.Doordespierkrachtenneuromusculairecoördinatierondhet
gewrichtofspinaalsegmentoptebouwen,zalhetstabielerworden.Hetdoelisdeproprioceptie,
lichaamsstabiliteit,spiertonus,krachtenuithouding(vooralvandeposturalespieren)te
maximaliseren.
Hoedeoefentherapiebestaangepaktwordt,isnietgeheeleenduidig.Eeneerstetheoriezegt
bewegingenindehypermobielerangetevermijden,omhetrepetitieveeffectvanmicrotraumatate
voorkomen.Dezetheoriebeschouwtdehypermobielerangealsabnormaalenzegtdatpatiënten
25
dezebewegingenmoetenlerenvermijdeninhetdagelijkseleven.Detweedetheoriesteltdanweer
dandehypermobielerangenormaalisvoordezepatiënten.Hoewelhetbiomechanischnadeligis,is
ditderangewaarinhypermobielemensenbewegingenuitvoerentijdenshundagelijkseactiviteiten,
endusookwaardemeestestabiliteitencontrolenodigzalzijn.Oefentherapieindehypermobiele
rangeversterktdespierendiehiernodigzijn,zorgtvooreenbeterecontroleendynamische
stabiliteitindezehypermobielerange.(128)(136)In2013isereenstudieverscheneninPediatric
Rheumatologyhierover.Deoefeningenhaddeneensignificantpositiefeffectoppijn,levenskwaliteit
enverbeterenvandespierkracht.Daarbovenkomtnogdatalsoefeningeninhypermobielerange
wordenuitgevoerdhetzelfvertrouwen,dementalegezondheidengedragverbeteren.Hyperextensie
vandekniekanpijninhetinfra-patellairvetofanterieurkapseluitlokken,daaromishetmogelijkdat
bijdekinderendiedeoefeningenvaninhetbeginindevolledigerangeofmotionuitvoeren,meer
pijnoptreedtenhetmoeilijkerisomdeoefeningenvolledigpijnvrijuittevoeren.Dekinderendie
enkeloefeningendedenindeneutralepositiehebbendanweerenkelkrachtgewonneninde
neutralepositie.Daarombesluitendeonderzoekersdathetbestzouzijntebeginnenmetteoefenen
indenormalerange,enernaovertegaannaarhypermobielerange.(137)
Bijdestartvanderevalidatiekanbestgestartwordenmetoefeningendieeenpositiefeffecthebben
opdelichaamsstabiliteit,proprioceptieendeproximalegewrichtsstabiliteit.Ineenverderverloop
kandefocusverlegdwordennaarkracht,uithouding,balansencoördinatie.(2)
Blijvenbewegeniszeerbelangrijk,eengrootdeelvandezepatiëntenheeftpijnbijbeweging,
waardoorzeindeloopvandetijdmindergaanbewegenenkinesiofobiekunnenontwikkelen.(2)
Hetisbelangrijkdatpatiëntenbeseffendatzehierdoorineenneerwaartsespiraalbelandenvan
deconditioneringendatdelasthierdoorzalverergeren.
Omdeoefeningenenactiviteitenvoltehoudenenmotivatietebewaren,ishetbelangrijkdatdeze
pijnvrijzijn.Inditopzichtispatiënt-educatieookzeerbelangrijk:eriseenechteaanpassingvande
levensstijlnodig.Activiteitendiedepijnverergerenkunnenherkendenvermedenwordendoorde
aanpassingvanlevensstijl.(138)Omdezebehandelingkosten-bateneffectieftehouden,moeteen
deelvanderehabilitaitethuisgebeuren,metzoweinigmogelijkbenodigdmateriaal.Het
rehabilitatie-programmalooptlevenslang:hetbelangvanhetonderhoudenvandefysiekefitheid
moetbenadruktworden.Hobby’szoalsrecreationeelzwemmen,pilates,dansen,specifieke
oefeningenopdefitness(aangeleerddooreenkinesitherapeut),aquajogging,zwemmen..zijnaante
raden.IneenstudievanHakimin2012heeftpilateseenhogereeffectiviteitdankinesitherapie,
pijnstillingenpijnmanagementtherapie.(139)Proprioceptiekanverbeterdwordenmetonder
anderewobbleboard,trampolineenbalansoefeningen.(1)
26
Cognitievegedragstherapie,diealtoegepastwordtvooranderechronischepijnproblematieken,zou
eenpositiefeffecthebben.Dezetherapieomvathetherstellenvandefunctionaliteit,verbeterenvan
degemoedstoestandenhetverminderenvaninvaliditeit.Doorhetprogrammaverbeterdevooralde
zelfredzaamheid,zelfvertrouwenendecatastroferingvandemensen.Deminsteverbeteringwaser
indeintensiteitvandepijn.Indestudiewasgeencontrolegroepaanwezig,maarhetistocheen
eerstebewijsdatgedragstherapiebijJHSookzijnplaatsheeft.(46)(140)
Omdatiederepatiëntandersisenverschillendeklachtenkanhebben,moetdeaanpakspecifiek
aangepastwordenaanzijnofhaarnoden.(4)Deaanpakmoetookaangepastwordenaanhet
stadiumwaarindepatiëntzichbevindt.Zoisindebeginfaseoefeningenenlevensstijlaanpassingen
voldoende.Naarmatedeklachtentoenemenkomthierkinesitherapieencognitievegedragstherapie
bij.
Erkanookgewerktwordenopspecifiekeklachtenbijverschillendepersonen:zozijnsteunzolenen
goedschoeiseleenhulpbijpersonenmetplatvoeten.Voet-enenkelstabiliteitkunnenhiermeesterk
bevorderdworden.Juisteverwijzingvoorbekkenbodemkinesitherapieisaangewezenperipartaalen
ingevalvanprolapsenincontinentie.Dekinesistkaneenre-educatieprogrammaopstartenmet
biofeedback.Somskunnenmanipulatiesvantriggerpuntenopdebekkenbodemhelpen.Erbestaat
ookmedicatievoorurgencyincontinentie:oxybutinineisdemeestfrequentgebruikte.
Desmopressinewordtgebruiktbijnycturieenbedplassen.Botoxwordtsomsookgebruiktbijeen
overactieveblaas.
Voordemaag-darmproblemenkunnenerspecifiekebehandelingenopgestartworden.Indeeerste
plaatsisvoedingsadvieshieropzijnplaats.Daarnaastkanerookmedicatievoordespecifieke
klachtengegevenworden(antacida,spasmoliticum,laxativa,..)
Ookdevermoeidheidmoetaangepaktworden.Ditisnietsimpel,enkelebasisregelskunnengevolgd
worden:optimaleslaaphygiene,regelmatigefysiekeactiviteit,gewichtscontrole,vermijdenvan
rokenenalcohol,regelmatigritme,eventueelinnamevanmelatonine(3-5mg),eventueelpijnstilling
indiennachtelijkepijnenenbehandelingvoorrefluxindiennodig.
Voorpersonenmetlastvanorthostatischeintolerantieisvoldoendevochtinname,voldoendezout
ensteunkouseneenmogelijkeoplossing.
HetisnietongewoondatjeuiteindelijkookdemoedersvandekinderenmetJHSmoetbehandelen,
dieineersteinstantieenkelhulpzochtenvoorhunkinderenennietvoorzichzelf.Eensdefamiliale
linkhenduidelijkwordt,begrijpenzevaakdatookhun(levenslange)klachten,veroorzaaktkunnen
wordendoorJHS.
27
Dediagnoseisooknuttigomallerleionnodigebehandelingsstrategieëntevoorkomen.Zoishetbest
datorthopedischeingrepenvermedenworden,diedienenomgewrichtentestabiliseren,ditomwille
vanverhoogdrisicoopherval,vertraagdewondheling,adhesiesenzelfssomseentoenamevande
pijn.Ookeenlangetijdvaninactiviteitvoorschrijvenenafwezigheidvannormaledagelijksefysieke
activiteitenisnietaangewezen.Ditkanleidentotspierdeconditionering.Quamedicatieishet
gebruikvanspierontspannersnietaanteraden,dezebevorderendegewrichtsinstabiliteitnogmeer.
Ditkanenkelbijhevigeacutepijnommeteenverlichtingtegeven.Ookchronischlokaalen
systemischgebruikvancorticoïdenisnietaangewezen:hierdoorkansteroid-geïnduceerde
bindweefselschadeopzachteweefselsenbotontstaan.Menmoetookvoorzichtigeromgaanmet
hetgebruikvanbloedverdunnerszoalsasaflow.Ditkaneenverhoogdeneigingvanspierbloedingen
enecchymosengeven.Hetgebruikvananti-epilepticakandedysautonomesymtomenverergeren.
1.8 Prognose
JHSiszeerheterogeenenfluctuerendindetijd.Deprognoseisdanookzeerwisselend.Vooreen
deelvandepatiëntenishypermobiliteitzelfseenvoordeelinhunsport(ballet,turnen,dansen).Op
verschillendeleeftijden,afhankelijkvanhetactiviteitsniveau,kunnensymptomenechtertotuiting
komen.
Bijeenbelangrijkdeelvandepatiëntenontstaanerechterheelwatmusculoskeletaleen
systeemklachten,diehunlevenskwaliteitongunstigbeïnvloeden.Demeerderheidvanhenkanvia
goedeuitleg,correctebegeleidingenaangepastebehandelingtocheenvrijnormaallevenleiden,
hoewelzenooithelemaalklachtenvrijzijn.
Erisechtereenkleinegroepwaarbijsecundaireentoenemendpijnsyndroomontstaat,dat
uiteindelijkleidttoteenneerwaartsespiraalvankinesiefobieendeconditionering.Deverminderde
draagkrachtenpijnexacerbatiescompromiterenelkepogingtotherstel.Voordezepatiëntenis
multidisciplinairebegeleidingessentieel,maarzelfsdanbelandenzeregelmatigineensituatievan
chronischeinvaliditeit.
Globaalkunnenwestellendateensnellerediagnoseendusookeenbetereaanpaknaarde
toekomsttoewellichtzaltoelatendeprognoseinbelangrijkemateteverbeteren.
28
2 ONDERZOEK
2.1 Inleiding
DoorkennistemakenmetGJHenJHStijdensmijnstagejaar,hadiktijdensmijnwerkalshuisartsin
opleiding,hierwatmeeraandachtvoor.AlsnelvondikhetopmerkelijkdatGJHechtwelfrequentis
enJHSookminderzeldzaamvoorkomtdanindeliteratuurbeschreven.Alleenwordtdediagnose
nietgesteldomdatJHSenzijnsymptomenvoorveelartsenonvoldoendebekendzijn.Hetleekmij
danookeenuitdagingomvoormijnthesisalshuisartseensteentjebijtedragenomdeze
problematiekwatbeterinkaarttebrengen.VermitsJHSperdefinitievertrektvanhypermobiliteit
wouikvooralnagaanofhethaalbaarennuttigwasomalmijnpatiëntenkorttescreenenvoor
hypermobiliteit,ongeachthunaanmeldingsklacht.
VerderwouikooknagaanhoefrequentdebeschrevenklachtenbijJHSindeliteratuurinmijn
patiëntenpopulatievoorkwamenenofzeinderdaadvaakkondengelinktwordenaan
hypermobiliteit.Opdiemanierwouikzoweleenideekrijgenvandefrequentievanhypermobiliteit
(GJH)ineenwillekeurigepopulatieenvandeincidentievanJHSbijpatiëntenmetGJH.
2.2 Methode
Devragenlijstisopgesteldaandehandvansymptomenbeschrevenindeliteratuur.Nietalde
klachtendiekunnenvoorkomenbijJHSzijnbevraagd,maarhetiseenrepresentatieveselectievan
devoornaamsteen/ofmeestfrequenteklachtenbijJHS.Deopzetwasbijallepatiëntentussen7-45
jaardieindehuisartsenpraktijklangskwamen,vooreenderwelkeklacht,inmaart-april2015in
Maaseikenindecember-januari-februari2015-2016inGenk,devragenlijsttelateninvullenende
Beightonscoretebepalen.(bijlage2)IndepraktijkinMaaseikvulden120mensendevragenlijstin,
inGenk64personen.Ditgeefteentotaalvan184personendiedevragenlijstinvuldenenwaarbijde
Beightonscorewerdbepaald.Dezescoreopnegenpunten,werdbijdevragenlijstgenoteerd.Ookde
aanmeldingsklachtenhetgeslachtwerdopdevragenlijstgenoteerd.Erwerdkortgevraagdofze
deelwoudennemenaaneenonderzoek,datvollediglosstondvanhunaanmeldingsklacht.Eenkorte
uitlegoverhetdoelvandevragenlijststondvermeldbovenaandevragenlijst.Iedereen(ofdevoogd
van)gafdetoestemmingviahandtekeningomzijngegevensanoniemteverwerken. VoordezeonderzoeksstudiebenikuitgegaanvangewrichtshypermobiliteitvanafeenBeightonscore
van4ofmeer.Ditwilzeggendataldepersonendieminstens4puntenhalenopdeBeightonscore,
beschouwdwordenalshypermobiel.DitismeteenookeenvandetweemajorcriteriaindeBrighton
criteria.Deresultatenwerdenhandmatigverwerkt,endesignificantieberekendmetbehulpvan
excelendechi-kwadraattoets.
29
2.3 Resultaten
Prevalentievanhypermobiliteitindeonderzochtepopulatie
Inhettotaalhebben184personendevragenlijstingevuld.29vanhenhaddeneenBeightonscore
van≥4,enbeschouwenwedusalshypermobiel(GJH).InditonderzoekisdeprevalentievanGJHdus
16%.Ditisduidelijkfrequenterdanindeliteratuurbeschreven.Nogopvallenderwordthetalsweuit
devragenlijstdeincidentievanJHSwillenafleiden.Omconclusiestetrekkenronddeincidentievan
JHStrachtenwe,indematevanhetmogelijke,aandehandvandevragenlijstdeBrightoncriteriate
evalueren.Erwaren17personendieaandeBrightoncriterialekentevoldoen.Deandere12
personenscoordenslechtspositiefvoor1majorcriteriaen1minorcriteria,watonvoldoendeisvoor
eenJHSdiagnose.Vandeze12personenwaren5kinderentussen7-12jaar.DeprevalentievanJHS
volgensdeBrightoncriteriaisindeonderzoeksstudie9%,watbeduidendmeerisdanbeschrevenin
deliteratuur.59%vandepersonenmetGJH,voldedenookaandeBrightoncriteria,enkunnendus
dediagnoseJHSkrijgen.
Geslacht
Erzijn106vrouwendiedevragenlijstingevuldhebben,hiervanhebben25personeneenBeighton
scorevanminimum4.DitkomtovereenmeteenprevalentievanGJHvan24%bijdeondervraagde
vrouwen.Bijdemannenisditeenstukminder.Inhettotaalwerdener78mannenondervraagd;
hiervanscoordenslechts4mannen≥4opdeBeightonscore.Ditkomtovereenmet5%vande
ondervraagdemannen.
Inhetonderzoekzijner29personenmetGJH.Hiervanzijn25vrouwenen4mannen.Ditwilzeggen
dat86%vanhettotaalaantalpersonenmetGJHvrouwenzijn,enslechts14%mannen.Wekunnen
besluitendathypermobiliteitindezestudieduidelijkfrequentervoorkomtbijvrouwendanbij
mannen.
Leeftijd
controle GJH
%
7-10j
18
4
22%
11-16j 14
4
44%
17-20j 17
2
12%
21-25
35
9
26%
26-30
25
5
33%
31-35
33
4
12%
36-40
24
1
8%
30
41-45
18
0
0%
Totaal
155
29
Metouderwordenneemtdeprevalentievaneenscorevan≥4/9indeBeightonscoreaf.De
uitzonderingisdejongsteleeftijdsgroepen.Hierzoueenmeetfoutkunnengebeurdzijnomdathetbij
dezejongekinderensomsmoeilijkwasomdetestenuittevoeren.Hetuitvoerenvande
overstrekkingindeknieën,deduimopeenjuistemaniernaardeonderarmbrengenenvolledig
strekkenvandebenenbijdegrondhandafstandwasnietaltijdevensimpel.Ookisdezelaksiteitbij
kindereneerdereennormalebevinding:overstrekkingvandeellebogenwordtbijkinderen
bijvoorbeeldnietalspathologischbeschouwd.Metdezekennisinhetachterhoofdishette
verwachtendatjongekinderengemakkelijkerpositiefzoudenscorenopdeBeightonscore.Inde
literatuurwordtookbeschrevendatdecriteriavoorkinderenstrengerzoudenmoetenzijn,enereen
grensvan5of6op9zoumoetenzijn.
Dejongsteleeftijdsgroepterzijdegelaten,bevestigtditdestudiesuitdeliteratuur.Depositieve
Beightonscoreneemtafmetdeleeftijd.Maargebeurtookhetzelfdemetdepijnensymptomen?
Horizontaal:aantalvragendiepositiefbeantwoordzijn(dushetaantalklachtenvandehypermobiele
individuen).Verticaal:leeftijdsgroep
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
7-10
I
II
I
11-16
I
I
I
I
17-20
I
I
21-25
I
I
II
I
III
I
26-30
II
I
I
31-35
II
I
I
I
36-40
I
HiertoeproberenweuitonzevragenlijstdeBrightoncriteriatetoesten.Alswedetabelbekijken,is
ermettoenemendeleeftijdeenverschuivingnaarrechts.Erzijnnatuurlijkenkeleuitschieters,maar
globaalgezienishettochduidelijkeentoenamevandeklachtenmetdeleeftijdbijpersonenmet
GJH.
31
Scores
StijgthetaantalklachtenookmeteentoenemendeBeightonscore?Ishoegroterdehypermobiliteit,
ookgelijkaanhoemeerklachten?
Horizontaal:aantalvragenpositiefbeantwoorddoorhypermobielepersonen.Hetaantalpositieve
vragenkomtovereenmetaantalklachten.Verticaal:Beightonscore
Beighton 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
score
4
I
II
II
I
II
II
5
II
I
I
II
II
I
I
I
6
II
7
I
I
I
I
8
9
I
I
Hierlijktnietechteenverbandtezijn.Demeestenbeantwoordentussen4-7vragenopdevragenlijst
positief,ongeachtofdeBeightonscore4/9of9/9bedraagt.
Aantaluursportperweek
Indecontrolegroepwashetgemiddeldeaantaluursportperweek3,1uur.Bijdehypermobiele
groepwasditverrassendgenoegmeer:4,5uur.Maardoorhetkleineaantalvandegroep
hypermobielenisditgetalheelsterkbeïnvloedbaardoorenkelingen.Erzijnvooraleenpaar
enkelingen,pre-pubertairekinderendiewelminstens4op9bepaaldenopdeBeightonscore,maar
geenklachtenhaddenenveelsporten.Zowaserbijvoorbeeldeen13-jarigmeisjedat25uurper
weeksport.Laatjealleendezepersoonweg,krijgjealmeteeneenanderresultaat:namelijkeen
gemiddeldevan3,5uursportperweek.Latenweindehypermobielegroepaldepre-pubertairen
weg,dankomenweaangemiddeldaan2,6uursportperweek.
Omdathetaantalvanpositiefscorendemensenrelatiefkleinis,beïnvloedt1iemandderesultaten
sterkomdatditgeenja/neevraagis.Eenextreemhoogaantalurenvansportbeoefeningkaneen
enormverschilgeveninhetgemiddelde.Daaromkunnenweinditonderzoekhieroverweinig
uitsprakendoen.
Ruglast
22%(34/155)vandecontrolegroepheeftchronischofzeerfrequentlastvanrugpijnofheuplast.In
32
degroepmetGJHisdit48%(14/29).Hetverschilisstatistischsignificant(p<0,01).Erisduseen
associatietussenrug/heuplastenhyperlaksiteitaangetoondinhetonderzoek.
Erkunnenverschillendeoorzakenzijnvandezerugofheuplast,zoalsverminderdeposturalecontrole
doorverzwakkingenuitputtingvanderugspieren,eenanatomischeafwijkingzoalskyphoseof
scoliose.Inhetonderzoekisechtergeenonderscheidgemaaktinoorzakelijkefactorenvande
rugklachten.
Subluxatie
8%(13/155)vandecontrolegroepheeftalooiteenseengewrichtuitdekomgehad,bijdeGJH-groep
wasdit24%.(7/29)Ookditverschilisstatistischsignificant.Inhetonderzoekheeftdusbijna1/4een
subluxatieofdislokatiedoorgemaakt.Bijsubluxatiesishetnuttigersnelbijtezijnendeuitlokkende
factorvandeluxaties,namelijkGJH,tebegrijpen.Enkelopdiemanierkanjealshuisartsgericht
doorverwijzennaareenkinesitherapeutvooroefentherapie.Bijdezepersonenisoefentherapiezeer
belangrijk.Bijrecidiverendeluxatiesgaathetkapsel(vbronddeschouder)lakserwordenengaande
luxatiesalleenmeervoorkomenbijsteedsminderuitlokkendefactoren.Ditstadiawillenwe
vermijdendoorbijdeallereerstepresentatiehiervoldoendeaandachtaantegevenendeeventuele
GJHofJHStediagnosticeren.Hetbelangvanlevenslangeoefentherapiemoetgoeduitgelegdworden
aandepatiëntenaandekinesitherapeut.
Recidiverendeoffrequentvoorkomenvanenkelverstuiking
25%(39/155)vandecontrolegroepheeftaleenseenverstuikinggehad.BijdeGJH-positievegroepis
dit41%(12/29).Ditiseensignificantverschil(p<0,01).Ookindecontrolegroepishiereenvrijhoog
voorkomenvanrecidiverendeenkelluxaties.
Meerdan3maandenlastin1gewricht
21%(26/127)vandecontrolegroepheeftmeerdan3maandenlastineenbepaaldgewrichtgehad
tijdenszijnofhaarleven,indehypermobielegroepisdit48%(12/25).Ookditiseen
significantverschilopsignificantieniveaup<0,01.
Chronischepijn
10%(13/124)vandecontrolebevolkinggeeftaanergenschronischepijntehebben,watalergveelis.
Bijdehypermobielegroeplooptditzelfsoptot33%(8/27).Ookditverschilissignificant.
IndestudievanGrahameheeft24%vandepatiëntenmetJHSeenchronischpijnsyndroomophet
momentvanheteersteconsult.(7)
33
Houding
17%(26/155)vandecontrolegroepkreegalvakeropmerkingenoverdehouding,bijde
hypermobielegroepisditzelfs59%.(17/29)Ditiseensignificantverschil.GJHenJHSzijn
geassocieerdmetdetypische‘malalignment’houding:platvoeten,hyperextensievandeknieënen
hyperlordose.InditonderzoekwordtditbevestigtdoordatdehelftvandepersonenmetGJHal
opmerkingenoverzijnofhaarhoudingheeftgehad.Despecificatiesplatvoetenenhollerugstonden
meevermeldindevragenlijst.
Stoelgangproblemen
12%(19/155)vandecontrolegroepgeeftaanlasttehebbenvanchronischeconstipatieof
stoelgangproblemen.IndeGJHgroepisdit38%(11/29).Ditverschilissignificant(p<0,01).
IneenstudievanHakimenGrahameisdeassociatievoorheteerstbeschreven,menhadhethier
welovergastro-intestinalesymptomen,maardecijfersliggenvolledigindelijnmetonze
bevindingen:invergelijkingmetcontrolegroeprekeninghoudendmetleeftijdengeslachthad37%
vandepersonenmethetJHSen11%vandecontrolegroepgastro-intestinaleklachten.(94)
Bekkenbodemdysfunctie
Indecontrolegroepbeantwoordde8%(13/155)vandemensendevraagblaasproblemenpositief.In
deGJH-groepwasdit24%(7/29).Ditiseensignificantverschil(p<0,01).
Langerdannormaalbedplassenalskindistochnogeentaboe.Vooreendeelvermoedikdatmensen
ookneeantwoorddenuitschaamte.Daarnaastzijnerookmensendieditnietmeerwetenover
zichzelf,alsdeouderserbijwarenwerdervakerjageantwoord.
Blauweplekken
23%(36/155)vandecontrolegroepvindtvanzichzelfdathijofzijsnellerblauweplekkenkrijgtdan
gemiddeld.IndeGJHgroeplooptditzelfsoptot59%(17/29).Ookditiseensignificantverschil
(p<0,01)Inbeidegroepenisditeenvrijgrootaantal,hetlijkteenoverschattingvandemensenmaar
ditismoeilijkteobjectiveren.
Striae
29%vandecontrolegroepheeftstriemenergensophetlichaam,bijdeGJHgroepisdit54%.Ditis
eensignificantverschil(p<0,01).Indehypermobielegroepisereenoververtegenwoordigingvan
vrouwen,misschienzijnerdaaromindezegroepmeerstriemendanindecontrolegroep.Maarals
wenaarderelatievangewicht/BMIenstriaekijken,ishetvoorkomenvanovergewichtminder
relevantdanindecontrolegroep.Indecontrolegroepzijndeaanwezigestriemenvakerhetgevolg
34
vanobesitas,bijdehypermobielegroepisditnietzo.47%(17/36)vandecontrolegroepmetstriae
hadovergewicht(gedefinieerdalsBMI>25).IndeGJHgroepwasditslechts2vande13personen,
watovereenkomtmet15%overgewicht.Hieruitkunnenwebesluitendatinhetonderzoekdestriae
minderafhankelijkwarenvangewichtenBMIbijdehypermobielegroepdanbijdecontrolegroep.
Concentratiestoornissen
11%(17/155)vandepersonenindecontrolegroephebbenalskindlastgehad(ofnunog)van
overbeweeglijkheiden/ofconcentratiestoornissen,indeGJHgroepisdit24%(7/29).Ditverschilis
significant(p<0,01).
Groeipijnen
16%(25/155)vandecontrolegroepheeftlastgehadvangroeipijnen,indehypermobielegroepisdit
38%(11/29).Ditiseensignificantverschil.Groeipijnenbijkinderenkaneeneerstesymptoomzijn,
maarwordtnogtevaakgemist.
Moeinvergelijkingmetleeftijdsgenoten
Tot20%(24/122)vandebevolkingvindtzichzelfvakermoeinvergelijkingmetandereuitdezelfde
leeftijdsgroep.BijdegenemetGJHisditzelfs50%(12/24).Ookditiseensignificantverschil(p<0,01).
Voorbeidegroepenisditeenhoogcijfer.Ditisechterookweerzeersubjectief,veelmensen
twijfeldenookhetlangstbijhetinvullenvandezevraagenvermeldendatditeenmoeilijkevraag
was.
2.4 Discussie
Devragenlijstisadrandomgegevenaanpatiëntenindedagelijksehuisartsenpraktijk.Debedoeling
wasbinneneenbepaaldevastgelegdeperiodeelkedag,elkepatiëntbinnendeleeftijdsgrenzente
includeren.Doortijdsgebrekendrukteindepraktijk,hebikdevragenlijstnietaltijdindebedoelde
periodelateninvullen.Opdrukkemomenten,meteenlangerewachttijdindewachtzaalhebikde
vragenlijstnietlateninvullen.Daaromisnietechtbij‘elke’patiëntindepraktijkindebedoelde
periodedevragenlijstbevraagdenBeightonscoreuitgevoerd.Depatiëntenzijnwelsteedsad
randomgeïncludeerd,zonderrekeningtehoudenmethunaanmeldingsklacht.
VerderishetabsoluteaantalGJHpositievepersoneneigenlijknogsteedsvrijlaag.1persoonkanhet
totalepercentagenogteveelbeïnvloeden.Eengroterestudiemetmeerproefpersonenisnodig,
eventueeluitgevoerddoormeerdereartsentegelijk.
Enkelevragenzoudenwatcompletergemogenhebben.Zoalsvormenchronischeconstipatieof
stoelgangsproblemennietdeenigegastro-interestinaleklachtdiekanvoorkomenbijJHS,maarwel
35
deenigediebevraagdis.Ookorthostatischehypotensieisnietbevraagd,evenminalshoofdpijnen
migraine.
Indeonderzoeksstudieiseenveelhogereprevalentiebeschrevendanteruggevondenindemeeste
literatuurstudies.Wekunnenonsdevraagstellenofdezehogereprevalentiehetgevolgisvaneen
tochuitgeselecteerderepopulatieindehuisartsenpraktijk.Depopulatieindehuisartsenpraktijkzijn
immersmensenmetklachtenoveriets,ookalzijnzeadrandomgekozenenwashun
aanmeldingsklachtslechtszeldeneenprobleemgelinktaanhyperlaksiteit.8vande29personen
haddeneenmogelijksJHS-geassocieerdepathologiealsaanmeldingsklacht.(o.a.hoofdpijn,
rugpijn,subluxatie,overbelastingsletsel,IBS,schouderpijn).HettweedejaarinGenk,werkteikin
huisartsenpraktijkwaarveelsportgeneeskundewerdgedaan.Hierdoorkomenerindezepraktijk
wellichtookmeerpersonenmetmusculoskeletaleklachtendanindedoorsneehuisartsenpraktijk.
Ditiswellichtmedeverantwoordelijkvoordetochwelongewonevaststellingdat59%vande
personenmetGJHinmijnstudieookvoldedenaandeBrightoncriteriavoorJHS.Ditiswaarschijnlijk
nietuitbreidbaarnaardealgemenepopulatie.Mogelijkswasmijnvragenlijsttealgemeenofte
suggestief.
DeBrightoncriteriabestaanuit2majoren8minorcriteria.Indevragenlijstwerderenkelgevraagd
naarartralgiegedurendelangerdan3maandenin1gewricht.Eénvande2majorcriteriawerddus
nietbevraagdindevragenlijst.DediagnosesvanJHSwerdendusallengesteldopbasisvanhet
positiefbeantwoordenvan1majoren2minorcriteria.
MaarhetblijfttocheenfeitdattochwelopvallendveelmeerpatiëntenmetGJHmusculoskeletale
enandereklachtenvertonendanpatiëntenuitdecontrolegroep.
Verderishetopvallenddat1/10personenindenormalepopulatiespreektovereenchronisch
pijnsyndroom,enzelfs1/3indeGJHgroep.Dedefinitievanchronischepijnhoudtindatpijnlanger
dan6maandenaanhoudt.Wordthetprobleemvanchronischepijninonzemaatchappijdanniet
onderschat?Chronischepijnreageertdaarenbovenzeerslechtoppijnmedicatieenanderetherapie.
Dechronischepijnvermijdenzouveruitdebesteoplossingzijn.Eenvroegediagnose,begrip,
levensstijlaanpassingentherapievoorJHSzouhieralvasteenstapindegoederichtingvoorzijn.
ErwaseenhogeprevalentievanenkelverstuikingenindecontroleendeGJHgroep.Ditkomtomdat
enkelverstuikingenvrijveelvoorkomendzijninhetdagelijkselevenennogmeerbijcontactsporten
zoalsvoetbal.Indienerbijzoeenenkelverstuikingligamentenwordengescheurd,zaldevoetookbij
eenniethypermobielepersoonachterafminderstabielzijndanvoorheenenisereenverhoogd
risicoopeennieuweenkeldistortie.Eengoederevalidatieopgebiedvanoefentherapiemet
verstevigenvandeonderbeenspierenenhetherstellenvandeproprioceptievefunctiesisbelangrijk
36
inzoweldecontrolealsdehypermobielegroep.Hetnietvolledigherstellenvandeligamentenen
proprioceptievefunctieiswaarschijnlijkderedendatrecidiverendeenkelverstuikingenzofrequent
voorkomenindealgemenebevolking.
2.5 Conclusie
InditonderzoekwarenalleklachtendiekunnengelinktwordenaanJHSsignificantophet
significantieniveauvanp<0,01.Metdezesignificatiesbewijzenweenkeleenassociatie,geencausaal
verband.
DeassociatietussenGJHenJHSindezepatiëntenpopulatieisechterdermategrootdatiktoch
moeilijkanderskandanconcluderendatoplangetermijndeincidentievanJHSbijmensenmetGJH
wellichtduidelijkhogerligtdanwetotnogtoeaannemen.EnvermitsdefrequentievanGJHinmijn
studie,vooralbijvrouwen,ookgevoelighogerligtdanalgemeenwordtaangenomen,denkikdat
verdereaandachtvandeeerstelijnvoordezeproblematiekwellichtveelproblemenvoorveel
mensenkanvermijden.
3 Besluit
ZoalsChristopherChabrisenDanielSimonsonsalillustreerdeninhun“invisiblegorilla”moetjevaak
eerstaandachtignaarietskijkenvoorjehetziet.Maareensjehetgezienhebtkanjeernietmeer
naastkijken.ZoverginghetmijmetGJH(generalisedjointhypermobility)enJHS(jointhypermobility
syndromeofhypermobiliteitssyndroom).
Eenaantaljaargeledentijdensmijnstageontdekteikhetbijtoeval.Ikgingeroverlezenenalsnel
concludeerdeikdatzowelGJHalsJHSweleensfrequenterenbelangrijkerkondenzijndanwetot
nogtoevermoeden.Ikbeslooterdanookmijnhuisartsenthesisaantewijden.
DediagnosevanGJHstellenisietswatiedervanonsinzijnpraktijkvlotzoumoetenkunnen.De
Beightonscoreiseenvlotteenreproduceerbaretoolvoorzowelartsalspatiënt.JHSdiagnosticeren
ismoeilijker,hetklinischbeeldkanimmerszeerdiversenfluctuerendzijn.DeBrightoncriteria
zoudeneengoedehouvastmoetenbieden,maaréénvandetweemajorcriteria(artralgiegedurende
meerdan3maandenin4ofmeergewrichten)isvrijsubjectief.Ikkooserdanookvooreenaantal
vrijfrequenteconctreteklachtenbijJHSineenwillekeurigepatiëntenpopulatieoptesporen,nadat
ikbijdiepopulatiedeBeightonscorehadbepaald.
Deconclusiesvanmijnweliswaarbeperktonderzoekwarenverrassend:16%vanmijn(weliswaar
overwegendvrouwelijke)patiëntenpopulatietussen7en45jaarhadeenBeightonscore≥4endus
eendiagnosevanGJH.IndezeGJHgroeptradenklachtendievaakmetJHSgeassocieerdwordenin
37
hogeprevalentieop:48%hadmeerdan3maandengewrichtspijn,33%hadchronischepijn,38%
stoelgangsproblemen,24%bekkenbodemdysfunctie,59%ergvlugblauweplekken,54%striaeen
50%meerdannormalemoeheid.
Deverschillenmetdecontrolepopulatiewarenvooraldezeitemssignificant(p<0,01).Eigenlijk
vertoonden,behalvebijjongerenbenedende12jaar,quasialmijnGJHpatiëntenklachtensuggestief
voorJHS.59%vandepersonenmetGJHvoldedenookaandeBrightoncriteria.
Ikrealiseermijdatmijnonderzoeksstudietebeperktis(184patiënten)endatbepaaldevragen
misschientesuggestiefwaren(zoalsbijvoorbeeld“vinduuzelfvakermoedananderepersonenvan
uwleeftijd?”).Ookwasdepatiëntenpopulatiemisschiennietwillekeuriggenoeg.Tochblijftheteen
feitdatikeenverrassendhogefrequentievanGJH(16%)ineenadrandomgekozenpatiënten
populatieaantrofendatdemeerderheidvanhenklachtensuggestiefvoorJHSvertoonde.
Ikdurfdanookbesluitendathetabsoluutdemoeiteloontinhetbasisklinischonderzoekvanelke
huisartsookeenBeightonscoreoptenemen.DediagnosevanGJHzalvakergesteldwordendan
momenteelindeliteratuurwordtaangenomen.BijdepatiëntenpopulatiemetGJHishetbelangrijk
oogtehebbenvoorklachtenenpatronendieinderichtingvanJHSkunnenwijzen.Mitsvroegtijdige
interventieeneenaangepastoefenprogramma,zalmendanimmersmeestalkunnenvermijdendat
dezepatiëntenindeneerwaarstespiraalvaneenernstigpijnsyndroombelanden.Ikhebde“invisible
gorilla”ontdekt,ikzalhemvanafnunietmeeruithetoogverliezen.
4 Bijlagen
Bijlage1
Beightonscore:
38
Bijlage2
Vragenlijst:
Beste,
Uwordtgevraagddeeltenemenaaneenkortonderzoek.
Indehuisartsenpraktijkwordtfrequentaandachtgegevenaanonderanderedeluchtwegen,het
hart,debloeddruk,…maarproblemenvanhetbewegingsstelselofgewrichtenwordenminder
systematischnagekeken,hoewelzeindepraktijkheelvaaktotklachtenkunnenleiden.Metdit
onderzoekzoudenweopeensystematischemaniereenkortnazichtvanuwbewegingsstelselwillen
uitvoeren,zonderdathiervoorbelastendeonderzoekennodigzijn.
DegegevensdieUverstrektzijnvollediganoniem.Zezullengeenbijkomendeinvloedhebbenopuw
therapieenleidennormaalniettotverdereonderzoeken.Zekunnenerwelvoorzorgendatweinde
toekomstuenanderepatiëntenbeterenvolledigerzullenkunnenonderzoeken.
Bedanktvooruwmedewerking,
Dr.LemmensKarolien
Ikgeeftoestemmingtotdeanoniemeverwerkingvanmijngegevens.
Handtekening ……………………………………………………………….
Geboortedatum:……………………………………………Gewicht:………………………Lengte:………………………………..
Hobby’s:…………………………………………………………………………………………………………………….
Aantalurensportperweek:………………………uur/week
1.Heeftuchronisch/zeerfrequentrugpijnofheuplast?
2.Heeftualeengewrichtuitdekomgehad?(vbschouder,knieschijf) 3.Heeftualmeerderekerendeenkelverstuikt?
4.Heeftualvakerlastgehadvanoverbelastingsletsels?
5.Heeftumeerdan3maandenpijngehadaaneenbepaaldgewricht?
(vbschouder,elleboog,hand) 6.Heeftuergenschronischepijn?
7.Heeftmenalvakeropmerkingengemaaktoveruwhouding?
(platvoeten,hollerug)
8.Heeftuproblemenmetchronischeconstipatie/moeitemetdestoelgang?
9.Heeftuooitblaasproblemengehad?(moeilijkerkunnenophouden, inhetverledenalskindbedplassen,verzakking)
10.Heeftumakkelijkblauweplekken? 11.Heeftuhuidstriemen?
12.Wasualskindoverbeweeglijkofhaduconcentratiestoornissen? 13.Haduveellastvangroeipijnen?
14.Bentuvakermoeinvergelijkingmetandereleeftijdsgenoten?
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
nee
ja
ja
Ja
nee
nee
nee
ja
ja
nee
nee
ja
ja
ja
ja
Ja
nee
nee
nee
nee
nee
39
Bijlage3:goedgekeurdprotocol
40
41
42
43
Bijlage4:goedkeuringethischecommissie:
44
5 Dankwoord
DankaanProfessorWesthovens,diensthoofdreumatologieUZLeuvenvoorhetbegeleidenvanmijn
thesis.OokgrotedankaanmijnCo-promotorDr.FrancisLemmens,kinderartsZOLGenk,voorzijn
hulp.Verderwilikookmijntweepraktijkopleidersbedankenomhetmogelijktemakenhet
onderzoekinhunpraktijkuittevoeren:Dr.WernerSmitsenDr.JespersJohan.
6 Bibliografie
1.GrahameR.Hypermobilityandhypermobilitysyndrome-recognitionandmanagementfor
physiotherapist.In.London:Butterworth-Heinemann;2003a.p.1-14.
2.SimmondsJV,KeerRJ.Hypermobilityandthehypermobilitysyndrome.InManualtherapy.;2007.p.298309.
3.KirkJA,AnsellBM,BywatersEG.Thehypermobilitysyndrome.Musculoskeletalcomplaintsassociated
withgeneralizedjointhypermobility.1967;26(5):p.419-435.
4.Robyn,Hickmott.www.medicalobserver.com.[Online].;2013.
5.FikreeR,AzizQ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndrome.2013;39:p.419-430.
6.GrahameR.Jointhypermobilityandgeneticcollagendisorders:aretheyrelated?ArchivesofDiseaesesin
Childhood.1999;80:p.188-191.
7.RossJ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndrome:easilymissed?BMJ.2011;(342):p.c7167.
8.TinkleB.ThelackofclinicaldistinctionbetweenthehypermobilitytypeofEhlers-Danlossyndromeand
thejointhypermobilitysyndrome(akahypermobilitysyndrome).AMJMedGenetA.2009;149A(11):p.
2368-2370.
9.DePaepeA,MalfaitF.TheEhlers-Danlossyndrome-adisorderwithmanyfaces.Clingenet.2012;82:p.111.
10.LevyHP.Ehlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype.InPagonRAAMBTea.GeneReview.Universityof
washington;2004,updated13sept2012.
11.ZweersMC,HakimAJ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndromes:thepathophysiologicalroleoftenascinxgenedefects.2004;50(9):p.2742-2749.
12.BeightonP,GrahameR,BirdHA.Geneticaspectsofthehypermobilitysyndrome.InHypermobilityof
joints.2nded.Berlin:Springer;1989a.p.55-66.
13.ChildHA.Jointhypermobilitysyndrome:inheriteddisorderofcollageensynthesis.Journalof
Rheumatology.1986;13:p.239-243.
45
14.CastoriM,CellettiC,CamerotaF.Ehlers-Danlossyndromehypermobility-type:apossibleunifyingconcept
forvariousfunctionalsomaticsyndromes.2013;33(3):p.819-821.
15.GrahameR.Hypermobilitysyndrome–recognitionandmanagementforphysiotherapist.InHypermobility
andHypermobilitysyndrome.London:Butterworth-Heinemann;2003a.p.1-14.
16.RussekL.Hypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.1999;79(6):p.591-597.
17.MalfaitF,SymoensS,CouckeP,etal.Totalabsenceofthealfa2(I)chainofcollagentype1causesarare
formofEhlers-Danlossyndromewithhypermobilityandpropensitytocardiacvalvularproblems.Journal
ofMedicalGenetics.2005;25:p.28-37.
18.HakimAJ,SohotaA.Jointhypermobilityandskinelasticity:Thehereditarydisordersofconnectivetissue.
24:521-533.ClinDermatol.2006;24:p.521-533.
19.VoermansNC,BonnemannCG,HamelBC,etal.Jointhypermobilityasadistinctivefeatureinthe
differentialdiagnosisofmyopathies.JNeurol.2009b;256:p.13-27.
20.MallikAK,FerrelWR,McDonaldAG,etal.Impairedproprioceptiveacuityattheproximalinterphalangeal
jointinpatientswiththehypermobilitysyndrome.BrRheumatol.1994;33:p.631-637.
21.HallMG,FerrelWR,SturrockRD,etal.Theeffectofthehypermobilitysyndromeonkneejoint
proprioception.BrJRheumatol34:121-125.1995;34:p.121-125.
22.FatoyeF,PalmerS,MacmillanF,etal.Proprioceptionandmuscletorquedeficitsinchildrenwith
hypermobilitysyndrome.Rheumatology.2009Feb;48(2):p.152-157.
23.RomboutL,DePaepeA,MalfaitF,etal.RomboutL,DePaepeA,MalfaitFetal.Jointpositionsenseand
vibratoryperceptionsenseinpatientswithEhlers-Danlossyndrometype3(hypermobilitytype)2010b.
ClinRheumatol.;29:p.289-295.
24.CellettiC,CastoriM,GalliM,etal.Evaluationofbalanceandimprovementofproprioceptionbyrepetitive
musclevibrationina15yearoldgirlwithjointhypermobilitysyndrome.ArthritisCareResearch.2011Mei;
63(5):p.775-779.
25.GrahameR,BirdHA,ChildA.Therevised(Brighton1998)criteriaforthediagnosisofbenignjoint
hypermobilitysyndrome.JRheumatol.2000;27:p.1777-1779.
26.HakimAJ,CherkasLF,GrahameR,etal.Thegeneticepidemiologyofjointhypermobility:apopulation
studyoffemaletwins.2004;50:p.2640-2644.
27.SimpsonMR.Benignjointhypermobilitysyndrome:evaluation,diagnosisandmanagement.JAm
OsteopathAssoc.2006;106:p.531-536.
28.BulbenaA,DuroJC,PortaM.Clinicalassessmentofhypermobilityofjoints:assemblingcriteria.J
Rheumatol.1992;19:p.115-122.
29.SteimannB,RoycePM,Superti-FirgaA.Theehlers-Danlossyndrome.InRoycePM,SteinmannB,etal.
Connectivetissueanditsheritabledisorders.2nded.NewYork:Wiley-Liss;2002.p.431-524.
46
30.GannonL,BirdHA.Thequantificationofjointlaxityindancersandgymnast.Journalofsportssciences.
1999;17(9):p.743-750.
31.McCormackM,BriggsJ,HakimZ,GrahameR.Jointlaxityandthebenignjointhypermobilitysyndromein
studentandprofessionalballetdancers.Journalofrheumatology.2004;31(1):p.173-178.
32.ScheperM,DevriesJ,DevosR,etal.Generalizedjointhypermobilityinprofessionaldansers:asignof
talentorvulnerability?Rheumatology.;52(4):p.651-658.
33.CollingeR,SimmondsJV.Hypermobility.Injuryrateandrehabilitationinaprofessionalfootballsquad–a
preliminarystudy.Physicaltherapyinsport.2009;10(3):p.91-96.
34.KonopinskiMD,JonesGJ,JohnsonMI.Theeffectofhypermobilityontheincidenceofinjuriesinelite-level
professionalsoccerplayers:acohortstudy.Americanjournalofsportsmedicine.2012;40(4):p.763-769.
35.StewartDR,BurdenSB.Doesgeneralisedligamentouslaxityincreaseseasonalincidenceofinjuriesinmale
firstdivisionclubrugbyplayers?Britishjournalofsportsmedicine.2004;38(4):p.457-460.
36.GrahameR.Timetotakehypermobilityseriously(inadultsandchildren).Rheumatology.2001;40:p.485487.
37.RussekL.Examinationandtreatmentofapatientwithhypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.2000;
80:p.386-98.
38.Juul-KristensenB,KristensenJH,FrausingB,etal.Motorcompetenceandpsysicalactivityin8-year-old
schoolchildrenwithgeneralizedjointhypermobility.Pediatrics.2009;124:p.1380-1387.
39.AdibN,DaviesK,GrahameR,etal.Jointhypermobilitysyndromeinchildhood.Anotsobenign
multisystemdisorder?Rheumatol.2005;44:p.744-750.
40.KirbyA,DaviesR,etal.Developmentalcoordinationdisorderandjointhypermobilitysyndrome–
overlappingdisorders?Implicationsforresearchaandclinicalpractice.ChildcarehealthDev.2007;33:p.
513-519.
41.MikalssonM,SalminenJ,KautiainenH,etal.Jointhypermobilityisnotacontributionalfactorto
musculoskeletalpaininpre-adolescents.Journalofrheumatology.1996;23(11):p.1963-1967.
42.EcclesJA,BeacherFD,GrayM,etal.Brainstructureandjointhypermobility:Relevancetotheexpression
ofpsychiatricsymptoms.BrJPsychiatry.2012;200:p.508-509.
43.LutzJ,DeQuervainD,KrauseneckT,etal.Whiteandgraymatterabnormalitiesinthebrainofpatients
withfibromyalgia:Adiffusion-tensorandvolumetricimagingstudy.ArthritisRheum.;58:p.3960-3969.
44.BorkumJM.Chronicheadachesandtheneurobiologyofsomatization.CurrPainHeadacheRep.2010;14:
p.55-61.
45.SomersTJ,KeefeFJ,PellsJJ,etal.Paincatastrophingandpain-relatedfearinosteoarthritispatients:
relationshipstopainanddisability.JPainSymptomManage.2009;37:p.863-872.
46.GrahameR.Jointhypermobilitysyndromepain.CurrHeadacheRep.2009;13:p.427-433.
47
47.GrahameR.Jointhypermobility:emergingdiseaseorillnessbehaviour?2013;13(6):p.50-52.
48.ZubietaJK,HeitzigMM,SmithYR,etal.COMTval158metgenotypeaffectsmu-opioidneurotransmitter
responsestoapainstressor.Science.2003;299:p.1240-1243.
49.PaceyV,NicolsonR,AdamsD,etal.Generalizedjointhypermobilityandriskoflowerlimbjointinjury
duringsport:asystematicreviewwithmeta-analysis.Theamericanjournalofsportsmedicine.2010;
38(7):p.1487-1497.
50.RameshR,VonArxO,AzzopardiT,SchranzPJ.Theriskofanteriorcruciateligamentrupturewith
generalisedjointlaxity.ThejournalofboneandjointsurgeryBritishvolume.2005;87(6):p.800-803.
51.DolanAL,HartDJ,DoyleDV,etal.AssessmentofboneinEhlers-Danlossyndromebyultrasoundand
densitometry.AnnRheumDis.1998oct;57(10):p.630-633.
52.NijsJ,VanEsscheE,DeMunckM,DequekerJ,etal.Ultrasonographic,axial,andperopheralmeaserments
infemalepatientswithbenignhypermobilitysyndrome.CalcifTissueInt.2000;67:p.37-40.
53.JonssenH,EliassonGJ,JonssonA,etal.HighhandjointmobilityisassociatedwithradiologicalCMC1
osteoartritis:TheAGES-Reykjavikstudy.Osteoarthritiscartilage.2009;17:p.592-595.
54.MishraMB,RyanR,AtkinsonP,etal.Extra-articulairfeaturesofbenignjointhypermobilitysyndrome.
1996;35:p.861-866.
55.Gulbahar,etal.Hypermobilitysyndromeincreaesestheriskforlowbonemass.ClinicalRheumatology.
2006;25(4):p.511-514.
56.SimonssenH,TegnerT,Alkjer,etal.Gaitanalysisofadultswithgenerlizedjointhypermobility.Clinical
biomechanics.2012;27(6):p.573-577.
57.BrigdesAJ,SmithE,ReidJ.Jointhypermobilityinadultsreferredtorheumatologydlinics.Annalsofthe
rheumaticdiseases.1992;51(6):p.793-796.
58.JonssonS,ValtysdottirO.Hypermobilityfeaturesinpatientswithhandosteoarthritis.Osteoarthritisand
cartilage.1995;3(1):p.1-5.
59.RombautL,MalfaitF,CoolsA,etal.Musculoskeletalcomplaints,physicalactivityandhealth-related
qualityoflifeamongpatientswiththeEhlers-Danlossyndromehypermobilitytype.DisabilRehabil.2010b;
32:p.1339-1345.
60.FerrelWR,TennantN,SturrockA,etal.Ameliorationofsymptomsbyenhancementofproprioceptionin
patientswithjointhypermobilitysyndrome.Arthritisandrheumatism.2004;50(10):p.3323-3328.
61.BirdH.Hypermobility:doesitcausesymptoms?Europeanmusculoskeletalreview.2011;6(1):p.34-37.
62.FronteraWR.Rehabilitationofsportsinjuries:scientificbasis.InFronteraWR..Oxford:Wiley-Blackwell;
2003.
63.KirbyA,SugdenDA.Childrenwithdevelopmentalco-ordinationdisorders.Journaloftheroyalsocietyof
medicine.2007;100(4):p.182-186.
48
64.CastoriM,SperdutiI,CellettiC,CamerotaF,GrammaticoP.Symptomandjointmobilityprogressioninthe
jointhypermobilitysyndrome(Ehlers–Danlossyndrome,hypermobilitytype).ClinExpRheumatol.2011a;
29:p.998-1005.
65.EngelbertRHHRH,BankRA,SakkersRJ,etal.Pediatricgeneralizedjointhypermobilitywithandwithout
musculoskeletalcomplaints:alocalizedorsystemicdisorder?Pediatrics.2003;11(3):p.248-254.
66.Juul-KristensenB,HansenH,Simonsen,etal.Kneefunctionin10-yearoldchildrenandadultswith
generalsedjointhypermobility.Knee.2012;19(6):p.773-778.
67.VoermansNC,KnoopH,VanEngelenBG.PaininEhlers-Danlossyndromeiscommon,severeand
associatedwithfunctionalimpairment.JPainsymptommanage.2010a;40:p.370-378.
68.CameroNK,DuffeyM,DeberdinoP,etal.Associationofgeneralizedjointhypermobilitywithahistoryof
glenohumeraljointinstability.Journalofathletictraining.2010;45(3):p.253-258.
69.GranataG,PaduaL,CellettiC,CastoriM,etal.Entrapmentneuropathiesandpolyneuropathiesinjoint
hypermobilitysyndrome/Ehlers-Danlossyndrome.ClinNeurophysiol.2013;124:p.1689-1694.
70.ScheperC,DeVriesJ,VerbuntJ,EngelbertR.ChronicpaininhypermobilitysyndromeandEhlers-Danlos
syndrome(hypermobility-type):itisachallange.Journalofpainresearch.2015;(8):p.591-601.
71.VoermansNC,KnoopH,VanEngelenBG,etal.HighfrequencyofneuropathicpaininEhlers–Danlos
syndrome:Anassociationwithaxonalpolyneuropathyandcompressionneuropathy?JPainSymptom
Manage.2011a;41:p.4–6.
72.StolerJM,OaklanderAL.PatientswithEhlersDanlossyndromeandCRPS:Apossibleassociation?Pain.
2006;123:p.204–209.
73.Francis,etal.Benignjointhypermobilitywithneuropathy:documentationoftarsaltunnelsyndrome.
JournalofRheumatology.1987;14:p.577-581.
74.MarchLM,FrancisH,WebbJ.Benignjointhypermobilitywithneuropathies;documentationofmedian,
sciaticandcommonperonealnervecompression.ClinicalRheumatology.1988;7:p.35-40.
75.BeightonP,GrahameR,BirdH.Hypermobilityofjoints.2012.
76.RahmanA,HolmanAJ.Fibromyalgiaandhypermobility.InHakimAJ,KeerR,GrahameR.Hypermobility,
fibromyalgiaandchronicpain.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2000.
77.Acasuso-Diaz,Collantes-Estevez.Jointhypermobilityinpatientswithfibromyalgiasyndrome.Arthritis
careandresearch.1998;11:p.39-42.
78.GrahameR.Whatisjointhypermobilitysyndrome?InHakimA,KeerR,GrahameR.Hypermobility,
fibromyalgiaandchronicpain.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2010.p.19-33.
79.HakimA.HMSA.[Online].;2013.Availablefrom:www.hypermobility.org.
80.BridgesA.Jointhypermobilityinadultsreferredtorheumatologyclinics.Annalsoftherheumaticdiseases.
1992;19:p.115-121.
49
81.El-Garf,etal.HypermobilityamongEgyptianchildren:prevalenceandfeatures.Journalofrheumatology.
1998;5:p.1003-1005.
82.VoermansNC,KnoopH,VandeKampH,etal.Fatigueisafrequentandclinicallyrelevantproblemin
Ehlers-Danlossyndrome.SeminArthritisRheum.2010b;40:p.267-274.
83.CastoriM,MorlinoS,CellettiC,etal.Re-writingthenaturalhistoryofpainandrelatedsymptomsinthe
jointhypermobilitysyndrome/Ehlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype.Americanjournalofmedical
geneticspartA.2013;161A:p.2989-3004.
84.VerbraeckenJ,DeclerkA,VandeHeyningP,etal.EvaluationforsleepapneainpatientwithEhlers-Danlos
syndromeandMarfan:aquestionnairestudy.Clingenet.2001;60:p.360-365.
85.TinkleBT.InJointhypermobilityHandbook:AguidefottheissuesandmanagementofEhlers-Danlos
syndromehypermobilitytypeandthehypermobilitysyndrome.USA:LeftPawPress;2010.
86.RainsJC,PocetaJS.headacheandsleepdisorders:reviewandclinicalimplicationsforheadache
management.Headache.2006;46:p.1344-1363.
87.MathiasCL,LowDA,IodiceV,etal.Posturaltachycardiasyndrome-currentexperienceandconcepts.Nat
RevNeurol.2011;8:p.22-34.
88.BendikEM,TinkleBT,Al-shuikE,etal.Jointhypermobilitysyndrome:acommonclinicaldisorder
associatedwithmigraineinwomen.Ceplalgia.2011;31:p.603-613.
89.MartinVT,NeilsonD.Jointhypermobilityandheadache:thegluethatbindsthetwotogether–part2.
Headache.2014;54(8):p.1403-1411.
90.PuleddaF,ViganoA,CellettiC,etal.Astudyofmigrainecharacteristicsinjointhypermobilitysyndrome
akaEhlers-Danlossyndrome-HT.NeurolSci.2015;36:p.1417-1424.
91.HallT,BriffaK,HopperD.Clinicalevolutionofcervicogenicheadache:aclinicalperspective.Jmanmanip
ther.2008;16:p.73-80.
92.BallingaardV,Thede-Schmidt-HansenP,etal.Areheadacheandtemporomandibulairdisordersrelated?A
blindedstudy.Cephalalgia.2008;28:p.832-841.
93.DecosterPJ,VandenBergheL,MartensLC,etal.Generalizedjointhypermobilityand
temporomandibulardisorders:inheritedconnectivetissuediseaseasamodelwithmaximumexpression.J
orofacpain.2005;19:p.47-57.
94.HakimA,GrahameR.Non-musculosketetalsymptomsinjointhypermobilitysyndrome.Indirectevidence
fotautonomicdysfunction?Rheumatology.2004;43(9):p.1194-1195.
95.ZarateN,FarmerAD,GrahameR,etal.Unexplainedgastrointestinalsymptomsandjointhypermobility:is
connectivetissuethemissinglink?NeurogastroenterolMotil.2010;22(3):p.252-278.
96.MohammedPJ,LunnissN,ZarateN.Jointhypermobilityandrectalevacuatorydysfunction:anetiological
linkinabnormalconnectivetissue?NeurogastroenterolMotil.2010;22(10):p.1085-1283.
50
97.ManningJ,KordaA,BennessC,etal.Theassociationofobstructivedefecation,lowerurinarytract
dysfunctionandthebenignjointhypermobilitysyndrome:acase-controlstudy.IntUrogynecolJPelvic
floordysfunct.2003;14(2):p.128-132.
98.DaneseC,CastoriM,CellettiC,etal.Screeningforceliacdiseaseinthejointhypermobility
syndrome/Ehlers-Danlossyndromehypermobilitytype.AmJMedGenetA.2011;155A(9):p.2314-2316.
99.VounotrypdisP,EfremidouE,ZezosP,etal.Prevalenceofjointhypermobilityandpatternsofarticulair
manifestationsinpatientswithinflammatoryboweldisease.GastroenterolResPract.2009.
100.AzpirozF,BouinM,CamilleriM,etal.MechanismofhypersensitiviityinIBSandfunctionaldisorders.
NeurogastroenterolMotil.2007;19:p.62-88.
101.IIturrinoJ,CamilleriM,BusciglioI,etal.Sensationsofgasandpainandtheirrelationshipwithcompliance
duringdistensioninhumancolon.Neurogastroenterolmotil.2012;24:p.646-651.
102.ReinsteinE,PimentelM,ParianiM,etal.VisceroptosisofthebowelinthehypermobilitytypeofEhlersDanlossyndrome:presentationofararemanifestationandreviewoftheliterature.EurJMedGenet.;55:
p.548-551.
103.CastoriM,MorlinoS,DordoniC,etal.Gynecologicandobstetricimplicationsofthejointhypermobility
syndrome(akaEhlers-Danlossyndromehypermobilitytype)in82Italianpatients.AmJMedGenetPartA.
2012a;158A:p.2055-2070.
104.McIntoshLJ,MalletVT,FrahmJD,etal.Gynecologicdisordersinwomenwithehlers-danlossyndrome.J
SocGynecolInvestig.1995;(2):p.559-564.
105.GazitY,al.e.Dysautonomiaonthejointhypermobilitysyndrome.Americanjournalofmedicine.2003;
115(1):p.33-40.
106.GarlandE,CeledonioJ,RajS.PosturalTachycardiasyndrome:beyondorthostaticintolerance.CuurNeurol
NeurosciRep.2015;15:p.60.
107.RowePC,etal.OrthostaticintoleranceandchronicfatiguesyndromeassociatedwithEhlers-Danlos
syndrome.JPediatr.1999;135(4):p.494-499.
108.GrubbBP.Posturaltachycardiasyndrome.Circulation.2008;117(21):p.2814-2817.
109.Bulbena,etal.Anxietydisordersinthejointhypermobilitysyndrome.Psychiatryreserve.1993;46(1):p.
59-68.
110.BulbenaA,etal.Jointhypermobilitysyndromeisariskfactortraitforanxietydisorders:a15-yearfollowupcohortstudy.GenHospPsychiatry.2011;33(4):p.363-370.
111.Martin-SantosR,etal.Associationbetweenjointhypermobilitysyndromeandpanicdisorder.AmJ
Psychiatry.1998;155(11):p.1578-1583.
112.HakimAJ,NorrisP,HopperC,GrahameR.LocalAnaestheticFailure;DoesJointHypermobilityProvideThe
Answer?JournaloftheRoyalSocietyofMedicine.2005;98(2):p.84-85.
51
113.VanDongenP,DeBoerW,LemmensWA,etal.Hypermobilityandperipartumpelvicpainsyndromein
pregnantSouthAfricanWomen.EuropeanJournalofobstetricsandgynecologicalreproductivebiology.
1999;84(1):p.77-82.
114.YoussifUN,BirdHA.Haemorrhoidsandjointhypermobility:anewextra-articularassociation.Clin
Rheumatol.2013.
115.JhaS,ArunkalaivananAS,SitunayakeRD.Prevalenceofincontinenceinwomenwithbenignjoint
hypermobilitysyndrome.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2007;18(1):p.61-64.
116.BirdrH.HMSA.[Online].;2014.Availablefrom:www.hypermobility.org.
117.GrahameR,BirdH.Britishconsultantrheumatologistperceptionsaboutthehypermobilitysyndrome:a
nationalsurvey.Rheumatology.2001;40:p.559-562.
118.MaillardS,MurrayKJ.Hypermobilitysyndromeinchildren.InKeerR,GrahameR.Hypermobility
syndrome:recognitionandmanagementforphysiotherapist.:Edinburgh:Butterworth-Heinemann;2003.
p.33-50.
119.BiroF,GewanterHL,BaumJ.Thehypermobilitysyndrome.Pediatrics.1983;72(5):p.701-706.
120.HakimA,GrahameR.Asimplequestionnairetodetecthypermobility:andadjuncttotheassesmentof
patientswithdiffusemusculoskeletalpain.InternationalJournalofClinicalPractice.2003;57(3):p.163166.
121.Juul-KristesenB,RogindH,JensenDV,etal.Inter-examinerreproducibilityoftestandcriteriafor
generalizedjointhypermobilityandbenignjointhypermobilitysyndrome.Rheumatology.2007;46(12):p.
1835-1841.
122.Smits-EngelsmanB,KlerksM,KirbyA.Beightonscore:avalidmeasureforgeneralizedhypermobilityin
children.Journalofpediatrics.2011;158(1):p.119-123.
123.JurgeT,LarsenLR,Juul-KristensenB,etal.Theextentandriskofkneeinjuriesinchildrenaged9-14with
generalisedjointhypermobilityandkneejointhypermobility–theCHAMPSstudyDenmark.BMC
Musculoskeletaldisorders.2015;16:p.143.
124.DeHart&Vaatgroep,deContactgroepMarfanNederland,deVSOPenhetNederlandsHuisartsen
Genootschap.erfelijkheid.[Online].[cited2016april16.Availablefrom:www.erfocentrum.nl.
125.BeightonP,DePaepeA,SteinmannB,etal.Ehlers-Danlossyndrome:revisednosology,Villefrance,1997.
AmJMedGenetA.1998;77(1):p.31-37.
126.VerenigingvanEhlers-DanlosPatiënten(VED),deVerenigingSamenwerkendeOuder-en
Patiëntenorganisaties(VSOP)enhetNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG).erfocentrum.[Online].
[cited2016april17.Availablefrom:www.erfocentrum.nl.
127.samenwerkingsverbandtussendeVerenigingOsteogenesisImperfecta,deVerenigingSamenwerkende
Ouder-enPatiëntenorganisatiesenhetNederlandsHuisartsenGenootschap.nhg.[Online].[cited2016
april17.Availablefrom:www.nhg.org.
52
128.KeerR.Physiotherapistassessmentsofthehypermobileadult.InKeerR,GrahameR.Hypermobility
syndrome:Recognitionandmanagementforphysiotherapist.Edinghburg:ButterworthHeinemann;2003.
p.67-86.
129.CherpelA,MarksR.Thebenignjointhypermobilitysyndrome.Newzealandjournalofphysiotherapy.
1999;27(3):p.9-22.
130.BartonLM,BirdHA.Improvingpainbystabilisationofhyperlaxjoints.JorthopRheumatol.1996;9:p.4651.
131.KempS,RobertsI,GambleC,etal.Arandomizedcomparativetrialofgeneralizedvstargeted
physiotherapyinthemanagementofchildhoodhypermobility.Rheumatology.2010;49:p.315-325.
132.MurrayK.Hypermobilitydisordersinchildrenandadolescents.Bestpracticeandresearchclinical
rheumatology.2006;20(2):p.329-351.
133.SimmondsJV.Rehabilitation,fitness,sportsandperformanceforindividualswithjointhypermobility.In
KeerR,GrahameR.Hypermobilitysyndrome–recognitionandmanagementforphysiotherapist.London:
Butterworth-Heinemann;2003.p.107-126.
134.SaleDG.Neuraladaptationtoresistancetraining.MedicineandScienceinsportandexcercise.1988;20:
p.135-145.
135.HarrelsonGL.Physiologicalfactorsofrehabilitation.InAndrewsJR,HarrelsonGL,WilkKE.Physical
rehabilitationoftheinjuredathlete.2nded.London:WBSaunders;1998.p.13-37.
136.KeerR,SimmondsJ.Jointprotectionandphysicalrehabilitationoftheadultwithhypermobilitysyndrome.
CurrOpinRheumatol.2011;29:p.998-1005.
137.PaceyV,ToftsL,AdamsRD,MunnsC,NicholsonL.Exerciseinchildrenwithjointhypermobilitysyndrome
andkneepain:arandomisedcontrolledtrialcomparingexerciseintohypermobileversusneutralknee
extension.PediatricRheumatology.2013;11:p.30.
138.CastoriM,MorlinoS,CellettiC,etal.Managementofpainandfatigueinthejointhypermobility
syndrome(akaEhlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype):principlesandproposalsfora
multidisciplinaryapproach.AMJMedGenetA.2012b;158A:p.2055-2070.
139.HakimA.APatientSurveyofTreatmentOutcomesinJointHypermobilitySyndrome.HMSANewsletter.
2012Nov;:p.p25-26.
140.DanielHC.Painmanagementandcognitivebehaviouraltherapy.InHakimAJ,KeerR,GrahameR.
Hypermobility,fibromyalgiaandchronicpain.Oxford:Elsevier;2010.p.125-142.
141.ZweersMC,KucharekovaL,SchalkwijkJ.Tenascin-X:acandidategeneforbenignjointhypermobility
syndromeandhypermobilitytypeEhlers-Danlossyndrome?AnnRheumDis.2005;64(3):p.504-505.
142.Arendt-NielsenL,KaalundP,BjerringP,HogsaaB.InsufficienteffectoflocalanalgeticsinEhlers-danlos
typeIIIpatient.ActaanaesthesiologicaScandinavica.1990;34:p.358-361.
143.RussekL.Hypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.1999;79(6):p.591-597.
53
144.UmitS,BirkanS,ÖzlemYT.Theprevalenceofjointhypermobilityamonghighschoolstudents.
RheumatologyInternational.2005;25:p.260-263.
145.JesseEF,OwenDSDS,SagarKB.Thebenignhypermobilitysyndrome.ArthritisRheumatology.1980;23:p.
1053-1056.
146.Al-Rawi,etal.JointmobilityamonguniversitystudentsinIraq.BritishjournalofRheumatology.1985;
244:p.326-331.
147.BirrellFN,AdebajoA,HazelmanBL,SilmanAJ.HighprevalenceofjointlaxityinWestafricans.Britisch
journalofRheumatology.1994;33:p.56-59.
148.LarssonLG,BaumJ,MudholkerGS,etal.Hypermobility:prevalenceandfeaturesinaSwedishpopulation.
BritishjournalofRheumatology.1993a;32:p.116-119.
149.ClinchJ,DeereK,SayersA,etal.Epidemiologyofgeneralizedjointlaxity(hypermobility)infourteen-yearoldchildrenfromtheUK:apopulation-basedevaluation.Artritisandrheumatism.2011;63:p.2819-2827.
150.RemvingL,JensenDV,WardRC.Epidemiologyofgeneraljointhypermobilityandbasisfortheproposed
criteriaforbenignjointhypermobiliysyndrome:reviewoftheliterature.JRheumatol.2007;34(4):p.804809.
151.DecosterLC,BernierJN,LindsayR,etal.Generalizedjointhypermobilityanditsrelationshiptoinjury
patternsamongNCAALacrosseplayers.Journalofathletictraining.1999;34(2):p.99-105.
152.KrivickasLS,FeinbergJH.Lowerextremityinjuriesincollegeatletes:relationbetweenligamentouslaxity
andlowerextremitymuscletightness.Archivesofphysicalmedicineandrehabilitation.1996;77(11):p.
1139-1143.
153.SodermanK,AlfredsonH,Pietilä,etal.Riskfactorsforleginjuriesinfemalesoccorplayers:aprospective
investigationduringoneoutdoorseason.Kneesurgery.Sportstraumatology,arthroscopy.2001;9(5):p.
313-321.
154.SmithR,DamodaranAK,SwaminathanH,etal.Hypermobilityandsportinjuriesinjuniornetballplayers.
Britishjournalofsportsmedicine.2005;39(9):p.628-631.
155.FatoyeF,PalmerS,VanderlindML.Gaitkinematicsandpassivekneejointrangeofmotioninchildrenwith
hypermobilitysyndrome.Gaitposture.2011;33:p.447-451.
156.BooshanamDS.Evaluationofpostureandpaininpersonswithbenignjointhypermobilitysyndrome.
RheumatologyInt.2011;31(12):p.1561-1565.
157.SavastaS,MerliP,RuggierriM,etal.Ehlers-Danlossyndromeandneurologicalfeatures:areview.Childs
NervSyst.2011;27(3):p.365-371.
158.JohanssonH,PedersenJ,BergenheimM.Peripheralafferentsoftheknee:theireffectoncentral
mechanismregulatingmusclestifness,jointstabilityandproprioceptionandco-ordination.InJohansson
H,PedersenJ,BergenheimM.Proprioceptionandneuromuscularcontrol:JointstabilityHumanKinetics.:
Champaign;2000.p.5-22.
54
159.StillmanB,TullyEE,McMeekenJ.Kneejointmobilityandpositionsenseinhealthyyoungadults.
Physiotherapy.2002;8(9):p.553-560.
160.NijsJ,AertsA,DemeirleirK.Generalizedjointhypermobilityismorecommoninchronicfatiguesyndrome
thaninhealthycontrolsubject.JManipulativePhysiolTher.2006;29(1):p.32-39.
161.BeightonP.Editorial.Carierres.2013;47(1).
162.SmitsB,VandenHeuvelL,KnoopsH,etal.Mitochondrialenzymesdiscriminatebetweenmitochondrial
disordersandchronicfatiguesyndrome.Mitochondrion.2011;11:p.735-738.
163.GrahameR.Paindistressandjointhyperlaxity.Jointbonespine.2000;67:p.157-163.
164.Al-RawiZS,Al-DubaikelKY,Al-SikafiH.Jointmobilityinpeoplewithhiatushernia.Rheumatology.2004;
43(5):p.574-576.
165.EcclesJ,HarrisonN,CritchleyH.Jointhypermobilitysyndrome:Psychiatricmanifestations.BMJ.2011;
342:p.998.
166.RemvigL,JensenDV,WardRC.Arediagnosticcriteriaforgeneraljointhypermobilityandbenignjoint
hypermobilitysyndromebasedonreproducibleandvalidtests?Areviewoftheliterature.Thejournalof
rheumatology.2007;34(4):p.798-803.
167.SahinN,BaskentA,CakmakA,etal.Evaluationofkneeproprioceptionandeffetsofproprioception
exerciseinpatientswithbenignjointhypermobilitysyndrome.RheumatolInt.2008;28:p.995-1000.
168.GedaliaA,BrewerE.Jointhypermobilityinpediatricpractice-areview.JRheumatol.1993;20:p.371-374.
55