34 Nierproblemen

Dr. I. van der Meer
Inleiding
Een belangrijke oorzaak van nierfalen is multipel myeloom. Bij een aanzienlijk percentage van
alle patiënten met multipel myeloom is beginnend of gevorderd nierfalen aanwezig op het moment dat de diagnose gesteld wordt. De ziekte van Waldenström gaat veel minder vaak gepaard
met nierproblemen, omdat het IgM-immunoglobuline dat bij deze ziekte in overmaat geproduceerd wordt, een te groot molecuul is om door de nierlichaampjes gefilterd te worden.
Er zijn verschillende oorzaken voor waarom patiënten met multipel myeloom nierfalen kunnen
hebben, de belangrijkste worden in dit hoofdstuk genoemd.
34Nierproblemen
34Nierproblemen
Werking van de nieren
De mens heeft twee nieren, kleine boonvormige organen van zo’n 12 cm lang, die zich aan weerszijden van de wervelkolom achter in de bovenbuik bevinden. De nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen en zorgen er ook voor dat er geen vochtophoping plaatsvindt in het lichaam. Samen bevatten
ze wel een miljoen nierlichaampjes die werken als een soort filter. Daardoor worden de afvalstoffen
gescheiden van het bloed om vervolgens terecht te komen in de zogeheten nierbuisjes, samen met
het overtollige vocht. De urine, dat wil zeggen het overtollige vocht samen met de afvalstoffen,
wordt afgevoerd via de nierbuisjes en vervolgens via de beide urineleiders naar de blaas geleid om
uiteindelijk via de plasbuis naar buiten te komen.
De specialist die zich bezighoudt met nierziekten is de nefroloog, een in nieren gespecialiseerde
internist. Patiënten worden verwezen naar de nefroloog als er tekenen zijn van nierfalen, dat wil
zeggen als de nieren minder goed of zelfs helemaal niet meer werken.
Nierfalen doet geen pijn, daarom wordt het vaak ook pas in een laat stadium ontdekt. Wel leidt
het tot een aantal andere vervelende complicaties, te weten moeheid, bloedarmoede, een te hoog
fosfaatgehalte in het bloed, misselijkheid en braken, jeuk en vochtophoping.
Oorzaken nierfalen
- Bij multipel myeloom bevat het bloed een overmaat aan immunoglobulinen, die via de bloedbaan
ook in de nieren terechtkomen. Een gedeelte van deze immunoglobulinen, de lichte ketens, worden door de nierlichaampjes gefilterd en komen in de nierbuisjes terecht, waar ze veel schade
veroorzaken aan het omliggende nierweefsel en tevens zorgen voor opstopping. Deze vorm van
nierfalen moet snel behandeld worden; zodra de diagnose multipel myeloom gesteld is moet
begonnen worden met chemotherapie, zodat de hoeveelheid immunoglobulinen die geproduceerd wordt afneemt en daardoor de schade aan de nierbuisjes stopt. Vaak zien we dan dat de
nierfunctie stabiliseert of zelfs weer verbetert, maar helaas gebeurt dit niet altijd.
- Bij multipel myeloom worden door de woekerende plasmacellen ook stoffen uitgescheiden die
de botafbraak stimuleren. Daardoor komt er calcium vrij uit het bot. Als dit zoveel is dat de
nieren dit niet meer kunnen verwerken ontstaat er hypercalciëmie, dat wil zeggen een verhoogd
97
34Nierproblemen
calciumgehalte in het bloed. De nier reageert hierop door veel water uit te gaan plassen, wat
uitdroging tot gevolg heeft. Dit uitdrogen leidt tot nierfalen en kan hersteld worden door veel
vocht toe te dienen aan de patiënt totdat het calciumgehalte weer normaal is. Daarnaast wordt
hypercalciëmie bij multipel myeloom ook behandeld met het geven van dexamethason en bisfosfonaten; bij een ernstig verslechterde nierfunctie mogen deze laatste echter niet gegeven
worden.
- Het lichte-ketengedeelte van het te veel geproduceerde immunoglobuline bij multipel myeloom
(maar ook bij de ziekte van Waldenström) kan in sommige gevallen als onoplosbaar eiwit neerslaan in verschillende organen. Dit ziektebeeld wordt amyloïdose genoemd. De nieren zijn hier
vaak bij betrokken. Amyloïdose tast de nierlichaampjes zodanig aan dat grote hoeveelheden eiwit uit de bloedbaan lekken en in de urine terechtkomen. Dit leidt tot complicaties zoals ernstige
vochtophoping in het lichaam en een laag eiwitgehalte in het bloed. Uiteindelijk leidt dit ook tot
nierfalen. Amyloïdose is lastig te behandelen, er zijn hoge doses chemotherapie voor nodig.
Behandeling van nierfalen
Tijdens het bezoek aan de nefroloog zal deze inventariseren of er ook andere aandoeningen bij de
patiënt zijn die de nieren kunnen schaden, zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een te
hoog cholesterolgehalte. Medicatie die schadelijk is voor de nieren zal moeten worden verminderd
of vervangen.
Tevens zal de nefroloog samen met de hematoloog ook de gevolgen van het nierfalen behandelen.
Indien de werking van de nieren ruwweg onder de 30 procent komt, ontstaat vaak bloedarmoede
door een tekort aan het hormoon erythropoëtine, dat normaliter door de nieren wordt geproduceerd.
Ook multipel myeloom zelf veroorzaakt bloedarmoede. Bloedarmoede kan bestreden worden door
het geven van bloedtransfusies en/of wekelijkse of tweewekelijkse injecties met erythropoëtine
(‘Epo’).
Daarnaast kan een verminderde werking van de nieren zorgen voor een te hoog fosfaatgehalte in het
bloed (hyperfosfatemie). Een te hoog fosfaatgehalte kan o.a. leiden tot jeukklachten. Om hyperfosfatemie te voorkomen moet de inname van eiwitrijke producten zoals bijvoorbeeld melkproducten,
vlees, kip, kaas en chocolade worden beperkt. Begeleiding van de diëtiste is hierbij noodzakelijk,
want eiwitbeperking mag vanzelfsprekend niet leiden tot ondervoeding. Ook kan hyperfosfatemie
voorkomen worden door het slikken van zogeheten fosfaatbinders, die ervoor zorgen dat er minder
fosfaat in het lichaam wordt opgenomen.
Ten slotte kan bij vergevorderd nierfalen de patiënt last krijgen van vochtophoping. Om dit te behandelen worden vaak plaspillen voorgeschreven en krijgt de patiënt een vochtbeperking opgelegd.
Tevens kan bij vergevorderd nierfalen misselijkheid en braken optreden. Dit is een van de criteria om
te starten met dialyse.
98
Dialyse
Als de nieren helemaal niet meer werken, moeten met behulp van dialyse de afvalstoffen en het
overtollige vocht uit het bloed verwijderd worden.
Er zijn twee vormen van dialyse: hemodialyse en peritoneaal dialyse.
Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt via een slangetje naar de kunstnier in het dialyseapparaat geleid om daar gezuiverd te worden van afvalstoffen en ontdaan te worden van vocht. Het
gezuiverde bloed wordt via een ander slangetje weer naar de patiënt teruggeleid. Deze behandeling
vindt doorgaans in het ziekenhuis plaats, meestal drie keer per week gedurende vier uur.
Bij peritoneaal dialyse wordt het bloed niet buiten de patiënt om geleid naar een apparaat, maar
34Nierproblemen
dient het buikvlies (het peritoneum) als nierfilter. Via een slangetje dat de chirurg door de buikwand
heen in de buikholte heeft gebracht wordt vloeistof in de buikholte achtergelaten. Door de speciale
samenstelling van deze vloeistof worden de afvalstoffen in het bloed als het ware door het buikvlies
heen naar deze vloeistof toegetrokken. Na een paar uur wordt de vloeistof inclusief de afvalstoffen
en het overtollige vocht weer via het slangetje afgevoerd. Deze handeling wordt enkele malen per
dag verricht en kan door de patiënt zelf thuis worden gedaan.
Mits er geen acute noodsituatie is zal de patiënt, indien hij moet gaan starten met dialyse, goed
worden voorgelicht door de nefroloog en zijn team over de verschillende dialysevormen, zodat hij
kan kiezen wat in zijn situatie de beste optie is.
Conclusie
Multipel myeloom gaat vaak gepaard met een beginnend of gevorderd stadium van nierfalen. De nefroloog en de hematoloog werken nauw samen om verslechtering van het nierfalen te voorkomen en
om de gevolgen van nierfalen zoals bloedarmoede, hyperfosfatemie en vochtophoping te bestrijden.
Indien de nieren helemaal niet meer werken, moet de patiënt worden gedialyseerd. Dit kan middels
hemodialyse of peritoneaal dialyse.
99