Richtlijn: Obstipatie (2.0)

Obstipatie
Landelijke richtlijn, Versie: 2.0
Laatst gewijzigd: 28-09-2009
Methodiek: Consensus based
Verantwoording: Redactie Palliatieve
Zorg: richtlijnen voor de praktijk
Inhoudsopgave
Colofon...........................................................................................................................................................1
Inleiding..........................................................................................................................................................2
Voorkomen.....................................................................................................................................................3
Ontstaanswijze..............................................................................................................................................4
Oorzaken........................................................................................................................................................5
Diagnostiek....................................................................................................................................................6
Beleid..............................................................................................................................................................7
Preventie............................................................................................................................................7
Integrale benadering..........................................................................................................................7
Behandeling oorzaak..........................................................................................................................8
Niet-medicamenteuze symptomatische.............................................................................................8
Medicamenteus..................................................................................................................................9
Macrogol/elektrolyten.................................................................................................................11
Andere osmotische laxantia.......................................................................................................11
Volumevergrotende middelen....................................................................................................11
Glijmiddelen...............................................................................................................................11
Emollientia.................................................................................................................................11
Contactlaxantia..........................................................................................................................11
Klysma's en handmatige verwijdering........................................................................................11
Preventie en behandeling van obstipatie bij gebruik van opioïden............................................11
Stappenplan.................................................................................................................................................13
Bewijsvoering...................................................................................................................................13
Samenvatting...............................................................................................................................................15
Referenties...................................................................................................................................................17
Disclaimer....................................................................................................................................................19
i
Colofon
De eerste versie van de richtlijn Obstipatie werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richtlijnen
palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.
De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van
het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra.
De huidige versie 2.0 van de richtlijn werd in 2009 geschreven door:
• A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht en arts
Academisch
• Hhospice Demeter, De Bilt
• R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige en adviseur palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum Oost,
Nijmegen
Commentaar werd geleverd door:
• M. Ariëns, diëtist
• M. van Asseldonk, verpleegkundig specialist
• M. van den Beuken-van Everdingen, internist
• W. van Driel, oncologisch gynaecoloog
• H. de Graaf, verpleegkundig consulent palliatieve zorg
• M.M. Griekspoor, senior medical advisor
• M. den Hertog, seniorverpleegkundige neurologie
• J. Jonker, specialist ouderengeneeskunde
• J. van Leer, huisarts
• M. van Meggelen, oncologieverpleegkundige thuiszorg
• A.W. Oosten, internist-oncoloog
• A. Persyn, nurse practitioner pijnbestrijding
• C. Rolf, huisarts
• P. J. Schimmel, specialist ouderengeneeskunde
• M. Termeulen, nurse practitioner oncologie
• S. Vermeer-Verhagen, longoncologieverpleegkundige
• S. van der Zwaan, oncologieverpleegkundige
07/18/17
Obstipatie (2.0)
1
Inleiding
Onder obstipatie wordt het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting verstaan. Meestal is
de ontlasting hard; dit is echter niet altijd het geval.
De gemiddelde defecatiefrequentie bij gezonde personen in de leeftijd van 12 tot 90 jaar varieert van
driemaal daags tot eenmaal per twee dagen.
Objectieve maatstaven (de zgn. 'Rome criteria') die in de literatuur gebruikt worden voor obstipatie zijn:
• een defecatiefrequentie van minder dan driemaal per week, en/of
• een defecatieduur van meer dan 10 minuten, en/of
• bij meer dan 25% van de defecaties:
- noodzaak tot persen, en/of
- gevoel van onvolledige lediging, en/of
- gevoel van anorectale obstructie/blokkade, en/of
- noodzaak tot handmatige verwijdering van de feces of steunen van de bekkenbodem
Behandeling is met name aangewezen als er sprake is van een verandering van het voor de patiënt
gebruikelijke defecatiepatroon en als het gepaard gaat met klachten.
Onder fecale impactie wordt verstaan de situatie, waarbij de ontlasting in de dikke darm zodanig indikt en
hard wordt dat het spontaan lozen ervan niet meer mogelijk is. In de meeste gevallen bevindt de impactie
zich in het rectosigmoïd. Een leeg rectosigmoïd sluit fecale impactie echter niet uit. Bij fecale impactie kan
een ileus of darmperforatie optreden.
Obstipatie kan leiden tot paradoxale diarree (ook 'overloopdiarree' genoemd): lekkage van dunne
ontlasting langs een ingedikte fecesprop. Het is van groot belang om deze oorzaak te onderkennen bij
patiënten met diarree en daarbij behandeling in te stellen die gericht is op het behandelen van obstipatie in
plaats van behandeling van diarree.
Andere gevolgen van obstipatie kunnen zijn:
• pijn in de buik of in het anorectale gebied
• opgezette buik
• anorexie, misselijkheid en braken
• flatulentie
• lokale complicaties zoals hemorroïden, anusfissuur, perianaal abces, urineretentie
• vagale reacties door persen
• onrust en verwardheid
Voor de patiënt betekent obstipatie vaak een grote aantasting van de kwaliteit van leven, waarvan de ernst
door behandelaars regelmatig wordt onderschat. Preventieve maatregelen zijn dan ook van het grootste
belang.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
2
Voorkomen
Obstipatie komt voor bij:
• 10% van de gezonde bevolking
• 37% van patiënten met kanker in de palliatieve fase
• 37% van patiënten met hartfalen
• 36% van patiënten met COPD
Onderzoek bij patiënten, die zijn opgenomen in een hospice, laat zien dat er bij 40-50% sprake is van
obstipatie.
Obstipatie komt vaker voor bij vrouwen en bij patiënten op oudere leeftijd.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
3
Ontstaanswijze
In de palliatieve fase is de voedselinname vaak verminderd en is de voeding vaak minder vezelrijk. Als
gevolg hiervan neemt de darmmotiliteit af. Daarnaast dragen minder inname van vocht en minder
lichaamsbeweging bij aan de afgenomen darmmotiliteit. Gewoonlijk verblijft een spijsbrij enkele uren in de
dunne darm en één tot drie dagen in de dikke darm. De passagetijd is sterk verlengd bij geobstipeerde
patiënten met kanker; ongeveer 50% van deze patiënten heeft een passagetijd die varieert van vier tot
twaalf dagen.
Obstructie van de darm leidt tot obstipatie en uiteindelijk tot een mechanische ileus.
Een verminderde of afwezige motiliteit van een darmsegment (pseudo-obstructie) leidt tot een klinisch
beeld wat doet denken aan een mechanische ileus. De darm wordt hierbij echter niet (volledig) afgesloten,
maar kan ook paralytisch zijn. Periodes met hyperperistaltiek ('gootsteengeruisen') en periodes met een
stille buik kunnen elkaar afwisselen. Deze pseudo-obstructie wordt nogal eens gezien bij patiënten met een
peritonitis carcinomatosa, bijv. door een ovariumcarcinoom.
Een verminderde motiliteit kan ook het gevolg zijn van medicatie, met name van middelen met
anticholinerge (bij)werking en van opioïden.
Anticholinerge middelen geven een afname van de voortstuwende peristaltiek en een verhoogde absorptie
van water en elektrolyten in de darm.
Obstipatie bij gebruik van opioïden treedt op als gevolg van:
• afname van de propulsieve peristaltiek van dunne darm en colon
• versterkte segmentele contracties van dunne darm en colon
• verminderde secretie van vocht in dunne darm en colon
• versterkte absorptie van water en elektrolyten in dunne darm en colon
• een verhoogde tonus van de ileocaecale overgang en de anale sfincter
• afgenomen defecatiereflex ten gevolge van verminderde gevoeligheid van de ampulla recti voor de
vullingsgraad
Hypercalciëmie leidt tot een verhoogde terugresorptie van water en elektrolyten in de dunne darm en het
colon.
Het parasympathische systeem speelt een belangrijke rol bij de normale peristaltiek en defecatie. Uitval
van het parasympathische systeem kan optreden als gevolg van compressie van het sacrale ruggenmerg,
de cauda equina (= onderste uiteinde van het ruggenmerg met de hieruit ontspringende zenuwwortels) of
de plexus lumbosacralis door tumor of als gevolg van autonome disfunctie ten gevolge van medicamenten
of als paraneoplastisch verschijnsel. In deze gevallen kan een paralytische ileus optreden.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
4
Oorzaken
Bij obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase van hun ziekte kunnen één of meer van de volgende
oorzaken een rol spelen:
Ziektegerelateerd:
• obstructie of compressie van de darm door tumor
• peritonitis carcinomatosa
• paraneoplastische autonome disfunctie
• hypercalciëmie
• oedeem van de darm bij hartfalen
• neurologische aandoeningen:
♦ hersentumoren
♦ CVA
♦ ziekte van Parkinson
♦ compressie van ruggenmerg, cauda equina of plexus lumbosacralis door tumor
♦ dwarslaesie door andere oorzaken
♦ spierdystrofieën
♦ amyotrofische laterale sclerose (ALS
♦ multipele sclerose
• depressie
• dementie
• secundaire factoren:
♦ verminderde inname van voedsel, vezels en/of vocht
♦ inactiviteit, zwakte, bedlegerigheid
♦ dehydratie
♦ niet kunnen defeceren op toilet of postoel, gebrek aan privacy tijdens defecatie
♦ sufheid, verwardheid c.q. delier
Medicamenteus
• opioïden (inclusief loperamide/loperamide-oxide)
• middelen met anticholinerge (bij)werking (tricyclische antidepressiva, fenothiazinen,
anti-Parkinsonmiddelen, spasmolytica, anticholinerge antihistaminica, bijv. cyclizine, cinnarizine en
prometazine)
• chemotherapeutica (m.n. vinca-alkaloïden)
• serotonineantagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron)
• diversen: aluminium-, calcium- en ijzerverbindingen, anticonvulsiva (gabapentine, pregabaline,
lamotrigine), bètablokkers, verapamil, diltiazem
Bijkomende aandoeningen
• diabetes mellitus
• hypothyreoïdie
• amyloïdose
• sclerodermie
• intestinale pseudo-obstructie
• hypokaliëmie
• irritable bowel syndroom
• rectocèle
• uterusprolaps
• anusfissuur/stenose
• hemorroïden
• perianaal abces
Obstipatie in de palliatieve fase is meestal multifactorieel bepaald. Secundaire factoren en medicatie, met
name opioïden, zijn de meestvoorkomende oorzaken. Er is geen duidelijke relatie tussen de dosis van de
opioïden en het optreden c.q. de ernst van de obstipatie.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
5
Diagnostiek
Anamnese
Bij de anamnese wordt gevraagd naar:
• defecatie: frequentie (ook in vergelijking met voorheen), tijdstip van de laatste defecatie,
consistentie en hoeveelheid, bijmenging van bloed en/of slijm, tenesmi, loze aandrang, duur van
de defecatie, mate van persen, pijn tijdens defecatie, gevoel van onvolledige lediging na defecatie,
neiging tot uitstellen van de defecatie
• incontinentie voor feces en/of urine
• mictieklachten
• inname van vocht en vezels; consistentie van de voeding
• anorexie, vol gevoel, misselijkheid en/of braken
• buikpijn (vaak van koliekachtige aard)
• opgezette buik
• flatulentie
• gebruik van laxantia en het effect daarvan
• omstandigheden tijdens defecatie (toiletfaciliteiten, privacy)
• andere methoden ter bevordering van de defecatie (bijv. handmatige verwijdering van de
ontlasting)
• neurologische symptomen (krachtsverlies, sensibiliteitsstoornissen)
• medicatie
• stadium en uitbreiding van de ziekte; voorgaande en huidige behandeling
In sommige gevallen kan het zinvol zijn om de patiënt een dagboekje bij te laten houden, waarin de
frequentie en de consistentie van de ontlasting worden genoteerd.
Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt specifiek aandacht besteed aan het onderzoek van de buik: inspectie
(omvang, littekens), auscultatie (ileus- of afwezige peristaltiek), percussie (ascites) en palpatie (drukpijn,
tumor, feces).
Het onderzoek wordt gecompleteerd met inspectie van de anus (fissuur, hemorroïden) en een rectaal
toucher.
Bij verdenking op neurologische problematiek wordt een volledig neurologisch onderzoek verricht. Verder
wordt de mentale status beoordeeld, waarbij met name wordt gelet op onrust, sufheid, verwardheid,
stemming en cognitief functioneren.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is slechts zelden geïndiceerd. Bij verdenking op hypokaliëmie, hypercalciëmie of
hypothyreoïdie vindt laboratoriumonderzoek plaats. Een buikoverzichtsfoto kan gemaakt worden bij twijfel
over het bestaan van obstipatie of ter uitsluiting van een ileus. Bij verdenking op obstructie van de darm
kan beeldvormend (echo, CT-scan) of endoscopisch onderzoek verricht worden om de oorzaak, de
lokalisatie en de mate van obstructie vast te stellen. Bij verdenking op compressie van ruggenmerg of
cauda equina wordt een MRI van de lumbale wervelkolom vervaardigd.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
6
Beleid
Preventie en behandeling van obstipatie hebben primair tot doel dat ontlasting zacht is en gemakkelijk
geproduceerd wordt. In de meeste gevallen wordt gestreefd naar een defecatiefrequentie van eens per 1-2
dagen.
Voorlichting, leefregels en voedingsadviezen zijn van minstens even groot belang als de medicamenteuze
behandeling; meestal moeten deze behandelingen worden gecombineerd.
Het verdient aanbeveling om de defecatiefrequentie en de consistentie van de feces dagelijks bij te (laten)
houden.
Preventie
Obstipatie is in veel gevallen te voorkomen. Wanneer obstipatie eenmaal is opgetreden, kan dit zeer
belastend zijn voor de patiënt; de behandeling ervan is soms zeer problematisch. Hier geldt dus meer dan
ooit dat ‘voorkomen beter is dan genezen’.
Maatregelen gericht op preventie zijn in de palliatieve fase niet altijd haalbaar. Toch zijn een aantal
aandachtspunten en leefregels van belang:
• Schep een gunstige sanitaire omgeving; zelf naar het toilet gaan (zo nodig op vaste tijden, bijv. na
de maaltijd) of een postoel naast het bed geven meer kans van slagen dan een ondersteek. Zorg
ervoor dat als de drang tot defeceren aanwezig is, de patiënt hiertoe de gelegenheid, privacy en
rust krijgt. Zorg voor goede steun van de voeten, zo nodig met een voetenbankje of -steun. Zorg
voor goede ventilatie en geurbestrijding.
• laat de patiënt, indien mogelijk, voldoende drinken (minstens 1500 ml per dag)
• Streef naar een gevarieerd vezelrijk dieet (m.n. bij het ontbijt) en een regelmatig voedingspatroon.
Vezels zitten in bruin brood, roggebrood, zilvervliesrijst, groente, fruit en peulvruchten (bonen,
erwten, linzen). De benodigde hoeveelheid vezels is echter vaak niet haalbaar bij patiënten in de
palliatieve fase. Het gebruik van vezels is gecontra-indiceerd bij patiënten die onvoldoende vocht
tot zich kunnen nemen en bij een (dreigende) ileus.
• adviseer zoveel mogelijk lichaamsbeweging (indien haalbaar)
• overweeg massage van de buik; dit kan in sommige gevallen de defecatie bevorderen
• start in de volgende gevallen preventief met laxantia (zie Medicamenteuze symptomatische
behandeling):
♦ bij start van behandeling met opioïden
♦ bij aanwezigheid van twee of meer van de volgende risicofactoren: bedlegerigheid,
uitputting, onvoldoende inname van vocht en/of voeding, cognitieve disfunctie, gebruik van
medicatie met sterke anticholinerge (bij)werking, ziekte van Parkinson, neurologische uitval
(ongeacht de oorzaak), partiële obstructie van de darm, hypercalciëmie.
Integrale benadering
Voorlichting
• geef voorlichting over signalen van obstipatie, zoals verminderd frequente lozing van ontlasting, vol
gevoel, gasvorming/winden, misselijkheid en buikpijn.
• leg bij paradox(al)e diarree uit dat er in feite sprake is van obstipatie en dat dit als zodanig
behandeld moet worden.
• ga na wat de ideeën van de patiënt en de mantelzorg over een ‘normaal' defecatiepatroon zijn en
corrigeer dit zo nodig.
• besteed aandacht aan de misvatting dat bij weinig of niet eten er ook geen ontlasting komt.
• bespreek de voorwaarden voor een optimale defecatie, zoals gebruik van toilet of postoel, goede
houding, privacy, ventilatie en geurbestrijding.
• benadruk het belang van leefregels (zie Preventie).
• geef voorlichting over het gebruik van diverse soorten vezels in de voeding.
• geef uitleg over noodzaak van preventief gebruik van laxantia.
• geef (indien beschikbaar) ook schriftelijk informatie.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
7
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
Communicatie
• ga na of patiënt zelf ideeën heeft of al acties ondernomen heeft ter voorkoming of behandeling van
obstipatie en wat het effect daarvan is.
• ga na of de patiënt bereid en in staat is om het behandelingsadvies op te volgen.
• bespreek wat de rol van de naaste kan zijn bij de uitvoering van leefregels, voedingsadviezen en
inname van medicatie.
• besteed aandacht aan gevoelens van frustratie bij de patiënt en naasten die kunnen ontstaan als
voedingsadviezen niet opgevolgd kunnen worden door de patiënt.
Ondersteunende zorg
• ga na of ondersteuning of begeleiding van professionele zorgverleners gewenst is bij uitvoering
van leefregels, voedingsadviezen en therapietrouw.
• verwijs, indien gewenst, voor voedingsadviezen naar een diëtist.
• denk bij patiënten met stoma aan overleg met of verwijzing naar een stomaverpleegkundige.
Continuïteit van zorg
• maak afspraken over na hoeveel tijd en met wie de patiënt contact opneemt bij blijvende of
toenemende obstipatieklachten.
Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond de
Handreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond'.
Behandeling oorzaak
Wanneer er sprake is van een specifieke oorzaak van obstipatie kunnen de volgende behandelingen
worden toegepast:
• chirurgie of stent bij lokale obstructie.
• chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren (m.n. het ovariumcarcinoom en het colorectale
carcinoom).
• Corticosteroïden en radiotherapie van de wervelkolom bij compressie van het ruggenmerg.
• toediening van vocht bij dehydratie.
• correctie van hypokaliëmie en hypercalciëmie.
• aanpassen van medicatie die obstipatie veroorzaakt of bevordert. In geval van therapieresistente
obstipatie bij gebruik van opioïden kan opioïdrotatie zinvol zijn; er zijn duidelijke aanwijzingen dat
fentanyl minder vaak tot obstipatie leidt dan andere opioïden.
• overweeg het gebruik van methylnaltrexon bij moeilijk behandelbare obstipatie ten gevolge van
opioïden (zie 'Behandeling van obstipatie bij gebruik van opioïden').
• substitutie van schildklierhormoon bij hypothyreoïdie.
• behandeling van lokale rectale of anale problematiek; adequate behandeling van pijn c.q. tenesmi
bij processen in het kleine bekken (zie Richtlijn Urogenitale problemen) kan hierbij van groot
belang zijn om de defecatie te bevorderen; bij lokale pijn in de anus kan lidocaïnegelei rond of in
de anus aangebracht worden en bij een anusfissuur isosorbidedinitraat-vaselinecrème op de
fissuur.
Niet-medicamenteuze symptomatische
De eerste stap in de behandeling van obstipatie is het toepassen c.q. het optimaliseren van alle
maatregelen, die genoemd zijn bij Preventie (voor zover mogelijk en haalbaar).
07/18/17
Obstipatie (2.0)
8
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
Medicamenteus
Laxantia kunnen als volgt worden ingedeeld:
• osmotische laxantia (slecht resorbeerbare anorganische zouten of hydrofiele (bij voorkeur niet
afbreekbare) verbindingen, die water in de darm vasthouden): macrogol/elektrolyten,
magnesium(hydr)oxide, lactulose, lactitol, magnesiumsulfaat, natriumfosfaat
• volumevergrotende middelen (moeilijk afbreekbare polysachariden, die water vasthouden en
daardoor opzwellen): psyllium, sterculiagom
• contactlaxantia (bevorderen de peristaltiek door chemische prikkeling van de darmwand):
bisacodyl, sennosiden A + B
• emollientia (verhogen het watergehalte van de feces door hun oppervlakte-spanningsverlagende
eigenschappen): natriumlaurylsulfoacetaat, natriumdocusaat
• glijmiddelen (obsoleet)
07/18/17
Obstipatie (2.0)
9
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
In Tabel 1 wordt een aantal veel gebruikte laxantia weergegeven.
Laxans
Werking
Dosis
Werkzaam
na
Opmerkingen
Macrogol/
elektrolyten
Osmotisch
1-2 sachets dd
Bij fecale impactie: 8
sachets dd binnen 6
uur gedurende
maximaal 3 dagen
1-2 dagen
Sommige preparaten
hebben een vieze smaak
(minder bij oplossen in
ijswater)
Magnesiumoxide
Magnesiumhydroxide
Osmotisch
3 dd 500-1000 mg
3 dd 724-1448 mg
2-8 uur
Grote tabletten
Niet bij ernstig gestoorde
nierfunctie
Niet gelijktijdig innemen
met
tetracyclines, ijzer of
chinolonen
Lactulose
(stroop of poeder)
Osmotisch
1-2 dd 15-30 ml
(stroop) of 12-24 g
granulaat
1-2 dagen
Voor sommigen:
vieze smaak, opgeblazen
gevoel, flatulentie
Lactitol
Osmotisch
1-2 dd 20-30 ml of
10-20 g granulaat
1-2 dagen
Flatulentie
Magnesiumsulfaat
(bitterwater)
Osmotisch
10-30 g ‘s morgens
1-3 uur
op de nuchtere maag
Psyllium
Volume-vergrotend 1 sachet of 1
maatdop 1-3 dd
2-3 dagen
Vochtopname meer dan
1500 ml per dag!
Sterculiagom
Volume-vergrotend 1-2 maatlepels of
1 sachet 1-2 dd
2-3 dagen
Vochtopname meer dan
1500 ml per dag!
Bisacodyl
Contactlaxans
10-20 mg p.o.
voor de nacht of
10 mg supp. 's
morgens
Oraal:
5-10 uur
Rectaal:
15-60
minuten
Soms buikkrampen
Niet gelijktijdig gebruiken
met antacida of melk
Sennosiden A + B
Contactlaxans
10-20 ml
6-12 uur
Vieze smaak, soms
buikkrampen
Natriumlaurylsulfoacetaat
Emolliens
1 microklysma
(5 ml)
5-20
minuten
Bij vol rectum
Natriumfosfaatklysma
Osmotisch
1 klysma (133 ml),
1-3 dd
10-20
minuten
Bij harde feces in het
rectum, gebruiksklaar
wegwerpklysma
Natriumdocusaat +
sorbitol klysma
Emoliens
1 klysma (120 ml),
1-3 dd
5-20
minuten
Bij harde feces in het
rectum, kan voorafgaand
aan fosfaatklysma
worden gegeven
Alleen voor incidenteel
gebruik
Tabel 1. Dosering en werking van veel gebruikte laxantia
Het effect en gebruiksgemak van laxantia verschillen nogal per patiënt. Er is weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van laxantia. Een
specifieke keuze kan dan ook meestal niet gemaakt worden op basis hiervan, maar uitsluitend op grond van klinische ervaring, werkingsmechanisme,
voorkeur van de patiënt en kosten.
De orale toedieningsweg verdient de voorkeur. Orale laxantia moeten regelmatig worden ingenomen en niet intermitterend.
Bij een volle ampulla recti en zeker bij fecale impactie zal aanvankelijk mede of uitsluitend worden gekozen voor een rectaal laxans of een klysma; er kan
ook gekozen worden voor hoge doseringen macrogol/elektrolyten p.o. of (bij ernstige obstipatie ten gevolge van opioïden) voor methylnaltrexon s.c. Pas
na resultaat hiervan kan worden gestart met (andere) orale laxantia.
Bij een (dreigende) ileus zijn orale laxantia (relatief) gecontra-indiceerd.
In de laatste dagen voor het overlijden en zeker wanneer orale medicatie niet meer wordt ingenomen, kan de behandeling met laxantia worden gestaakt.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
10
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
Macrogol/elektrolyten
Het gaat hierbij om een combinatie van macrogol (=polyethyleenglycol), een osmotisch laxans, en elektrolyten (combinaties van kaliumchloride,
natriumchloride, natriumwaterstof-carbonaat en/of natriumsulfaat). Macrogol/elektrolyten was in een vergelijkend onderzoek bij chronische ‘benigne’
obstipatie effectiever en werd beter verdragen dan lactulose.
Het is het middel van eerste keuze bij obstipatie met harde ontlasting.
Macrogol/elektrolyten kan ook kortdurend in een hoge dosering (tot 8 sachets in 6 uur) worden toegepast bij fecale impactie.
Andere osmotische laxantia
Bij obstipatie met harde ontlasting kunnen behalve macrogol/elektrolyten ook magnesium(hydr)oxide, lactulose of lactitol worden gebruikt.
Sommige apotheken leveren magnesiumoxide (tabletten van 500 mg), andere apotheken magnesiumhydroxide (tabletten van 724 mg). Er is geen verschil
in werking en sterkte tussen beide tabletten. Na contact met water in de mond wordt magnesiumoxide omgezet in magnesiumhydroxide en in de maag
met zoutzuur in magnesiumchloride. Magnesium(hydr)oxide wordt meestal goed verdragen. De grootte van de tabletten is in de praktijk soms een
bezwaar en het kan niet worden gegeven bij ernstige nierfunctiestoornissen.
Lactulose en lactitol hebben ten opzichte van macrogol/elektrolyten echter het bezwaar dat ze door darmflora kunnen worden afgebroken tot methaan,
kooldioxide en water, waardoor ze geen water meer vasthouden in de darm en er gasvorming en flatulentie kan optreden. Vooral bij een stoma kan dit
problemen geven, omdat de zak van het stoma kan springen.Verder heeft lactulose een voor sommigen onaangename smaak. Lactitol heeft niet het
bezwaar van de vieze smaak. De vloeibare toedieningsvorm van beide middelen is in sommige situaties een voordeel.
Magnesiumsulfaat (bitterwater) kan kortdurend worden gebruikt bij therapieresistente obstipatie, waarbij klysma’s niet effectief zijn.
Natriumfosfaat wordt toegepast als klysma.
Volumevergrotende middelen
Volumevergrotende laxantia (psyllium en sterculiagom) moeten alleen worden gebruikt bij patiënten in een redelijke algehele conditie met voldoende
lichaamsbeweging en vochtinname.
Ze zijn gecontra-indiceerd bij:
• onvoldoende vochtopname
• fecale impactie
• aanwezigheid van adhesies en/of stenoses (buikoperaties in voorgeschiedenis!)
Glijmiddelen
Paraffine is niet geschikt voor chronisch gebruik in de palliatieve fase en heeft, zeker in de terminale fase, het risico van verslikpneumonie.
Emollientia
Natriumlaurylsulfoacetaat en natriumdocusaat worden gebruikt als (micro)klysma.
Contactlaxantia
Bij onvoldoende reactie op osmotische laxantia zijn contactlaxantia (bisacodyl en sennosiden) de middelen van tweede keuze. Ze worden dan in principe
in combinatie met een oraal osmotisch laxans gegeven. Lactulose kan worden gecombineerd met sennosiden A+B in een 1:1 verhouding.
Indien er sprake is van obstipatie met zachte ontlasting zijn contactlaxantiade middelen van eerste keuze.
Sennosiden en bisacodyl geven soms aanleiding tot onaangename buikkrampen. Indien de smaak van sennosiden als onaangenaam wordt ervaren, kan
het gemengd worden met appelsap of chocolademelk.
Klysma's en handmatige verwijdering
Indien klysma’s zijn aangewezen, met name bij een vol rectum, kan in eerste instantie een microklysma met natriumlaurylsulfoacetaat worden toegediend.
Indien dit onvoldoende effect sorteert of bij een (dreigende) fecale impactie, is een natriumfosfaatklysma de eerste keuze, eventueel voorafgegaan door
een klysma met natriumdocusaat. Fecale impactie dient zo snel mogelijk behandeld te worden. Voor een hoog opgaand klysma wordt gebruikgemaakt van
een rectumcanule; indien deze niet verkrijgbaar is kan gebruikgemaakt worden van een urinekatheter die (na bijknippen) op de tuit van het klysma wordt
geplaatst. De patiënt dient op de linkerzij te liggen.
Klysma’s kunnen ook via een stoma worden toegediend. Overleg hierover zo nodig met een stomaverpleegkundige.
In ernstige gevallen is handmatige verwijdering, eventueel na premedicatie met 10 ml lidocaïnegelei 1% rectaal of 7,5 mg midazolam subcutaan, of rectale
lavage met fysiologisch zout noodzakelijk.
Preventie en behandeling van obstipatie bij gebruik van opioïden
Bij iedere patiënt die opioïden (morfine, fentanyl of anderszins) gebruikt moet standaard een laxans worden bijgegeven.
De eerste keuze is macrogol/elektrolyten met magnesium(hydr)oxide, lactitol of lactulose als alternatief, eventueel gecombineerd met een peristaltiek
bevorderend middel. Bij therapie resistente obstipatie bij een patiënt die morfine gebruikt, kan worden overwogen over te gaan op fentanyl transdermaal of
een ander opioïd. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat fentanyl minder obstipatie geeft dan morfine. Behandeling met laxantia moet dan wel worden
voortgezet.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
11
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
In 2008 is methylnaltrexon (een perifere opioïdantagonist, die subcutaan wordt toegediend) geregistreerd voor de behandeling van door opioïden
geïnduceerde obstipatie. Methylnaltrexon in een dosering van 8 mg (bij een gewicht van minder dan 62 kg) of 12 mg (bij een gewicht van 62 kg of meer)
s.c.om de dag kan worden toegepast als de hierboven genoemde preventie met orale laxantia onvoldoende effect sorteert. In 48-62% van de gevallen
treedt binnen 4 uur een defecatie op, meestal binnen 30-60 minuten. De belangrijkste bijwerking is krampende buikpijn, die meestal verdwijnt na defecatie.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
12
Stappenplan
Diagnostiek
1 Anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher); op indicatie neurologisch onderzoek
2 Op indicatie:
• laboratoriumonderzoek (bij verdenking op hypokaliëmie of hypercalciëmie)
• X-BOZ (ter objectivering van fecale stase of bij de diagnostiek van (sub)ileus)
• echo of CT-scan abdomen (bij verdenking op ascites of obstructie door tumor)
• endoscopisch onderzoek (bij verdenking op stenoserend proces in colon/rectum)
• MRI lumbale wervelkolom (bij verdenking op neurologische oorzaak)
Beleid
1 Preventie
• streven naar optimale toiletfaciliteiten (zittende houding, rust en privacy)
• voldoende inname van voeding, vezels en vocht (indien haalbaar)
• voldoende lichaamsbeweging (indien haalbaar)
• preventieve toediening van laxantia (zie 5.) bij gebruik van opioïden of middelen met anticholinerge (bij)werking en/of andere risicofactoren
voor obstipatie
2 Behandeling van oorzakelijke factoren (indien mogelijk, zinvol en wenselijk):
• chemotherapie (m.n. bij het ovariumcarcinoom)
• behandeling van ileus (chirurgie of stent)
• radiotherapie bij compressie van sacrale ruggenmerg of cauda equina
• aanpassen van medicatie; overweeg opioïdrotatie
• bij opioïdgebruik: methylnaltrexon 8-12 mg s.c.
• behandeling van elektrolytstoornissen
• behandeling van hypothyreoïdie
• behandeling van lokale rectale of anale problematiek
3 Indien obstipatie is opgetreden: toepassing c.q. optimalisering van niet-medicamenteuze maatregelen, genoemd onder 1.
4 Bij fecale impactie altijd eerst:
• natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma of natriumfosfaat- of natriumdocusaat-klysma
• macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen
• evt. handmatige verwijdering
Pas na op gang komen van defecatie starten met orale laxantia.
5 Bij harde ontlasting en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen, medicamenteuze behandeling:
• 1e keuze: monotherapie met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd
• 2e keuze: magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1448) mg
• Alternatieven:
♦ lactulose 1-2 dd 15-30 ml stroop of 12-24 g granulaat
♦ lactitol 1-2 dd 20-30 ml of 10-20 g granulaat
• Bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen:
♦ bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ‘s morgens, of
♦ sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
• Indien orale toediening niet mogelijk is: bisacodyl 10-20 mg supp. ‘s morgens
6 Bij zachte ontlasting en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen: medicamenteuze behandeling:
• bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ‘s morgens, of
• sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
Bewijsvoering
Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar het effect van laxantia. Het gepubliceerde onderzoek is met name verricht bij ‘benigne’ obstipatie (vaak
bij ouderen) en nauwelijks bij patiënten in de palliatieve fase. Vooral de oudere laxantia (lactulose, magnesium(hydr)oxide, sennosiden A+ B en bisacodyl)
zijn in zeer beperkte mate onderzocht. Zij hebben hun werkzaamheid in de klinische praktijk echter zonder meer bewezen.
Voor nieuwere middelen (m.n. macrogol/elektrolyten) is meer onderzoek beschikbaar. Vergelijkend onderzoek bij ‘benigne’ obstipatie en bij obstipatie ten
gevolge van opioïden suggereert dat macrogol/elektrolyten meerwaarde heeft ten opzichte van lactulose.
Behandeling
Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Leef- en voedingsregels 4
Woolery 2008 37 D
Macrogol/elektrolyten
1
Attar 1999 2 A, Chaussade 2003 8 A, Christie 2002 10 A, Cleveland 2001 12 A, DiPalma 2000 13 A,
Ramkumar 2005 29 A,D, Woolery 2008 37 D
2
Freedman 1997 17 B
3
Wirz 2005 36 C
3
Ramkumar 2005 29 A,D
07/18/17
Obstipatie (2.0)
13
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
Magnesium
(hydr)oxide
4
Klaschik 2003 19 D, Larkin 2008 21 D, Mancini 1998 23 D
Lactulose, lactitol
1
Ramkumar 2005 29 A,D, Woolery 2008 37 D, Klaschik 2003 19 D
4
Larkin 2008 21 D, Mancini 1998 23 D, Miles 2006 25 D
3
Passmore 1993 26 A Ramkumar 2005 29 A,D
Sennosiden A + B
Bisacodyl
Methylnaltrexon bij
opioïdgebruik
3
Agra 1998 1, Klaschik 2003 19 D, Larkin 2008 21 D, Mancini 1998 23 D, Miles 2006 25 D,Sykes 1991 32
3
Ramkumar 2005 29 A,D
4
Klaschik 2003 19 D, Larkin 2008 21 D, Mancini 1998 23 D
1
Becker 2007 3 en 2009 4 D, McNicol 2008 24 D, Portenoy 2008 27, Slatkin 2009 31, Thomas 2008 35,
Yuan 2000 38
A Onderzoek bij chronische ‘benigne’ obstipatie
B Onderzoek bij obstipatie ten gevolge van gebruik van methadon door drugsverslaafden
C Onderzoek bij kankerpatiënten in de palliatieve fase, behandeld met morfine
D Reviews
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende
onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
14
Samenvatting
Obstipatie is het weinig frequent (minder dan driemaal per week) en/of met moeite produceren van (meestal harde) ontlasting. Bij fecale impactie is de
ontlasting zodanig ingedikt en hard, dat het spontaan lozen hiervan niet meer mogelijk is. Obstipatie kan leiden tot paradoxale of overloopdiarree:
lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop.
Gevolgen
• pijn in de buik of het anorectale gebied, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken, flatulentie, paradoxale diarree, onrust en/of
verwardheid
• hemorroïden, anusfissuur, perianaal abces, urineretentie
• darmperforatie of ileus
Oorzaken
• algemeen: onvoldoende inname van voeding, vezels en/of vocht, inactiviteit, zwakte, dehydratie, ongunstige omstandigheden voor defecatie,
depressie, sufheid, verwardheid c.q. delier
• ziektegerelateerd:
♦ bij patiënten met kanker:
◊ obstructie of compressie van de darm door tumor
◊ peritonitis carcinomatosa
◊ hypercalciëmie
◊ compressie van ruggenmerg, cauda equina of plexus lumbosacralis door tumor
♦ andere aandoeningen of comorbiditeit: hartfalen, neurologische ziekten (hersentumoren, CVA, ziekte van Parkinson, ALS,
spierdystrofieën, multipele sclerose), dementie, depressie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, irritable bowel
syndrome, lokale anorectale problemen (anusfissuur, hemorroïden, perianaal abces)
• medicamenteus: opioïden, medicamenten met anticholinerge (bij)werking, andere medicatie (o.a. chemotherapeutica, serotonineantagonisten)
Obstipatie in de palliatieve fase is meestal multifactorieel bepaald.
Algemene factoren en medicatie zijn de meest voorkomende oorzaken.
Diagnostiek
• anamnese
• lichamelijk onderzoek inclusief inspectie van de anus en rectaal toucher en evt. neurologisch onderzoek; let op aanwezigheid van ileus,
ascites, tumor, palpabele feces, anale afwijkingen
• overweeg het gebruik van een defecatielijstje
• zelden aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek (serumelektrolyten, schildklierfunctie), X-buikoverzicht, echo/CT-scan van de buik, MRI
LWK of sigmoïdo-/coloscopie
Beleid
• Preventieve maatregelen (niet-medicamenteus en medicamenteus) zijn van belang bij de start van behandeling met opioïden en bij
aanwezigheid van twee of meer van de volgende risicofactoren: bedlegerigheid, uitputting, onvoldoende intake van vocht en/of voeding,
cognitieve dysfunctie, gebruik van medicatie met sterke anticholinerge (bij)werking, ziekte van Parkinson, neurologische uitval, partiële
obstructie van de darm, hypercalciëmie.
• Behandeling is noodzakelijk bij een voor de patiënt veranderd defecatiepatroon en bij klachten.
• De eerste stap is i.h.a. het toepassen van niet-medicamenteuze maatregelen. Bij onvoldoende effect hiervan wordt gestart met laxantia. Bij
behandeling met opioïden wordt direct gestart met laxantia.
Behandeling van de oorzaak
• behandeling (indien mogelijk) van onderliggende aandoening of comorbiditeit
• chirurgie of stent bij locale obstructie
• correctie van elektrolytstoornissen
• corticosteroïden en radiotherapie bij compressie van ruggenmerg/cauda equina
• bij onvoldoende effect van laxantia bij gebruik van opioïden: methylnaltrexon 8-12 mg s.c. om de dag
• zo mogelijk aanpassen van medicatie; overweeg opioïdrotatie
• behandeling van lokale anorectale problematiek
Niet-medicamenteus
Zorg voor:
• indien mogelijk: optimale toiletfaciliteiten (zittende houding, rust en privacy)
• voldoende intake van voeding, vezels en vocht (indien haalbaar)
• zo veel mogelijk lichaamsbeweging (indien haalbaar)
Medicamenteus
• bij fecale impactie altijd eerst:
♦ natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma of natriumfosfaat- en/of natriumdocusaat-klysma
♦ macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen
♦ evt. handmatige verwijdering
Pas na op gang komen van defecatie starten met orale laxantia.
• bij harde ontlasting:
♦ 1e keuze: monotherapie met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd
♦ 2e keuze: magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1448) mg
alternatieven:
♦ lactulose 1-2 dd 15-30 ml stroop of 12-24 g granulaat
♦ lactitol 1-2 dd 20-30 ml of 10-20 g granulaat
bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen:
♦ bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. 's morgens, of
07/18/17
Obstipatie (2.0)
15
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
♦ sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
Indien orale toediening niet mogelijk is: bisacodyl 10-20 mg supp. 's morgens.
• bij zachte ontlasting:
♦ bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ‘s morgens, of
♦ sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
Evaluatie
• door arts of verpleegkundige
• aan de hand van klachten en defecatiepatroon (klachten rond defecatie, noodzaak tot persen, frequentie en consistentie van feces)
• overweeg gebruik van defecatielijstje
• dagelijks
07/18/17
Obstipatie (2.0)
16
Referenties
1 - Agra Y
Agra Y, Sacristán A, Gonzaléz M et al. Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients treated with opioids. Journal of Pain and Symptom
Management 1998; 15: 1-7.
2 - Attar A
Attar A, Lémann M, Ferguson A et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation.
Gut 1999; 44: 226-230.
3 - Becker G
Becker G, Galandi D, Blum HE. Peripherally acting opioid antagonists in the treatment of opiate-related constipation: a systematic review. Journal of Pain
and Symptom Management 2007; 34: 547-565.
4 - Becker G
Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative Ileus. Lancet 2009; 373: 1198-1206.
5 - Bennet M
Bennett M, Cresswell H. Factors influencing constipation in advanced cancer patients: a prospective study of opioid dose, dantron dose and physical
functioning. Palliative Medicine 2003; 17: 418-422.
6 - Brown L
Brown L, Lawrie I, D'Sa VB et al. Constipation: patient perceptions compared to diagnostic tools. Palliative Medicine 2006; 20: 717-718.
7 - Bruera E
Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A et al. The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective
review. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 515-519.
8 - Chaussade S
Chaussade S, Minić M. Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of
constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; 17: 165-172.
9 - Choi YS
Choi YS, Billings JA. Opioid antagonists: a review of their role in palliative care, focusing on use in opioid-related constipation. Journal of Pain and
Symptom Management 2002; 24: 71-90.
10 - Christie AH
Christie AH, Culbert P, Guest JF. Economic impact of low dose polyethylene glycol 3350 plus electrolytes compared with lactulose in the management of
idiopathic constipation in the UK. Pharmaco-economics 2002; 20: 49-60.
11 - Clemens KE
Clemens KE, Klaschik E. Management of constipation in palliative care patients. Current Opinion In Supportive and Palliative Care 2008; 2: 22-27.
12 - Cleveland MV
Cleveland MV, Flavin DP, Ruben RA et al. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Southern Medical Journal 2001; 94: 478-481.
13 - DiPalma JA
DiPalma JA, DeRidder PH, Orlando RC et al. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol
laxative. The American Journal of Gastroenterology 2000; 95: 446-450.
14 - Droney J
Droney J, Ross J, Gretton S et al. Constipation in cancer patients on morphine. Supportive Care In Cancer 2008; 16: 453-459.
15 - Fallon MT
Fallon MT, Hanks GW. Morphine, constipation and performance status in advanced cancer patients. Palliative Medicine 1999; 13: 159-160.
16 - Fallon MT
Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis and cost-related issues. European Journal of Pain 1999; 3 (Suppl. 1): 3-7.
17 - Freedman MD
Freedman MD, Schwartz HJ, Roby R et al. Tolerance and efficacy of polyethylene glycol 3350/electrolyte solution versus lactulose in relieving opiate
induced constipation: a double-blind placebo-controlled trial. Journal of Clinical Pharmacology 1997; 37: 904-907.
18 - Goodman M
Goodman M, Low J, Wilkinson S. Constipation management in palliative care: a survey of practices In the United Kingdom. Journal of Pain and Symptom
Management 2005; 29: 238-244.
19 - Klaschik E
Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation - modern laxative therapy. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 679-685.
20 - Kurz A
Kurz A, Sessler DI. Opioid-induced bowel dysfunction: pathophysiology and potential new therapies. Drugs 2003; 63: 649-671.
21 - Larkin PJ
Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine 2008; 22:
796-807.
22 - Ling J
Ling J. Constipation, patients and lifestyles. European Journal of Pain 1999; 3 (Suppl. 1): 17-22.
23 - Mancini I
Mancini I, Bruera E. Constipation in advanced cancer patients. Supportive Care in Cancer 1998; 6: 356-364.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
17
Richtlijn: Obstipatie (2.0)
24 - McNicol ED
McNicol ED, Boyce D, Schumann R et al. Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;
2: CD006332
25 - Miles CL
Miles CL, Fellowes D, Goodman ML et al. Laxatives for the management of constipation In palliative care patients. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006; 4: CD003448.
26 - Passmore AP
Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C et al. Chronic constipation in long stay elderly patients: a comparison of lactulose and a senna-fibre
combination. British Medical Journal 1993; 307: 769-771.
27 - Portenoy RK
Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML et al. Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in patients with
advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. Journal of Pain and Symptom Management 2008; 35: 458-468.
28 - Radbruch L
Radbruch L, Sabatowski R, Loick G et al. Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliative
Medicine 2000; 14: 111-119.
29 - Ramkumar D
Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. American journal of
Gastroenterology 2005; 100: 936-971.
30 - Schoorl J
Schoorl J, Zylicz Z. Laxantiabeleid bij terminale patiënten ondoelmatig. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1997; 141: 823-826.
31 - Slatkin N
Slatkin N, Thomas J, Lipman AG et al. Methylnaltrexone for treatment of opioid-induced constipation in advanced ilness patients. Journal of Supportive
Oncology 2009; 7: 39-46.
32 - Sykes NP
Sykes NP. A clinical comparison of laxatives in a hospice. Palliative Medicine 1991; 5: 307-314.
33 - Sykes NP
Sykes NP. An investigation of the ability of oral naloxone to correct opioid-related constipation in patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1996;
10: 135-144.
34 - Sykes NP
Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliative Medicine 1998; 12: 375-382.
35 - Thomas J
Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. New England Journal of Medicine 2008;
358:2332-2343.
36 - Wirz S
Wirz S, Klaschik E. Management of constipation in palliative care patients undergoing opioid therapy: is polyethylene glycol an option? American Journal
of Hospice & Palliative Care 2005; 22: 375-381.
37 - Woolery M
Woolery M, Bisanz A, Lyons HF et al. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for the prevention and management of constipation in
patients with cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12: 317-337.
38 - Yuan CS
Yuan CS, Foss JF, O’Connor M et al. Methylnaltrexone for reversal of constipation due to chronic methadone use: a randomized controlled trial. JAMA
2000; 283: 367-372.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
18
Disclaimer
Disclaimer:
De informatie op de website www.pallialine.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid
samengesteld. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de
gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op
(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met IKNL middels e-mail: [email protected]
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er
kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van
een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt
verstaan de redactie van de richtlijn Palliatieve Zorg die de richtlijn autoriseren.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Intellectuele eigendomsrechten
De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.pallialine.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van
de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder
de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19001,
3501 DA Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn.
Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.pallialine.nl of naar richtlijnen op deze website.
Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik.
Externe links
De website www.pallialine.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan IKNL worden
aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor
de daarop aangeboden informatie, producten of diensten.
Bescherming persoonsgegevens
Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van www.pallialine.nl zullen door IKNL vertrouwelijk
worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden.
07/18/17
Obstipatie (2.0)
19