Rapport over HARM

Van de website van de DGV : http://www.medicijngebruik.nl/nieuwsbrieven/gm-beleidin-de-praktijk/401-gm-beleid-uitgave-01-februari-2009.html
Rapport over HARM-wrestling
HARM-wrestling, of hoe artsen en apothekers in de praktijk kunnen bijdragen aan verbetering van
veiligheid bij het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen.
Deze uitgave van Geneesmiddelenbeleid in de praktijk is geheel gewijd aan het rapport HARMwrestling van december 2008. Uit de uitkomsten van deze studie blijkt dat artsen en apothekers in
hun dagelijkse praktijk nog veel kunnen bijdragen aan de verbetering van de medicatieveiligheid
voor hun patiënten. Uit de eerdere HARM-studie komt naar voren dat 2,3 procent van de patiënten
bij ziekenhuisopnames te maken krijgt met vermijdbare schade door geneesmiddelen. Dit komt
overeen met jaarlijks 16.000 patiënten.
Een van de belangrijkste conclusies uit dit onderzoek is dat een substantieel deel van alle
vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen wordt veroorzaakt door een klein aantal
farmacologisch voorspelbare bijwerkingen van een klein aantal 'oude' geneesmiddelgroepen. Het
betreft in het bijzonder anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID's; diuretica en
RAS-remmers; bloedglucoseverlagende middelen, corticosteroïden, bepaalde psychofarmaca;
digoxine en sotalol.
Voor deze geneesmiddelgroepen kunnen snel en eenvoudig risicoreducerende strategieën worden
geïmplementeerd. De belangrijkste aanbevelingen om de risico's zo goed mogelijk terug te dringen,
hebben wij voor u op een rijtje gezet. Neem deze aanbevelingen ter harte. Bespreek ze in uw FTO.
1. Belangrijkste algemene aanbevelingen
2. Specifieke aanbevelingen
3. Achtergrondinformatie
1. Belangrijkste algemene aanbevelingen
De behandelaren

Wijs bij oudere polyfarmacie patiënten een hoofdbehandelaar aan die de regiefunctie over
de behandelingen door de verschillende behandelaren heeft. Leg vast wie de voorschrijver is.

Stem goed af bij een door een medisch specialist gestarte behandeling wie verantwoordelijk
is voor verdere behandeling. Let op herhaalreceptuur en therapieduur.

Huisarts en apotheker houden bij oudere polyfarmaciepatiënten structureel medicatiereviews. Deze medicatie-reviews helpen geleidelijk ontstaande problematiek op te sporen.

Let op: is herhaalmedicatie nog terecht, is de voorgeschreven medicatie volledig bekend?
Computersystemen

De computersystemen moeten complexe risicopatiënten, zoals bij voorbeeld
polyfarmaciepatiënten kunnen signaleren en aanbevolen acties aangeven.




Leg ook in het computersysteem vast wie de hoofdbehandelaar is.
Leg de indicatiestelling en therapieduur van risicovolle geneesmiddelen vast.
Sla relevante laboratoriumuitslagen op.
Leg door de patiënt gekregen bekende bijwerkingen en verminderde cognitie voor de
behandelaren toegankelijk vast.


Leg vast of vanwege een bijwerking een geneesmiddel is gestopt.
Leg vast of ondanks een bijwerking toch een geneesmiddel gecontinueerd moet worden.
Hoe te handelen bij bijwerkingen

Wanneer een geneesmiddel vanwege een ernstige bijwerking wordt gestaakt, geeft de arts
die dat doet dit snel door aan de patiënt en elke andere arts of apotheker, die rechtstreeks
betrokken is bij de zorg voor de patiënt.

Gebruik een stoprecept of farmaceutisch ontslagbericht met daarin reden van stoppen en
eventuele vervangende medicatie.

Informeer alle behandelaren wanneer een geneesmiddel ondanks ernstige bijwerkingen
toch moet worden gecontinueerd.

Meld de bijwerking zo nodig aan het Lareb.
2. Specifieke aanbevelingen
Medicatie groep/probleem
Wat u moet doen
Wat u niet moet doen/wat u
moet vermijden
Orale anticoagulantia
Optreden van bloedingen
door anticoagulantia.
Communiceer rechtstreeks met
de trombosedienst en alle
betrokken zorgverleners.
Voorkómen van bloedingen
Communiceer rechtstreeks met
Communiceer niet via de patiënt
door anticoagulantia.
trombosedienst over
met de trombosedienst.
wijzigingen in
medicatiegebruik, ontregeling
Schrijf geen cotrimoxazol voor
diabetes mellitus, (verergering)
aan gebruikers van orale
hartfalen.
anticoagulantia.
Vermijd gelijktijdig gebruik van
anticoagulantia en NSAID's of
acetylsalicylzuur.
NSAID's/acetylsalicylzuur
Patiënten met toegenomen risico
op gastro-intestinale bloedingen.
NSAID's/acetylsalicylzuur
Patiënten met toegenomen
Voeg een protonpompremmer
Vermijd combinatie NSAID met
risico op gastro-intestinale
toe.
acetylsalicylzuur en/of orale
bloedingen.
anticoagulantia.
Ga na of er alternatieven zijn
voor het NSAID.
Wacht niet met starten van de
therapie tot de uitslag binnen is.
Test patiënten met
doorgemaakt ulcuslijden die
toch moeten starten met een
NSAID (in combinatie met een
protonpompremmer) op
H.pylori als zij niet eerder
getest zijn of niet
eerdereradicatietherapie
hebben gehad.
Patiënten met toegenomen
Schrijf geen selectieve COX-2
risico op ischemische
remmers voor.
hartziekten.
Vermijd zoveel mogelijk nietselectieve NSAID's.
Patiënten met toegenomen
Indien toch een NSAID
Vermijd NSAID's inclusief
risico op hartfalen en/of
noodzakelijk is: controleer
selectieve COX-2 remmers
nierinsufficiëntie.
nierfunctie voor start en 1 week zoveel mogelijk.
na start. Licht patiënt voor.
Vermijd gelijktijdig gebruik van
RAS-remmers/diuretica.
Diuretica/RAS-remmers
Patiënten met toegenomen
Thiaziden
risico op electrolytstoornissen
Controleer binnen 5 tot 9 dagen
en nierinsufficiëntie.
na start behandeling natrium
bij patiënten ouder dan 80 jaar.
Controleer binnen 5 tot 9 dagen
na start behandeling bij
patiënten ouder dan 70 jaar en
gelijktijdig gebruik van
interacterende middelen zoals
een SSRI of lisdiureticum.
Wees extra alert op
hyponatriëmie bij braken/
diarree.
Overige diuretica en RAS-
Vermijd combinatie van RAS-
remmers
remmers met NSAID's.
Voer kalium en creatinine
bepaling uit bij patiënten ouder
dan 70 jaar of met verhoogd
risico op hypokaliëmie voor de
start, na 1-2 weken, elk jaar en
na elke dosisverhoging.
Wees extra alert bij gelijktijdig
gebruik andere diuretica,
digoxine en NSAID's.
Psychofarmaca/valgevaarlijke cardiovasculaire geneesmiddelen
Fracturen ten gevolge van
Schrijf niet langer voor dan
valincidenten
strikt noodzakelijk.
Probeer chronisch
benzodiazepinegebruikers te
laten stoppen.
Overweeg een multifactoriële
interventie bij ouderen die
regelmatig vallen of
spoedeisende hulp bezoeken
vanwege een val (saneren
valgevaarlijke medicijnen,
aandacht voor overige
risicofactoren).
Glucocorticoïden
Fracturen
Schrijf conform de NHGstandaard Osteoporose zo
nodig bifosfonaten voor.
Ontregeling/uitlokking diabetes
Instrueer patiënt met meer
dan7,5 mg prednison
equivalent per dag alert te zijn
op verschijnselen van
hyperglykemie.
Controleer bij alle patiënten
regelmatige glucose (bij start,
3-7 dagen na start en daarna
elke 1-2 weken).
Controleer bij diabetespatiënten
veel sneller en vaker glucose.
Orale antidiabetica
Ontregeling diabetes
Schrijf glibenclamide niet voor
aan patiënten ouder dan 70 jaar.
Opioïden
Obstipatie
Combineer altijd met een
laxans en evalueer regelmatig
of het gekozen middel voldoet.
Cardiale risicomiddelen zoals sotalol en digoxine
Bradycardie
Controleer nierfunctie voor
Vermijd combinatie met
start behandeling, voor elke
cardiovasculaire geneesmiddelen
dosisverhoging en vervolgens
zoals verapamil en diltiazem.
minimaal 1 keer per jaar.
Vermijd combinatie van sotalol
Controleer kalium bij
met andere bèta-blokkers.
combinatie van digoxine met
een kaliumverliezend
diureticum voor start
behandeling, voor elke
dosisverhoging en minimaal 1
keer per jaar.
3. Achtergrondinformatie
Onderzoek in Nederland laat zien dat net zoals elders in de wereld geneesmiddelgerelateerde
ziekenhuisopnamen een reëel probleem vormen en dat een substantieel deel van deze opnamen
vermeden had kunnen worden. Bekende studies over deze problematiek zijn de IPCI-studie uit 2006
(IPCI staat voor 'Integrated Primary Care Information') en het HARM-onderzoek (Hospital
Admissions Related to Medication) ook uit 2006. Opvallend was dat potentieel vermijdbare
ziekenhuisopnamen voor een aanzienlijk deel konden worden toegeschreven aan een beperkt aantal
geneesmiddelgroepen.
De bevindingen uit het HARM-onderzoek leidden tot een Tweede Kamer-motie waarin de minister
van VWS werd gevraagd om met voorstellen te komen voor het verbeteren van de
medicatieveiligheid. De minister en de staatssecretaris hebben daarom in 2007 een Actieplan Veilige
Zorg opgesteld. Eén van de specifieke maatregelen uit het actieplan was het instellen van een
multidisciplinaire Expertgroep Medicatieveiligheid die als opdracht kreeg een nader advies uit te
brengen over concrete interventies die op korte termijn tot meetbare verbeteringen zouden leiden
bij de extramurale toepassing van de hiervoor genoemde geneesmiddelgroepen. De expertgroep
heeft in december 2008 het definitieve rapport HARM-wrestling uitgebracht.
De expertgroep bestond uit:

dr. P.M.L.A. van den Bemt, ziekenhuisapotheker (vanuit het HARM-onderzoek en vanuit de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers – NVZA)

dr. H. Buurma, openbaar apotheker (vanuit de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
Bevordering der Pharmacie – KNMP)

dr. F. Boersma, verpleeghuisarts (vanuit de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen
– NVVA)






drs. H. Folmer, huisarts (vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap – NHG)
drs. M.F. van Herwaarden, openbaar apotheker (vanuit de voorbereidende subgroep)
drs. J.L.M. van de Klundert, arts (vanuit de Orde van Medisch Specialisten – OMS)
drs. M.E.A.P. Kokenberg, apotheker (secretaris; vanuit de voorbereidende subgroep)
dr. C. Kramers, internist/klinisch farmacoloog (vanuit de voorbereidende subgroep)
dr. R.J. van Marum, klinisch geriater/klinisch farmacoloog (vanuit de Nederlandse
Vereninging voor Klinische Geriatrie – NVKG)

prof. dr. P.A.G.M. de Smet, apotheker/klinisch farmacoloog (voorzitter; vanuit de
voorbereidende subgroep)

prof. dr. M. Sturkenboom, apotheker/klinisch epidemioloog (vanuit het IPCI-onderzoek).