Pijn bij ouderen in de palliatieve zorg Stelling Medicamenteuze
advertisement
Pijn bij ouderen in de palliatieve zorg Drs. Jaap R.G. Gootjes Zorgmanager hospice kuria Amsterdam Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Frequentie van mensen met chronische pijn in de verschillende leeftijdsgroepen Stelling • NSAID’s moeten niet worden voorgeschreven aan mensen boven de 65 jaar. % 50% 40% 28% 30% 22% 20% • Waar?? Niet Waar?? 14% 10% 0% 18-39 j aar Medicamenteuze behandelingen • • • • 46% 42% 40% 30% 20% 13% 10% 5% 4% 4% codeine Opioiden 0% paracetamol NSAID's Paracod Tramal, Tramagetic of Tramadol medicatie (n = 150) 60+ j aar Voorwaarden % 50% 40-59 j aar Wijze van toediening Poly-farmacie vermijden Rekening houden met begrip van de patiënt Bijwerkingen voorkomen door met lage doseringen te starten en te titreren: duizeligheid en desoriëntatie kan dodelijk zijn 1 Richtlijn pijn bij kanker • Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2008) • Werkgroep Vele mandaterende verenigingen, o.a. V&VN PV • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO Medicamenteus: WHO “pijn-ladder” • Stap 1 niet opioide pijnstillers Paracetamol NSAID’s Paracetamol • Vrijwel geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker • Werkgroep is van mening dat paracetamol als eerste stap bij matig ernstige pijn kan worden toegepast • Tegenstrijdige data over de waarde van toevoegen van paracetamol aan behandeling met opioïden Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Paracetamol • Patiënten met kanker én nierfunctiestoornissen: Dosering aanpassen naar 3-4 x 500 mg max NSAID’S • Gebruik van NSAID’s overwegen bij onvoldoende effect ondanks optimale dosering van paracetamol en/of opioïden, na zorgvuldige afweging van mogelijke baten tegen risico’s (maag, nier, lever, stolling) 2 NSAID’S • NSAID’s moeten niet worden gebruikt bij patiënten met kanker én nierfunctiestoornissen, tenzij sprake is van dialyse. • NSAID’s dienen niet te worden voorgeschreven bij ouderen (boven 65 jaar) ivm nierfunctiestoornissen en tractus digestivus bloeding WHO Stap 2 • Stap 2 overslaan leidt tot betere pijnstilling • Bij patiënten met nierfunctiestoornissen ipv NSAID’s van stap 1 : Tramadol 2 dd 50 – 100 mg, • echter langzaam opbouwen WHO “pijn-ladder” • Stap 2 : niet opioide pijnstillers gecombineerd met zwakke opioiden Stap 1 + tramadol Stap 1 + codeïne WHO “pijn-ladder” • Stap 3 opioide pijnstillers Morfine (tablet, supp, drank, retard, s.c., i.v.) » Oramorph, “Oxycodon” Oxynorm, Oxycontin, MS Contin Methadon Fentanyl trans-dermaal Sterk werkende opioïden • Geen verschillen in effectiviteit tussen morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon • Methadon alleen door of in overleg met artsen met ervaring met dit middel • Oraal of transdermaal heeft voorkeur 3 Nierfunctiestoornissen / ouderen Doorbraakpijn • Ernstige nierfunctiestoornissen: geen morfine • Ouderen: bij start morfine lager doseren • Specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker • snel- & kortwerkende fentanylpreparaten • Bij Fentanyl, Hydromorfon, Methadon hoeft de dosering niet te worden aangepast • Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect Doorbraakpijn Kies voor INFS / OTFC of voor het kortwerkende preparaat van het opioïd voor onderhoudsbehandeling Dosering INFS start 50 mcg Dosering OTFC start 200 tot 400 mcg Dosering overige kortwerkende opioïden: 1/6 van dagdosering opioïd − Intranasale spray (INFS/Instanyl®) − Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq®) Neuropathische pijn • Gabapentine of Pregabaline (= Lyrica) en tricyclische antidepressiva zijn middelen van eerste keuze • Cannabinoïden: Vanwege vaak, soms ernstige bijwerkingen (sufheid, duizeligheid, dysforie) en weinig evidence: • Niet gebruiken bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker 4
